Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Transkript

1 NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium F

2 OM DIN HVERDAG SIDE 1 De følgende spørgsmål drejer sig om, hvordan du klarer dig i hverdagen. Sæt kryds ved det svar, som bedst angiver, hvordan du klarer dig for. Hvis du bruger hjælpemidler, så skal du svare på, hvordan du klarer dig med hjælpemidlerne. Sæt kun et kryds ud for hvert spørgsmål. Besvar venligst alle spørgsmålene. Kan du selv klæde dig på? (det gælder også snørebånd og knapper) Kan du selv vaske dit hår? Kan du rejse dig fra en spisestuestol? Kan du selv klare at komme i og ud af en seng? Kan du selv skære et stykke stegt kød i stykker? Kan du løfte en fyldt kop eller et fyldt glas? Kan du selv åbne en ny mælkekarton? Kan du selv gå rundt udendørs, hvor der er fladt? Kan du selv gå 5 trin op ad en trappe? Kan du selv vaske og tørre dig over det hele? *3127*

3 OM DIN HVERDAG SIDE 2 De følgende spørgsmål drejer sig om, hvordan du klarer dig i hverdagen. Sæt kryds ved det svar, som bedst angiver, hvordan du klarer dig for. Hvis du bruger hjælpemidler, så skal du svare på, hvordan du klarer dig med hjælpemidlerne. Sæt kun et kryds ud for hvert spørgsmål. Besvar venligst alle spørgsmålene. Kan du selv tage karbad? Kan du selv klare toiletbesøg? Kan du nå op, og hente noget tungt ned fra en hylde over hovedhøjde (f.eks. 2 kg sukker)? Kan du selv samle f.eks. tøj op fra gulvet? Kan du selv åbne en bildør? Kan du skrue låget af et glas, der har været åbnet før? Kan du åbne og lukke en almindelig vandhane? Kan du selv klare indkøb og andre ærinder? Kan du selv komme ind og ud af en bil? Kan du selv klare husarbejdet f.eks. støvsugning eller lettere havearbejde? *3128*

4 OM DIN TRÆTHED SIDE 3 Vejledning: Nedenfor står der en række udsagn om din træthed. Med træthed mener vi en træthedsfornemmelse, mangel på energi, eller total udmattelse. Du bedes læse hvert udsagn og dernæst vælge et tal mellem 1 og 7, hvor 1 betyder, at du er helt uenig i udsagnet, og hvor 7 betyder, at du er helt enig. Dine besvarelser skal være baseret på de sidste TO UGER. Jeg er mindre motiveret, når jeg er træt Motion gør mig træt Jeg bliver nemt træt Træthed påvirker min evne til fysisk udfoldelse Træthed giver mig tit problemer Min træthed forhindrer mig i at dyrke længerevarende motion. Træthed hæmmer min evne til at klare visse gøremål og daglige pligter. Træthed er blandt de tre mest begrænsende symptomer i min hverdag. Træthed påvirker arbejde, familieliv, eller fritid *3129*

5 OM DIT HELBRED SIDE 4 I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af: Nedsat muskelkraft i hofter og ben Nedsat muskelkraft i skuldre og arme Tendens til at falde Muskelspændinger Lægkramper Smerter i muskulatur og/eller knogler Rygsmerter Hovedpine om morgenen Manglende appetit Hoste når du spiser eller drr Taleproblemer Synsforstyrrelser Besvær med at huske Svedtendens Hjertebanken At du har svært ved at få luft Hoste Vandladningsproblemer *3130*

6 OM DIT HELBRED SIDE 5 Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i de seneste to uger. I de sidste 2 uger..... har jeg været glad og i godt humør Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af På intet tidspunkt.. har jeg følt mig rolig og afslappet Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af På intet tidspunkt.. har jeg følt mig aktiv og energisk Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af På intet tidspunkt.. er jeg vågnet frisk og udhvilet Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af På intet tidspunkt.. har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig Hele Det meste af Lidt mere end halvdelen af Lidt mindre end halvdelen af Lidt af På intet tidspunkt Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden *3131*

7 OM DIN HVERDAG SIDE 6 De næste spørgsmål handler om hjælp fra kommunen og om hjælpen tilgodeser dine eventuelle behov Bruger du hjælpemidler (fx rollator, rullestol, pegetavle m.m.)? Ja Nej Nej, men jeg ønsker rådgivning Er dine behov tilgodeset i forhold til hjælpemidler? Har behov for hjælp Ja, helt tilgodeset Ja, delvist tilgodeset Nej, overhovedet tilgodeset Har du kontakt til hjemmeplejen Ja Nej Har du en hjælpeordning? Ja. Skriv antal timer om ugen: Nej Spørgsmål om din arbejdssituation (hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Er du i arbejde? Ja, jeg har et fuldtidsarbejde Ja, jeg har et deltidsarbejde (eller fleksjob, skånejob, seniorjob e.l.) Nej, på nuværende tidspunkt (fx langtidssygemeldt, arbejdsløs e.l.) Jeg er længere på arbejdsmarkedet Har du mange bekymringer i forhold til din arbejdssituation? Nej Ja, lidt Ja, meget Jeg er længere på arbejdsmarkedet De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Ja Nej Planlægger du graviditet inden for de næste 12 måneder? Ja Nej Det næste spørgsmål besvares kun af mænd I løbet af de sidste 4 uger - i hvilken grad har du været plaget af: Impotens Slet Få gange Ofte Ikke relevant *3132*

8 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 7 Hvor meget vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Hvor høj er du? (antal cm uden fodtøj) Skriv svaret her: Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, kontaktperson e.l.) Hvad er dit behov i forhold til en konsultation på nuværende tidspunkt? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Jeg ved Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. Ja tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) Nej tak Kan vi ringe til dig vedrørende din besvarelse? Nej Ja - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! *3133*

9

10 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Neurologisk Ambulatorium. Hvad skal oplysningerne bruges til? Din besvarelse vil give vigtig information om aktiviteten af din sygdom. Du bliver kontaktet af os, hvis du har et ønske om det, eller vi, i dine besvarelser, kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere tidspunkt. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet i Neurologisk Ambulatorium F *NMU2-NMMUSK *