SIKS-Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. EPJ Observatoriets Årskonference 2006

Transkript

1 SIKS-Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge EPJ Observatoriets Årskonference 2006 Anne Frølich, overlæge H:S Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

2 Samarbejdsprojekt Københavns Kommune og H:S, Bispebjerg Hospital SIKS Sammenhængende indsats for kronisk syge Formål: Optimere patientforløb og sikre høj faglig kvalitet Afprøve nye samarbejdsflader mellem hospital og primærsektor Styrke rehabiliteringsindsatsen over for patienter med kroniske sygdomme i et tværsektorielt samarbejde Gennem dybtgående kortlægning af kroniske sygdomsforløb udvikle modeller til generalisering andre steder

3 Indsatsområder i første omgang Kronisk obstruktiv lungesygdom Kronisk hjertesygdom iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Diabetes mellitus, type 2 og metabolisk syndrom Fald blandt ældre

4 Ydelserne tæt på borgerne

5 Opgave forskydning - Fremtiden Forebyggende og sundhedsfremmende tilbud overføres til kommunerne Genoptræning / rehabilitering overføres til kommunerne

6 Snitflader Hospitalets opgaver Specialiseret behandling og pleje Døgnovervågning mhp. varetagelse af behandling og vurdering af behovet for ændring/intensivering af behandling Brug af kompliceret apparatur

7 Snitflader Primærsektoren opgaver Generalist indsats Forebyggelse Tidlig udredning Rehabilitering/genoptræning Tovholder funktion Opfølgning

8 Tværsektorielt samarbejde Praktiserende læge Borger Kommunal rehabilitering og genoptræning Sygehus

9 Samarbejde og sammenhæng på tværs Egen læge tidlig diagnostik og behandling Kommunal rehabilitering Sundhedscenter for kronisk sygdom m.m. Sygehus specialiseret udredning og behandling og kortvarig rehabilitering

10 Arbejdsgrupper Hver af de fire arbejdsgrupper består af: - to praktiserende læger - repræsentanter fra kommunens lokalområder - repræsentanter fra specialet i hospitalet - administrationen i Sundhedsforvaltningen - projektledelsen

11 Arbejdsgruppernes opgaver i begge sektorer udarbejde Fælles vejledninger Kliniske retningslinjer Undervisningsmateriale Supervision Evalueringsplaner Kvalitetsudvikling m.m.

12 Model for behandling af mennesker med kroniske sygdomme 1. Samfund Ressourcer og po litikker 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæsenet 3. Støtte til patientens egenom sorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske in fo rm atio n s- systemer Informeret aktiv patient U dbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater

13 The Chronic Care Model Community Resources and Policies S ELF-MANAGEMENT S UPPOR T DELIVERY S YSTEM DESIGN Health System Organization of Health Care DEC ISION S UPPORT INFORMATION SYSTEMS Action Plans Patient Education Integrating into Care Care Path Risk Stratification Outreach Inreach Care Coordination Team-Based Care Cultural Competence Guidelines Training Registries CIS / AMR Provider Alerts Informed Activated Patient Productive Interactions Prepared, Proactive Practice Team Clinical & Functional Outcomes PCM Practices PCM Practices

14 Skræddersyet behandling, rehabilitering og opfølgning Specialty Care Level 3 1-5% Speciallæge koordinerer med case manager Assisted Care for Multiple Risk Factor Management Level % Sygeplejerske care manager, praktiserende læge/speciallæge Primary Care with Support - Når mål, livsstil Level % Praktiserende læge

15 Patientforløbet Hvordan ser det ud i praksis?

16 SIKS - Foreløbige resultater Plan og udvikling i overensstemmelse med Sundhedslov Arbejdsgrupper fungerer fx fælles forløbsbeskrivelser Forståelse for konceptet i tværsektorielle samarbejde Oprettelse af første Sundhedscenter for kronisk sygdom Praktiserende læger benytter Sundhedscenter

17 SIKS - Foreløbige resultater - fortsat Videndeling mellem personale i begge sektorer Rehabilitering fungerer i begge sektorer Påbegyndt udvikling af tværsektorielle evalueringsmetoder Patienter har gavn af indsatsen også på længere sigt?

18

19 Tak for opmærksomheden!

20