Specialeudredning Karkirurgi Oktober 2007

Transkript

1 Specialeudredning Karkirurgi Oktober 2007 Det karkirurgiske Specialeråd Region Midtjylland Indhold 1. Indledning og resume 2. Specialebeskrivelse 3. Demografiske data 4. Specialets organisering og planlægning 4.1. Specialets organisatoriske placering 4.2. Tilrettelæggelse af og rammer for hospitalsbehandling af de største sygdomsgrupper Aterosklerose åreforkalkningssygdommen a. Aterosklerose i pulsårerne til og i benene b. Aterosklerose i pulsårerne til hjernen Aneurysmesygdommen Venesygdomme Sårbehandling Note om sjældnere sygdomme 4.3. Generelle udviklingstendenser for det karkirurgiske speciale 4.4. Generelle forsknings- og udviklingstendenser for specialet 5. Personale/faggrupper 5.1. Beskrivelse af faggrupperne, deres kompetencer og kvalifikationer 6.1. Opsummering af problemstillinger og udfordringer inden for specialet 6.2. Den aktuelle organisation set i lyset af de aktuelle problemstillinger 7. Forskning

2 Resume: Det karkirurgiske speciale er beskrevet ud fra de patient-målgrupper som specialet tager sig af, herunder nationale aktivitetstal i relation til RM samt specialets dimensionering i RM De sygdomme der behandles af karkirurger er beskrevet i 6 hovedafsnit, inkl. forekomst, diagnostik og behandlingsmuligheder samt fremtidige perspektiver Vedr. karkirurgiens fremtidige organisering i RM anbefaler specialerådet: o at der fortsat er karkirurgisk hovedfunktion på to selvstændige karkirurgiske afdelinger i Region Midtjylland. at der som konsekvens heraf bevares to vagtfunktioner som hidtil. at behandling af sygdomme henlægges således at: 1: Hovedfunktioner og regionsfunktioner varetages både i Skejby og Viborg. 2: Højt specialiseret funktion alene varetages i Skejby at visse patienter kan visiteres alene ud fra en begrundelse i forskningsudviklings- eller uddannelseshensyn. at der i ressourceallokeringen - herunder normeringen - afsættes midler til forskning

3 1. Indledning Som følge af sammenlægningen af amterne har der været behov for at udarbejde en samlet hospitalsplan for Region Midtjylland. Denne plan forventes at foreligge i slutningen af Som led i denne proces er det besluttet at indlede forløbet med at gennemføre udredninger af samtlige lægelige specialer. Denne proces vil foregå i første halvdel af 2007 og har til formål at bidrage især fagligt til det analysegrundlag, der vil ligge til grund for den første samlede hospitalsplan for Region Midtjylland. Disse specialeudredninger er udarbejdet af de enkelte specialeråd. For denne specialeudredning bemærkes, at det talmæssige materiale, der beskriver aktiviteten på de enkelte hospitaler, er baseret på oplysninger fra Landsregistret Karbase, der dækker al karkirurgisk aktivitet i Danmark. 2. Specialebeskrivelse Karkirurgien er den gren af lægekunsten, der beskæftiger sig med forebyggelse, diagnostik, behandling og kontrol af sygdomme i blod- og lymfekar som klinisk og videnskabelig disciplin. Hjertets kar og den hjertenære del af aorta hører under hjertekirurgien, de intracerebrale kar under neurokirurgien. Karkirurgi blev anerkendt som kirurgisk grenspeciale i 1983 og som grundspeciale Et væsentligt punkt for forståelsen af den karkirurgiske virksomhed er, at det i princippet kirurgiske speciale, karkirurgi, ikke har en pendant i det medicinske behandlingssystem som tilfældet er for øvrige kirurgiske specialer, jfr. neuromedicin/neurokirurgi, kardiologi/hjertekirurgi, lungemedicin/lungekirurgi, medicinske mave-tarmsygdomme/kirurgiske mavetarmsygdomme, nefrologi/urologi. Dette har som konsekvens, at patienter med medicinske karlidelser henvises til de karkirurgiske ambulatorier med henblik på diagnostik og medicinsk behandling; af disse patienter må nogle indlægges i sengeafdelingen. Karkirurgien beskæftiger sig overvejende med to store sygdomsgrupper i pulsåresystemet: aterosklerose (åreforkalkningssygdommen) og aneurysmesygdomme (udvidelser af pulsårerne) samt blodpropper i pulsårerne; hertil kommer folkesygdommen åreknuder (varicer), der angriber venesystemet (blodårerne). Herudover varetages en række sjældnere sygdomme af specialet. For alle sygdommene gælder tillige, at komplikationer og følgetilstande til disse ligeledes behandles af karkirurgiske afdelinger. Det er vigtigt at understrege, at aterosklerose er en sygdom, der angriber alle pulsårerne i kroppen; den væsentligste del af den karkirurgiske virksomhed retter sig derfor mod behandling af:

4 a) carotissygdommen, åreforkalkning i de store pulsårer til hjernen, der kan medføre synsbortfald, demens, tale- og forståelsesproblemer, lammelser, stroke (apopleksi) og pludselig død; b) åreforkalkningssygdomme af pulsårerne til indvoldsorganerne: til tarmen medførende mavesmerter ved fødeindtagelse, ekstremt vægttab, afføringsforstyrrelser; til nyrerne medførende ondartet blodtryksforhøjelse; c) åreforkalkning i pulsårerne til og i arme og ben; symptomerne er smerter ved gang (vindueskiggersygdommen, claudicatio intermittens), meget svære smerter i hvile i fødder (iskæmiske hvilesmerter), ulægelige sår på fingre, tæer og underben, koldbrand (gangræn). Hvis der er iskæmiske hvilesmerter, taler man om kritisk iskæmi, hvilket vil sige, at patienten må amputeres i nær fremtid, såfremt vedkommende ikke kan karkirurgisk behandles. Aneurysmesygdommen angriber ligeledes flere af kroppens kar, hovedsageligt den store legemspulsåre, aorta. Inden for karkirurgien taler man om åbne procedurer, det vil sige operationer i klassisk forstand, og om endovaskulære procedurer, hvor man gennem en eller flere små indgangsporte til karsystemet (som for eksempel punktur af en pulsåre i lysken) fører instrumenter frem til behandling af forandringer af blodkarrene i nogen afstand af indgangsstedet. Ballonudvidelse (PTA = perkutan transluminal angioplastik) er således en af de endovaskulære procedurer. Karkirurgien bedrives på ni afdelinger i Danmark. Afdelingerne er placeret i Aalborg (med veneklinik i Frederikshavn), Viborg, Skejby, Kolding/Esbjerg (med veneklinik i Brørup), Aabenraa, Odense, Slagelse, Rigshospitalet og Gentofte (de to sidstnævnte er under sammenlægning). Aabenraa og Slagelse udfører kun elektive operationer i dagtiden.

5 Antallet af primære indgreb på de enkelte afdelinger var i 2005

6 Amtsvis fordeling af alle indgreb og af indgreb på arterier: Ovenstående Tabel er, som de efterfølgende, offentliggjort af Karbase Det ses, at der er endog meget store forskelle i antallet af foretagne procedurer mellem de daværende amter. Landsgennemsnittet for arterielle procedurer var 116 per indbyggere af alle aldre i året Det bemærkes, at Århus amt tegnede sig for 70 procedurer per , den laveste i landet, svarende til 60% af landsgennemsnittet; i modsætning hertil havde Viborg amt en dækning på 151 per indbyggere og Ringkøbing amt (hvis procedurer dækkes af Viborg) 105 indgreb per indbyggere.

7 Amtsvis fordeling af ballonbehandling (PTA): Igen lå Århus amt i bunden med 16, dvs. på 47% af landsgennemsnittet på 34. Viborg: 53 (=156%), Ringkøbing: 36 (=106%). Den amtsvise fordeling af operationer på halspulsåren, carotis var: Her lå Århus amt på 6.8 mod et landsgennemsnit på 5.3, dvs. på 128% af landsgennemsnittet. I Viborg og Ringkøbing var tallene 14.1 (266%) og 4.7 (89%).

8 Den amtsvise fordeling af indgreb for åreforkalkningssygdommen i de store pulsårer til og i benene var: Tabellen er traditionelt opdelt i indgreb for akut iskæmi (pludselig opstået risiko for koldbrand og amputation), claudicatio (vindueskiggersygdommen) og kronisk kritisk iskæmi, dvs. tilstanden hvor man må forvente koldbrand og amputation inden for en kortere tid, såfremt karkirurgisk behandling ikke er mulig. Det noteres, at Skejby tegner sig for 4 / 21 / 22 indgreb per inden for de tre grupper. For Viborg og Ringkøbing var tallene 16 / 46 / 38 hhv. 6 / 44 / 32 per

9 Den anden store hovedgruppe, aneurysmesygdommen i den store legemspulsåre, aorta, neden for nyrepulsårerne, havde følgende fordeling i amterne: Der er nogenlunde ensartethed med henblik på aktivitet af behandlingen af denne sygdom i de tre amter. Tabellen er inddelt i tre grupper: alle aneurysmer, elektive aneurysmer (dvs. aneurysmer der opereres i dagtiden på et planlagt operationsprogram) og rumperede aneurysmer (akut indlagte patienter med dyb kredsløbskollaps og tegn på sprængning af legemspulsåren). For så vidt angår venekirurgien, se nedenfor. Skejby er landsafdeling for behandling af de særdeles ressourcekrævende aneurysmer, der på samme tid omfatter den store legemspulsåre i både brysthule og bug. På årsbasis opereres patienter med disse thoracoabdominale aneurysmer (TAAA); aktiviteten er stigende. Desuden varetager Skejbys karkirurgiske afdeling i tæt samarbejde med hjertekirurger og radiologer behandling af det akutte aortasyndrom, herunder de såkaldte B- dissektioner i den store legemspulsåre. Der optræder ca. 6 tilfælde per indbyggere per år. Samarbejdet omkring behandlingen af aneurysmer i den nedre del af aorta i brysthulen er ligeledes godt. Desuden er der en stigende virksomhed med medicinsk behandling, især opløsning af blodpropper (actilysebehandling) og behandling med ilomedin, et lægemiddel, der indgives over 28 dages kontinuerlig indlæggelse ved infusion i en blodåre i armen (kun Skejby).

10 I tilknytning til afdelingerne findes karkirurgiske ambulatorier, der modtager patienter i betydeligt og stigende - omfang efter henvisning fra praktiserende læger og speciallæger samt andre sygehusafdelinger. Der foreligger ingen tal for den samlede karkirurgiske ambulatoriske aktivitet i Danmark, men som eksempel kan nævnes, at der på Skejby sygehus ydes omkring 600 ambulante konsultationer per indbyggere per år. I Viborg er det tilsvarende tal ca 400/ Det er karakteristisk for den karkirurgiske virksomhed, at der er berøring og samarbejde med en lang række specialer. Med røntgenlægerne (radiologerne) samarbejdes om ikke alene den præoperative udredning i form af fremstilling af billeddannende undersøgelser (ultralydskanning, arteriografier, CT-skanninger, MR-skanninger) men også om behandlingen i de tilfælde, hvor endovaskulær behandling er mulig. På Skejby udføres selve ballonbehandlingerne af interventionsradiologer efter fælles konferencebeslutning og under patienternes indlæggelse og follow up i karkirurgisk regi. I Viborg foretages behandlingerne af interventionsradiolog eller interventions-karkirurg. Det bemærkes, at den i november 2006 på Skejby optagne teknik til endovaskulær behandling af aneurysmer i den store legemspulsåre neden for nyrearterierne (EVAR = EndoVascular Aneurysm Repair) foretages i tæt samarbejde mellem karkirurger og radiologer. Patienterne er indlagt i og følges af karkirurgisk afdeling. Aktiviteten skønnes til ca patienter på årsbasis, men tallet vil stige markant i de kommende år. Denne behandling tilbydes i øvrigt i Odense og på Rigshospitalet. Tæt samarbejde med narkoselæger (anæstesiologer) er helt afgørende, da de karkirurgiske patienter oftest er ældre og præget af de meget alvorlige grundsygdomme, der, som nævnt, angriber overalt i kroppen og derfor medfører en højere risiko ved operation. De til tider langvarige forløb efter akut operation for bristet legemspulsåre og efter elektiv behandling af de komplekse thoracoabdominale aneurysmer foregår på intensivafdelingerne i tæt samarbejde med karkirurg, anæstesiolog, nefrolog m. fl. Med hjertemedicinerne er der tæt kontakt, idet mange karkirurgiske patienter kræver hjertemedicinsk speciallægevurdering inden et eventuelt indgreb. Desuden varetager karkirurger behandlingen af de komplikationer, der kan ske på de store perifere kar under ballonbehandling af hjertets kranspulsårer. Med nefrologerne (de medicinske nyrelæger) er der tæt kontakt omkring dels patienterne med åreforkalkning i nyrepulsårerne og dermed følgende forhøjet blodtryk, dels patienterne der efter rumperet aortaaneurysme (hvor der har været kredsløbskollaps) udvikler nyresvigt, og som derfor må i hæmodialyse. Med neurologerne samarbejdes der meget tæt omkring patienterne med åreforkalkningssygdommen i pulsårerne til hjernen (carotissygdommen) i de med henblik herpå dannede neurovaskulære teams, hvori desuden indgår radiologer og kliniske fysiologer.

11 I sårbehandlingen er der i Skejby et formaliseret samarbejde med konference osv. med dermatologer (hudlæger) og diabetologer (sukkersygelæger) omkring vanskeligere tilfælde. I Viborg er der et Sårcenter som en sektion i den karkirurgiske afdeling. Der er ½ speciallæge + specialuddannede sårsygeplejersker samt fodtherapeuter knyttet til centret, som i en tværfaglig team-struktur samarbejder med dermatologer, orthopæder og endokrinologer. Med klinisk-fysiologisk afdeling samarbejdes omkring patienter med betændelse i kunstige pulsåreproteser, omkring nyrepulsåreforsnævringer, kredsløbsfysiologiske udredninger m.v. Endelig må det nævnes, at karkirurger tilkaldes akut ved ulykker, hvor der er sket skade på pulsårer og/eller større vener; der er desuden en vis virksomhed med kollegial assistance ved større blødninger under operationer for ikke-karkirurgiske lidelser. Tidligere udførtes % af alle karkirurgiske procedurer akut eller subakut uden for dagarbejdstiden. Der foreligger ikke friske opgørelser, men tallet er faldende og ligger nu skønsmæssigt på under 10 %. Heri er ikke medregnet elektive operationer, der gennemføres efter dagtjenesten på grund af manglende mulighed for at få afviklet proceduren på det planlagte dagsprogram. Betragtes udviklingen i tidsrummet på landsplan ses, at carotiskirurgien er steget relativt meget, men de absolutte tal er stadig små. Antallet af centrale indgreb på aorto-iliacasystemerne for aterosklerose er faldet (AIP: aorto-iliacal-perifer bypass; AI TEA: aorto-iliacal trombendarterektomi); operationer for aortaaneurysmer (AAA) er steget lidt til nu 752 (heraf 52 endovaskulært). De perifere operationer for aterosklerose viser generelt en vigende tendens. (FFCX: femorofemoral crossover bypass; FP: femoro-popliteal bypass; ok: distal anastomose over knæ, uk: under knæ; FC: femoro-distal bypass til crusarterier; lyse: trombolyse). I alt er der i tidsrummet 1996 til 2006 indtrådt en stigning på 143 %.

12 For så vidt angår PTA er der sket en markant udvikling med en stigning på 256 % i samme periode ( ). 3. Demografiske data For Danmark under et fordeler befolkningen sig således på aldersgrupper: Den 1. januar 2006 var der i hele Danmark personer på år, hvilket er en stigning på 38 % i forhold til for ti år siden. I aldersgruppen år var der personer, hvilket er et fald på 19 % siden Per 1. januar 2006 var tallene for Region Nordjylland og Midtjylland således: Region Indbyggere Areal (km 2 ) Indbyggere per km 2 Midtjylland Nordjylland Sum

13 For alle 5 regioner er opgjort følgende: Det ses, at Region Midtjylland omfatter 22.5 % af Danmarks indbyggere ( ). Midtjylland forventes i den aktuelle periode ( ) at få en tilvækst i befolkningsantallet på omkring 3.5 %. Aldersfordelingen er praktisk taget som landsgennemsnittet med en 2 % forskel i personer over 65 år for RM og RN. Da demografien vil ændre sig, vil der komme flere potentielle patienter i de karkirurgisk relevante aldersgrupper. Imidlertid ser de aterosklerotiske sygdommes incidens ud til at være noget vigende. Behandlingsunderlaget vil sandsynligvis derfor være nogenlunde uændret i et relativt kort femårsperspektiv, men man må forudse

14 større behandlingspres for claudicatio. Aneurysmerne vil stige yderlig, hvis der indføres screening, men stigningen vil i fravær heraf være beskeden. 4. Specialets organisering og planlægning 4.1. Specialets organisatoriske placering I Region Midtjylland varetages karkirurgien af Karkirurgisk sektion, Hjerte-, lunge-, karkirurgisk afdeling T, Aarhus Universitetshospital, Skejby og af Karkirurgisk afdeling, Regionshospitalet i Viborg. Skejbys karkirurgiske sektion er Aarhus Universitets karkirurgiske service, der er en del af Hjerte-, lunge-, karkirurgisk afdeling T; afdelingen har en ledende overlæge og en oversygeplejerske, sidstnævnte fælles med Hjerte- og lungesektionerne. De akademiske aktiviteter henhører gennem professoren i karkirurgi ved Aarhus Universitet til Klinisk Institut; der er desuden ansat en klinisk lektor, der tillige er ledende overlæge. Aktuelt er der 3 ph.d.-studerende i Skejby. De sidste fem år er der udgået xx ph.d. er og publiceret xx peer-revieuwede artikler Afdelingen er som anført landsafdeling for de thoracoabdominale aneurysmer og landsdelsafdeling for den øvrige karkirurgi. Der udføres alle former for karkirurgi, herunder endovaskulær behandling af aortaaneurysmer. Afdelingen varetager endvidere visse specielle medicinske behandlinger af inoperable patienter fra hele landet (Ilomedin). En veneklinik er oprettet i 2006 (150 op./år). Der er ambulatorium på Skejby med ca patientbesøg per år, en stigning på 25 % på 5 år. Afdelingens bemanding med speciallæger (per 1. september 2007) er 4 overlæger (heri medregnet en professor og en ledende overlæge), 1 konstitueret overlæge, samt 1 afdelingslæge. Afdelingen har akut vagt med en reservelæge fælles for kar og thoraxkirurgi til stede på sygehuset, en afdelingslæge eller en 1. reservelæge (som regel en reservelæge i hoveduddannelsesstilling) i 5-skiftet bagvagt, samt en 5-skiftet overlægevagt; de to sidstnævnte vagtlag har vagt fra bolig. Det akutte optageområde svarer til det gamle Aarhus amt. I Viborg er der en administrativt selvstændig karkirurgisk afdeling med en karkirurgisk speciallæge som ledende overlæge. Afdelingen er klassificeret som basisafdeling, men man foretager alle former for karkirurgi, inklusive carotiskirurgi. Man udførte desuden (2005) 290 veneoperationer. De akademiske aktiviteter henhører som følge af en i juni 2006 indgået tilknytningsaftale til Klinisk Institut ved Aarhus Universitet; der er ansat en forskningsoverlæge, som er klinisk lektor. Afdelingen har desuden endnu en klinisk lektor, som tillige er postgraduat lektor. Der er oprettet eksperimentelle operationsstuer i Forskningscenter Foulum. Der er aktuelt 5 ph.d.-studerende i Viborg. De sidste fem år er der udgået 2 ph.d. er og publiceret xx peer-rewieuvede artikler Karkirurgiske ambulatorier findes i Viborg, Holstebro og Herning. Ambulatorieaktiviteten andrager ca 800 konsultationer i Herning/Holstebro, 1600 i Viborg inkl. veneklinik. Desuden er der ca 2000 besøg i sårcentret.

15 Der er ansat 6 overlæger (hvoraf en ledende overlæge og en forskningsoverlæge) samt en afdelingslæge. Afdelingen har akut vagt med følgende personer: reservelæge i tilstedeværelsesvagt fælles med organkirurgien, en karkirurgisk afdelingslæge eller en uddannelsessøgende karkirurgisk reservelæge (intro- eller hoveduddannelsesstilling) i 5-skiftet bagvagt (tilkaldevagt), samt en 5-skiftet overlægevagt; Det akutte optageområde svarer til de gamle Viborg og Ringkøbing amter. Note: Den del af Vejle amt, som kom med i Region Midtjylland, dækkes for tiden af Karkirurgisk afdeling i Kolding, men Viborg dækker stadig Thy og Mors, som nu henhører under Region Nord. På sigt vil Skejby & Viborg dække Region Midtjylland, når kapacitetstilpasningerne er gennemført. Der er således i alt 13 karkirurgiske speciallæger ansat på de to sygehuse. Af disse er 2 dr. med. (professoren + én i Viborg), og 2 er Ph D er (en konstitueret overlæge på Skejby og forskningsoverlægen i Viborg). Begge karkirurgiske afdelinger deltager i den kliniske studenterundervisning; eksamensholdklinikkerne (for 12. semester) afholdes af professoren på Skejby. Der er etableret et samarbejde i Uddannelsesregion Nord (Skejby, Viborg, Aalborg) angående tilrettelæggelsen af den nye speciallægeuddannelse mellem de tre afdelinger, der alle deltager heri. Det må bemærkes, at Aalborg Sygehus, herunder karkirurgisk afdeling på Aalborg Sygehus Syd, er en del af Aarhus Universitetshospital. De akademiske aktiviteter henhører således til Klinisk Institut ved Aarhus Universitet. Der er ingen lektorer eller andet karkirurgisk forskningspersonale i Aalborg, idet samarbejdet dog er under udvikling; således er der nyligt afsluttet et forskningsår for en medicinsk student i karkirurgisk regi, og samarbejdet planlægges udvidet i de kommende år. Der er ligeledes godt samarbejde med hensyn til uddannelsen af speciallæger. For så vidt angår klinikken varetager Aalborg alle former for karkirurgi, idet patienter med thoracoabdominale aneurysmer og patienter velegnede til endovaskulær behandling af infrarenale aortaaneurysmer dog sendes til Skejby ligesom patienter, der skal i ilomedinbehandling Tilrettelæggelse af og rammer for hospitalsbehandling af de største sygdomsgrupper Nedenfor omtales de antalsmæssigt vigtigste karkirurgiske sygdomme: Aterosklerose åreforkalkningssygdommen a. Aterosklerose i pulsårerne til og i benene b. Aterosklerose i pulsårerne til hjernen Aneurysmesygdommen Venesygdomme Sårbehandling Note om sjældnere sygdomme

16 4.2.1 Aterosklerose åreforkalkningssygdommen Aterosklerose er en generaliseret, kronisk sygdom, der angriber kroppens pulsårer. Kardiovaskulære sygdomme inklusiv stroke den hyppigste dødsårsag i Danmark; hyppigheden er faldet fra 45.9 % i 1985 til 32.2 % i Prævalensen af symptomgivende aterosklerose i aorta og arterierne til og i underekstremiteterne er omkring 5 % hos personer over 50 år, hos yngre %, i de vesteuropæiske lande. Ved en patientalder på 70 år er prævalensen 9 % hos mænd og 3 % hos kvinder. Omkring af alle karkirurgiske førstegangsindgreb foretages for aterosklerose. Et bemærkelsesværdigt forhold er, at mand:kvinde ratioen for karkirurgiske indgreb i 1960 var omkring 10:1, hvorimod den i 1980 var 1.6:1 og nu praktisk taget 1:1. Diabetes mellitus er til stede hos ca. 5 % af patienterne med claudicatio intermittens og hos % af patienterne med hvilesmerter og gangræn. Der kan identificeres tre større risikofaktorer for udvikling af okklusiv perifer aterosklerose: Forhøjet serumkoncentration af low density lipoproteiner, hypertension og tobaksrygning. Hertil kommer de særlige forhold ved diabetes mellitus. Udviklingen af aterosklerose er multifaktoriel, og de nævnte risikofaktorer har ikke en additiv, men nærmest en multiplikativ effekt. Aterosklerotiske patienter udgør ingen homogen gruppe, idet man må sondre mellem den aggressive aterosklerose, der især angriber yngre mennesker i års alderen med multiple, hurtigt indsættende organmanifestationer (cerebrovaskulære tilfælde, myokardieinfarkt, mesenteriel iskæmi, nyrearteriestenose), og den langsommere progredierende variant, der udpræget er et alderdomsfænomen, og som bliver klinisk manifest omkring (50 ) års alderen. Den kumulative incidens af progression fra claudicatio til iskæmiske hvilesmerter eller gangræn for nydiagnosticerede claudicanter er 7.5 % det første år og herefter 2.2 % om året. Inden for 5 år vil 9.5 % få behov for karkirurgisk rekonstruktion, og 6.8 % vil blive amputeret. Den samlede incidens af kronisk kritisk underekstremitetsiskæmi skønnes at være per indbyggere per år. På grund af aterosklerosens progredierende og universelle natur vil omkring 1/4 til 1/3 af de opererede patienter senere gennemgå enten redo-karkirurgi (indgreb på et arteriesegment, hvor der tidligere er foretaget karkirurgisk rekonstruktion), eller supplerende operationer i arterieafsnit proksimalt eller distalt for den tidligere rekonstruktion. Et segmentært systolisk blodtryk på ankelniveau (ankeltryk) under 70 mm Hg, et tåtryk under 40 mm Hg eller et ABI under 0.50 er signifikant associeret med risiko for progression af den aterosklerotiske grundsygdom. Et initialt ankeltryk over 70 mm Hg indicerer en meget god prognose med hensyn til risiko for amputation i et 5 års tidsinterval.

17 Det er beregnet, at prævalensen af tidligere myokardieinfarkt blandt patienter med claudicatio er %, og claudicanters prognose quo ad vitam er ringe, idet den kumulerede 5-års mortalitet er 31 %, hvilket er dobbelt så meget som for en alders- og kønsmatchet kontrolpopulation. Mortaliteten er dobbelt så stor for mænd jævnført med kvinder. Mænd under 60 år på henvisningstidspunktet har en dødelighed, der er fire gange højere end forventet, hvorimod mænd over 60 år har en dobbelt så stor dødelighed som en matchet kontrolpopulation. Ankeltrykket er signifikant korreleret til død, idet et ankeltryk på 45 mm Hg er sammenhængende med en fordobling af dødeligheden, og et ankeltryk på 20 mm Hg er associeret med en firdobling. Prognosen for patienter med iskæmiske hvilesmerter er endnu ringere, idet omkring halvdelen vil være døde efter 5 år; 60 % af diabetikere med hvilesmerter vil dø i en tilsvarende periode. 55 % af dem, der er i live efter 5 år, vil være amputerede. De væsentligste dødsårsager blandt claudicanter i Danmark er kardiel død (45 %), malignitet (24 %, primært lungecancer), cerebrovaskulær katastrofe (10 %), lungeemboli (6 %) og rumperet aortaaneurysme (4 %). Det vil af ovennævnte forstås, at behandlingen af patienter med aterosklerose er kompleks. Der er i Danmark i meget høj grad brug for en struktureret, koordineret og intensiv indsats for at forebygge sygdommens opståen. Det er klart, at en reduktion af befolkningsgruppers risikofaktorer vil have betydelig indflydelse på ikke alene aterosklerosesygdommens fremadskriden men også på dødeligheden i forbindelse hermed. Denne forebyggende indsats skal fokusere på: a) livsstilkorrigerende indsatser (ophør med brug af tobak, vægttab, sund, alsidig kost, motion gangtræning) b) medicinsk behandling af forhøjet blodtryk, diabetes mellitus m. v. c) nedsættelse af blodets indhold af det farlige cholesterol (statinbehandling). d) tromboseprofylakse a. Aterosklerose i pulsårerne til og i benene Forkalkningerne er lokaliseret til aorta, bækkenpulsårerne, samt pulsårerne i lår, lægge og fødder. Med tiden bliver forkalkningerne så svære, at pulsårens indre forsnævres så meget, at blodet ikke kan komme forbi, og det størkner lokalt. Man taler om, at der optræder en trombose (en blodprop). Symptomerne inddeles i tre sværhedsgrader: a) vindueskiggersygdommen (claudicatio intermittens); der er udelukkende symptomer ved brug af benets muskler (ved f. eks. gang) b) hvilesmerter; disse iskæmiske hvilesmerter er til stede en del af døgnet; man taler om, at patienten har kritisk iskæmi, fordi der optræder koldbrand med nødvendiggørelse af amputation, såfremt patienten ikke kan behandles karkirurgisk

18 c) sår og koldbrand Hvem bør behandles? Enkle undersøgelser hos den praktiserende læge eller i de karkirurgiske ambulatorier kan afsløre, om en given patient har åreforkalkning. Det er med sikkerhed påvist, at en nedsættelse af blodtrykket på anklen er tegn på generaliseret aterosklerosesygdom. Det er også vist, at en patient, der har tegn på aterosklerosesygdommen i benene også uvægerligt har aterosklerosesygdom i pulsårerne til hjernen og i hjertets kranspulsårer, jfr. den stærkt øgede dødelighed. Derfor er det nødvendigt at indlede og følge den forebyggende indsats i de karkirurgiske ambulatorier. Såfremt patienterne lider af vindueskiggersygdommen, bør der foretages videregående billeddannende undersøgelser af pulsåresystemet hos patienter med behandlingsønske. Afhængig af fundene vil man i mange tilfælde anbefale åben eller endovaskulær behandling. Hvis patienterne lider af hvilesmerter, sår eller koldbrand bør der foretages subakut eller akut billeddannende undersøgelse, og der er absolut behandlingsindikation. Inden for de seneste to-tre år er der sket en revolution på det billeddannende område, hvilket helt har ændret konceptet herfor. Hvor man tidligere foretog DSA (= særlig computerbaseret arteriografi med fremstilling af pulsåresystemet) under ½ eller 1 døgns indlæggelse, idet det var nødvendigt at have sterile omklædt personale, sterilt præpareret patient, punktur af en pulsåre i lysken og efterfølgende observation af hensyn til denne punktur, kan man nu foretage diagnostik med non-invasive metoder som MR og CT. I regionen findes i Skejby, Viborg, Herning og Holstebro multislice CT-scannere, hvormed man kan lave en lynhurtig CT (computer tomografisk) baseret arteriografi. Ved denne undersøgelse placeres patienten på et særligt leje, og omkring dette snurrer røntgenapparaturet i spiralbevægelser rundt om kroppen; undersøgelse af kroppens pulsårer fra isse til fod tager i scannetid under 10 sekunder, der sprøjtes kun kontrast ind gennem en vene på armen, patient og personale skal ikke være sterilt omklædt, og patienten kan gå hjem umiddelbart efter undersøgelsen. Denne undersøgelsesteknik vil helt erstatte konventionel DSA, der dog fortsat vil have sin plads i forbindelse med endovaskulære procedurer. Magnet resonans (MR) undersøgelser af pulsårerne for åreforkalkning kan være et alternativ til DSA og CT skanning, men undersøgelsen tager længere tid, og resultaterne er ikke altid helt optimale. MR er særlig velegnet til diagnostik af aneurysmer og forandringer i hjernen. På Skejby og i Viborg foretages endvidere en del angiografier med MR teknik (diabetikere, nyrepatienter). Ulempen ved CT skanningen er dels en forhøjet stråledosis til patienten, dels at efteranalysen (postprocesseringen) af de opnåede enorme mængder data tager tid og kræver særlig kvalificeret personale. Flaskehalsen i forbindelse med CT er således personale, ikke maskiner. Ultralydskanning foretages på Skejby af røntgenlæger på røntgenafdelingem, i Viborg af radiologer eller klinisk fysiolog. Almindelige rutineundersøgelser vil med fordel

19 kunne foretages af karkirurger (efter opnået specialtræning) i det karkirurgiske ambulatorium, hvilket forudsætter opstilling af moderne ultralydskannere i ambulatoriet. Aktuelt findes dette udstyr kun i Viborg. Kun ved særlige undersøgelser er det nødvendigt at have radiologisk medvirken til, og undersøgelser af denne art kan som hidtil finde sted på røntgenafdelingen. Ved behandlingen af aterosklerosen er der dels endovaskulær behandling, typisk ballonudvidelse med eller uden indsættelse af stent, dels åben operation. Den endovaskulære behandling finder sted under kortvarig (1-2 dages) indlæggelse; patienten er forinden set i ambulatoriet af karkirurg, herefter er der foretaget billeddannende undersøgelse ambulant; og endelig er patienten ved et nyt besøg i karkirurgisk ambulatorium orienteret om behandlingsmulighederne. Den åbne behandling finder sted under indlæggelse i karkirurgisk sengeafdeling. Ved større indgreb på aorta og bækkenkar er indlæggelsestiden 7 10 dage, ved operationer på benenes pulsårer ofte længere, da patienterne er meget medtagne. Alle patienter ses og følges ambulant; i princippet og såfremt der var ressourcer hertil burde alle karkirurgiske patienter følges livslangt; imidlertid har man set sig nødsaget til at reducere antallet af postoperative besøg til det absolut minimale, hyppigst efter 3 mdr og 1-2 år, dvs. at patienterne afsluttes 1-2 år efter operationen, hvilket er helt klart under international standard. For så vidt angår patienter, der ikke er egnede til endovaskulær eller åben operation, og som ligesom alle andre patienter med aterosklerosesygdommen har behov for risikofaktorreduktion og medicinsk behandling, har man, ligeledes af ressourcegrunde, set sig nødsaget til at henvise tilbage til almen praksis. Dette er ligeledes under international standard, idet patienterne frembyder komplekse problemer, det kræver specialviden at håndtere. Det er essentielt i denne forbindelse at understrege, at op mod 25 30% af behandlede patienter får brug for nyt indgreb i det tidligere behandlede pulsåreafsnit (redo kirurgi), hvilket yderligere understreger det ønskelige i, at patienterne følges livslangt i karkirurgisk ambulatorium. I Region Midtjylland varetages behandlingen af aterosklerosepatienter i såvel Skejby som i Viborg. Med hensyn til den amtsvise fordeling af operationer for aterosklerose, se tabellen ovenfor p. 8

20 Mere detaljeret kan oplyses følgende angående det absolutte antal af primære indgreb (dvs. indgreb af selvstændig betydning) for aterosklerosesygdommen i de to afdelinger i 2005: Indgreb Skejby Viborg I alt Aorto-iliaco-perifer bypass Aorto-iliacal TEA Øvrig TEA FFCX FP over knæ FP under knæ FCr bypass Andre bypass Emb/trombektomi Ballonudvidelse Art. trombolysebeh ialt TEA: trombendarterektomi (operativ fjernelse af forkalkningerne inden i pulsåren); FFCX: femoro-femoral cross over bypass (omkørsel fra den ene lyskepulsåre til den anden); FP: femoro-popliteal bypass (omkørsel fra lyske til knæpulsåren). FCr: fomuro-crural bypass (omkørsel fra luske til underben) I grove tal og taget under ét kan man ud fra ovenstående tabel over den amtsvise fordeling af operationer for iskæmi af benene anslå, at for at få en aktivitet (inkluderende såvel endovaskulær som åben kirurgisk behandling) svarende til landsgennemsnittet i Region Midtjylland, bør der foretages ca = 74 procedurer per indbyggere per år; dette vil med et indbyggertal på personer medføre et samlet antal primære procedurer på 902 i Region Midtjylland. Der er således en manko på 121 procedurer per år, hvis man lægger landsgennemsnittet som niveau, hvilket må ses som forholdsvist uambitiøst, da der i landsgennemsnittet indgår områder, som er med relative lave behandlingstal. Som det fremgår, er der således behov for en betydelig udvidelse af kapaciteten for behandling af aterosklerose i pulsårerne til og i benene på Skejby. For så vidt angår Viborg, lå aktiviteten i det gamle Viborg amt flot over landsgennemsnittet, hvorimod aktiviteten blandt indbyggerne i det gamle Ringkøbing amt lå under.

21 Aktuelle hovedproblemer Der er fortsat en del patienter, der henvises for sent, eller som ikke vurderes karkirurgisk før amputation. Der er behov for en oplysningskampagne i hele Regionen såvel til befolkningen som til det faglige miljø, primært de praktiserende læger. Aterosklerose med symptomer fra benene er som nævnt IKKE en godartet sygdom; symptomerne er tegn på, at der også er forandringer i kroppens øvrige pulsårer, særlig pulsårerne til hjerne og hjertets kranspulsårer. Disse patienter udgør således en højrisikogruppe for meget alvorlige lidelser især fra hjerne og hjerte og der er særdeles massiv overdødelighed. Derfor er den ovenfor nævnte risikofaktorbehandling helt essentiel tillige med relevant medicinsk profylakse. Der er brug for en regionsdækkende kampagne og en kraftig oprustning af de karkirurgiske ambulatoriers kapacitet og de praktiserende lægers opmærksomhed på disse problemstillinger, inkl. måling af ankelblodtryk som rutine hos patienter over 60 år i almen praksis. Internationalt ses screenes risikogrupper med ultralyd med henblik på gradueret risikofaktorbedømning osv., og patienterne følges med hyppige kontroller. Den danske standard lever ikke op til den internationale. Behandlingskapaciteten for åben karkirurgi for aterosklerose er overhovedet ikke dækkende på Skejby, hvis mulighed for operativ behandling er begrænset af et direktiv fra den tidligere cheflæge, der kun tillader 525 operationer per år, hvilket som det fremgår har medført, at Skejby på landsplan ligger helt i bunden af aktivitetslisten ligesom niveauet internationalt set er klart for ringe, endog opsigtsvækkende. Det må nævnes, at den nye cheflæge energisk har taget hånd om problemet, og en løsning med henblik på udvidelse af operationskapaciteten (med hertil øgning af sengetal) vil formentlig vise sig inden for en horisont af ½ til 1 år. Det kan forventes, at den endovaskulære del af behandlingerne vil stige i de kommende år. Det antages men er endnu ikke helt klart bevist at antallet af åbne operationer for aterosklerose er ved at lægge sig på et nogenlunde stabilt niveau. Der må dog imødeses en øgning som følge af den ændrede demografiske sammensætning af populationen med flere ældre. Udover udvidelser af de fysiske rammer for ambulatorievirksomheden (med dertil hørende undersøgelsesudstyr for ankeltrykmåling og ultralydskannere) må der tilvejebringes flere operationsstuer, der er indrettet som angiosuiter (dvs. med radiologisk specialudstyr). For så vidt angår personale, se nedenfor b. Aterosklerose i pulsårerne til hjernen Pludselig indsættende blindhed (amaurosis fugax) eller tegn på blodprop i hjernen, endog død af stroke (apopleksi) kan skyldes aterosklerotiske plaques i de første 2-3 cm af den store halspulsåre.

22 Man antager, at pludselige neurologiske udfaldssymptomer (TIA = transitorisk iskæmisk attak) optræder med en hyppighed på 0.8 % per år hos personer over 60 år, således at der i Danmark årligt er omkring patienter over denne alder, der rammes af dette symptom. Den globale prævalens er opgjort til 43 førstegangs TIAtilfælde per indbyggere over 35 år. Til sammenligning kan anføres, at danskere får apopleksi hvert år. Omkring 1/5 af de patienter, som udvikler amaurosis fugax eller TIA, har en relevant stenose på fra 50 til 99 %. Af disse ca patienter antages omkring halvdelen at have konkurrerende sygdomme eller høj alder, således at patienter er potentielle operationskandidater (16 per ). I Danmark foretog man i 2005 (seneste tal) 288 carotisendarterektomier svarende til 5.3 per indbyggere. I perioden (begge år inklusive) er foretaget i alt 1889 carotisendarterektomier. Operationerne foretages på seks afdelinger i landet (38-59 operationer hvert sted). En undersøgelse fra Oxford Study Group er særlig opsigtsvækkende, fordi TIA patienters risiko for stroke var 8 %, 12 % og 17 % inden for henholdsvis 7 dage, 30 dage og 3 måneder. For debutsymptomet minor stroke var hyppighederne for senere stroke 12 %, 15 % og 19 %. TIA er således et akut, fokalt hjernesyndrom: Hjernens ustabile angina. Patienter med TIA og stroke, der kan betegnes sammenfattende som ustabil hjerneiskæmi, skal derfor henvises, undersøges og behandles med samme prioriterede hastighed og intensitet som patienter med akut blodprop i hjertet. Også carotispatienter har stor risiko for multiorganaffektion. Det er vist, at patienter med TIA i anamnesen har en risiko for udvikling af myokardieinfarkt, der er 10 gange højere end i en matchet normalpopulation. 60 % af TIA-patienter har hypertension, og 40 % har koronararteriesygdom. Den årlige hjerterelaterede mortalitet er 6.5 % hos patienter med en stenosegrad > 75 %. På Skejby foretog man i operationer, i Viborg 42. Nyere viden vil desuden medføre øget operationsbehov. Det diskuteres desuden for tiden indgående i fagkredse, hvorvidt også patienter helt uden kliniske symptomer skal opereres, hvis de har en ultralydpåvist carotisstenose. Ligeledes diskuteres, hvilken grad af stenose, der bør medføre tilbud om operation. Med hensyn til carotiskirurgien må præciseres, at denne foretages med højeste prioritet, og udredningsforløbene er accelererede. Ud fra de ovenfor nævnte tal kan beregnes, at der i Region Midtjylland burde opereres omkring omkring patienter om året. Den akutelle aktivitet er blot lidt under halvdelen heraf. Trods meget grundige oplysningskampagner er der således et godt stykke vej til, at alle relevante patienter henvises. Samarbejdet i de neurovaskulære teams er særdeles godt, og udredningen har som nævnt højeste prioritet.

23 Der er imidlertid i regionen faglig enighed om, at carotisoperationer indtil videre bør foretages begge stder, idet der dog må samarbejdes inden for tilknytningsaftalens rammer om overførsel af patienter, der potentielt kan indgå i løbende forskningsprojekter (se nedenfor). Internationalt set arbejder man med endovaskulær behandling af carotisstenoser (ballonbehandling og stents), men det er endnu uafklaret, hvorvidt denne behandligstype bør indføres til alle eller til udvalgte patienter. Den præoperative udredning foregår i form af ultralydskanning og MR-skanning af halskarrene. Indgrebene foregår i lokal anæstesi. Patienterne indlægges dagen før operationen, og den samlede indlæggelsestid er 4-5 dage for ukomplicerede tilfælde. Patienterne bør følges livslangt, men af ressourcegrunde ses patienterne kun en gang efter en til tre måneder i karkirurgisk ambulatorium Aneurysmesygdommen Ved et arterielt aneurysme forstås en permanent, lokaliseret udvidelse af en arterie, således at tværdiameteren er større end 1.5 gange arteriens normale diameter. En forøgelse af tværdiameteren på mindre end 1.5 gange den normale tværdiameter benævnes ektasi (engelsk: dilatation). Diffus ektasi af aorta og de perifere arterier uden egentlig aneurysmedannelse benævnes arteriomegali, eller arterierne betegnes som værende megaarterier. Man skelner mellem tre hovedgrupper: a) Thoracale aneurysmer, der er lokaliseret til den del af den store legemspulsåre, aorta, der ligger inden i brysthulen b) Abdominale aneurysmer, der er lokaliseret til den del af aorta, der ligger neden for afgangen af nyrernes pulsårer i den bagre del af bugen c) thoracoabdominale aneurysmer, der er lokaliseret såvel i brysthulen som i bughulen Endvidere taler man om aortadissektioner, der nu henregnes til det såkaldte akutte aortasyndrom. ad a) Thoracale aneurysmer Disse henhører traditionelt under hjertekirurgien, men karkirurger involveres til tider sammen med interventionelle radiologer i behandlingen af den nedre del af aorta i brysthulen (aorta descendens). Omfanget af karkirurgisk involvering er beskedent. ad b) Abdominale aneurysmer Dette er langt den numerisk væsentligste aneurymesygdom. Adskillige undersøgelser har vist, at prævalensen af abdominalt aortaaneurysme blandt personer over 60 år er omkring 2-3 %. Mere præcist er prævalensen for 65 - årige mænd 5.5 %; for 60-årige mænd 3.4 %, for 70-årige 6.1 %. Prævalensen hos

24 kvinder er ca. 1 %. Mere end 75 % af denne type aneurysmer findes hos mænd over 65 år. Det kan beregnes, at til mennesker i Danmark har sygdommen. I Viborg Amt har en stor screeningsundersøgelse vist, at 4.0 % af årige mænd havde abdominalt aortaaneurysme. Der er ydermere en entydig stigning i incidensen af abdominale aortaaneurysmer, og denne kan ikke alene tilskrives bedre diagnostiske muligheder. Frekvensen af abdominale aortaaneurysmer er stærkt øget i visse risikogrupper: Blandt danske claudicanter henvist til karkirurgisk afdeling var hyppigheden 5.5 %, i udenlandske materialer angives hyppigheder på op til 16 % blandt uselekterede claudicanter, 12 % blandt hypertonikere og 11 % hos carotispatienter. Mortaliteten på grund af abdominalt aortaaneurysme er undersøgt i detaljer i England & Wales, hvor man fandt en mortalitet på 2.7 per personår blandt mænd under 55 år, blandt kvinder var frekvensen 1.0 i samme aldersgruppe. Mortaliteten steg voldsomt med alderen til 261 for mænd og 126 for kvinder per personår hos individer over 85 år. Den gennemsnitlige mortalitet for alle aldersgrupper var 47 for mænd og 22 for kvinder per personår. Opgørelser fra U. S. A. er i nøje overensstemmelse hermed (45 for mænd, 20 for kvinder). Rumperet abdominalt aortaaneurysme forårsagede 2.1 % af alle dødsfald hos mænd og 0.75 % af alle dødsfald hos kvinder over 65 år. Den årlige rupturrate af abdominale aortaaneurysmer som funktion af diameteren. Den gennemsnitlige årlige rupturrate er 5.6 per personer i befolkningen (8.4 per for mænd og 3.0 per for kvinder). Den aldersspecifikke incidens er højest hos gamle mænd (113 per i aldersgruppen år) og gamle kvinder (68 per for kvinder ældre end 90 år).

25 Nedenfor angives tal for aneurysmestørrelsens betydning for den årlige rupturrisiko. Aneurysmestørrelsen er den initiale diameter, dvs. diameteren på diagnosetidspunktet. Aneurysmestørrelse cm > 7.0 Årlig rupturrisiko % Medregnes alle dødsårsager, kan det forventes, at middeloverlevelsestiden er 23 måneder for abdominale aortaaneurysmer med en diameter fra 5.5 til 5.9 cm, 20 måneder for cm og 15 måneder for aneurysmer med en diameter på over 7 cm. For små aneurysmer ( cm) er der i følge den engelske small aneurysm trial en årlig rupturrate på 1 %, men kvinder har en rupturrisiko, der er fire gange højere end mænds. Generelt er kun 10 % af alle patienter med et abdominalt aortaaneurysme i live 8 år efter diagnosen (sammenlignet med 65 % i en tilsvarende normalpopulation). Omkring % af aortaaneurysmepatienter dør af ruptur, og de, som dør, mister i gennemsnit 9 leveår. Organisation af behandlingen er ens på de to karkirurgiske afdelinger. Ved elektiv henvisning ses patienten indenfor få uger ambulant. Hvis operativ behandling er relevant, udføres ambulant CT-skanning. De fleste elektive patienter opereres ved åben kirurgi, dog er karkirurgerne i Skejby i november 2006 begyndt i et samarbejde med radiologisk afdeling at udføre endovaskulær stentgraft-behandling (EVAR) på udvalgte patienter. Til dato (september 2007) er foretaget ca. 23 EVAR behandlinger. Antallet af åbne operationer for abdominalt aortaaneurysme (AAA) var i 2005: Operation for Skejby Viborg I alt Rumperet AAA Akut AAA Elektivt AAA Andre (f. ex. mykotisk) Begge afdelinger har døgndækkende vagtberedskab, bl.a. til akut åben operation ved ruptur.

26 Patienterne er ressourcetunge postoperativt med behov for én til flere dages ophold på inten-siv afdeling, og med en gennemsnitlig indlæggelsestid på dage. Der er ofte behov for rehabilitering i efterforløbet, men denne kan som regel foregå ambulant efter udskrivelse til hjemmet, enkelte har behov for genoptræningsplads. Patienter med aortaaneurysme har behov for risikofaktorreduktion i form af livsstilsændringer og forebyggende medicin (se afsnit om perifer aterosklerose). ad c) Thoracoabdominale aneurysmer Behandlingen af disse patienter er kompleks og meget ressourcetung. Karkirurgisk. sektion på Skejby behandler som den eneste afdeling i landet patienter med aneurismer der samtidigt involverer legemspulsåren i brysthulen og bugen. Der har været landsfunktion på området side Der behandles pt. årligt og antallet er stigende. Behandlingen varetages i nært samarbejde mellem hjertekirurgisk sektion, hjertekirurgisk sektions perfusionsafsnit, anæsthesiafdelingen, cardiologisk afdeling og sidst men ikke mindst neurofysiologisk afd. på Århus Sygehus. Dette samarbejde har nået et sådant omfang, at det er nødvendigt, at der tilføres ressourcer. Aktuelle hovedproblemer: Da dødeligheden er høj ved ruptur (40 50%), er det rationelt at operere så mange AAA som muligt elektivt. De opdages ofte tilfældigt i forbindelse med anden udredning, og pateinterne har sjældent større symptomer. Det forventes, at der efter en snart færdiggjort MTV-redegørelse vil fremkomme en anbefaling af at screene 65 årige mænd for begyndende aneurysmesygdom, hvorved rupturraten kan halveres, og dødeligheden af sygdommen nedsættes signifikant. En sådan anbefaling er allerede fremkommet i USA og England. Ved tiltagende brug af endovaskulær behandling kan det aktuelle radiologiske beredskab være en begrænsende faktor, hvis ikke karkirurger lærer at mestre teknikken selv Venesygdomme Venesygdomme henhører principielt under det karkirurgiske speciale, og det er i Region Midtjylland klart meldt ud, at de karkirurgiske afdelinger her naturligvis er villige til at påtage sig ansvaret for al venekirurgi i regionen, når de nødvendige ressourcer er tilvejebragt. For tiden foretages kun en beskeden del af operationer for venesygdomme på de karkirurgiske afdelinger i regionen, i Århus ca. 150 på årsbasis, i Viborg omkring 300. Varicekirurgien forgår uden for det karkirurgiske regi i Grenå, Brædstrup, Silkeborg og Ringkøbing. Produktionen de pågældende steder er uoplyst, da de ikke rapporterer til Karbasen, På landsplan behandler karkirurgiske speciallæger anslået blot omkring 5% af de patienter, der årligt behandles for åreknuder.

27 Varicer (åreknuder) er en særdeles hyppig tilstand, som forekommer hos ca. 20 % af kvinder og 10 % af mænd, hvor de fleste varicer er lette og symptomløse. Behandling og/eller rehabilitering Uddannelse i og erhvervelse af venekirurgiske kompetencer foregår alene i det karkirurgiske speciale, idet speciallæger i orthopædkirurgi og kirurgi som tidligere varetog en stor del af varicekirurgien ikke længere uddannes i varicekirurgi. På sigt skal al varicekirurgi derfor foretages under karkirurgiske speciallægers ansvarsområde. Udredningen foregår ambulant, med klinisk vurdering suppleret med ultralydsdupleks skanning. Aktuelle hovedproblemer: Varicekirurgi har tidligere været præget af vekslende kvalitet i behandlingen med mange kirurger og specialer involveret i behandlingen, men området er inde i en udvikling mod højere kvalitet, bl. a. gennem centralisering af komplicerede tilfælde og etablering af en kvalitetsdatabase (Venebasen). Der er kapacitetsproblemer på de karkirurgiske afdelinger, til varetagelse af varicekirurgien, hvilket har ført til store ventelister og manglende overholdelse af behandlingsgarantien. Disse problemer vil stige ved indførelse af 1 måneds behandlingsgaranti oktober 2007 en garanti som ud fra et sundhedsfagligt synspunkt er ganske meningsløs, og som vil lægge pres på kapaciteten til behandling af livs- og førlighedstruende tilstande. Da varetagelsen af dette område fremadrettet er en karkirurgisk opgave, og da det om få år ikke ville kunne varetages af andre end karkirurger, bør de ressourcer der i øjeblikket anvendes på området efterhånden overføres til de karkirurgiske afdelinger, som så løbende overtager opgaven. Forventet medicinsk og faglig udvikling inden for 3-5 år: Sygdomshyppigheden forventes uændret eller stigende på gr. af den ændrede alderssammensætning, men behandlingsønsket forventes at stige med introduktion af nye metoder, nemlig behandling med laser, radiofrevens, og skum-sklerosering. Disse nye metoder er endnu ikke validerede, men hvis de viser sig egnede, kan behandlingen foregå ambulant, uden behov for senge eller bedøvelse , Sårbehandling Sårbehandling har traditionelt været et lavt prioriteret område i det danske sundhedsvæsen. De fleste sår behandles i primærsektoren, men visse vanskeligt helbredelige sår og sår hvis årsag er uklar, henvises til special-udredning og behandling. Det skønnes, at 1-2% af den voksne befolkning har bensår.