Psykologisk behandling af PSYKOSER

Transkript

1 Fagligt fokus Susanne Harder & Fransisco Alberdi Psykologisk behandling af PSYKOSER Hvad er god klinisk praksis for psykologisk behandling af psykoser? Der var mange svar at hente på det spørgsmål ved ISPS seminar i Stavanger tidligere på året. I februar 2002 afholdt ISPS, International Society for the Psychological treatment of the Schizophrenias and other psychosis, seminar i Stavanger og satte her fokus på psykologisk behandling af psykoser (primært begyndende skizofreni) og denne behandlingsforms berettigelse i moderne psykiatri. Psykologisk behandling af psykoser er igen kommet i fokus i den faglige diskussion inden for psykose- og skizofrenibehandling. Dette skyldes ikke mindst et voksende engagement i tidlig intervention ved psykose, der udspringer af en fornyet international optimisme med behandlingsmulighederne ved psykotiske tilstande. Interessen for at udvikle nye behandlingsformer for denne gruppe har for alvor bragt den psykologiske behandlings betydning på dagsordenen. Oven på tidligere tiders polarisering mellem biologiske og psykologiske behandlingsformer er der i dag bred interesse for at integrere de forskellige behandlingsformer på et ligeværdigt, fagligt grundlag, og det var i denne ånd, seminaret blev afholdt. Psykologisk behandling, fx i form af individuel psykoterapi, indgår som en del af behandlingen i en række igangværende forskningsprojekter i psykosebehandling, fx i TIPS-projektet, et stort norsk-amerikansk-dansk forskningsprojekt, der undersøger betydningen af en tidlig og integreret behandlingsindsats ved behandling af psykoser. Oplægsholderne var bredt sammensat med repræsentanter fra både den psykodynamiske og den kognitive psykologiske tradition, ligesom både 10 Nr

2 amerikansk og europæisk forskning på området var repræsenteret. Oplæggene tog afsæt i de officielle amerikanske psykiatriske anbefalinger for god klinisk praksis ved behandling af skizofreni, nemlig The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Treatment Recommendations (herefter omtalt som PORT-anbefalingerne) (1). Disse anbefalinger er toneangivende for skizofrenibehandling i USA og har tillige haft stor indflydelse på holdningen til skizofrenibehandling i Europa. Anbefalingerne var derfor et relevant udgangspunkt for debatten. PORT-anbefalinger T.K. Larsen fra TIPS-projektet (2) gennemgik PORT-rapporten. Anbefalingerne er udformet på baggrund af en vurdering af den eksisterende empiriske evidens på området. De medicinske anbefalinger i rapporten er meget omfattende, grundige og specifikke. Her behandles de enkelte neuroleptika indgående hver for sig. I kontrast hertil er der kun en meget summarisk stillingtagen til de psykologiske behandlingsmuligheder. Kun 2 af de 30 anbefalinger handler om psykologisk behandling. Den ene anbefaling er negativ, idet den er en generel advarsel mod at anvende psykologiske behandlingsformer, der bygger på et psykodynamisk grundlag. Dette defineres som behandling, der anvender fortolkning af ubevidst materiale, og som har fokus på overføring og regression (anbefaling nr. 22). Den anden anbefaling behandler under ét de kognitive og psykoedukative behandlingsformer. Her er anbefalingen forsigtigt positiv. Uden at forholde sig mere specifikt til de forskellige behandlingsformer inden for denne tradition, er det PORT-gruppens opfattelse, at kognitive behandlingsformer kan have en supplerende funktion til den psykofarmakologiske behandling. Som eksempel nævnes behandling, der har fokus på at forbedre patientens compliance til den medicinske behandling (anbefaling nr. 23). Alt i alt lægges den helt dominerende vægt på medicinsk behandling, med en forsigtig dør på klem til kognitiv psykologisk behandling som støtte for den medicinske behandling, medens psykologisk behandling på et dynamisk grundlag under ét afvises som skadeligt. Konsekvenser for klinisk praksis Seminaret satte denne opfattelse til debat: Afspejler disse anbefalinger den kliniske og forskningsmæssige viden og forståelse i dag eller er der gode argumenter for en revision? T.K. Larsen tog hul på diskussionen ved at forklare, at PORT- anbefalingerne efter hans opfattelse har medvirket til en umenneskeliggørelse af behandlingen. De har understøttet en alt for ensidig vægtning af de psykotiske symptomer og reduktionen af disse gennem medicinsk behandling, hvilket har ført til, at personen bag symptomerne og de psykologiske og sociale aspekter af lidelsen i stigende grad er blevet ignoreret. Han konkluderede derfor, at PORT-anbefalingerne har haft en utilsigtet meget negativ virkning på behandlingen af skizofreni. Wayne Fenton, M.D. fra Research Institute Chestnut Lodge (3), tog denne tråd op i sit indlæg. Efter hans opfattelse ønskede ingen i USA i dag at forsvare den behandling, man tilbød psykotiske personer, med dens alt for isolerede fokus på den medicinske behandling. En del af hans indlæg redegjorde for den historiske baggrund for dette, der måske er vigtig at kende for bedre at forstå PORT-anbefalingernes vægtning af medicin og især dens meget negative syn på psykodynamisk behandling. Historie og myter Skizofrenibehandlingen har gennem tiderne været karakteriseret af voldsomme ideologiske kampe med skiftende modsætninger. Sullivan introducerede med den interpersonelle retning et mere positivt syn på behandlingsmulighederne ved skizofreni helt tilbage i 1920 erne. Han definerede sig i opposition til både Kraepelins begreb om skizofrenien som en fremadskridende dementiel proces Dementia Præcox og til Freuds pessimistiske syn på den psykoanalytiske metodes anvendelighed ved psykoser. Freud mente ikke, at psykotiske personer kunne etablere en overføring til terapeuten og antog derfor, at de ikke kunne nås psykoterapeutisk. Da neuroleptika kom frem i 1950 erne og viste effekt over for psykotiske symptomer, blev den psykodynamiske psykoterapis dominans som be- Nr

3 Mere om emnet... handlingsmetode ved skizofreni i USA udfordret, og i de næste årtier stod disse to behandlingsformer stærkt polariseret over for hinanden som et enteneller. Dette blev afspejlet i det typiske forskningsdesign fra denne periode, hvor effekten af psykoterapi blev sat op over for effekten af medicinsk behandling med May-undersøgelsen (4) som hovedrepræsentant for den empiriske forskning i denne periode. Undersøgelsens resultat viste, at medicin virkede bedre end psykoterapi, men den psykoterapi, der blev tilbudt, var højst problematisk og ikke repræsentativ for tidens bedste praksis på området. I 1970 erne satte man almindeligvis ikke længere spørgsmålstegn ved den medicinske behandling ved skizofreni. Polariseringen i USA stod nu mellem den indsigtsorienterede psykoanalytisk/interpersonelt funderede psykoterapi og en støttende psykoterapi, hvis tilhængere lagde større vægt Ønsker man at læse mere om den igangværende debat om psykologisk behandling af skizofreni, kan der henvises til Journal of American Academy of Psychoanalysis. I et kommende nummer af dette tidsskrift vil konferencens oplæg bliver publiceret. på biologiens bidrag til udviklingen af skizofreni, men for manges vedkommende stadig med rødder i psykodynamisk tankegang især den egopsykologiske tradition. Begge terapiformer anvendtes nu som regel i kombination med medicinsk behandling, som hovedparten anså for uetisk ikke at tilbyde patienten. Denne polarisering bestemte designet for Boston-undersøgelsen (5), den mest anerkendte og velgennemførte studie af psykoterapi ved skizofreni. Undersøgelsen blev igangsat i 1974 og publiceredes i Resultaterne af undersøgelsen har været genstand for mange forskellige udlægninger i tidens løb, afhængigt af ideologisk ståsted. Wayne Fenton understregede i sit indlæg, at hovedresultatet var, at begge terapiformer virkede lige godt. Desuden viste nærstudier af materialet bl.a., at begge grupper af terapeuter anvendte både indsigtsorienterede og støttende psykoterapeutiske teknikker, og at der derfor ikke i praksis var så stor forskel mellem den indsigtsorienterede og den støttende psykoterapi som hidtil antaget. Endelig inddrog Fenton resultaterne fra efterundersøgelsen på Chestnut Lodge, et af hovedsæderne for psykodynamisk psykoterapi af skizofrene personer, hvor berømte psykoseterapeuter som Sullivan, Frieda Fromm- Reichmann og Searles var tilknyttet. Undersøgelsen viste, at 15 % af de undersøgte patienter var blevet velfungerende eller helt helbredt. Dette resultat tolkes af mange, herunder af Fenton, som et bevis på, at psykoterapi ikke er virksomt over for skizofreni generelt og velvilligt fortolket kun kan understøtte, at psykodynamisk psykoterapi anvendes som en mulig behandlingsform for få udvalgte patienter. Heroverfor fremhævede andre, at 15 % velfungerende ikke var så dårligt et resultat i betragtning af, at patienterne var kroniske skizofrene med i gennemsnit 10 års sygdom og lange hospitalsindlæggelser bag sig før tilknytningen til Chestnut Lodge. Det stærkt negativt syn på psykody- 12 Nr

4 mark tidligere har været en skelnen mellem reaktive psykoser og skizofreni, hvor man anbefalede psykoterapi i kombination med den medikamentelle behandling til de reaktive psykoser, men ikke til skizofrenierne. Denne opdeling indgik ikke i den amerikanske diagnostiske kultur. I dag med indførelsen af ICD-10 og DSM-IV diagnosticeres skizofreni mere ens verden over. Polariseringen inden for skizofrenibehandling har været mindre voldsom i Europa end i USA, og psykodynamisk psykoterapi af skizofreni har eksisteret og udviklet sig i større eller mindre behandlingsmiljøer især i de skandinaviske lande namisk behandling i PORT-rapporten skyldes efter Fentons opfattelse lige så meget den stærke polarisering mellem biologi og psykologi i det amerikanske miljø som den (mangelfulde) empiriske evidens på området. Polariseringen tog ikke mindst fart i kølvandet på en spektakulær retssag, hvor en tidligere patient anlagde sag mod Chestnut Lodge for forkert behandling han klagede over ikke at have fået medicin under sin indlæggelse der og fik medhold i retten. Disse omstændigheder gjorde det nærmest umuligt at sætte spørgsmålstegn ved medicin eller diskutere eventuelle negative følger af den medicinske behandling af skizofrene i USA, ligesom psykodynamisk psykoterapi i høj grad fik en aura af politisk ukorrekthed knyttet til sig. Ifølge Fenton har denne retssag og de reaktioner den affødte sat sit direkte præg på udformningen af PORT-anbefalingerne. I Europa har den psykodynamisk baserede behandling af skizofreni altid været marginaliseret. Dette billede nuanceres dog af forskelle i diagnostisk afgrænsning, idet der fx i Dan- (6). Der er aktuelt en række forskningsprojekter i gang (7), ligesom der er fornyet international interesse for den skandinaviske indsats i forskningsmiljøet omkring tidlig intervention ved psykose. Evidens for psykodynamisk behandling Fentons gennemgang af den historiske baggrund mere end antydede, at PORT-rapportens anbefalinger er influeret af politiske strømninger. Det voksende krav om evidensbaseret behandling er blandt andet en bestræbelse på at komme ideologisk funderet behandling til livs. Frank Margison (8) fra University of Manchester diskuterede i sit indlæg, hvordan man mest konstruktivt forholder sig til det stigende krav om evidensbaseret behandling. Efter hans opfattelse er der alt for mangelfuld empirisk evidens inden for de fleste områder og i høj grad inden for psykologisk behandling af skizofreni til at det er rimeligt at kræve, at den behandling, man udfører, skal være evidensbaseret. Faren i dag er efter hans opfattelse, at man kortslutter logisk og sætter lighedstegn mellem manglende evidens for en behandling og manglende virkning af samme behandling. Dette kan føre til et krav om at opgive behandlingsformer, der endnu ikke har etableret tilstrækkelig evidens, og kan føre til en farlig ensretning og indskrænkning af behandlingsformer til skade for patienter og den faglige udvikling. Herved kan vigtigt viden og Nr

5 erfaring tabes, og man risikerer at blokere for udvikling af ny viden og nye behandlingsformer. Derfor er det vigtigste i dag snarere at stille krav om og selv bidrage til at etablere empirisk evidens inden for den behandling, man har valgt og er kvalificeret til at udføre og har klinisk erfaring for er virkningsfuld. PORT-gruppen har ikke kunnet basere sin vurdering af den psykodynamiske psykoterapi på veletableret empirisk evidens i form af randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT), Der findes både skadelige og udviklingsfremmende former for regression, afhængig af personlighedsstruktur og aktuelle kontekst. idet de få RCT-undersøgelser, der findes, giver inkonklusive resultater (9). I stedet har den valgt at basere sig på en konsensusvurdering fra 100 udpegede eksperter, svarende til den laveste grad af evidens i det traditionelle evidenshierarki. Dette kunne være et rimeligt alternativ, i mangel af stærkere evidens, men William Gottdiener (National Development and Research Institute, New York) gjorde i sit oplæg opmærksom på, at så vidt han har kunnet opspore, har ingen med psykodynamisk ekspertise og erfaring være inddraget i ekspertpanelet. PORT-komiteen har afvist at oplyse navnene på de 100 eksperter, og Gottdiener har spurgt en lang række velansete eksperter inden for den dynamiske tradition, men ingen har bekræftet at være en del af PORT-ekspertpanelet. Dvs. at man ved sammensætningen af ekspert panelet har udelukket eksperterne inden for det aktuelle område og dermed netop ikke inddraget den faglige viden og erfaring på området i sine overvejelser. Gottdiener kritiserede derudover PORT-rapporten for at foretage opgørelser af andres (ikke systematiske) review af psykologisk behandling frem for selv at sætte sig ind i den primære litteratur. Hermed videreleveredes ukritisk tidligere fortolkninger frem for at åbne mulighed for at rydde op i myter og fordomme ved at se på materialet med egne øjne. William Gottdiener har foretaget en systematisk meta-analyse over psykoterapi ved skizofreni (10). Den inddrager alle studier af psykoterapi ved skizofreni, hvor der kan beregnes en effektstørrelse og når således op på at inddrage i alt 37 empiriske studier. Analysen bygger derved ikke alene på RCT-studier og skal derfor tolkes med forsigtighed, men repræsenterer en stærkere evidens end PORT-gruppens ekspertteamvurdering. Hovedkonklusionen på meta-analysen er, at psykodynamisk psykoterapi ved skizofreni er systematisk forbundet med bedring, og at der ingen evidens er for skadelige virknin- 14 Nr

6 ger af denne behandlingsform. Han fandt desuden, at psykodynamisk psykoterapi giver mindst lige så store effektstørrelser som kognitiv adfærdsterapi. Dette sidste resultat skal dog nok især tolkes med forsigtighed. Evidensen for effekt af psykodynamisk psykoterapi er ifølge hans konklusion ikke så ringe som traditionelt antaget, målt ved hjælp af moderne systematiske meta-analytiske metoder. Gottdiener mente herudfra at kunne dokumentere et behov for revision af PORT-anbefalingerne, hvad angår psykodynamisk psykoterapi ved skizofreni. Han påpegede, ligesom Frank Magisson, de alvorlige begrænsningerne i den aktuelle empiriske evidens for psykodynamisk psykoterapi og understregede det påtrængende behov for flere studier. Ud over randomiserede kliniske undersøgelser lagde han vægt på at supplere med mere naturalistiske studier og opfordrede til at inddrage mere moderne statistiske metoder, end det sædvanligvis sker i dag i kliniske efficacy -studier. Denne type design og metoder kan gøre det muligt at analysere patienternes kvalitativt forskellige forandring over længere tidsforløb noget, der er centralt for psykodynamisk psykoterapi og derfor vigtigt at kunne undersøge empirisk. Myter og realiteter i psykodynamisk psykoterapi Gottdiener diskuterede ligeledes PORT-rapportens definition af psykodynamisk psykoterapi, som han mente afspejlede mange fordomme om psykodynamisk behandling hos personer uden nærmere kendskab til den psykodynamiske tradition og dens teoretiske og kliniske udvikling. Han advarede mod forenklede opfattelser af psykoanalytiske begreber såsom tolkning (af ubevidst materiale), overføring og regression som bl.a. kommer til udtryk i rapporten. Begreberne behandles der som entydige begreber, med entydig brug og virkning, og ikke med den divergens, nuancering og udvikling i begrebernes betydning som følge af den kontinuerlige udviklingsproces, der er kendetegnende for den psykoanalytiske teori og teknik. Af pladsmæssige grunde medtages her kun som eksempel seminarets diskussion af begrebet regression: PORTrapporten fremstiller regression som entydigt negativt og som et mål i sig selv i den psykodynamiske teknik over for skizofrene. Wayne Fenton, der til en vis grad er enig med PORT-rapportens skepsis over for de psykodynamiske teknikker, fortalte anekdotisk om, hvordan nogle patienter tilbage i tiden ved ankomsten til Chestnut Lodge blev taget ud af medicin og herefter regredierede voldsomt. Dette blev efter hans opfattelse af nogle behandlere på Chestnut Lodge tolket som en nødvendig, og derfor positiv, regression til den autistiske fase, der måtte gennemleves før de næste udviklingstrin på vej mod helbredelse kunne nås, medens han og andre kritikere så dette som et typisk eksempel på skadelig regression ved psykodynamisk psykoterapi. Heroverfor fremførte Gottdiener, at regression inden for den dynamiske tænkning ses som et allestedsnærværende fænomen, der ikke er specifikt forbundet med psykotiske tilstande. Det udløses af uhåndterlig angst, der får mere modne forsvar til at bryde sammen. I dag lægges hovedvægten i forståelsen af regression på det midlertidige tab af psykiske funktionsmåder, snarere end at der sker en tilbagevenden til tidligere faser i udviklingen. I tråd med dette ses regression ved psykotiske tilstande som en del af den psykotiske proces, og i forbindelse med behandling anses regression ikke per definition som noget positivt i den psykodynamiske tænkning. Der findes både skadelige og udviklingsfremmende former for regression, afhængig af personlighedsstruk- Nr

7 tur og aktuelle kontekst. Regression kan være en del af den terapeutiske proces, men er ikke per se terapeutisk. Forkert behandling kan føre til skadelig regression eller forværre psykosen, men det er et generelt problem og ikke specielt forbundet med psykoterapeutisk behandling. I den forbindelse fremhævede Johan Cullberg i den efterfølgende diskussion det potentielt skadeligt regressionsfremmende ved indlæggelse på urolige, angstfremkaldende og/eller passiviserende døgnafdelinger eller ved for høje doser medicin, der forstærker skizofreniens såkaldte negative symptomer. PORT-gruppen og med den mange andres opfattelse af den psykodynamiske psykoterapis forhold til regression bygger således tilsyneladende på en stærk forenklet, anekdotisk viden om behandlingen for mange år tilbage og har forsømt at sætte sig ind i den teoretiske og terapeutiske diversitet og udvikling inden for området. Deres forståelse ligger langt fra, hvordan den psykodynamiske behandling ved skizofreni praktiseres i forskellige behandlingsmiljøer i dag. Gottdiener nævnte Andrew Lottermans bog (11) som eksempel på et nutidigt amerikansk bud på psykodynamisk psykoterapi ved skizofreni. Desuden kan nævnes den europæiske tradition, der fx i Skandinavien i højere grad har inddraget objekt-relationsteorierne fra den engelske psykoanalytiske tradition (12). Disse adskiller sig på væsentlige punkter fra klassiske amerikanske psykoanalytiske traditioner, fx opererer de ikke med en autistisk fase før objekt tilknytningen et synspunkt, der i dag vinder stigende tilslutning, støttet af den empiriske spædbørnsforskning (jf. ovennævnte eksempel på skadelig regression). Effekt af kognitiv psykoterapi Richard Bentall, professor i eksperimentel klinisk psykologi på Manchester Universitet, gennemgik på seminaret den empirisk evidens for kognitiv adfærdsterapi ved psykose. Der er en stigende evidens for positiv effekt af kognitiv adfærdsterapi ved kroniske tilstande, målt ved reduktion af positive psykotiske symptomer eller global psykopatologi (13). I den akutte fase er der foreløbig to RCT-studier, der viser forskellige resultater (Drury et al., N=40, og Socrates (Study of Cognitive Realignment Therapy in Early Schizophrenia), N=315). I Drurys undersøgelse gennemgik patienterne et omfattende CBT-program, hvori indgik såvel individuelle som gruppeprogrammer, og her opnåede patienterne en hurtigere og større bedring af symptomer ved 9 og 18 måneders follow up. Socrates-studiet kunne derimod ikke påvise nogen klar effekt af en specifik kognitive terapi i forhold til nondirective counselling, der til gengæld viste en overraskende stor effekt. Bentalls konkluderede på den baggrund, at juryen er stadig ude at votere, hvad angår evidens for effekt af kognitiv terapi i den akutte fase, og man må afvente yderligere forskning på området. Sammenfattende er der i dag større 16 Nr

8 evidens for den kognitive adfærdsterapi ved psykose end i 1992, hvor PORT-rapporten kom frem, hvilket peger på en revurdering af PORT-anbefalingerne også på dette område. Fremtidig psykosebehandling John Gleeson (EPPIC i Melbourne, Australia) orienterede om flere igangværende studier af psykologisk intervention umiddelbart forud for det psykotiske gennembrud og tidligt i det psykotiske forløb, nemlig EDIEstudiet i Manchester, PRIME-studiet i New Haven og RAP-studiet på Hillside hospital i New York. Desuden orienterede han om behandlingen på EP- PIC-centret i Melbourne, et af de toneangivende steder for tidlig intervention ved psykose, der efterhånden er beskrevet i en del artikler og bøger (14). Til slut afstak han retningslinjer for den fremtidige udvikling af psykologisk behandlingen ved psykose. Det er den kognitive adfærdsterapis fortjeneste at have udviklet specialiserede behandlingsformer over for specifikke problemstillinger, hvoraf effekten ved nogle af disse har kunnet eftervises empirisk. Han så dog en fare ved denne udvikling, idet fremkomsten af en hel række specialiserede interventionsformer over for meget afgrænsede problemfelter truer med at fragmentere behandlingen af det enkelte individ, hvis ikke der samtidig er en overordnet forståelsesramme, der kan integrere de forskellige mere afgrænsede behandlingstiltag. Patienten har ofte en række af forskellige problemer og symptomer, og én og samme patient risikerer at have behov for en række forskellige slags psykoterapier på en gang, hvad der ikke giver mening. Det kan derfor blive problematisk med for specialiserede behandlingsprogrammer, fordi de retter sig mod idealpatienter, der ikke findes i virkeligheden. Efter hans opfattelse er det derfor vigtigt at inddrage den viden og erfaring, der er opsamlet i den psykodynamiske teori, som han fremhævede for dens mere omfattende og helhedsorienterede forståelse af patienten. Han understregede betydningen af den psykodynamiske tilgangs fokus på her-og-nu-situationen samt dens meget nuancerede tilgang til patientens samlede problematik, der gør den velegnet som overordnet forståelsesramme for psykologisk behandling af psykoser og for de mere fokuserede kognitive behandlingstiltag. Wayne Fenton tog tråden op og gjorde sig til talsmand for en mere integrativ tilgang til skizofrenibehandling. Han var enig med John Gleeson i den psykodynamisk tænknings potentiale som overordnet forståelsesramme. Han mente, at paradigmet for behandlingen i dag må være at kombinere forskellige behandlingsformer med udgangspunkt i den enkeltes patients behov, og at det er dette koncept, man i dag må rettes energien mod at udvikle. Han talte for at begynde med mere kognitive behandlingsformer og forbeholdt traditionel psykodynamisk psykoterapi som et tilbud til de få og først sent i behandlingsforløbet. Deroverfor fremførte T.K. Larsen, at der i TIPS-projektet bliver givet en støttende psykoterapi på et psykodynamisk grundlag fra starten af behandlingen. De foreløbige resultater viser, at der er et endog meget lille drop-out fra denne behandling, og at psykoterapien tilsyneladende medvirker til også at fastholde patienterne i den øvrige behandling. Han mener således, det er vigtigt at give denne behandling som et tilbud fra begyndelsen af behandlingsforløbet, da den er væsentlig for at etablere en alliance med patienten og give patienten en oplevelse af meningsfuldhed og kontinuitet i behandlingen over tid. Hvor Fenton gjorde sig til talsmand for en fastholdelse af forskellige mere eller mindre klassiske behandlingsformer, der kan tilbydes på forskellige Nr

9 tidspunkter i behandlingsforløbet, er der andre integrationsstrategier, der går ind for en mere direkte integration af forskellige teorier og teknikker. Hogarthys Personal Therapy (PT) og Cognitive Enhancement Therapy nævntes i denne forbindelse. Empiriske studier af PT har påvist god effekt (15). Kognitiv-analytisk terapi og interpersoneldynamisk terapi blev også nævnt. Os bekendt er disse to terapiformer ikke anvendt i forhold til psykose. Susan Hingley (16) har diskuteret mulighederne for gensidige befrugtning mellem den psykodynamiske og den kognitive tænkning. I den afsluttende diskussion nævntes endelig betydningen af diversitet i tilbuddet af behandlingsformer, da både patienter og terapeuter er forskellige og derfor foretrækker forskellige former for behandling, der bør være til rådighed, frem for at have forestilling om en ideel behandling ens for alle. Susanne Harder er psykolog, Institut for Psykologi, KUA. Fransisco Alberdi er psykiater, Vidensenheden for behandling af debuterende psykoser, Psykiatrisk Sygehus i Hillerød. Noter: (1) PORT-arbejdsgruppen blev nedsat i Anbefalingerne er publiceret i Schizophrenia Bulletin (1998), 24 (1), De kan også ses på hjemmesiden (2) Larsen, T.K. et al. (2000). Premorbid functioning versus duration of untreated psychosis in 1 year outcome in first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 45(1-2), 1-9. TIPS-projektets hjemmeside: (3) Fenton, W. S. (2000). Evolving perspectives on individual psychotherapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26(1), (4) May, P.R.A., Tuma, A.H. (1965). Treatment of schizophrenia. An experimental study of five treatment methods. British Journal of Psychiatry, 475, (5) Gunderson, J.G. et al. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia. II: Comparativ outcome of two forms of treatment. Schizophrenia Bulletin, 10(4), (6) Se fx Alanen, Y.O. (1997). Schizophrenia. Its Origin and need-adapted treatment. Karnac Books, London. (7) Foruden TIPS-projektet kan nævnes: Cullberg, J. (2001). The parachute project : First episode psychosis background and treatment. I Williams, P. (ed.). A language for psychosis: Psychoanalysis of psychotic states. (pp ), Whurr Publishers, London. Desuden Det Nationale skizofreniprojekt i Danmark: (8) Margison, F. (2001). Practice-based evidence in psychotherapy. I: Mace, C., Moorey, S. et al. (eds.) (2001). Evidence in the psychological therapies: A critical guide for practitioners. (pp ), Brunner-Routledge, Philadelphia. (9) Malmberg, L., Fenton, M. (2001). Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update software. (10) Gottdiener W. H., Haslam N. O. The benefits of individual psychotherapy for schizophrenic patients: A meta-analysis. Journal of the American academy of psychoanalysis, (In Press). (11) Lotterman, A. (1996): Specific techniques for the psychotherapy of schizophrenic patients. International University Press, Inc. Madison, Connecticut. (12) Se fx Jackson, M., Williams, P. (1994). Unimaginable Storms. Karnac Books. London. (13) Rector, N.A., Beck, A.T. (2001). Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: An empirical review. Journal of Nervous and Mental Disease, 189 (5), Jones, C., Cormac I. et al (2001). Cognitive behavior therapy for schizophrenia (Cochrane review) I: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford. (14) Se fx McGorry, P.D., Jackson, H.D. (eds.) (1999). The recognition and management of early psychosis: A preventive approach. Cambridge University Press, New York. (15) Hogarthy, G.E. et al. (1997). Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. II: Effects of adjustment of patients. American Journal of Psychiatry, 154(11), (16) Hingley, S.M. (1997). Psychodynamic perspectives on psychosis and psychotherapy. I: Theory. Psychodynamic perspectives on psychosis and psychotherapy. II: Practice. British Journal of Medical Psychology, 70(4), Nr