Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark

Transkript

1 Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Styrelsen har den 20. juni 2018 partshørt Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk juli 2018 Sagsnr /2/ Reference mjlp T E stpssjur@sst.dk Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark har den 21. juni 2018 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 17. maj 2018 et påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom inden den 3. august 2018, herunder udarbejde og implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. 20. juli 2018 Sagsnr /2/ Reference mjlp T E stpssjur@sst.dk 3) at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienters behov for behandling, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og håndhygiejne inden den 3. august Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark skal indsende de skriftlige instrukser til Styrelsen for Patientsikkerhed, når disse foreligger. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Herberg Nord Hjørring er et herberg under Blå Kors Danmark med plads til fem hjemløse, som kunne bo der i op til tre måneder. På Herberg Nord boede socialt udsatte borgere over 18 år, som var hjemløse. De kunne have lettere psykisk sygdom, alkoholmisbrug, andre lettere misbrug end alkohol, men ikke borgere som var stærkt afhængige stofmisbrugere. Der kunne bo hjemløse som var socialt sårbare, netværksfattige/isolerede, samt andre psykisk udsatte borgere. På Herberg Nord var der desuden et værested, hvor såvel de fem beboere på herberget, som borgere udefra, kom. Herberg Nord tilbød hjælp til medicinhåndtering for de beboere som ønskede det, samt for enkelte borgere i Værestedet. Side 2

3 Herberg Nord havde ikke døgndækning, der var personale tilstede i tidsrummet kl. 8-16, og om onsdagen til kl. 19. Personalet var både ansat i Herberget og i Værestedet. Der var ansat tre pædagoger, en socialrådgiver samt en ufaglært i køkkenet. Herberg Nord havde en fast vikar, samt et korps af frivillige, som hver især kom en gang om ugen, primært til hjælp i køkkenet. De sundhedsfaglige opgaver på Herberg Nord bestod udelukkende af medicinhåndtering. Injektionsbehandling og øvrige sundhedsfaglige opgaver blev varetaget af patienternes praktiserende læger. Herberg Nord samarbejdede med patienternes praktiserende læger, samt med den regionale psykiatri. Der blev ikke tilbudt afrusning på Herberg Nord. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder medicinhåndtering for tre patienter og journaldokumentation for to patienter på herberget (der var ikke en sundhedsfaglig journal i den tredje stikprøve). Styrelsen har endvidere inddraget Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmarks partshøringssvar af 21. juni Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede en række instrukser, som efter styrelsens opfattelse har betydning for patientsikkerheden på stedet. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark har den 21. juni 2018 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til en ændring af styrelsens vurdering af forholdene. Høringssvaret bestod af udarbejdede instrukser for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, patienternes behov for behandling og for håndhygiejne. Derudover bestod høringssvaret af en skabelon for en ny medicinliste samt et udkast til en samtykkeerklæring. Herberg Nord Hjørring har herudover oplyst, at medarbejderne er instrueret i instrukserne og de nye arbejdsredskaber, og at de fra den 22. maj 2018 har anvendt disse i deres daglige arbejde. Side 3

4 Styrelsen anerkender, at der nu er instrukser for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, patienternes behov for behandling og for håndhygiejne, og at der er udarbejdet en skabelon for en ny medicinliste samt et udkast til en samtykkeerklæring. Styrelsen vurderer imidlertid, at instrukserne ikke på baggrund af det indsendte kan anses for tilstrækkelige i forhold til at sikre patientsikkerheden på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark. Instrukserne og tiltagene kan i øvrigt under alle omstændigheder ikke anses for tilstrækkeligt implementeret eller at have haft den nødvendige virkning i praksis. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark var problemer med medicinhåndteringen. Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af vejledningens pkt og pkt. 4.3., at en medhjælp har journalføringspligt, når denne medhjælp medvirker ved håndteringen af lægemidler. Medhjælpen skal i denne forbindelse sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. Denne journalføringspligt omfatter, at også telefonordinationer eller ændringer i lægemiddelordinationer skal journalføres i den lokale patientjournal. Det er uddybet i Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at al den medicin som patienten får, skal skrives på medicinlisten. Dette omfatter såvel receptpligtig medicin som håndkøbsmedicin, dosisdispenseret medicin og medicin doseret af personalet selv, samt den medicin som patienten selv eller pårørende administrerer. Det fremgår videre af pjecen, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder dato for ordinationen, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, korrekt handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal døgndosis for medicin ordineret som pn-medicin. Side 4

5 Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018 foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters medicinhåndtering. Ved gennemgangen konstaterede styrelsen, at der var en håndskrevet medicinliste for hver patient, som personalet slettede eller tilføjede på, når der var ordinationsændringer. Der var ikke en elektronisk medicinliste, og der var ikke fast procedure for, hvor ordinationsændringerne skulle noteres i journalen. Ved gennemgangen konstaterede styrelsen, at der i tre ud af tre stikprøver manglede dato for ordination, i en ud af tre stikprøver manglede den ordinerende læges navn, i alle tre stikprøver manglede behandlingsindikation for alle medicinske præparater, og i ingen af de tre stikprøver kunne det kontrolleres, om den ordinerede medicin og den aktuelle medicinliste var i overensstemmelse. I to ud af tre stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn ikke på medicinlisten på flere præparater, i en ud af tre stikprøver manglede angivelse af både enkeltdosis og maksimal døgndosis på et pn-præparat. Styrelsen konstaterede derudover, at medicinlisten ikke var ført overskueligt og systematisk i nogen af stikprøverne. Endelig konstaterede styrelsen, at Herberg Nord varetog medicinhåndtering i form af medicindispensering for enkelte borgere, som ikke boede på herberget, men som de havde kontakt med i Værestedet. Der var ikke oprettet en journal på disse borgere, hvilket betød, at der ikke kunne fremfindes en medicinoversigt for de enkelte borgere. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der ikke findes en journal, der indeholder en medicinoversigt hos den enkelte borger, når personalet dispensere borgerens medicin, da risikoen for at der gives forkert medicin, eller at en medicinering overses, øges. Det er således styrelsens vurdering, at der skal være en journal med dertilhørende medicinoversigt for alle de beboere/borgere, som behandlingsstedet foretager medicinhåndtering for. Styrelsen kunne derudover konstatere, at Herberg Nord havde fælles medicin i form af tablet B-combin, Tbl. Thiamin og Multivitamintabletter. Vitaminerne var tilgængelige for alle på Herberg Nord og for alle borgere, som kom i Værestedet også for dem, som personalet ikke håndterede medicin for. Det fremgår af vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler pkt , at hvis lægemidlerne ikke opbevares i patientens hjem, skal de enkelte patienters lægemidler opbevares særskilt, så sammenblanding ikke kan forekomme. Der må således ikke opbevares fælles hånd- Side 5

6 købslægemidler eller lægeordinerede lægemidler. Det er behandlingsstedets administrative ledelse, der har ansvaret for, at lægemidler kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Det er styrelsens opfattelse, at fælles medicinbeholdning udgør en risiko for patientsikkerheden, da der er en risiko for, at der sker fejlmedicinering af patienterne. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var implementeret endnu. Ved gennemgang af medicinlister og medicinbeholdning konstaterede styrelsen, at der var fejl, som var gennemgående i alle tre stikprøver, og hvor korrekt procedure var beskrevet i instruksen for medicinhåndtering. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at instruksen er kendt og følges af personalet, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2018 kunne styrelsen konstatere, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: Side 6

7 a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. En medhjælp behøver ikke være autoriseret sundhedsperson, så længe den autoriserede sundhedsperson, som har delegeret sundhedsfaglig virksomhed har sikret sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven, jf. bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at den sundhedsfaglige journal ikke var overskuelig og systematisk, idet der i to ud af to stikprøver både var en elektronisk journal, dagbogsnotater i papirform, som var fælles notater for flere patienter, samt en papirkalender med optegnelser for hver patient. Det fremgik ikke af den elektroniske journal, hvad der forelå på papir. I den tredje stikprøve fandtes der ingen sundhedsfaglig journal. Styrelsen kan oplyse, at hvis behandlingsstedet fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshen- Side 7

8 visning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Dette med henblik på at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. I to ud af tre stikprøver manglede der en oversigt over patienternes aktuelle og potentielle problemer. I den tredje stikprøve fandtes der ingen sundhedsfaglig journal. I en ud af tre stikprøver manglede en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, og i to ud af tre stikprøver manglede der en oversigt over aftaler med den behandlingsansvarlige læge. I den tredje stikprøve fandtes der ingen sundhedsfaglig journal. I to ud af tre stikprøver var opfølgning og evaluering på aktuel pleje og behandling ikke konsekvent journalført. Nogle observationer var beskrevet i den elektroniske journal, andre i papirform og andre igen kunne ikke genfindes. I den tredje stikprøve fandtes der ingen sundhedsfaglig journal. Styrelsen kunne endvidere konstatere, at Herberg Nord varetog medicinhåndtering for enkelte borgere, som ikke boede på herberget, men som de havde kontakt med i Værestedet. Der var ikke oprettet journal på disse borgere, hvilket betød, at der ikke kunne fremfindes sundhedsfaglige journaloptegnelser med oversigt over sygdomme og handikap, vurdering af helbredstilstand eller opfølgning og evaluering af tilbudt pleje og behandling. Da begrundelsen for at varetage medicinhåndtering kunne være, at borgeren ikke ønskede at få hjemmeplejen på besøg, blev ovenstående observationer og vurderinger heller ikke foretaget af andre sundhedsfaglige, hvilket styrelsen vurderer, er en skærpende omstændighed. Det er styrelsens vurdering, at der skal være en journal for alle de beboere/borgere, som behandlingsstedet varetager sundhedsfaglige opgaver for. I ingen af stikprøverne fremgik det, om patienterne var vurderet til selv at kunne give informeret samtykke til undersøgelse og behandling. Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det fremgår af pkt. 2, i vejledning nr. 161 af 13. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at for at man kan tale om et gyldigt samtykke, kræver dette, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information. Side 8

9 Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende journalføring samt ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring. Instrukser Det fremgår af vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden. Det skal overvejes, om der er et behov for instrukser, ved: procedurer, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patient eller personale. procedurer, hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner. procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger. Med procedurer menes de patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge, for at behandlingen kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at der på opholdsstedet ikke var instrukser om følgende: patienternes behov for behandling, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud håndhygiejne Side 9

10 Det er styrelsens opfattelse, at der på en institution som Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark bør være sådanne instrukser for at understøtte, at behandling og pleje sker patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Styrelsen finder desuden anledning til at understrege, at ledelsen udover udarbejdelse af instrukser også har ansvaret for: At instrukserne er kendt af personalet. At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde. At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser. At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende ajourføres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Det er styrelsens vurdering, at fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særlig problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i forbindelse med ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale, og i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme på bostedet. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, den utilstrækkelige journalføring og de manglende instrukser samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen har desuden lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, og at der var tale om en særligt sårbar patientgruppe. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom inden den 3. august 2018, herunder udarbejde og implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Side 10

11 Endelig påbyder Styrelsen for Patientsikkerhed Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienters behov for behandling, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt håndhygiejne inden den 3. august Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark skal indsende de skriftlige instrukser til Styrelsen for Patientsikkerhed, når disse foreligger. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Maria Lange Pedersen Fuldmægtig, cand.jur. Susanne Bendix Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. Side 11

12 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 12

13 Resumé til offentliggørelse Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. juli 2018 givet påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 20. juli ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom inden den 3. august 2018, herunder udarbejde og implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation. 3) at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienters behov for behandling, samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikkelægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og håndhygiejne inden den 3. august Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark skal indsende de skriftlige instrukser til Styrelsen for Patientsikkerhed, når disse foreligger. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2018 et varslet planlagt tilsyn med Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder medicinhåndtering for tre patienter og journaldokumentation for to patienter på herberget (der var ikke en sundhedsfaglig journal i den tredje stikprøve). Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede en række instrukser, som efter styrelsens opfattelse har betydning for patientsikkerheden på stedet. Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark har den 21. juni 2018 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til en ændring af styrelsens vurdering af forholdene. Side 13

14 Høringssvaret bestod af udarbejdede instrukser for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, patienternes behov for behandling og for håndhygiejne. Derudover bestod høringssvaret af en skabelon for en ny medicinliste samt et udkast til en samtykkeerklæring. Herberg Nord Hjørring har herudover oplyst, at medarbejderne er instrueret i instrukserne og de nye arbejdsredskaber, og at de fra den 22. maj 2018 har anvendt disse i deres daglige arbejde. Styrelsen anerkender, at der nu er instrukser for medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation, patienternes behov for behandling og for håndhygiejne, og at der er udarbejdet en skabelon for en ny medicinliste samt et udkast til en samtykkeerklæring. Styrelsen vurderer imidlertid, at instrukserne ikke på baggrund af det indsendte kan anses for tilstrækkelige i forhold til at sikre patientsikkerheden på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark. Instrukserne og tiltagene kan i øvrigt under alle omstændigheder ikke anses for tilstrækkeligt implementeret eller at have haft den nødvendige virkning i praksis. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der manglede dato for ordination og den ordinerende læges navn, at der manglede behandlingsindikation for alle medicinske præparater, og at det ikke kunne kontrolleres, om den ordinerede medicin og den aktuelle medicinliste var i overensstemmelse. Endvidere konstaterede styrelsen, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik på medicinlisten på flere præparater, ligesom der manglede angivelse af både enkeltdosis og maksimal døgndosis på et pn-præparat. Styrelsen konstaterede herudover, at der var en håndskrevet medicinliste for hver patient, som personalet slettede eller tilføjede på, når der var ordinationsændringer. Der var ikke en elektronisk medicinliste, og der var ikke fast procedure for, hvor ordinationsændringerne skulle noteres i journalen. Medicinlisten blev ikke ført overskueligt og systematisk. Endelig konstaterede styrelsen, at Herberg Nord varetog medicinhåndtering i form af medicindispensering for enkelte borgere, som ikke boede på herberget, men som de havde kontakt med i Værestedet. Der var ikke oprettet en journal på disse borgere, hvilket betød, at der ikke kunne fremfindes en medicinoversigt for de enkelte borgere. Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der ikke findes en journal, der indeholder en medicinoversigt hos den enkelte borger, når personalet dispenserer borgerens medicin, da risikoen for at der gives forkert medicin, eller at en medicinering overses, øges. Det er således styrelsens vurdering, at der skal være en journal med dertilhørende medicinoversigt for de alle beboere/borgere, som behandlingsstedet varetager sundhedsfaglige opgaver for. Side 14

15 Styrelsen kunne derudover konstatere, at Herberg Nord havde fælles medicin i form af tablet B-combin, Tbl. Thiamin og Multivitamintabletter. Vitaminerne var tilgængelige for alle på Herberg Nord og for alle borgere, som kom i Værestedet også for dem, som personalet ikke håndterede medicin for. Det er styrelsens opfattelse, at fælles medicinbeholdning udgør en risiko for patientsikkerheden, da der er en risiko for, at der sker fejlmedicinering af patienterne. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var implementeret endnu. Ved gennemgang af medicinlister og medicinbeholdning konstaterede styrelsen, at der var fejl, som var gennemgående i alle tre stikprøver, og hvor korrekt procedure var beskrevet i instruksen for medicinhåndtering. I forhold til journalføring kunne styrelsen konstatere, at den sundhedsfaglige journal ikke var overskuelig og systematisk, idet der både var en elektronisk journal, dagbogsnotater i papirform, som var fælles notater for flere patienter, samt en papirkalender med optegnelser for hver patient. Det fremgik ikke af den elektroniske journal, hvad der forelå på papir. Der manglede oversigt over patienternes aktuelle og potentielle problemer, og der var ikke en fyldestgørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser eller en oversigt over aftaler med den behandlingsansvarlige læge. Opfølgning og evaluering på aktuel pleje og behandling var ikke konsekvent journalført. Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende journalføring samt ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring. Side 15

16 I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der på behandlingsstedet ikke var instrukser for patienternes behov for behandling, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, håndhygiejne og sundhedsfaglig dokumentation. Det er styrelsens vurdering, at fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særlig problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i forbindelse med ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale, og i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme på bostedet Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 16