Resumé. Titel: Den (u)synlige relation - et litteraturstudie om opsporing af gravide med problematisk prænatal tilknytning i jordemoderkonsultationen.

Transkript

1 Resumé Titel: Den (u)synlige relation - et litteraturstudie om opsporing af gravide med problematisk prænatal tilknytning i jordemoderkonsultationen. Problemfelt: Den normale emotionelle, sociale og kognitive udvikling fordrer trygge tilknytningserfaringer. Forskning viser, at tilknytningen præ- og postnatalt er den samme, hvorfor forældre, som vil få problemer med tilknytningen post partum, allerede vil vise tegn på dette prænatalt. Det er således muligt at forebygge utryg tilknytning, hvis disse familier opspores. Desværre benytter mange jordemødre egen selektion, hvorfor det oftest er gravide med synlige risici, der opspores. Gravide, som også kan have problemer med den prænatale tilknytning, men som ikke viser tydelige tegn herpå, bliver dermed overset. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen gennem samtale i jordemoderkonsultationen opspore de usynlige gravide, som har problemer med den prænatale tilknytning, således at også disse kan tilbydes en differentieret indsats og -omsorg? Teori og metode: Jeg har valgt at lave et litteraturstudie, hvor jeg med en hermeneutisk tilgang vil undersøge problemfeltet vha. tre udvalgte kilder. Disse kan hver især bidrage med en delforståelse om, hvordan jordemoderen kan håndtere opsporingsopgaven i praksis. Resultat af analyse: De usynlige gravide er karakteriseret ved, at de mangler sensitivitet overfor barnet. Dette skyldes problemer ift. den prænatale tilknytning, hvorfor opsporingsopgaven skal tage udgangspunkt i denne. Den prænatale tilknytning udvikles gennem den emotionelle transition i graviditeten, som påvirkes af kvindens livssituation, oplevelse af graviditeten og personlige historie. Med viden om, hvad der er normalt og unormalt ift. disse, kan jordemoderen indirekte vurdere den prænatale tilknytning, og derigennem opspore de usynlige gravide. Dette er ligeledes muligt med vha. redskabet Prenatal Attachment Inventory. Diskussion: Med udgangspunkt i analyseresultaterne har jeg diskuteret, hvordan denne viden kan integreres i jordemoderkonsultationen. Konklusion: For at opspore de usynlige gravide, skal jordemoderen rutinemæssigt undersøge, hvor langt kvinden er i transitionen, samt vurdere udviklingen af relationen mellem kvinden og barnet. Hun skal desuden undersøge udviklingen af forældrerollen, da denne har lige så stor betydning for den prænatale tilknytning. Dette gøres bedst gennem en separat samtale. 1

2 Abstract Title: The (in)visible relationship - a literature review on how to detect pregnant women with problematic prenatal attachment during antenatal care Problem definition: The normal emotional, social and cognitive development require secure attachment experiences. Research shows that attachment pre- and postnatal correlates and parents who will experience problematic attachment post partum may therefore already show signs of this prenatal. If these families are detected it is possible to prevent insecure attachment styles. Unfortunately many midwifes select using their own intuition and in this way it is often the women with obvious risks who get detected, while women who experience problematic prenatal attachment without obvious risks get neglected. Problem definition: How can the midwife through conversation during antenatal care detect the "invisible pregnant women" who experience problematic prenatal attachment, so these women also can be offered an adjusted effort and individual care? Theory and Method: In order to investigate the problem area I have made a literature review with a hermeneutic approach using three sources. These sources contribute with different perspectives on how to approach the problem in practice. Analysis: The invisible women are characterized by lack of sensitivity towards the baby. This is caused by problems regarding prenatal attachment and the midwife should therefore start by assessing this. The prenatal attachment develops through the emotional transition during pregnancy which is effected by the life situation, experience of pregnancy and the past of the woman. With knowledge of normal and abnormalities regarding these, the midwife can assess the prenatal attachment and thereby identify the invisible women. This is also possible using the instrument Prenatal Attachment Inventory. Discussion: Based on the results of the analysis I have discussed how to incorporate the knowledge into antenatal care. Furthermore I have considered the significance of these findings if they were to be implemented into clinical practice. Conclusion: For the midwife to detect the invisible pregnant women she routinely has to examine how far the woman is in the transition and in the development of the relation to the fetus. The development of the parent role is equally important and the midwife should therefore also pay attention to that process. 2

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Begrebsafklaring Afgrænsning Mål og formål Mål Formål Teori og metode Metodisk tilgang Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets opbygning Redegørelse for valg af materiale Oplevelse af graviditeten Kvindens personlige historie Alternative opsporingsmetoder Litteratursøgning og udvælgelse Kritisk analyse Opgavens forståelseshorisont De usynlige gravide Prænatal tilknytning Kvindens oplevelse af graviditeten Fusionsfasen Differentieringsfasen Separationsfasen Kvindens personlige historie Tilknytningserfaringer Spøgelser fra fortiden Bearbejdelse af fortiden

4 5.4 Alternative opsporingsmetoder Gennemgang af artikel Implementering af PAI Diskussion Integrering af viden i praksis Kritik af egen metode Konklusion Perspektivering References Bilag 1 - DOSIS-guide Bilag 2 - Prenatal Attachment Inventory

5 1. Indledning Graviditeten er en udviklingsdynamisk periode, hvor de kommende forældre skal forholde sig til alt lige fra økonomi og bolig til spørgsmålet om, "hvordan bliver vi som forældre?". I løbet af graviditetens 40 uger øges den psykologiske åbenhed, som hjælper forældrene til at reflektere over deres egen barndom, ønsker for det kommende forældreskab og den nye livssituation med det lille barn. Alt sammen for at forberede forældrene mentalt på den kommende forældrerolle. (1)p.187) Samtidig skærpes forældrenes sanser og åbenhed i forhold til det kommende barn; i takt med at barnet vokser og udvikler sig i livmoderen, vil forældrenes forestillinger om barnet ligeledes udvikle sig. Disse forestillinger hjælper forældrene til at knytte sig til barnet allerede før fødslen. (2) Deraf navnet prænatal tilknytning. Forskning viser, at der er en korrelation mellem den prænatale tilknytning og tilknytningen post partum. Forældre, som instinktivt knytter sig til barnet prænatalt, vil således have de bedste muligheder for også at knytte sig til barnet efter fødslen, mens forældre, som oplever problemer med den prænatale tilknytning med stor sandsynlighed også vil opleve problemer efter fødslen. (3) Dette er problematisk, da barnets sociale, kognitive og emotionelle udvikling ifølge psykoanalytiker John Bowlby i overvejende grad afhænger af tilknytningen. Den normale udvikling fordrer en omsorgsperson, som møder barnet med følsomhed, opmærksomhed og sensitivitet. Med andre ord en forælder, som kan give barnet en tryg tilknytning. (4) Forældre med problematisk prænatal tilknytning vil få svært ved at give barnet dette efter fødslen (3), hvilket kan påvirke barnets udvikling, identitet og evne til at indgå i relationer negativt - både i barndommen såvel som i voksenlivet (4). Hovedformålet med det danske sundhedsvæsen er ifølge Sundhedsloven 1: "at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte" (5) Problematisk prænatal tilknytning kan resultere i dårligere sundhed for barnet, og må dermed anses som en tilstand, som kan forringe sundheden. Jf. Sundhedsloven er det således en tilstand, som skal have opmærksomhed og forsøges forebygges. På trods af dette, er det ikke min erfaring fra praksis, at der bliver talt med familierne om den prænatale tilknytning. En observation, som psykolog Anna-Katherine Højland ser ud til dele: 5

6 "Trods forskningsaktiviteten i Maternal-Fetal Attatchment 1 er steget de sidste 20 år er der et stort gab mellem MFA og aspekter af svangreomsorgen. Svangreomsorgen fokuserer ikke i tilstrækkelig grad på betydningen af prænatal tilknytning og betydningen af at støtte denne vigtige, psykologiske relationsdannelse tidligst muligt." (6)p.9) Ligesom Højland undrer jeg mig over, at der på trods af veldokumenteret viden om vigtigheden af prænatal tilknytning bliver fokuseret overraskende lidt på dette i praksis i svangreomsorgen. Ifølge Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen bør en del af jordemoderkonsultationen ellers bestå af forældreforberedelse og samtale om det kommende barn (1)p.51) Det er også min opfattelse, at langt de fleste jordemødre går ind i dette arbejde, hvis de vurderer, at der kan være et potentielt problem, fx ved åbenlyst misbrug, psykisk sygdom, ung alder eller hvis kvinden tidligere har oplevet spontan abort eller foetus mors, og derfor kan have svært ved at knytte sig til barnet. Med andre ord gravide som umiddelbart er nemme at opspore og dermed synlige. Udover de synlige gravide er det dog langt fra alle, jordemoderen går ind i snakken med, og dermed bliver en stor gruppe overladt til sig selv i forhold til den prænatale tilknytning. Dette kan være problematisk, da det ikke altid er muligt at gennemskue, hvem der kan have problemer. Ifølge psykoanalytiker Daniel Stern kan der eksempelvis være tale om forældre, som har oplevet en utryg tilknytning som børn. Disse forældre kan få svært ved at skabe en tryg tilknytning til deres eget barn, da de måske kun kender til den utrygge tilknytning. (2) Er dette tilfældet, er det ikke min erfaring, at det altid kan forventes at vise sig i kvindernes udseende, udstråling eller i diagnoser, som ved nogle af de synlige gravide, hvorfor jordemoderen formentligt ikke får opsporet alle ved hjælp af sin egen umiddelbare fornemmelse. Der opstår således en reel risiko for, at en eller flere usynlige gravide bliver overset i jordemoderkonsultationen, hvilket Sara i denne fiktive case, kunne være et eksempel på: Sara er 25 uger henne, og venter sit første barn med sin kæreste gennem 4 år. Hun har gode ressourcer, og har i første konsultation fortalt, at hun er glad for graviditeten. Jordemoderen spørger derfor ikke videre ind til Saras følelser i forbindelse med at skulle være mor. Det sidste stykke tid er Sara dog begyndt at blive ked af det, når hun tænker på graviditeten. Hun føler sig forkert og bange, men kan ikke få sig til at fortælle nogen om det, da hun er bange for, hvad de vil tænke om hende. Følelserne er svære at håndtere, og derfor forsøger Sara at glemme følelserne, og i stedet gøre og sige det, man forventer af hende. 1 Maternal Fetal Attanchment (forkortes MFA) er et engelsk udtryk for prænatal tilknytning 6

7 Dette er et eksempel på en kvinde, som udadtil virker glad, velfungerende og ressourcestærk, men som alligevel kan være i risiko for problematisk tilknytning både præ- og postnatalt. Dette viser sig ikke umiddelbart i samtalen, og derfor overser jordemoderen Sara. Dette er uheldigt, da sundhedsvæsenet skal bidrage til, at mor og barn får så godt et forløb som muligt (1)p.17). Overser jordemoderen usynlige gravide som Sara, formår hun ikke at bidrage til dette, hvilket i sidste ende kan få konsekvenser for barnet. Skal jordemoderen udvise omhu og samvittighedsfuldhed jf. sine pligter (7), er risikoen for problematisk tilknytning post partum således en problematik, hun skal forsøge at forebygge. Dette kan gøres ved at tilbyde en differentieret indsats og -omsorg, hvilket dog kræver, at jordemoderen har formået at opspore de gravide, som potentielt vil få problemer med tilknytningen post partum. Da tilknytningen præ- og postnatalt korrelerer, vil det være muligt at opspore disse gravide, hvis jordemoderen i praksis formår at opspore problemer i forhold til den prænatale tilknytning. Dette forestiller jeg mig, gøres bedst i jordemoderkonsultationen, da der her er tid og mulighed for at udforske dette perspektiv gennem samtale. Konsultationerne giver desuden mulighed for opsporing i god tid før fødslen, hvilket er en fordel i forhold til forebyggelsesarbejdet. Har konsultationsjordemoderen tidligere været vant til at klare opsporingsopgaven ved hjælp af egen selektion, antager jeg dog, at denne opgave kan være en udfordring i praksis - især i forhold til opsporing af de usynlige gravide, som jordemoderen grundet egen selektion måske plejer at overse. På denne baggrund har jeg således opstillet følgende problemformulering: 2. Problemformulering Hvordan kan jordemoderen gennem samtale i jordemoderkonsultationen opspore de usynlige gravide, som har problemer med den prænatale tilknytning, således at også disse kan tilbydes en differentieret indsats og -omsorg? 2.1 Begrebsafklaring De usynlige gravide: Kvinder som ikke viser umiddelbare tegn på, at have problemer med den prænatale tilknytning. Hvordan disse kan præsentere sig i praksis, vil blive undersøgt nærmere i analysen. Prænatal tilknytning: Psykologisk proces i graviditeten omhandlende udvikling af forældrerollen og relationen til barnet. Forståelsen af dette begreb vil blive udforsket yderligere i analysen. 7

8 2.2 Afgrænsning Opsporingsopgaven tager udelukkende udgangspunkt i vurdering af kvindens prænatale tilknytningsproces, da tilknytningsteorien fortsat indeholder begrænset information om mandens tilknytningsproces under graviditeten. Ifølge Stern er kvinden dog ofte barnets primære tilknytningsperson, og dermed også den af forældrene, som får størst indflydelse på barnets udvikling. (2) Der kan således argumenteres for, at kvindens perspektiv er det væsentligste at afdække. Jeg vil derudover udelukkende behandle opsporing blandt primigravidae, da tilknytningsprocessen hos disse i nogle henseender forløber anderledes end hos multigravidae; skabelsen af den kommende forældrerolle og de mentale repræsentationer af barnet er udviklingsprocesser, som multigravidae allerede har gennemlevet tidligere, hvorfor denne forandring er størst hos primigravidae (8)p.19), og jeg antager derfor, at risikoen for problematisk prænatal tilknytning vil være størst hos disse. Komplikationer som abortus imminens, præterm fødsel, svære misdannelser, etc. kan tænkes at have en negativ indflydelse på tilknytningen grundet ekstra bekymringer. Dette er de fleste jordemødre formentligt bevidste om, hvorfor jeg anser kvinder med disse komplikationer som synlige i opsporingsopgaven. For læsevenlighedens skyld vil jeg tage udgangspunkt i, at kvinden er singleton gravid og vokset op med sine forældre. Det behøver dog ikke forholde sig sådan i virkeligheden, da opgaven også kan bruges i forhold til gemelli gravide og kvinder, som er vokset op med fx plejeforældre. Det er således kun formuleringsmæssigt, at disse forbehold tages. Når jeg i problemformuleringen skriver, at opsporingen skal ske gennem samtale, ønsker jeg blot at angive præmissen for opsporingen. Jeg vil således ikke komme ind på kommunikative aspekter i opgaven. Jeg arbejder dog ud fra den antagelse, at jordemoderen har opbygget en tillidsfuld relation til kvinden, da opsporing gennem samtale ellers vil være en umulighed. 3. Mål og formål 3.1 Mål Målet for opgaven er at bidrage med et nyt perspektiv på, hvordan jordemoderen kan håndtere opsporingsopgaven i praksis ved hjælp af følgende delmål: 1. Hvordan ser den normale prænatale tilknytningsproces ud? 2. Hvornår er der tale om unormale tilstande? 3. Hvordan præsenterer de usynlige gravide sig? 8

9 4. Hvordan kan denne viden omsættes til praksis? 3.2 Formål Formålet med opgaven er at sætte fokus på vigtigheden af prænatal tilknytning, samt på opsporingen af de gravide, som ikke oplever denne. Det er mit håb, at opgaven vil være med til at øge jordemødres bevidsthed om dette, således at også de usynlige gravide opspores i fremtiden. Dette gøres med henblik på at kunne tilbyde alle gravide den differentierede indsats og -omsorg, som de har behov for under familiedannelsen. 4. Teori og metode 4.1 Metodisk tilgang Jeg vil belyse problemformuleringen gennem et litteraturstudie af eksisterende teorier og forskning, som sammen vil kunne give et nyt perspektiv på, hvordan manglende prænatal tilknytning kan opspores hos de usynlige gravide. Dette studiedesign er optimalt i forhold til min problemstilling, da opgaveproblematikken er af så kompleks karakter, at løsningen fordrer indsigt i den menneskelige psyke og udviklingspsykologi, hvilket bedst opnås med udgangspunkt i allerede eksisterende empiri. Det er utopi at tænke, at jeg ville kunne opnå viden af samme karakter ved indsamling af egen empiri, hvorfor jeg bevidst har fravalgt dette. Ulempen ved litteraturstudiet er dog, at den eksisterende empiri ikke er lavet med henblik på belysning af netop min problemstilling, hvorfor de foreliggende konklusioner og resultater ikke ukritisk kan forventes at kunne overføres til min opgave. Jeg er klar over denne problematik, og vil derfor lave en gennemgang af de udvalgte kilder i afsnit 4.4, hvor jeg vil forholde mig kritisk til kvaliteten af disse. 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser For at finde frem til hvordan jordemoderen kan opspore de usynlige gravide, vil jeg undersøge prænatal tilknytning som psykologisk fænomen, da jordemoderen er nødt til at kende til kompleksiteten af dette fænomen for at forstå, hvad hun ser og hører i samtalen med den enkelte gravide. En stor del af svaret på problemet ligger netop i forståelsen af begrebet, og hvad der er normalt. Denne viden er grundlaget for at vurdere, hvad der ikke er normalt, og når denne viden er fastlagt, kan det vurderes, hvordan dette kan omsættes til opsporing i praksis. Dette er en hermeneutisk tilgang, hvor evnen til den endelige opsporing afhænger af vigtige delprocesser og -forståelser undervejs (se figur 1). 9

10 Figur 1 - hermeneutisk tilgang til forståelse af prænatal tilknytning Opsporing Helhedsforståelse af fænomen Unormalt Normalt Indenfor hermeneutikken danner man sin fortolkning på baggrund af en dybdegående og indlevende forståelse af et specifikt fænomen (9)p.58), og det er præcis hvad jordemoderen gør, når hun skal opspore manglende prænataltilknytning gennem samtale. Hun foretager sin fortolkning om kvindens tilknytning på baggrund af sin faglige viden om begrebet. Udover at den hermeneutiske tilgang er anvendelig for jordemoderen i praksis, er det også en fordelagtig tilgang at bruge i forhold til min problemstilling, da det er de samme delprocesser, der er i spil, og evnen til at fortolke disse afhænger af indsigten i den prænatale tilknytning som fænomen. 4.3 Projektets opbygning Figur 2 - hermeneutisk Projektets hermeneutiske projektopbygning opbygning Diskussion: Horisontsammen-smeltning: Ny helhedsforståelse af problemfeltet Indledning + start af analyse For-forståelse og forståelseshorisont Analysedel 3: Alternative Opsporings metoder Problemformulering: Helhedsforståelse af problemfeltet Analysedel 2: Kvindens personlige historie Analysedel 1: Kvindens oplvelse af graviditeten 10

11 I hermeneutikken tager man udgangspunkt i sin for-forståelse af fænomenet, som bygger på de antagelser og hypoteser, man har forud for undersøgelsen (10). I min opgave ses denne i indledningen, hvor jeg synliggjorde min for-forståelse af problemfeltet. På baggrund af for-forståelsen dannes en forståelseshorisont, og det er fra denne horisont, man vil beskue og fortolke fænomenet. For-forståelsen er således vigtig i forhold til den hermeneutiske metode, da det er denne, som går forud for enhver ny forståelse. (10) Udover at forståelseshorisonten skal bygge på min for-forståelse fra indledningen, skal den også tage hensyn til for-forståelsen i de udvalgte kilder, da det er ved hjælp af disse, jeg vil belyse problemstillingen. Jeg vil derfor forholde mig til for-forståelsen på ny forud for analysen, således at også kildernes for-forståelser medinddrages i forståelseshorisonten. Herefter kan jeg træde ind i den hermeneutiske cirkel, og undersøge prænatal tilknytning nærmere jf. figur 1. I den hermeneutiske cirkel kan man kan kigge på delforståelser, men for at forstå disse må de ses i forhold til helhedsforståelsen. Omvendt afhænger helhedsforståelsen også af delforståelserne, og derved opstår der et cirkulært forståelsesforhold, som veksler mellem del- og helhedsforståelse. (10) I min opgave er helhedsforståelsen problemformuleringen, mens analysedelene udgør delforståelserne. For at blive klogere på prænatal tilknytning, vil jeg således skiftevis se på analysedelene ved hjælp af problemformuleringen, og på problemformuleringen ved hjælp af analysedelene. Hvis en delforståelse får lov at revidere helhedsforståelsen, sker der en horisontsammensmeltning, og dermed opnås en ny forståelse. (10) Dette kommer formentligt løbende til at ske undervejs i opgaven, da de enkelte analysedele vil gennemgå den cirkulære bevægelse i figur 1. Den endelige horisontsammensmeltning vil dog først finde sted i diskussionen, hvor helhedsforståelsen vil blive revideret en sidste gang på baggrund af de enkelte delforståelser. 4.4 Redegørelse for valg af materiale Jeg vil i det følgende redegøre for valg og anvendelse af de kilder, jeg vil benytte til at belyse min problemstilling i de tre analysedele Oplevelse af graviditeten Kvindens oplevelse af graviditeten har betydning for, hvordan den prænatale tilknytning udvikler sig, og til at belyse hvordan denne viden kan anvendes i forhold til opsporingsopgaven vil jeg benytte fagbogen Graviditetens muligheder af Margaretha Brodén (Brodén) fra Brodén er børnepsykolog og psykoterapeut, og har på baggrund af teorierne af de anerkendte tilknytningsteoretikere John Bowlby og Daniel Stern, de sidste 70 11

12 års forskning indenfor tilknytningsområdet og sine egne praksiserfaringer skrevet bogen, som giver et nuanceret billede af tilknytningsbegrebet. Derudover er graviditetens psykologi behandlet ved hjælp af nyere forskning og teori af bl.a. Joan Raphael-Leff. Bogen er skrevet til professionelle, som arbejder med mødre og spædbørn i Sverige, og da der ikke er markant forskel på svenske og danske gravide, er den overførbar i forhold til min opgave. På baggrund af disse kvaliteter anser jeg derfor empirien som anvendelig i forhold til opgaven Kvindens personlige historie Udviklingen af den prænatale tilknytning afhænger også af kvindens personlige historie. Til belysning af dette perspektiv har jeg valgt fagbogen Barndommen varer i generationer fra 2007, som er skrevet af Kari Killén (Killén). Bogen giver indblik i betydningen af tilknytningserfaringer samt udvikling af forældrerollen, hvilket har relevans for min problemstilling. Empirien er baseret på nyere forskning, men benytter sig også af ældre empiri - herunder især teorierne af Donald Winnicott, John Bowlby og Daniel Stern. Killén er kliniker, pædagog og forsker, og har udgivet flere bøger om emnet omsorgssvigt, som der også løbende refereres til. Empirien er skrevet med henblik på forebyggelse i norske familier, og da der ikke er den store forskel på disse og danske familier, kan empirien overføres på min problemstilling. Jeg vurderer således empirien anvendelig i forhold til opgaven Alternative opsporingsmetoder På baggrund af empirien af Brodén og Killén vil jeg få indblik i, hvordan opsporingsopgaven kan håndteres med afsæt i de psykologiske teorier. Jeg vil inden diskussionen dog også undersøge alternative måder at håndtere opsporingen på. Til dette formål har jeg udvalgt den videnskabelige artikel Development of the Prenatal Attachment Inventory af Mary E. Muller (Muller) fra Artiklen omhandler udviklingen af instrumentet Prenatal Attachment Inventory (PAI), som måler prænatal tilknytning i praksis ved at tage afsæt i kontakten mellem kvinde og foster ved hjælp af konkrete spørgsmål. Dette er et interessant perspektiv, som kan kaste nyt lys over problemfeltet, hvorfor artiklen indholdsmæssigt er relevant for opgaven. Jeg er bevidst om, at artiklen er af ældre dato, men har gennem den systematiske litteratursøgning fundet frem til, at PAI fortsat er et af de hyppigst anvendte instrumenter til måling af prænatal tilknytning i forskningsøjemed i dag, hvilket også litteraturen af Brodén bekræfter (8)p.44). Jeg vurderer derfor, at PAI fortsat er relevant at benytte til vurdering af prænatal tilknytning. Muller har udviklet PAI på baggrund af John Bowlbys teorier samt ved hjælp af forskning udført i den vestlige verden, hvorfor resultatet også kan overføres på danske forhold. Muller er "clinical nurse specialist for research" (11), og artiklen er udgivet i Western Journal of Nursing Reserch, 12

13 som er et peer-reviewed tidsskrift indenfor sygeplejeområdet. Dette er kvaliteter, som højner artiklens troværdighed. På denne baggrund vurderer jeg, at artiklen besidder den nødvendige validitet og overførbarhed for at have relevans for min opgave, og jeg vil derfor først gennemgå artiklen yderligere i afsnit Litteratursøgning og udvælgelse Ovenstående materialer er fundet gennem en systematisk litteratursøgning (se bilag 1 for DOSIS-guiode), hvor jeg med udgangspunkt i problemstillingen undersøgte den tilgængelige litteratur indenfor mit emneområde. Problemformuleringen lægger op til viden om prænatal tilknytning såvel som færdigheder indenfor opsporing, hvorfor disse begreber blev mine søgetemaer. Jeg anså det ikke som nødvendigt med yderligere temaer, da problemfeltet i forvejen er meget specifikt grundet begrebet prænatal tilknytning. Første søgning bestod i at finde materiale, som kunne give et indblik i den prænatale tilknytning som fænomen, hvilket jeg ønsker at belyse gennem psykologiske teorier, som oftest findes i bøger. Jeg søgte derfor i databasen bibliotek.dk ved først at søge enkeltvis på de to temaer, for herefter at kombinere disse med OG. Jeg fandt frem til 51 materialer, hvoraf jeg ved hjælp af titlerne vurderede, at 5 af disse kunne have relevans for min problemstilling. Ved at læse bagsider, gennemgå indholdsfortegnelsen og relevante afsnit, fandt jeg frem til, at Graviditetens muligheder og Barndommen varer i generationer var de bedst egnede til at belyse min problemstilling, da indholdet i disse specifikt behandler graviditetens psykologi, den prænatale tilknytningsproces og udvikling af moderrollen. Næste søgning bestod i at finde en videnskabelig artikel, som kan belyse, hvordan opsporingsopgaven kan håndteres i praksis. Jeg foretog søgninger i Cinahl Plus, PsycInfo og PubMed ved hjælp af en kombination mellem kontrollerede emneord og fritekstsøgning. Begge temaer gav enkeltvis mange hits, men ved at præcisere søgningen med AND mellem temaerne, fandt jeg frem til en række videnskabelige artikler, som jeg ved hjælp af eksklusionskriterier, overskrifter og abstracts kunne begrænse til i alt 9 materialer på tværs af databaserne. Materialerne omhandlede alle på en eller anden vis, hvordan prænatal tilknytning kunne måles eller vurderes ved hjælp af et instrument, en scala, etc. Mange af artiklerne omtalte PAI, og havde referencer til artiklen Development of the Prenatal Attachment Inventory, som jeg havde fundet gennem min søgning i alle tre databaser, men frasorteret grundet manglende abstract. Grundet referencerne i de øvrige artikler inkludere jeg derfor artiklen trods manglende abstract. Jeg gennemgik herefter de 10 artikler kritisk med udgangspunkt i indhold, artikeltype og resultater. På baggrund af denne gennemgang fandt jeg frem til, at artiklen af Muller havde størst relevans, grundet bedre indholdsmæssige kvaliteter i forhold til min opgave. 13

14 5. Kritisk analyse På baggrund af disse kilder, vil jeg nu belyse problemfeltet. Som nævnt i metodeafsnittet vil jeg have en hermeneutisk tilgang til dette, og da alle nye forståelser bliver dannet ud fra forståelseshorisonten, vil jeg starte med at forholde mig til denne. 5.1 Opgavens forståelseshorisont Lige nu er min forståelseshorisont baseret på min egen for-forståelse af problemfeltet, som blev præsenteret i indledningen. Denne er konstrueret på baggrund af mine praksiserfaringer, såvel som min teoretiske viden fra uddannelsen. I resten af opgaven vil jeg dog belyse problemstillingen ved hjælp af kilder, som ikke er blevet anvendt i indledningen. Jeg vil derfor belyse for-forståelsen af problemfeltet på ny, således at også kildernes for-forståelser bliver en del af opgavens forståelseshorisont De usynlige gravide De usynlige gravide er et begreb, som jeg har udledt fra mine praksiserfaringer, hvor jeg oplevede, at det næsten udelukkende var de gravide, som tydeligt havde svært ved familiedannelsen, som blev støttet i forhold til den prænatale tilknytning. Denne synlighed viste sig ved rusmiddelforbrug, svær psykisk sygdom, tidligere tab af barn ved abort eller foetus mors eller hvis forældrene var meget unge og umodne. Jeg vil nu underbygge denne for-forståelse med teori fra Killén. Killén forholder sig til forældreskabstyper ved at vurdere forældrenes sensitivitet overfor barnet. Hun kategoriserer forældreskab som godt nok, en risikosituation eller et omsorgssvigtsamspil (12)p.55). Et godt nok forældreskab er karakteriseret ved, at forældrene er sensitive overfor barnet, og dermed opfatter og reagerer relevant på barnets signaler og behov, og dette forældreskab giver mulighed for en tryg tilknytning (12)p.56). Forældreskab som risikosituation beskriver forældre med nedsat sensitivitet over for barnet. De kan have en klar opfattelse af, hvordan de vil være som forældre, og hvordan barnet skal være, men adfærden stemmer ikke altid overens med barnets behov, hvorfor der er risiko for utryg tilknytning (12)p.57). Forældre, som viser tegn på omsorgssvigtsamspil, har meget ringe eller fuldstændig manglende sensitivitet overfor barnet, hvorved engagementet for barnet mangler. Disse gravide er i højrisiko for at udvikle utryg eller manglende tilknytning til barnet post partum (12)p.59). Når jeg i problemformuleringen ønsker at opspore de usynlige gravide for at kunne tilbyde en differentieret indsats og -omsorg, er det for at hjælpe disse til at blive gode nok forældre. Dette betyder omvendt, at jordemoderen skal opspore de gravide, som udviser tegn på forældreskab som risikosituation eller omsorgssvigtsamspil, hvis hun vil forebyg- 14

15 ge problematisk tilknytning post partum. De gravide, jeg har kategoriseret som synlige, er alle - med undtagelse af gravide, som tidligere har mistet et barn 2 - ifølge Killén i højrisiko (12)p.104), hvilket jeg tolker som risiko for udvikling af omsorgssvigtsamspil. Kvinder med tegn på omsorgssvigtsamspil er formentligt nemme at opdage i praksis, da manglende sensitivitet er nemt at få øje på sammenlignet med nedsat sensitivitet, som risikosamspillet er karakteriseret ved. Nedsat sensitivitet kan dog ligeledes føre til problematisk tilknytning, men da disse kvinder kan virke engagerede og glade, og samtidig udvise en vis sensitivitet overfor barnet, kan disse være sværere at kategorisere i praksis. De bevæger sig i et grænseland mellem at være gode nok og i risiko for omsorgssvigtsamspil, og dette kan være årsagen til, at jordemoderen overser disse ved egen selektion. Når begrebet de usynlige gravide skal hæftes på Killéns teori, vil det derfor være forældreskab som risikosituation, som korrelerer bedst. Når jeg fremover nævner de usynlige gravide, refererer jeg derfor til denne for-forståelse, som tager afsæt i både min og Killéns forståelse af begrebet Prænatal tilknytning Min for-forståelse af prænatal tilknytning er dannet på baggrund af tilknytningsteoretikerne John Bowlby og Daniel Stern, som jeg anvendte i indledningen, da deres teorier er en del af pensum på jordemoderuddannelsen. I opgaven ønsker jeg dog også at medinddrage Brodéns forståelse af begrebet, hvorfor jeg nu vil underbygge min egen forforståelse med hendes empiri. Ifølge Brodén skal den prænatale tilknytning forstås som en psykologisk proces i graviditeten, som foregår på to planer; dels sker der en indre udvikling hos kvinden, som udvikler hende fra at være barn af sine forældre til selv at blive forælder til sit eget barn. Dels sker der en udvikling i kvindens forestilling om og relation til barnet i maven. Dette er to parallelle processer, som gensidig påvirker hinanden. Processerne udvikler sig løbende gennem graviditeten for at forberede kvinden på at kunne varetage omsorgen for det nyfødte barn (8)p.48, 53). Når jeg i opgaven bruger begrebet prænatal tilknytning, refererer jeg til denne forforståelse, som tager højde for begge processer. Når de usynlige gravide har problemer med den prænatale tilknytning, har de således problemer i forhold til udviklingen af relationen til barnet og forældrerollen. Når jordemoderen skal opspore disse gravide, skal hun derfor opspore problemer i forhold til disse udviklingsprocesser. Den prænatale tilknytning opstår ifølge Brodén i naturlig forlængelse af graviditeten (8)p.26). Graviditeten er fra naturens side en transitionsperiode på samme måde som 2 Disse familier er også i risiko for problematisk tilknytning, men grundet andre årsager, som ikke placerer dem i højrisiko 15

16 puberteten og klimakteriet; de kropslige forandringer skaber undren og frygt, hvorved kvindens opmærksomhed rettes indad (8)p.20). Psyken er i sådanne perioder mere fleksibel og modtagelig, og samtidig aktualiseres tidligere livserfaringer, som kan betragtes, bearbejdes og sorteres på nye måder. Kvinden gives dermed mulighed for personlig udvikling, som kan modne og ruste hende til moderskabet. Der er dog også risiko for kriser, hvis kvinden går i stå i udviklingen. (8)p.21) Dette kan være problematisk, da transitionen ifølge Brodén har afgørende betydning for udviklingen af relationen til barnet (8)p.26). Graviditeten er udover en fysiologisk proces således også en emotionel transition, som forbereder kvinden på moderrollen og det kommende barn. Med andre ord spiller transitionen en vigtig rolle i forhold til den prænatale tilknytning. Transitionen har potentiale for personlig udvikling såvel som krise, hvilket kan forklare, hvorfor nogle instinktivt udvikler prænatal tilknytning, mens andre oplever problemer. Årsagen til at de usynlige gravide oplever problemer i forhold til den prænatale tilknytning, kan således skyldes problemer i forbindelse med transitionen. Fra indledningen ved jeg, at et af formålene med den prænatale tilknytning er at øge kvindens sensitivitet over for barnet. Når udviklingen af den prænatale tilknytning stopper, gør udviklingen af sensitiviteten overfor barnet det også. Der er således en klar sammenhæng mellem problematisk prænatal tilknytning og forældreskab som risikosamspil. Når jordemoderen ved, at de usynlige gravide får problemer med tilknytningen og sensitiviteten grundet transitionen, er det oplagt, at opsporingsopgaven tager afsæt i denne. Kan jordemoderen vurdere, hvordan kvinden håndterer transitionen, vil hun indirekte også kunne vurdere udviklingen af den prænatale tilknytning. Ifølge Brodén afhænger kvindens evne til at gennemleve transitionen af hendes oplevelse af graviditeten, personlige historie og livssituation. (8)p.94) Skal jordemoderen vurdere, hvordan kvinden klarer transitionen, kan disse faktorer således være en hjælp i opsporingsarbejdet. Livssituationen afdækkes allerede rutinemæssigt i jordemoderkonsultationen, hvorfor jordemoderen allerede kan vurdere én af disse tre faktorer. De to øvrige faktorer er det derimod ikke min opfattelse, at jordemødrene forholder sig til. Dette kan skyldes begrænset kendskab til, hvordan disse vurderinger kan bruges i forhold til opsporing i praksis. På baggrund af denne forståelseshorisont vil jeg derfor undersøge disse perspektiver nærmere. 5.2 Kvindens oplevelse af graviditeten Til at belyse kvindens oplevelse af graviditeten vil jeg tage udgangspunkt i transitionen og de udviklingsopgaver, der ligger i denne. Herigennem vil jeg kunne analysere mig 16

17 frem til, hvordan kvindens oplevelse af graviditeten kan påvirke denne udvikling. Til dette formål, vil jeg benytte mig af empirien af Brodén. Ifølge Brodén gennemgår kvinden tre udviklingsfaser under graviditeten, som svarer til graviditetens 3 trimestre. Disse kaldes fusions-, differentierings- og separationsfasen (8)p.53). Faserne følger efter hinanden, og først når den ene fase er gennemlevet, kan kvinden begynde på næste udviklingsfase. Magter kvinden ikke udviklingen i en fase, bremses den videre udvikling. Kvinden vil dermed få svært ved at tage sig af de udviklingsopgaver, som venter i den næste fase. (8)p.59) Når de usynlige gravide har problemer i forhold til transitionen, betyder dette, at de er gået i stå i én af disse faser. Dette kan ske hvor som helst i faserne, men sker dette eksempelvis under 2. fase, vil udviklingen af den prænatale tilknytning også kun svare til, at kvinden er gravid i 2. trimester. Når hun føder barnet, vil hun således ikke have udviklet den nødvendige sensitivitet for at kunne blive en god nok forælder, da hun fortsat mangler at klare udviklingsopgaverne i 3. fase. Ved at kende til disse udviklingsfaser vil det blive muligt at vurdere, hvor kvinden befinder sig udviklingsmæssigt. Når dette sammenholdes med gestationsalderen, vil jordemoderen kunne opspore unormale tilstande, og dermed også de usynlige gravide Fusionsfasen I første fase begynder kvinden at betragte barnet som en integreret del af sin krop. Hun kan i starten være urolig for at abortere, men som tiden går, får hun større tillid til, at barnet vil overleve, og hun begynder at fusionere med barnet. Dette smitter af på hendes adfærd; hun begynder at tænke over, hvad hun spiser, stopper med rygning, alkohol, etc. (8)p.53) Når jordemoderen møder kvinden første gang i jordemoderkonsultationen, er kvinden som regel i starten af 2. trimester. Følger hun den normale udvikling, vil hun allerede have gennemlevet fusionsfasen og være i gang med næste fasen. De usynlige gravide kan dog være gået i stå i fusionsfasen, og da jordemoderen ikke på forhånd ved, om hun sidder overfor en af de usynlige gravide, bør hun derfor starte med at afdække fusionsfasen. Første tegn på at transitionen og den prænatale tilknytning er gået i gang, kan være, at kvinden har ændret adfærd i form af sin livsstil. Dette er relativt let for jordemoderen at vurdere i praksis, da samtalen om KRAM i første konsultation netop omhandler dette. De usynlige gravide har dog næppe en livsførelse, som skiller sig markant ud, hvorfor jordemoderen formentligt ikke kan opspore alene på baggrund af dette. Hun kan dog notere sig, hvis det ikke virker til, at kvinden har gjort sig nogle tanker om sin livsstil, da kvinden som har fusioneret med sit barn, formentligt vil have taget dette op til refleksion uanset livsførelse. 17

18 I takt med at der opstår større fysiske forandringer som kvalme, træthed, etc. vil kvinden ifølge Brodén blive mere indadvendt, og hendes bevidsthed ændrer sig. Selvets grænser bliver perforerede og diffuse, hvorved der let kan forekomme uligevægt og oversensibilitet. Humøret svinger, og kvinden har ikke længere selv magt over sine sindsstemninger. Denne psykologiske åbenhed kan for nogle virke befriende, mens andre vil opleve den som kontroltab, og vil stritte imod. (8)p.54) Brodén anser det som et faresignal, hvis kvinden bliver ekstremt optaget af de fysiske forandringer, da hun så ikke vil have kræfter til at vende sig indad mod den psykologiske transition (8)p.55) Spørger jordemoderen, hvordan kvinden har oplevet graviditeten, vil langt de fleste kvinder, som har gennemlevet fusionen, formentligt kunne berette om både fysiske og psykiske forandringer. Spørger jordemoderen derimod en usynlig gravid, som ikke magter denne udviklingsopgave, vil kvinden formentligt ikke kunne berette om psykiske ændringer, da hun enten stritter aktivt imod disse, eller er for optaget af de fysiske forandringer. Jordemoderen bør derfor også spørge ind til kvindens oplevelse af de fysiske forandringer. Udviser kvinden tendens til ekstrem kontrol, fx i form af spiseforstyrrelser, overdreven motion, strenge krav til sig selv, etc., kan dette være tegn på, at kvinden har svært ved at afgive kontrollen, og kvinden kan dermed være en af de usynlige gravide. En anden vigtig ting at afdække er kvindens ambivalens i forhold til graviditeten (8)p.55). Det er ifølge Brodén helt normalt, at kvinden har ambivalente følelser, og at tanken om barnet både skaber glæde og lykke, men også bekymring, vrede og sorg (8)p.67). Det er imidlertid ikke socialt accepteret at give udtryk for de negative følelser (8)p.67), og derfor kan ambivalensen give kvinden en følelse af usikkerhed og ængstelse for ikke at være normal (8)p.68). Har kvinden stærke ambivalente følelser, vil hun bruge al energien på at gøre modstand mod den følelsesmæssige ubalance i stedet for at fusionere med barnet (8)p.55). De usynlige gravide kan således også opleve problemer i fusionen, hvis de ambivalente følelser er for store. Dette kan vise sig ved, at kvinden enten beretter ærligt om en ambivalens, som overskygger glæden ved barnet. Kvinden kan også skamme sig over ambivalensen, og derfor have svært ved at åbne op for jordemoderen omkring denne. Dette vil formentligt vise sig ved, at kvinden benægter enhver ambivalens, og kun beskriver graviditeten i klichéagtige vendinger, fordi hun ønsker at virke normal. Oplever jordemoderen dette, bør hun derfor spørge specifikt ind til disse oplevelser, og da oplevelserne ikke afspejler kvindens virkelighed, vil hun formentligt ikke kunne redegøre sammenhængende for disse. Denne adfærd må således tolkes som et faresignal. Kvinden kan måske også helt afvise at ville snakke med jordemoderen om emnet, hvilket tyder på, at hun ikke magter at forholde sig til ambivalensen, og dermed heller ikke fusionen. 18

19 5.2.2 Differentieringsfasen I 2. trimester starter differentieringsfasen, når kvinden begynder at mærke fosterbevægelser (8)p.55). Forholdet til barnet gennemgår i denne periode en stor udvikling. Fosterbevægelserne gør kvinden bevidst om, at hun venter et virkeligt barn, hvilket viser sig ved, at hun begynder at fantasere om barnet. (8)p.56) Forestillingerne om barnet bliver i denne periode meget detaljerede, og i takt med at fosterbevægelserne tager til, bliver kvindens forestillinger mere konkrete, personlige og engagerede. Kvinden fantaserer om livet med barnet, og begynder måske at føre dialog med det. (8)p.86) Retter kvinden negative projektioner eller fastholder bizarre ideer om barnet er det ifølge Brodén et faresignal (8)p.58). Når jordemoderen ved, at kvinden er begyndt at mærke fosterbevægelser, vil det være relevant at spørge ind til kvindens tanker om barnet. De usynlige gravide, som er gået i stå forud for differentieringsfasen, vil ikke kunne berette om dette. Manglende forestillinger om barnet efter 2. trimester er således et klart faresignal på, at kvinden kan være en af de usynlige gravide. De usynlige gravide kan dog også præsentere sig ved at have helt specifikke idéer om, hvordan barnet skal være. Er det tydeligt, at kvindens forestillinger er baseret på sine egne behov, vil dette være et tegn på manglende sensitivitet. Jordemoderen ved dermed, at der er tale om en usynlig gravid. Udover at kvinden differentierer sig til barnet, oplever hun i samme periode en differentiering til sin mor, idet hun nu begynder at forholde sig til sin nye identitet (8)p.56). Den optimale bearbejdning går ud på at turde se relationen til sin mor, som den var. Herudfra kan kvinden reflektere over, hvad hun ønsker at viderebringe i sit moderskab, og dermed definere hvordan hun selv vil være som mor. (8)p.57) Når jordemoderen ser kvinden i jordemoderkonsultationen i 2. trimester, vil det således være hensigtsmæssigt at samtale om denne identitetsudvikling. Som det fremgår, afhænger kvindens mestring af denne udviklingsopgave af, om kvinden tør se sin fortid i øjnene. Dette perspektiv vil jeg undersøge i afsnit 5.3, hvorfor jeg venter med at behandle denne udviklingsopgave til dette afsnit Separationsfasen I sidste trimester skal kvinden forholde sig til, at hun snart skal føde barnet. Udgangspunktet for at denne fase kan udvikle sig normalt, er, at kvinden kan forestille sig, at hun og barnet vil overleve fødslen. (8)p.58) Går kvinden i stå i forhold til denne udviklingsopgave, vil dette vise sig ved, at hun ikke tør forholde sig til det faktum, at barnet skal fødes. Dette kan opspores ved at jordemoderen spørger ind til kvindens tanker om fødslen. Udviser kvinden tendens til ekstrem 19

20 angst og/eller fornægtelse af den forestående fødsel, kan det være et faresignal. Kvinden kan måske også gå og drømme om, at være gravid altid, hvorfor hun snakker om graviditeten, som om den altid ville være der. I sådanne tilfælde skal jordemoderen også være opmærksom, og forsøge at afdække, om det er sådan, kvinden har det. Dette kan ligeledes være en måde at fortrænge tanken om fødslen. Den forestående fødsel aktiverer angsten for misdannelser og handicap, og ambivalensen fra fusionsfasen vender derfor tilbage. Der er dog ikke længere mulighed for at kvinden kan ombestemme sig, og ansvaret kan nu virke overvældende. (8)p.59) Ved jordemoderen, at en kvinde har oplevet stor ambivalens i fusionsfasen, bør hun således være ekstra opmærksom på denne kvinde i separationsfasen, hvor ambivalensen kan vende tilbage med fornyet styrke. Ambivalensen kan dog også hæmme kvinder, som ikke tidligere har udvist tegn på stor ambivalens, hvorfor jordemoderen altid bør afdække kvindens følelser omkring denne. Kvinden, som gennemlever separationsfasen vil formentligt nyde at have en, at snakke med ambivalensen om, hvorimod de usynlige gravide, som er gået i stå midt i denne bearbejdelse formentligt vil udvise en adfærd, som ligner den i fusionsfasen i forhold til ambivalensen. 5.3 Kvindens personlige historie Som det fremgik af differentieringsfasen, er kvindens evne til at definere sit eget moderskab afhængigt af, om kvinden tør se sin fortid i øjnene. Jeg vil nu belyse denne del af udviklingsopgaven ved hjælp af Killén. Ifølge Killén afhænger kvindens evne til at blive forælder i høj grad af hendes opvækst, og især af forholdet til forældrene (12)p.68). Dette skyldes, at man i barndommen udvikler indre arbejdsmodeller af sig selv og sine tilknytningspersoner, som giver én en opfattelse af, hvad man kan forvente af sig selv såvel som af nære betydningsfulde relationer (12)p.67). Man internaliserer det, som man lærer socialt og følelsesmæssigt gennem samværet med sine tilknytningspersoner (12)p.39), og det er på baggrund af de tidlige tilknytningserfaringer, at de indre arbejdsmodeller skabes. (12)p.67) En kvinde, som vokser op med gode nok forældre, vil få trygge tilknytningserfaringer, og udvikle indre arbejdsmodeller på baggrund af disse. Hun vil dermed kunne indgå trygge og positive relationer til andre, hvilket øger chancerne for, at hun også vil kunne skabe en tryg tilknytning til sit eget barn. Kvinden har på baggrund af det positive samspil med forældrene, kunnet danne positive indre arbejdsmodeller af forældreskabet, og disse indre arbejdsmodeller vil være en styrke i forhold til udviklingsopgaven omhandlende forældrerollen. Er kvinden derimod vokset op med forældre, som ikke var gode nok, vil de indre arbejdsmodeller se anderledes ud. Hun kan have svært ved at mestre de udvik- 20

21 lingsopgaver, som graviditeten stiller hende overfor, da de indre arbejdsmodeller måske ikke rummer viden om, hvordan svære perioder i livet håndteres. De rummer måske heller ingen viden om, hvad det vil sige at være en god nok forælder, og de indre arbejdsmodeller kan dermed blive en belastning, som kan sætte hende i stå under transitionen. De usynlige gravide er netop kendetegnet ved, at de har svært ved transitionen, og ses dette i forhold til ovenstående, kan dette muligvis forklares med, at kvindens indre arbejdsmodeller kan være en belastning i forhold til transitionen. De usynlige gravide kan dermed være kvinder med utrygge tilknytningserfaringer. Ifølge Killén er det muligt at prædikere tilknytningen mellem mor og barn i 75% af tilfældene, hvis man undersøger, hvordan kvindens tilknytningsmønstre ser ud som voksen (12)p.84). Afdækkes kvindens tilknytningsmønstre vil det dermed være muligt at opspore de usynlige gravide, da disse formentligt allerede under graviditeten vil udvise tegn på risikosamspil. Kvindens tilknytningsmønstre afhænger af de indre arbejdsmodeller, som er dannet på baggrund af kvindens tidlige tilknytningserfaringer i samspillet med sine forældre. Vil jordemoderen have indblik i disse, er hun således nødt til at undersøge, hvordan kvinden oplevede at være barn af sine forældre Tilknytningserfaringer Har kvinden oplevet en tryg tilknytning, vil dette ifølge Killén vise sig ved, at forældrene så og accepterede hende som hun var, engagerede sig positivt i og havde empati med hende. De havde desuden realistiske forventninger til hendes mestring (12)p.45), og satte de nødvendige grænser uden at afvise hende (12)p.41). Det er ifølge Killén normalt, at forældre kan have dårlige dage med mindre overskud til at imødekomme barnets behov (12)p.56), men samspillet skal i almindelighed være kendetegnet ved tilgængelighed, engagement, sensitivitet og forudsigelighed (12)p.52). Den trygge tilknytning hjælper barnet til at mærke og mestre et bredt spektrum af følelser, hvorved de lærer at reagere relevant på de situationer de møder i livet (12)p.40). Den trygge tilknytning vil kunne vise sig på utallige måder, når jordemoderen samtaler med kvinderne i konsultationen, og derfor er det vigtigt at jordemoderen holder sig for øje, at den trygge tilknytning generelt set kræver, at forældrene tager udgangspunkt i barnets behov, og at samspillet tyder på tilgængelighed, engagement, sensitivitet og forudsigelighed. En kvinde med utrygge tilknytningserfaringer vil ikke have oplevet disse egenskaber hos forældrene i samme grad, og jordemoderens opgave består således i at stille spørgsmål, som kan afdække kvindens oplevelse af, om forældrene besad disse egenskaber. Jeg tænker, at dette kan gøres ved, at jordemoderen beder kvinden beskrive sine forældre med både positive og negative ord, og bede hende uddybe disse med eksempler. Dette vil give indblik i kvindens generelle opfattelse af forældrene. Det ville 21