Meningitis Serosa Instruks & Guideline

Transkript

1 Meningitis Serosa Instruks & Guideline Region Hovedstaden, Infektionsmedicinsk afdeling, Amager Hvidovre hospital Instruks Meningitis Serosa/Forfattere Charlotte Ibsen & Anne Mette Lebech/2016/revurderes 2018

2 Meningitis Serosa (Lymfocytaria) Målgrupper og anvendelsesområde Klinisk personale ansat i Infektionsmedicinsk afdeling Anvendelsesområde: Patienter med mistænkt/eller konstateret meningitis serosa (lymfocytaria) Definitioner Lymfocytær hjernehindebetændelse. Visitation og isolation Alle meningitispatienter isoleres ved modtagelsen, dvs. på enestue. Personale, der varetager pasning af patienten, iklædes overtrækskittel, handsker og maske indtil mikrobiologisk diagnostik foreligger. Ved meningokok meningitis og meningitis af ukendt ætiologi holdes patienten isoleret i yderligere 24 timer efter start på antibiotikaindgift Modtagelse Patient modtages fra terræn. Da det ofte virker voldsomt angstfremkaldende på patienten at blive bragt ind akut og via terræn sammenholdt med mødet af personale iklædt isolationsdragter, er det personalets fornemste opgave at sikre ro og tryghed i modtagesituationen. Patienten informeres om hvorfor dragter, hvad der skal ske og hvordan planen er for udredning det næste døgn. Eventuelle pårørende skal der ligeledes tages hånd omkring og de informeres ligeså om hvad, hvorfor samt telefon numre på pårørende noteres i elektronisk patientjournal. Intravenøs adgang anlægges. Herved sikres behandlingsmulighed ved evt. akutte komplikationer (kramper, hjertestop). Procedurebakke; for udredning for meningitis - sikre relevant materiale til mikrobiologisk diagnostik Procedurebakke; lumbalpunktur. Ilt-tilskud: Ilt til alle patienter som minimum i form af nasalilt indtil hypoksi/anæmi er afkræftet. Hvis fortsat behov opsættes ved først givne lejlighed fugter. Generelt Behandlingskrævende infektioner som herpes virus infektioner, tuberkulose, svampemeningitis, borreliose, leptospirose, listeriose, legionella, toxoplasma, syfilis, cerebrale abscesser, overvejes og udelukkes ved relevante kliniske og mikrobiologiske undersøgelser. Akut HIV overvejes. Andre årsager indbefatter farmaka (NSAID) systemsygdomme (SLE, RA, Wegner, vasculitis, MS), autoimmunmedieret meningoencephalitis og malignitet (Se instruks om encephalitis)

3 Encefalitis udelukkes ved neurologisk undersøgelse evt EEG/MR-cerebrum Symptomer De klassiske symptomer er høj feber, hovedpine og nakke-rygstivhed. Herudover kan også forekomme lysskyhed, udslæt, halssmerter og opkastninger. Symptomerne vil typisk optræde inden for en uge efter at man er smittet. Årsager til virus- hjernehindebetændelse Årsagen er en virus; mange forskellige vira kan give meningitis. De hyppigste årsager til meningitis er enterovirus (coxsackievirus og echovirus), men virus meningitis kan også optræde som et resultat af en infektion med herpes simplex, skoldkopper, mæslinger eller polio. Smittemåderne afhænger af hvilken type virus som man er smittet med. Smitten kan enten spredes via hoste og nysen, eller p.g.a. dårlig toilethygiejne, eller via forurenet vand. Man kan smitte andre med virus fra 3 dage efter man selv er smittet. Standard undersøgelser Celletælling med diff., sp-protein, sp-glucose. Spinalvæske Dyrkning og mikroskopi for bakterier og svampe. PCR for enterovirus, Herpes simplex 1 +2, varicella zoster og intrathekal antistof syntese for HSV,VZV og Borrelia (Bestemmelse af intrathekal antistof syntese kræver medfølgende serumprøve) Andre vira, hvis der findes bestyrket mistanke herom Fæces Dyrkning for enterovirus x 1 Infektionspakke-udvidet (Hb., L+D, CRP, lever) Blod BS, bloddyrkning Overvej mycoplasma-serologi Røntgen af thorax Overvejes Øvrige undersøgelser ordineres individuelt. Ved immuninkompetente patienter suppleres efter behov med yderligere undersøgelser (Se afsnit om HIV lumbalpunktur).

4 Skema for bestilling og forsendelse af spinalvæske GLAS NR. ANALYSE GLASTYPE VOLUMEN LABKA KODE SPINALVÆSKE LABKA KODE BLOD-PRØVER * SENDES TIL FØLGENDE AFDELING Glas 1 D+R Spidsglas 20 dråber CSVDYRK Klinisk mikrobiologisk afd. Glas 2 Celletælling incl. farve 15 dråber CSVDIFF Klinisk Biokemisk afd. Glas 3 Protein/Albumin IGG Glucose dråber CSVPROT CSVALB CSVIGG/CSV/PIGG CSVGLU Evt IGG og ALB Afd. måler selv P-Glucose Klinisk Biokemisk afd. Glas 4a Herpes CSVHSVP + CSV/PIGG i glas nr. 3 HSVKMA + IGG og ALB Glas 4b Varicella-zoster Spidsglas med I alt dråber CSVVZVP + CSV/PIGG i glas nr. 3 VZVKMA + IGG og ALB Klinisk Mikrobiologisk afd. og Klinisk Biokemisk afd. Glas 4c Entero virus CSVENTER Glas 5 Borelia 15 dråber CSVBORRP BORRKMA Klinisk mikrobiologisk afdeling Glas 6 EBV 15 dråber CSVEBV Klinisk Biokemisk afdeling SSI Glas 7 OLIGOKLONAL bånd 20 dråber CSVOLIGO POLIGO Klinisk Biokemisk Afdeling - Neuroimmunologisk Lab 6311 RH Glas 8 CSV Subaracnoidal blødning dråber CSVHBD Klinisk Biokemisk Afdeling Glas Særaftale blodprøve + 1 spinalvæske Særaftale Klinisk Biokemisk Afdeling glas 11 1 ekstra glas til køleskab Til eventuelle ekstra mikrobiologiske analyser Klinisk mikrobiologisk afdeling Se vedhæftet for mere information. Bestilling og forsendelse af spinalprøver.

5 Spinalvæske fund Celletal Ved indlæggelsen ofte mio/l. Normaliseres ofte på dage Celletyper Efter timer plejer de mononucleære celler helt at dominere. Tidligt i infektionen giver enterovirus regelmæssigt granulocytose (over 50%) Protein Normalt eller let forhøjet ved indlæggelsen, men stiger langsomt, evt. til g/l. Er det meget højt trods lavt celletal, overvejes differentialdiagnoserne (TB, svampe, absces, infarkt, encephalitis). Typisk normalt (dvs % af samtidig fastende plasma glucose). Glukose Lavt spinal-glucose i forhold til samtidig faste P-glucose og lavt celletal kan ses ved: TB og mykotisk meningitis (bortset fra de tidlige stadier, dvs. ca. l uge) nogle Listeria-infektioner leukæmi, sarcoidose, carcinomatose, SLE i CNS. subarachnoidealblødning Tolkning af spinalvæskefund Ætiologi CSF, udseende Celletype dominerende Celletal 1 x 10 6 /l. Glukose CSF/blod CSF-protein g/l. Normal Klar Mononukleær < 5 0,56-0,7 0,15-0,5 Bakteriel Skyet/purulent Granulocytær ,3 0,5-3 Listeria Skyet Blandet > 200 0,3-0,5 0,5-3 TB Klar/skyet Mononukleær < 0,45 0,8-4 Svampe Klar/skyet Mononukleær > 10 0,3-0,45 > 0,5 Virus Klar/skyet Mononukleær ,4-0,7 0,2-1,2

6 Behandling Monitorering i henhold til nedenstående: Skal ordineres i journalen. Vurdering af bevidsthedsniveau/motorisk funktion, pupilforhold x 2 pr. vagt udfra Glasgow coma scale. Respirationsfrekvens og saturation (puls-oxymetri) x 2 i vagten. A-punktur ved indlæggelsen samt ved akut forværring i tilstanden. Puls og BT x 2 i vagten. Diurese og væskebalance x 1 i vagten. Vedr. væskebehandling er væskerestriktion ikke indiceret. Tp. x 2 pr. vagt. Ernæringsskema. Hvis patients kliniske tilstand forværres, skal monitoreringshyppigheden acceleres. Smertebehandling Analgetika: Kodein, Tradolan, mod svære smerter Tramadol, om muligt som tabletter/suppositorier. Analgetica med respirations- og bevidsthedssænkende virkning bør kun undtagelsesvis anvendes hos ikkeintuberede patienter, især i de første behandlingsdøgn. Ved tegn på klinisk forværring og mistanke om intrakraniel trykstigning, dvs. motorisk uro, bevidsthedssvækkelse stigende til koma, kramper og neurologiske udfaldssymptomer, herunder pupilabnormiteter, respirationspåvirkning, BT-stigning, puls-fald, ultimativt kredsløbssvigt overflyttes pt. til Intensiv afdeling. Antiviral behandling Ikke indiceret medmindre der er symptomer på encephalitis, da startes Aciclovir (se encephalitis). Ved HSV-2 Zelitrex 1 g x 3 i 7 dage. Sengeleje, så længe der er betydende hovedpine, herefter stigende mobilisation. Udskrives ved symptom- og feberfrihed Udskrivelse Patienten og dennes pårørende informeres om indlæggelses forløb og fund og om hvilke opmærksomheder der er for perioden efter udskrivelse (normalt at der er træthed, hukommelsesbesvær og at det er vigtigt at tage den med ro - se det som at hovedet har fået en forstuvning og skal træne lige så stille igen). Ambulant opfølgning: 14 dage samt 6 uger efter udskrivelsen. Ved et feedbackmøde afholdt med patienter indlagt obs meningitis - som efterfølgende blev dianosticeret Meningitis serosa (viral meningitis) - fandt vi at mange patienter efterfølgende fortsat var forvirret over hvad de egentlig var indlagt for og om de fortsat var syge. Flere tumlede med langtidsbivirkninger som hukommelsesbesvær, træthed og hovedpine - hvorfor vi anbefaler ambulant opfølgning til alle patienter der er indlagt akut.

7 Ansvar og organisering Alle ansatte er forpligtiget til at holde sig fagligt orienteret om afdelingen retningslinjer for pleje og behandling. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Medicin, 1.udgave, 2 oplag 2012 af Bo Baslund, Ulla Feldt-Rasmussen, Jens Kastrup, Per Soelberg Sørensen Infektionssygdomme og Mikrobiologi, 1 udgave/oplag 2006, af Keld Kjeldsen, Lars Peter Nielsen, Niels Anker Peterslund, Michael Tvede. Akkrediteringsstandarder DDKM - 1 > > Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10) DDKM - 1 > > Behandlingsplan i somatikken (1/5) Bilag Meningitis serosa 2016.pdf Lumbalpunktur.pdf Bestilling og forsendelse af spinalprøver.pdf