Årsrapport for hjerneskadeindsatsen 2017

Transkript

1 Årsrapport for hjerneskadeindsatsen 201 August

2 Indhold 1. Indledning 2. Hjerneskadekoordinationen 2.1. Hjerneskadekoordinator 2.2. Koordineringsteam 3. Statistik 3.1. Borgere i koordineringsteamet - GGOP 3.2. Borger i koordineringsteamet - diagnoser 3.3. Borgere i koordineringsteamet - diagnoser uden GGOP 4. Eksterne leverandør til genoptræning og rehabilitering 4.1. Specialiseret niveau 4.2. Alment niveau 5. Fokusområder i Hjerneskadekoordinator 5.2. Koordineringsteam for borgere med erhvervet hjerneskade 6. Fokusområder for Hjerneskadekoordinator 6.2. Koordineringsteam for borgere med erhvervet hjerneskade. Referenceliste Publikationsdato: Publiceret af: Elise Kragh Jacobsen, Hjerneskadekoordinator 2

3 1. Indledning I Danmark indlægges der hvert år omkring voksne med en erhvervet hjerneskade, og over mennesker i Danmark lever med en erhvervet hjerneskade (1). Når et menneske rammes af en hjerneskade f.eks. ved en blodprop i hjernen eller ved et traume, har det ofte omfattende konsekvenser for den ramte og for den ramtes familie og pårørende. En erhvervet hjerneskade kan medføre alvorlige følgevirkninger i form af lammelser i bevægeapparatet, problemer med at tale og forstå, sansemæssige vanskeligheder, problemer med at spise og drikke samt mentale vanskeligheder f.eks. evnen til tænkning og planlægning. En erhvervet hjerneskade påvirker ofte den ramte på flere livsområder; egen omsorg, arbejder, fritid og det sociale liv. Mennesker med en erhvervet hjerneskade har derfor behov for genoptræning og rehabilitering med involvering af forskellige fagpersoner med målet om at mindske følgerne efter skaden, og opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv (2). De hyppigste involverede aktører i rehabiliteringsforløbet i kommunalt regi er ergo- og fysioterapeuter, hjælpemiddelterapeuter, hjemmeplejen, Jobcenteret og sagsbehandlere fra socialafdelingen. Dertil kommer eksterne aktører som f.eks. talepædagog, neuropsykolog og neurooptometrist. For at opnå de bedst mulige resultater er det nødvendigt og altafgørende med koordinering af borgerens genoptræning- og rehabiliteringsforløb, således at der opnås sammenhæng i forløbet ift. timing af iværksatte ydelser og indsatser, samt at alle fagpersoner arbejder mod fælles mål og er orienteret omkring borgerens styrker, begrænsninger og udviklingspotentiale (2, 3, 4). I Køge Kommune er hjerneskadekoordineringen organiseret via hjerneskadekoordinator og et koordineringsteam for borgere med erhvervet hjerneskade. 2. Hjerneskadekoordinationen Målgruppen for hjerneskadekoordinator og koordineringsteamet for borgere med erhvervet hjerneskade (herefter koordineringsteam) er borgere med en nyerhvervet 1 hjerneskade i alderen år. I de følgende afsnit beskrives status for hjerneskadekoordinationen i Køge Kommune. Først beskrives hjerneskadekoordinatorfunktionen og dernæst organiseringen af koordineringsteamet. 1 Nyerhvervet defineres som inden for 2 år fra sygdomsdebut 3

4 2.1. Hjerneskadekoordinator Hjerneskadekoordinatoren har primært til formål at koordinere borgerens rehabiliterings- og genoptræningsforløb, hvor der indgår mange aktører med henblik på at sikre et sammenhængende tværfagligt forløb med rette indsatser. Eksempelvis deltager hjerneskadekoordinator i tværsektorielle status- og planmøder på sygehuset, arrangerer og afholder statusmøder i borgerens hjem efter udskrivelse med deltagelse af relevante fagpersoner samt videreformidler viden mellem de involverede fagpersoner. For borgere uden for målgruppen yder hjerneskadekoordinator vejledning og rådgivning til medarbejdere. Derudover varetager hjerneskadekoordinator udviklingsopgaver inden for hjerneskadeindsatsen i Køge Kommune, planlægning og koordinering af pårørendekursus samt deltagelse i tværkommunalt netværk for hjerneskadekoordinatorer og tværsektorielle samarbejdsfora Koordineringsteam Koordineringsteamet har primært til formål at understøtte og sikre en tværfaglig og helhedsorienteret koordineret indsats for borgerens samlede rehabiliteringsforløb. Derudover lægges der også vægt på at styrke og udvikle det tværfaglige samarbejde om indsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade. Koordineringsteamet for borgere med erhvervet hjerneskade er organiseret som følger: - Hjerneskadekoordinator - Socialfaglig konsulent (repræsenterer sagsbehandlerne i Social- og Sundhedsafdelingen) - Terapeut fra Træningsenhedens neuroteam (repræsentere ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden) - To repræsentanter fra Jobcenteret (Team sygedagpenge har primært borgere med erhvervet hjerneskade) - Ad hoc.: udskrivningsvisitator, hjælpemiddelterapeut, visitator Teamet mødes hver 14. dag med mødevarighed på 2 ½ time. Til mødet drøftes alle teamets borgere ift. status og koordinering af borgernes videre rehabiliteringsforløb. Derudover afholdes der årligt tre arbejdsgruppemøder, hvor der afsættes en hel dag til udviklings- og kvalitetsarbejde. 4

5 3. Statistik Alle borgere med et lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus skal tilbydes en genoptræningsplan (herefter GGOP 2 ). Sygehuset udarbejder GGOP en og angiver om borgeren har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Kommunen har ansvaret for udmøntningen af genoptræning på alment niveau og rehabilitering på specialiseret niveau, mens sygehuset har ansvaret for udmøntning af genoptræning på specialiseret niveau (foregår i sygehus regi). Kommunen kan ikke tilsidesætte den lægefaglige vurdering af specialiseringsniveau for genoptræningen. Når kommunen modtager en GGOP på alment niveau foretager kommunen en sundhedsfaglig vurdering af, om borgeren skal henvises til genoptræning på avanceret eller basalt niveau (3, 5). Der henvises til Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus for nærmere præcisering af kravene til indsatserne på de forskellige specialiseringsniveauer. I følgende afsnit beskrives antal borgere, der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201 samt fordelingen af niveau for genoptræningsplan til disse borgere og fordelingen af diagnoser som disse borgere har haft Borgere i koordineringsteamet GGOP Nedenstående tabel viser fordelingen af antal borgere med eller uden genoptræningsplan, der i 201 har være tilknyttet koordineringsteamet. Borgere med eller uden GGOP Antal Procent Specialiseret GGOP 4 % Avanceret GGOP % Basal GGOP % Afventer GGOP (borger indlagt) 2 3 % Ingen GGOP % I alt % Tabel 1: Antal og procentfordeling af borgere med eller uden GGOP i 201, som har været tilknyttet koordineringsteamet Koordineringsteamet har i 201 haft tilknyttet 61 borgere med en erhvervet hjerneskade. 36 af disse borgere har haft en GGOP, hvor af fire har været på specialiseret niveau og 32 har været på alment niveau (avanceret og basalt niveau). 23 borgere havde ingen GGOP. 2 Den Gode Genoptræningsplan 5

6 3.2. Borgere i koordineringsteamet - diagnoser Nedenstående tabel viser fordelingen af diagnoser for borgere der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201. Diagnose Antal Procent Apoplexi % Hovedtraume 6 10 % Tumor % Hjernerystelse % Andet % I alt % Tabel 2: Antal og procentfordeling af diagnoser for borgere der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201 Lidt over en tredjedel (38 %) af de borgere, der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201 har diagnosen apoplexi, og lidt under en tredjedel af borgerne har diagnosen hjernerystelse. Den tredje og fjerde største diagnosegruppe er borgere med henholdsvis tumor (16 %) og hovedtraume (10 %) Borgere i koordineringsteamet diagnoser uden GGOP Af tabel 1 fremgår det, at 38 % af de borgere, der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201, ikke har haft en GGOP. Nedenstående tabel viser fordelingen af diagnoser på denne gruppe borgere. Diagnose Antal Procent Apoplexi 5 22 % Hovedtraume 1 4 % Tumor 3 13 % Hjernerystelse % Andet 0 - I alt % Tabel 3: Antal og procentfordeling af diagnoser for borgere der har været tilknyttet koordineringsteamet i 201 uden GGOP Omkring to tredjedel (61 %) af de borgere, som har været tilknyttet koordineringsteamet i 201 uden en GGOP har diagnosen hjernerystelse. Den næst største og tredje største diagnosegruppen uden en GGOP er henholdsvis apoplexi (22 %) og tumor (13 %). 3 Blodprop i hjernen eller hjerneblødning 4 Andet: Epileptisk anfald med neurologiske følger, blødning mellem hjernehinder, forbi gående blodprop, infektion i hjernen 6

7 4. Eksterne leverandører til genoptræning og rehabilitering I følgende afsnit fremgår en beskrivelse af hvilke eksterne leverandør, der har været anvendt i borgernes rehabiliterings- og genoptræningsforløb. Først beskrives de eksterne leverandører ift. borgere med GGOP på specialiseret niveau og dernæst ift. alment niveau Specialiseret niveau Til borgere med GGOP på specialiseret niveau har der været tilkøbt rehabiliteringsydelser fra ekstern leverandør. Vejlefjord rehabiliteringscenter har været tilkøbt, som døgn rehabiliteringsindsats og Hjerneskadecenteret BOMI har været anvendt til ambulant rehabiliteringsindsats Alment niveau For borgere med GGOP på alment niveau har der været tilkøbt rehabiliteringsindsatser ift. synsgenoptræning, familienetværksindsatser, neuropsykologisk undersøgelse og neuropsykologisk indsats samt talepædagogisk indsats. Følgende leverandører er anvendt: Roskilde Synspleje, Center for Hjerneskade, Hjerneskadecenteret BOMI, Neuropsykologisk Rådgivning Sjælland og Specialcenter Roskilde. 5. Fokusområder i 201 I følgende afsnit beskrives fokusområder for hjerneskadeindsatsen i 201 i Køge Kommune. Først beskrives fokusområderne for hjerneskadekoordinator og dernæst for koordineringsteamet Hjerneskadekoordinator I perioden marts august 201 har stillingen som hjerneskadekoordinator været vakant. Det har bevirket, at hjerneskadeindsatsen har været på et minimumsniveau i denne periode, at der ikke har været gennemført pårørendekurser, og at der ikke har været iværksat udviklingsopgaver. Pårørendekursus er et fast tilbud til de pårørende, som en del af hjerneskadeindsatsen i Køge Kommune. Formålet med kurset er, at de pårørende opnår forståelse for den ændrede livssituation og viden om hvordan de bedst mulig kan håndtere de forskelligartede følger efter en hjerneskade (6). Hjerneskadekoordinator har deltaget i netværksmøder med hjerneskadekoordinatorerne fra København Syd samarbejdet (Greve, Solrød og Stevns kommune) samt Roskilde, Lejre og Faxe kommune. Møderne har til formål at understøtte vidensdeling og tværkommunalt samarbejde. Derudover har hjerneskadekoordinator deltaget i tværsektorielt samarbejde med

8 neuropsykologer fra Sjællands Universitets Hospital, Roskilde og hjerneskadekoordinatorer fra de omkring liggende kommuner med formålet om at forbedre den koordinerede indsats for borgerne. Hjerneskadekoordinatoren har endvidere besøgt forskellige samarbejdspartner, både interne og eksterne. Eksempelvis har der været aflagt besøg på, Sløjfen i Køge Kommune (aktivitets- og samværstilbud), Køge Kommunes hverdagsrehabiliteringsteamet og Vejlefjord Rehabiliteringscenter (specialiseret rehabilitering). Desuden har hjerneskadekoordinatoren deltaget i følgende temadage: - National konference om hjernerystelser, arrangeret af Hjernerystelsesforeningen og Hans Knudsens Instituttet - Specialiseret rehabilitering, arrangeret af Vejlefjord Rehabilitering - Forløbsbeskrivelse: Rehabilitering af voksne med kompleks erhvervet hjerneskade på det mest specialiseret social- og specialundervisningsområde, arrangeret fra Socialstyrelsen I november 201 udkom Sundhedsstyrelsen med rapporten Servicetjek af genoptræning- og rehabiliteringsindsatserne til mennesker med hjerneskade. Rapporten fremlægger 12 anbefalinger til den fremadrettede indsats på hjerneskadeområdet. På baggrund af servicetjekket har Forvaltningen drøftet Sundhedsstyrelsens rapport og status på hjerneskadeindsatsen i Køge Kommune. Denne proces fortsætter i Koordineringsteam for borgere med erhvervet hjerneskade Der har været afholdt et arbejdsgruppemøde i Koordineringsteamet for borgere med erhvervet hjerneskade. Til mødet blev der truffet beslutning om anvendelse af nyt internt arbejdsredskab (koordineringsoverblik) og ny struktur for dagsorden og referat. Borgere med hjernerystelse udgør en større og større andel af borgerne i Koordineringsteamet sammenholdt med de forgangne år. Af tabel 2 fremgår det, at borgere med hjernerystelse udgjorde 26 % af alle borgere, der i 201 har været tilknyttet Koordineringsteamet. Indgangen for disse borgere til Koordineringsteamet er primært via sagsbehandlerne fra Jobcenteret. Borgere med hjernerystelse er ofte hårdt ramt på flere livsområder og kan være sygemeldt fra job i langstrakte perioder. Borgere med hjernerystelse har meget sjældent fået udarbejdet en GGOP fra sygehuset under indlæggelse (ofte akutmodtagelse), hvilket er problematisk ift. at få iværksat de rette rehabiliteringsindsatser ud fra borgernes følger efter hjernerystelse. Der er derfor behov for afklaring af hvorledes disse borgere tilbydes rehabilitering med målet om tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Koordineringsteamet har i efteråret deltaget i en national konference om hjernerystelser arrangeret af Hjernerystelsesforeningen og Hans Knudsens Instituttet med henblik på at op 8

9 nå større viden om denne gruppe af borgere. 6. Fokusområder for 2018 I følgende afsnit beskrives hjerneskadeindsatsens fokusområder for 2018 i Køge Kommune. Først beskrives fokusområder for hjerneskadekoordinator og efterfølgende for koordineringsteamet Hjerneskadekoordinator - Sundhedsstyrelsens rapport Servicetjek af genoptræning- og rehabiliteringsindsatserne til mennesker med hjerneskade : o Deltage i tværkommunal vidensdeling ift. implementering af rapportens anbefalinger. o Samarbejde med ledelsen af Træningsenheden ift. implementering af rapportens anbefalinger - Kontinuerlige møder med ledelsen i Social- og Sundhedsafdelingen ift. hjerneskadeindsatsen i Køge Kommune. - Udarbejde arbejdsgangbeskrivelse for hjerneskadekoordinatorfunktionen. - I samarbejde med udviklingskonsulent udarbejdelse af kvalitetsstandard for hjerneskadeområdet. - Udarbejde pjece omkring hjerneskadekoordinationen for borgere med erhvervet hjerneskade i alderen år. - Besøge eksterne og interne leverandører af rehabiliteringsindsatser 6.2. Koordineringsteam for borgere med erhvervet hjerneskade - Der er planlagt tre arbejdsgruppemøder med indtil videre følgende emnearbejde/indsatsområder: o Udarbejde formåls- og arbejdsgangsbeskrivelse for koordineringsteamet o Drøftelse af indsats til borgere med hjernerystelse i Køge Kommune o Drøftelse af genoptræningsniveauer, herunder krav til de enkelte niveauer - Besøge Hjerneskadecenteret BOMI ift. at udvikle samarbejdet og indgå aftale om en rammeaftale. - Besøge Roskilde Synspleje ift. at udvikle samarbejdet. 9

10 . Referenceliste (1): Hjerneskader i tal. Hjerneskadeforeningen. Indhentet d Tilgængelig fra: (2): Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (ICT) traume, infektion, tumor, subarachnoidalblødning og encephalopati Sundhedsstyrelsen. (3): Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade En faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen. (4): Vejledning om kommunal rehabilitering Indenrigs- og Sundhedsministeriet. (5): Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. BEK nr af 06/10/2014 (Gældende). Sundheds- og Ældreministeriet. (6): Livet med en hjerneskade et kursusforløb udgave, 1. oplag. Region Sjælland. 10