SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

Transkript

1 AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM

2

3 OM DIN EPILEPSI SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en samtale i epilepsiambulatoriet. Der kan være andre grunde til, at du ønkser at blive kontaktet, og du har derfor mulighed for at meddele det til sidst i spørgeskemaet. Hvornår havde du dit seneste anfald? (Skriv årstal og måned - skriv? hvis du ikke husker dette) Årstal (fx 2011): Måned nr (fx 11): Hvor mange anfald har du haft det sidste år? (Hvis ingen: skriv 0) Antal anfald : Hvor mange anfald med fjernhed har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Hvor mange anfald med kramper har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Disse spørgsmål besvares kun hvis du har haft mindst ét anfald det sidste år Opstår dine anfald kun under søvn? Er dine anfald forværret? Har du haft skader ved anfald Har du siden sidste kontakt med ambulatoriet været i kontakt med skadestuen på grund af din epilepsi?, men ikke alvorlige Alvorlig skade (fx. knoglebrud, snitskader) Er dine pårørende bekymrede for dig på grund af din epilepsi? Sæt ét kryds Aldrig Sjældent Af og til Ofte Ved ikke Ikke relevant

4 OM DIT HELBRED SIDE 2 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine At være bange for at få et nyt anfald i løbet af de næste uger? Manglende interesse for eller manglende glæde ved seksualitet Har du i løbet af de sidste fire uger haft selvmordstanker? Svimmelhed Rysten Dobbeltsyn og andre synsforstyrrelser Manglende appetit At du spiser for meget Besvær med at huske At du har svært ved at koncentrere dig En følelse af, at du let bliver aggressiv Svær træthed Tristhed

5 OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 3 I de sidste 2 uger..... har jeg været glad og i godt humør af mere end mindre end af.. har jeg følt mig rolig og afslappet af mere end mindre end af.. har jeg følt mig aktiv og energisk af mere end mindre end af.. er jeg vågnet frisk og udhvilet af mere end mindre end af.. har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig af mere end mindre end af Vældig godt Godt Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Har du andre sygdomme eller lidelser, der i højere grad påvirker dit helbred end din epilepsi? De næste spørgsmål handler om din medicinske behandling Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Oplever du, at din epilepsimedicin, giver bivirkninger? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig, lidt, en del, meget

6 OM DIN HVERDAG MED EPILEPSI SIDE 4 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation? Hvor meget arbejder du nu Jeg arbejder sammenlignet med for 12 mdr siden? mere Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det din epilepsi?, lidt, meget Jeg er ikke længere på arbejdsmarkedet Jeg er arbejdsløs Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er ikke længere på arbejdsmarkedet Jeg er arbejdsløs Delvis Medfører din epilepsi alvorlige begrænsninger for dig?. Skriv evt. hvordan: Hvor meget alkohol drikker du i gennemsnit om ugen? (Gælder både øl, vin og spiritus. Hvis du ikke drikker mindst 1 genstand om ugen, skriv 0) Skriv antal genstande: Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Planlægger du graviditet indenfor de næste 12 måneder?

7 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Har du kørt bil den sidste måned? Hvad er dit behov for kontakt med ambulatoriet på nuværende? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en samtale Jeg vil gerne ringes op Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Jeg ved ikke Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, kontaktperson e.l.) Kan vi ringe til dig vedrørende din besvarelse? - og mit telefonnummer er:

8 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til personer med epilepsi. Hvad skal oplysningerne bruges til? Din besvarelse vil give vigtig information om aktiviteten af din sygdom. Du bliver kontaktet af os, hvis du har et ønske om det, eller vi, i dine besvarelser, kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du ikke hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere. Skemaet bliver scannet elektronisk. Hvis du har kommentarer til skemaet eller anden vigtig information du gerne vil meddele, bedes du ringe til os. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet Neurologisk Ambulatorium