Patella tendinopati: effekt af forskellige programvariabler samt grad af sportslig aktivitet under genoptræningsforløbet. Et systematisk review.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patella tendinopati: effekt af forskellige programvariabler samt grad af sportslig aktivitet under genoptræningsforløbet. Et systematisk review."

Transkript

1 Patella tendinopati: effekt af forskellige programvariabler samt grad af sportslig aktivitet under genoptræningsforløbet. Et systematisk review. F11S MODUL 14 BACHELOROPGAVE UNIVERSITY COLLEGE NORDJYLLAND FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN Vejleder: Heidi Marie Brogner Antal tegn: Afleveret: Andreas Prescha Mørk Bjørnar Berg Kasper Odsbjerg Pedersen Denne opgave, eller dele heraf, ma kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse, jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Forord Udarbejdelse af dette afsluttende bachelorprojekt ved fysioterapeutuddannelsen, University College Nordjylland, har vært en udfordrende, spændende og lærerig proces. Baggrunden for dette interesseområde er personligt kendskab til lidelsens kompleksitet blandt sportsudøvere. De mange faktorer, der kan påvirke behandlingen, vækkede vores interesse med et ønske om at fordybe os i området. Vi ønsker at rette en speciel tak til: Heidi Marie Brogner, lektor ved fysioterapeutdannelsen, UCN, i forbindelse med metodisk vejledning på opgaven. Thomas Kjær, cand.scient.bibl., UCN, for assistance med litteratursøgning og bestilling af artikler. Katarina Odsbjerg Pedersen, cand.mag. i Nordisk sprog og litteratur, AU, for korrekturlæsning. Vi har i indholdsfortegnelsen opgivet hvilke afsnit, hver især er ansvarlig for. Dog gør vi opmærksom på, at hele opgaven er skrevet i fællesskab. Andreas Prescha Mørk Bjørnar Berg Kasper Odsbjerg Pedersen 1

3 Abstract Titel: Patella tendinopati: effekt af forskellige programvariabler samt grad af sportslig aktivitet under genoptræningsforløbet. Et systematisk review. Af: Andreas Prescha Mørk, Bjørnar Berg og Kasper Odsbjerg Pedersen, professionsbachelorprojekt, januar Vejleder: Heidi Marie Brogner. Kontakt: A.P. Mørk B. Berg K.O. Pedersen Baggrund: Patella tendinopati er en kronisk, degenerativ, muskuloskeletal overbelastningsskade. Tilstanden er hyppigt forekommende i springsport og kan være svær at behandle på grund af langsom responstid. Træning har vist at være førstevalg i behandlingen af patella tendinopati, og excentrisk træning har i det seneste årti været den dominante tilgang. Formål: Formålet med dette systematiske review er at undersøge og sammenligne de forskellige træningsprogrammer og deres programvariabler anvendt i behandlingen af idrætsaktive med patella tendinopati. Derudover at undersøge, hvorledes disse påvirker smerte, funktionsniveau og evne til sportsdeltagelse målt med VISA-P. Metode: En systematisk søgning er foretaget i: PubMed, Cinahl, Cochrane, Amed og PEDro, efter artikler der sammenligner effekten af træningsterapi som behandling for patella tendinopati. Evidensgraden blev vurderet med Cochranes Risk of Bias Assessment Tool og GRADE. Resultater: 313 studier blev identificeret, hvoraf ni studier blev inkluderet i syntesen. Heriblandt seks RCT, to CCT og et kohorte studie. Kvaliteten af den samlede evidens blev vurderet til moderat. Konklusion: Der er moderat evidens for at anbefale unilateral excentrisk squat på et decline board samt tung, langsom styrketræning. Det samme gælder modificering af sportslig aktivitet for patienter med patella tendinopati. Der er ikke evidens for at anbefale isoleret koncentrisk træning. Der kræves kvalitetsstudier, før de optimale programvariabler kan estimeres. Nøgleord: Patella tendinopati, træningsterapi, VISA-P. 2

4 Abstract Titel: Patella Tendinopathy: Effect of Different Program Variables and Level of Sporting Activity during a Rehabilitation Period. A Systematic Review. By: Andreas Prescha Mørk, Bjørnar Berg and Kasper Odsbjerg Pedersen, Bachelor Project Physiotherapy, January 2015.Supervisor: Heidi Marie Brogner. Contact: A.P. Mørk (andreas_pj@hotmail.com), B. Berg (bjornar.berg88@gmail.com), K.O. Pedersen (kasperop@gmail.com). Background: Patellar tendinopathy is a chronic, degenerative, musculoskeletal overuse injury. The condition is frequently occurring in sports involving jumps and can be difficult to treat because of slow response time. Exercise has appeared to be the treatment of choice for patellar tendinopathy and eccentric training has in the past decade been the most dominant approach. Purpose: The purpose of this systematic review was to investigate and compare the different training programs and its variables used in the treatment of sports active patients with patellar tendinopathy. Furthermore to examine how they affect pain, function level and the ability to participate in sports measured with VISA-P. Method: A systematic search was carried out in: PubMed, CINAHL, Cochrane, Amed and PEDro, for articles comparing the effect of exercise therapy as treatment for patellar tendinopathy. The evidence was assessed with Cochrane s "Risk of Bias Assessment Tool" and GRADE. Results: 313 studies were identified of which nine studies were included in the synthesis. Among six RCT, two CCT and one cohort study. The quality of the evidence was rated moderate. Conclusion: There is moderate evidence to recommend the use of unilateral eccentric decline squat, heavy slow resistance training and a modification of the activity level in sport among patients with patellar tendinopathy. No evidence supports the use of isolated concentric training. High quality studies are required to estimate the optimal program variables. Keywords: Patellar tendinopathy, exercise therapy, VISA-P. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord Introduktion (fælles) Formål (fælles) Kliniske spørgsmål Teori (Kasper) Risikofaktorer Ydre faktorer Indre Symptomer (Bjørnar) Diagnose (Bjørnar) VISA-P (Andreas) Senestruktur (Kasper) Senevævets adaptation til mekanisk belastning (Kasper) Patologi (Kasper) En patologisk model Biomekanisk belastning af patellasenen (Andreas) Justering af belastning (Bjørnar) Metode (Andreas) PICO Pyramidesøgning Databaser Fokusliste Søgematrix PEDro Fuldstændig søgestrategi, PubMed Udvælgelse af artikler sortering sortering Ekskluderede artikler Inkluderede artikler Kvalitetsvurdering af artikler (Kasper) Risk of Bias Assessment Tool og GRADE Sammendrag af risiko for bias

6 5.3 GRADE Kvalitet af evidensen (Bjørnar) Risiko for bias Inkonsistens Indirekte evidens Unøjagtighed Publikationsbias Den samlede kvalitetsvurdering Resultater (Bjørnar) Beskrivelse af studier Tabel over resultater (Andreas) Effekt af programvariabler (Kasper) Unilateral excentrisk Bromsman device Tung, langsom styrketræning Unilateral koncentrisk (Andreas) Unilateral isotonisk Udstrækning Sportslig aktivitet (Bjørnar) Diskussion (Kasper) Unilateral excentrisk og tung, langsom styrketræning Koncentrisk fase (Andreas) Bromsman device (Bjørnar) Udstrækning (Andreas) Sportslig aktivitet (Bjørnar) Metodiske begrænsninger (Bjørnar) Søgestrategi Kvalitetsvurdering Konklusion (fælles) Perspektivering (fælles) References Bilagsliste

7 1.0 Introduktion Patella tendinopati er en kronisk, degenerativ, muskuloskeletal overbelastningsskade. Klinisk opstår symptomerne oftest gradvist og er præsenteret ved en belastningsrelateret, lokal smerte, svarende til senens insertion på patellas inferiore pol (1). Undersøgelsesteknik med ultralyd (US) og Magnetisk Resonans-billede (MRI) anses som førstevalg i diagnosticeringen af patella tendinopati (2). I litteraturen har patella tendinopati været nævnt under mange forskellige betegnelser. Først blev tilstanden refereret til som springerknæ, baseret på den hyppige forekomst i springsport, men tilstanden er dog også hyppigt forekommende i andre sportsgrene med repetitiv og hurtig kraftudvikling af knæekstensorerne (3,4). Betegnelsen patella tendinitis er misvisende, eftersom den underlæggende patologi ikke er inflammatorisk (5). Patella tendinopati er den mest passende betegnelse for diagnosen og dækker over smerte og hævelse i patellasenen samt påvirket funktionsevne (6). Den generelle prævalens af patella tendinopati i sport var 14,2 % i 2005 (7), % er rapporteret blandt elitevolleyballspillere (8,9) og op til 55 % blandt elitebasketballspillere (7). Tilstanden er ligeledes hyppigt forekommende i idrætsdiscipliner som atletik, fodbold og vægtløftning (7,10), specielt under konkurrencesæsonen, hvor belastningerne på senen er store. Patella tendinopati har en markant indflydelse på mange atleters karriere og kan være svær at behandle pga. langsom responstid til interventioner (3). Op til 1/3 af patienter med patella tendinopati vil have smerte og funktionelle begrænsninger efter 6 måneder (11), og en tværsnitsundersøgelse af Lian et al. fandt en gennemsnitlig varighed af symptomer på 32 måneder (7). Patella tendinopati kan resultere i afbrydelse af træning, udeblivelse fra konkurrencer og er for over 50 % den primære årsag til en tidlig endt sportskarriere (3,12). Der er flere tidligere reviews, der har undersøgt effekten af forskellige konservative samt kirurgiske behandlingsstrategier, og indtil videre har træning vist sig at være førstevalg i behandlingen af patella tendinopati (13,14). Excentrisk træning har i det seneste årti været den dominante tilgang, mens andre kontraktionstyper ligeledes er blevet undersøgt: excentriskkoncentrisk og isoleret koncentrisk belastning (15). Larsson et al. understreger i sit review, at de forskellige programvariabler kræver yderligere undersøgelse (13). To efterfølgende reviews har set mere specifikt på variablerne med træning, men deres fokus begrænser sig til favorabel kontraktionstype, og der fremgår ikke en direkte sammenligning ml. de forskellige 6

8 træningsvariabler målt med et fælles outcome (15,16). Derfor vurderer vi et behov for at udføre et studie, der undersøger dette nærmere. 2.0 Formål Formålet med dette review er at undersøge og sammenligne de forskellige træningsprogrammer og deres programvariabler anvendt i behandlingen af idrætsaktive med patella tendinopati, samt hvorledes disse påvirker smerte, funktionsniveau og evne til sportsdeltagelse målt med VISA-P. 2.1 Kliniske spørgsmål - Hvordan påvirker forskellige programvariabler effekten af træningsterapi? - I hvilket omfang bør sportslig aktivitet modificeres i genoptræningsforløbet? Nøgleord Patella tendinopati: Smerte og hævelse i patellasenen samt påvirket funktionsevne. Træningsprogram: Systematisk sammensætning af programvariabler for en given periode. Programvariabler: Øvelser, kontraktionsform, sæt/reps, frekvens, intensitet, tempo, ROM, progression samt belastningsregulering. 3.0 Teori Dette afsnit indeholder en beskrivelse af den vigtigste baggrundsviden i forbindelse med udvikling, diagnosticering samt senevævets adaptation til mekanisk påvirkning og de patologiske forandringer ved patella tendinopati. 3.1 Risikofaktorer Sener, der gentagende gange skal lagre og frigive energi, er i risikogruppe for at udvikle tendinopati (17). Mange studier har undersøgt ydre samt indre risikofaktorer, og et kendskab til disse er essentielle for at udvikle forebyggende tiltag (1) Ydre faktorer En forøgelse af frekvens og træningsvolumen samt den totale belastningsmængde på senen er associeret med patella tendinopati (17). Klinisk er dette den vigtigste faktor i udviklingen af patella tendinopati (1). Oftest sker dette i forbindelse med markant progression i belastning på kort tid, fx fra ingen aktivitet til stor aktivitet eller blot en drastisk forøgelse i 7

9 træningsmængde (3). Ferretti et al. har vist, at der er et lineært forhold ml. træningsvolume og prævalensen af patella tendinopati blandt volleyballspillere (18,4). Belastninger, hvor der både indgår tension og kompression, kan overbelaste inserationsområdet ved knogleseneovergangen (3). Nyeste litteratur har dog fundet, at disse kompressionsbelastninger kun kan finde sted ved et knoglefremspring. Dette er ikke tilfældet ved tilhæftningen af senen på patella og har derfor ikke ment at have en indflydelse på patella tendinopati. Ved quadricepssenen forekommer der dog en kompression af senen imod femur kondylerne i en dyb knæfleksion. En modifikation af belastningen i denne position har vist sig moderat effektiv (19) Indre Tendinopati opstår, når der er et ulige forhold imellem senens belastningskapacitet og den belastning, som senen bliver udsat for (3). Nedsat fleksibilitet af quadriceps og haser er fundet relateret til patella tendinopati, og nedsat styrke er formodet associeret (20). Omvendt er større knæekstensionsstyrke og springevne rapporteret blandt atleter med patella tendinopati (17). Cook et al. fandt i en tværsnitsundersøgelse, at reduceret dorsal fleksion, < 45 grader, forøgede risikoen for udviklingen af patella tendinopati med 1,8-2,8 gange (21). Et nyligt systematisk review af Worp et al. fandt dog kun nogen evidens for de førnævnte risikofaktorer (22). Blandt køn er mænd sandsynligvis mere disponible end kvinder (20). En genetisk prædisposition kan også vise sig at være bag ætiologien af tendinopatier (23,7). 3.2 Symptomer Patella tendinopati kan påvirke sundhed og livskvalitet ved at reducere sport- og aktivitetsdeltagelse for fritidsatleter og kan være karrieretruende for professionelle atleter (1). Langvarige symptomer er hyppige og med stor fare for at holde dem ude af sportslig aktivitet i over 6 måneder (11). I tillæg oplever mange milde symptomer efter idrætskarrieren, 50% af 991 eliteatleter har rapporteret dette ved 15 års follow-up (12). Dagligdagsaktiviteter som trappegang, squat samt at sidde i længere tid påvirkes også som følge af symptomudviklingen (1). 8

10 Evaluering af patella tendinopati kan gøres gennem anvendelse af Kennedy scale og kan være et vigtigt værktøj i klinisk praksis (24). Phases Phase 1 Phase 2 Kennedy tendinopathy stages Pain after activity Pain at the beginning and after activity Phase 3 Pain at the beginning, during and after activity, but the performance is not affected Phase 4 Pain at the beginning, during and after activity, and the performance is affected Tabel 1. Skala for at vurdere patella tendinopati. Klinisk præsenterer symptomerne sig som lokaliseret smerte ved hæftet af patella- eller quadricepssenen (quadriceps tendinopati) til den proximale eller distale pol af patella og tibia. Dette opleves ved høj grad af senebelastning som hop og retningsskifte, men ved mere udtalte tilfælde kan også dagligdagsaktiviteter være symptomgivende. Quadriceps tendinopati og symptomer fra det distale hæfte af patellasenen på tuberositas tibia er mere sjældne end symptomer fra den inferiore pol på patella. Dog er behandlingen med den nuværende evidens den samme (1). 3.3 Diagnose Diagnosticering af patella tendinopati baseres primært på patienthistorie, fysisk eksamination og test af funktioner (25). Patienthistorien bør fokusere på at afdække, om det er patellasenen, der er den sandsynlige smertegivende struktur, og identificere årsagen til, at senen er blevet smertefuld. Mere specifikt indebærer dette en kortlægning af de ydre faktorer som potentielt udløsende og vedligeholdende. I den fysiske eksamination ses der efter mulig atrofi (m. quadriceps, m. gastrocnemius) og videre vurdering af de indre faktorer som risiko for udviklingen af patella tendinopati (1). Palpation kan benyttes til at bekræfte diagnosen. Som diagnostisk test var sensitiviteten og specificiteten henholdsvis 68% og 9% for personer med symptomer på patella tendinopati. Dette viser, at palpation kun er relevant i den diagnostiske proces, men ikke til at udelukke diagnosen (26). Funktionelle tests for at reproducere smerten, såsom trappegang, unilateral decline squat eller spring, bør også inkluderes (24). Unilateral decline squat har vist sig at være den enkleste og mest effektive test samt en reliabel test for at fremprovokere smerte hos patienter med patella tendinopati (27). VAS benyttes i de funktionelle tests for en vurdering af patientens smerte, hvilket gør dem fremragende til selvevaluering af senens respons på belastning (1). 9

11 Billeddiagnostik i form af US og MRI kan benyttes klinisk for at bekræfte diagnosen og lokalisation af strukturelle forandringer (26). Gray Scale US (GS-US) har vist at have overlegen sensitivitet sammenlignet med MRI (87% vs. 57%). Til sammenligning var der ingen forskel i specificitet (82%). GS-US har også fordelen at kunne kobles med Color Doppler US, som i tillæg til moderat evne til at bekræfte patella tendinopati (sensitivitet, 70%) også har meget god specificitet (94%). Baseret på disse fund er US bedst egnet til vurdering af patella tendinopati, dog er det nødvendigt at understrege vigtigheden af bred erfaring hos undersøgeren (28). 3.4 VISA-P The Victorian Institute of Sport Assessment Patella Questionnaire (VISA-P) (se Bilag 1) er et standardiseret sygdomsspecifikt spørgeskema, der anvendes som måleredskab til patienter med patella tendinopati. VISA-P blev udviklet, da tidligere spørgeskemaer, der omhandlede knæproblematikker, ikke var fyldestgørende og specifikke nok til at anvendes som effektmål til patella tendinopati. Skemaet er brugbart til monitorering af funktionsnedsættelse af patellasenen og måler på symptomer, funktion samt evnen til at deltage i sport. Den består af 8 spørgsmål, der tilsammen opgøres til en score fra (0 = værst, og 100 = bedst). Seks ud af de 8 spørgsmål scores ud fra visual analogue scales (VAS) fra 0-10, hvor 10 repræsenterer ingen symptomer. VISA-P viser signifikant reliabilitet for både test-retest og inter-tester samt en stabil score ved re-test på en periode over én uge (29). Skemaet angiver en subjektiv score ud fra patientens egen oplevelse af skaden. Smerte er subjektiv, og dens manifestation er unik for hver enkelt. Det er en kompleks oplevelse, der involverer flere dimensioner (30). Visentini et al. konkluderer, at VISA-P er et simpelt og pålideligt værktøj, der giver behandleren en objektiv og valid måling af skadens omfang. En forbedring på 20 point betragtes af flere forfattere som signifikant (29) (31). Formålet med anvendelse af måleredskab er at kunne vurdere effekten af behandlingsindsatsen over tid, det vil sige informationer om tilstandes eventuelle forandring. (32). Skemaet er udarbejdet til at vise sværhedsgraden af patella tendinopati og fungerer som et effektmål til interventionen. Det er ikke designet til at differentiere patella tendinopati fra andre symptomlignende diagnoser i knæet, hvorfor validiteten i forhold til dette ikke er undersøgt (29). VISA-P blev i 2011 oversat til dansk og efterfølgende godkendt af forfattere til den originale VISA-P (33). 10

12 3.5 Senestruktur Seners funktion er generelt at forbinde muskler til knogler, overføre kraften genereret fra muskulaturen til skelettet samt lagre og frigive oplagret energi (34, 35). Forsimplet beskrevet er sener organiseret i parallelle, longitudinelle orienteret bundter af kollagene fibre (35). Der er mindst 28 forskellige kollagene proteiner, men senen består primært af type I kollagen. De kollagene fibre er omringet af ekstracellulær matrix materiale, som bl.a. består af proteoglykaner, glukosaminoglykaner og glykoproteiner, der er involveret i opbygningen, organiseringen og væksten af senerne (34). Den dominerende celletype i sener er tenocytter (specialiseret form for fibroblaster), som blandt andet står for sekretionen af ekstracellulær matrix, kollagenproduktion, kollagenomsætning samt udskillelsen af vækstfaktorer. Tenocytter kan modulere deres aktivitet efter mekanisk belastning. Kollagensyntesen, proteoglykaner og antallet af tenocytter kan begrænses af glucocorticoider, der er blandt de præparater, der anvendes klinisk til at reducere inflammation (34,35). Sener var tidligere anslået til at være en inaktiv struktur, men er nu kendt som metabolisk aktive i deres respons til mekanisk belastning og manglende belastning (36). En forståelse for, hvordan senevævet adapterer til mekanisk belastning, er et nøgleelement i forståelsen af patogenesen af tendinopatier samt basis for forebyggelsen af disse overbelastningsskader (34). 3.6 Senevævets adaptation til mekanisk belastning Sener er plastiske strukturer, der er i stand til at adaptere til belastning ved forandringer i deres strukturelle og mekaniske egenskaber (37). Mekanotransduktion, cellernes evne til at respondere på mekanisk stimuli ved biomekaniske signaler, er en vigtig komponent i udviklingen af muskoloskeletalt væv, homeostase, opheling og degeneration. Det betyder, at et mekanisk stimuli både kan være katabolsk og dermed medføre reduceret mekaniske egenskaber eller anabolsk, der resulterer i forøget mekaniske egenskaber af senen (37). Mekanisk belastning resulterer i en akut opregulering af kollagensyntesen, formodentlig styret af det stræk, der forekommer på fibroblasterne. Degradering af kollagenprotein forøges ligeledes af en respons til træning, og formodentligt sker denne nedbrydning tidligere og i en større grad end kollagensyntesen (se Figur 1). Efter ophør af fysisk aktivitet og op til timer efter (større træningskapacitet forkorter denne tidsramme) er der en negativ net-balance 11

13 i kollagen, hvorimod balancen er positiv (anabolsk i relation til kollagen) i op til 72 timer efter træning. Disse data indikerer, at for at opnå en forøgelse af kollagen er der behov for en bestemt restitutionsperiode, og ved for kort restitution er der et kontinuerligt tab af kollagen, der kan gøre senen modtagelig for overbelastning (34). Kollagenproduktionen har vist sig mere effektiv ved tung, langsom styrketræning (HSR) end ved excentrisk unilateral squat på et decline board. Denne favorable adaptationseffekt ved HSR er ligeledes observeret i forbindelse med vævsnormalisering (68). Habituel træning resulterer i en forøget omsætning af kollagen, mens Boer et al. har fundet, at inaktivitet reducerer kollagensyntesen (38) og medfører ligeledes celle- og matrixforandringer, lignende dem set i et overbelastet stadie (39). Disse resultater illustrerer, hvorfor aktivitet frem for komplet inaktivitet formodentligt er bedre for regeneration af senevæv ved tendinopatier, samt at det er nødvendigt med en fin balance imellem understimulering og overstimulering for opheling af senen (34,37). Figur 1: Skematisk fremstilling af kollagensyntese og degradation. 3.7 Patologi Akutte seneskader som en flænge eller ruptur i senen heler ved en standard 3-fases respons af inflammation, regeneration og remodellering med formation af arvæv. Inflammatoriske celler 12

14 er derimod ikke fundet i tendinopatisk væv, hvilket kan resultere i et permanent stadie af patologi med langtidsforstyrrelser af extracellulær matrix (34,40,41). Patologiske forandringer i senen er karakteriseret af 4 primære forandringer i struktur, 1: forandringer i cellens funktion, 2: forøgelse af grundstubstans, 3: nedbrydelse af kollagene bundter og 4: neovaskularisering. Forandringer i cellens funktion medfører en opregulering af produktionen af ekstracellulær matrix materiale, såsom grundsubstans og kollagen. I grundsubstansen er der en forandring i type af proteoglykaner med en forøgelse af de større proteoglykaner. Cellen producerer også type III kollagen, som er tyndere og ikke på samme måde i stand til at formere bundter som type I kollagen. Kombinationen med forøget type III kollagen og den forøgede mængde grundsubstans medfører en desorganiseret struktur af senen, der påvirker dens evne til at absorbere kræfter. Tendinopatier er også associeret med et forøget antal blodkar og nervefibre (41). Reorganisering af matrix samt forbedret kollagenintegritet er som sagt observeret i relation til genoptræning med HSR, men disse strukturelle forandringer hænger ikke nødvendigvis sammen med outcome i relation til smerte og funktionsevne. Dette skyldes, at excentrisk træning har vist sig effektiv i behandlingen af patella tendinopati, men resulterer ikke i strukturelle forandringer i senen. Effekten af træningsterapi må derfor synes at skyldes andre mekanismer, fx forandringer i vaskularitet og perception af smerte (25). Årsagen til smerte ved tendinopati er fortsat ubesvaret, og det er et meget komplekst område, eftersom de patologiske forandringer både kan være tilstede ved symptomatiske og asymptomatiske sener, og der kan endda være smerte uden bemærkelsesværdig patologi. De eksisterende teorier vedrørende smertemekanismer er dog mange. En potential forklaring kan være den forøgede neovaskularisering, påvirkning af de lokale nociceptorer i senen samt mekanismer i det perifere og centrale nervesystem (41,42) En patologisk model To eksperter indenfor seneskader, Jill Cook og Craig Purdam, har foreslået, at senepatologi skal tænkes som et kontinuum og har lavet en 3-stadies model (Figur 2) baseret på klinisk, histologisk samt billeddiagnostisk evidens (43,44). Stage 1: Reactive tendinopathy Dette stadie refererer til en ikke-inflammatorisk tilstand med vækst/formation af senecellerne og matrix i forbindelse med akut overbelastning eller kompression. Senecellerne aktiveres og 13

15 producerer proteiner (specielt proteoglykaner), der skal reparere det overbelastede væv. Dette resulterer i en kortvarig fortykkelse af en del af senen for at reducere belastningen (kraft/enhedsareal). Dette adskiller sig fra den almindelige adaptation af senen, hvor det nærmere er forøget stivhed i senen og kun med let ændret tykkelse. Klinisk ses dette stadie i den tidlige overbelastning af senen og/eller ved direkte trauma til senen. Stage 2: Tendon dysrepair Dette beskriver en forværret patologisk tilstand med større nedbrydning af matrixmolekyler. Senecellerne bliver endnu mere fremtrædende, proteinproduktionen forøges (både matrix proteoglykaner og kollagen). Dette medfører en separation af kollagen og matrix, der bliver desorganiseret. Denne splittelse af matrix kan muligvis tillade indvækst af blodårer og nerver. Klinisk vil det være svært at adskille dette stadie fra det forrige, men med billedteknik vil der kunne ses større forandringer. Stage 3: Degenerative tendinopathy Dette er slut-stadiet for overbelastning af senen og er tilstede blandt de patienter, som undergår et kirurgisk indgreb for kroniske seneskader. Matrix- og celleforandringerne beskrevet under stadie 1 og 2 progredier til områder med apoptose, og der fremstår store områder med desorganiseret matrix fyldt med blodårer, nedbrudte matrixprodukter og lidt kollagen. Stadie 1 og 2 er ment at have en grad af reversibilitet, hvorimod de patologiske forandringer, fundet i stadie 3, er med mindre sandsynlighed (43). 14

16 Figur 2: Patologisk model. Beskriver overgangen mellem en normal sene til degenerativ tendinopati. Større sandsynlighed for reversibilitet er markeret med et kraftigere farvevalg. 3.8 Biomekanisk belastning af patellasenen Stanish og Curwin var de første til at introducere excentrisk træning som behandling for kroniske seneskader. Tidligere var immobilisering førstevalg som behandling, inden det blev demonstreret at have en negativ effekt på både raske og tendinopatiske sener. Deres hypotese var, at et specifikt styrketræningsprogram var nødvendigt for at undgå nedbrydelse af senen. Dagens behandlingsprincipper bygger fortsat på deres tanker (45). Purdam et al. (46) undersøgte en mere specifik form for excentrisk træning som behandling for patella tendinopati. De undersøgte effekten af et program med excentrisk squat på et decline board (25 ). Resultaterne var positive, og siden har flere biomekaniske studier vist lovende resultater for denne behandlingsform frem for standard excentrisk unilateral squat (46) (47). Et decline board med en vinkel mellem 15 og 30 kan anvendes, og patienten bør henvises til et bræt indenfor det gældende interval, hvor det samtidig opleves som mest behagelig. Det vurderes upraktisk med en vinkel >35, da det bliver svært for patienten at blive stående uden at glide ned (48). Squat på decline board viser øget kraftudvikling i knæekstensorerne målt med elektromyografi (EMG), også resulterende i øget belastning på patellasenen sammenlignet med squat på horisontal flade (47). Samtidig stiller et decline board mindre krav til 15

17 ankelleddets fleksibilitet i dorsalfleksion. Dette er afgørende for at opretholde balance samt en ret position af truncus, der ligeledes er med til at sikre belastningen på patellasenen (49). Tidligere studier indikerer, at effekten af squat på et decline board reducerer indflydelsen af spændingspåvirkningen i lægmusklen, hvilket tillader bedre mekanisk isolation af knæekstensorerne (46,27). Fleksionsgrader i knæet ved unilateral squat er et kompliceret emne blandt de ledende forskere på området, og interventionen varierer meget i både instruktion og udførelse heraf. Nogle studier instruerer deres deltagere i at udføre en knæfleksion på 90 eller dybere (46,47). Dette sikrer, at deltagerne kommer dybere end 60 knæfleksion, hvilket er den grad, der menes at placere maksimal belastning på patellasenen (50). Andre anbefaler at begrænse fleksionen til for at hindre en kompression af quadricepssenen, der opstår ved 70 eller dybere (27,51). I tilfælde af, at der ønskes en større belastning, foreslås der forøgelse i kilo frem for øget fleksionsgrader (48). 3.9 Justering af belastning Som tidligere beskrevet er den totale belastningsmængde på senen den vigtigste faktor for udvikling af patella tendinopati. Ved behandling af kroniske seneskader er denne mængde yderst relevant. Når belastningen allerede er høj gennem den sportslige deltagelse, kan kombinationen med et træningsprogram medføre en total belastning på senen, der er for høj. Dette kan resultere i en mindre eller manglende effekt af interventionen (52). Der er flere måder at reducere belastningen på patellasenen uden komplet hvile eller immobilisering. Opretholdelse af en vis belastning på senen vurderes af enkelte forfattere som kritisk for at vedligeholde senestrukturen, og komplet hvile er kontraindikeret. Sportsspecifikt kan bedre landingsteknik reducere belastningen på senen i idrætter, hvor dette er relevant. For eksempel kan forfodslanding kombineret med større grad af hofte- eller knæfleksion reducere vertikale reaktionskræfter fra underlaget med 25%. Fokus på styrke og biomekaniske forhold distalt og proximalt for knæet kan også være af betydning for at reducere belastningen, der overføres til patellasenen. Disse er faktorer, der kan være af betydning for at muliggøre fortsat idrætsaktivitet (44). Komplet ophør fra idræt kan potentielt have alvorlige konsekvenser, blandt andet på det psykiske niveau. Fysiologisk dekonditionering og tab af sportslige færdigheder er også et resultat som følge af tilbagetrækning fra idrætten i interventionsperioden. Tilbagetrækning fra 16

18 idræt for at facilitere rehabiliteringen er derfor en beslutning med hensynstagen til risiko og fordele (53). Gode resultater er fundet i et randomiseret, kontrolleret studie fra 2007 (54) på achillessenen i relation til fortsat sportslig aktivitet. Den ene af to grupper fortsatte achillesbelastende aktiviteter op til 5 på VAS, i kombination med et excentrisk program. Der var en signifikant forbedring, og resultatet var ikke signifikant forskelligt fra gruppen, der kun udførte det excentriske program, målt med VISA-A. Der er ingen studier af vores kendskab, der undersøger samme problemstilling ved patella tendinopati. 4.0 Metode Afsnittet indeholder en beskrivelse af det systematiske arbejde fra udarbejdelsen af kliniske spørgsmål, videre til pyramidesøgning for at vurdere eksisterende viden fra publicerede guidelines og systematiske reviews, til vores søgning efter originalstudier. Formålet er at skabe overblik og gennemskuelighed i vores proces for at indhente information. Gennem en systematisk og transparent dokumentation af, hvad der er søgt efter, hvor der er søgt og selektionskriterier, sikres en så høj reproducerbarhed som muligt (55). 4.1 PICO De kliniske spørgsmål er udarbejdet efter PICO-modellen (Tabel 2) for at specificere patientgruppen, interventionen og kontrolgruppen samt videre danne baggrund for søgematrixen (55,56). Population Intervention Comparison Outcome Aktive patienter med Træningsterapi Kontrolgruppe Alle patella tendinopati og/eller andre behandlingsformer Tabel 2. PICO 4.2 Pyramidesøgning For at kortlægge evidens på området og behovet for en systematisk gennemgang af eksisterende evidens søgte vi først efter evidensbaserede kliniske retningslinjer. Der blev søgt i udvalgte medicinske databaser (Medline, Cinahl) med specificering af clinical guidelines. Videre blev der også søgt i nationale og andre internationale kilder (Tabel 3.) (56). 17

19 Nationale kilder Center for kliniske retningslinjer Sundhedsstyrelsen De danske regioner Danske fysioterapeuter Tabel 3. Databaser kliniske retningslinjer Internationale kilder G-I-N international National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) National Guideline Clearinghouse (NGC) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Socialstyrlsen (SBU) Kunnskapssenteret Ingen kliniske retningslinjer, der adresserer vores kliniske spørgsmål, blev fundet. Derfor gik vi videre med en søgning efter systematiske reviews og originale artikler. Der er ingen forskel på en systematisk søgning efter systematiske reviews og originale artikler ud over valg af studiedesign (56). Ingen systematiske reviews fandtes dækkende for vores kliniske spørgsmål, de nyeste og mest relevante er tidligere beskrevet (1.0 Introduktion). Eftersom vi ikke kunne identificere hverken kliniske retningslinjer eller systematiske reviews, der adresserer vores kliniske spørgsmål, gik vi videre med søgning efter originalstudier. 4.3 Databaser For at lave en så bred og dækkende søgning som muligt er flere databaser afsøgt i perioden Der er søgt i de medicinske databaser: PubMed, Cinahl, Cochrane og Amed samt den fysioterapeut-fagspecifikke database, PEDro. Den samme søgematrix (se 4.6 Søgematrix) er benyttet i alle databaser med undtagelse af PEDro, der er anderledes i sin opbygning, og Amed, der ikke inkluderer emneordssøgning. I tillæg er der udført en håndsøgning i litteraturlisten til de inkluderede og andre relevante artikler for eventuelle artikler, der ikke blev inkluderet i vores søgning. Søgehistorie for alle databaser er vedlagt i Bilag Fokusliste Med baggrund i vores kliniske spørgsmål udarbejdede vi en fokusliste (Tabel 4) for vores søgning. Fokuslisten er et skema, der udpeger nøgleord med udgangspunkt i det kliniske spørgsmål (56). Prøvesøgninger blev gennemført for at vurdere de forskellige emners specificitet. Pointen med dette er at udpege, hvad der først skal søges efter (55). Fokus 1 (Anatomisk område) Fokus 2 (Diagnose) Fokus 3 (Intervention) Patella Tendinopati Træningsterapi Tabel 4. Fokusliste 18

20 Vi valgte ikke at inkludere studietype og mål for outcome i vores fokusliste. Ved ikke at specificere studietype beholdte vi søgningen så bred som muligt med tanke på at inkludere baggrundsartikler til teoriafsnittet. Det samme gælder for mål for outcome, samt at vi ikke ønskede at ekskludere eventuelle artikler, der ikke benyttede VISA-P, da de stadig kunne have en klinisk relevans (56). 4.5 Søgematrix Denne profil tager udgangspunkt i fokuslisten. Alle relevante engelske ord vælges for hvert fokusområde. Anatomisk område Diagnose Intervention Patella* Tendinopathy [Mesh] Physical Therapy Modalities [Mesh] Tendinopathy Tendinosis Tendinitis Exercise [Mesh] Exercise Therapy [Mesh] Resistance Training [Mesh] Jumper`s knee Tabel 5. Søgematrix Jumpers knee Søgematrixen (Tabel 5) er bygget op efter de Boolske Operatorer. Vores kliniske spørgsmål definerer relevante søgeord i hver kolonne. Dette betyder, at man sætter AND mellem hver kolonne samt OR mellem hvert ord indenfor den specifikke kolonne. Søgningen er foretaget trinvis og ikke som en samlet søgning for at eliminere risikoen for stavefejl eller manglende parenteser (55). Emneord i MeSH og CINAHL Heading er benyttet i en kombination med fritekst. Med brug af emneord vil alle referencer, som er indekseret under denne term, komme med i søgningen. I tillæg er fritekst på titel- og abstractniveau inkluderet for ikke at frasortere nyere artikler, der endnu ikke er indekserede, selv om der forekommer mange irrelevante hits (55). 4.6 PEDro Da PEDro har forskellig opbygning fra de resterende databaser, søgtes der med trunkering, hvor endelsen på ordet undlades. Der blev gennemført to søgninger: - Patella* Jumper* 5 hits - Patella* tend* 78 hits 19

21 4.7 Fuldstændig søgestrategi, PubMed Som anbefalet i Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) præsenteres fuld søgehistorik for én af databaserne (57). Søgningen i PubMed, som i alle databaser, er opsat ud fra søgematrixen, der bygger på fokuslisten. Som søgeord for det anatomiske omra de benyttes Patella*. Trunkeringen sikrer inklusion af eventuelle alternative endelser. Med den Boolske operatør, AND, søges der med MeSH-termen Tendinopathy. Denne MeSH-term dækker blandt andet over tendinopathy, tendinosis, tendinitis, men vi søger ogsa med fritekst og den Boolske operatør, OR, i tilfælde af, at der er artikler, hvor de ikke er indekseret. Lægmands-udtrykkene, jumpers knee OR jumper`s knee, medtages ogsa. Til sidst søges der med AND efter Mesh-termerne Physical Therapy Modalities OR Exercise OR Exercise Therapy OR Resistance Training. Fritekstsøgning i forhold til intervention inddrages ikke, da resultater fra testsøgninger ikke bidrager med yderligere fund. Se flowchart for oversigt over resultat (Figur 3). Figur 3. Flowchart PubMed 20

22 4.8 Udvælgelse af artikler Samlet resultat af søgning i de forskellige databaser: - PubMed 101 hits - Cinahl 152 hits - Cochrane 41 hits - AMED 61 hits - PEDro 83 hits Flowchart for hver enkelt database kan ses i Bilag 3. Det endelige søgeresultat blev først renset for dubletter. Derefter eksporteredes søgeresultat som en tekstfil med alle udfyldte felter for hver post (fx MEDLINE display i PubMed). Denne dokumentation for søgeresultatet gennemgik alle tre forfattere uafhængigt af hinanden (56). Sorteringen bestod af to faser, 1. sortering i forhold til hvilke artikler, der inkluderes til fuld tekst læsning, og 2. sortering af hvilke artikler, der inkluderes i syntesen. Vurdering af artiklerne uafhængigt af hinanden sikrer, at der ikke overses relevante artikler (55). Ved uenighed mellem forfatterne blev artiklen reevalueret, og uenigheden blev løst gennem konsensus sortering 1. sorteringen var en grovsortering i forhold til emne og indhold ud fra titel og abstract. Artikler, hvor abstract ikke var tilgængeligt, blev bestilt i fuldtekst, det samme med artikler, hvor det var uklart, om emne og indhold var relevant. Vurderingen af emne og indholdets relevans blev gjort ud fra vores inklusion- og eksklusionskriterier: Inklusion - Studiedesign: Interventionsstudie - Diagnose: Patella tendinopati - Intervention: Træningsterapi - Sprog: Engelsk, dansk, svensk, norsk Eksklusion - Studiedesign: Ingen kontrolgruppe - Diagnose: Andre knæskader - Intervention: Træningsterapi ikke alene 21

23 - Population: Dyreforsøg Vi ønskede udelukkende studier med humane testpersoner for at sikre størst mulig overførbarhed. For at reducere risikoen for sprogbias blev studier, der ikke var tilgængelige på engelsk, dansk, svensk eller norsk, ekskluderet på baggrund af forfatternes sprogkundskaber. Videre blev studier, hvor deltagerne havde andre samtidige knæskader, ekskluderet, da det kunne påvirke resultatet. Vi stillede krav til studiedesignet, hvor der skulle være et interventionsstudie med en kontrolgruppe, og hvor træningsterapi i mindst en af grupperne blev undersøgt som eneste modalitet. Dette for at sikre sammenligningsgrundlaget med andre studier. Ingen andre krav blev stillet til studiedesign. Kvaliteten vil senere vurderes med Risk of Bias assessment tool og The Grades of Recommendation, Assesment, Development and Evaluation (GRADE) (58) sortering De artikler, der ikke blev ekskluderet i 1. sorteringen, blev læst i fuldtekst. Gennem prioritering af effektmål blev det besluttet kun at inkludere studier med VISA-P som mål for outcome. Som tidligere omtalt er VISA-P undersøgt validt og reliabelt til at vurdere sværhedsgraden af patella tendinopati. Da den indeholder spørgsmål vedrørende smerte, funktionsniveau og sportsdeltagelse, vurderer vi det til ikke at være nødvendigt at inkludere mere specifikke outcome-mål i forhold til disse parametre. Ligeledes er der spørgsmål, der omhandler sportsdeltagelse, og derfor anser vi det heller ikke for nødvendigt at stille krav til eget mål for outcome angående dette. Vi prioriterer derfor VISA-P som det mest relevante effektmål for patienten. Prioriteringen af det vigtigste effektmål er essentielt i forbindelse med besvarelsen af det kliniske spørgsmål, da det er resultaterne på netop dette effektmål, der bestemmer, hvor overbevisende evidensen er senere i processen (56). Samtidig giver det et sammenligningsgrundlag mellem alle studierne, og der var heller ingen studier af stor klinisk relevans, der blev ekskluderet som følge af dette, idet alle nyere studier benytter VISA-P. Beskrivelse af træningsprogram var også nødvendigt for at kunne vurdere alle programvariabler ved interventionen. Med baggrund i ovenstående kom vi frem til to yderligere inklusionskriterier: - Outcome: VISA-P - Intervention: Beskrivelse af træningsprogram Det endelige resultat for alle databaser ses i Figur 4. 22

24 Figur 4. PRISMA Flow Diagram, alle databaser. 4.9 Ekskluderede artikler Som illustreret i Flow Diagrammet (Figur 4) blev 297 artikler ekskluderet ved gennemlæsning af titel og abstract (1. sortering). Dette var på baggrund af vores eksklusionskriterier. I alt blev 16 artikler gennemlæst i fuldtekst, hvoraf syv blev ekskluderet (2. sortering). Fem artikler blev ekskluderet, da de ikke benyttede VISA-P som effektmål (46,59-62), to artikler på grund af manglende beskrivelse af træningsprogram (63,64) Inkluderede artikler Det endelige resultat var 9 artikler (50, 65-72), der kvalitetsvurderes og medtages i syntesen. Vi gennemførte en håndsøgning i disse 9 artikler. Dette for at sikre at vores søgematrix inkluderede alle relevante artikler. Da der ikke fremkom nye artikler gennem denne 23

25 håndsøgning eller den tidligere beskrevne håndsøgning i andre relevante artikler, konkluderede vi, at datamætning var opnået. 5.0 Kvalitetsvurdering af artikler Det er nødvendigt at foretage en kvalitetsvurdering for at undersøge, om resultaterne i de inkluderede studier er valide. Dette gøres igennem en undersøgelse af de inkluderede studiers interne validitet, dvs. den metodologiske kvalitet, der evaluerer om originalartiklerne besvarer deres forskningsspørgsma l korrekt og fri for bias. Derudover er en anden dimension at undersøge den eksterne validitet via. en kvalitetsvurdering af evidensen for det specifikke outcome-mål (55). Der eksisterer mange forskellige redskaber til at undersøge kvaliteten. De fleste er skalaer som Jadad scale, hvilket ikke er fundet valid for fysioterapeutiske studier og van Tulder, der er specifikt udviklet til ryg (73). Vi har valgt at benytte fremgangsmåden, beskrevet i Cochrane Handbook for systematic reviews, som er anbefalet af The Cochrane Collaboration samt i Sundhedsstyrelsens Metodekatalog til udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer (55,58). Resultaternes pålidelighed i de inkluderede studier afhænger af, i hvilket omfang forfatterne har forsøgt at begrænse risikoen for potentielle bias. Dette undersøges med udgangspunkt i Cochranes Risk of Bias Assesment Tool. Videre implementeres denne i en mere omfattende vurdering af studiernes kvalitet gennem brug af The GRADE approach. GRADE er ment at være outcome centric, betydende at en gradering af kvaliteten udarbejdes for hvert specifikke outcome på tværs af studier. Vi har valgt at inkludere 3 ikke-randomiserede studier (66,67,71), eftersom evidensen på området er begrænset, og vi ønsker at sammenligne alle træningsprogrammer så længe, VISA-P anvendes som outcome-mål. Bias kan være til stede i ikke-randomiserede studier på samme måde som i RCT-studier. Risk of Bias Assessment Tool er ikke udviklet specifikt til ikke-randomiserede studier, men fremgangsmåden menes også at være passende for denne type studier (58). 5.1 Risk of Bias Assessment Tool og GRADE Risk of Bias Assessment Tool er en 2-trins domæne-baseret evaluering, der kritisk undersøger 7 separate punkter (sequence generation, allocation concealment, blinding of 24

26 participants and personnel, blinding of outcome assessment, incomplete outcome data, selective outcome reporting og other issues). Det første trin beskriver, hvad der er rapporteret i det enkelte studie (Bilag 4), imens det andet trin bygger på en bedømmelse med henholdsvis Low risk, High risk og Unclear risk af bias (58). Det er vigtigt at vurdere risikoen for bias i alle inkluderede studier. Bias kan medføre variation i resultatet gennem under- eller overestimeringer af interventionens effekt. Samtidig kan bias være forskellig i størrelse, betydende at det ikke har nogen eller kan have stor påvirkning på studiets fund. Påvirkningen kan også være i forskellig retning, medførende underestimering af effekten i et studie og overestimering i et andet studie (58). Bias er ikke det samme som kvalitet. Dette fordi studier kan være udført med højest mulig standard, men fortsat have vigtige risikoer for bias. Fx i forsøg, hvor det ikke er muligt at blinde deltagere eller studiepersonel. Studiet er nødvendigvis ikke af lav kvalitet grundet dette (58). Derfor vil GRADE videre benyttes for at vurdere dette. En vanlig statistisk metode i kvalitetsvurdering er at vægte studier efter den information, de giver. Dette giver studier med mere præcise resultater mere vægt. Det er også muligt at vægte studier efter deres validitet, så mere valide studier tillægges mere vægt. En kombination af disse metoder kan benyttes. En vigtig indvendig mod denne tilgang er, at det kræver en rangeret oversigt over validiteten til hvert studie, og der er ingen empirisk grundlag for at fastslå, hvor meget vægt der skal tildeles de forskellige domæner. Derfor anbefales det, at man undgår direkte vægtning af effektestimater (58) Sammendrag af risiko for bias Vurderingen af hvert enkelt studie er vedlagt i Bilag 4. Resultatet for de individuelle studier er opsummeret i Risk of bias summary (Figur 5), og et samlet resultat på tværs af studierne ses i Risk of bias graph (Figur 6.). 25

27 Figur 5. Risk of bias summary. Figur 6. Risk of bias graph Vurdering af de forskellige risiko for bias, findes i afsnit Risiko for bias. 26

28 5.3 GRADE Kvalitet af evidensen GRADE Working Group har udviklet et system til at undersøge og graduere kvaliteten af evidens (58). GRADE-metoden involverer fem trin, man bør følge for at komme fra den videnskabelige evidens for en klinisk anbefaling for et effektspørgsmål. De fem trin består af risiko for bias, inkonsistens, indirekte evidens, unøjagtighed og publikationsbias. Kvaliteten af evidensen skal undersøges for hvert enkelt outcome og tillige med en prioritering af det vigtigste outcome for patienten. Vi har tidligere defineret det vigtigste outcome som værende VISA-P, og GRADE vil derfor kun blive udført på dette effektmål (56,58). GRADE specificerer 4 niveauer af kvalitet, henholdsvis høj, moderat, lav og meget lav (Tabel 6). Et RCT-studie scorer som udgangspunkt altid højest, men kvaliteten kan nedgraderes ved tilstedeværelse af de fem ovennævnte faktorer. Ligeledes kan et observationsstudie, der som udgangspunkt scorer lavt, opgraderes. Almindeligvis kan denne graduering falde eller stige et niveau pr. trin, men ved meget alvorlig eller meget stor effekt kan der op- eller nedreguleres to niveauer pr. trin (56,58). Tabel 6. Kvalitetsniveau Risiko for bias Ud fra vores vurdering af risiko for bias blandt de inkluderede studier kan man se, at 2 studier (66,67) ikke havde anvendt en passende randomisering, og ved 1 studie (71) fremgik denne procedure ikke klart beskrevet. Dette selektionsbias kan medføre en overestimering af effekten på interventionen. 3 studier foretog ikke en allocation concealment (65-67) og kategoriseres som high risk, samt i 2 studier (67,71) var dette ikke oplyst (unclear risk). Dette er vist at kunne medføre en større effekt af interventionen sammenlignet med studier, hvor randomiseringen er skjult. Specielt gælder dette i studier med subjektive outcomes (58). 27

29 Det er ikke muligt at blinde deltagere eller forskere i de interventionsstudier, vi har inkluderet, eftersom deltagerne og studiepersonel naturligvis er kendt med, hvilke øvelser der skal gennemføres. Alle 9 studier har dog brugt en protokol, hvilket reducerer risikoen for performance bias. Mangel pa blinding vurderes derfor som low risk, eftersom de enkelte studier har prøvet at begrænse risikoen for bias. 2 studier foretog ikke en blinding af personel, der måler outcome. Mangel på blinding kan ligeledes resultere i en overestimering af effekten på interventionen (58). Blandt de 9 studier har 2 studier (69,70) incomplete outcome data, der skyldes manglende intention-to-treat-analyse trods stort frafald og vurderes derfor som høj risiko for bias. I studiet til Froom et al. (69) er frafaldet ikke oplyst og gives derfor unclear risk of bias. Pa grund af dette kan effekten af interventionen overvurderes, da frafaldet ofte kan skyldes, at patienten ikke oplevede intervention som effektiv (58). Dette vurderes derfor også som en vigtig risiko. Den samlede kvalitet skal nedgraderes med et point, hvis hovedparten af de inkluderede studier har en alvorlig risiko for bias. Vi har 7 randomiserede, kontrollerede studier, der som udgangspunkt scores high i kvalitet. Disse vurderes ikke til at have alvorlig risiko for bias. De tre ikke-randomiserede studier vurderes som anbefalet til lav evidenskvalitet. Efter diskussion nedgraderes evidenskvaliteten derfor til vores inkluderede studier fra ++++ til +++0 (58) Inkonsistens Vi har bevidst valgt at inkludere studier med forskellig intervention (dog alle træningsterapi) samt studier, der henholdsvis udelukker sportslig aktivitet i genoptræningsforløbet, mens andre inkluderer. Dette er nødvendigt i forhold til vores forskningsspørgsmål. Derudover har alle de inkluderede studier anvendt patienter med patella tendinopati og beskrevet en klar diagnostiskprocedure herfor. Et andet udtryk for inkonsistens er stor variation i det estimat, man finder i de enkelte studier. Af vores inkluderede studier er der stor variation i enkelte studier, men dette skyldes, at enkelte af de programvariabler, vi ønsker undersøgt, varierer. Blandt de studier, der undersøger samme variabler og procedurer, observeres ingen stor variation i effekten. På samme måde vil estimaternes konfidensinterval (CI) kun overlappe en lille smule eller slet ikke, hvis der er tale om inkonsistens. Da flere af studierne som nævnt er forskellige, idet de undersøger programvariabler, vil CI ikke benyttes 28

30 for at konkludere inkonsistens. På baggrund af dette vurderer vi, at der ikke er grundlag for at nedgradere evidenskvaliteten, selv om der er en vis heterogenitet mellem enkelte af studierne Indirekte evidens De inkluderede studier vurderer effekten af træningsterapi og har beskrevet, om dette foregår i kombination med eller uden sportslig aktivitet, hvilket er den sammenligning, som vi har efterspurgt i det kliniske spørgsmål. Vi ønsker at vurdere denne effekt målt i forbindelse med smerte og funktionsevne. Til dette har vi anvendt VISA-P som mål for patienter med patella tendinopati. Samtidig anvender de fleste studier et head-to-head design, hvor en type træning vurderes overfor en anden. Evidensen er derfor ikke indirekte, og der vil ikke blive foretaget en nedgradering Unøjagtighed Al klinisk forskning er hæftet med en vis usikkerhed. Statistisk gøres denne usikkerhed synlig ved at beregne CI omkring det estimat, man har fundet på basis af alle de studier, der har målt på det samme effektmål. Er CI bredt, er det grundlag for at nedgradere evidensen. I vores tilfælde medfører studiernes heterogenitet en variation i estimatet af interventionernes effekt. Som det er redegjort for i afsnit Inkonsistens, er dette nødvendigt for at vurdere de forskellige programvariablers påvirkning af effekten. Da variationen af effekten er betydelig i enkelte af vores studier, medfører dette et bredt CI, men det kan ikke siges at være repræsentativt på grund af programvariablernes variation i interventionerne. Derfor nedgraders evidensen ikke, da dette systematiske review kræver inklusion af studier med interventioner, der varierer Publikationsbias Vi har ikke fundet tegn på selektiv rapportering af outcome-mål, og vi har ikke haft mulighed for at vurdere, om studier, der ikke har vist effekt på en given intervention, er blevet undladt publiceret. Mindre studier viser ofte en bedre effekt end større studier. De aktuelle studier, der eksisterer med træningsterapi som behandling for patella tendinopati, er alle mindre studier. Til trods for det mindre antal forsøgsdeltagere kommer de studier, der har undersøgt den samme type intervention, frem til et lignende resultat. Efter vores baggrundsviden vurderer vi ikke, at risikoen for publikationsbias er tilstede i en sådan grad, at det skal medføre en nedgradering. 29

31 5.4 Den samlede kvalitetsvurdering Kvaliteten af den samlede evidens vurderes til moderat, eftersom den blev nedgraderet et niveau, som beskrevet under afsnit 5.3 GRADE Kvalitet af evidensen. Vi har ikke fundet grundlag til at degradere den samlede evidens yderligere. Summary of findings opsummerer denne kvalitetsvurdering (Tabel 7). Tabel 7. Summary of findings Resultater I dette afsnit beskrives og sammenlignes de forskellige træningsprogrammer i relation til vores kliniske spørgsmål. I alt er 9 studier (50,65-72) inkluderet i vores studie med sammenlagt 234 deltagere. Tabel 8 giver en oversigt over de vigtigste gruppekarakteristika, programvariabler samt outcome målt i VISA-P for hvert studie. 6.1 Beskrivelse af studier Blackwood et al. (65) undersøger isoleret unilateral excentrisk squat på et decline board i to grupper, hvor den ene modtog tværmassage før hver træning. Der var 14 deltagere i studiet med en varighed på 3 uger, hvor de havde komplet restriktion af sportslig aktivitet. Begge grupper oplevede en signifikant øgning i VISA-P score, dog var der en større øgning i gruppen med tværmassage (13,5 vs. 26 i VISP-P). Stasinopoulos et al. (66) udførte et lignende studie med unilateral excentrisk træning, men hvor den ene gruppe også udførte statisk udstrækning af quadriceps og haser før og efter træning. I alt var der 43 deltagere fordelt på de to grupper med en interventionslængde på 4 uger med instruktion i at undgå provokerende aktiviteter. Begge grupper viste en signifikant øgning i VISA-P score, henholdsvis 50 i udstrækningsgruppen og 31 point i gruppen, der kun lavede excentrisk træning. 30

32 Tung, langsom styrketræning er undersøgt af Kongsgaard et al. (68). Først i et RCT-studie med 39 deltagere, hvor HSR sammenlignes med to grupper: en, der gennemførte isoleret unilateral excentrisk squat på et decline board, og en, der fik kortison injektion. Sportslig aktivitet var tilladt, men kun med let smerte. Kortison-gruppen oplevede kun forbedring på kort sigt (12 uger), før en reduktion i VISA-P score til 24 uger. De to andre grupper opnåede samme korttidseffekt, men videre en signifikant forbedring ved 24 uger. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper, 30 point forbedring for HSR og 23 point for excentrisk. Den samme HSR-procedure er også undersøgt i et cohort studie af Kongsgaard et al. (67), hvor også modificeringen af sportslig aktivitet var den samme. Formålet var at sammenligne forandringer i senen med en rask kontrolgruppe, men VISA-P score måles også for interventionsgruppen (9 deltagere). HSR viser også her en signifikant effekt på 25 point. Frohm et al. (69) har i studiet fra 2007 sammenlignet unilateral excentrisk træning og bilateral excentrisk træning med Bromsman device, fordelt pa to grupper med 9 og 11 deltagere. I tillæg afslutter begge grupper hver træning med udstrækning af quadriceps og hamstrings. Bromsman device besta r af en vægtstang, der kan give en belastning på op mod 320 kg i den excentriske fase uden at belaste i den koncentriske fase. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper efter en interventionsperiode på 12 uger. De første 6 uger var med komplet restriktion af sportslig aktivitet før gradvis implementering af løb og plyometrisk træning. Øgning i VISA-P score i de to grupper var på henholdsvis 39 og 37 point. Studiet til Bahr et al. (70) sammenligner unilateral excentrisk træning med kirurgi. 35 deltagere blev inkluderet i studiet med en interventionsperiode på 12 uger uden sportslig aktivitet de første 8 uger. Der var ingen forskel mellem grupperne, og VISA-P scoren øgede i gennemsnit med 40 point. Effekten af unilateral excentrisk træning på 13 elitevolleyballspillere uden aktivitetsrestriktioner under konkurrencesæson er undersøgt i Visnes et al. studie (50). Kontrolgruppen på 16, også volleyballspillere på samme niveau, fortsatte idrætsdeltagelse på samme måde uden nogen form for intervention. Der var ingen forandring i VISA-P score hos nogen af grupperne under interventionen eller i follow-up-perioden på 6 måneder. Et studie af Jonsson og Alfredson (71) sammenlignede excentrisk træning med isoleret koncentrisk træning. Al sportslig deltagelse blev stoppet de første 6 uger før gradvis 31

33 tilbagevenden. Efter 12 uger intervention havde excentrisk-træningsgruppen (10 deltagere) signifikant forbedret sin gennemsnitlige VISA-P score med 42,2 point. I den koncentriske gruppe (9 deltagere) var der ingen signifikant forbedring i VISA-P. Tre patienter fortsatte ikke træningen efter uge 6 som følge af kraftig smerte i senen før og efter træning i den koncentriske gruppe. Efter et gennemsnits follow-up på 32,6 måneder var alle patienter fra den koncentriske gruppe overgået til anden behandling. I den excentriske gruppe var forbedringen i VISA-P på 47,4 point. Young et al. (72) undersøgte effekten af unilateral excentrisk træning og isotonisk træning på en stepbænk. Deltagerne blev rekrutteret fra elitevolleyballhold, som gennemførte interventionen udenfor sæsonen. Efter interventionsperioden på 12 uger var der ingen signifikant forskel imellem de 9 i excentrisk-gruppen og 8 i step-gruppen. Efter 1 år opgives VISA-P scoren ikke, men sandsynligheden for en 20 point-forbedring var 94 % i excentrisktræningsgruppen og 41 % i gruppen med isotonisk træning. 32

34 Tabel over resultater Studie (år), design. Deltagere Grupper Sæt/reps Frekvens Intensitet Tempo Knæ fleksion Periode Outcome (VISA-P) Blackwood et. al. (2012), comparative clinical trail Patienter Intervention + fravær fra sportslig aktivitet 1. Excentrisk unilateral squat på et decline board n = 6 2. Excentrisk unilateral squat på et decline board + TFM n = 8 1: 3x x15 1: 2 x dagligt 2: 2 x dagligt + TFM 2 x ugentligt 1: Ingen sx: kg 2: Ingen sx: kg 1: Langsom EC 2: Langsom EC 1: 90 2: 90 3 uger Begge grupper forbedret signifikant i VISA-P score. 1: VISA-P 34,33-47,83 2: VISA-P 31,5-57,25 Signifikant forskel (p<0,05) ml. grupper. Stasinopoulo s et al. (2011), CCT Ikke atleter Intervention + undgå hop og løb 1 = Excentrisk unilateral squat på et decline board + statisk udstrækning af quadriceps og haser før og efter træning n = 22 2 = Excentrisk unilateral squat på et decline board n = 21 1: 3x15 + 1x30 s. statisk stræk 2: 3x15 1: 1 x dagligt 5 x ugentligt 2: 1 x dagligt 5 x ugentligt 1: Start kropsvægt, mild sx tilladt. Stop hvis sx bliver invaliderende. Ingen sx: kg 2: Start kropsvægt, mild sx tilladt. Stop hvis sx bliver invaliderende. Ingen sx: kg 1: Patient tælle til 30 pr. sæt 2. Patient tælle til 30 pr. sæt Ikke rapporteret 4 uger 24 uger follow-up 4 uger: Signifikant forskel (p<0,0005) ml. de to grupper 1: VISA-P : VISA-P uger: Stadig samme signifikante forskel (p<0.05) ml. de to grupper 1: VISA-P : VISA-P Kongsgaard et al. (2010), kohort studie Aktive personer Intervention + sportslig aktivitet, hvis VAS HSR n = 8 (Squat, hack squat, benpres) 2. Kontrolgruppe (raske sener) n = 9 1: 4x15-6 1: 3 x ugentligt 1. Sx under træning, ikke sx efter træning. U1: 4x15 RM U2-3: 4x12 RM U4-5: 4x10 RM U6-8: 4x8 RM U9-12: 4x6 RM 1. 3 s. EC + 3 s. KC uger 12 uger: 27% forbedring i HSRgruppen 1. VISA-P

35 Kongsgaard et al. (2009), RCT Fritidsatleter Intervention + sportslig aktivitet hvis VAS CORT n = Excentrisk unilateral squat på et decline board n = HSR n = 13 (Squat, hack squat, benpres) 1. 2zCORT 2. 3x15 3: 4x15-6 1: U1+U4 2. 2x dagligt, 7x ugentligt 3: 3 x ugentligt 1. Ingen sportslig aktivitet en uge efter CORT 2. Sx under træning, ikke sx efter træning. sx: kg 3. Sx under træning, ikke sx efter træning. U1: 4x15 RM U2-3: 4x12 RM U4-5: 4x10 RM U6-8: 4x8 RM U9-12: 4x6 RM 2. 3 s. EC 3. 3 s. EC + 3 s. KC uger 24 uger follow-up 12 uger: VISA-P signifikant forbedret (P<0,05) i alle grupper 1. VISA-P VISA-P VISA-P uger: VISA-P score faldet i CORT-gruppen. Uforandret i EC og HSR-gruppen. 1. VISA-P VISA-P VISA-P Frohm et al. (2007), prospektivt randomiseret studie Fritidsatleter Intervention + fravær fra sportslig aktivitet de første 6 uger. Derefter gradvis implementering af løb og plyometrisk træning. 1. Excentrisk overload-træning med Bromsman device n = Excentrisk unilateral squat på et decline board n = x4 2. 3x15 1: 2 x ugentligt 2: 1 x dagligt 1: 320 kg EC, 0,11 m/s. Modstå maksimal belastning 2: Start kropsvægt. VAS < 3 5 kg VAS > 5 kg 1. 0,11 m/s 2. Ikke rapporteret 1: Ikke rapporteret 12 uger Begge grupper signifikant (p<0,001) forbedret på VISA-P score. 1. VISA-P VISA-P Ingen signifikant forskel imellem de to grupper 34

36 Bahr et al. (2006), RCT Atleter Intervention + fravær fra sportsspecifik træning i de første 8 uger 1. Excentrisk unilateral squat på et decline board n = Kirurgi + postoperativ træning n = 20 1: 3x15 1: 2 x dagligt, 7 x ugentligt 1: VAS 4-5: VAS < 3: 5kg VAS > 5: kg 1: 2 s. EC uger 24 uger follow-up 12 mdr follow-up Ingen forskel ml. grupper (p=0,87) efter 12 mdr. follow-up Mean-resultatet er kombineret for fælles baseline VISA-P uger: VISA-P uger: VISA-P mdr: VISA-P 70 Visnes et al. (2005), RCT Elite volleyball spillere Intervention + sportsligaktivitet 1. Excentrisk unilateral squat på et decline board n = Kun idrætsdeltagelse n = 16 3x15 2x dagligt, 7x ugentlig VAS 5: VAS 3-4: 5 kg VAS 6-7: 5 kg 2 s. EC uger 24 uger follow-up 12, 24 uger: Ingen signifikant forandring eller gruppeforskel Jonsson og Alfredson (2005), prospektivt randomiseret studie Fritids- og eliteatleter Ingen sportslige aktiviteter i de første 6 uger 1. Excentrisk unilateral squat på et decline board n = 8 (10 sener) 2. Koncentrisk unilateral squat på et decline board n = 7 (9 sener) 1: 3x15 2: 3x15 1: 2x dagligt, 7x ugentlig 2: 2x dagligt, 7x ugentlig 1: Sx under træning Ingen sx: kg 2: Sx under træning Ingen sx: kg 1: Langsom EC 2: Langsom KC uger 32,6 måneder follow-up 12 uger: signifikant (p < 0,001) forbedret i EC 1. VISA-P Ingen signifikant forskel i KC-gruppen 2. VISA-P Mean 32,6 mdr followup: VISA-P 88,5 i ECgruppen 35

37 Young et al. (2005), prospektivt randomiseret kontrolleret studie Elitevolleyballspillere Intervention + sportslig aktivitet 1. Excentrisk unilateral squat på et decline board n = 9 2. Unilateral squat på en 10 cm. stepbænk n = 8 1: 3x15 2: 3x15 1: 2x dagligt, 7x ugentligt 2: 2x dagligt, 7x ugentligt 1: Moderat sx under træning Sx lindring: 5 kg 2: Minimal sx. Stadig minimal sx ved hurtig tempo 5 kg 1: Ikke rapporteret. 2: Langsomthurtigt tempo 1: 60 2: uger 12 mdr. follow-up 12 uger +12 mdr. follow-up: VISA-p score signifikant (p < 0,05) forbedret i begge grupper. Ingen forskel ml. grupper 12 mdr. follow-up: 94 % (decline) vs. 41 % (step) mulighed for klinisk signifikant VISA-P forbedring TFM transverse friction massage, EC excentrisk, KC koncentrisk, HSR tung langsom styrketræning, CORT corticosteroid injektion, sx smerte, U uge, RM repetition maximum. indikerer en forøgelse i belastning, nuværende belastning, ned i belastning. Tabel 8. Inkluderede studier. 36

38 6.2 Effekt af programvariabler I dette afsnit har vi uddifferentieret de forskellige træningsprogrammer, der anvendes. Effekten af det enkelte program og dets programvariabler vil blive vurderet på tværs af studierne Unilateral excentrisk Otte studier (50,65,66,68-72) undersøgte, i mindst en gruppe, isoleret unilateral excentrisk squat på et decline board. Alle udførte dette med en volumen på 3 sæt og 15 repetitioner med en frekvens på 1-2 gange daglig 5-7 gange ugentligt. De fleste angiver et langsomt excentrisk tempo. Alle studier angiver en progression i kg, hvis smerten reduceres, eller hvis ingen smerte er tilstede. Blandt de rapporterede antal graders knæfleksion er 90 hovedsageligt anvendt. Syv studier udførte træning i kombination med en modifikation af anden belastning. Alle syv oplevede en signifikant forbedring i VISA-P score. Det sidste studie (50) fortsatte det sædvanlige sportslige aktivitetsniveau og oplevede ingen signifikant forbedring Bromsman device Et andet studie (69) undersøgte ligeledes excentrisk træning, dog med bilateral excentrisk squat med et sa kaldt Bromsman device. Volumen var 4 sæt og 4 repetitioner 2 gange om ugen. Dette viste også en signifikant effekt Tung, langsom styrketræning To studier undersøgte tung, langsom styrketræning (67,68), der involverer en bilateral isotonisk excentrisk-koncentrisk kontraktion i øvelserne: squat, benpres og hack squat. Volumen går fra 15-6 repetitioner i 4 sæt med en frekvens på 3 gange om ugen. Tempoet er angivet til 3 sek. både excentrisk og koncentrisk. Progressionen foregår over en 12-ugers periode, hvor volumen falder, og intensiteten stiger. I RCT-studiet (68) oplevede alle grupper signifikant forbedring, en effekt, der blev bibeholdt i excentrisk- og HSR-gruppen efter 24 uger. Det andet studie (67), der så på effekten af HSR, kunne ligeledes dokumentere en lignende og signifikant forbedring i VISA-P Unilateral koncentrisk Et studie af Jonsson og Alfredson (71) anvendte isoleret unilateral koncentrisk squat på et decline board med samme procedure som ved unilateral excentrisk træning. Der var ingen signifikant forbedring i VISA-P score efter 12 uger. 37

39 6.2.5 Unilateral isotonisk Young et al. (72) undersøgte en gruppe foretagende isoleret unilateral excentrisk træning og en gruppe med isotonisk træning på en stepbænk. De to grupper foretog samme volumen og frekvens. Progressionen var anderledes, det skulle udføres langsomt fra start, derefter progression til hurtigt tempo. Når squat kunne udføres i hurtigt tempo, skulle de gå op i kg. Efter 12 uger var der ingen forskel imellem de to grupper. Efter 1 år opgives VISA-P scoren ikke, men sandsynligheden for en 20 point-forbedring var 94 % i excentrisk træningsgruppen og 41 % i gruppen med isotonisk træning Udstrækning Udstrækning i kombination med unilateral excentrisk træning på et decline board har i et studie (66) vist sig at have en signifikant effekt i VISA-P og i en større grad end excentrisk træning alene. Den excentriske træning blev udført med 3 sæt og 15 repetitioner, 1 gang dagligt og 5 gange om ugen. Det andet studie (69), der implementerede udstrækning i interventionen, gjorde dette i begge grupper. 6.3 Sportslig aktivitet Otte studier (65-72) har udført en form for modifikation eller restriktion ift. den samlede belastning. I studiet af Blackwood et al. (65) var der komplet restriktion fra alt sportslig aktivitet i hele genoptræningsforløbet. I tre studier (69-71) var der ligeledes komplet restriktion i dele af interventionsperioden (6/8 uger ud af 12). Herefter kunne patienterne, hvis ingen alvorlig smerte, gradvist påbegynde sportsspecifik træning. I de to studier af Kongsgaard (67,68) var sportslig aktivitet tilladt i genoptræningsperioden, hvis det kunne udføres med let smerte (VAS 3). I studiet af Stasinopoulos (66) var patienterne instrueret i at bruge knæet, dog undgå provokerende aktiviteter. Young et al. (72) foretog genoptræningen udenfor volleyballsæsonen, det er dog ikke oplyst, hvorvidt det fortsat var tilladt at udføre sportsspecifik træning. Eftersom træningen udføres udenfor den spillende sæson, er det en modificering af den sportslige aktivitet i genoptræningsforløbet. Det eneste studie, der ikke opsatte restriktioner, var studiet af Visnes et al. (50), hvor alt sportslig aktivitet var tilladt blandt elitevolleyballspillere i konkurrencesæsonen. Alle studier, der havde foretaget en modificering i forbindelse med den samlede belastning, oplevede en signifikant forøgelse i VISA-P score i mindst en af træningsgrupperne. Visnes et al. (50) kunne ikke påvise en effekt af et 12-ugers genoptræningsforløb med excentrisk træning i tillæg med deltagelse i den spillende sæson. De konkluderer, at der ingen gavnlig 38

40 effekt er ved et excentrisk træningsprogram, uden at atleter fratages fra regulær træning og konkurrence i behandlingsperioden. 7.0 Diskussion I dette afsnit diskuterer vi resultaterne med baggrund i teorien for at se på mulige årsagssammenhænger og hvis muligt forklare resultaterne ud fra den overordnede teoriramme. 7.1 Unilateral excentrisk og tung, langsom styrketræning Unilateral excentrisk træning er velundersøgt i at have en signifikant effekt på forbedring i VISA-P score. Alle studier, vi har inkluderet, og som anvender denne protokol, udfører squat på et decline board. Dette er som tidligere beskrevet baseret på Purdams studie, hvor de fandt decline squat signifikant mere effektiv målt med VAS frem for standard squat (46). Studiet er dog ikke randomiseret, og selektionsbias kan potentielt have påvirket resultaterne på interventionen. Efterfølgende studier har dokumenteret, at squat på et decline board mere specifikt rammer knæekstensorerne samt forøger belastningen i patellasenen med % sammenlignet med squat på en horisontal flade (49). Disse fund forklarer sandsynligvis årsagen til den favorable kliniske effekt ved brugen af et decline board. 4 studier (67-69,70) har mindst en gruppe, der ikke anvender unilateral squat på et decline board, men uni/bilateral squat på et fladt underlag eller andre øvelser (hack squat og benpres). Disse studier har ligeledes oplevet en signifikant forbedring i VISA-P. Store forskelle i programdesignet er dog tilstede, og det er ikke muligt at dokumentere, hvorvidt dette skyldes effekten. Det er derfor uklart, om brugen af et decline board i andre protokoller end unilateral excentrisk squat kunne give en endnu bedre effekt. I forhold til sæt og reps benytter alle studier, foretagende unilateral excentrisk protokol, 3x15. Effekten er god målt med VISA-P på nær i studiet til Visnes et al. En potentiel årsag til dette diskuteres i afsnittet 7.5 Sportslig aktivitet. Eftersom ingen undersøger andre variabler vedrørende sæt og reps, kan det ikke konkluderes, at dette er det optimale. Ligeledes gennemføres dette 2 gange dagligt, 7 gange om ugen, i seks af studierne (65,68,70-72) med enkelte variationer i studierne til Frohm et al. (69) (1 gang dagligt, 7 gange om ugen) og Stasinopoulos et al. (66) (1 gang dagligt, 5 gange om ugen). Der forefinder ingen studier, som har foretaget en direkte sammenligning af disse programvariabler, og sammenligning på tværs af studierne er ikke muligt i dette tilfælde, da flere andre variabler også er forskellige. 39

41 Interventionsperioden er i de fleste studier 12 uger, og der er ingen studier, der sammenligner effekten af forskellig varighed i det enkelte studie. To af de inkluderede studier anvender en interventionsperiode på henholdsvis 3 og 4 uger (65,66). Kun studiet til Stansinopoulos et al. er delvist sammenlignelig, eftersom de anvender samme follow-up-periode som Kongsgaard et al. og Bahr et al. (68,70). Effekten er af samme størrelse efter 24 uger, hvilket kan indikere, at en kortere interventionsperiode kan give samme effekt. De deltagende er ikke atleter, og deres genoptræning er af lavere frekvens, hvilket betyder, at den samlede belastning er mindre på patellasenen. Dette kan betyde, at belastningen er optimal (dvs. hverken under- eller overstimulerende) og er med til at sikre en positiv adaptation over tid og dermed en reversibel proces fra en tendinopatisk til en normal sene. Eftersom der er flere forskellige variabler end blot længden på interventionsperioden, er det ikke muligt at anbefale en konkret varighed på genoptræningsforløbet. Brugen af isotonisk HSR-træning er ikke undersøgt i samme omfang som excentrisk træning, men effekten har vist sig rigtig lovende. Et studie (68) har foretaget en direkte sammenligning af de to interventioner og påvist en lignende effekt i VISA-P. Den påviste forbedring i VISA- P er desuden i samme størrelsesorden som den excentriske gruppe i studiet til Bahr et al. (70). Disse studier er sammenlignelige, eftersom de anvender samme interventionsperiode og follow-up ved 24 uger. Dog er der variation i tilladelse af sportslig aktivitet, som er begrænset i dele af interventionsperioden eller til et smerteinterval, hvilket kan medføre en påvirkning af effekten. Tung, langsom styrketræning ser ligeledes ud til at være en lovende intervention i forbindelse med adaptationer til senen, det skal dog igen fremhæves, at det kun er undersøgt i to studier (67) (68). I det ene studie viste HSR sig at være associeret med reduceret Doppler-areal samt anteroposterior-diameter og forøget kollagenproduktion. Dette var ikke observeret ved excentrisk træning. Det er ikke noget, vi i vores review tillægger større evidens, eftersom der ikke var en signifikant forskel i VISA-P mellem de to grupper. Dog ville det være interessant at undersøge i fremtidige studier, om det har en klinisk værdi for patienten, eftersom den tendinopatiske associeret neovaskularisering er relateret til områder med degeneration, og nervestrukturerne i disse blodkar ser ud til at have en indflydelse på smerten (68). I samme studie rapporterer Kongsgaard et al. (68) også en større patienttilfredsstillelse i HSRgruppen sammenlignet med den excentriske gruppe. Dette kan skyldes, at træningen kun skal udføres 3 gange om ugen, hvorimod den excentriske træning skal udføres 2 gange dagligt, 7 40

42 gange om ugen. Der eksisterer ingen evidens i relation til det optimale programdesign vedrørende HSR, der ville give den bedste effekt. 4x15-6 repetitioner udført 3 gange om ugen har dog vist sig effektiv. Programmet med unilateral excentrisk træning har en kort restitutionsperiode, eftersom træningen udføres 2 gange dagligt. Det er vigtigt med en optimal restitutionstid, da det har vist sig, at der er en negativ netbalance i relation til kollagen de første timer, hvorimod balancen er positiv i op til 72 timer efter fysisk aktivitet. De mekaniske stimuli er altså i starten dominerende katabolsk og først efter en vis tidslængde anabolsk i relation til kollagen. Volumen i den enkelte træningssession er dog relativ lav med en tonnage på 45xkropsvægt sammenlignet med HSR (180x15RM), hvor den dog er gradvist faldende over en 12 ugers periode med stigende intensitet. Eftersom de mekaniske stimuli er større pr. træningssession i HSR kontra excentrisk, kan det medføre forskel i restitutionstid. Til trods for den forskellige frekvens, der anvendes i de to programmer, er den samlede volumen pr. uge forholdsvis ens. I den excentriske træningsgruppe anvendes en samlet volumen på 630 repetitioner vs. 540 repetitioner i HSR-gruppen. Så om, hvorvidt en degradation påvirkes i det ovennævnte interval i de enkelte sessioner, vides ikke, og det er derfor ikke muligt at dokumentere, om en længere eller kortere restitutionstid ville have en indflydelse på behandlingseffekten. De fleste studier anvender en knæfleksion til 90 grader, derudover er 60 og 70 graders fleksion ligeledes anvendt. Det er ikke muligt at anbefale en specifik grad af knæfleksion, eftersom der ikke er nogle studier, der undersøger dette. Graden af knæfleksion i et genoptræningsprogram kan muligvis være relevant, eftersom forskning indikerer, at det kan have en vigtig betydning i forbindelse med behandlingseffekten. Specielt de posteriore fascikler af den proksimale del af senen, som svarer til det typiske læsionssted for patella tendinopati, er tidligere fundet til blive udsat for større kræfter end de anteriore fascikler imellem graders squat (16). På den anden side har alle vores inkluderede studier haft effekt med disse grader af fleksion på nær Visnes et al. (50). Samtidig skal klinikeren være opmærksom på, at en dyb knæfleksion skaber en kompression af quadricepssenen på femur condylerne. Dette kan være uhensigtsmæssigt, hvis patienten ligeledes har symptomer på quadriceps tendinopati (19). Man kunne forestille sig, at graden af fleksion skal være op til det enkelte tilfælde, eftersom en sværere grad (fx dysrepair eller degenerativ tendinoapti) af patella patendinopati medfører en mere desorganiseret struktur, hvilket påvirker senens evne til at absorbere kræfter. Dette kræver dog yderligere undersøgelse. 41

43 Den begrænsende litteratur, som foretager en direkte sammenligning imellem HSR og unilateral excentrisk træning, gør det på nuværende tidspunkt umuligt at vurdere, hvorvidt HSR vil være mere effektiv end excentrisk træning eller omvendt. Valget synes derfor at skulle afgøres ud fra den enkelte patient og de remedier, der måtte være til rådighed. Unilateral excentrisk træning på et decline board har den fordel, at det kan udføres i alle omgivelser, hvorimod HSR kræver adgang til et træningscenter. Malliaras et al. nævner desuden i deres review, at der i nogle tilfælde er op til 45 %, som ikke responderer på excentrisk træning, og det er derfor vigtigt, at klinikeren er opmærksom på forskellige effektive behandlingsalternativer (15). 7.2 Koncentrisk fase Det har endnu ikke været muligt at bevise, hvorfor excentrisk træning, men ikke koncentrisk træning, har vist gode kliniske resultater. En mulig forklaring på de forskellige resultater kan være, at vævet og dets reparationsmekanismer responderer bedre på excentrisk træning. En anden kan være, at excentrisk træning potentielt mere effektivt kan beskadige indvækst af nerver. Der er stadig begrænset evidens på området, og kun ét studie har hidtil vist en forøget VISA-P score hos excentrisk træning sammenlignet med koncentrisk træning (71). Young et al. (72) undersøger en gruppe, der udfører squat på stepbænk, hvor det symptomatiske ben gennemfører begge kontraktionskomponenter. Gruppen oplevede signifikante forbedringer i samme størrelse som excentrisk procedure, dog med kun 41% mulighed for 20 point forbedring i VISA-p sammenlignet med 91% i excentriske gruppe. Excentrisk træning viser sig her mere effektiv over 12 måneder end unilateral isotonisk squat. Inddragelse af det koncentriske element har i de ovenstående studier ikke medført samme positive resultater som hos de grupper, hvor den koncentriske fase blev elimineret på nær HSR. Kontraktionsformen i studiet med HSR er også isotonisk, men programmet er på ingen måde sammenlignelig, og den konkrete årsag vides derfor ikke. 7.3 Bromsman device En alternativ excentrisk protokol er undersøgt i studiet til Frohm et al. (69). Med Bromsman device opna s en maksimal excentrisk belastning gennem en 320 kg vægtstang og avanceret udstyr, der justerer belastningen til hver deltager. Resultaterne viser en tilsvarende signifikant forbedring som i kontrolgruppen foretagende den excentriske decline-protokol. Dette til trods for at den samlede volumen er ti gange lavere for gruppen, der trænede i Bromsman device. 42

44 Det avancerede udstyr giver ikke en signifikant større effekt sammenlignet med den langt mindre udstyrskrævende excentriske decline-protokol. Dog er det uklart, om brug af Bromsman device vil resultere i bedre resultater, hvis den samlede volumen ikke er forskellig. Dette er nødvendigt at undersøge, før det avancerede udstyr kan tilskrives en klinisk relevans for den generelle befolkning. 7.4 Udstrækning Der er kun ét studie (66), hvor der er lavet en direkte sammenligning af excentrisk træning med statisk udstrækning og excentrisk træning. Studiet oplevede en signifikant forskel i VISA-P score efter 4 ugers intervention og 24 ugers follow-up. I et andet studie af Frohm et al. (69) blev der anvendt statisk udstrækning som afslutning på den excentriske træning. Studiet viste signifikant øgning i VISA-P efter 12 uger, men i samme størrelse som andre studier, der anvendte samme procedure uden udstrækning. Et parameter, hvor Stasinopoulos et al. adskiller sig fra det andet studie, er ved anvendelsen af ikke-atleter. Dette kan hypotetisk have haft indflydelse på deres signifikante resultater, idet ikke-atleter måske er bedre til at holde sig til en træningsprotokol uden at belaste knæet yderligere. De stiller muligvis ikke lige så store forventninger til, hvad de skal bruge knæet til og har måske derfor tendens til at score bedre på VISA-P. I det førstnævnte studie blev der foretaget udstrækning både før og efter træning, hvor der i Frohm et al. kun blev udført udstrækning efter træningen, men et potentielt dosis-responsforhold behøver yderligere undersøgelse. Den nuværende evidens på udstrækning til behandling af patella tendinopati er kompleks, og der er uenighed om fremgangsmåden. Nogle forskere mener, at statisk udstrækning kan anvendes til forebyggelse af patella tendinopati (41), hvorimod andre opfatter udstrækning som et essentielt redskab under interventionen (20), og nogle mener, at der ikke findes evidens, der bekræfter effekten af udstrækning til tendinopati (40). Som nævnt tidligere i teorien kan mobilitetsproblemer være en risikofaktor for udvikling af patella tendinopati, og det kan derfor anbefales at lave udstrækning som forebyggelse heraf. En mulig effekt af udstrækning profylaktisk eller som intervention i kombination med excentrisk træning kan derfor ikke udelukkes, men kræver flere studier af høj kvalitet. 7.5 Sportslig aktivitet De inkluderede studier, der modificerede sportslig aktivitet, viste en signifikant forbedring målt med VISA-P. Studiet til Blackwood et al. (65) var det eneste, der tilbagetrak deltagerne fra al sportslig aktivitet. Den dokumenterede VISA-P-forbedring hos deltagerne i den 43

45 excentriske træningsgruppe er betydelig lavere end i fem studier, hvor restriktionen af sportslig aktivitet kun var i dele af interventionsperioden (69-71) eller begrænset til et smerteinterval (67,68). To af disse studier (70,71) er direkte sammenlignelige med studiet fra Blackwood et al., da de benytter samme protokol i relation til volumen. Dog er interventionsperioden vidt forskellig, og det er sandsynligt, at forskellen i VISA-P-forbedring kan tilskrives den korte interventionsperiode på 3 uger i studiet til Blackwood et al. Studiet til Kongsgaard et al. fra 2009 (68) tillod sportslig aktivitet med let smerte (VAS 3). Effekten, den excentriske gruppe opnåede, er mindre end i de sammenlignelige studier til Bahr et al. (70) samt Jonsson og Alfredson (71). Dog er follow-up-perioden længere i de to sidstnævnte studier, henholdsvis 12 og 32,6 måneder mod 24 uger i studiet til Kongsgaard et al. Dette kan forklare forskellen i VISA-P-scoren, og der er ikke evidens for at konkludere, hvad der resulterer i bedst effekt af restriktion i dele af interventionsperioden eller sportslig aktivitet begrænset til et smerteinterval. Det eneste studie, der ikke havde restriktioner på populationens sportslige aktivitet, er studiet til Visnes et al. (50). Interventionen lå i konkurrencesæsonen med træning flere gange ugentligt, inklusiv kampe. Paralleller kan trækkes til studiet af Young et al., hvor samme intervention gennemførtes af atleter på lignende niveau, dog før konkurrencesæsonen. I modsætning til Visnes et al. finder de en signifikant effekt af interventionen. Den kliniske tolkning af disse resultater antyder, at en modificering af aktivitetsniveau er nødvendig for at opnå en signifikant forbedring i VISA-P score, dog er det kun et studie, der undersøger intervention sammen med fuld sportslig aktivitet. Årsagen til den manglende effekt kan skyldes, at den totale belastning på senen blev for stor, medførende manglende heling og derved bibeholdelse af symptomer. Eftersom god effekt er fundet i studier, hvor den sportslige deltagelse begrænses til under dele af interventionen eller indenfor et smerteinterval, er en hypotese, at samme effekter, som er dokumenteret af Silbernagel et al. (54) ved achilles tendinopati, også er gældende for patella tendinopati. Nødvendigheden for studier af høj kvalitet indenfor området understreges dog. Fortsat sportslig aktivitet vil være af betydning både for fritids- og eliteatleter, som begge er grupper i risiko for at udvikle tendinopati. For fritidsatleter vil fortsat sportslig aktivitet have positiv effekt på generel sundhed og livskvalitet. Eliteatleter vil ud over dette vedligeholde sportsspecifikke færdigheder, kondition og for holdspillere at være del af et fællesskab (53,54). 44

46 7.6 Metodiske begrænsninger I det følgende afsnit vil der forekomme en diskussion af den samlede evidensbaserede proces med henblik på at reflektere over, om det kan have påvirket vores resultater Søgestrategi Vi har forsøgt at lave en så bred og grundig søgning som muligt, men enhver litteratursøgning vil have svært ved at fange alle publicerede studier indenfor det specifikke område. Dog føler vi, at de mest relevante studier er inkluderet, da håndsøgning ikke resulterede i flere studier. Beslutningen om at vælge VISA-P som inklusionskriterium og eneste outcome-mål, mener vi, er velbegrundet, eftersom det omfatter de vigtigste aspekter for patienten. Da vurderingen af studiernes benyttelse af VISA-P først blev gjort i 2. sorteringen, blev artikler, der benyttede andre outcome-mål læst i fuldtekst og vurderet. Efter vores subjektive vurdering ville disse ikke påvirke den endelige anbefaling. Baggrunden for dette er blandt andet, at flere af dem kun havde én træningsgruppe, og dermed ville en sammenligning på tværs af studierne ikke være muligt, idet de ikke benytter samme outcome-mål. Ud over dette var studierne af ældre dato, hvilket ikke nødvendigvis er ensbetydende med dårlig kvalitet, men nyere studier har videreudviklet de samme interventionsmetoder. Dermed vurderes påvirkning af den samlede anbefaling som minimal og den eneste konsekvens, vi ser, er en mulighed nedgradering af den samlede kvalitet af evidensen Kvalitetsvurdering Evalueringen af validiteten i de inkluderede studier er en essentiel komponent, eftersom ikkevalide studier kan give et misvisende resultat. Det er svært at validere et foreslået redskab til denne kvalitetsvurdering, eftersom det er umuligt at kende graden af bias eller den reelle grad af bias i et givent studie. Den mest realistiske måling af validiteten i et studie er baseret på en subjektiv vurdering. Review-forfattere med forskellig metodisk træning og erfaring vurderer forskelligt i forhold til risiko for bias og kvalitet af den samlede evidens. Vi har dog forsøgt at begrænse denne bias internt ved at vurdere artiklerne separat. Dette udelukker dog ikke muligheden for, at mere erfarne ville score anderledes. En svaghed ved vores studie er manglende mulighed for at vurdere det totale antal deltagere inkluderet i studiernes interventionsgrupper, da fokus på forskellige programvariabler ikke muliggør udregning af CI. Et større antal deltagere vil medføre et smallere CI og dermed mere præcist se det interval, populationsgennemsnittet ligger indenfor. 45

47 8.0 Konklusion Dette systematiske review identificerer forskellige træningsprogrammer i behandlingen af patella tendinopati. Der er moderat evidens for at anbefale unilateral excentrisk træning samt tung, langsom styrketræning. Der er ikke evidens for at anbefale isoleret koncentrisk træning. Isotonisk unilateral træning viste gode resultater, men ikke i forhold til excentrisk træning over en længere periode. Udstrækning kan være effektiv, men evidensen for en reel anbefaling er begrænset. De optimale programvariabler indenfor de forskellige træningsprogrammer kræver kvalitetsstudier, der foretager en direkte sammenligning på disse parametre, før det vides, hvorledes de forskellige variabler påvirker effekten af træningsterapi. I relation til vores andet kliniske spørgsmål kan vi se, at uden begrænsning i den sportslige aktivitet, opnås ikke en forbedring i smerte- og funktionsniveau målt med VISA-P. En reduktion i sportslig aktivitet i dele af perioden eller begrænset til et smerteinterval viser derimod signifikante forbedringer, dog er det ikke muligt at konkludere en eventuel forskel imellem de to sidstnævnte metoder. Der er moderat evidens for at anbefale en modificering af sportslig aktivitet til patienter med patella tendinopati. Effekten af komplet ophør fra sportslig aktivitet i hele perioden er ikke velundersøgt, der opfordres til studier, som undersøger dette. En eventuel afkræftelse af dette kan have stor betydning for generel sundhed og sportsspecifikke egenskaber. 9.0 Perspektivering Patella tendinopati er en meget kompleks tilstand, og som præsenteret er det ikke muligt at fremlægge det optimale træningsprogram eller de optimale programvariabler. Flere programmer har vist sig at kunne anvendes med god effekt. Dette kan tyde på, at behandlingen ikke skal baseres på et standardiseret program, men i stedet den individuelles symptomer. Jill Cook og ledende forskere på området foreslår i forbindelse med den internationale konference for tendinopatier (ISTS) 2014 i Oxford, at den vigtigste faktor i behandlingen er modifikation af belastning. Senens kapacitet er individuel, hvorfor den tolerante belastning er forskellig alt efter den patologiske tilstand og smerte. Samtidig præsenteres det, at belastninger, der reducerer smerte, skal introduceres tidligt i forløbet. Belastninger, der sænker smerten, vil vedligeholde stimuli til senen, hvorimod strategier som inaktivitet og brug af glucocorticoider er katabolsk for senen. Specifikt foreslår de brugen af isometrisk 46

48 træning, eftersom det er fundet at have en smertehæmmende respons. Os bekendt, er der begrænset forskning, der specificerer dette til tendinopatier, og forskning, der undersøger dette i relation til patella tendinopati, kunne være interessant. Baseret på disse tanker mener vi, at behandlingen bør ses som et forløb, hvor den tolerable belastning estimeres for den enkelte samt introduktion til smertereducerende belastninger. Når smerten er reduceret, kan opstart af specifik genoptræning påbegyndes samt gradvis reintroduktion til sportsspecifikke bevægelser og til sidst tilbagevenden til sport. 47

49 10. References 1. Cook J, Rudavsky A. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper s knee). Journal of Physiotherapy [Internet]. c2014 [cited 2014 Okt 13];60(3): Available from: 2. Cook J, Kahn KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Prospective Imaging Study of Asymptomatic Patellar Tendinopathy in Elite Junior Basketball Players. J Ultrasound Med [Internet]. c2000 [Cited 2014 Okt 13];19(7): Available from: 3. Purdam CR, Cook JL. The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med [Internet]. c2013 [Cited 2014 Okt 13];48(7):1-6. Available from: 4. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper s knee. Orthop Clin North Am [Internet]. c1973 [Cited 2014 Okt 13];4(3): Available from: 5. Kahn KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology [Internet]. c1996 [Cited 2014 Okt 13];200(3): Available from: 6. Maffulli N, Kahn KM, Puddu G. Overuse tendon conditions. Time to change a confusing terminology. Arthroscopy [Internet]. c1998 [Cited 2014 Okt 14];14(8): Available from: 7. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of Jumper s Knee Among Elite Athletes From Different Sports. A Cross-sectional Study. Am J Sports Med [Internet]. c2005 [Cited 2014 Okt 14];33(4): Available from: 8. Ferretti A, Papandrea P, Contenduca F. Knee injuries in volleyball. Sports Med [Internet]. c1990 [Cited 2014 Okt 14];10(2): Available from: 48

50 9. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports [Internet]. c1996 [Cited 2014 Okt 14];6(5): Available from: Kahn KM, Maffulli N, Coleman BD, Cook JL, Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Spors Med [Internet]. c1998 [Cited 2014 Okt 14];32(4): Available from: Cook JL, Harcourt PR, Grant M, Young D. A cross sectional study of 100 athletes with jumper's knee managed conservatively and surgically. Br J Sports Med [Internet]. c1997 [Cited 2014 Okt 14];31(4): Available from: Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-Term Prognosis for Jumper s Knee in Male Athletes. A Prospective Follow-up Study. Am J Sports Med [Internet]. c2002 [Cited 2014 Okt 14];30(5): Available from: Larsson ME, Käll I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellar tendinopathy a systematic review of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose [Internet]. c2012 [Cited 2014 Okt 16];20(8): Available from: Gaida JE, Cook J. Treatment Options for Patellar Tendinopathy: Critical Review. Curr Sports Med Rep [Internet]. c2011 [Cited 2014 Okt 16];10(5): Available from: Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and Patellar Tendinopathy Loading Programmes. A Systematic Review Comparing Clinical Outcomes and Identifying Potential Mechanisms for Effectiveness. Sports Med [Internet]. c2013 [Cited 2014 Okt 16];43(4): Available from: 49

51 16. Pearson SJ, Hussain SR. Region-Specific Tendon Properties and Patellar Tendinopathy: A Wider Understanding. Sports Med. 2014;44(8): Visnes H, Bahr R. Training volume and body composition as risk factors for developing jumper's knee among young elite volleyball players. Scand J Med Sci Sports [Internet]. c2013 [Cited 2014 Okt 18];23(5): Available from: Ferretti A, Puddu G, Mariani P, Neri M. Jumper s knee: an epidemiological study of volleyball players. Phys Sports Med. 1984;12(10): Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med [Internet]. c2012 [Cited 2014 Okt 19];46(3): Available from: Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. A two-year prospective study. Am J Sports Med [Internet]. c2001 [Cited 2014 Okt 22];29(2): Available from: Malliaras P, Cook JL, Kent P. Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. J Sci Med Sport [Internet]. c2006 [Cited 2014 Okt 22];9(4): Available from: van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med [Internet]. c2011 [Cited 2014 Okt 21];45(5): Available from: Magra M, Maffulli N. Genetic aspects of tendinopathy. J Sci Med Sport [Internet]. c2008 [Cited 2014 Okt 21];11(3): Available from: 50

52 24. Rutland M, O Connell D, Brismée JM, Sizer P, Apte G, O`Connell J. Evidence-Supported Rehabilitation of Patellar Tendinopathy. N Am J Sports Phys Ther [Internet]. c2010 [Cited 2014 Okt 22];5(3): Available from: Scott A, Docking S, Vicenzino B, Alfredson H, Zwerver J, Lundgreen K, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver Br J Sports Med [Internet]. c2013 [Cited 2014 Okt 22];47(9):1-12. Available from: Cook JL, Kahn KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Br J Sports Med [Internet]. c2001 [Cited 2014 Okt 22];35(1):65-9. Available from: Purdam CR, Cook JL, Hopper DM, Kahn KM. Discriminative ability of functional loading tests for adolescent jumper s knee. Phys Ther in Sport. 2003;4(1): Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM. Comparative Accuracy of Magnetic Resonance Imaging and Ultrasonography in Confirming Clinically Diagnosed Patellar Tendinopathy. Am J Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Okt 22];35(3): Available from: Visentini PJ, Kahm KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: An index of serverity of symptoms in patients with jumper s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport [Internet]. c1998 [Internet 2014 Okt 24];1(1):22-8. Available from: Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 5th ed. Missouri: Saunders Elsevier;

53 31. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med [Internet]. c2001 [Cited 2014 Okt 27];35(5): Available from: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbok i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; Danske fysioterapeuter. Victorian Institute of Sports Assessment Patella Questionnaire (VISA-P). [Internet] [cited 2014 Okt 27]. Available from: HYPERLINK " Sports-Assessment--Patella-Questionnaire-VISA-P/" Assessment--Patella-Questionnaire-VISA-P/. 34. Magnusson PS, Langberg H, Kjær M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol [Internet]. c2010 [Cited 2014 Okt 28];6(5): Available from: Benjamin M, Kaiser E, Milz S. Structure-function relationships in tendons: a review. J. Anat [Internet]. c2008 [Cited 2014 Okt 28];212(3): Available from: Langberg H, Rosendal L, Kjær M. Training-induced changes in peritendinous type I collagen turnover determined by microdialysis in humans. J Physiol [Internet]. c2001 [Cited 2014 Okt 29];534(1): Available from: Killian ML, Cavinatto L, Galatz LM, Thomopoulos S. The Role of Mechanobiology in Tendon Healing. J Shoulder Elbow Surg [Internet]. c2012 [Cited 2014 Okt 30];22(2): Available from: 52

54 38. de Boer MD, Selby A, Atherton P, Smith K, Seynnes OR, Maganaris CN, et al. The temporal responses of protein synthesis, gene expression and cell signalling in human quadriceps muscle and patellar tendon to disuse. J Physiol [Internet]. c2007 [Cited 2014 Okt 31];585(1): Available from: Kubo K, Akima H, Ushiyama J, Tabata I, Fukuoka H, Kanehisa H, et al. Effects of 20 days of bed rest on the viscoelastic properties of tendon structures in lower limb muscles. Br J Sports Med [Internet]. c2004 [Cited 2014 Okt 31];38(3): Available from: Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of Tendinopathy. Am J Sports Med [Internet]. c2009 [Cited 2014 Nov 4];37(9): Available from: Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. c2007 [Cited 2014 Nov 4];21(2): Available from: Rio E, Moseley L, Purdam C, Samiric T, Kidgell D, Pearce AJ, et al. The Pain of Tendinopathy: Physiological or Pathophysiological?. Sports Med [Internet]. c2013 [Cited 2014 Nov 4];44(1):9-23. Available from: Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med [Internet]. c2009 [Cited 2014 Nov 5];43(6): Available from: Brukner P, Khan K. Brukner & Khan s Clinical Sports Medicine. 4th ed. North Ryde: McGraq-Hill Australia Pty Ltd; Stanish WD, Rubinovich MR, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res [Internet]. c1986 [Cited 2014 Nov 6]:(208):65-8. Available from: 53

55 46. Purdam CR, Johnsson P, Alfredson H, Ronny L, Cook JL, Kahn KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med [Internet]. c2004 [Cited 2014 Nov 7];38(4): Available from: Kongsgaard M, Aagaard P, Roikjaer S, Olsen D, Jensen M, Langberg H, et al. Decline eccentric squats increases patellar tendon loading compared to standard eccentric squats. Clin Biomech [Internet]. c2006 [Cited 2014 Nov 10];21(7): Available from: Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical analysis of the single-leg decline squat. Br J Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Nov 10];41(4): Available from: Frohm A, Halvorsen K, Thorstensson A. Patellar tendon load in different types of eccentric squats. Clin Biomech [Internet]. c2007 [Cited 2014 Nov 10];22(6): Available from: Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No Effect of Eccentric Training on Jumper s Knee in Volleyball Players During the Competitive Season A Randomized Clinical Trial. Clin J Sport Med [Internet]. c2005 [Cited 2014 Nov 12];15(4): Available from: Dillon EM, Erasmus PJ, Müller JH, Scheffer C, de Villiers RVP. Differential Forces Within the Proximal Patellar Tendon as an Explanation for the Characteristic Lesion of Patellar Tendinopathy - An In Vivo Descriptive Experimental Study. Am J Sports [Internet]. c2008 [Cited 2014 Nov 13];36(11): Available from: Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Nov 13];41(4): Available from: 54

56 53. Saithna A, Gogna R, Baraxa N, Modi C, Spencer S. Eccentric Exercise Protocols for Patella Tendinopathy: Should we Really be Withdrawing Athletes from Sport? A Systematic Review. Open Orthop J [Internet]. c2012 [Cited Dec 9];6: Available from: Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued Sports Activity, Using a Pain- Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy. Am J Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Dec 8];35(6): Available from: Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen version 2.0. [Internet]. København: Sundhedsstyrlsen; 2014 [cited 2014 Okt 30.] Available from: Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratusøgning og kritisk læsning. København: Munksgaard; Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group TP. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Medicine. 2009: Higgins J, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version The Cochrane Collaboration; Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clin Rehabil [Internet]. c2004 [Cited 2014 Nov 14];18(4): Available from: Jensen K, Di Fabio R. Evalution of Eccentric Exercise in Treatment of Patellar Tendinitis. Phys Ther [Internet]. c1989 [Cited 2014 Nov 14];69(3): Available from: 55

57 61. Cannell LJ, Taunton JE, Clemtent DB, Smith C, Kahn KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper s knee in athletes: pilot study. Br J Sports Med [Internet]. c2001 [Cited 2014 Nov 14];35(1):60-4. Available from: Wilson JK, Sevier TL, Helfst R, Honing EW, Thomann A. Comparison of Rehabilitation Methods in the Treatment of Patellar Tendinitis. Sport Rehabil. 2000;9(4): Furia JP, Rompe JD, Cacchio A, Del Buono A, Maffulli N. A single application of lowenergy radial extracorporeal shock wave therapy is effective for the management of chronic patellar tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc [Internet]. c2013 [Cited 2014 Nov 17];21(2): Available from: Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal Shockwave for Chronic Patellar Tendinopathy. Am J Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Nov 17];35(6): Available from: Blackwood J, Ghazi F. Can the addition of transverse friction massage to an exercise programme in treatment of infrapatellar tendinopathy reduce pain and improve function? A pilot study. Int Msculoskelet Med. 2012;34(3): Stasinopoulos D, Manias P, Stasinopoulou K. Comparing the effects of eccentric training with eccentric training and static stretching exercises in the treatment of patellar tendinopathy. A controlled clinical trial. Clin Rehabil [Internet]. c2011 [Cited 2014 Nov 18];26(5): Available from: Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, et al. Fibril Morphology and Tendon Mechanical Properties in Patellar Tendinopathy: Effects of Heavy Slow Resistance Training. Am J Sports Med [Internet]. c2010 [Cited 2014 Nov 18];38(4): Available from: 56

58 68. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports [Internet]. c2009 [Cited 2014 Nov 18];19(6): Available from: Frohm A, Saartok T, Halvorson K, Renström P. Eccentric treatment for patellar tendinopathy: a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols. Bj Sports Med [Internet]. c2007 [Cited 2014 Noc 18];41(7):1-6. Available from: Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical Treatment Compared with Eccentric Training for Patellar Tendinopathy (Jumper's Knee) A Randomized, Controlled Trial. J. Bone Jount Surg Am [Internet]. c2006 [Cited 2014 Nov 18];88(8): Available from: Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med [Internet]. c2005 [Cited 2014 Nov 18];39(11): Available from: Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med [Internet]. c2005 [Cited 2014 Nov 18];39(2): Available from: Olivio SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review. Phys Ther [Internet]. c2008 [Cited 2014 Nov 20];88(2): Available from: Anvendt referencesystem: Vancouver 57

59 11. Bilagsliste Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 VISA-P Søgehistorie for alle databaser Flowchart for alle databaser Risk of Bias Assessment 58

60 Bilag 1 59

61 60

62 61

63 Bilag 2 Pubmed Cinahl Cochrane 62

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Redskaber til evidensbaseret praksis Hans Lund, Carsten Juhl, Jane Andreasen & Ann Møller Munksgaard Kapitel i. Introduktion til evidensbaseret praksis og

Læs mere

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Trine A. Horsbøl, cand. cur. Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd. Center for Kliniske Retningslinjer Baggrund

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 3: Inkluderede studier De inkluderede studiers evidensniveau og styrke er vurderet udfra det klassiske medicinske evidenshierarki. Publikation Evidensniveau Evidensstyrke Metaanalyse, systematisk

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

Metodebog til udarbejdelse af korte kliniske retningslinjer (KKR) indenfor det ortopædkirurgiske område i DOT regi.

Metodebog til udarbejdelse af korte kliniske retningslinjer (KKR) indenfor det ortopædkirurgiske område i DOT regi. Metodebog til udarbejdelse af korte kliniske retningslinjer (KKR) indenfor det ortopædkirurgiske område i DOT regi. Indhold 1. Hvad er en KKR? 2. Hvordan skal en KKR udarbejdes? 3. Årshjul for udarbejdelse

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

Springerknæ Informations- og træningsprogram

Springerknæ Informations- og træningsprogram Springerknæ Informations- og træningsprogram Information Springerknæ også kaldet Jumpers Knee er en meget almindelig overbelastningsskade hos idrætsfolk - både motionister og atleter. Tilstanden er karakteriseret

Læs mere

3 retningslinjer blev udvalgt og læst til inspiration men blev ikke brugt i besvarelsen af PICO erne

3 retningslinjer blev udvalgt og læst til inspiration men blev ikke brugt i besvarelsen af PICO erne Flowchart. Søgning efter retningslinjer (n = 1849) (n = 1712) (n = 137) (n = 134) Ikke en retningslinje = 44 Ældre version = 15 Ikke omhandlende prostata kræft = 21 Inkluderede retningslinjer (n = 0) 3

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning Anders Troelsen A-kursus, Traumatologi, Odense, September 2013 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er

Læs mere

Systematiske reviews. Thordis Thomsen, Seniorforsker, Abdominalcentret, Rigshospitalet

Systematiske reviews. Thordis Thomsen, Seniorforsker, Abdominalcentret, Rigshospitalet Systematiske reviews Thordis Thomsen, Seniorforsker, Abdominalcentret, Rigshospitalet Systematiske Reviews (SR) Systematiske reviews forsøger at samle al empirisk evidens indenfor præspecificerede kriterier

Læs mere

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne.

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Velkommen til Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Betydning af kliniske retningslinjer for kvaliteten af sundhedsydelser et litteraturstudie Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd Trine Allerslev

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje?

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Opstartsmøde for kliniske retningslinjer 2013 26. November 2012

Læs mere

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvad er effekten af denne eksponering?. Den relaterer sig til

Læs mere

Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning

Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning Hanne Agerskov, Klinisk sygeplejeforsker, Ph.d. Nyremedicinsk forskningsenhed Odense Universitetshospital Introduktion til litteratursøgning og søgeprotokol

Læs mere

The Joanna Briggs Institute Database EBP

The Joanna Briggs Institute Database EBP Dato: 15. juni 2018 Helle Lauridsen The Joanna Briggs Institute Database EBP Udgiver: Ovid/Wolters Kluwers Joanna Briggs Institute (JBI) er et internationalt forskningssamarbejde placeret på the Faculty

Læs mere

HOFTEARTROSE Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning. efter total hoftealloploastik

HOFTEARTROSE Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning. efter total hoftealloploastik HOFTEARTROSE Ikke-kirurgisk behandling og genoptræning efter total hoftealloploastik Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor.

Læs mere

Metode i klinisk retningslinje

Metode i klinisk retningslinje Metode i klinisk retningslinje National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen, fysioterapeut.

Læs mere

Man fandt, at KOL sygdommen i Danmark medfører store samfundsudgifter til medicin, sygedagpenge, hjemmehjælp osv. De seneste analyser tyder på, at

Man fandt, at KOL sygdommen i Danmark medfører store samfundsudgifter til medicin, sygedagpenge, hjemmehjælp osv. De seneste analyser tyder på, at DEL III A Metode Introduktion Denne kliniske retningslinje for fysioterapi til patenter med KOL blev udarbejdet i perioden september 2006 til januar 2007 efter en model, som i 2004 blev vedtaget i den

Læs mere

NKR LITTERATURSØGNINGSPROCESSEN

NKR LITTERATURSØGNINGSPROCESSEN NKR LITTERATURSØGNINGSPROCESSEN Fagkonsulentens version 22. januar 2018 Den systematiske søgning Søgeprocessen planlægges i tæt samarbejde mellem søgespecialisten, fagkonsulenten, metodekonsulenten og

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 7: Checkliste Campbell et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: E J Campbell, M D Baker. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by

Læs mere

Artikelsøgning - Workshop. Berit Elisabeth Alving

Artikelsøgning - Workshop. Berit Elisabeth Alving Artikelsøgning - Workshop Berit Elisabeth Alving Program: 1. Søgeteknikker og søgestrategier 2. Søgninger i sundhedsfaglige databaser: PubMed Embase/ Cinahl Pubmed Embase Cinahl Tidsskrifter om alle sundhedsfaglige

Læs mere

Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College

Introduktion til Systematic Review Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College 1 Program 11.30-12.00 Præsentation af SR hvad er det og hvad kan det bruges til? 12.00-12.10 Summe:

Læs mere

grund af uspecifikke nakke og skuldersmerter. Rasmussen NR, Jensen OK, Christiansen DH, Nielsen CV, Jensen C

grund af uspecifikke nakke og skuldersmerter. Rasmussen NR, Jensen OK, Christiansen DH, Nielsen CV, Jensen C Effekt af to forskellige hjemmetræningsprogrammer til patienter sygemeldt på grund af uspecifikke nakke og skuldersmerter. Rasmussen NR, Jensen OK, Christiansen DH, Nielsen CV, Jensen C Formål At sammenligne

Læs mere

Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST

Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST NKR - baggrund Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden 2012-2015 til at udarbejde 50 nationale kliniske retningslinjer. En national klinisk retningslinje

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory

Læs mere

LITTERATURSØGNING. ref. Lund H(1999)

LITTERATURSØGNING. ref. Lund H(1999) LITTERATURSØGNING Årligt publiceres ca 2 mill. medicinsk videnskabelige artikler i ca 20.000 forskellige tidsskrifter. Der findes i dag mere end 800 databaser, som giver mulighed for at søge på denne store

Læs mere

Det Nationale Forskningscenter. for Arbejdsmiljø, NFA

Det Nationale Forskningscenter. for Arbejdsmiljø, NFA Hvad virker i ulykkesforebyggelsen Det Nationale Forskningscenter - Review af den internationale videnskabelige litteratur for Arbejdsmiljø, NFA AMFF Årskonference januar 2014, Seniorforsker, PhD. Forebyggelse

Læs mere

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Første del: det fokuserede spørgsmål DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital

Læs mere

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,

Læs mere

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Systematiske reviews Projekttitel/aspekt NKR for analinkontinens hos voksne. Guidelines Kontakt projektgruppe Ulla Due / Kristoffer Lande Andersen,SST

Læs mere

Tak for samarbejdet alle deltagende behandlere vil bliver informeret om udfaldet af undersøgelsen.

Tak for samarbejdet alle deltagende behandlere vil bliver informeret om udfaldet af undersøgelsen. Kære behandler På Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg har vi netop opstartet et projekt omkring niveauet hos patienter med achillessene tendinopati (AT). Vi vil gerne invitere dig til at deltage i projektet.

Læs mere

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san.

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion CPOP dag 2015 Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi

Læs mere

Modul 13 Valgmodul. August 2015. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. VIA University College. Modulbeskrivelse 13 August 2015.

Modul 13 Valgmodul. August 2015. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. VIA University College. Modulbeskrivelse 13 August 2015. Modul 13 Valgmodul August 2015 Side 1 af 9 Modulets tema Valgmodulet retter sig mod kritisk undersøgelse og udvikling af fysioterapifaglig viden og praksis i forhold til patienter/borgere på nationalt

Læs mere

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Projekttitel/aspekt Kontakt Fagkonsulent/ projektleder Kontakt søgespecialist NKR for behandling af meniskpatologi i knæet. Guidelines Nis Nissen / Lone

Læs mere

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering.

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering. TYPE AF REVIEW KARAKTERISERET EFTER ANVENDT METODE Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse Critical review Formålet er at demonstrere, at forfatteren har lavet en omfattende undersøgelse

Læs mere

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013 Søgeprotokol Titel: Cancerpatienters oplevelser med cancerrelateret fatigue og seksualitet Problemformulering: International og national forskning viser at mange patienter lider af cancer relateret fatigue,

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL

Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL Ulrik Winning Iepsen, Læge, PhD studerende, RH 7641. Slides: Britta Tendal, PhD, Sundhedsstyrelsen 1 GRADE (Grading

Læs mere

Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (Lumbal Radikulopati)

Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (Lumbal Radikulopati) Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (Lumbal Radikulopati) Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor.

Læs mere

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI).

Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Kort klinisk retningslinje vedr.: Hofteartroskopi for patienter over 40 år med femoroacetabular impingement (FAI). Udarbejdet af SAKS (Dansk Selskab for Artroskopisk Kirurgi og Sportstraumatologi) Forfattere:

Læs mere

TRIATHLON og overbelastningsskader. Rie Harboe Nielsen Læge, phd studerende Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital 16.11.

TRIATHLON og overbelastningsskader. Rie Harboe Nielsen Læge, phd studerende Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital 16.11. TRIATHLON og overbelastningsskader Rie Harboe Nielsen Læge, phd studerende Institut for Idrætsmedicin Bispebjerg Hospital 16.11.11 DISPOSITION Introduktion Triathlon skader Træningsmængde og overbelastning

Læs mere

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer. Kliniske retningslinjer. Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart guidelines

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer. Kliniske retningslinjer. Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart guidelines Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Kliniske retningslinjer Projekttitel/aspekt NKR for analinkontinens hos voksne. Guidelines Kontakt projektgruppe Ulla Due / Kristoffer Lande Andersen,SST

Læs mere

Flowchart. Søgning efter retningslinjer. Referencer identificeret (n = 409) Grovsortering baseret på titler og abstracts (n = 409)

Flowchart. Søgning efter retningslinjer. Referencer identificeret (n = 409) Grovsortering baseret på titler og abstracts (n = 409) Flowchart. Søgning efter retningslinjer (n = 409) (n = 409) (n = 303) (n = 106) Inkluderede retningslinjer (n = 106) Forkert spørgsmål: (n=3) Forkerte outcomes: (n=4) Grundet Agree-II vurdering: (n=1)

Læs mere

Rehabilitering af patienter med prostatakræft

Rehabilitering af patienter med prostatakræft Rehabilitering af patienter med prostatakræft Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk Anbefalinger

Læs mere

Træthed efter apopleksi

Træthed efter apopleksi Træthed efter apopleksi, Apopleksiafsnit F2, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Træthed efter apopleksi Hyppigt problem, som er tilstede hos 39-72 % af patienterne (Colle 2006). Der er meget lidt

Læs mere

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,

Læs mere

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Public Health Resource Unit 2002 http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm

Læs mere

Bachelorprojekt - Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, University College Lillebælt

Bachelorprojekt - Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, University College Lillebælt Infrapatellar tendinopati en kvalitetsvurderingen af eksisterende protokollers beskrivelse, deres teoretiske grundlag og effekt et systematisk litteraturstudie Bachelorprojekt - Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen,

Læs mere

Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne

Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne Behandling af kronisk ødem i underekstremiteterne Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk

Læs mere

Meniskpatologi i knæet

Meniskpatologi i knæet Meniskpatologi i knæet Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk Anbefalinger og evidens:

Læs mere

Evidens for livsstilsinterventioner til børn og voksne med svær overvægt En litteraturgennemgang

Evidens for livsstilsinterventioner til børn og voksne med svær overvægt En litteraturgennemgang Evidens for livsstilsinterventioner til børn og voksne med svær overvægt En litteraturgennemgang Mads Vendelbo Lind, forsker og underviser, Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet 26/09/2018

Læs mere

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer)

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) Anette Skjold Sørensen Ergoterapeut Odense Universitetshospital DSF Håndterapi Kolding d. 21.10.14 Nationale

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med prostatakræft Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen

Læs mere

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Den 19. november 2009 Henriette Vind Thaysen Klinisk sygeplejespecialist cand scient. san., ph.d.-studerende Definition Evidensbaseret medicin Samvittighedsfuld,

Læs mere

Dokumentationskonference 6 7 september 2012

Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Tværfaglige kliniske retningslinjer i kommunalt regi Sygeplejerske Klinisk vejleder, S.d. Niels Torp Kastrup Hillerød Kommune Sygeplejerske Klinisk vejleder,

Læs mere

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital Metodekatalog til vidensproduktion Vidensproduktion introduktion til metodekatalog Viden og erfaring anvendes og udvikles i team. Der opstår

Læs mere

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2015 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 16-06-2015 Tid:

Læs mere

Cochrane Library Vejledning

Cochrane Library Vejledning Cochrane Library Vejledning Cochrane Library er frit tilgængelig i Danmark, og du kan finde et link til den på Fagbibliotekets hjemmeside. Fritekstsøgning Den simpleste måde at søge i Cochrane Library

Læs mere

Genoptræning af knæskader

Genoptræning af knæskader Lægedage 2015 Genoptræning af knæskader v. Peter Rheinlænder, Fysioterapeut, Fysiq Royal Klinisk ræsonnering Knæ Struktur Patologi Biomekanik Externe årsager Psykosocialt Hvilken vævsstruktur er skadet?

Læs mere

Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati)

Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati) Ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati) Enhed for Kvalitet, Holmbladsgade 70, 2300 København S www.enhedforkvalitet.dk Anbefalinger og evidens: En forklaring

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 3 Bilag 3. SfR Checkliste. Kilde 14 SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Daniels J, Sun S, Zafereo J, Minhajuddin A, Nguyen C, Obel O, Wu R, Joglar J. Prevention

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Klinisk retningslinje for anvendelse af kold fugtet kontra

Læs mere

Det fokuserede kliniske spørgsmål

Det fokuserede kliniske spørgsmål UCSF FORSKERKURSUS For Sundhedsfaglige Professionsbachelorer 2011-2012 Det fokuserede kliniske spørgsmål PICO model til formulering af fokuserede kliniske spørgsmål Mary Jarden sygeplejerske, cand.cur.,

Læs mere

PubMed - tips til søgning

PubMed - tips til søgning EN VEJLEDNING FRA UCL BIBLIOTEKET PubMed - tips til søgning December 2017 Indholdsfortegnelse 1 Basens indhold... 1 2 Adgang til basen... 1 3 Søgemetoder... 2 3.1 Fritekstsøgning... 2 3.1.1 Muligheder

Læs mere

Følgevirkninger efter operation for tidlig Brystkræft

Følgevirkninger efter operation for tidlig Brystkræft Følgevirkninger efter operation for tidlig Brystkræft - Forebyggelse, behandling og genoptræning af funktionsnedsættelse i skulder og arm samt armlymfødem hos voksne opereret for tidlig brystkræft Enhed

Læs mere

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets

Læs mere

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dagens Program Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Den gode kliniske retningslinje - Gennemgang af afsnittene i en klinisk

Læs mere

Om DIGNITY Dansk Institut Mod Tortur

Om DIGNITY Dansk Institut Mod Tortur Om DIGNITY Dansk Institut Mod Tortur DIGNITY er en selvejende institution, der er uafhængig af partipolitik. I Danmark behandler DIGNITY flygtninge, der har overlevet tortur, og forsker samtidig i årsagerne

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 7 Bilag 7. Evidenstabel Forfatter og år Studiedesig n Intervention Endpoint/ målepunkter Resultater Mulige bias/ confounder Konklusion Komm entar Eviden s- styrke/ niveau Daniel s et al 2011 Randomisere

Læs mere

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2016 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 13-06-2016 Tid:

Læs mere

Sammenhæng mellem 100 meter fri tider og aerob effekt hos konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år

Sammenhæng mellem 100 meter fri tider og aerob effekt hos konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år Fysioterapeutuddannelsen, Odense PPYCS, foråret 2014 Sammenhæng mellem 100 meter fri tider og aerob effekt hos konkurrencesvømmere i alderen 10-16 år Correlation between 100 meter freestyle swim times

Læs mere

Analinkontinens hos voksne. - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel

Analinkontinens hos voksne. - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel Analinkontinens hos voksne - Konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalieinkontinens efter fødsel Anbefalinger og evidens: En forklaring af de anvendte symboler Foran anbefalingerne i de kliniske

Læs mere

Cochrane Library. o Other Reviews (DARE) (Databasen over resuméer af systematiske oversigtsartikler)

Cochrane Library. o Other Reviews (DARE) (Databasen over resuméer af systematiske oversigtsartikler) Dato: 11. juli 2016 Ref.: Charlotte Qvist, VIA Bibliotekerne Cochrane Library Cochrane-biblioteket indeholder seks databaser, to hoveddatabaser og fire specialdatabaser. De to hoveddatabaser indeholder

Læs mere

Dansk Selskab for Klinisk Ernæring

Dansk Selskab for Klinisk Ernæring Dansk Selskab for Klinisk Ernæring Dansk Selskab for Dysfagi NKR: Øvre dysfagi (synkebesvær) - Opsporing, - Udredning - Udvalgte indsatser DSKE3105@outlook.dk outlook Forkerte datoer Forkerte e-mail forsinket

Læs mere

Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score

Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score DAN MED J 2017;64(12):A5427 Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score Peter Larsen 1, Anne Marie Boe 2, Annika B. Iyer 1, 4 & Rasmus Elsøe 3 1) Department of Occupational Therapy and Physiotherapy,

Læs mere

MINDFULNESS KAN AFHJÆLPE STRESS

MINDFULNESS KAN AFHJÆLPE STRESS HVAD VIRKER? EVIDENS OM EFFEKTER NR. 01 2012 Artiklen bygger på denne Campbell forskningsoversigt: de Vibe, M., Bjorndal, A., Tipton, E., Hammerstrom, K., Kowalski, K.: Mindfulness Based Stress Reduction

Læs mere

Tilbyd kognitiv adfærdsterapeutiske behandlingsprogrammer til børn og unge med socialfobi, separationsangst eller generaliseret angst.

Tilbyd kognitiv adfærdsterapeutiske behandlingsprogrammer til børn og unge med socialfobi, separationsangst eller generaliseret angst. Centrale budskaber Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Kategori: Faglig rådgivning Version: Publiceringsversion Versionsdato: 11.10.2016 Format: PDF ISBN

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database

The Joanna Briggs Institute EBP Database The Joanna Briggs Institute EBP Database JBI blev etableret i 1995 og er et verdensomspændende netværk, som søger at skabe videnskabeligt baserede, standardiserede arbejdsmetoder for sygeplejersker i store

Læs mere

Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom

Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom Region Hovedstaden Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom Resumé UDARBEJDET AF: Stig Mølsted, Christian Have Dall, Henrik Hansen & Nina

Læs mere

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Eksperimenter Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Epidemiologiske studier Observerende studier beskrivende (populationer) regional variation migrations

Læs mere

Kliniske retningslinjer en bro mellem teori og praksis

Kliniske retningslinjer en bro mellem teori og praksis Kliniske retningslinjer en bro mellem teori og praksis /Palle Larsen, Center for Kliniske Retningslinjer. Cand. Cur. Ph.d.-studerende, Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus

Læs mere

Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data

Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data Gruppebaseret Acceptance and Commitment Therapy til unge med svære funktionelle lidelser Pilot data BUP årsmøde Marts 2019 Afdelingslæge, PhD studerende Karen Kallesøe Projekt gruppe: Professor Charlotte

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 5 - CLEARINGHOUSE Bilag 5. SfR Checkliste kilde 18. SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter, titel: Deuling J, Smit M, Maass A, Van den Heuvel A, Nieuwland W, Zijlstra F, Gelder I. The Value

Læs mere

Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet

Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet November 2010 (1. juli 2016: Arbejdsskadestyrelsen har ændret navn

Læs mere

Hvordan kan en ernæringsprofessionel indsamle data til ernæringsvurdering?

Hvordan kan en ernæringsprofessionel indsamle data til ernæringsvurdering? SNAPShot. Trin 1. Ernæringsvurdering Hvad er formålet med ernæringsvurdering? Systematisk indsamling, analyse og fortolkning af data fra klienten, pårørende, andre omsorgspersoner og behandlere med henblik

Læs mere

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter

Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Sammenhæng mellem modiske forandringer og rygsmerter Materiale og metoder Retrospektiv gruppe Retrospektiv undersøgelse af forandringer i knoglemarvssignal hos 474 konsekutive ptt. henvist til MR-scan.

Læs mere

Hvad siger videnskaben om rehabilitering i eget hjem? Tove Lise Nielsen Cand.scient.san, Ergoterapeut Ph.d. studerende

Hvad siger videnskaben om rehabilitering i eget hjem? Tove Lise Nielsen Cand.scient.san, Ergoterapeut Ph.d. studerende Hvad siger videnskaben om rehabilitering i eget hjem? Tove Lise Nielsen Cand.scient.san, Ergoterapeut Ph.d. studerende 1 Oplæggets fokus rehabilitering af ældre borgere udgangspunkt i hjemmet aktivitet

Læs mere

Behandling af lumbal spinalstenose

Behandling af lumbal spinalstenose Behandling af lumbal spinalstenose Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk Anbefalinger

Læs mere

Søgeprotokol for nationale kliniske retningslinjer

Søgeprotokol for nationale kliniske retningslinjer Søgeprotokol for nationale kliniske retningslinjer Projekttitel/aspekt NKR behandling af patienter med lumbal spinalstenose - Guidelines Projektgruppe Rikke Rousing (fagkonsulent) / Maria Herlev Ahrenfeldt

Læs mere

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS)

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Dansk Selskab for Fysioterapi 28. februar 2014 Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Til: Center for Kliniske Retningslinjer Dansk Selskab for

Læs mere

Fagbeskrivelse. Valgmodul: Undersøgelse og rehabilitering af muskel-skader i relation til idræt

Fagbeskrivelse. Valgmodul: Undersøgelse og rehabilitering af muskel-skader i relation til idræt Fagbeskrivelse Valgmodul: Undersøgelse og rehabilitering af muskel-skader i relation til idræt Assessment and rehabilitation of muscle injuries - in relation to sport Kandidatuddannelsen i Fysioterapi

Læs mere

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer Referat: 19. januar 2012 7. Møde i Videnskabelig Råd Center for Kliniske Retningslinjer Dato. Den 19. januar kl. 11.00-15.00 Deltagere: Svend Sabroe, Preben Ulrich Pedersen, Mette Kildevæld Simonsen, Erik

Læs mere

Non-farmakologisk behandling af unipolar depression

Non-farmakologisk behandling af unipolar depression Non-farmakologisk behandling af unipolar depression Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk

Læs mere

Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II. Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV. Bilag III: Spørgeskema... VI

Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II. Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV. Bilag III: Spørgeskema... VI Bilagsfortegnelse Bilag I: Oversigt over litteratursøgning... II Bilag II: Inkluderede videnskabelige artikler... IV Bilag III: Spørgeskema... VI Bilag IV: Godkendelse fra opererende overlæge... XV Bilag

Læs mere

Sådan kommer du i gang i MAGIC:

Sådan kommer du i gang i MAGIC: Sundhedsstyrelser tester et nyt online system til udgivelse af retningslinjer MAGIC, som bruges af flere internationale sundhedsfaglige aktører. Dette er en kort vejledning til: - Sådan kommer du i gang

Læs mere

Formulering af anbefalinger

Formulering af anbefalinger KLINISKE RETNINGSLINJER KRÆFT Vejledning Formulering af anbefalinger Version 1.1 0 Hvem Anbefalingen formuleres af den enkelte DMCG/retningslinjegruppe, evt. med sparring fra kvalitetskonsulent i Retningslinjesekretariatet.

Læs mere

SKABELON TIL UDFORMNING AF EVIDENSBASEREDE KLINISKE RETNINGSLINJER

SKABELON TIL UDFORMNING AF EVIDENSBASEREDE KLINISKE RETNINGSLINJER SKABELON TIL UDFORMNING AF EVIDENSBASEREDE KLINISKE RETNINGSLINJER Skabelonen er udarbejdet af: Center for Kliniske retningslinjer april 2009 Anbefalet af centrets Videnskabelige Råd, den: 5. maj 2009

Læs mere

Du kan søge på emner, forfattere eller titler og lave kædesøgninger på baggrund af artiklernes referencelister.

Du kan søge på emner, forfattere eller titler og lave kædesøgninger på baggrund af artiklernes referencelister. Scopus Scopus er en af de største og mest omfangsrige artikel- og citationsdatabase over peer reviewed litteratur, hvor du kan finde, analysere og få illustreret sammenhængen i engelsksproget videnskabeligt

Læs mere