R E F E R A T. Referat. 1. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt. Dog ændres der på rækkefølgen af nogle af punkterne.

Transkript

1 R E F E R A T fra møde Implementeringsgruppen for Forebyggelse og Forløbsprogrammer Mødedato 7. december 2015 Mødetid Mødested Regionshospitalet Herning Deltagere Elisabeth Brix Westergaard, Margit Andersen, Susanne Rystok, Lone Wiggers, Bente Møller Pedersen, Lene Møller Holm, Pia Møller, Peter Seebach, Elin Mogensen, Lene Holm, Ulla Svendsen, Birgitte Ostersen, Bodil Overgaard Akselsen, Pia Holland Gjørup, Gunna Estrid Andersen, Trine Bloch Hansen (ref.) Afbud Ida Götke, Grethe Riksted, Margrethe Povlsgaard Sagsbehandler Trine Bloch Hansen Direkte telefon E-post trine.bloch.hansen@rksk.dk Dato T00:00:00 Sagsnummer Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt. Dog ændres der på rækkefølgen af nogle af punkterne. 2. Godkendelse af referat. godkendt.

2 3. Sundhedsaftalen kræft og rehabilitering. Indstilling: Opfølgning og evaluering af prøvehandlinger. Sagsfremstilling. To prøvehandlinger i henholdsvis kirurgisk afdeling og onkologisk afdeling er afviklet i efteråret med henblik på at optimere henvisninger til kommunerne. I Kirurgisk afdeling orienteres kommunerne via en korrespondancemeddelelse om, at patienten gerne vil kontaktes, og behovsvurderingen foretages i kommunen. Erfaringen herfra er, at det giver mening. I onkologisk afdeling har kommunerne været fysisk til stede i afdelingen og orienteret om kommunens tilbud til kræftpatienter. Til mødet ønskes en evaluering af prøvehandlingerne, derfor bedes kommunerne medbringe en tilbagemelding på antal henviste fra hospitalet. I de nye opfølgningsprogrammer for kræftsygdomme indgår en behovsafdækning i forhold til rehabiliteringsbehov, palliationsbehov og psykosocial støtte samt en vurdering af den videre opfølgning. I Urinvejskirurgisk afdeling bliver patienterne bedt om at udfylde behovsvurdering, hvorefter de i samarbejde og dialog med patienten og evt. pårørende afklarer det individuelle behov for opfølgning herunder rehabiliteringsbehovet. Herefter henvises patienten til kommunen via en elektronisk henvisning. I dialogen med patienten opleves det som en udfordring at skulle afdækket behovet, men ikke vide hvilket tilbud, der er efterfølgende. Ledende oversygeplejerske Bente Møller Pedersen deltager til dette punkt. Bente Pedersen fortæller, at erfaringerne fra Urinvejskirurgisk afdeling er, at sygeplejerskerne føler at deres rådgivning om kræftrehabiliteringstilbud bliver for ukvalificerede, når de ikke har kendskab til de konkrete tilbud i de enkelte kommuner, og efterspørger en samlet oversigt for alle kommuner hvor tilbuddene er præsenteret. Der er desuden tvivl om, i hvor høj grad patienternes problemer skal være afklaret ud fra behovsvurderingsskemaet. På Kirurgisk Afdeling har man efter aftale forsøgt med blot at spørge patienterne om kontaktoplysninger må videregives til kommunen, som så vil ringe til patienterne efter de er kommet hjem og fortælle om kommunens kræftrehabiliteringstilbud. Det er en forsøgsordning, som borgerne har været glade for. På mødet giver de kommunale repræsentanter udtryk for, at det er fint bare at få kontakten til patienten. De emner som indgår i behovsvurderingsskemaet indgår alligevel i den afklarende samtale. Den vigtigste information som hospitalet bør give til patienterne er, at der er mulighed for et kræftrehabiliteringsforløb i kommunen, når de kommer hjem.

3 Behovsvurderingsskemaet indgår som en del af sundhedsaftalen. Det oprindelige ønske var, at patienterne kunne forholde sig til nogle af emnerne, så de er mere forberedte inden de kommer til den afklarende samtale. Det er fint, at skemaet bare udleveres til patienterne, så de selv kan se på det inden den afklarende samtale. Det besluttes, at forsøgsordningen fra Kirurgisk udvides til fremover at gælde for både Kirurgisk og Urinvejskirurgisk afdeling. Opgaven for for disse afdelinger er således, at informere patienterne om, at der er et kræftrehabiliteringstilbud i kommunen og at de efter hjemvenden vil blive kontaktet mhp. et tilbud. Dette kræver, at patienten giver tilladelse til, at hospitalet videregiver kontaktoplysninger til kommunen. Behovsvurderingsskemaet udleveres sammen med vejledningen til borger.dk. Tilbagemeldinger fra kommunerne: Ikast-Brande: Der er netop afsluttet et kræftrehabiliteringsforløb med 10 deltagere. 4 var henvist fra sygehuset og 2 medbragte behovsvurderingsskema til den afklarende samtale. De 6, som ikke var henvist, vidste godt, at der var et behovsvurderingsskema. Ringkøbing-Skjern: Der er løbende optag på kræftrehabiliteringsholdet. Der har i år været 9, som er henvist fra hospitalet, 9, som er selvhenviste, og 8 som er henvist fra jobcentret. Lemvig: Der har i år været 18, som er startet på kræftrehabiliteringsforløb. 7 har haft en henvisning. Herning (eftersendt): Der har ikke været registrering vedr. henvisninger i 2015, men langt de fleste kommer elektronisk fra hospitalet, overvejende fra Herning men også nogle fra Århus. I KMD care har Herning Kommune fremover mulighed for afkrydsning af hvor henvisninger kommer fra. Holstebro: I Holstebro har der været 50 personer i kræftrehabiliteringsforløb i var henvist fra hospital, 22 var selvhenvist efter anbefaling fra hospital og 20 var henvist på anden vis. Struer (eftersendt): Sundhedscentret i Struer Kommune har fået 2 korrespondancemeddelelser i sommer fra henholdsvis Hæmatologisk og Kirurgisk Afdeling. I efteråret desuden 1 henvendelse fra kirurgisk afdeling. 2. prøvehandling på Onkologisk Afdeling:

4 Det har fungeret godt at kræftrehabiliteringsmedarbejderne fra kommunerne på skift har været på besøg på Onkologisk Afdeling, men det har nok i højere grad været personalet på Onkologisk end patienterne, der har fået et særligt udbytte af besøgene. Medarbejderne har givet udtryk for, at de nu har bedre indblik i, hvad de henviser til. Patienterne ville formentlig have haft en lige så god oplevelse af at tale med personalet på afdelingen. De fleste kommunale repræsentanter har været på et personalemøde og fortælle om kræftrehabiliteringstilbuddet, når de har været på besøg på Onkologisk Afdeling. De kommunale repræsentanter synes ikke, at ordningen skal fortsætte i formen, hvor der er en til stede hver måned, men vil gerne lave en form for f.eks. årlig event med besøg på personalemøder. I prøveperioden har der været 69 patienter forbi standen, dog også mange patienter, som ikke kom fra vestklynge-kommunerne. Der har været 21 medarbejdere forbi standen. 4. Sundhedsfremmende og forebyggende indsats for borgere med psykisk sygdom. Indstilling: Drøftelse Sagsfremstilling: Som grundlag for drøftelsen vil Udviklingskonsulent Elisabeth Brix Westergaard fra psykiatri og socialpsykiatriplanlægningen komme med et oplæg, som indeholder perspektiver på sammenhæng mellem psykiatrien og somatikken samt gennemgå differentieringsmodellens anvendelse i psykiatrien. Der er udarbejdet en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykisk sygdom. Den generiske model er et arbejdsredskab, der skal give inspiration til at udarbejde, implementere og følge op på forløbsprogrammer i kommuner og regioner. Psykiatri har søgt midler til udvikling og implementering af et forløbsprogram for med borgere med psykisk sygdom. Elisabeth vil orientere om den generiske model og det forløbsprogram, de arbejder med i psykiatrien. Bilag 2 Differentieringsmodellen dialogredskab til afklaring af samarbejdsintensiteten. Elisabeths oplæg: Blandt de psykisk syge er der en særlig overdødelighed på år, her af er 60 % relateret til somatik og livsstil. Nogle har op til 6 somatiske sygdomme ved siden af deres psykiske sygdom. De somatiske sygdomme prioriteres ikke af fagpersoner omkring de psykisk syge og nogle symptomer forveksles med symptomer for den psykiske sygdom.

5 Sygdomme som skitzofreni og depression giver i sig selv en større risiko for diabetes og disse patienter har ofte vanskeligt ved at bruge sundhedssystemet. I de kommunale indsatser er der ofte for lidt sundhedsfaglige øjne på de psykisk syge i hverdagen og man har i mange år haft en tendens til tænke, at de psykisk syge havde så mange andre problemer så det ikke gav mening at fokusere på livsstil. Men de psykisk syge vil lige så gerne eller i højere grad end andre, gerne gøre noget ved deres livsstil. Den største barriere er, hvis omgivelserne ikke tror de kan og hvis de selv er bange for at ryge ud af den smule fællesskab, de har omkring f.eks. rygning. Indførelse af rygeregler på f.eks. bosteder er gået fint. Se flere data mm. i rapporten Psykisk sygdom og ændringer i livsstil: Rapporten er udarbejdet af Vidensråd for Forebyggelse. I Randers har man forsøgt med fælles modtagelse for psykiske og somatiske patienter. Forsøget er gået bedre end forventet og tilbagemeldingerne fra personalet har været at det har været godt at blive sidemandsoplært vedr. de psykiske patienter, ved at se modtagelsen. Der er kun en meget begrænset viden om, hvilke metoder der virker i forhold til at ændre livsstil for de psykisk syge. Det har været forsøgt med ekstra information ved udskrivelse og med coach og gruppeforløb i 1 år efter udskrivning. Erfaringerne er, at det har fungeret fint i det år indsatsen har stået på, men ikke haft den store effekt efterfølgende. Det der ser ud til at virke bedst er meningsfulde fællesskaber. Derfor giver det god mening at fokusere på motion, som både kan give adgang til fællesskaber og være et skridt imod at være mere normal. Motion har desuden i sig selv en positiv effekt på mange af de metabolske problemer. De somatisk ambulante patienter med psykisk sygdom har større behov for fleksibilitet, f.eks. i forbindelse med udeblivelse fra aftaler. Dette gælde også ifht. de praktiserende læger og i forskellige kommunale sammenhænge. Det er derfor vigtigt med kommunikation om, hvilken type borger/patient der er tale om, så det bliver muligt at være fleksible. Et væsentlig punkt er også, om patienten er i stand til at samarbejde om et behandlingforløb. De kommunale arbejdsmarkedsafdelinger er vigtige samarbejdspartnere, fordi mange af de unge også kommer her. Arbejdsmarkedsafdelingerne er repræsenteret i Det Lokale Samarbejdsråd. I Psykiatri og Social har man søgt SATS-puljemidler til udarbejdelse og implementering af forløbsprogram for de borgere, som er i niveau 3 i den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Såfremt de får midlerne udarbejdes programmet i 2016 til implementering i 2017.

6 Det aftales, at selve opgaven for nuværende ligger i Det Lokale Samarbejdsråd og at der er mulighed for at kalde medlemmer fra Implementeringsgruppen for Forebyggelse og Forløbsprogrammer ind ved behov. Desuden følges de projekter, som er i gang forskellige steder, f.eks. i Ikast-Brande Kommune hvor Jobcentrets medarbejdere er blevet klædt på til at screene alle borgere, incl. de psykisk syge, for KRAM-faktorerne og Herning Kommune, hvor det netop er besluttet at påbegynde et projekt i Livsstilhuset Skovly. 5.Forløbsprogram for depression Indstilling: Drøftelse af implementering af forløbsprogrammet for depression og hvor det bedst forankres. Sagsfremstilling: Livstidsrisikoen for at få en depression er %, dvs. 2-3 % af den voksne danske befolkning i Danmark lider af depression. Depressive lidelser og sygdomme har store omkostninger for borgeren og pårørende samt samfundet. Borgere med kroniske sygdomme, angst, smerteproblematikker, misbrug, akut koronar sygdom, cancer m.fl. er i risiko for at udvikle depression. Der er et stort potentiale i at opspore depression tidligt, således at lidelsen ikke udvikler sig. Forløbsprogrammet for depression kommer med anbefalinger til opsporing, forebyggelse, behandling samt koordination og samarbejde på tværs af sektorgrænser. I de enkelte kommuner i Vestklyngen arbejdes der med indsatser for borgere med depression, men forløbsprogrammet er ikke fuldt implementeret. Silkeborg kommune har udarbejdet en implementeringsplan for depression, som evt. kan bruges til inspiration. Bilag 3. Forløbsprogram for depression Bilag 4. Samlet implementeringsplan for depression (Silkeborg Kommune) Mange af de borgere, som har depression, ses slet ikke i Regionspsykiatrien. Her kommer kun de meget alvorlige tilfælde, som f.eks. har høj selvmordsrisiko. En stor del er kun kendt hos praktiserende læge og de kommunale jobcentre pga. af lang tids sygemelding. I Ikast-Brande Kommune er der nedsat en implementeringsgruppe for forløbsprogrammet for depression, hvor der både er repræsentanter fra Jobcentret og Sundhedscentret. Der er bevidsthed om problemet men mangler, at personalet f.eks. bliver klædt bedre på, for at kunne komme videre. I Holstebro Kommune er man begyndt på at nedsætte en implementeringsgruppe i lighed med Ikast-Brande Kommune, men er endnu ikke kommet helt så langt.

7 I Herning og Lemvig er man ikke kommet så langt. I Ringkøbing-Skjern Kommune forløbsprogrammet lagt ind i strukturen med forpligtende samarbejde mellem Sundhedscentret, Beskæftigelse og Handicap & Psykiatri. Næste skridt er at finde ud af, hvad kommunerne konkret har behov for, f.eks. faglig påklædning af personalet. Hvis der er behov for Fælles Skolebænk vil Elisabeth gerne tage det med i Det Lokale Samarbejdsråd, hvor der også er repræsentanter fra drift og myndighed fra socialpsykiatrien og fra arbejdsmarkedsområdet fra kommunerne. Forankring af programmet er for størstedelen en kommunal opgave. 6. Diætistopgaver fremadrettet. Indstilling: Nedsættelse af faglig arbejdsgruppe. Sagsfremstilling: I klyngestyregruppen er der besluttet at nedsætte en faglig arbejdsgruppe, der skal kortlægge nuværende diætist, kost og ernæringstilbud samt fremkomme med forslag til hvordan opgaven kan løftes efter den regionale besparelse. Det er udarbejdet et kommissorium for arbejdsgruppen. Bilag 5. Kommissorium for arbejdsgruppe vedrørende diætistopgaver. Ernæringsenheden reduceres med 3 personer (34 %) fra 1. januar. Der skal nedsættes en arbejdsgruppe, som bl.a. skal undersøge hvilke tilbud der er i kommunerne, samt komme med forslag til hvordan opgaven ifht. diætist- og ernæringstilbud fremover kan løses. Deadline for arbejdsgruppens produkt er d. 1. maj 2016, således at det kan nå at blive præsenteret på Klyngestyregruppemøde d. 18. maj. Fra HEV deltager overlæge Jan Eriksen fra Medicinsk afdeling, en fra Børneafdelingen, og ernæringschef Lone Viggers og kliniske diætist Kirstine Guld Frederiksen fra Ernæringsenheden. Der skal også findes en repræsentant fra de praktiserende læger. I gruppen deltager også tre kommunale repræsentanter, herunder formandsskabet. Fra kommunerne deltager fra Herning Kommune (formandskab) Elin Mogensen, fra Holstebro Jette Arnoldsen, fra Ringkøbing-Skjern Susanne Rystok. HEV tilbyder sekretærbistand. Gunna sørger for mødeindkaldelse. Første møde planlægges af Gunna og Elin. Hvis der er behov for det kan gruppen trække ad hoc på proceskonsulent fra HEV.

8 7. Henvisning til sundhedsfremmende og forebyggende tilbud i kommuner (KRAM faktorer) Indstilling: Drøftelse Sagsfremstilling. Den nye samarbejdsaftale for elektroniske henvisninger til sundhedsfremmende og forebyggende tilbud i kommunerne er taget i anvendelse. Udover forløbsprogrammer og sundhedsaftalen for kræft og rehabilitering gælder det henvisning vedrørende KRAM faktorer. Det har affødt spørgsmål fra personalet i hospitalsregi om, hvilke patientkategorier det omfatter, således af de rette patienter henvises til kommunale forebyggelsestilbud. De elektroniske henvendelser fra HEV til kommunerne er blevet sendt ud til de enkelte afdelinger og er i gang med at blive implementeret. Fra de afdelinger, som allerede er i gang, har der rejst sig spørgsmål ifht. hvilke patienter, som kan henvises til tilbud om f.eks. motion. Svaret fra kommunerne er, at der generelt ikke er selvstændige motionstilbud i kommunerne. Motion indgår i forløb for f.eks. diabetes, hjerte- og KOL, men er ikke et selvstændigt tilbud. Hvis man ikke har nogle af ovenstående sygdomme kan der for særligt sårbare eller komplekse borgere henvises til en afklarende samtale, hvor det kan drøftes med borgeren, hvilke tilbud der er i lokalområdet, som borgeren selv kan gå til. Det er under alle omstændigheder uanset hvilken KRAM-faktor, der tales om vigtigt, at borgerne ikke bliver lovet et bestemt forløb. Det afgøres ved den afklarende samtale, hvad der evt. er relevant for borgeren. Der er behov for at få gennemgået den regionale retningslinje ifht. hvem gør hvad på HEV vedr. KRAM-faktorerne og hvilke patienter, der skal have særlig opmærksomhed. 8. Status på forløbsprogrammer for hjerte. Indstilling: Orientering og nedsættelse af faglig arbejdsgruppe. Sagsfremstilling: Sundhedsstyregruppen har godkendt det reviderede Forløbsprogram for hjertesygdom herunder en overdragelse af den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering fra hospitaler til kommuner. Forløbsprogrammet godkendes politisk i sundhedskoordinationsudvalget til december. Forløbsprogrammet for hjerte er nu vedtaget. Der arrangeres en kickoff konference d. 29. februar. Birgitte har fået invitationen og sørger for, at den videreformidles i Implementeringsgruppen for Forebyggelse og Forløbsprogrammer.

9 Arbejdsgruppen nedsættes ikke i dag, men alle får til opgave at tænke over forslag til repræsentanter. Forslag til kommunale repræsentanter drøftes på Klyngestyregruppemøde d. 3. februar. I gruppen er der behov for deltagere fra sundhedsfremme og træningsområdet og fra alle kommuner. 9.Status på forløbsprogrammer for diabetes og KOL Indstilling: Orientering. Sagsfremstilling Godkendelse af Forløbsprogrammer for KOL og diabetes er udskudt. I forhold til forløbsprogrammet for KOL ønskes en yderligere afdækning af de økonomiske konsekvenser for det reviderede program. Med hensyn til type 2 diabetes ønsker kommunerne en yderligere drøftelse af programmet. Bilag 6. Faglige arbejdsgrupper. Forløbsprogrammerne for diabetes og KOL er ikke godkendt. Der er fortsat nogle økonomiske perspektiver, som ikke er godt nok belyst. De to forløbsprogrammer kommer på møde igen d. 8. februar, hvor de forventes at blive godkendt. Der planlægges fortsat KOL-temadag og diabetes-temadag i Næste møder. 8.marts kl i Holstebro 22.juni kl i Herning. Evt. er fra Temagruppen: Ulla spørger til hvem referat fra temagruppen sendes til i de enkelte kommuner. Svaret er at referater kan sendes til medlemmer af implementeringsgruppen, som så vil videreformidle. Dagsordenspunkter: Gunna sender en mail til hele implementeringsgruppen ca. 4 uger før det kommende møde vedr. om nogen har punkter til dagsordenen. Mødedeltagerne sender svar tilbage hurtigst muligt, således at dagsordenen kan tilstræbes at blive sendt ud 14 dage inden mødet.