Indsatskatalog. Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.1 og stk.2

Transkript

1 Indsatskatalog Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.1 og stk.2 Træningsenheden i Sundhedscentret Godkendt i Sundhedsudvalget

2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Baggrund Formål Oversigt over Træningsenhedens indsatser Arbejdsgange for levering af indsatser Skabelon til beskrivelse af indsatser Indsatskatalogets tilgængelighed Godkendelse Revision Referencer Indsatser Genoptræning efter Servicelovens 86 stk Genoptræning under ophold på korttidspladser Faglig udredning efter Servicelovens 86 stk Vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk Træningsvejledning til borgere efter Servicelovens 86 stk Træningsvejledning til personale efter Servicelovens 86 stk Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 2 af 23

3 1 Indledning 1.1 Baggrund har ifølge Serviceloven ansvar for at tilbyde: Genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse Servicelovens 86 stk.1 Hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor Servicelovens 86 stk.2 s kvalitetsstandard for genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.1 og stk.2, beskriver rammerne for tildeling af en træningsindsats. Samtidig beskriver standarden det kommunale serviceniveau og kvalitetsmål for leverancen. Kvalitetsstandarden godkendes af Sundhedsudvalget. Indsatskataloget skal være med til at understøtte en ensartet udmøntning af kvalitetsstandarden og beskriver således de træningsindsatser, Træningsenheden leverer til borgere der er visiteret til genoptræning eller vedligeholdende træning efter sygdom eller funktionsevnenedsættelse uden indlæggelse på sygehuset. Indsatskataloget tager afsæt i s Sundhedspolitik, som har fokus på; tidlig indsats, samarbejde på tværs samt innovation og udvikling. Rehabiliteringsstrategien som er udarbejdet med formålet om et styrket fokus på rehabilitering, er ligeledes referenceramme for indsatskataloget. Rehabiliteringsstrategien sætter en fælles ramme for rehabiliteringsforløb, hvor det forudsættes, at der er en rehabiliterende tilgang på tværs af forvaltningernes faggrupper, at rehabiliteringen sker i samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagfolk, og at der er sammenhæng og koordination i rehabiliteringsforløbene. 1.2 Formål Formålet med udarbejdelsen af indsatskataloget er at informere borgere og samarbejdspartnere om de kommunale træningsindsatser, der leveres af Træningsenheden i Sundhedscentret. Endvidere er formålet med udarbejdelsen af indsatskataloget at sikre, at der tilbydes relevante genoptræningstilbud og vedligeholdende træningstilbud, og mulighed for monitorering og kvalitetssikring af tilbuddene. Indsatskatalogets målgruppe er således borgere, politikere og samarbejdspartnere. 1.3 Oversigt over Træningsenhedens indsatser Genoptræning og vedligeholdelsestræning efter Servicelovens 86 leveres efter hhv. 86 stk.1 og 86 stk.2 Der er udarbejdet beskrivelser af indsatser under følgende titler: Genoptræning - Servicelovens 86 stk.1 Genoptræning under ophold på korttidsplads Servicelovens 86 stk.1 Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 3 af 23

4 Faglig udredning Servicelovens 86 stk.2 Vedligeholdelsestræning Servicelovens 86 stk.2 Træningsvejledning - til borgere Servicelovens 86 stk.2 Træningsvejledning - til personale Servicelovens 86 stk Arbejdsgange for levering af indsatser Visitator i Visitationsafdelingen, Myndigheden i forvaltningen Social og Senior har myndighedsansvar for behandling af ansøgning og visitering af genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86, stk.1 og stk.2. Borger, pårørende, egen læge, eller andre sundhedsfaglige medarbejdere kan med accept fra borger anmode, om træning efter sygdom eller funktionsevnenedsættelse uden indlæggelse på sygehuset. Træningsenheden i Sundhedscentret i forvaltningen Borger, Beskæftigelse og Sundhed leverer genoptræning og vedligeholdende træning til borgerne. Træningsforløb varetages af træningsassistenter, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Træningsenheden har kontor- og træningsfaciliteter i Sønderborg, Nybøl og Nordborg. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 4 af 23

5 Flowdiagram over arbejdsgange Visitering Visitator i Visitationsafdelingen modtager anmodning om træningsforløb. Sagsbehandling omfatter et visitationsbesøg hos borgeren, hvor der foretages en funktionsvurdering, der danner baggrund for afgørelse om visitering til et træningsforløb. Der kan i særlige tilfælde laves en telefonisk eller administrativ vurdering. Visitator træffer afgørelse om, hvilken indsats borgeren er berettiget til og sender visitering til Træningsenheden. Opstart og planlægning Træningsenheden modtager visitering og indkalder borgeren i henhold til rammerne i kvalitetsstandarden. Træningsforløbet planlægges i samarbejde med borgeren. Der sættes mål for træningsforløbet med udgangspunkt i de retningsgivende mål, der fremgår af funktionsvurderingen. Koordinering I træningsforløb, hvor borgeren har kontakt med flere forvaltninger og faggrupper, sker der en tværfaglig koordinering efter aftale med borgeren. Der kan være koordinering og samarbejde med visitator, hjælpemiddelterapeuter og Center for hjælpemidler og kommunikation, hverdagsrehabiliteringsterapeuter, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, plejecentre og korttidspladser, hjemmevejledere eller støttekontaktpersoner, når det findes relevant for fremdrift i træningsforløbet. Status og evaluering Træningsenheden udarbejder løbende status og evaluering af træningsforløbet. Der anmodes om forlængelse af forløbet via visitator i Visitationsafdelingen, hvis det ikke er muligt at opnå målene indenfor standardtidsrammen. Afslutning Hvis målene opfyldes før standardtidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i træningen, afsluttes træningsforløbet. Ved afslutning af træningsforløbet sikres vejledning i vedligeholdelse af den opnåede funktionsevne. Træningsenheden udarbejder afslutningsstatus og anmoder om afslutning af træningsforløbet via visitator i Visitationsafdelingen. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 5 af 23

6 1.5 Skabelon til beskrivelse af indsatser Beskrivelsen af samtlige indsatser er udarbejdet efter samme skabelon og inddelt i følgende hovedområder: Titel: Navnet på indsatsen Målgruppe: Beskriver målgruppen for indsatsen Formål: Uddyber formålet med indsatsen Indsatsens indhold: Beskriver indsatsens indhold Undersøgelser, målinger, test og dokumentation: Angiver de udvalgte metoder til undersøgelser, målinger og test, som kan bringes i anvendelse, samt hvor indsatsen dokumenteres Praktiske forhold: Beskriver praktiske forhold ift. indsatsen Tidsramme: Beskriver den visiterede standardtidsramme for indsatsen 1.6 Indsatskatalogets tilgængelighed Indsatskataloget formidles til borgere, samarbejdspartnere, politikere og andre interessenter på s hjemmeside Godkendelse Indsatskataloget godkendes politisk af Sundhedsudvalget, jfr. delegationsplanen. 1.8 Revision Fremtidige revisioner af det samlede indsatskatalog foretages en gang årligt. 1.9 Referencer s kvalitetsstandard: Genoptræning og vedligeholdelsestræning s Sundhedspolitik - s Rehabiliteringsstrategi Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 6 af 23

7 2. Indsatser 2.1 Genoptræning efter Servicelovens 86 stk.1 1. Titel Genoptræning efter Servicelovens 86 stk.1 2. Målgruppe Borgere som har behov for genoptræning efter midlertidig nedsat fysisk funktionsevne efter sygdom eller svækkelse, der ikke har været behandlet på sygehuset. Borgere med et stort udviklingspotentiale, som har ressourcer og er motiveret for at deltage aktivt i et træningsforløb. Målgruppen er oftest ældre borgere men kan også være voksne (18+) 3. Formål Formålet med indsatsen er: At borgeren opnår samme fysiske funktionsevne eller bedst mulige funktionsevne med udgangspunkt i de problemstillinger, funktionsvurderingen og de retningsgivende mål retter sig imod At borgeren undgår vedvarende eller yderligere svækkelse og forebygger, at der opstår behov for øget hjælp fx i form af praktisk hjælp og personlige pleje eller sygehusindlæggelse Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 7 af 23

8 4. Indsatsens indhold Planlægning af genoptræningsforløb ud fra indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Mål og evt. delmål for genoptræningsforløbet Genoptræningen kan indeholde: Styrketræning Udspændingsøvelser Udholdenhedstræning Kredsløbstræning Vejrtrækningsøvelser Bevægelighedstræning Stabilitetstræning Balancetræning Koordinationstræning Gangkorrektion Funktionstræning - f.eks. gang- og trappegang Færdighedstræning i almindelig daglig livsførelse Træning af ansigt, mund og svælg Kognitiv træning Rådgivning og vejledning i ergonomi Vejledning i forflytning og mobilisering Vejledning i smerteproblematikker Forebyggelse og behandling af hævelse/væskeophobning i muskler og led Formidling og bearbejdning i forhold til sygdomsforløb og livssituation, til borger og pårørende. Genoptræningen foregår individuelt, som samtræning eller på hold ud fra en konkret faglig og individuel vurdering af borgerens behov. Genoptræningen kan understøttes af hjemmetræningsøvelser efter instruktion fra træningsterapeut, suppleret med udlevering af skriftlig information eller adgang til virtuelt træningsprogram. Status og afslutning: Løbende status og evaluering af udviklingen i funktionsevne og tilpasning af genoptræningsforløbet Genoptræningen afsluttes med faglige undersøgelser, test og målinger Vejledning i vedligeholdelse af den opnåede funktionsevne Konklusion på genoptræningsforløbet samt udarbejdelse af statusnotat og afslutning af forløb via Visitationsafdelingen Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 8 af 23

9 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver, der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) vurderer kvaliteten af borgerens daglige og personlige aktiviteter Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer genoptræningsforløbet. 6. Praktiske forhold Genoptræningen foregår ud fra en faglig vurdering, i Træningsenhedens træningslokaler, i borgerens hjem eller hvor det måtte være relevant i forhold til at opnå målet med genoptræningsforløbet. 7. Tidsramme Genoptræningen er en tidsbegrænset indsats. For at sikre udvikling i genoptræningsforløbet sker der en individuel planlægning af hvor ofte og med hvilken varighed, borgeren fremmøder til genoptræning. Standardtidsrammen for træningsforløb til borgere med visitering til genoptræning efter Servicelovens 86 stk.1 kan leveres som: 13 timers forløb til borgere, der vurderes at kunne opnå målet med genoptræningen indenfor en kort tidsperiode 26 timers forløb til borgere, der vurderes at have behov for et intensivt eller længerevarende forløb for at opnå målet med genoptræningen 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget Løbende dokumentation med henblik på at opnå målene indenfor tidsrammen, samt dialog med visitationsafdelingen ved behov for forlængelse af genoptræningsforløbet. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i genoptræningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 9 af 23

10 9. Revision Juni 2017 Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 10 af 23

11 2.2 Genoptræning under ophold på korttidspladser - efter Servicelovens 86 stk.1 1. Titel Genoptræning under ophold på korttidspladser efter Servicelovens 86 stk.1 2. Målgruppe Borgere, der er visiteret til ophold på korttidspladser, og som vurderes at have behov for genoptræning efter servicelovens 86 stk.1 under opholdet. Borgere som har behov for genoptræning efter midlertidig nedsat fysisk funktionsevne efter sygdom eller svækkelse, der ikke har været behandlet på sygehuset. Borgere med et stort udviklingspotentiale, som har ressourcer og er motiveret for at deltage aktivt i et træningsforløb. Målgruppen er oftest ældre borgere men kan også være voksne (18+) 3. Formål Formålet med indsatsen er: At borgeren opnår samme fysiske funktionsevne eller bedst mulige funktionsevne med udgangspunkt i de problemstillinger funktionsvurderingen og de retningsgivende mål retter sig imod At borgeren undgår vedvarende eller yderligere svækkelse og forebygger at der opstår behov for øget hjælp fx i form af praktisk hjælp og personlige pleje eller sygehusindlæggelse. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 11 af 23

12 4. Indsatsens indhold Planlægning af genoptræningsforløb ud fra indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Mål og evt. delmål for genoptræningsforløbet Genoptræningen kan indeholde: Styrketræning Udspændingsøvelser Udholdenhedstræning Kredsløbstræning Vejrtrækningsøvelser Bevægelighedstræning Stabilitetstræning Balancetræning Koordinationstræning Gangkorrektion Funktionstræning - f.eks. gang- og trappegang Færdighedstræning i almindelig daglig livsførelse Træning af ansigt, mund og svælg Kognitiv træning Rådgivning og vejledning i ergonomi Vejledning i forflytning og mobilisering Vejledning i smerteproblematikker Forebyggelse og behandling af hævelse/væskeophobning i muskler og led Formidling og bearbejdning i forhold til sygdomsforløb og livssituation, til borger og pårørende Genoptræningsforløbet planlægges i tæt samarbejde med det sundhedsfaglige personale på det center hvor korttidsopholdet finder sted, for at sikre en koordineret rehabiliterende indsats under opholdet. Genoptræningen foregår individuelt, som samtræning eller på hold, ud fra en konkret faglig og individuel vurdering af borgerens behov. Genoptræningen kan understøttes af hjemmetræningsøvelser efter instruktion fra træningsterapeut, suppleret med udlevering af skriftlig information eller adgang til virtuelt træningsprogram. Status og afslutning: Løbende status og evaluering af udviklingen i funktionsevne og tilpasning af genoptræningsforløbet Genoptræningen afsluttes med faglige undersøgelser, målinger og tests Vejledning i vedligeholdelse af den opnåede funktionsevne Konklusion på genoptræningsforløbet samt udarbejdelse af statusnotat og afslutning af forløb via Visitationsafdelingen Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 12 af 23

13 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) vurderer kvaliteten af borgerens daglige og personlige aktiviteter Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer genoptræningsforløbet. 6. Praktiske forhold Genoptræningen foregår i de fysiske rammer, der er stillet til rådighed for borgeren under korttidsopholdet eller i de træningsfaciliteter, der forefindes på det pågældende sted. 7. Tidsramme Genoptræningen er en tidsbegrænset indsats. For at sikre udvikling i genoptræningsforløbet sker der en individuel planlægning af hvor ofte og med hvilken varighed, borgeren fremmøder til genoptræning. 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget 9. Revision Juni 2017 Standardtidsrammen for træningsforløb til borgere med visitering til genoptræning under ophold på korttidspladser: 15 timer Løbende dokumentation med henblik på at opnå målene indenfor tidsrammen, samt dialog med visitationsafdelingen ved behov for forlængelse af genoptræningsforløbet. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i genoptræningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 13 af 23

14 2.3 Faglig udredning efter Servicelovens 86 stk.2 1. Titel Faglig udredning Servicelovens 86 stk.2 2. Målgruppe Borgere der efter sagsbehandling og funktionsvurdering af visitator er fundet berettiget til: Faglig udredning ved træningsterapeut Målgruppen er oftest ældre borgere men kan også være voksne (18+) 3. Formål Formålet med indsatsen er udredning/ afdækning af borgerens funktionsevne og/eller udviklingspotentiale samt motivation for deltagelse i en træningsindsats. 4. Indsatsens indhold 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Planlægning af udredningsforløb ud fra indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Faglig konklusion på borgerens funktionsevne, ressourcer og udviklingspotentiale Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver, der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) vurderer kvaliteten af borgerens daglige og personlige aktiviteter Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer udredningsforløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 14 af 23

15 6. Praktiske forhold Udredningen foregår ud fra en faglig vurdering, i Træningsenhedens træningslokaler, i borgerens hjem eller hvor det måtte være relevant i forhold til at opnå målet med træningsforløbet. 7. Tidsramme Standardtidsrammen for faglig udredning: 4 timer 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget 9. Revision Juni 2017 Hvis træningsterapeuten vurderer, at borgeren er motiveret for træning, og der er udviklingspotentiale og mulighed for at øge borgerens funktionsevne, anmodes visitationen om en træningsvejledning, et genoptræningsforløb eller et vedligeholdende træningsforløb efter Servicelovens 86 stk.1 eller stk.2. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i genoptræningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 15 af 23

16 2.4 Vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.2 1. Titel Vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.2 2. Målgruppe Borgere, der har behov for en træningsindsats, der primært retter sig mod at fastholde og vedligeholde funktionsevnen. Målgruppen er oftest ældre borgere, men kan også være voksne, børn og unge. 3. Formål Formålet med den vedligeholdende træning er: At tilbyde hjælp til at vedligeholde færdigheder, som er nedsatte eller i risiko for at blive det på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale behov At forebygge, at der opstår behov for øget hjælp fx. i form af praktisk hjælp, personlige pleje eller sygehusindlæggelse. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 16 af 23

17 4. Indsatsens indhold Planlægning af træningsforløb med udgangspunkt i indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Mål og evt. delmål for genoptræningsforløbet Træningen kan indeholde: Styrketræning Udspændingsøvelser Udholdenhedstræning Kredsløbstræning Vejrtrækningsøvelser Bevægelighedstræning Stabilitetstræning Balancetræning Koordinationstræning Gangkorrektion Funktionstræning - f.eks. gang- og trappegang Færdighedstræning i almindelig daglig livsførelse Træning af ansigt mund og svælg Kognitiv træning Rådgivning og vejledning i ergonomi Vejledning i forflytning og mobilisering Vejledning i smerteproblematikker Forebyggelse og behandling af hævelse/væskeophobning i muskler og led Formidling og bearbejdning i forhold til sygdomsforløb og livssituation, til borger og pårørende Træningen foregår individuelt, som samtræning eller på hold ud fra en konkret faglig og individuel vurdering af borgerens behov. Træningen kan understøttes af hjemmetræningsøvelser efter instruktion fra træningsterapeut, suppleret med udlevering af skriftlig information eller adgang til virtuelt træningsprogram. Status og afslutning: Løbende status og evaluering af udviklingen i funktionsevne og tilpasning af træningsforløbet Den vedligeholdende træning afsluttes med faglige undersøgelser, målinger og tests Vejledning i vedligeholdelse af den opnåede funktionsevne Konklusion på træningsforløbet samt udarbejdelse af statusnotat og afslutning af forløb via Visitationsafdelingen Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 17 af 23

18 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver, der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) vurderer kvaliteten af borgerens daglige og personlige aktiviteter Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer træningsforløbet. 6. Praktiske forhold Genoptræningen foregår ud fra en faglig vurdering, i Træningsenhedens træningslokaler, i borgerens hjem eller hvor det måtte være relevant i forhold til at opnå målet med genoptræningsforløbet. 7. Tidsramme Den vedligeholdende træning er en tidsbegrænset indsats. For at sikre udvikling i træningsforløbet sker der en individuel planlægning af hvor ofte og med hvilken varighed, borgeren fremmøder til vedligeholdende træning. 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget Standardtidsrammen for træningsforløb til borgere med visitering til vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 stk.2 kan leveres som: 13 timers forløb til borgere, der vurderes at kunne opnå målet med træningen indenfor en kort tidsperiode 26 timers forløb til borgere der vurderes at have behov for et intensivt eller længerevarende forløb for at opnå målet med træningen Løbende dokumentation med henblik på at opnå målene indenfor tidsrammen, samt dialog med visitationsafdelingen ved behov for forlængelse af træningsforløbet. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i træningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 18 af 23

19 9. Revision Juni 2017 Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 19 af 23

20 2.5 Træningsvejledning til borgere efter Servicelovens 86 stk.2 1. Titel Træningsvejledning til borgere efter servicelovens 86 stk.2 2. Målgruppe Borgere, der har behov for en kort vejledning/instruktion, der primært retter sig mod at fastholde og vedligeholde funktionsevnen. Målgruppen er oftest ældre borgere, men kan også være voksne, børn og unge. 3. Formål Formålet med træningsvejledningen er: At tilbyde hjælp til at vedligeholde færdigheder som er nedsatte eller i risiko for at blive det på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale behov At forebygge, at der opstår behov for øget hjælp fx. i form af praktisk hjælp og personlige pleje eller sygehusindlæggelse 4. Indsatsens indhold Planlægning af træningsforløb med udgangspunkt i indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Mål for vejledningsforløbet Træningsvejledningen kan indeholde: Instruktion i at udføre almindelige daglige gøremål, herunder forflytning og mobilisering Instruktion i at udføre træningsprogram, herunder udlevering af relevant materiale, brochurer/pjecer, skriftlig eller virtuelt træningsprogram Træningsvejledningen foregår oftest individuelt, men kan forekomme sammen med andre, ud fra en konkret faglig og individuel vurdering af borgerens behov. Status og afslutning: Status på udviklingen i funktionsevne og tilpasning af træningsvejledningen Afsluttes evt. med faglige undersøgelser, målinger og tests Konklusion på vejledningsforløbet samt udarbejdelse af statusnotat og afslutning af forløb via Visitationsafdelingen Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 20 af 23

21 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver, der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer vejledningsforløbet. 6. Praktiske forhold Træningsvejledningen foregår ud fra en faglig vurdering, i Træningsenhedens træningslokaler, i borgerens hjem eller hvor det måtte være relevant i forhold til at opnå målet med genoptræningsforløbet. 7. Tidsramme Træningsvejledning er en tidsbegrænset indsats. For at sikre udvikling i vejledningsforløbet, sker der en individuel planlægning af hvor ofte og med hvilken varighed, borgeren fremmøder til træningsvejledning 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget 9. Revision Juni 2017 Standardtidsrammen for træningsvejledning til borgere efter servicelovens 86 stk.2: 4 timer Løbende dokumentation med henblik på at opnå målene indenfor tidsrammen, samt dialog med visitationsafdelingen ved behov for forlængelse af vejledningsforløbet. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i træningsvejledningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 21 af 23

22 2.6 Træningsvejledning til personale efter Servicelovens 86 stk.2 1. Titel Træningsvejledning til personale der er tilknyttet borgere efter Servicelovens 86 stk.2 2. Målgruppe Borgere der har behov for støtte fra plejepersonale, pårørende eller personlige hjælpere til at udføre træningsprogram, efter vejledning/instruktion, og som primært retter sig mod at fastholde og vedligeholde funktionsevnen. Målgruppen er oftest ældre borgere, men kan også være voksne, børn og unge. 3. Formål Formålet med træningsvejledningen er: At tilbyde hjælp til at vedligeholde færdigheder som er nedsatte eller i risiko for at blive det på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale behov At forebygge, at der opstår behov for øget hjælp fx. i form af praktisk hjælp og personlige pleje eller sygehusindlæggelse 4. Indsatsens indhold Planlægning af træningsforløb med udgangspunkt i indholdet i funktionsvurderingen og de retningsgivende mål: Sygehistorie anamneseoptagelse Undersøgelser, målinger og test Mål for vejledningsforløbet Træningsvejledningen kan indeholde: Instruktion i at udføre almindelige daglige gøremål, herunder mobilisering og forflytning. Instruktion i at udføre træningsprogram, herunder udlevering af relevant materiale, brochurer/pjecer, skriftlig eller virtuelt træningsprogram. Træningsvejledningen foregår oftest individuelt, men kan også forekomme sammen med andre, ud fra en konkret faglig og individuel vurdering af borgerens behov. Status og afslutning: Status på udviklingen i funktionsevne og tilpasning af træningsvejledningen Afsluttes evt. med faglige undersøgelser, målinger og tests Konklusion på vejledningsforløbet samt udarbejdelse af statusnotat og afslutning af forløb via Visitationsafdelingen Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 22 af 23

23 5. Undersøgelser, målinger, tests og dokumentation Undersøgelser, målinger og tests, som primært anvendes: Rejse-sætte-sig (RSS) - måler muskelstyrke i benene hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Timed Up and Go (TUG) - vurderer evnen til at rejse og sætte sig, samt gangfunktion hos ældre borgere med funktionsevnenedsættelse Tandemtest - Balancetest - måler stående balance 6 minutters gangtest (6MWT) - måler funktionsevne hos svage ældre eller borgere med kunstigt knæ eller hofte 10 meter gangtest måler ganghastighed Montreal Cognitive Assessment (MoCA) screeningsopgaver, der afdækker lettere kognitive funktionsevnenedsættelser indenfor opmærksomhed, koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, abstrakt tænkning, regneevner og orientering Facial Oral Tract Therapy (FOTT) undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg ved problemer med tygge og synkefunktion De Morton Mobility Index (DEMMI ) måler mobilitet hos ældre borgere Der oprettes en borgerjournal, hvor træningsterapeuterne dokumenterer vejledningsforløbet. 6. Praktiske forhold Træningsvejledningen foregår ud fra en faglig vurdering, i Træningsenhedens træningslokaler, i borgerens hjem eller hvor det måtte være relevant i forhold til at opnå målet med vejledningen. 7. Tidsramme Træningsvejledning er en tidsbegrænset indsats. For at sikre udvikling i vejledningsforløbet sker der en individuel planlægning af hvor ofte og med hvilken varighed, borgeren fremmøder til træningsvejledning. 8. Godkendt August 2016 Sundhedsudvalget 9. Revision Juni 2017 Standardtidsrammen for træningsvejledning til personale efter Servicelovens 86 stk.2: 4 timer Løbende dokumentation med henblik på at opnå målene indenfor tidsrammen, samt dialog med visitationsafdelingen ved behov for forlængelse af vejledningsforløbet. Hvis målene opfyldes før tidsrammens udløb, eller hvis borgeren ikke har ressourcer til at deltage i træningsvejledningen, afsluttes forløbet. Borger, Beskæftigelse og Sundhed - Sundhedscentret Side 23 af 23