Udstationeringsforsikring - begæring

Transkript

1 Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse Ikrafttrædelsesdato Forfaldsdato Forsikrede personer Forsikredes efternavn Fornavn/mellemnavn Medforsikredes efternavn Fornavn/mellemnavn 1. Barns efternavn Fornavn/mellemnavn 2. Barns efternavn Fornavn/mellemnavn 3. Barns efternavn Fornavn/mellemnavn Grunddækning Sygeforsikring Forsikringssum: kr kr kr. Valgfrie dækninger Livsforsikring ( kr. / kr.) Anden sum: Invaliditet kr. Død: kr. Personlig ulykkesforsikring ( kr. / kr.) Anden sum: Invaliditet kr. Død: kr. Hjemkaldelse Privatansvar Indboforsikring ( kr.) Anden sum: alm. indbo kr. Udvidet dækning ved rejser uden for bopælslandet Begunstigelse Begunstigelse, hvis anden end nærmeste pårørende (skal kun udfyldes hvis Liv/Sygdom eller Personlig ulykkesforsikring er valgt) Navn CPR-nr. Forsikringen dækker tidligst fra den anførte ikrafttrædelsesdato, som ikke kan være før det tidspunkt hvor Topdanmark modtager begæringen.

2 Vejledning om helbredsoplysninger Side 2/6 Hvad skal vi bruge dine helbredsoplysninger til? Vi bruger dine helbredsoplysninger til at bestemme, om vi kan oprette forsikringen på normale vilkår, eller om der skal laves undtagelser i dækningen på grund af fx kronisk sygdom eller eksisterende lidelser. Sørg for at besvare alle spørgsmål om dit helbred så nøjagtigt som muligt det sikrer, at du ikke står uden dækning, hvis skaden sker. Det er altid dit ansvar at sørge for, at oplysningerne i erklæringen er korrekte, men vi hjælper dig naturligvis gerne, hvis du er i tvivl om noget. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder erklæringen, så husk: y Besvar alle spørgsmål y Fortæl om både tidligere og evt. nuværende sygdomme Dine oplysninger er fortrolige Det er kun få medarbejdere, som behandler dine oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert stilet til vores lægekonsulent. Hvis vi ikke har brug for yderligere oplysninger Hvis vi ikke har brug for flere oplysninger fra dig for at starte forsikringen på normale vilkår, gælder den fra den ikrafttrædelsesdato, som du har skrevet i begæringen dog selvfølgelig ikke før, at vi har modtaget den. Hvis vi har brug for flere oplysninger Vi kontakter dig, hvis vi har brug for flere oplysninger. Hvis vi ikke kan oprette forsikringen til dig på normale vilkår, er du først dækket, når du har sendt skriftlig accept på de vilkår, som vi tilbyder dig. y Oplys om både varigt og midlertidigt forbrug af medicin y Fortæl om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende du har været til de seneste 5 år Hvis du er i tvivl om, om du har det hele med, kan du bede din læge om at få supplerende oplysninger fra din journal. Det er dog ikke sikkert, at din læge har alle oplysninger fra andre, der har behandlet og undersøgt dig. I særlige tilfælde kan du også blive bedt om at sende en helbredsattest fra din læge. Hvis du har været behandlet på hospital, indhenter vi i nogle tilfælde oplysninger herfra.

3 Helbredsoplysninger for forsikrede samt ægtefælle/registreret partner/samlever som skal forsikres (Der skal ikke oplyses om almindelige og ukomplicerede børne- og forkølelsessygdomme) Side 3/6 Er du fuldstændig rask og arbejdsdygtig? Forsikrede Ægtefælle/registreret partner/samlever Hvis nej, hvilken grund: Hvis nej, hvilken grund: Lider du af eller har du nogensinde lidt af en sygdom herunder fysiske som psykiske handicaps? Hvis ja, hvilke lidelser: Hvis ja, hvilke lidelser: Evt. andet: Evt. andet: Har du nogen legemsfejl eller legemsmangler? Hvis ja, hvilke: Hvis ja, hvilke: Har du været indlagt/undersøgt/ behandlet af læge, herunder, speciallæge, kiropraktor fysioterapeut o.lign.? Hvis ja, for hvilke sygdomme eller skader: Hvis ja, for hvilke sygdomme eller skader: Hvornår første gang: Hvornår sidste gang: Hvor mange gange: Oplys læge/sygehus m.v.: Hvornår første gang: Hvornår sidste gang: Hvor mange gange: Oplys læge/sygehus m.v.: Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i længere tid end 1 måned? Hvis ja, for hvilken lidelse: Hvis ja, for hvilken lidelse:

4 Side 4/6 Forsikrede Ægtefælle/registreret partner/samlever Har du nedsat syn? Hvis ja, på hvilket øje: Brillestyrken bedes oplyst: Hvis ja, på hvilket øje: Brillestyrken bedes oplyst: - højre øje: - venstre øje: - højre øje: - venstre øje: Har du nedsat hørelse? Har du et stadigt forbrug af medicin, stimulerende eller beroligende midler? Hvis ja, på hvilket øre: Hvis ja, på hvilket øre: Hvor stor er nedsættelsen: Hvor stor er nedsættelsen: Har du nu stadigt forbrug af medicin, stimulerende eller beroligende midler? Har du været udsat for ulykkestilfælde? Hvis ja, hvilket: Hvis ja, hvilket: Hvilken legemsbeskadigelse: Hvilken legemsbeskadigelse: Evt. følger: Evt. følger: Hvad er din højde? Hvad er din vægt? Evt. méngrad: Cm Kg Evt. méngrad: Cm Kg

5 Side 5/6 Barn/Børn Er barnet/børnene fuldstændig rask(e)? Nej Ja Hvis nej, hvilken grund: Lider eller har barnet/børnene lidt af nogen sygdom, herunder fysiske eller psykiske handicaps eller indtages der medicin af nogen art? Nej Ja Hvis ja, hvilke lidelser: Medicin: Har barnet/børnene nedsat syn? Nej Ja Hvis ja, på hvilket øje: Brillestyrken bedes oplyst. Højre øje: Venstre øje: Har barnet/børnene nedsat hørelse? Nej Ja Hvis ja, på hvilket øre: Hvor stor er nedsættelsen: Har barnet/børnene været udsat for ulykkestilfælde? Nej Ja Hvis ja, hvilket: Hvilken legemsbeskadigelse: Evt. følger: Evt. méngrad:

6 Side 6/6 ERKLÆRING Jeg erklærer hermed at have besvaret de anførte spørgsmål i overensstemmelse med sandheden. Jeg er indforstået med, at forsikringen enten er ugyldig eller kan nedsættes efter bestemmelserne i lov om forsikringsaftaler, hvis jeg har fortiet oplysninger eller givet forkerte svar, som kan have betydning for bedømmelsen af min helbredstilstand. Jeg samtykker i, at Topdanmark Forsikring A/S kan søge oplysninger hos de læger, lægelige institutioner, forsikringsselskaber, Arbejdsskadestyrelsen og andre offentlige eller kommunale institutioner, som har eller vil få kendskab til min helbredstilstand. Med henblik på, at Rejsehjælp og Topdanmark Livsforsikring A/S evt. skal hjælpe i akutte situationer i udlandet, er vi indforstået med, at Topdanmark videregiver de afgivne oplysninger sammen med policens dækningsomfang til Rejsehjælp og Topdanmark Livsforsikring A/S. Du kan altid trække samtykket tilbage ved at skrive til os på e-rejse@topdanmark.dk FORSIKREDE Forsikrede MEDFORSIKREDE Jeg giver samtykke til, at mine helbredsoplysninger må deles med den forsikrede (ægtefælle/registreret partner/samlever), hvis der bliver indsat forbehold på policen. Medforsikrede BØRN OVER 15 ÅR Jeg giver samtykke til, at mine helbredsoplysninger må deles med den forsikrede, hvis der bliver indsat forbehold på policen. Barn 1 over 15 år Jeg giver samtykke til, at mine helbredsoplysninger må deles med den forsikrede, hvis der bliver indsat forbehold på policen. Barn 2 over 15 år VIRKSOMHEDEN Virksomhedens underskrift og stempel CVR-nr TEGNER Tegner Tegnernr.