Lægeattest til ansøgning om chaufførkort
|
|
- Claus Astrup
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Godkendt af Sundhedsstyrelsen AFSNIT A Lægeattest til ansøgning om chaufførkort OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). Du skal besvare alle spørgsmål på denne side inden lægeundersøgelsen. Når lægen har gennemlæst dine svar på de enkelte spørgsmål, skal du mens lægen ser det underskrive blanketten. Navn: Adresse: Egen læges adresse: Hvornår er kørekort kategori B (personbil) erhvervet? CPR-nummer: Postnr. og by: Telefonnummer: Hvis du har erhvervet kørekort kategori B-EP (erhvervskørekort) før 1996, skal dit helbred vurderes ud fra gruppe 1, i alle andre tilfælde skal det vurderes ud fra gruppe 2 (Sæt kryds) Jeg har erhvervet kørekort kategori B-EP (erhvervskørekort) før 1. juli 1996 (gruppe 1) Jeg har erhvervet kørekort efter 1. juli 1996 (gruppe 2) Spørgsmålene besvares ved afkrydsning i ja og nej Ja Nej Har du tidligere haft kørekort Erhverv B-EP Er udstedelse af kørekort nogensinde blevet dig nægtet på grund af din helbredstilstand? A. Har du dobbeltsyn? Er du natteblind (dvs. har du svært ved at finde vej i mørke)? Bruger du briller med styrke større end + 8? B. Har du nedsat hørelse? C. Kan du bruge arme og ben fuldt ud? D. Har du eller har du haft hjerte- og/eller blodkarsygdomme? E. Har du diabetes (sukkersyge)? F. Har du eller har du haft epilepsi eller andre nervesygdomme? Har du haft svimmelhedsanfald, besvimelsestilfælde eller krampeanfald inden for de sidste fem år? G. Har du eller har du haft psykiske sygdomme? Har du problemer med at huske eller orientere dig? H. Tager du bevidsthedspåvirkende stoffer eller trafikfarlig medicin (fx stærkt smertestillende medicin og eller beroligende-/sovemedicin)? Lægeattesten på de næste sider (Afsnit B) skal primært udfyldes af den læge eller det lægehus, der står på dit sundhedskort. Anvendes anden læge angiv årsag: Jeg har besvaret de stillede spørgsmål under strafansvar efter Straffelovens 163: Den, som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt eller ved andet læsbart medie afgiver urigtig erklæring eller bevidner noget, som den pågældende ikke har viden om, straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder. Ansøgers cpr.nr. Dato og år Ansøgers underskrift Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 1 TBST-CFL 12/17
2 Godkendt af Sundhedsstyrelsen AFSNIT B Lægeattest Lægeattestens formål er at give styrelsen oplysninger til brug for vurdering af, om ansøgeren opfylder de helbredsmæssige betingelser for at få udstedt chaufførkort. OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). A 1. Synsstyrke Uden korrektion Med korrektion Højre øje: Venstre øje Binokulært (begge øjne samtidigt) Foreligger der hos undersøgte: Ja Nej A 2. Synsfeltindskrænkning? A 3. Øjensygdom? B 1. Nedsat hørelse? C 1. Sygdom eller deformitet i bevægeapparatet? D 1. Hjertekarsygdom? Angiv blodtryk: / E 1. Diabetes der ikke behandles med medicin? E 2. Diabetes der behandles med medicin som ikke kan medføre hypoglykæmi? E 3. Diabetes der behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi? F 1. Generaliserede kramper eller epilepsi? F 2. Bevidsthedsforstyrrelse eller svimmelhed? F 3. Anden sygdom i nervesystemet? G 1. Psykisk sygdom? G 2. Mental svækkelse eller kognitive problemer? H 1. Alkoholmisbrug? H 2. Forbrug af bevidsthedspåvirkende stoffer? H 3. Forbrug af trafikfarlige lægemidler? I 1. Nedsat nyrefunktion? J 1. Anden sygdom eller andre helbredsmæssige forhold herunder søvnapnoe? Ansøgers cpr.nr. Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 2 TBST-CFL 12/17
3 Godkendt af Sundhedsstyrelsen Supplerende oplysninger Hvis et eller flere af spørgsmålene er besvaret bekræftende, eller hvis ansøgerens besvarelse af spørgsmålene på forsiden (Afsnit A) eller forhold, som lægen i øvrigt måtte være bekendt med, begrunder det, skal der gives supplerende oplysning om: OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). Konklusion Ja Nej 1) Skønnes undersøgtes helbredstilstand generelt at være hindrende for udstedelse af chaufførkort? 2a) Er tilstanden stationær? 2b) Hvis nej, er tilstanden da forværret siden sidste udstedelse af kørekort? Eventuelt supplerende bemærkninger: Læge kan indsende lægeattest digitalt på Lægen kan indscanne og sende den underskrevne attest digitalt. Kræver NemID medarbejdersignatur. Læge kan indsende lægeattest pr. brev Lægen kan indsende attesten i en lukket kuvert til Trafik,- Bygge- og Boligstyrelsen. Undertegnede læge har dags dato undersøgt ansøger, som: Er mig bekendt med eventuelle sundhedsfaglige forhold af betydning for ansøgers tidligere kørekort Ikke er mig bekendt med eventuelle sundhedsfaglige forhold af betydning for ansøgers tidligere kørekort Jeg har fået forevist fotolegitimation (pas, kørekort, andre): Ansøgers cpr.nr. Dato og år Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 3 TBST-CFL 12/17
4 Vejledning til udfyldelse af lægeattester ved ansøgning om chaufførkort A 1. Synsstyrke Synsstyrken prøves på hvert øje for sig og binokulært (begge øjne samtidigt). Synsstyrken kan enten angives som en brøk eller som decimaltal. I brøken er tælleren afstanden til synstavlen i meter (almindeligvis 6), og nævneren er betegnelsen på den linje på synstavlen, hvor alle bogstaver kan læses. Hvis synstavlen ikke indeholder de synsstyrkeniveauer der indgår som grænseværdier i bekendtgørelsen, kræves opfyldelse af nærmeste højere niveau på tavlen. Når man eksempelvis måler synsstyrken på en Snellentavle, er synsstyrken 0,6 først opfyldt, når undersøgte ser alle bogstaver i 6/9 linien (svarende til en synsstyrke på 0,67). Edvard Thomsens Vej København S Telefon Fax info@trafikstyrelsen.dk A 2. Synsfeltindskrænkning? Ved synsfeltindskrænkning på et eller begge øjne skal synsfeltet nærmere vurderes af øjenlæge, og der bør medsendes aktuel udtalelse fra øjenlæge med oplysning om synskrav er opfyldt. Synsfeltets ydergrænse bestemmes a.m. Donders i horisontalplanet, i vertikalplanet, samt i skråmeridianerne for at finde eventuelle kvadrant- eller hemianopsier. Lægen stiller sig foran undersøgte og placerer sin hånd i midtplanet mellem sig selv og undersøgte, så langt mod periferien som muligt. Lægen spørger nu om undersøgte, kan se hånden, og i givet fald om fingrene bevæger sig eller holdes stille. Lægen bevæger nu sin hånd en anelse længere ind langs meridianen og gentager proceduren. Det punkt hvor undersøgte, kan afgøre om lægens fingre bevæger sig eller ej, angiver synsfeltets ydergrænse i den pågældende meridian. For gruppe 1 kategorier skal det binokulære synsfelt i det horisontale plan være mindst 120. Samtidig skal der være bevaret synsfelt ud til 50 både til højre og til venstre for fiksationspunktet, og ud til 20 både opad og nedad for fiksationspunktet. For gruppe 2 kategorier skal det binokulære synsfelt i det horisontale plan være mindst 160. Samtidig skal der være bevaret synsfelt ud til 70 både til højre og til venstre for fiksationspunktet, og ud til 30 både opad og nedad for fiksationspunktet. A 3. Øjensygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har øjensygdomme af betydning for synsevnen. Brydningsfejl og/eller gennemført kataraktoperation skal ikke nævnes. Under Supplerende oplysninger kan anføres diagnose. Ved progressiv sygdom kan der medsendes aktuel udtalelse fra øjenlæge. B 1. Nedsat hørelse? Begge ører prøves samtidigt i 4 meters afstand. Spørgsmålet besvares bekræftende, hvis almindelig talestemme ikke kan forstås uden brug af høreapparat. C 1. Sygdom eller deformitet i bevægeapparatet? Besvares bekræftende, hvis undersøgte f.eks. har bevægelsesindskrænkninger i ryg og hals, således at orientering bagud ikke kan finde sted, har misdannelser eller deformiteter i ekstremiteterne, herunder nedsat herredømme over eller nedsat kraft i ekstremiteterne af betydning for betjening af styretøj, pedaler eller instrumenter, eller har totalt ubevægelige led eller led med nedsat bevægelighed. Under Supplerende oplysninger anføres objektive fund og diagnoser. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes såfremt tilstanden er progredierende/ikke har været stabil de seneste 5 år. Side 1 (3)
5 D 1. Hjertekarsygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen, eller angina pectoris, eller hvis undersøgte har haft hjerteinfarkt, bruger pacemaker/icd, eller har gennemgået hjerteoperationer inden for de sidste fem år. Velbehandlet forhøjet blodtryk og/eller asymptomatisk atrieflimmer skal ikke anføres. Under Supplerende oplysninger anføres diagnose og ordineret medicin, symptomer, bl.a. i form af inkompensation, angina pectoris (stabil/ustabil) eller arrytmi. Blodtrykket anføres kun ved manifest hjertekarsygdom. Tidspunkt for evt. hjerteinfarkt eller -operation anføres. Aktuel udtalelse fra speciallæge i kardiologi kan medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. E 3. Diabetes der behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi? Besvares bekræftende, hvis der er konstateret diabetes hos undersøgte. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosetidspunkt og behandling, samt om der har været hypoglykæmiske tilfælde. I bekræftende fald: hvor hyppigt og hvornår sidst? Diabetesblanket skal udfyldes/medsendes ved gruppe 2 ansøgning hvis ansøger behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi (insulin m.m.), og ved gruppe 1 ansøgning hvis diabetes- sygdommen er ustabil eller har medført komplikationer. F 1. Generaliserede kramper eller epilepsi? Besvares bekræftende, ved grand mal (kramper med bevidsthedsstab), ved petit mal (absencer) og ved andre epileptiske manifestationer. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosetidspunkt, hvor hyppigt sygdommen har vist sig de sidste 10 år, hvornår det seneste anfald fandt sted samt ordineret medicin, art, dosis og evt. ophørstidspunkt. Aktuel neurologisk speciallæge-udtalelse skal medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. F 2. Bevidsthedsforstyrrelse eller svimmelhed? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har haft bevidsthedsforstyrrelser eller svimmelhed inden for de sidste fem år. Under Supplerende oplysninger anføres omstændighederne omkring anfaldet, evt. udløsende faktorer, hyppigheden, hvornår fandt det seneste anfald sted samt om muligt diagnosen. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. F 3. Anden sygdom i nervesystemet? Besvares bekræftende, hvis der foreligger oplysning om andre nervesygdomme, der kan påvirke evnen til at føre motorkøretøj. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen samt evt. diagnosetidspunkt. Aktuel neurologisk speciallægeudtalelse bør medsendes ved progressiv sygdom såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. G 1. Psykisk sygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige psykiske sygdomme, er psykisk udviklings- hæmmet eller alvorligt mentalt retarderet. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen, undersøgtes nuværende tilstand samt art og dosis af evt. medicinsk behandling. Aktuel udtalelse fra psykiatrisk speciallæge kan medsendes såfremt tilstanden har medført indlæggelse inden for det seneste år. Side 2 (3)
6 G 2. Mental svækkelse eller kognitive problemer? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlig svækket dømmekraft eller alvorlig svækket mental eller kognitiv funktion. Undersøgelserne for kognitivt funktionsniveau (urskivetest og ordgenkaldelse) skal udføres ved fornyelse af kørekort fra det 70. år. Kun i bekræftende fald skal der under Supplerende oplysninger anføres: Er undersøgte orienteret i tid og egne data? Hvordan udføres urskivetesten med tidsangivelse kl. 11:10 eller kl. 16:40? Er tallene tilstede og korrekt placeret? Er viserne tilstede og korrekt placeret? Hvor mange af tre indlærte ord huskes efter afledning? H 1. Alkoholmisbrug? Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte har eller har haft et afhængighedssyndrom (kronisk alkoholisme). Under Supplerende oplysninger beskrives: Misbruget eller indtagelsens karakter, omfang og varighed, og i hvilken periode undersøgte evt. har været afholdende? I tvivlstilfælde kan der medsendes aktuel udtalelse fra speciallæge psykiatri. H 2. Forbrug af bevidsthedspåvirkende stoffer? Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte har eller har haft et afhængighedssyndrom. Under Supplerende oplysninger beskrives: misbruget eller indtagelsens karakter, omfang og varighed og i hvilken periode undersøgte evt. har været stoffri? I tvivlstilfælde kan der medsendes aktuel udtalelse fra speciallæge i psykiatri. H 3. Forbrug af trafikfarlige lægemidler? Besvares bekræftende, hvis undersøgte indtager trafikfarlige lægemidler. Under Supplerende oplysninger anføres lægemidlets navn og dosis. I 1. Nedsat nyrefunktion? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har nyreinsufficiens, der kræver regelmæssig lægekontrol. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen samt behandling. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes ved kronisk dialyse og/eller progressiv sygdom såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. J 1. Anden sygdom eller andre helbredsmæssige forhold herunder søvnapnoe? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har sygdom der påvirker evnen (herunder nedsat reaktionsevne) til at føre motorkøretøj. Under Supplerende oplysninger anføres, diagnose og behandling inklusiv vurdering af reaktionsevne sammenholdt med øvrige helbredstilstand. Ved søvnapnoe kan medsendes aktuel relevant speciallægeudtalelse om behandlingseffekt og behandlingskompliance. Læge kan indsende lægeattest digitalt på Lægen kan indscanne og sende den underskrevne attest digitalt. Kræver NemID medarbejdersignatur. Læge kan indsende lægeattest pr. brev Lægen kan indsende attesten i en lukket kuvert til Trafik,- Bygge- og Boligstyrelsen. Side 3 (3)
B: Vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen (der angives ikke en vurdering af en evt. social ydelses art og omfang)
LÆ 125 Statusattest Personnummer Sendes til kommunen Patientoplysninger Personnummer, navn, adresse og evt. telefonnummer 5 708410 017629 1. Statusbedømmelse på grundlag af patientjournal m.v. A: Sygehistorie,
Læs mereBekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1
Civil- og Politiafdelingen Dato: 26. maj 2011 Kontor: Færdsels- og våbenkontoret Sagsnr.: 2010-810-0037 Dok.: HAA40942 Udkast Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1 I bekendtgørelse
Læs mere3 Synet (A) og hørelsen (B)
3 Synet (A) og hørelsen (B) 3.1 Synet (A) 3.1.1 Generelle forhold En fører af et motorkøretøj skal have et syn, der er så tilstrækkeligt godt, at føreren kan køre motorkøretøj på betryggende vis. I kørekortsammenhænge
Læs mereBekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1)
BEK nr 961 af 13/09/2011 Udskriftsdato: 8. juli 2019 Ministerium: Transport-, Bygnings- og Boligministeriet Journalnummer: Justitsmin., j.nr. 2011-270-0001 Senere ændringer til forskriften BEK nr 439 af
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Lokomotivførerlicens Ekg Bekendtgørelse
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereKOMMISSIONENS DIREKTIV 2009/112/EF
L 223/26 Den Europæiske Unions Tidende 26.8.2009 DIREKTIVER KOMMISSIONENS DIREKTIV 2009/112/EF af 25. august 2009 om ændring af Rådets direktiv 91/439/EØF om kørekort KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER
Læs mereUdkast. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort
Civil- og Politiafdelingen Dato: 26. maj 2011 Kontor: Færdsels- og våbenkontoret Sagsnr.: 2010-810-0037 Dok.: HAA40994 Udkast Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort I cirkulære nr. 27 af 2. april
Læs mereSåfremt certifikatet senere skulle komme til veje, vil jeg straks indsende det til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.
ERKLÆRING Ved bortkomst/tyveri af certifikat Undertegnede erklærer hermed under strafansvar efter straffelovens 163 (optrykt neden for), at jeg har mistet mit certifikat, og at certifikatet ikke siden
Læs mereB: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?
Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?
Læs mereHELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET
HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet
Læs mereB: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?
Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?
Læs mereUdkast til. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort
Retsudvalget, Trafikudvalget REU alm. del - Bilag 453,TRU alm. del - Bilag 281 Offentligt Dok.: CHH40832 Udkast til Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort 1 I cirkulære nr. 107 af 22. september
Læs mereB: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?
Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?
Læs mereKørekort 1. Juli 2017 lovændring. Sammendrag af ændringer fra tidligere bekendtgørelser. Egon Juul-Andersen, tidligere praktiserende læge i Brabrand,
Kørekort 1. Juli 2017 lovændring. Sammendrag af ændringer fra tidligere bekendtgørelser. Egon Juul-Andersen, tidligere praktiserende læge i Brabrand, nu konsulent ved Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledningen
Læs mereBekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse
BEK nr 345 af 20/04/2006 (Gældende) om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1 I bekendtgørelse nr. 801 af 22. september 2003 om kørekort, som ændret ved bekendtgørelse nr. 1026 af 21. oktober 2004 og
Læs mereBekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet
Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet I medfør af 2, stk. 2, 6, stk. 5, 21 h, stk. 2, 22, stk. 6, og 24 c, stk. 2, i lov om jernbane, jf. lovbekendtgørelse
Læs mereNye regler for kørekort til ældre bilister
Nye regler for kørekort til ældre bilister Krav om lægeattest for ældre er faldet bort Carsten Edmund Øjenlæge, dr.med. Formand for Øjenforeningen Tidligere skulle ældre fra 75-årsalderen have fornyet
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs meremalhastighed, som ikke kan overskrides, jf. detailforskrifter for køretøjers indretning og udstyr, afsnit 7.01:
Kontrolattest for hastighedsbegrænsere Værkstedets navn DK-nr. Adresse Postnr. Køretøj Fabrikat: Stelnummer: Reg. nr.: Dæk Dækdimension: Hastighedsbegrænser Mærke: Type: Den kontrollerede maksi malhastighed,
Læs mereAnsøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND
Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:
Læs mereBekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet
BEK nr 891 af 30/06/2014 (Gældende) Udskriftsdato: 10. januar 2017 Ministerium: Transport- og Bygningsministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. TS10000-00062 Senere ændringer til
Læs mereSundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer
Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer Indhold Introduktion 1. Generelle forhold 1.1. Vejledningens opbygning 1.2. Helbredsattest og helbredskrav 1.3. Speciallægeudtalelse
Læs mereSundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer
VEJ nr 9584 af 10/10/2013 (Gældende) Udskriftsdato: 15. juni 2016 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Sundhedsstyrelsen/J.nr. 3-5010-223/1 Senere ændringer til forskriften
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereBekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet
BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK
Læs mere4 Neurologiske lidelser
4 Neurologiske lidelser 4.1 Epilepsi og kramper (F1) 4.1.1 Generelle forhold Epilepsianfald, der påvirker bevidstheden, og andre alvorlige bevidsthedsforstyrrelser udgør i sagens natur en betydelig risiko
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereAnsøgning om godkendelse som den sikkerhedsansvarlige ved veteranbanerne
Ansøgning om godkendelse som den sikkerhedsansvarlige ved veteranbanerne 1. Generelle oplysninger 1.1 Oplysninger om navn, kontaktinformation m.v. Navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr./by: E-mail: Telefon nr.:
Læs mereBekendtgørelse om krav til sikkerhedsklassificerede funktioner på metro- og letbaneområdet
BEK nr 576 af 30/05/2017 (Gældende) Udskriftsdato: 19. september 2017 Ministerium: Transport-, Bygnings- og Boligministeriet Journalnummer: Transport-, Bygnings- og Boligmin., Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen,
Læs mereVejledning om helbredskrav til kørekort
Vejledning om helbredskrav til kørekort Styrelsen for Patientsikkerhed August 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Vejledning om helbredskrav til kørekort Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereRutinen ruster. - men det er der råd for
Rutinen ruster - men det er der råd for 1 2 Rutinen ruster Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvor du kan forvente problemer
Læs mereKørekortets nummer P23. Ved indlevering kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside):
Ansøgning om kørekort Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for identitet Opholdstilladelse eller opholdsbevis P23 Kørekortets nummer A udfyldes af ansøger K udfyldes af kommunen udfyldes
Læs mereSundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer
Side 1 af 17 VEJ nr 9606 af 12/12/2011 Gældende Offentliggørelsesdato: 14-12-2011 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Den fulde tekst Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til
Læs mereVejledning om helbredskrav til kørekort
VEJ nr 9693 af 31/07/2017 (Gældende) Udskriftsdato: 3. december 2017 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundheds- og Ældremin., Styrelsen for Patientsikkerhed, j.nr. 3.5010-593/1
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereSikker senior - bag rattet
Sikker senior - bag rattet Side 1 Side 2 Sikker bag rattet Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvad du kan gøre for at
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereFunktionsattest ASK 350 Fingre
Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.
Læs mereSom DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin?
Blodtryksskema for jernbanepersonale Cpr. nr.: Navn: Adresse: Husk at underskrive og medsende side 2. Edvard Thomsens Vej 14 Telefon 7221 8800 Fax 3338 1439 helbred@tbst.dk www.tbst.dk Til den undersøgende
Læs mereVed aflæggelse af teoriprøve og praktisk prøve skal medbringes dokumentation for identitet (se vejledningen).
Ansøgning om kørekort Ved indlevering af ansøgningen kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside): Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for
Læs mereANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE
ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Udfyldes af skolen på forhånd Skolens navn og adresse: OrkesterEfterskolen Bisgårdmark
Læs mereHELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund
HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereBekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet
Bekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet I medfør af 66, stk. 2, 68, stk. 1, 101, stk. 3, 102, stk. 1, og 117, stk. 1, i jernbaneloven,
Læs mereANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE
ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Skoleåret 2018 / 2019 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Brejninggaard Efterskole Brejninggaardsvej 12 6971 Spjald
Læs mere- bag rattet. Sikker Senior
Sikker senior - bag rattet Side 1 Sikker bag rattet Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvad du kan gøre for at forebygge
Læs mereInformation om operation for grå stær.
Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet
Læs mereIndhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:
Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og
Læs mereANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE
ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges til skoleåret 2019/2020 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til et ophold på efterskole. Elevnummer: Brøruphus Efterskole Brøruphusvej
Læs mereTIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)
TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET
Læs mereTilladelse til indhentning af personlige oplysninger
Edvard Thomsens Vej 14 2300 København S Telefon 7221 8800 Fax 7221 8888 info@tbst.dk www.tbst.dk Tilladelse til indhentning af personlige oplysninger I forbindelse med udstedelsen af dit luftfartscertifikat,
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereAnmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post
Brønderslev Kommune Ny Rådhusplads 1 9700 Brønderslev Tlf: 9945 4545 Service Borgerservice Anmodningen skal afleveres personligt i kommunen Fritagelsesanmoders kommune Brønderslev Kommune Ny Rådhusplads
Læs mereANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE
ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2019/2020 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Udfyldes af skolen på forhånd Skolens
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE
ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2012/2013 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole Udfyldes af skolen på forhånd Rønde
Læs mereFunktionsattest ASK 290 Hørelse
Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereBF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.
Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges
Læs mereD.O. I \ august 2015 6.4. Kørekortskrav
Kørekortskrav Færdselsloven Lov nr 154 af 18/02/2015 59, stk. 1 og 2, affattes således:»kørekort udstedes med en gyldighedstid på 15 år, dog højst indtil den pågældende er fyldt 75 år. Stk. 2. Justitsministeren
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereEfternavn (er navnet et giftenavn, angives tillige fødenavn) Personnummer Telefonnummer i dagtimerne. Fødeland (hvis ikke født i Danmark)
Ansøgning om kørekort Ved indlevering af ansøgningen kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside): Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for
Læs mereTrafikfarlig medicin
Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig
Læs mereIndhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:
Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og
Læs mereTrafikfarlig medicin
Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig
Læs mereIndhold. Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortets gyldighed Synskrav til kørekort Test din synsstyrke
Trafiksyn Indhold 3 3 5 6 8 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortets gyldighed Synskrav til kørekort Test din synsstyrke 9 11 13 17 17 Hvis du vil vide mere... Synsstyrken Briller og kontaktlinser
Læs mereHelbredskrav til førere af motorkøretøjer Lovgivning
Helbredskrav til førere af motorkøretøjer Lovgivning Søvnkonference 19.-20. april 2012 Anette Lykke Petri Kst. Souschef, Embedslæge, ph.d. Embedslægeinstitutionen Sjælland Sundhedsstyrelsen Befolkningsudvikling
Læs mereIndhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:
Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereEkg, eller beskrivelse af Ekg fra anerkendt laboratorium, er vedlagt: Ja: Nej:
Diabeteserklæring for jernbanepersonale Cpr. nr.: Navn: Adresse: Husk at underskrive og medsende side 2. Edvard Thomsens Vej 14 Telefon 7221 8800 Fax 3338 1439 helbred@tbst.dk www.tbst.dk Højde og vægt
Læs mereAnmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post
Fritagelsesanmoders kommune Kultur & Service Borgerservice - Sikringsydelser Prinsens Alle 5, stuen 8800 Viborg 87 87 87 87 Ansøgningen skal afleveres personligt i kommunen Forbeholdt kommunen Modtaget
Læs mereSom DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin?
Blodtryksskema Cpr. nr.: Navn: Adresse: Til den undersøgende læge: 3 blodtryksmålinger med mindst 1 minuts mellemrum bedes foretaget, efter at patienten i siddende eller liggende stilling, har haft hvil
Læs mereVejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet
Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet 1. juli 2010 3 Vejledning til bekendtgørelse Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet Denne vejledning knytter
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereIndhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet, så blindhed undgås
Trafiksyn Indhold 3 Synet og trafiksikkerhed 3 Synskrav og kørekort 5 Kørekortets gyldighed 7 Synskrav til kørekort 7 Synsstyrken 11 Test din synsstyrke 11 Synsfeltet 12 Dobbeltsyn 14 Kontrast og blænding
Læs mereFunktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereAnsøgning om tidsubegrænset ophold efter EU-retten
Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. / Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA OD2/D_da_010414
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mereLægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter
Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet
Læs mereLægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret
Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret Erklæringen udfyldes af lægen og skal udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser,
Læs mereOplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78
Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt
Læs mereAnsøgning om godkendelse som adoptant
Dato for modtagelse hos Rigsombudsmanden (stempel): Ansøgning om godkendelse som adoptant Mandens fulde navn: Kvindens fulde navn: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: Kommune:
Læs mere