Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis"

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

2 Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis Vigtigste indsatser Planlagte indsatser Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala).. 10 Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet Bilag 3 UTH-team årshjul Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 2

3 Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014 Indledning Denne årsberetning beskriver Primær Sundheds arbejde med patientsikkerhed og læring for almen praksis i Rapporten indledes med en kort præsentation af de lovgivningsmæssige rammer for patientsikkerhedsarbejdet. I forlængelse heraf præsenteres Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed. Herefter følger uddrag af den læring, som UTH-teamet har formidlet til almen praksis i løbet af Afslutningsvis gives et kort overblik over initiativer i støbeskeen for Rammen for arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Loven om Patientsikkerhed gjorde det i 2001 lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) inden for sygehusvæsenet. I 2010 blev loven udvidet til at omfatte hele sundhedsvæsenet herunder også praksissektoren. Arbejdet med UTH har til hensigt at understøtte læring i sundhedsvæsenet via analyse af de hændelser, der opstår utilsigtet i forbindelse med patientbehandling. UTH understøtter patientsikkerhedsarbejdet og kvalitetsudvikling. Indsatsen omkring UTH har derfor stor sammenhæng til det generelle kvalitetsarbejde på praksisområdet. Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundheds område omfatter praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. Strategiske beslutninger i forhold til UTH-udrulningsaktiviteter varetages af en UTH-styregruppe. I styregruppen sidder ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Nord-KAP UTH-koordinator og den regionale risikomanager. Den daglige drift af arbejdet med patientsikkerhed og UTH varetages af Primær Sundheds UTHteam. Teamets opgaver omfatter alle aspekter af UTH-sagsbehandling herunder analyse af enkeltsager, analyse af mønstre og tendenser samt deltagelse i tværsektoriel UTH-analyse. Teamet formidler den læring, som afdækkes på baggrund af analyserne, via læringsartiklerne UTH i Praksis. Læringsartiklerne udsendes til almen praksis via Nord-KAP nyhedsbrevet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 3

4 UTH vedrørende almen praksis 2014 UTH-teamet modtog i 2014 i alt 532 UTH vedrørende almen praksis, herunder 34 fra Lægevagten. Sammenlignet med 2013 er der tale om stigning fra 482 til 532, hvilket vil sige cirka ti procent. Alle UTH klassificeres i forhold til alvorlighedsgrad efter faktuel skade på patienten. Definition af klassifikationen kan ses i bilag 1. Hændelsernes fordeling på alvorlighedsgrad i 2014 ligner foregående år. Således ligger størstedelen af UTH i kategorierne Ingen skade og Mild (88%). De moderate UTH udgør syv procent og alvorlige UTH udgør fem procent af den samlede mængde UTH for Der var tre dødelige UTH for almen praksis og Lægevagten i To af de tre hændelser vedrørte samme forløb. Eksempler på UTH og alvorlighedsgrad Ingen skade Kategorien ingen skade anvendes eksempelvis ved hændelser, hvor patientsikkerhedsbarrierer hos de involverede parter har fungeret, og hændelsen stoppes, inden patienten lider skade. Et eksempel herpå kan være hændelser, hvor apoteket opdager en fejl i en recept, og fejlen rettes i samråd med ordinerende læge, inden udlevering til patienten. Mild Hændelserne fra kategorien Mild vedrører i overvejende grad kontrol og mærkning af prøver. Prøver, som afvises af sygehuset på grund af manglende kontrol eller forkert patientidentifikation medfører, at patienterne skal indkaldes til nye prøver hos egen læge. Læring fra denne type hændelser er kommunikeret ud via læringsartikler de foregående år. Nord-KAP gennemførte desuden i løbet af 2014 et projekt vedrørende identifikation og mærkning af prøver. Formålet med projektet var at udvikle forskellige modeller for, hvordan almen praksis kan arbejde med at nedbringe antallet af identifikationsfejl. Moderat Hændelser kategoriseret som Moderat vedrører ofte kommunikation. Følgende eksempel beskriver en sådan hændelse. En patient sendes til udredning for kræft i sygehus regi. Mistanke om kræft afklares. Sygehuset har ved udredningen af kræft konstateret, at patienten lider af svær knogleskørhed. Oplysningen herom står kort nævnt som bifund i udskrivningsbrevet, og overses derfor af patientens læge. Patienten pådrager sig senere et alvorligt brud i forbindelse med lavenergitraume. Brud kunne måske kunne have været forebygget, hvis behandling af knogleskørheden var sat i værk tidligere. Læring fra ovenstående hændelse blev kommunikeret ud via UTH i praksis 16: Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi. Alvorlig Som eksempel på en alvorlig UTH kan nævnes en hændelse, hvor en patient med diabetes type 1 tilses flere gange i Lægevagten. Symptomer på ketoacidose (syreforgiftning) overses. Patienten ender med at blive akut indlagt med svær ketoacidose. Patienten overlever. Læring fra hændelsen var, at det er vigtigt at inddrage i overvejelserne, at patienter med diabetes type 1, hyperglykæmi og infektion er i høj risiko for at udvikle ketoacidose. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 12: Patientsikkerhed og patienter med diabetes 1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 4

5 Dødelig En af de dødelige UTH som UTH-teamet modtog i 2014 vedrørte følgende forløb, hvor en beboer på plejehjem blev tiltagende dårlig. Plejehjemspersonale og beboerens egen læge var i kontakt flere gange inden for kort tid. Forløbet endte desværre med at beboeren afgik ved døden. Læring fra UTH var, at alle parter skal udvise skærpet opmærksomhed, når resultat af valgt behandling udebliver. Hændelsen blev behandlet i regi af de nye UTH-klynger, hvor involverede parter (kommune, sygehuse, specialsektor, præhospital beredskab og almen praksis) mødes og analyserer tværsektorielle UTH med henblik på at uddrage fælles læring. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 28: Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I. UTH rapporteret af almen praksis 2014 UTH-teamet sendte i 2014 en personlig takk til alle de almen praksis, der rapporterede UTH. Formålet med denne personlige tilbagemelding var at anerkende almen praksis arbejde med at indsende rapporten og at motivere til yderligere rapporteringer. I 2014 modtog UTH-teamet mere end 100 UTH rapporteret fra almen praksis. Der findes ingen målinger at sammenligne med fra tidligere år, men det er UTH-teamets klare fornemmelse, at der er tale om en stigning i antallet af rapporter fra almen praksis sammenlignet med foregående år. Denne øgede rapporteringsfrekvens kan tolkes som indikator for, at patientsikkerhed nu for alvor er på vej til at blive forankret lokalt ude i klinikkerne. UTH rapporteret af andre parter 2014 Størstedelen af UTH vedrørende almen praksis blev rapporteret af kommunerne, sygehusene og apotekerne. UTH-teamet modtog i 2014 i alt 14 UTH rapporteret af patienter og pårørende. Disse UTH blev analyseret på samme måde som de øvrige UTH for almen praksis. Læring fra UTH fra patienter og pårørende blev kommunikeret ud til almen praksis på lige fod med læring fra de øvrige UTH for almen praksis. UTH-klyngerne og samarbejdet omkring læring på tværs Analyse af de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, varetages i UTH-klyngerne. Klyngerne er nedsat i regi af Sundhedsaftalerne. På klyngemøderne deltager repræsentanter fra de kommunale og regionale områder samt almen praksis. I klyngerne analyseres de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, med henblik på at udlede fælles læring. Klyngerne understøtter desuden udvikling af lokale samarbejder mellem de forskellige områder. Der er nedsat fire klynger i regionen: Klynge Nord, Klynge Vest, Klynge Midt og Klynge Syd. Formidling af læring på tværs af klyngerne varetages af et UTH-forum. På UTH-forum møderne deltager en repræsentant fra hver af de fire klynger samt en regional og kommunal tovholder. Ligesom UTH-klyngerne er UTH-forum forankret i regi af Sundhedsaftalerne. UTH-klyngerne og UTH-forum blev nedsat medio 2014 i regi af Sundhedsaftalerne, og skal evalueres ved udgangen af Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 5

6 Vigtigste indsatser ) Formidling af læring Primær Sundheds UTH-team forestår formidling af UTH-læring via læringsartikler, som udsendes via Nord-Kap nyhedsbrevet. UTH-teamet udsendte i løbet af 2014 en række læringsartikler til almen praksis. En samlet liste med titel på udgivelserne samt link til artikler kan ses i bilag 2 UTH-teamet medvirkede desuden til udgivelse af yderligere to læringsartikler via: Månedsskrift for almen praksis: Faktor 10 fejl (Juni 2014) Dansk Selskab for Almen Medicin: Delt ansvar = intet ansvar (Marts 2014) 2) Opstart af UTH-klyngerne Klynge-organiseringen startede op i foråret UTH-teamet og almen praksis har i samarbejde med kommune, psykiatri og somatiske sygehuse, bidraget til analyse af tværsektorielle UTH. Læring fra disse analyser er blevet formidlet videre blandt andet via UTH i praksis læringsartikler og nyhedsbrev fra UTH-forum. 3) Fælles nationalt risikomanagernetværk Den tværregionale netværksgruppe, bestående af de fem regioners risikomanagere for de regionale primære sundhedsområder, blev i 2014 formelt forankret i regi af Danske Regioner. Dansk Selskab for Almen Medicin deltager på netværksmøderne med repræsentation fra DSAM UTH-udvalg. Netværket havde i løbet af 2014 samarbejde omkring flere initiativer. Blandt disse kan fremhæves fælles fokus på risiko for forveksling på MFR og Gardasil vacciner (de to vacciner ligner hinanden til forveksling). Netværket bidrog på baggrund fælles indsats til henvendelse til Lægemiddelstyrelsen med henblik på at gøre opmærksom på problemet. Netværket udarbejdede desuden fælles retningslinjer for parakliniske undersøgelser, der blev udsendt via Dansk Selskab for Almen Medicin. Derudover påbegyndte Netværket et samarbejde omkring Fragmin hændelser i almen praksis. Dette initiativ pågår stadig. Sidst men ikke mindst havde Netværket dialog med nationale repræsentanter for fysioterapeuter og kiropraktorer. I forlængelse heraf fik Netværket lagt patientsikkerhedsmateriale på de nationale websider for henholdsvis fysioterapeuter og kiropraktorer. 4) Nord-KAP Projekt Patientsikker Praksis Pilotprojektet Nordjysk Patientsikker Praksis blev lanceret med det formål, at undersøge om metoder anvendt i de to landsdækkende initiativer Operation Life og Patientsikkert Sygehus kunne anvendes i almen praksis. I Patient Sikkert Sygehus findes i alt 12 kliniske pakker samt Ledelsespakken. Hver pakke har en række elementer, der hver især er udtryk for best practice i forhold til et afgrænset område. Projektet Patientsikker almen praksis skulle over en periode på 4 måneder identificere og afprøve indsatser med henblik på at lave en tilsvarende pakke-struktur for almen praksis. Der var tale om et udviklingsprojekt, hvor erfaringer med anvendelse af Forbedringsmodellen i forhold til implementering af pakken og med seriediagrammet som redskab til måling var et primært mål. Sekundært at Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 6

7 forberede udvikling af værktøjer til elektronisk dataregistrering. Projektet viste, at man men en overskuelig indsats kan dokumentere og følge op på klinikkernes kvalitetsniveau. En bredere anvendelse af metoden vil forudsætte en mere formel beskrivelse af metoder, som klinikkerne kan implementere. 5) UTH og Fælles Medicinkort (FMK) UTH-teamet samarbejder med repræsentanter fra FMK-projektet med henblik på afklaring af mulige FMK relaterede UTH. 6)Klinik-udsendelser UTH-teamet udsendte i 2014 UTH til almen praksis kvartalsvis med henblik på at give klinikkerne mulighed for at arbejde videre med analyse og læring lokalt. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 7

8 Planlagte indsatser 2015 Udsendelse af artikelsamling Almen praksis har i høj grad bidraget til analyse og læring gennem det forgangne år. Almen praksis har således rapporteret mange utilsigtede hændelser om væsentlige problemstillinger vedrørende egen klinik. Praksis har desuden bidraget med hjælp til analyser af tværgående utilsigtede hændelser adskillige gange i Klynge regi, i tæt samarbejde med Primær Sundhed, sygehuse og kommuner. Læring på baggrund af almen praksis indsats, har bidraget til de fleste af de UTH i praksis læringsartikler, som UTH-teamet har udsendt. UTH-teamet udsender i starten af 2015 en artikelsamling med nogle af de bedste læringsartikler til almen praksis med tak for hjælpen. Artikelsamlingen lægges frit tilgængelig i en online version. UTH-teamet forventer at udsende en sådan artikelsamling årligt fremover. Forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne Der vil i 2015 være fokus på yderligere forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne, for på den måde at understøtte læring omkring UTH på tværs af sektorerne. Det nationale netværk for risikomanagere Det nationale risikomanager netværk vil udarbejde forslag til hvordan konkrete patientsikkerhedsrunder/indsatser kan understøtte implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Forslaget omhandler Patientsikkerhedsrunder på de fem patientsikkerhedskritiske standarder, tilpasset almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har taget vel imod initiativet omkring patientsikkerhedsrunder og relationen til de patientsikkerhedskritiske DDKM standarder. Oplægget udarbejdes af netværket og støttes af DSAM. Netværkets fem regioner har fordelt oplæggets fem patientsikkerhedskritiske standarder imellem sig (en standard til hver region). Planen er at oplægget til patientsikkerhedsrunder testes inden sommerferien Når oplægget er godkendt i rette regi er tanken, at hver region kan anvende oplægget på den måde, der giver mest mening i hver region. Proaktiv patientsikkerhed UTH-teamet planlægger blandt andet følgende proaktive patientsikkerhedsindsatser for 2015: 1) Primær Sundheds UTH-team og Nord-KAP indleder i 2015 et samarbejde med Aalborg Universitetshospital/Klinisk Biokemisk Afdeling med henblik på reduktion i antallet af fejl og afvigelser i håndteringen af blodprøver, som indsendes fra almen praksis. Planen er at beskrive konkret, hvordan processerne forløber i de almen praksis, hvor færrest afvigelser forekommer, for derefter at dele disse modeller med de øvrige praksis. 2) I samarbejde med det nationale netværk for risikomanagere for den regionale primærsektor udarbejdes modelprojekter inden for de i DDKM nævnte patientsikkerhedskritiske områder. Ved hjælp af metoderne forbedringsmodellen, seriediagram og hændelsesanalyse forberedes klinikkerne på egne proaktive patientsikkerhedsindsatser. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 8

9 UTH-teamets årshjul Årshjulet for UTH-teamets aktiviteter ses i bilag 3. Spørgsmål eller forslag Ved eventuelle spørgsmål til UTH, forslag til forebyggende indsatser eller andet, kan UTH-teamet kontaktes via nedenstående mail adresser. Lotte Utzen Thomsen Regional Risikomanager Peter Gaardbo Simonsen Nord-KAP UTH-Koordinator Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 9

10 Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala) 1. Ingen skade 2. Mild: Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller øget Plejebyrde 3. Moderat: Forbigående skade, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge, eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling 4. Alvorlig: Permanent skader, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling 5. Dødelig Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 10

11 Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet 2014 Læringsartikel Emne UTH i Praksis 30 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn II UTH i Praksis 29 Patientsikkerhed og akut indlæggelse med Akut Koronart Syndrom (AKS) UTH i Praksis 28 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I UTH i Praksis 27 Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD patienter UTH i Praksis 26 Patientsikkerhed og overset appendicit UTH i Praksis 25 Patientsikkerhed og blodprøveglas UTH i Praksis 24 Patientsikkerhed og mulige tegn på meningitis UTH i Praksis 23 Patientsikkerhed og mangelfuld IT-funktion UTH i Praksis 22 Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsel UTH i Praksis 21 Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov UTH i Praksis 20 Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling UTH i Praksis 19 Patientsikkerhed og uventede situationer UTH i Praksis 18 Patientsikkerhed og HPV vaccination UTH i Praksis 17 Patientsikkerhed og fraktur af columna cervicalis. UTH i Praksis 16 Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi UTH i Praksis 15 Patientsikkerhed og medicinering UTH i Praksis14 Patientsikker kommunikation hvem bestiller transporten UTH i Praksis 13 Patientsikkerhed og trombolyse UTH i Praksis 12 Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1 Artikelsamling med udvalgte læringsartikler kan ses via dette link: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 11

12 Bilag 3 UTH-team årshjul Aktivitet Bidrag til Patientombuddets nationale UTH-årsrapport Bidrag til Region Nordjylland UTH-årsrapport Patientsikkerheds årskonference UTH udsendelse til almen praksis UTH årsberetning til Samarbejdsudvalgene Møder i de tværsektorielle analyseklynger Møde i UTH-styregruppen Koordinationsmøde UTH-team (drift) og Nord-KAP UTHkoordinator UTH -team driftsmøde Fokusmøder vedr. aggregeret analyse Møder i den Regionale UTH-enhed Udsendelse af læringsartikler via månedens UTH i praksis Udsendelse af læringsartikler via DSAM og Månedsskrift for Almen Praksis mv. Hvornår Februar Ultimo andet kvartal Andet kvartal Kvartalsvis Ultimo andet kvartal En gang per kvartal/klynge Kvartalsvis Efter behov Cirka to gange per måned Halvårligt En gang per måned Løbende Løbende Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 12

13 Primær Sundhed Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø Læs mere om Region Nordjylland på Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 13

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger)

Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse SIDE 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) 3 Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 Ændring i HPV vaccinationsprogrammet

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Nyhedsbrev - juli 2013 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse

Nyhedsbrev - juli 2013 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse Nyhedsbrev - juli 2013 Nyt for PRAKSIS SIDE InDholdsfortegnelse 2-3 - UTH Årsberetning 2012 4 - Tandlæger/tandplejere 5-6 - Apoteker 7 - Fysioterapi og praksis ændringer 8 - Mødeplan samarbejdsudvalg UTH

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne

Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Dato: 26. februar 2013 Brevid: 1990209 Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Driftsaftalerne I henhold til driftsaftalerne med sygehusene og psykiatrien vil Regionsrådet

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø

Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Strategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis

Strategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis Praktiserende læger og afdelinger på OUH Strategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis 2015-18 Udarbejdet af Praksiskonsulentordningen OUH Odense Universitetshospital Indholdsfortegnelse 1. Indledning...

Læs mere

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011

ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE

SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

InDholdsfortegnelse. Nyhedsbrev - oktober 2013 Nyt for PRAKSIS. 2 - Status på etablering af sundhedshuse. 3 - Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team

InDholdsfortegnelse. Nyhedsbrev - oktober 2013 Nyt for PRAKSIS. 2 - Status på etablering af sundhedshuse. 3 - Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team Nyhedsbrev - oktober 2013 Nyt for PRAKSIS SIDE InDholdsfortegnelse 2 - Status på etablering af sundhedshuse 3 - Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 - Ændring af ydelsesbeskrivelse for kontrol efter

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Implementeringsplan for fysioterapipraksis 2017

Implementeringsplan for fysioterapipraksis 2017 Implementeringshandleplan for 2017, november 2016 Center for Sundhed Region Hovedstaden Center for Sundhed Implementeringsplan for fysioterapipraksis 2017 Implementeringsplan for 2017 (for Praksisplan

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

PATIENTSIKKERHED Læringsartikler I. fra Almen Praksis 2014

PATIENTSIKKERHED Læringsartikler I. fra Almen Praksis 2014 PATIENTSIKKERHED sartikler I fra Almen Praksis 2014 2 Indhold Forord... 3 Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling... 4 Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD

Læs mere

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig

Læs mere

Overordnet tidsplan for implementering af Praksisplan for Psykologhjælp

Overordnet tidsplan for implementering af Praksisplan for Psykologhjælp Overordnet tidsplan for implementering af Praksisplan for Psykologhjælp Nr. 1 Kapacitet Afsnit 3.2 Eksisterende kapacitet i regionen og geografisk fordeling Anbefaling som formuleret en At Samarbejdsudvalget

Læs mere