Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter for perioden

Transkript

1 Region Nordjyllands kronikerpuljeprojekter for perioden Projekt Tovholder: Resume af indhold Sygehus / tværgående projekt Pulje: Forløbsprogrammer Diabetes Delestilling AAS Delestillingsprojektet på Aalborg Sygehus har til formål at skabe vidensdeling mellem sektorerne. I den forbindelse har man ansat en sygeplejerske, som er tilknyttet både AS og Aalborg Kommune. Erfaringerne fra projekter er: a) at projektet har styrket det tværsektorielle samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle i Aalborg kommune og på Aalborg sygehus qua den øgede vidensdeling b) at patienterne i højere grad oplever ensartet information, vejledning og undervisning Delestilling SV Projektet ønsker at sikre, at personalet i kommunerne, almen praksis og sygehus deler den samme og nyeste viden på diabetesområdet, så patienten oplever sammenhæng i informationerne. SV har indgået aftale med Frederikshavn kommune og har hjulpet Brønderslev kommune. I 2011 har man afholdt to temadage med 44 deltagere fra kommunerne, almen praksis og SV med formål om vidensdeling. Temadagene har fået gode tilbagemeldinger, og man overvejer at afholde flere ultimo Delestilling SH Delestillingsprojektet på Sygehus Himmerland har til formål at skabe vidensdeling mellem sektorerne, på baggrund af de mange sektorskift diabetespatienter oplever. I den forbindelse har projektsygeplejersken fra sygehuset været ude i kommunerne og se deres tilbud, ligesom sundhedspersonale i kommunerne og almen praksis har modtaget undervisning. Herudover har man dannet en erfagruppe med repræsentanter fra sygehus og almen praksis. I projektet oplever man på baggrund af initiativerne tiltagende vidensdeling mellem sektorerne. Projektet er dog blevet forsinket, da det har været svært at få kommunerne med. Delestilling STM Delestillingsprojektet på Sygehus Thy Mors arbejder med at sikre vidensdeling mellem sygehus og kommunerne. Dette er med et formål om at styrke det sammenhængende 1

2 Muskel-skelet Tværsektoriel interaktiv kompetence udvikling AAS patientforløb og sikre at sygeplejerskerne på såvel sygehus som i kommune styrkes i viden og information omkring hele forløbet for diabetespatienterne. Diverse sundhedsfagligt personale i projektet har modtaget undervisning, som har fået positive tilbagemeldinger. Det er en erfaring i projektet, at det er en udfordring at få afdækket og få indsigt i de problemstillinger, som plejepersonalet i kommunerne står over for i forhold til diabetespatienter. Projektet arbejder med at forkorte udredningsforløbene for patienter med inflammatoriske og generative sygdomme i ryg og led. I projektet har gode erfaringer med at oprette diagnosespecifikke ambulatorier for nyhenviste patienter iht diagnose relaterede forløbsprogrammer. Dette er både i forhold til styring af ventetiden, uddannelsen af yngre læger og implementering af forløbsprogrammets delelementer. Man har herudover fået mange positive tilbagemeldinger fra de praktiserende læger, der har modtaget undervisning. Målrettet socialmedicinsk indsats AAS Projektet beskæftiger sig med at belyse, om en social medicinsk intervention i direkte forlængelse af et forløb på en reumatologisk afdeling kan fastholde eller udvikle den arbejdsmarkedsrelaterede funktionsevne og derved reducere sygefravær. Umiddelbart er det erfaringen, at patienterne er glade for kontakten med afdelingen. Man er stadig i gang med inklusionen af patienter, og man afventer derfor stadig data og efterfølgende analyser. Udvidet spec. Rehabilitering multiple traumer Ortopædkirurgien Projektet omhandler et tværfagligt stilbud i overgangen mellem sekundær og primær sektor efter multitraume. Efter 12 måneders follow-up på de første patienter viser projektet lovende og banebrydende resultater. De foreløbige resultater viser, at det er muligt at få patienterne tilbage til tidligere funktionsevne og livskvalitet. Man ønsker i projektet at foretage follow-up på alle patienter, så man kan beskrive og dokumentere effekten entydigt og tilfredsstillende. Af denne grund ønsker man at forlænge projektet. KOL Udgående funktion SH Projektet beskæftiger sig med en udgående funktion til netop udskrevne KOL-patienter. I projektet har man iværksat en udkørende funktion samtidig med, at man har udarbejdet en vejledning til patienter og samarbejdspartnere (kommuner og praktiserende læger). Projektet har medført, at den medicinske afdeling har, kunne udskrive patienter tidligere end ellers, da den udkørende KOL-sygeplejerske har modtaget patienten i 2

3 hjemmet og foretaget opfølgning hvis nødvendigt. Udgående funktion SV I projektet har man oprettet en udgående funktion, som gør det muligt at nå de dårligste KOL-patienter, der ikke har mulighed for at komme til kontrol i et ambulatorium. Erfaringerne fra projektet er, at patienterne er meget tilfredse med besøgene fra iltsygeplejersken. Den udgående funktion er med til at sikre unødvendige indlæggelser. Projektet oplever udfordringer i forhold til de store geografiske afstande mellem patienterne. Man forsøger i øjeblikket at indgå samarbejde med Hjørring kommune omkring de dårligst stillede patienter. Telemedicinsk løsning AAS Projektet er et telemedicinsk projekt, der tager udgangspunkt i telehomecare teknologien. Projektet har været en stor succes i forhold til behandlingen af KOLpatienter og har været med til at bane vejen for TeleCare Nord. Specialiseret Rehabilitering AAS Specialiseret omhandler de KOL-patienter, der visiteres fra almen praksis og lungemedicinsk afd. til Aalborg Kommune. Udgiften til har ikke været så stor som først antaget. Specialiseret Rehabilitering SV Projektets målsætning har været at etablere et tværfagligt stilbud. I projektet tilbydes patienterne holdtræning og træning 2 gange ugentligt i et forløb over 5 uger. Patienterne er glade for tilbuddet. Hjerte-kar Rehabilitering, implementering af sygdomsspecifik aftale SV AAS Kronikermidlerne har betydet, at SV nu efterlever gældende anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen i forhold til hjertepakkerne. Midlerne har betydet, at tilbuddet om arbejdstest indenfor gældende tidsramme for hjertepakker, nu er muligt. I projektet på AAS tilbyder man i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger udvidet hjerte, der bl.a. inkluderer en individuel samtale forud for sforløbet. De foreløbige erfaringer er: 1) at det udvidede sforløb har reduceret frafaldet fra 44 % til 11 %. 78 % gennemfører forløbet mod tidligere 50 %. 2) at det har skabt flere motiverede deltagere, bedre og tidligere indsættende behandling samt et mere sammenhængende og individuelt tilrettelagt sforløb. SH Den tilbudte udvidede hjerte giver herudover mulighed for monitorere forløbet. SH ønsker med projektet at optimere sforløbet for deres hjertepatienter samt forbedre overgangen mellem sektorerne. 3

4 Tværgående D1 Populationsperspektivet SV STM Projektet begyndte at inkludere patienter pr. 1/ I projektet anvender man forskellige målemetoder til at måle effekt og kvalitet af en. Herunder: Borg 15, EuroQol (selvvurderet helbred), indlæggelsestider og antallet af genindlæggelser. Man har ingen resultater endnu. Projektet beskæftiger sig med hjerte. Tilførslen af kronikermidler har betydet, at stilbuddet på SV nu er tværfagligt organiseret, og at man har ensrettede tilbud, der lever op til de nationale anbefalinger på området. Projektet har endvidere styrket det tværsektorielle samarbejde. Man har løbende i projekt holdt evalueringsmøde med Hjørring Kommune omkring samarbejdet med patienterne. Projektet har udviklet et velorganiseret koncept for et hjertesforløb, der forløber over 12 uger. Projektet er blevet evalueret qua fokusgruppeinterviews med patienter og sundhedsprofessionelle. Der har været høj tilfredshed med udbyttet af kurset og selve organiseringen heraf. Patienterne føler sig bedre rustet til at leve med deres sygdom. Projektet har udarbejdet to pakker til almen praksis med henblik på at igangsætte og systematisere arbejdet datafangst. a) Startpakken: Hjælper klinikkerne i gang med at bruge Datafangst, b) Læringspakken Efter ½ år på datafangst er der data til rådighed i klinikkerne, som der arbejdes med. Der arbejdes dels med hvordan klinikkerne kan organisere deres indsats, og dels med forskellige perspektiver på data. D2 Styrket kommunikation NordKAP Projektet har udviklet en vejledning til kommunikation mellem almen praksis og medicinske afdelinger på sygehusene. Vejledningen er afprøvet i et pilotprojekt på et sygehus, og skal nu udbredes til de tre øvrige sygehuse. Der arbejdes endvidere med udskrivningskonference, hvor almen praksis deltager via Skype eller via videokonference. D3 Kompetenceløft for praksispersonale I forbindelse med opgaveglidning i almen praksis overtager praksispersonale flere funktioner i forhold til mennesker med kronisk sygdom. Projektet har tilbudt praksispersonale kursus i motiverende samtale og temaeftermiddagen med fokus på henvisning af patienter til kommunale stilbud. D4 Projektet har udviklet to kursustilbud, som går på tværs af sygdomsgrupper, idet det 4

5 Fælles Skolebænk D7 Forløbskoordination fokuserer på kommunikation og sundhedspædagogik. Bedre inddragelse af mennesker med en kronisk sygdom og Vejledning og træning af grupper borgere med kroniske sygdomme Projektet følger to spor dels et analysespor, og dels et afprøvningsspor. a) Analysesporet Diabetes patienter fra tre praksis er udvalgt ud fra kriterier om manglende opnåelse af behandlings mål eller udeblivelse fra planlagte kontroller. Patienterne interviewes og der indsamles data fra praksis. Formålet er at finde fokusområdet, hvor det kan være relevant at sætte ind med forløbskoordination. b) Afprøvningssporet Ph.d. studie, hvor der trækkes lod blandt 150 KOL patienter, hvor halvdelen tildeles en forløbskoordinator i et år. Projektet undersøger patienternes egenomsorgsevne, livskvalitet og der anlægges tillige en sundhedsøkonomisk betragtning. Pulje: Patientundervisning Hjerte-kar Selvstyret AK-behandling AAS Projektet beskæftiger sig med at fremme brugen af egenbehandling med blodfortyndende medicin. Man har inkluderet 425 hjertepatienter i projektet. Projektet viser, at livskvaliteten hos patienter i selvstyret AK behandling er højere i forhold til patienter i konventionel behandling. Der er udækket behov for selvstyret AK behandling i regionen. Et stort antal patienter kan qua egenbehandlingen nu og fremover undlade kontrol i sygehusregi eller hos egen læge. Tværgående D5 Projektet har udviklet et kursustilbud i webbaseret opdatering af viden indenfor Velmedicinerede kroniske patient D6 Patientundervisning Udarbejdet den 7. juni 2012 medicinering. Projektet har foretaget en grundig og detaljeret kortlægning/beskrivelse af den hjerte, der foregår på Sygehus Himmerland, Aalborg Sygehus og i de Himmerlandske kommuner. Dette er med henblik på at sikre sammenhæng og koordinering i de stilbud, der eksisterer i primær og sekundær sektor samt at udvikle en generisk model for området. I projektet arbejdes der endvidere med beskrivelser af kvalitetsindikatorer, der kan kvalitetssikre og monitorere sindsatsen. 5