Infektionspakken - workshop

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Infektionspakken - workshop"

Transkript

1 Infektionspakken - workshop

2 Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer

3 DRIVERDIAGRAMMER 3

4 Driverdiagrammer Et driverdiagram er en illustration af et projekts forandringsteori Det er et redskab til at: Beskrive/synliggøre/illustrere sammenhæng/relation mellem et mål og drivere. Fastholde fokus. Understøtte valg af indikatorer. Skabe motivation ved at synligøre den enkelte aktørs bidrag/rolle Mål Primære drivere Sekundære drivere 4

5 Driverdiagrammets anatomi: Mål: How much by when Primære drivere er de vigtigste faktorer, som har en direkte påvirkning på målopfyldelsen Sekundære drivere er faktorer, som er nødvendige for at opnå de primære drivere. Sekundære drivere hjælper til at identificere hvilke forbedringer/forandringer der kan testes for at påvirke de primære drivere. 5

6 Konstruktion af driverdiagrammet 1. Definer dit mål (How much by when) Specifikt Målbart Attraktivt og ambitiøst Realiserbart Tidsafgrænset Eksempel: 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/

7 Konstruktion af driverdiagrammet 2. Brainstorm: Lav en liste over hvilke elementer/drivere der skal til for at opnå målet? Medicinadministration Medicinscreening Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Uddannelse af patienter og pårørende Medicindispensering Medicinafstemning Åbenhed omkring fejl Dele og lære af data 7

8 Konstruktion af driverdiagrammet 3. Gruppér elementerne i hovedoverskrifter Sikker medicinhåndtering MedicinadministrationMedicinafstemning Medicindispensering Sikker overlevering af medicinoplysninger Medicinscreening God patientsikkerhedskultur Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl Patient og pårørende involvering Uddannelse af patienter og pårørende 8

9 Konstruktion af driverdiagrammet 4. Arranger diagrammets elementer Hovedoverskrifterne angiver de primære drivere og gruppen af elementer angiver de sekundære drivere Mål Primære drivere Sekundære drivere Medicindispensering Sikker medicinhåndtering Medicinadministration 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering Medicinafstemning Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende God patientsikkerhedskultur Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Åbenhed omkring fejl

10 Infektionspakkens Mål Reducere antallet af kateterrelaterede urinsvejsinfektioner med 50% inden slutningen af projektet Reducere antallet af patienter med blødning på grund af tandkødsbetændelse med 50% inden slutningen af projektet Reducere hyppigheden af lungebetændelse med 25% inden slutningen af projektet

11 Øvelse Reduktion af Infektioner Lav et driverdiagram a. Udvælg et af målene i infektionspakken b. Brainstorm på drivere til at opnå målet (15min) 11

12 Øvelse Reduktion af Infektioner Lav et driverdiagram a. Kategoriser driverne (10min) b. Opstil driverdiagrammet (5min) c. Mangler der noget? 12

13 Konstruktion af driverdiagrammet 5. Brainstorm ideer til forbedring Mål Primære drivere Sekundære drivere Forbedringsideer 50% reduktion af medicineringsfejl inden 31/12-15 Sikker medicinhåndtering Sikker overlevering af medicinoplysninger Patient of pårørende involvering God patientsikkerhedskultur Medicindispensering Medicinadministration Medicinafstemning Medicinscreening Uddannelse af patienter og pårørende Ingen forstyrrelser ved medicinhåndtering Dele og lære af data Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste og sikker medicinadministration Klar ansvarsfordeling Doseringsæske mærkeres i tilfælde af uoverensstemmelse med medicinlisten Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Brug af data til at identificere Åbenhed omkring fejl OSV

14 Øvelse Reduktion af Infektioner Lav et driverdiagram a. Brainstorm på forbedringsideer ud fra driverdiagrammet (10min) 14

15 Flere parallelle serier af test Dispensering Administration Sikkerhedskultur 15

16 PDSA RAMPER Sikker medicindispensering (driver 1).. Teammedlem som dataansvarlig. Arbejdsgang for medicin der opbevares særskilt Sekretær som dataansvarlig (Forkastet). Til morgenmødet koordineres hvem der er ansvarlig for medicinlisten Data præsenteres på tavlemøde Advarselstrekant som mærkat Brug af tjekliste for sikker medicindispensering Brug af tjekliste for sikker medicinadministration Udvikling af dataskema Tjekliste over medicin der opbevares særskilt Medicindispensering Medicinadministration Dataindsamling Arbejdsgang for medicin der opbevares særskilt

17 Hold dig orienteret på

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC

Introduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,

Læs mere

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Storyboard. Dag I kl Læringsseminar 9. maj 2016

Storyboard. Dag I kl Læringsseminar 9. maj 2016 Storyboard Dag I kl. 13.40 14.40 Læringsseminar 9. maj 2016 Introduktion til storyboard Mandag d. 9. maj 2016 kl 13.40 14.40. Formålet med sessionen mandag d. 9. maj er at fortælle om jeres forbedringsarbejde,

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016

Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016 Storyboard præsentation Læringsseminar 6 10. og 11. maj 2016 Hvem er vi som team Bunthaen, Gitte, Kitt, Marlene, Susanne og Charlotte Historien om borger involvering hvor effekten af forbedringsarbejdet

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32

Læs mere

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015 Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference

Læs mere

ÅNDENØDSKORT - FORSIDE

ÅNDENØDSKORT - FORSIDE ÅNDENØDSKORT - FORSIDE ÅNDENØDSKORT - BAGSIDE MIN TJEKLISTE - FORSIDE en fx med en fx med en fx med en fx med en fx med en fx med en fx med en fx med MIN TJEKLISTE - BAGSIDE TJEKLISTE TIL PÅRØRENDE - FORSIDE

Læs mere

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl.10.30-11.50 Formålet med sessionen At blive introduceret til arbejdsgangsanalyse som et redskaber til at forstå systemer

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017

Forbedringsledelse. Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder. Version 1, Februar 2017 Forbedringsledelse Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder Version 1, Februar 2017 Indhold Ledelse af forbedringsarbejdet i I sikre hænder side 3 Driverdiagram for forbedringsledelse side 4 Fem

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014

Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Indhold Projektets overordnede mål... 2 Flowpakkens mål... 2 Målinger... 2 Målinger vedr. nedbringelse af unødig ventetid for patienter på diagnostik

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Analyse af anvendelse og udbredelse af FMK på bosteder og misbrugsområdet

Analyse af anvendelse og udbredelse af FMK på bosteder og misbrugsområdet Analyse af anvendelse og udbredelse af FMK på bosteder og misbrugsområdet Afrapportering af spørgeskemaundersøgelse og anbefalinger 9. januar 2017 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 2 Resumé 3 Baggrund

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister SIKKER PSYKIATRI Resultater med medicinpakken Vordingborg v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister Medicinpakken - Organisering Projekt Sikker Psykiatri i Region Sjælland, er forankret på et voksenpsykiatrisk

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Viborg Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Fra uddannelse til nye rutiner Oktober 2016 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Kvalitet og sikkerhed

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6 Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert Hospitalsenhed Midt Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Teamet fra Hospitalsenhed Midt 2 Hvem er vi? Tove Kristensen, sygeplejerfaglig direktør Heidi Sabro, afdelingssygeplejerske Lotte Mønster Jensen, klinisk

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord

Storyboard. Læringsseminar 9. maj Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori for N7 Frederikshavn Klinik Psykiatri Nord Regionalt mål for Region Nordjylland 1. September 2017 er der: -Ingen selvmord under indlæggelse

Læs mere

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Velkommen til Læringsseminar 9

Velkommen til Læringsseminar 9 Velkommen til Læringsseminar 9 Simon Feldbæk Peitersen - Far - Fodbold - Folkesundhedsvidenskab Mail: sfp@patientsikkerhed.dk Tlf.: +45 51 52 78 17 Forbedringsrejsen Tiden er fløjet af sted Udvikling i

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.

Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte

Læs mere

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India

Læs mere

5 TRIN TIL EFFEKTIV SERVICELOGISTIK

5 TRIN TIL EFFEKTIV SERVICELOGISTIK 5 TRIN TIL EFFEKTIV SERVICELOGISTIK FÅ SERVICELOGISTIK, DER UNDER- STØTTER DEN FAGLIGE STRUKTUR Hospitalets servicelogistik er ofte et område, der rummer stort potentiale for forbedringer. Det handler

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)

Læs mere

Hudafdelingen og allergicenteret OUH. Lean. Hanne Sylvester Hvid. 13.01.09 Lean for funktionsledere 5S /Lean-staben på OUH

Hudafdelingen og allergicenteret OUH. Lean. Hanne Sylvester Hvid. 13.01.09 Lean for funktionsledere 5S /Lean-staben på OUH Hudafdelingen og allergicenteret OUH 1 Lean Hanne Sylvester Hvid Lean er overordnet på OUH valgt som redskab til: Forandring og forbedring af arbejdsprocesser og patientforløb 2 Lean er ledelsesstyret

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori. Klinik Psykiatri-Syd Aalborg

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori. Klinik Psykiatri-Syd Aalborg Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Klinik Psykiatri-Syd Aalborg Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale

Læs mere

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Oplæg til webinar torsdag d 22. september 2016 Lene W. Antonsen www.regionmidtjylland.dk Overvejelser inden projekt-start bl.a. Hvordan skaber vi bedst læring i personalegruppen mhp

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

Målet med medicinpakken er at sikre, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid

Målet med medicinpakken er at sikre, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid Målet med medicinpakken er at sikre, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid Medicinpakken Introduktion og indhold Version 4, udgivet februar 2017 www.isikrehænder.dk Medicinpakken

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Den politiske workshop

Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Den politiske workshop Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Den politiske workshop Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Hvad er der behov

Læs mere

Anbefalede arbejdsgange

Anbefalede arbejdsgange Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.

Læs mere

Målet med medicinpakken på ældreområdet er at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt

Målet med medicinpakken på ældreområdet er at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt Målet med medicinpakken på ældreområdet er at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt Medicinpakken Introduktion og indhold Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Hospitalsenhed Vest. Sikkert Patientflow Storyboard LS marts 2015

Hospitalsenhed Vest. Sikkert Patientflow Storyboard LS marts 2015 Hospitalsenhed Vest Sikkert Patientflow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Hvem er vi? Hospitalsledelse Ida Götke, sygeplejefaglig direktør Jens Friis Bak, lægefaglig direktør Akutafdelingen Mette Norup

Læs mere

Bilag, /1: Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 17. marts 2015 på Områdecenter Søhusparken KRAV Fra embedslægen

Bilag, /1: Handleplan udarbejdet på baggrund af plejehjemstilsynet 17. marts 2015 på Områdecenter Søhusparken KRAV Fra embedslægen 1 of 5 KRAV Fra embedslægen Instrukser: at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Sygeplejefaglige optegnelser: at de

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

Kvalitetssikring af den skriftlige patientinformation

Kvalitetssikring af den skriftlige patientinformation Kvalitetssikring af den skriftlige patientinformation skriver vi til patienterne eller os selv? Region Hovedstadens Uddannelseskonference 24. oktober 2013 Kommunikation - en del af kerneopgaven Et hospital

Læs mere

Internt survey vel overstået

Internt survey vel overstået Nr. 39 10. november 2014 INDHOLD: Internt survey vel overstået Glad eller sur smiley? Farmakonomer øger patientsikkerheden Kom til partnerskabskonference Nyt MUS-koncept Internt survey vel overstået Det

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Overgange for borgeren

Overgange for borgeren Overgange i sundhedsvæsenet Overgange for borgeren Mellem sektorer og internt i kommunerne Charlotte Dorph Lyng Risikomanager Lyngby-Taarbæk Kommune Patientsikkerhed i mange opgaver Audit Den gode udskrivelse

Læs mere

Fælles Medicin Kort (FMK) Instruks for arbejdsgange

Fælles Medicin Kort (FMK) Instruks for arbejdsgange 1 Fælles Medicin Kort (FMK) Instruks for arbejdsgange Formål: At reducere antallet af medicineringsfejl, der opstår på grund af manglende eller ukorrekt kommunikation om borgers medicinering. at reducere

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet

Kom ud af kontoret. Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Kom ud af kontoret Forandringsledelse i sundhedsvæsenet Patientsikkerhedskonference den 27. april 2015 Hospitalsdirektør Bente Ourø Rørth Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital ligger i Region Hovedstaden

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt

Læs mere

Underviser / Emne

Underviser / Emne Farmakologi og medicinhåndtering Eksamensfag for alle. Faget læses af alle elever på avanceret niveau Mål 1: Eleven kan anvende viden om lovgivning, instrukser, vejledninger og lokale procedurer til at

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed De 12! Thy-Mors Vendsyssel Midt Randers HE Vest HE Horsens SGL Kolding Holbæk

Læs mere

Sosu er til kamp mod medicinfejl

Sosu er til kamp mod medicinfejl Sosu er til kamp mod medicinfejl Social- og sundhedsassistenterne er med i front, når flere kommuner nu sætter fokus på medicinfejl. Af Anni Heiberg Social- og sundhedsassistenterne er i forreste række,

Læs mere

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK)

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK) Helen Kæstel sygeplejechef Aalborg Kommune Kirsten Damgaard projektleder FMK Aalborg Kommune

Læs mere

Præsentation af projekt:

Præsentation af projekt: ProPP Præsentation af projekt: Liv Nørregaard Skøtt, Projektleder DSFP / Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Flintholm Plejeboliger Fakta om Flintholm Plejeboliger Hvem er vi som team: FOTO Vores fokus på vigtigheden af borgerinvolvering er styrket

Læs mere