26/03/10. Klinisk retningslinje for fysioterapeutisk udredning af personer med nakkebesvær. Hvorfor retningslinjer? Anbefalinger.

Transkript

1 Arbejdet er finansieret af Praksisfonden og initieret af Fagligt Udvalg i samarbejde med Enheden for Kliniske Retningslinjer 1 Hvorfor retningslinjer? Anbefalinger Klinisk retningslinje for fysioterapeutisk udredning af personer med nakkebesvær Udarbejdelse Anvendelse i praksis Heidi og Inge Diskussion 2 1

2 3 Leboeuf Yde et al

3 5 3

4 7 Hvad skal vi med en retningslinje? Overordnet klassifikation Alvorlig patologi Differentialdiagnostik Psykologiske og sociale faktorer Specifik klassifikation 8 4

5 9 10 5

6 11 Anbefaling Evidensniveau 1a 1b Prognose Systematisk review af prospektive kohorte studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. Prospektivt kohortestudie med >80% followup. Diagnose Systematisk review af homogene niveau 1 diagnostiske studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. UaRængig blind sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og reference testen. 1c Absolut effekt ("Alt eller intet") "Patognomoniske" testresultater. 2a 2b 2c Systematisk review af homogene retrospektive kohortestudier eller af ubehandlede kontrolgrupper fra randomiserede kontrollerede forsøg. Retrospektivt kohortestudie eller den ubehandlede kontrolgruppe fra et randomiseret kontrolleret forsøg; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation Databasestudier. Systematisk review af homogene niveau 1 og 2diagnostiske studier. UaRængig sammenligning af ikke konsekutive patienter eller et snævert spektrum af patienter, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation. 3b UaRængig sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, men hvor ikke alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten. 4 Opgørelser, kasuistikker. Referencetesten er ikke anvendt blindt og uarængigt. 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler 12 6

7 Resultater Overordnet klassifikation Alvorlig patologi Differentialdiagnostik Psykologiske og sociale faktorer Specifik klassifikation 14 7

8 Task force on Neck Pain (TFNP) Overordnet klassifikation orthopaedic section of american physical therapists (OSAPTA) Childs et al 15 Task force on Neck Pain (TFNP) Varighed < 7 dage > 7 dage < 3 måneder > 3 måneder Overordnet klassifikation Mønster enkelt episode gentagne episoder vedvarende smerter Høj kvalitet lavt evidensniveau (5) 16 8

9 Grad 1 Grad 4 Overordnet klassifikation Grad 2 Grad 3 17 OSAPTA Cervicogen hovedpine Akut opstået med nedsat bevægelighed Overordnet klassifikation Voldsom akut smerte Nakkesmerter med udstråling Langvarige smerter 18 9

10 Klassifikation Mobilitet: patienter med akutte problemer, uden udstrålende smerter eller nerverodssymptomer og med nedsat bevægelighed. Behandling Behandling: øge bevægelighed med mobilisering/ manipulationer og øvelser Centralisering: patienter med refererede eller radikulære smerter, nerverods kompression og centralisering/periferalisering af symptomer. Behandling har fokus på centralisering Træning: patienter med længere varende smerter af mindre grad uden udstråling. Behandling har fokus på styrke, udholdenshedstræning for nakke/arm muskler og kredsløbstræning Behandling har fokus på mobiliserende øvelser i Smertekontrol: patienter med mange akutte smertefri område, øvelser for de andre regioner, smerter, trauma, udstrålende smerter, som ikke kan aktiveringsprogram for kontrol af smerter, tåle undersøgelse eller behandling. nødvendige behandlinger Hovedpine: cervikogen hovedpine, udløst af nakkebevægelser eller stillinger og ved tryk på posteriore side af nakken. Behandling har fokus på mobilisering af nakken, øvelser for nakkemuskler, holdningsøvelser. 19 Resultater Overordnet klassifikation Alvorlig patologi Differentialdiagnostik Psykologiske og sociale faktorer Specifik klassifikation 20 10

11 11 Alvorlig patologi 21 Oversigt røde flag Evidens niveau Definition Vigtige fund og symptomer Fraktur 5 Større, mindre eller intet traume: nedsat knoglestyrke på grund af osteoporose eller behandling med corticosteroider lokale somatiske konstante smerter +/ neurologisk udfald? Tumor/ Malignitet 5 Tidligere historie med kræft, uforklaret vægttab, ingen forbedring ved behandling Alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, natsmerter og natlige svedeture Medullær kompression 5 Cervical myelopati (halvdelen af patienter med myelopati har smerter i nakke eller arme; de fleste har symptomer i form af neurologiske forstyrrelse i arme og ben, eller mere sjældent blære/tarm påvirkning. Sensoriske forstyrrelser i hænder, atrofi af dybe håndmuskler, ujævn gang,(spasticitet, ataxi), Hoffman s reflex, hyperrefleksi, multisegmentær kraftnedsættelse og sensoriske forstyrrelser. Systemisk lidelse 5 Ankyloserende spondylit, inflammatorisk arthrit Konstante smerter, men varierende 22 Oversigt røde flag Evidensniveau Definition Vigtige fund og symptomer Infektioner 5 Stofmisbrug, urinvejsinfektioner eller hud infektioner Systemisk infektion Temperatur >37gr. C., Blodtryk >160/95mmHg, Hvilepuls >100 Hvilerespiration >25bpm Udtrættet Morgenstivhed Smerte 5 Ulidelig smerte, ømhed over vertebrae Højcervical ligamentær instabilitet 5 obs efter eksternt traume udspring etc; ved osteoporose eller systemisk langvarig corticosteorid behandling sequela, inflammatoriske lidelser Occipital hovedpine og ømhed, svært nedsat aktiv bevægeudslag i nakken i alle retninger, tegn på cervical myelopati Arterie vertebralis insufficiens 5 Unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, uklar i hovedet ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, (numbness i ansigt) Tidligere histore 5 Nakkekirurgi Radiculopati 2 Positiv Spurling test, kompression/traktion og bugpresse, ULNT Alvorlig patologi

12 Resultater Overordnet klassifikation Alvorlig patologi Differentialdiagnostik Psykologiske og sociale faktorer Specifik klassifikation

13 Attitude og tro Adfærd smerte er skadelig eller invaliderende, hvilket resulterer i frygt for bevægelse (fear avoidance) al smerte skal være væk, inden man genoptager aktivitet Forventninger om øget smerte ved aktivitet eller arbejde, mangel på evne til at forudsige kapacitet Katastrofetænkning, frygte det værste Tro på at smerte er ukontrollerbar Passiv holdning til rehabilitering Overdreven hvile Nedsat aktivitetsniveau og markant tilbagetrækning fra daglige aktiviteter Undvigelse af normale aktiviteter og gradvis ændring af livsstil væk fra produktiv aktivitet Rapportering af ekstremt intense smerter Overdreven tro på hjælpemidler (skinner, stokke, etc. ) Søvnkvalitet forringet efter smerten begyndte Stort indtag af alkohol eller andre stoffer, som er øget siden smerten begyndte Rygning 25 Resultater Overordnet klassifikation Alvorlig patologi Differentialdiagnostik Psykologiske og sociale faktorer Specifik klassifikation 26 13

14 MDT Nerverod smerte Behandlings baseret Symptomgivende struktur Neuromuskulær kontrol Specifik klassifikation Specifik led dysfunktion 28 14

15

16 31 Grad 3 Grad 4 anamnese Grad 1 Grad

17 Person med nakkebesvær Røde flag Anamnese Undersøgelse Sikkerhedstest for instabilitet og a. vetebralis, neurologisk undersøgelse, perkussionstest Gule flag Anamnese Spørgeskemaer FABQ Örebr0 Undersøgelse Nonorganic Signs Nakkesmerter med mindre påvirkning på hverdagen Effektmål NDI PSFS Undersøgelse Mobilitetstest CCF Subgrupper Muskulær dysfunktion Mobilitet dysfunktion Nakkesmerter med større påvirkning på hverdagen Effektmål NDI PSFS Undersøgelse mobilitetstest CCF palpation Cx Subgrupper Muskulær dysfunktion Mobilitet dysfunktion Cervikogen hovedpine Radiculære eller udstrålende smerter Effektmål NDI PSFS Undersøgelse Spurling test upper limb nerve test distraction test neurologisk undersøgelse retningspreference 33 NDI PSFS Spørgeskemaer FABQ Örebro 34 17

18 Del 1 Anbefalinger Baggrund Metode kort Resultater Anbefalinger Del 2 Metode Uddybende om metoden Del 3 og 4 Bilag Kvalitetsvurdering og evidensgrundlag Bilag Arbejdet er initieret og finansieret af Regionernes Fond ( Praksisfonden ) og initieret af Fagligt Udvalg, som administrerer denne fond. Der er afsat i alt kr. til denne del

19 Tak for opmærksomheden 19