Rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade

Transkript

1 Rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. For hospitaler, kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden Godkendt af den Administrative Styregruppe april 2018

2 Indhold 2 1 Indledning, Baggrund, Formål, Overblik over arbejdsgruppens samlede anbefalinger, Eksisterende samarbejdsstrukturer og lovgivning, Definitioner, Afgrænsning af persongruppen, 7 2 Aktivt samarbejde med borger og pårørende samt samarbejde med brugerorganisationer, Involvering af borger og pårørende i hele rehabiliteringsforløbet, Den involverende stuegang, Børn og unge som pårørende, Rådgivning og støttetilbud, 9 3 Tværsektorielt samarbejde og organisering, Stratificering under indlæggelse, Visitation til Center for Neurorehabilitering Filadelfia og Neurocenter Hammel, Henvisning til fritvalgsrammen, Specialiseringsniveauer i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen, Stratificering og visitation til almen genoptræning, Visitation og varetagelse af rehabilitering på specialiseret niveau, Samarbejde med eksterne leverandører, Kommunikationscentre, 13 4 Regionens ansvar og opgaver, Organisering af hospitalsindsatsen i forhold til specialiseringsniveauer, Ambulant opfølgning, Tilbageløbsambulatorium til (re)vurdering af genoptræningsbehov, Region Hovedstadens Psykiatri, Samarbejde med andre hospitalsafdelinger og snitflade til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft, 16 5 Kommunernes ansvar og opgaver, Organisering af den kommunale rehabiliteringsindsats, Hjerneskadekoordineringsfunktionen, Interprofessionelt samarbejde om hjerneskaderehabilitering, 19 6 Almen praksis ansvar og opgaver, 20 7 Udvikling af kompetencer, Introduktion til generel neurofaglig viden og tilgang, Monofaglige kompetencer, Uddannelsestiltag, Anvendelse af e-learningsprogram, Samarbejde om uddannelsesprogrammer, Etablering af udviklings- og læringskultur, 22

3 Indhold 3 8 Monitorering, 23 9 Implementering af planen, Forventede økonomiske konsekvenser af implementeringsplanen, Bilagsliste, Bilag 1 Arbejdsgruppens opgave og sammensætning, Bilag 2 Organisering af hospitalsindsatsen ift. specialiseringsniveauer, Bilag 3 Databaser til monitorering, 31

4 1 Indledning 1.1 Baggrund 1.2 Formål 1.3 Overblik over arbejdsgruppens samlede anbefalinger Baggrund Sundhedsstyrelsen (SST) offentliggjorde i juni 2011 et nationalt forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade 1, der beskriver en samlet tværfaglig, tværsektoriel og koordineret rehabiliteringsindsats for voksne med erhvervet hjerneskade. Det fremgår af forløbsprogrammet, at hver region i samarbejde med kommunerne anvender, konkretiserer og tilpasser forløbsprogrammet i den lokale tilrettelæggelse af rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade med henblik på at styrke indsatsen og øge kvaliteten i rehabiliteringen. Med dette udgangspunkt besluttede Den Administrative Styregruppe under Sundhedsaftalen i Region Hovedstaden i 2013 at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe, der skulle udarbejde forslag til, hvordan forløbsprogrammet tilpasses og implementeres i hovedstadsregionen. Senere er følgende dokumenter offentliggjort og indarbejdet i implementeringsplanen: Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014 Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold, 2014 Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen, 2014 Central udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade, Socialstyrelsen, I forbindelse med implementering af den reviderede bekendtgørelse samt vejledning og den faglige visitationsretningslinje blev arbejdet omkring implementeringen af forløbsprogrammet i hovedstadsregionen sat på pause i I en arbejdsgruppe under Den Administrative Styregruppe afklarede Region Hovedstaden og kommunerne uenigheder omkring varetagelsen af det nye specialiseringsniveau, rehabilitering på specialiseret niveau. Det videre arbejde og justering af implementeringsplanen blev efterfølgende genoptaget. Se bilag 1 for oversigt over arbejdsgruppernes opgaver i henhold til kommissoriet og arbejdsgruppernes sammensætning. I 2017 lavede Sundhedsstyrelsen et nationalt servicetjek af hjerneskadeområdet 2 og offentliggjorde 12 anbefalinger for at sikre, at borgere med en hjerneskade får bedre tilbud om genoptræning og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen pegede blandt andet på behov for en revidering af forløbsprogrammet for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. 1.2 Formål Aftalen tilpasser og rammesætter implementeringen af forløbsprogrammet i hovedstadsregionen og giver overblik over, hvad der kræves for at efterleve forløbsprogrammet inklusive de anbefalinger, som er aftalt i den forbindelse. Aftalen kan læses selvstændigt, men der henvises til forløbsprogrammet 1 for en uddybende beskrivelse af konkrete indsatser og definitioner. Aftalen har til formål at understøtte høj kvalitet, effektiv ressourceudnyttelse og god kommunikation og koordination i tværgående forløb på hjerneskadeområdet. Aftalen har efter godkendelse i Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget status af at være en forpligtende aftale for alle parter. Målgruppen for aftalen er ledere og planlæggere i både regionen og kommunerne samt fagprofessionelle, der skal anvende de foreslåede indsatser i det daglige arbejde. Det vil sige personale på hospitaler, i kommuner, på de specialiserede hjerneskadetilbud, kommunikationscentre og i almen praksis i Region Hovedstaden. 1.3 Overblik over arbejdsgruppens samlede anbefalinger Nedenstående er en oversigt med arbejdsgruppens anbefalinger. Oversigten beskriver, hvor anbefalingerne uddybes i implementeringsplanen, og hvor anbefalingerne kommer fra. Strukturen i implementeringsplanen er bygget op omkring anbefalingerne. Først beskrives samarbejdet med borgere og pårørende, dernæst det tværsektorielle samarbejde og efterfølgende hver sektors ansvar og opgaver. Afslutningsvist beskrives overordnede emner som kompetencer, monitorering og implementering.

5 Figur 1 Oversigt over arbejdsgruppens samlede anbefalinger 5 Tema Det anbefales Læs mere Anbefalingerne er fra Aktivt samarbejde med borger og pårørende samt samarbejde med brugerorganisationer 1. At borgeren og de pårørende involveres i alle beslutninger vedrørende tilrettelæggelsen af hele rehabiliteringsforløbet ved anvendelse af principperne, som ligger til grund for Den involverende stuegang eller lignende tiltag. 2. At børn som pårørende er en særlig målgruppe, og at hospital, kommune og praktiserende læge bidrager med støtte og vejledning til børnene og deres omgivelser efter behov. 3. At borgere og pårørende tilbydes rådgivning og eventuelt deltagelse i støttegrupper, hvis relevant med inddragelse af brugerorganisationer. s. 8 s. 8 s. 8 FP: s. 21 og 36 VR: s. 41 FP: s. 36 VR: s. 42 FP: s. 21 og 36 VR: s. 32, 41 og 47 Tværsektorielt samarbejde og organisering 4. At hospitalerne og kommunerne stratificerer borgerne i forhold til de beskrevne specialiseringsniveauer for genoptræning og rehabilitering ved hjælp af regionalt udviklet undervisningsmateriale og kommunalt udviklet snitfladekatalog. s. 10 FP: kap. 4 VR: s At kommunen inddrages tidligt og får relevante oplysninger til at planlægge rehabiliteringsforløbet. Herunder at der gennemføres tværsektoriel udskrivningssamtale for borgere, der skal visiteres til rehabilitering på specialiseret niveau, og på øvrige niveauer efter behov. s. 11 FP: s. 38 VR: s. 17 0g At der implementeres en aftale mellem kommune og region vedrørende anvendelse af sundhedsfagligt begrundet tidsfrist for opstart af genoptræning efter udskrivelse fra hospital. s. 11 VR: s. 28 Regionens ansvar og opgaver 7. At regionen sikrer, at der tilbydes planlagte ambulante kontroller/besøg efter udskrivelse, hvor der foretages systematisk vurdering af patientens kognitive funktionsniveau og eventuelt overset behov for rehabilitering. s. 15 FP: s. 39 VR: s At regionen tilbyder ambulant tværfaglig (re)vurdering af rehabiliteringsbehov (tilbageløbsfunktion), så behovet for denne type (re)vurdering kan tilbydes alle aldersgrupper. s. 15 FP: s. 39 VR: s. 19 og At det fremgår af genoptræningsplanen, hvis der er behov for særlig opmærksomhed i forhold til snitfladen til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft. s. 16 Nærværende implementeringsplan Kommunernes ansvar og opgaver 10. At hver kommune etablerer/fastholder en hjerneskadekoordineringsfunktion. s. 18 FP: s. 48 VR: s. 21, 35, 39 og At kommunen sikrer, at pleje så vidt muligt foregår i tæt samarbejde med genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen, så træning indarbejdes i dagligdagens aktiviteter og pleje. Plejen varetages af sundhedspersoner, der arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade, og som indgår i løbende kompetenceudvikling og opdatering af viden og nyere evidens på området (genoptræning på avanceret niveau/rehabilitering på specialiseret niveau). s. 19 FP: s. 18 VR: s. 32, 34 og 49 Almen praksis ansvar og opgaver 12. At praktiserende læge samarbejder med hospital og kommune i forhold til konkrete personer med erhvervet hjerneskade, herunder med kommunens hjerneskadekoordineringsfunktion. s. 20 FP: s At praktiserende læge er bekendt med muligheden for (re)vurdering af rehabiliteringsbehov via den centrale visitation (CVI), for eksempel ved at det indgår i forløbsbeskrivelserne for de diagnoser, der er omfattet af forløbsprogrammet. s. 20 FP: s. 40 VR: s. 19 Udvikling af kompetencer 14. At regionen og kommunerne løbende opkvalificerer personale i praksisrelaterede kurser, læring og supervision, for eksempel undervisning i stratificeringsredskaber. s. 22 FP: s. 67 VR: s. 35 og At regionen og kommunerne i fællesskab udvikler og afprøver tværsektoriel kompetenceudvikling og supervision. s. 21 FP: s. 67 VR: s. 36 Monitorering 16. At regionen og kommunerne anvender nyeste nationale anbefalinger om fælles kvalitetsdata og samarbejder om ensretning af måleredskaber. s. 23 FP: s. 63 VR: s. 49 Implementering 17. At hvert samordningsudvalg nedsætter en tværsektoriel gruppe, som arbejder med implementering af planens indsatser og har løbende dialog. s. 24 FP: s. 66 VR: s. 23 FP: Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen VR: Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen 2014.

6 1 Indledning 1.4 Eksisterende samarbejdsstrukturer og lovgivning Eksisterende samarbejdsstrukturer og lovgivning Implementeringsplanen baserer sig på Sundhedsaftalen og aftalte principper for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet heri, herunder Kommunikationsaftalen 3, som definerer aftalerne om tværsektoriel kommunikation i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger mellem kommuner, hospitaler og almen praksis i Region Hovedstaden. Implementeringsplanen forudsætter, at aftalerne i Kommunikationsaftalen implementeres og følges. Implementeringsplanen er i overensstemmelse med rammeaftale på socialområdet, der er indgået mellem Region Hovedstaden og KKR Hovedstaden 4 samt anbefalingerne i KKR Hovedstadens kortlægning vedrørende Centrale budskaber og anbefalinger vedrørende velkoordinerede og målrettede indsatser for voksne med erhvervet hjerneskade 5. Endelig bygger implementeringsaftalen på Hospitalsplan for så vidt angår hospitalsindsatsen. Implementeringsplanen bygger på opgavefordelingen, der beskrives i forløbsprogrammet 1. Forløbsprogrammet beskriver rehabiliteringsforløbet ud fra fire faser, hvilket er skitseret i nedenstående figur (figur 2). Figuren viser, at hospitalet har ansvaret for rehabilitering under indlæggelse, mens kommunen og almen praksis har ansvaret efter udskrivelse fraset specialiseret ambulant genoptræning. Hospitalsvæsenet har derfor de fleste rehabiliteringsopgaver i fase I og II, mens kommunerne og almen praksis har flest opgaver i fase III og IV. Den enkelte person med erhvervet hjerneskade gennemgår ikke nødvendigvis faserne i kronologisk rækkefølge. Således vil nogle blive udskrevet direkte fra den akutte behandling på hospitalet til efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi, og andre vil efter udskrivelse fra hospitalet have behov for genindlæggelse til yderligere udredning og rehabilitering. For eksempel kan der være tale om borgere, der udskrives fra en akut indlæggelse, uden at et eventuelt rehabiliteringsbehov er identificeret. En sådan borger kan have behov for at komme tilbage og få beskrevet et rehabiliteringsbehov i et regionalt ambulatorium (se afsnit 4.2). Figur 2: Oversigt over rehabiliteringsforløbets faser Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Hjerneskaden Overgang A Overgang B Overgang C Overgang D Præhospitalt Akut behandling Rehabilitering under indlæggelse Rehabilitering efter udskrivelse Stabil vedligeholdende fase

7 1 Indledning 1.5 Definitioner 1.6 Afgrænsning af persongruppen Definitioner I implementeringsplanen anvendes følgende begreber: Erhvervet hjerneskade (se s. 10 i ref. 7) Funktionsevne (se s. 8 i ref. 1) Genoptræning (se afsnit 2.1 i ref. 8) Rehabilitering (se s. 7 i ref. 1) Rehabiliteringspotentiale (se s. 10 i ref. 7) Rehabiliteringsbehov (se s. 10 i ref. 7) Visitation (se s. 9 i ref. 7). 1.6 Afgrænsning af persongruppen Målgruppen for forløbsprogrammet er voksne med følger efter akut opstået hjerneskade, som skyldes sygdom eller ulykke, med rehabiliteringsbehov. Forløbsprogrammet omfatter kun voksne (over 18 år) med en af nedenstående diagnoser, der samtidigt har et rehabiliteringsbehov, som kan relateres til diagnosen. Følgende diagnosegrupper er inkluderet i forløbsprogrammet: Apopleksi (blodprop i hjernen og hjerneblødning) TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) Traumatisk hjerneskade Subarachnoidalblødning (hjernehindeblødning) Tumor i hjernen (kræft og godartede svulster i hjernen) Infektion (betændelse i hjernen og hjernens hinder) Encephalopati (diffus hjerneskade af anden årsag) Sequelae (følger på grund af en hjerneskade og dennes behandling med reference til en af ovenstående diagnoser). Med udgangspunkt i estimater fra forløbsprogrammet vil der i hovedstadsregionen årligt være: 9 Ca voksne med et indlæggelsesforløb inden for de valgte diagnosegrupper pr. år (fase I) Ca voksne med behov for et rehabiliteringsforløb under indlæggelse (fase II), heraf ca. 120 på et højt specialiseret niveau Ca voksne med behov for et rehabiliteringsforløb efter udskrivelse (fase III). Både kommuner, hospitaler og praktiserende læger oplever udfordringer i forhold til at skabe gode forløb for borgere med mistanke om symptomer på commotio. De praktiserende læger (eventuelt på baggrund af henvendelse fra kommune) kan henvise borgere til en individuel udredning i ambulatorium i henhold til gældende visitationsretningslinje, hvis det vurderes, at der er en uafklaret sundhedsfaglig problemstilling. Der er udviklet en regional forløbsbeskrivelse til praktiserende læger vedrørende borgere med commotio Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen Servicetjek af genoptrænings- og rehabiliteringsindsatserne til mennesker med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken. 4 Rammeaftalen udarbejdes årligt af KKR Hovedstaden i samarbejde med Region Hovedstaden. 5 KKR Hovedstadens kortlægning vedrørende borgere i den erhvervsaktive alder med erhvervet hjerneskade, Fælleskommunalt Sekretariat for det specialiserede socialområde, Hospitals- og psykiatriplan Region Hovedstaden Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold, Forløbsprogrammets estimat baserer sig på tal fra Hammel Neurorehabiliteringscenter, som er omregnet til Region Hovedstaden ud fra befolkningsantallet. Data er fra 2010, og er baseret på en antagelse om sammenhæng mellem indlæggelsesvarighed og behov for rehabilitering under og efter indlæggelse forloebsbeskrivelser-icpc/n-nervesystem/postcommotiosyndrom/

8 2 2 Aktivt samarbejde med borger og pårørende samt samarbejde med brugerorganisationer Involvering af borger og pårørende i hele rehabiliteringsforløbet Anbefalinger 1. At borgeren og de pårørende involveres i alle beslutninger vedrørende tilrettelæggelsen af hele rehabiliteringsforløbet ved anvendelse af principperne, som ligger til grund for Den involverende stuegang eller lignende tiltag. 2. At børn som pårørende er en særlig målgruppe, og at hospital, kommune og praktiserende læge bidrager med støtte og vejledning til børnene og deres omgivelser efter behov. 3. At borgere og pårørende tilbydes rådgivning og eventuel deltagelse i støttegrupper, hvis relevant med inddragelse af brugerorganisationer. 2.1 Involvering af borger og pårørende i hele rehabiliteringsforløbet Personer med erhvervet hjerneskade kan have udfordringer med at blive involveret i rehabiliteringsforløbet på grund af bevidsthedspåvirkning, adfærdsændringer og/eller sproglige og kommunikative vanskeligheder. Ikke desto mindre skal personer med erhvervet hjerneskade inddrages i videst muligt omfang i eget forløb for eksempel ved at anvende kommunikationsstøttende redskaber og lignende strategier. Der er behov for at arbejde med inddragelse af borger og pårørende gennem hele forløbet både i regionen og kommunerne. Den hjerneskaderamte og pårørende er eksperter på eget liv, og derfor er det nødvendigt at anerkende og inddrage dem i forløbet. Der kan anvendes forskellige metoder til at inddrage borgeren og den pårørende, for eksempel gennem udskrivningskonferencer, Den involverende stuegang og statusmøder. Metoder til inddragelse kan være genstand for tværsektoriel kompetenceudvikling på området. Særligt personer med sprogforstyrrelser (afasi) skal gives mulighed for at komme til udtryk ved, at medarbejdere anvender kendte metoder, som for eksempel SCA 1 i dialogen med den hjerneskaderamte. De pårørende rammes også. Pårørende kan være ægtefælle, samlever, forældre, bedsteforældre, søskende eller børn. Pårørende til en person med hjerneskade spiller en væsentlig rolle i det rehabiliterende forløb, og den hjerneskaderamte bør høres om, hvem vedkommende opfatter som nære pårørende. For at støtte den hjerneskaderamtes rehabilitering bedst muligt er det derfor også nødvendigt med fokus på og omsorg for de pårørende. Pårørendes relation til den ramte, karakteren og omfanget af de pårørendes netværk, samt hvilken livsfase de pårørende befinder sig i, har indflydelse på deres situation. Derfor inddrages de pårørende i hele sygdomsforløbet, både under indlæggelse og i forbindelse med og efter udskrivning, hvis den hjerneskaderamte giver samtykke hertil. I tilfælde, hvor den hjerneskaderamte ikke kan medvirke til samtykke, henvises til særlige regler om værgemål og samtykke. De pårørende informeres løbende om sygdom, forløb og prognose, og de inddrages aktivt i et samarbejde om fastlæggelse af målene for rehabiliteringen. Samtidig håndteres de særlige problemstillinger, der kan opstå, hvis personen med erhvervet hjerneskade ikke opnår fuld restitution. I sådanne situationer hjælpes de pårørende til at håndtere den nye livssituation. 1 SCA: Supported Conversation in Aphasia. Det er oprindeligt et canadisk koncept, som på dansk oversættes til samtalestøtte. SCA anvendes på flere af regionens hospitalsafdelinger samt i en del kommuner.

9 2 Aktivt samarbejde med borger og pårørende samt samarbejde med brugerorganisationer 2.2 Den involverende stuegang 2.3 Børn og unge som pårørende 2.4 Rådgivning og støttetilbud Den involverende stuegang På baggrund af gode erfaringer fra Rigshospitalet Glostrup samt Frederiksberg og Bispebjerg Hospital anbefales, at den involverende stuegang eller lignende metode anvendes til at sikre inddragelse af patienten og pårørende i forløbet. Formålet med den involverende stuegang er: At patient og pårørende får maksimal indsigt og medinddragelse i eget forløb i en så ligeværdig proces som muligt. At patient og pårørende er involveret i informationsudveksling, udrednings-, argumentations-, overvejelses- og beslutningsproces sammen med behandlerteamet. At der opstilles og prioriteres mål og planer for den kommende uge samt langsigtede mål. I den involverende stuegang deltager patient, pårørende efter patientens ønske og patientens behandlerteam (læge, sygeplejerske og øvrige relevante faggrupper: fysioterapeut, ergoterapeut, talepædagog og neuropsykolog). Forud for stuegangen forbereder alle faggrupper sig monofagligt. 2.3 Børn og unge som pårørende Børn og unge er en særlig sårbar gruppe af pårørende og bør derfor have særlig opmærksomhed. Børn som pårørende er ikke en homogen gruppe, da der er stor forskel på den information, der skal gives til børn afhængig af deres alder, og i hvor høj grad de kan/skal inddrages. Børn og unge har ligesom voksne pårørende behov for at blive set og inddraget i hele forløbet fra indlæggelsen på hospitalet, til rehabiliteringen er afsluttet. For alle børn gælder det, at de bekymrer sig. Selv små børn kan registrere ændringer i deres forældres situation eller fraværet af forældrene. Kommunen skal have en særlig opmærksomhed på børnene i familier med erhvervet hjerneskade, da de kan reagere på meget forskellig måde for eksempel med aggression, angst, mistrivsel eller social isolation. Kommunen har i henhold til Serviceloven en forpligtigelse til at tilbyde en tidlig og forebyggende indsats over for børn og unge, der har behov for en særlig støtte. Det kan være indsatser rettet mod familien eller deltagelse i netværks- og samtalegrupper. Formålet med indsatsen er at sikre barnet/den unges udvikling, trivsel og sundhed. Det kan ske ved, at kommunen formidler kontakt til relevante fagpersoner som for eksempel læge eller psykolog. Støtten til barnet skal iværksættes tidligt og helhedsorienteret og med udgangspunkt i barnets behov, gerne med udgangspunkt i det nære miljø. Støtten skal så vidt muligt ske i samarbejde med forældrene. Der kan tilbydes psykologhjælp til barnet og hjælp til familien i forhold til at håndtere vanskelige situationer. Samarbejdet mellem almen praksis og den kommunale sundhedstjeneste er særlig væsentlig, når det gælder sårbare og udsatte børn og familier med problemstillinger af helbredsmæssig og/eller social karakter. Samarbejdet kan styrkes gennem en kommunal praksiskonsulent (PKO). 2.4 Rådgivning og støttetilbud Pårørende til personer med hjerneskade påvirkes af en række psykosociale følger, og de er i øget risiko for selv at udvikle psykisk og somatisk sygdom samt for at udvikle belastningsreaktioner. Disse kan forstærkes ved utilstrækkelige støtteforanstaltninger. Derfor skal de pårørende tilbydes løbende information og rådgivning. De pårørende kan opleve store ændringer som følge af hjerneskaden, idet den hjerneskaderamte kan ændre adfærd og personlighed. Derudover oplever mange pårørende tab af venner og får ofte også mindre tid til sig selv og egne aktiviteter. Mange har derfor behov for aflastning i kortere eller længere perioder. De enkelte kommuner og hospitaler har forskellige tilbud og har organiseret sig forskelligt i forhold til tilbud til pårørende. Derfor vil omkostningerne til at etablere eller afholde tilbud også være forskellige. Hvis relevant, kan pårørendetilbud hos brugerorganisationerne benyttes.

10 3 Tværsektorielt samarbejde og organisering 3.1 Statificering under indlæggelse Visitation til Center for Neurorehabilitering Filadelfia og Neurocenter Hammel 3 10 Anbefalinger 4. At hospitalerne og kommunerne stratificerer borgerne i forhold til de beskrevne specialiseringsniveauer for genoptræning og rehabilitering ved hjælp af regionalt udviklet undervisningsmateriale og kommunalt udviklet snitfladekatalog. 5. At kommunen inddrages tidligt og får relevante oplysninger til at planlægge rehabiliteringsforløbet. Herunder at der gennemføres tværsektoriel udskrivningssamtale for borgere, der skal visiteres til rehabilitering på specialiseret niveau, og på øvrige niveauer efter behov. 6. At der implementeres en aftale mellem kommune og region vedrørende anvendelse af sundhedsfagligt begrundet tidsfrist for opstart af genoptræning efter udskrivelse fra hospital. 3.1 Stratificering under indlæggelse Det fremgår af forløbsprogrammet 1, at i den akutte og præhospitale fase visiteres personer med akut opstået sygdom/traume og mistanke om erhvervet hjerneskade efter gældende lokale retningslinjer, som bør være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger til akutberedskabet. En speciallæge i neurologi (eller speciallæge med tilsvarende neurofaglige kompetencer) vurderer, om personen har behov for rehabilitering under indlæggelse. En sådan vurdering kan tage udgangspunkt i følgende: Behov for sundhedsfaglig døgnobservation og behandling på speciallægeniveau Behov for yderligere interdisciplinær udredning af funktionsevne Behov for et rehabiliteringstilbud med et indhold eller af en intensitet, som kun kan tilbydes på sygehus under indlæggelse. Hvis den hjerneskaderamte vurderes at have behov for rehabilitering under indlæggelse, visiteres til relevant rehabilitering på enten hovedfunktionsniveau, regionsfunktionsniveau eller højt specialiseret niveau. Personer, der har behov for rehabilitering på hovedfunktionsniveau, henvises direkte fra den akutte/modtagende hospitalsafdeling ud fra lokale fastlagte visitationskriterier. Det samme gør sig gældende for rehabilitering på regionsfunktionsniveau på henholdsvis Bispebjerg Hospital, Nordsjællands Hospital, Herlev Hospital, Glostrup Hospital og Bornholms Hospital. Visitation til rehabilitering på højt specialiseret niveau sker på speciallægeniveau til Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade på Rigshospitalet (udefunktion på Hvidovre Hospital). Ved regional visitation til tilbud ved eksterne leverandører kan finansiering enten foregå via kaution (dagstakstfinansiering) eller fritvalgsrammen Visitation til Center for Neurorehabilitering Filadelfia og Neurocenter Hammel Region Hovedstaden anvender i nogle tilfælde Center for Neurorehabilitering Filadelfia og Neurocenter Hammel til rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade på regionsfunktionsniveau og på højt specialiseret niveau. Nogle kommuner anvender ligeledes disse tilbud til rehabilitering af borgere i fase III og IV. Regionen kan henvise til Center for Neurorehabilitering Filadelfia eller Neurocenter Hammel, hvis borgeren har behov for bistand fra mindst tre af følgende faggrupper: neurolog, fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog eller talepædagog. I regionens visitation er det desuden væsentligt, at borgeren fortsat har behov for et hospitalstilbud med tilstedeværelse af speciallæge i neurologi. Rehabiliteringsbehovet skal være af en kompleksitet, der ikke kan imødekommes på hovedfunktionsniveau. Visitation til kautionsophold varetages af Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Rigshospitalet (udefunktion på Hvidovre Hospital).

11 3 3 Tværsektorielt samarbejde og organisering 3.2 Henvisning til fritvalgsrammen 3.3 Specialiseringsniveauer i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen 11 Da hverken Center for Neurorehabilitering Filadelfia eller Neurocenter Hammel er optaget under loven om frit sygehusvalg, kræves individuel kautionsbehandling i hver enkelt sag. Kautionsbehandlingen varetages af Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Rigshospitalet (udefunktion på Hvidovre Hospital). Regionen kautionerer for ophold. Center for Neurorehabilitering Filadelfias visitation af de henviste borgere foretages af neurologisk speciallæge, som afgør, om henviste hører inden for målgruppen samt vurderer henvistes prioritet. Hvis det ved visitationen vurderes, at henviste tilhører målgruppen, tilbydes udførelse af en forundersøgelse. Forundersøgelsen og rehabiliteringsforløbet forudsætter skriftlig kautionsbevilling. Center for Neurorehabilitering Filadelfia betjener både Region Sjælland og Region Hovedstaden med rehabilitering på regionsfunktionsniveau og kommunerne med rehabilitering på specialiseret niveau. 3.2 Henvisning til fritvalgsrammen Fritvalgsrammen er en lovbestemt ramme i henhold til sundhedslovens 79 stk. 2, som omfatter Center for Hjerneskade og Vejlefjord Neurorehabilitering. Region Hovedstaden administrerer fritvalgsrammen for Center for Hjerneskade og garanterer opgaver for cirka 10 mio. kr. om året. Behandling efter fritvalgsrammen kan ske efter lægehenvisning fra en hospitalsafdeling, almen praktiserende læge eller praktiserende speciallæge, hvorefter den endelige visitation foretages af henholdsvis Center for Hjerneskade 2 og Vejlefjord Neurorehabilitering 3. Vejlefjord Neurorehabilitering har døgnbehandling og modtager patienter fra hele landet. 3.3 Specialiseringsniveauer i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje 4 skal danne grundlag for, at borgeren tilbydes en rehabiliteringsindsats på rette specialiseringsniveau i fase III og IV. Specialiseringsniveauerne er fastsat på baggrund af målgruppens behov, målgruppens volumen, behovet for personalets faglige kompetencer og behovet for tilbuddets ressourcer i form af teknologi og udstyr. I visitationsretningslinjen sondres mellem følgende specialiseringsniveauer i fase III og IV på sundhedsområdet, herunder på hospitaler, i kommuner og på det sociale område: Almen genoptræning (henholdsvist basalt niveau og avanceret niveau) Specialiseret genoptræning (ambulant genoptræning på hospital) Rehabilitering på specialiseret niveau. For alle niveauer (fraset specialiseret genoptræning) gælder, at indsatsen kan ydes i dagtilbud, døgntilbud eller med udgangspunkt i borgerens eget hjem. Visitationsretningslinjen 4 beskriver også nye retningslinjer for indholdet i genoptræningsplanen. Særligt har regionerne fået mulighed for at specificere indhold, intensitet og timing for genoptræningsplaner til genoptræning og rehabilitering på specialiseret niveau. Det forudsættes, at de nye regler for genoptræningsplaner implementeres. Region Hovedstaden har udarbejdet undervisningsmateriale, der skal støtte medarbejderne på hospitalerne i at stratificere borgerne i forhold til tre specialiseringsniveauer for genoptræning og rehabilitering. Det anbefales, at dette materiale fortsat anvendes på hospitalerne 5. Der er behov for, at hospitalet sikrer, at kommunen bliver inddraget tidligt og får relevante oplysninger for at kunne planlægge genoptrænings- og rehabiliteringsforløbet. Herunder at der gennemføres tværsektoriel udskrivningssamtale for borgere, der skal visiteres til rehabilitering på specialiseret niveau, og på øvrige niveauer efter behov. Information udveksles i henhold til Kommunikationsaftalen 6. Derudover kan hospitalet i genoptræningsplanen angive en tidsfrist for opstart af genoptræning efter udskrivelse fra hospital, hvis hospitalet vurderer, at der er et sundhedsfagligt begrundet behov herfor. For borgere med hjerneskade gælder det generelt, at genoptræning og rehabilitering skal iværksættes i umiddelbar forlængelse af udskrivning. Det anbefales, at der i regi af arbejdsgruppen for genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler, nedsat under Sundhedsaftalen, implementeres en aftale om dialog i forbindelse med genoptræningsplaner og anvendelse af sundhedsfagligt begrundet tidsfrist for opstart af genoptræning efter udskrivelse fra hospital 7.

12 3 Tværsektorielt samarbejde og organisering 3.3 Specialiseringsniveauer i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen Stratificering og visitation til almen genoptræning Visitation og varetagelse af rehabilitering på specialiseret niveau 3.4 Samarbejde med eksterne leverandører Stratificering og visitation til almen genoptræning Personer med behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau efter udskrivelse visiteres hertil af kommunen. I kommunens visitation inddrages genoptræningsplanen og eventuel yderligere kommunal interdisciplinær vurdering af personens funktionsevne og livssituation både før og efter hjerneskadens opståen (familie, fritid og erhverv). Desuden inddrages den forbedring af funktionsevnen, som personen forventes at opnå ved rehabiliteringen samt behov for intensitet og varighed af indsatsen. Der inddrages således mange forskellige aspekter i visitationen af personen til et samlet rehabiliteringsforløb, herunder særligt aktivitet og deltagelse. Oplysninger fra almen praksis og rådgivning fra VISO, kommunikationscentrene eller andre aktører, herunder de specialiserede hjerneskadetilbud, kan indgå i kommunens vurdering. Kommunerne har udarbejdet et snitfladekatalog, der skal støtte medarbejderne i at stratificere borgerne i forhold til almen genoptræning 8. Det anbefales, at dette materiale fortsat anvendes i kommunerne sammen med visitationsretningslinjen Visitation og varetagelse af rehabilitering på specialiseret niveau Hospitalet kan udarbejde en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, når borgeren har komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser Samarbejde med eksterne leverandører Visitation til eksterne leverandører baseres på Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje 4 og Central udmelding for voksne med kompleks erhvervet hjerneskade 10, der har til formål at sikre, at borgere modtager et tilbud på rette specialiseringsniveau både inden for sundhedsog socialområdet. Det omfatter også de eksterne leverandører. Rehabilitering kan foregå i borgerens nærmiljø eller som ambulant eller døgnrehabilitering på det specialiserede tilbud. Samtidig kan der gives gruppeforløb, for eksempel på et hjerneskadecenter, når borgerens situation og tilstand taler for det 11. Når kommunerne samarbejder med de eksterne tilbud, kan kommunalt personale indgå i rehabiliteringen i samarbejde med de eksterne tilbud. Tilsvarende har både kommune og borger en interesse i, at timing for borgerens opstart ved det eksterne tilbud er afstemt, så det eksterne tilbud opstartes uden unødig ventetid. Det er væsentligt, at rehabiliteringsindsatserne forløber velkoordinerede, og at der i hele forløbet er stort fokus på samarbejdet mellem de kommunale og eksterne aktører. Ved kommunal visitation til tilbud ved eksterne leverandører foregår finansiering via lokalt forhandlede rammeaftaler mellem den enkelte kommune og leverandøren. Der stilles en række krav til visitation og varetagelse af rehabilitering på specialiseret niveau, som region og kommuner skal leve op til. Der er blandt andet kvalitetskrav inden for sundhedsområdet samt social- og specialundervisningsområdet. Eksterne leverandører kan levere specialiserede tilbud til kommunerne i fase III og IV. Se ansvar og opgaver inden for de forskellige specialiseringsniveauer i visitationsretningslinjen 4.

13 3 Tværsektorielt samarbejde og organisering 3.5 Kommunikationscentre Kommunikationscentre Kommunikationscentrene i hovedstadsregionen arbejder efter lov om specialundervisning for voksne, lov om social service, lov om aktiv beskæftigelsesindsats samt lov om folkeskolen. Kommunikationscentrene leverer specialpædagogisk og teknologisk bistand samt afprøvning af hjælpemidler til borgere med specifikke funktionsevnenedsættelser inden for tale- høre- og synsområdet, herunder afasi, dysartri samt kognitive vanskeligheder. Der er fire kommunikationscentre i Hovedstadsregionen: Kommunikationscentret i Rønne, Bornholms Regionskommune 12 Center for Specialundervisning for Voksne, Københavns Kommune 13 Kommunikationscentret, Region Hovedstaden (Hellerup med en matrikel i Ballerup) 14 Kommunikationscentret i Hillerød, Hillerød Kommune 15. Kommunikationscentret i Rønne og Center for Specialundervisning for Voksne i København betjener fortrinsvis borgere fra egen kommune (samt Frederiksberg). Kommunikationscentret i Hillerød og i Region Hovedstaden betjener borgere fra de omkringliggende kommuner. Der er en generel visitationsaftale med fri henvendelses-/henvisningsret for borgerne, hvorefter kommunikationscentret laver en udredning af borgerens funktionsevnenedsættelse, som sendes til hjemkommunen. Der er indgået bilaterale aftaler med kommunerne, der er tilpasset den enkelte kommunes ønsker og behov. 1 Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje, Sundhedsstyrelsen I foråret 2018 er der desuden undervisningsmateriale under udarbejdelse via pulje 1-projekt om Den Gode Genoptræningsplan (GGOP) landsdækkende implementering af undervisning og arbejdsgange. 6 Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken. 7 Umiddelbart efter godkendelsen af nærværende implementeringsplan, er der kommet ny lovgivning på området. 8 Snitfladekatalog vedrørende genoptræning på basalt og avanceret niveau samt læsevejledning, 9 Bekendtgørelse om genoptræningsplaner 1088 af 06/10/2014, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 10 Central udmelding for voksne med erhvervet hjerneskade, Socialstyrelsen den nationale koordinationsstruktur Se uddybelse af, hvad der kan indgå i ambulant rehabiliteringen og rehabilitering ved døgnophold

14 4 Regionens ansvar og opgaver 4 14 Anbefalinger 7. At regionen sikrer, at der tilbydes planlagte ambulante kontroller/besøg efter udskrivelse, hvor der foretages systematisk vurdering af patientens kognitive funktionsniveau og eventuel overset behov for rehabilitering. 8. At regionen tilbyder ambulant tværfaglig (re)vurdering af rehabiliteringsbehov (tilbageløbsfunktion), så behovet for denne type (re)vurdering kan tilbydes alle aldersgrupper. 9. At det af genoptræningsplanen fremgår, hvis der er behov for særlig opmærksomhed i forhold til snitfladen til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft. Figur 3: Oversigt over hospitalernes opgaver (Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, s ) Opgaver Udredning i forhold til diagnose og udarbejdelse af eventuel genoptræningsplan samt tilsyn fra andre lægelige specialer som f geriatri, psykiatri, kardiologi, øjen- og øre-, næse-, halslæge, endokrinologi og urologi, samt behandling af grundsygdommen Iværksættelse af patientrettet forebyggelse til personer med apopleksi/tci Behandling af følgetilstande og komorbiditet, eventuelt i samarbejde med almen praksis Iværksættelse af indsatser med henblik på at forebygge/reducere hjerneskadens omfang (primært i fase I) Interdisciplinær udredning af funktionsevne, rehabiliteringsbehov og -potentiale Neurorehabilitering under indlæggelse og koordinering af eventuel regional genoptræning efter udskrivelsen Syn: Hvis der er mistanke om synsproblematikker under indlæggelse, kan der henvises til øjenafdelingen med henblik på udredning. Efter udskrivelse er det via egen øjenlæge og/eller Kommunikationscentrene Tidlig inddragelse af kommunen i planlægning af udskrivelsen i henhold til Sundhedsaftalen og Kommunikationsaftalen Afholde udskrivningssamtale sammen med patient, pårørende, kommune og evt. almen praksis samt relevante specialiserede tilbud for patienter, der visiteres til rehabilitering på specialiseret niveau. For de andre niveauer efter behov Udarbejdelse af genoptræningsplan, epikrisen og udskrivelsesrapport Støtte og rådgivning til pårørende Legale forhold, herunder vurdering og eventuel udredning af køreevne Samarbejde med og rådgivning af kommunerne samt almen praksis i forbindelse med udskrivning og overlevering af patienter fra hospital til kommune Sikre forskning og udvikling inden for området.

15 4 Regionens ansvar og opgaver 4.1 Organisering af hospitalsindsatsen i forhold til specialiseringsniveauer Ambulant opfølgning 4.2 Tilbageløbsambulatorium til (re)vurdering af genoptræningsbehov Organisering af hospitalsindsatsen i forhold til specialiseringsniveauer Tilrettelæggelse af hjerneskaderehabilitering i hospitalsregi foregår i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens principper, krav og anbefalinger til specialeplanlægning, herunder hensyntagen til kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug. I specialeplanlægningen er der defineret tre niveauer til hospitalsfunktioner: Hovedfunktion Regionsfunktion Højt specialiseret funktion. Hjerneskaderehabilitering på hovedfunktionsniveau kan varetages på alle apopleksiafsnit/almene neurologiske afdelinger. Rehabilitering på regionsfunktionsniveau varetages på apopleksiafsnit på fire neurologiske afdelinger/klinikker i regionen og højt specialiseret niveau på få hospitaler i landet. For en beskrivelse af opgaver og krav til varetagelse på de tre specialiseringsniveauer på hospital, se forslag i bilag 5 i forløbsprogrammet 1. Oversigt over fysisk placering (i henhold til gældende hospitalsplan) og visitationskriterier til de forskellige specialiseringsniveauer på hospitalerne ses i bilag Ambulant opfølgning Personer med følger efter en erhvervet hjerneskade bør i de fleste tilfælde følges ambulant i hospitalsregi efter udskrivelsen. Formålet med dette kan være: At følge op på behandling og rehabilitering efter indlæggelsen At færdiggøre en planlagt udredning af funktionsevnen At behandle følgetilstande og komorbiditet til hjerneskaden. Det vil være relevant at følge nogle personer med erhvervet hjerneskade i en længere årrække. Desuden vil nogle have behov for at kunne blive (gen)henvist af almen praksis til udredning og eventuel rehabilitering i hospitalssregi. Der er behov for, at denne udredning kan ske i et interdisciplinært samarbejde. Senest ved udskrivning skal hospitalet tage stilling til behov for ambulant opfølgning og kontrol. I nogle tilfælde vil det på udskrivningstidspunktet ikke være muligt at vurdere om, eller i hvilket omfang, der er mentale funktionsevnenedsættelser. Hospitalet tilbyder i disse tilfælde en ambulant vurdering 1-2 måneder efter udskrivning med henblik på vurdering af behov for neuropsykologisk undersøgelse eller anden udredning. Hospitalet tilbyder derudover ambulant vurdering, hvis hospital og kommune i forbindelse med dialog og rådgivning om det konkrete genoptrænings- og rehabiliteringsforløb er enige om behovet herfor. Praktiserende læge kan henvise til neurologisk afdeling på hospital med henblik på udredning af eventuel hjerneskade. 4.2 Tilbageløbsambulatorium til (re)vurdering af genoptræningsbehov På baggrund af forløbsprogrammets 1 anbefalinger om etablering af et tilbageløbsambulatorium, har regionen etableret et ambulant tilbud. Her er mulighed for, at alle patienter, der har behov for vurdering eller revurdering af rehabiliteringsbehov efter en hjerneskade, kan få foretaget ambulant, tværfaglig udredning. Udredningen kan inddrage speciallæge, neuropsykolog, ergoterapeut, fysioterapeut, socialrådgiver, psykiater og talepædagog. Ved behov udarbejdes en genoptræningsplan. Det ambulante tilbud er placeret på Rigshospitalets Klinik for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/ Traumatisk Hjerneskade, Rigshospitalet (udefunktion på Hvidovre Hospital). Ambulatoriet rådgiver patienter, pårørende, personale og kommuner. Målgruppen er alle patienter med erhvervet hjerneskade med moderate til svære og meget komplekse følger efter en hjerneskade. Ambulatoriet modtager patienter, som er henvist af en læge, typisk patientens egen læge. Henvisningen sendes via den centrale visitation (CVI) 2. Kommunen inddrages tidligt og får relevante oplysninger, hvis der forventes et eventuelt genoptrænings- og rehabiliteringsforløb.

16 4 Regionens ansvar og opgaver 4.3 Region Hovedstadens Psykiatri 4.4 Samarbejde med andre hospitalsafdelinger og snitflade til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft Region Hovedstadens Psykiatri Region Hovedstadens Psykiatri indgår i vurdering af borgere med vedvarende adfærdsforstyrrelser efter hjerneskade. Ofte vil der være tale om borgere med udadreagerende adfærd. Opgaven løftes i henhold til specialeplanen for psykiatri. Personen med erhvervet hjerneskade udredes og behandles som udgangspunkt af en specialist med særlige kompetencer inden for adfærdsforstyrrelser i forbindelse med hjerneskade. Forekomst af psykiatriske symptomer vil oftest være en del af en mere kompleks problemstilling. Under indlæggelse (fase ll) kan der etableres samarbejde med neurologer/neuropsykologer/neuropsykiater med henblik på afdækning af rehabiliteringsmuligheder. I kommunalt regi (fase lll) vil psykiatrien være medaktør i en interdisciplinær faggruppe, såvel internt i kommunen som eksternt. 4.4 Samarbejde med andre hospitalsafdelinger og snitflade til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft Nogle borgere, der udvikler en erhvervet hjerneskade, kan være indlagt på infektionsmedicinske, onkologiske eller neurokirurgiske afdelinger. Hvis de diagnosticeres med en erhvervet hjerneskade omfattet af forløbsprogrammet 1, vurderes de inden udskrivning af en speciallæge i neurologi med henblik på vurdering af eventuelt genoptræningsog rehabiliteringsbehov. Hvis borgeren udskrives fra en ikke-neurologisk afdeling, skal det overvejes, om den ambulante opfølgning og vurdering af funktionsevnen skal foregå på en neurologisk afdeling, eventuelt med kompetence i neurorehabilitering. Borgere med erhvervet hjerneskade på baggrund af en tumor udgør en inhomogen gruppe med både godartede og ondartede primære hjernetumorer samt metastaser til hjernen fra øvrige tumorer. Nogle borgere med metastaser til hjernen er terminalt syge og skal tilbydes en kombination af rehabilitering og palliativ behandling under hensyntagen til borgerens livssituation. Et tilsvarende forløb ses hos nogle med meget ondartede primære hjernetumorer. Der er derfor behov for at sikre, at borgeren får det mest relevante tilbud i forbindelse med sin kræftsygdom. Det imødekommes gennem dialog med borgeren og eventuelt pårørende. Der er også behov for, at sundhedspersonalet har fokus på, at borgere med følger efter tumor i hjernen, hvor kræftsygdommen ikke er helbredt endnu, kan have gavn af at følge forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft 3 med mulighed for at supplere med neurofaglige kompetencer og ressourcer, frem for at følge forløbsprogram for rehabilitering af erhvervet hjerneskade. Det anbefales, at det af genoptræningsplanen fremgår, hvis der er behov for særlig opmærksomhed i forhold til snitfladen til forløbsprogram for rehabilitering og palliation ved kræft. 1. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, Sundhedsstyrelsen visitationsmeddelelser/neurologi-og-neurofysiologi/ambulant-hjerneskaderehabilitering/ 3. Implementeringsplan for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Hospitaler, kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden 2014.

17 5 Kommunernes ansvar og opgaver 5 17 Anbefalinger 10. At hver kommune etablerer/fastholder en hjerneskadekoordineringsfunktion. 11. At kommunen sikrer, at pleje så vidt muligt foregår i tæt samarbejde med genoptræningsog rehabiliteringsindsatsen, så træning indarbejdes i dagligdagens aktiviteter og pleje. Plejen varetages af sundhedspersoner, der primært arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade, og som indgår i løbende kompetenceudvikling og opdatering af viden og nyere evidens på området (genoptræning på avanceret niveau/rehabilitering på specialiseret niveau). Figur 4: Oversigt over kommunens opgaver (Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade s ) Opgaver Genoptræning af bevægelsesfunktioner, kognitive funktioner og andre relevante kropsfunktioner Støttende og kompenserende indsatser Arbejdsmarkedsrettet indsats, sygedagpenge og pension Udredning af arbejdsevne og revalidering Specialundervisning for voksne Vejledning om erhverv og uddannelse til unge under 25 år Støtte til pårørende, herunder til eventuelle mindreårige børn Personlig pleje og praktisk hjælp Hjælpemidler Borger-/patientrettet forebyggelse Transportmulighed Koordinering af rehabiliteringsforløbet efter udskrivelse Planlægning af udskrivelsen i samarbejde med sygehuset Samarbejde med og indhente rådgivning/ dokumentation fra hospital og almen praksis i forhold til konkrete personer med erhvervet hjerneskade i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse fra sygehus til kommune Medvirke til udviklings- og forskningsarbejde.