Lægeattest til ansøgning om chaufførkort

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Lægeattest til ansøgning om chaufførkort"

Transkript

1 Godkendt af Sundhedsstyrelsen AFSNIT A Lægeattest til ansøgning om chaufførkort OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). Du skal besvare alle spørgsmål på denne side inden lægeundersøgelsen. Når lægen har gennemlæst dine svar på de enkelte spørgsmål, skal du mens lægen ser det underskrive blanketten. Navn: Adresse: Egen læges adresse: Hvornår er kørekort kategori B (personbil) erhvervet? CPR-nummer: Postnr. og by: Telefonnummer: Hvis du har erhvervet kørekort kategori B-EP (erhvervskørekort) før 1996, skal dit helbred vurderes ud fra gruppe 1, i alle andre tilfælde skal det vurderes ud fra gruppe 2 (Sæt kryds) Jeg har erhvervet kørekort kategori B-EP (erhvervskørekort) før 1. juli 1996 (gruppe 1) Jeg har erhvervet kørekort efter 1. juli 1996 (gruppe 2) Spørgsmålene besvares ved afkrydsning i ja og nej Ja Nej Har du tidligere haft kørekort Erhverv B-EP Er udstedelse af kørekort nogensinde blevet dig nægtet på grund af din helbredstilstand? A. Har du dobbeltsyn? Er du natteblind (dvs. har du svært ved at finde vej i mørke)? Bruger du briller med styrke større end + 8? B. Har du nedsat hørelse? C. Kan du bruge arme og ben fuldt ud? D. Har du eller har du haft hjerte- og/eller blodkarsygdomme? E. Har du diabetes (sukkersyge)? F. Har du eller har du haft epilepsi eller andre nervesygdomme? Har du haft svimmelhedsanfald, besvimelsestilfælde eller krampeanfald inden for de sidste fem år? G. Har du eller har du haft psykiske sygdomme? Har du problemer med at huske eller orientere dig? H. Tager du bevidsthedspåvirkende stoffer eller trafikfarlig medicin (fx stærkt smertestillende medicin og eller beroligende-/sovemedicin)? Lægeattesten på de næste sider (Afsnit B) skal primært udfyldes af den læge eller det lægehus, der står på dit sundhedskort. Anvendes anden læge angiv årsag: Jeg har besvaret de stillede spørgsmål under strafansvar efter Straffelovens 163: Den, som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt eller ved andet læsbart medie afgiver urigtig erklæring eller bevidner noget, som den pågældende ikke har viden om, straffes med bøde eller fængsel indtil 4 måneder. Ansøgers cpr.nr. Dato og år Ansøgers underskrift Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 1 TBST-CFL 12/17

2 Godkendt af Sundhedsstyrelsen AFSNIT B Lægeattest Lægeattestens formål er at give styrelsen oplysninger til brug for vurdering af, om ansøgeren opfylder de helbredsmæssige betingelser for at få udstedt chaufførkort. OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). A 1. Synsstyrke Uden korrektion Med korrektion Højre øje: Venstre øje Binokulært (begge øjne samtidigt) Foreligger der hos undersøgte: Ja Nej A 2. Synsfeltindskrænkning? A 3. Øjensygdom? B 1. Nedsat hørelse? C 1. Sygdom eller deformitet i bevægeapparatet? D 1. Hjertekarsygdom? Angiv blodtryk: / E 1. Diabetes der ikke behandles med medicin? E 2. Diabetes der behandles med medicin som ikke kan medføre hypoglykæmi? E 3. Diabetes der behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi? F 1. Generaliserede kramper eller epilepsi? F 2. Bevidsthedsforstyrrelse eller svimmelhed? F 3. Anden sygdom i nervesystemet? G 1. Psykisk sygdom? G 2. Mental svækkelse eller kognitive problemer? H 1. Alkoholmisbrug? H 2. Forbrug af bevidsthedspåvirkende stoffer? H 3. Forbrug af trafikfarlige lægemidler? I 1. Nedsat nyrefunktion? J 1. Anden sygdom eller andre helbredsmæssige forhold herunder søvnapnoe? Ansøgers cpr.nr. Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 2 TBST-CFL 12/17

3 Godkendt af Sundhedsstyrelsen Supplerende oplysninger Hvis et eller flere af spørgsmålene er besvaret bekræftende, eller hvis ansøgerens besvarelse af spørgsmålene på forsiden (Afsnit A) eller forhold, som lægen i øvrigt måtte være bekendt med, begrunder det, skal der gives supplerende oplysning om: OBS! Hver side dateres, påføres ansøgerens navn og CPR-nummer samt lægens stempel og underskrift (sidstnævnte i afvigende farve). Konklusion Ja Nej 1) Skønnes undersøgtes helbredstilstand generelt at være hindrende for udstedelse af chaufførkort? 2a) Er tilstanden stationær? 2b) Hvis nej, er tilstanden da forværret siden sidste udstedelse af kørekort? Eventuelt supplerende bemærkninger: Læge kan indsende lægeattest digitalt på Lægen kan indscanne og sende den underskrevne attest digitalt. Kræver NemID medarbejdersignatur. Læge kan indsende lægeattest pr. brev Lægen kan indsende attesten i en lukket kuvert til Trafik,- Bygge- og Boligstyrelsen. Undertegnede læge har dags dato undersøgt ansøger, som: Er mig bekendt med eventuelle sundhedsfaglige forhold af betydning for ansøgers tidligere kørekort Ikke er mig bekendt med eventuelle sundhedsfaglige forhold af betydning for ansøgers tidligere kørekort Jeg har fået forevist fotolegitimation (pas, kørekort, andre): Ansøgers cpr.nr. Dato og år Lægens stempel og underskrift Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen Edvard Thomsens Vej København S Tlf: info@tbst.dk Side 3 TBST-CFL 12/17

4 Vejledning til udfyldelse af lægeattester ved ansøgning om chaufførkort A 1. Synsstyrke Synsstyrken prøves på hvert øje for sig og binokulært (begge øjne samtidigt). Synsstyrken kan enten angives som en brøk eller som decimaltal. I brøken er tælleren afstanden til synstavlen i meter (almindeligvis 6), og nævneren er betegnelsen på den linje på synstavlen, hvor alle bogstaver kan læses. Hvis synstavlen ikke indeholder de synsstyrkeniveauer der indgår som grænseværdier i bekendtgørelsen, kræves opfyldelse af nærmeste højere niveau på tavlen. Når man eksempelvis måler synsstyrken på en Snellentavle, er synsstyrken 0,6 først opfyldt, når undersøgte ser alle bogstaver i 6/9 linien (svarende til en synsstyrke på 0,67). Edvard Thomsens Vej København S Telefon Fax info@trafikstyrelsen.dk A 2. Synsfeltindskrænkning? Ved synsfeltindskrænkning på et eller begge øjne skal synsfeltet nærmere vurderes af øjenlæge, og der bør medsendes aktuel udtalelse fra øjenlæge med oplysning om synskrav er opfyldt. Synsfeltets ydergrænse bestemmes a.m. Donders i horisontalplanet, i vertikalplanet, samt i skråmeridianerne for at finde eventuelle kvadrant- eller hemianopsier. Lægen stiller sig foran undersøgte og placerer sin hånd i midtplanet mellem sig selv og undersøgte, så langt mod periferien som muligt. Lægen spørger nu om undersøgte, kan se hånden, og i givet fald om fingrene bevæger sig eller holdes stille. Lægen bevæger nu sin hånd en anelse længere ind langs meridianen og gentager proceduren. Det punkt hvor undersøgte, kan afgøre om lægens fingre bevæger sig eller ej, angiver synsfeltets ydergrænse i den pågældende meridian. For gruppe 1 kategorier skal det binokulære synsfelt i det horisontale plan være mindst 120. Samtidig skal der være bevaret synsfelt ud til 50 både til højre og til venstre for fiksationspunktet, og ud til 20 både opad og nedad for fiksationspunktet. For gruppe 2 kategorier skal det binokulære synsfelt i det horisontale plan være mindst 160. Samtidig skal der være bevaret synsfelt ud til 70 både til højre og til venstre for fiksationspunktet, og ud til 30 både opad og nedad for fiksationspunktet. A 3. Øjensygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har øjensygdomme af betydning for synsevnen. Brydningsfejl og/eller gennemført kataraktoperation skal ikke nævnes. Under Supplerende oplysninger kan anføres diagnose. Ved progressiv sygdom kan der medsendes aktuel udtalelse fra øjenlæge. B 1. Nedsat hørelse? Begge ører prøves samtidigt i 4 meters afstand. Spørgsmålet besvares bekræftende, hvis almindelig talestemme ikke kan forstås uden brug af høreapparat. C 1. Sygdom eller deformitet i bevægeapparatet? Besvares bekræftende, hvis undersøgte f.eks. har bevægelsesindskrænkninger i ryg og hals, således at orientering bagud ikke kan finde sted, har misdannelser eller deformiteter i ekstremiteterne, herunder nedsat herredømme over eller nedsat kraft i ekstremiteterne af betydning for betjening af styretøj, pedaler eller instrumenter, eller har totalt ubevægelige led eller led med nedsat bevægelighed. Under Supplerende oplysninger anføres objektive fund og diagnoser. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes såfremt tilstanden er progredierende/ikke har været stabil de seneste 5 år. Side 1 (3)

5 D 1. Hjertekarsygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige forstyrrelser i hjerterytmen, eller angina pectoris, eller hvis undersøgte har haft hjerteinfarkt, bruger pacemaker/icd, eller har gennemgået hjerteoperationer inden for de sidste fem år. Velbehandlet forhøjet blodtryk og/eller asymptomatisk atrieflimmer skal ikke anføres. Under Supplerende oplysninger anføres diagnose og ordineret medicin, symptomer, bl.a. i form af inkompensation, angina pectoris (stabil/ustabil) eller arrytmi. Blodtrykket anføres kun ved manifest hjertekarsygdom. Tidspunkt for evt. hjerteinfarkt eller -operation anføres. Aktuel udtalelse fra speciallæge i kardiologi kan medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. E 3. Diabetes der behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi? Besvares bekræftende, hvis der er konstateret diabetes hos undersøgte. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosetidspunkt og behandling, samt om der har været hypoglykæmiske tilfælde. I bekræftende fald: hvor hyppigt og hvornår sidst? Diabetesblanket skal udfyldes/medsendes ved gruppe 2 ansøgning hvis ansøger behandles med medicin som kan medføre hypoglykæmi (insulin m.m.), og ved gruppe 1 ansøgning hvis diabetes- sygdommen er ustabil eller har medført komplikationer. F 1. Generaliserede kramper eller epilepsi? Besvares bekræftende, ved grand mal (kramper med bevidsthedsstab), ved petit mal (absencer) og ved andre epileptiske manifestationer. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosetidspunkt, hvor hyppigt sygdommen har vist sig de sidste 10 år, hvornår det seneste anfald fandt sted samt ordineret medicin, art, dosis og evt. ophørstidspunkt. Aktuel neurologisk speciallæge-udtalelse skal medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. F 2. Bevidsthedsforstyrrelse eller svimmelhed? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har haft bevidsthedsforstyrrelser eller svimmelhed inden for de sidste fem år. Under Supplerende oplysninger anføres omstændighederne omkring anfaldet, evt. udløsende faktorer, hyppigheden, hvornår fandt det seneste anfald sted samt om muligt diagnosen. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. F 3. Anden sygdom i nervesystemet? Besvares bekræftende, hvis der foreligger oplysning om andre nervesygdomme, der kan påvirke evnen til at føre motorkøretøj. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen samt evt. diagnosetidspunkt. Aktuel neurologisk speciallægeudtalelse bør medsendes ved progressiv sygdom såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. G 1. Psykisk sygdom? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlige psykiske sygdomme, er psykisk udviklings- hæmmet eller alvorligt mentalt retarderet. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen, undersøgtes nuværende tilstand samt art og dosis af evt. medicinsk behandling. Aktuel udtalelse fra psykiatrisk speciallæge kan medsendes såfremt tilstanden har medført indlæggelse inden for det seneste år. Side 2 (3)

6 G 2. Mental svækkelse eller kognitive problemer? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har alvorlig svækket dømmekraft eller alvorlig svækket mental eller kognitiv funktion. Undersøgelserne for kognitivt funktionsniveau (urskivetest og ordgenkaldelse) skal udføres ved fornyelse af kørekort fra det 70. år. Kun i bekræftende fald skal der under Supplerende oplysninger anføres: Er undersøgte orienteret i tid og egne data? Hvordan udføres urskivetesten med tidsangivelse kl. 11:10 eller kl. 16:40? Er tallene tilstede og korrekt placeret? Er viserne tilstede og korrekt placeret? Hvor mange af tre indlærte ord huskes efter afledning? H 1. Alkoholmisbrug? Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte har eller har haft et afhængighedssyndrom (kronisk alkoholisme). Under Supplerende oplysninger beskrives: Misbruget eller indtagelsens karakter, omfang og varighed, og i hvilken periode undersøgte evt. har været afholdende? I tvivlstilfælde kan der medsendes aktuel udtalelse fra speciallæge psykiatri. H 2. Forbrug af bevidsthedspåvirkende stoffer? Besvares bekræftende, hvis lægen er vidende om, at undersøgte har eller har haft et afhængighedssyndrom. Under Supplerende oplysninger beskrives: misbruget eller indtagelsens karakter, omfang og varighed og i hvilken periode undersøgte evt. har været stoffri? I tvivlstilfælde kan der medsendes aktuel udtalelse fra speciallæge i psykiatri. H 3. Forbrug af trafikfarlige lægemidler? Besvares bekræftende, hvis undersøgte indtager trafikfarlige lægemidler. Under Supplerende oplysninger anføres lægemidlets navn og dosis. I 1. Nedsat nyrefunktion? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har nyreinsufficiens, der kræver regelmæssig lægekontrol. Under Supplerende oplysninger anføres diagnosen samt behandling. Aktuel og relevant speciallægeudtalelse kan medsendes ved kronisk dialyse og/eller progressiv sygdom såfremt tilstanden ikke har været stabil de seneste 5 år. J 1. Anden sygdom eller andre helbredsmæssige forhold herunder søvnapnoe? Besvares bekræftende, hvis undersøgte har sygdom der påvirker evnen (herunder nedsat reaktionsevne) til at føre motorkøretøj. Under Supplerende oplysninger anføres, diagnose og behandling inklusiv vurdering af reaktionsevne sammenholdt med øvrige helbredstilstand. Ved søvnapnoe kan medsendes aktuel relevant speciallægeudtalelse om behandlingseffekt og behandlingskompliance. Læge kan indsende lægeattest digitalt på Lægen kan indscanne og sende den underskrevne attest digitalt. Kræver NemID medarbejdersignatur. Læge kan indsende lægeattest pr. brev Lægen kan indsende attesten i en lukket kuvert til Trafik,- Bygge- og Boligstyrelsen. Side 3 (3)

B: Vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen (der angives ikke en vurdering af en evt. social ydelses art og omfang)

B: Vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen (der angives ikke en vurdering af en evt. social ydelses art og omfang) LÆ 125 Statusattest Personnummer Sendes til kommunen Patientoplysninger Personnummer, navn, adresse og evt. telefonnummer 5 708410 017629 1. Statusbedømmelse på grundlag af patientjournal m.v. A: Sygehistorie,

Læs mere

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1 Civil- og Politiafdelingen Dato: 26. maj 2011 Kontor: Færdsels- og våbenkontoret Sagsnr.: 2010-810-0037 Dok.: HAA40942 Udkast Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1 I bekendtgørelse

Læs mere

3 Synet (A) og hørelsen (B)

3 Synet (A) og hørelsen (B) 3 Synet (A) og hørelsen (B) 3.1 Synet (A) 3.1.1 Generelle forhold En fører af et motorkøretøj skal have et syn, der er så tilstrækkeligt godt, at føreren kan køre motorkøretøj på betryggende vis. I kørekortsammenhænge

Læs mere

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1)

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1) BEK nr 961 af 13/09/2011 Udskriftsdato: 8. juli 2019 Ministerium: Transport-, Bygnings- og Boligministeriet Journalnummer: Justitsmin., j.nr. 2011-270-0001 Senere ændringer til forskriften BEK nr 439 af

Læs mere

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens

Læs mere

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til:

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Lokomotivførerlicens Ekg Bekendtgørelse

Læs mere

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:

Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens

Læs mere

KOMMISSIONENS DIREKTIV 2009/112/EF

KOMMISSIONENS DIREKTIV 2009/112/EF L 223/26 Den Europæiske Unions Tidende 26.8.2009 DIREKTIVER KOMMISSIONENS DIREKTIV 2009/112/EF af 25. august 2009 om ændring af Rådets direktiv 91/439/EØF om kørekort KOMMISSIONEN FOR DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER

Læs mere

Udkast. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort

Udkast. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort Civil- og Politiafdelingen Dato: 26. maj 2011 Kontor: Færdsels- og våbenkontoret Sagsnr.: 2010-810-0037 Dok.: HAA40994 Udkast Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort I cirkulære nr. 27 af 2. april

Læs mere

Såfremt certifikatet senere skulle komme til veje, vil jeg straks indsende det til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen.

Såfremt certifikatet senere skulle komme til veje, vil jeg straks indsende det til Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen. ERKLÆRING Ved bortkomst/tyveri af certifikat Undertegnede erklærer hermed under strafansvar efter straffelovens 163 (optrykt neden for), at jeg har mistet mit certifikat, og at certifikatet ikke siden

Læs mere

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning? Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning? Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?

Læs mere

Udkast til. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort

Udkast til. Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort Retsudvalget, Trafikudvalget REU alm. del - Bilag 453,TRU alm. del - Bilag 281 Offentligt Dok.: CHH40832 Udkast til Cirkulære om ændring af cirkulære om kørekort 1 I cirkulære nr. 107 af 22. september

Læs mere

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning?

B: Anvender du briller eller kontaktlinser? Ja: Nej: Venstre: Venstre: C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning? Synsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge, oplyses årsag samt hvornår: B: Anvender du briller eller kontaktlinser?

Læs mere

Kørekort 1. Juli 2017 lovændring. Sammendrag af ændringer fra tidligere bekendtgørelser. Egon Juul-Andersen, tidligere praktiserende læge i Brabrand,

Kørekort 1. Juli 2017 lovændring. Sammendrag af ændringer fra tidligere bekendtgørelser. Egon Juul-Andersen, tidligere praktiserende læge i Brabrand, Kørekort 1. Juli 2017 lovændring. Sammendrag af ændringer fra tidligere bekendtgørelser. Egon Juul-Andersen, tidligere praktiserende læge i Brabrand, nu konsulent ved Styrelsen for Patientsikkerhed. Vejledningen

Læs mere

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse

Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse BEK nr 345 af 20/04/2006 (Gældende) om ændring af bekendtgørelse om kørekort 1 I bekendtgørelse nr. 801 af 22. september 2003 om kørekort, som ændret ved bekendtgørelse nr. 1026 af 21. oktober 2004 og

Læs mere

Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet

Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet I medfør af 2, stk. 2, 6, stk. 5, 21 h, stk. 2, 22, stk. 6, og 24 c, stk. 2, i lov om jernbane, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Nye regler for kørekort til ældre bilister

Nye regler for kørekort til ældre bilister Nye regler for kørekort til ældre bilister Krav om lægeattest for ældre er faldet bort Carsten Edmund Øjenlæge, dr.med. Formand for Øjenforeningen Tidligere skulle ældre fra 75-årsalderen have fornyet

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

malhastighed, som ikke kan overskrides, jf. detailforskrifter for køretøjers indretning og udstyr, afsnit 7.01:

malhastighed, som ikke kan overskrides, jf. detailforskrifter for køretøjers indretning og udstyr, afsnit 7.01: Kontrolattest for hastighedsbegrænsere Værkstedets navn DK-nr. Adresse Postnr. Køretøj Fabrikat: Stelnummer: Reg. nr.: Dæk Dækdimension: Hastighedsbegrænser Mærke: Type: Den kontrollerede maksi malhastighed,

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet

Bekendtgørelse om krav til letbaneførere og trafikstyringspersonale på letbaneområdet BEK nr 891 af 30/06/2014 (Gældende) Udskriftsdato: 10. januar 2017 Ministerium: Transport- og Bygningsministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. TS10000-00062 Senere ændringer til

Læs mere

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer Indhold Introduktion 1. Generelle forhold 1.1. Vejledningens opbygning 1.2. Helbredsattest og helbredskrav 1.3. Speciallægeudtalelse

Læs mere

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer VEJ nr 9584 af 10/10/2013 (Gældende) Udskriftsdato: 15. juni 2016 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Sundhedsstyrelsen/J.nr. 3-5010-223/1 Senere ændringer til forskriften

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK

Læs mere

4 Neurologiske lidelser

4 Neurologiske lidelser 4 Neurologiske lidelser 4.1 Epilepsi og kramper (F1) 4.1.1 Generelle forhold Epilepsianfald, der påvirker bevidstheden, og andre alvorlige bevidsthedsforstyrrelser udgør i sagens natur en betydelig risiko

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Ansøgning om godkendelse som den sikkerhedsansvarlige ved veteranbanerne

Ansøgning om godkendelse som den sikkerhedsansvarlige ved veteranbanerne Ansøgning om godkendelse som den sikkerhedsansvarlige ved veteranbanerne 1. Generelle oplysninger 1.1 Oplysninger om navn, kontaktinformation m.v. Navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr./by: E-mail: Telefon nr.:

Læs mere

Bekendtgørelse om krav til sikkerhedsklassificerede funktioner på metro- og letbaneområdet

Bekendtgørelse om krav til sikkerhedsklassificerede funktioner på metro- og letbaneområdet BEK nr 576 af 30/05/2017 (Gældende) Udskriftsdato: 19. september 2017 Ministerium: Transport-, Bygnings- og Boligministeriet Journalnummer: Transport-, Bygnings- og Boligmin., Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen,

Læs mere

Vejledning om helbredskrav til kørekort

Vejledning om helbredskrav til kørekort Vejledning om helbredskrav til kørekort Styrelsen for Patientsikkerhed August 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Vejledning om helbredskrav til kørekort Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands

Læs mere

Rutinen ruster. - men det er der råd for

Rutinen ruster. - men det er der råd for Rutinen ruster - men det er der råd for 1 2 Rutinen ruster Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvor du kan forvente problemer

Læs mere

Kørekortets nummer P23. Ved indlevering kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside):

Kørekortets nummer P23. Ved indlevering kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside): Ansøgning om kørekort Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for identitet Opholdstilladelse eller opholdsbevis P23 Kørekortets nummer A udfyldes af ansøger K udfyldes af kommunen udfyldes

Læs mere

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer

Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer Side 1 af 17 VEJ nr 9606 af 12/12/2011 Gældende Offentliggørelsesdato: 14-12-2011 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Den fulde tekst Sundhedsstyrelsens vejledning om vurdering af helbredskrav til

Læs mere

Vejledning om helbredskrav til kørekort

Vejledning om helbredskrav til kørekort VEJ nr 9693 af 31/07/2017 (Gældende) Udskriftsdato: 3. december 2017 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundheds- og Ældremin., Styrelsen for Patientsikkerhed, j.nr. 3.5010-593/1

Læs mere

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.

Kundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG. Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Sikker senior - bag rattet

Sikker senior - bag rattet Sikker senior - bag rattet Side 1 Side 2 Sikker bag rattet Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvad du kan gøre for at

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING

Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin?

Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin? Blodtryksskema for jernbanepersonale Cpr. nr.: Navn: Adresse: Husk at underskrive og medsende side 2. Edvard Thomsens Vej 14 Telefon 7221 8800 Fax 3338 1439 helbred@tbst.dk www.tbst.dk Til den undersøgende

Læs mere

Ved aflæggelse af teoriprøve og praktisk prøve skal medbringes dokumentation for identitet (se vejledningen).

Ved aflæggelse af teoriprøve og praktisk prøve skal medbringes dokumentation for identitet (se vejledningen). Ansøgning om kørekort Ved indlevering af ansøgningen kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside): Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Udfyldes af skolen på forhånd Skolens navn og adresse: OrkesterEfterskolen Bisgårdmark

Læs mere

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Bekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet

Bekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet Bekendtgørelse om helbreds- og kompetencekrav til visse sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet I medfør af 66, stk. 2, 68, stk. 1, 101, stk. 3, 102, stk. 1, og 117, stk. 1, i jernbaneloven,

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Skoleåret 2018 / 2019 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Brejninggaard Efterskole Brejninggaardsvej 12 6971 Spjald

Læs mere

- bag rattet. Sikker Senior

- bag rattet. Sikker Senior Sikker senior - bag rattet Side 1 Sikker bag rattet Bare fordi du er kommet lidt op i årene, har du ikke nødvendigvis problemer som bilist. Men det kan være rart at vide, hvad du kan gøre for at forebygge

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål: Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges til skoleåret 2019/2020 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til et ophold på efterskole. Elevnummer: Brøruphus Efterskole Brøruphusvej

Læs mere

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET

Læs mere

Tilladelse til indhentning af personlige oplysninger

Tilladelse til indhentning af personlige oplysninger Edvard Thomsens Vej 14 2300 København S Telefon 7221 8800 Fax 7221 8888 info@tbst.dk www.tbst.dk Tilladelse til indhentning af personlige oplysninger I forbindelse med udstedelsen af dit luftfartscertifikat,

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Anmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post

Anmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post Brønderslev Kommune Ny Rådhusplads 1 9700 Brønderslev Tlf: 9945 4545 Service Borgerservice Anmodningen skal afleveres personligt i kommunen Fritagelsesanmoders kommune Brønderslev Kommune Ny Rådhusplads

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2019/2020 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole. Udfyldes af skolen på forhånd Skolens

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE

ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE ANSØGNING OM STATSLIG ELEVSTØTTE Dette skema skal bruges fra skoleåret 2012/2013 Anvendes ved ansøgning om statslig elevstøtte til deltagelse i kursus på en efterskole Udfyldes af skolen på forhånd Rønde

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere

D.O. I \ august 2015 6.4. Kørekortskrav

D.O. I \ august 2015 6.4. Kørekortskrav Kørekortskrav Færdselsloven Lov nr 154 af 18/02/2015 59, stk. 1 og 2, affattes således:»kørekort udstedes med en gyldighedstid på 15 år, dog højst indtil den pågældende er fyldt 75 år. Stk. 2. Justitsministeren

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.

Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr. Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591

Læs mere

Funktionsattest AES 420 Knæled

Funktionsattest AES 420 Knæled Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Efternavn (er navnet et giftenavn, angives tillige fødenavn) Personnummer Telefonnummer i dagtimerne. Fødeland (hvis ikke født i Danmark)

Efternavn (er navnet et giftenavn, angives tillige fødenavn) Personnummer Telefonnummer i dagtimerne. Fødeland (hvis ikke født i Danmark) Ansøgning om kørekort Ved indlevering af ansøgningen kan der være krav om, at følgende skal vedlægges (se vejledningen på blankettens bagside): Et vellignende fotografi En lægeattest Dokumentation for

Læs mere

Trafikfarlig medicin

Trafikfarlig medicin Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig

Læs mere

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål: Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og

Læs mere

Trafikfarlig medicin

Trafikfarlig medicin Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig

Læs mere

Indhold. Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortets gyldighed Synskrav til kørekort Test din synsstyrke

Indhold. Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortets gyldighed Synskrav til kørekort Test din synsstyrke Trafiksyn Indhold 3 3 5 6 8 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortets gyldighed Synskrav til kørekort Test din synsstyrke 9 11 13 17 17 Hvis du vil vide mere... Synsstyrken Briller og kontaktlinser

Læs mere

Helbredskrav til førere af motorkøretøjer Lovgivning

Helbredskrav til førere af motorkøretøjer Lovgivning Helbredskrav til førere af motorkøretøjer Lovgivning Søvnkonference 19.-20. april 2012 Anette Lykke Petri Kst. Souschef, Embedslæge, ph.d. Embedslægeinstitutionen Sjælland Sundhedsstyrelsen Befolkningsudvikling

Læs mere

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål:

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet så blindhed undgås. Bliv medlem af Øjenforeningen og støt vort mål: Trafiksyn Indhold 3 3 5 7 7 9 11 12 14 16 17 18 Synet og trafiksikkerhed Synskrav og kørekort Kørekortes gyldighed Synskrav til kørekort Synsstyrken Test din synsstyrke Synsfeltet Dobbeltsyn Kontrast og

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Ekg, eller beskrivelse af Ekg fra anerkendt laboratorium, er vedlagt: Ja: Nej:

Ekg, eller beskrivelse af Ekg fra anerkendt laboratorium, er vedlagt: Ja: Nej: Diabeteserklæring for jernbanepersonale Cpr. nr.: Navn: Adresse: Husk at underskrive og medsende side 2. Edvard Thomsens Vej 14 Telefon 7221 8800 Fax 3338 1439 helbred@tbst.dk www.tbst.dk Højde og vægt

Læs mere

Anmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post

Anmodning om fritagelse fra Digital Post for borgere jf. lov om Offentlig Digital Post Fritagelsesanmoders kommune Kultur & Service Borgerservice - Sikringsydelser Prinsens Alle 5, stuen 8800 Viborg 87 87 87 87 Ansøgningen skal afleveres personligt i kommunen Forbeholdt kommunen Modtaget

Læs mere

Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin?

Som DIASTOLISK blodtryk bedes opgivet det tryk, ved hvilket lydene ophører. Behandles undersøgte med blodtrykssænkende medicin? Blodtryksskema Cpr. nr.: Navn: Adresse: Til den undersøgende læge: 3 blodtryksmålinger med mindst 1 minuts mellemrum bedes foretaget, efter at patienten i siddende eller liggende stilling, har haft hvil

Læs mere

Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet

Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet 1. juli 2010 3 Vejledning til bekendtgørelse Vejledning til bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet Denne vejledning knytter

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet, så blindhed undgås

Indhold. Øjenforeningens mission: Hjælpe seende til at bevare synet, så blindhed undgås Trafiksyn Indhold 3 Synet og trafiksikkerhed 3 Synskrav og kørekort 5 Kørekortets gyldighed 7 Synskrav til kørekort 7 Synsstyrken 11 Test din synsstyrke 11 Synsfeltet 12 Dobbeltsyn 14 Kontrast og blænding

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Udstationeringsforsikring - begæring

Udstationeringsforsikring - begæring Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse

Læs mere

Ansøgning om tidsubegrænset ophold efter EU-retten

Ansøgning om tidsubegrænset ophold efter EU-retten Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. / Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA OD2/D_da_010414

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter

Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Lægeerklæring vedrørende fremtidsfuldmagter Oplysninger om patienten/fremtidsfuldmagtsgiver Navn Cpr.-nummer Adresse Postnummer By Relevant sygehistorie Beskriv relevant sygehistorie, herunder forløbet

Læs mere

Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret

Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret Lægeerklæring til brug ved Justitsministeriets behandling af ansøgninger om dansk indfødsret Erklæringen udfyldes af lægen og skal udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser,

Læs mere

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt

Læs mere

Ansøgning om godkendelse som adoptant

Ansøgning om godkendelse som adoptant Dato for modtagelse hos Rigsombudsmanden (stempel): Ansøgning om godkendelse som adoptant Mandens fulde navn: Kvindens fulde navn: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: P-tal: Statsborgerskab: Adresse: Kommune:

Læs mere