Hjerneskadehus arbejdspapir, april 2017

Transkript

1 1 Sygehus Højt specialiseret tilbud (CNN)center for neurorehab Fælles myndighed Andre instanser (Fx: skole, jobcenter, pårørende, læger mv.) Indgang Hjerneskadehus - Flerfagligt indgangsteam - Koordinerende konferencer - Deltagelse i udskrivningsproces - Brobygning ud til hverdagen Samarbejdspartnere - Neurolog - Læge - Jobcenter - Familierådgiver - Arbejdsplads - Udd.inst. - Hjemmepleje - Sygepleje - M.fl. Ressourcer Neuroteam Solgården Døgntilbud Ambulant rehabilitering Aktivitets- og samværstilbud Hjerneskade koordinator 1

2 Hjerneskadehus (fysisk sted eller murstensløst) Formål Hjerneskade huset er en enhed med en leder og et flerfagligt team sammensat af de fælles ressourcer, der allerede findes på hjerneskadeområdet, suppleret med ansættelser/tilkøb af kompetencer, som ikke pt. findes på hjerneskadeområdet i Guldborgsund. Samlet set kommer hjerneskadehuset til at bestå af fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopæder, hjerneskadekoordinator, neuro/pædagoger (kompetencer indenfor neuroomr.), sundhedsfagligt personale og neuropsykolog (mfl.) Funktioner Hjerneskadehuset skal have en indgang gennem fælles myndighed (evt. med en repræsentant fra hjerneskadehuset siddende i myndighed) Hjerneskadehuset deltager i udskrivningsprocessen med regionen (sygehus), så der sikres optimal udformning/kendskab til borgerens genoptræningsplan og dermed rettidig planlægning af rehabiliteringsforløb. Hjerneskadehuset tilbyder rehabiliteringsindsatser som døgnophold, som ambulant træning/undervisning i Hjerneskadehuset og i eget hjem samt tilbyder aktivitet og samværstilbud. Hjerneskadehuset tilbyder rådgivning/vejledning til eksterne fagpersonaler (fx plejepersonale) Hjerneskadehuset koordinerer mellem de forskellige rehabiliterende faser, som borgeren skal igennem, og sørger for at rækkefølgen af indsatser supplerer hinanden optimalt (kan evt. være en stafetfunktion fra personale til personale). En tovholder har ansvar for at sørge for at informationer overdrages fra personale til personale mellem faserne samt at vide hvilket personale der har stafetten, således at pårørende kun skal henvende sig ét sted (eller sørge for at de pårørende informeres hver gang stafetten overdrages). Hjerneskadehuset afholder koordineringskonferencer hver 14. dag, hvor aktuelle rehabiliteringsforløb bliver drøftet og koordineret (borgeren inddrages/deltager efter relevans). Dette sker via Hjerneskadekoordinator. Hjerneskadehuset koordinerer og inddrager relevante eksterne samarbejdspartnere som fx neurolog, læge, jobcenter, familierådgiver, arbejdsplads, uddannelsesinstitution mv. Dette sker via Hjerneskadekoordinator. Hjerneskadehuset tilrettelægger individuel brobygning ud til hverdagen. (fx klæder personale på) 2

3 Hjerneskadehuset sørger for vejledning og undervisning i kognitiv kommunikationstræning for borgere og pårørende. Tilkøb af personalekompetencer/ressourcer - 1 leder - 1 hjerneskadekoordinatorer (½ eksisterende i fælles myndighed) - 1 neuropsykolog - 2 logopæd med kompetencer inden for hjerneskadeområdet Herudover skal påregnes ressourcer til opkvalificering af eksisterende personale. 3

4 Afdækning af ressourcer på området: Neuroteam SEL 85 Eksisterende personalekompetencer/ressourcer: 4 medarbejdere med forskellige kompetencer (uddannet pædagoger, SSA og SSA/pædagog), specialpædagogisk efteruddannelse i neuropædagogik - med særlig henblik på voksne med erhvervet hjerneskade. 3 er desuden uddannet Neurocoach. - Udredning - Koordination af samarbejde med andre områder i kommunen m.m. - Deltagelse i møder med offentlige instanser - Opfølgning og evaluering af de aftalte indsatsområder - Udvikle og vedligeholde færdigheder - Fysisk og kognitiv træning samt brug af kompenserende strategier efter neuropædagogiske principper - Jeg støttende samtaler og kommunikation - Støtte og vejledning til borger og pårørende - Supervision både internt og eksternt omkring borgere med problemstillinger. Supervision kan rekvireres. Behov for kompetenceløft: Læring/Didaktiske modeller, mhp at blive bedre rustet til at undervise borger/pårørende grupper. Neurofaglige test, mhp at løfte udredninger op på et højere niveau. Opkvalificering på specifikke neurofaglige områder, der sker meget på området og vigtigt at holde sig ajour, med ny viden/forskning. Opkvalificering af supervision/coach udd. Evt. udd. På master/kandidat niveau, mhp på sigt at kunne lave VISO udredninger. Solgården Eksisterende personalekompetencer/ressourcer Fysioterapeuter: 2,5 Ergoterapeuter: 2 hvoraf den ene har funktion som faglig koordinator svarende til 0,2 stilling Sygeplejersker: 1,7 SSA: 7,2 4

5 SSH: 2,7 Logopæd fra Visp: 1 dag om ugen i 6 timer Personalenormeringen er beregnet til 5 hjerneskadede og 7 rehabiliterings borgere, men virkeligheden har vist at der har været overvejende hjerneskadede borgere igennem afsnittet. Den 7. april har der i alt været 110 borgere igennem, hvoraf de 79 har haft hjerneskade. Dette betyder, at personaleressourcerne er meget skrabet, da hjerneskadede borgere kræver mere individuel og intensiv træning hele døgnet rundt og normeringen er beregnet på 5 hjerneskadede og 7 rehabilitering. Forhold beregnet: Hjerneskade 41,7 %, Rehabilitering 58,3 % Forhold reelt: Hjerneskade 71,8 %, Rehabilitering 28,2 % - Rehabilitering hele døgnet af tværfagligt personale på basis og lettere avanceret niveau. - Målsætningssamtale ved ankomsten - Tværfaglig udredning - Daglig genoptræning inkl. lørdag samt hele døgnet med plejepersonale - Målsætningsaftaler hver uge - Ved behov for neuropsykolog vurderinger fra konsulent - Sygeplejeopgaver - Planmøde med visitator, borger og dennes pårørende og kontaktperson 1 uge inden udskrivelse - Udskrivelse til egnet bolig - Træningsforløb i gennemsnit på 3 måneder - Samarbejde med VISP og VISO Behov for kompetenceløft Grunduddannelse i Bobath Neuropsykologi og neuropædagogik på diplomniveau FOTT vurdering og mundstimulering Skjulte handicaps Forflytninger og lejringer Rehabilitering Eksisterende personalekompetencer/ressourcer: Der bruges ca. 0,8 årsværk ergoterapeut til neurologi og 0,8 årsværk fysioterapeut til neurologi. Der er også træningsassistenter, der varetager den vedligeholdende træning. De skal sandsynligvis ikke være en del af 5

6 Hjerneskadehuset, men forblive i rehabiliteringen. Borgerne med behov for vedligeholdende træning tilbydes at komme tilbage til dem efter et forløb i Hjerneskadehuset. 3 fysioterapeuter og 2 ergoterapeuter bør tilknyttes Hjerneskadehuset til at varetage udelukkende hjerneskadetræning. (Dette er et ønske/forslag fra arbejdsgruppen, som endnu ikke er ledelsesmæssigt besluttet.) - Fysisk træning (balance, styrke, udholdenhed, finmotorik, koordination) 1-3 gange ugentligt (alt efter behov og paragraf) ved fysioterapeut, ergoterapeut og/eller træningsassistent på hold i træningscenter. Der er typisk 3 borgere pr terapeut på center ved holdtræning. - Kognitiv træning individuelt eller på hold på center. - ADL (Almindelig daglig livsførelse) træning i eget hjem eller på center ved ergoterapeut 1-3 x ugentligt alt efter behov og paragraf. Her er 1 borger pr. terapeut. Ved svært kognitivt skadede borgere, er der 1 borger pr terapeut, uanset om træning foregår i center eller i eget hjem. Ved svært fysisk skadede borgere (kørestolsbrugere, behov for konstant støtte) er der 1 borger pr. terapeut. - FOTT træning. Der tilbydes træning 1-5 x ugentligt enten i eget hjem eller på center. Forløb vurderes individuelt. I gennemsnit 3 måneders forløb. Der er mulighed for forlængelse ved fremgang i træningen. - Rehabilitering efter 83 a i eget hjem ved træning med plejepersonale under vejledning af ergoterapeut. Terapeuten indgår i de udekørende hjemmeplejegruppers 14. dages personalemøder sammen med visitation. Borgerne revurderes hver 14. dag I 2018 er der ikke længere træning i Bakkehuset, terapeuterne flyttes til det nye sundhedscenter. Neurologiske borgere vil hovedsageligt blive tilknyttet Træningshuset i Sakskøbing. Behov for kompetenceløft Aktivitets og samværstilbud Eksisterende personalekompetencer/ressourcer: Der er en ergoterapeut og en pædagog ansat på fuldtid. 6

7 Der udbydes gode og relevante aktiviteter til målgruppen eksempelvis træarbejde, læderværksted, spillegruppe etc. Aktiviteterne afhænger af, hvad borgeren har lyst til. Hvad har borgeren tidligere lavet og hvad vil borgere gerne i fremtiden? Behov for kompetenceløft Det kunne være hensigtsmæssigt, at få en ergoterapeut mere. Det er på grundlag af, at der arbejdes ud fra aktivitetsbaseret grundlag og tilgangen er terapeutisk. Der foreligger forslag om at etablere Cafe Hjernen, frivilligvært, samspil med arbejdsmarked om yngre del af målgruppen mv. Hjerneskadekoordinator Eksisterende personalekompencer/ressourcer: En deltidsstilling varetaget af ergoterapeut. Stillingen er pt. placeret i Myndighedsafdelingen. - Mellem22- og 30 borgere som er i et koordineringsforløb. Borgere med svære skader og borgere med høj kompleksitet. - Opfølgning og monitorering som ofte foregår via telefonisk kontakt med pårørende eller borgerne selv. Der er som udgangspunkt altid et opstartsmøde, på hospitalerne eller i borgerens hjem. - Samarbejde med samarbejdspartnere i næsten alle instanser i den kommunale sektor. - Samarbejde med specialiserede rehabiliteringscentre, hospitalerne (Næstved sygehus, Slagelse sygehus, Nykøbing Sygehus, Rigshospitalet (neurokirurgisk afsnit/ intensiv afsnit) og Hvidovre hospital). - Skaber sammenhæng mellem de rehabiliterende indsatser og er borgerens mand i det kommunale system. Planlægger borgerens bevægelse gennem rehabiliteringen. - Uformel rådgiverfunktion i forhold til fagpersoner som har deres daglige virke omkring hjerneskadede borgere, visitatorer, konsulenter etc. Behov for kompetenceløft 7

8 8