I sikre hænder - Tidlig opsporing

Transkript

1 I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder

2 Tidlig opsporing Plejen registrerer ændringer i habituel tilstand EVS Bradenscore CAM VAS Kontakt til alm. praktiserende læge Akutteam Medicinafstemning Faldudredning Mundpleje screening ABCDE Forbedringsteamet mødes hver onsdag med projektleder SSA Randi Feddersen SSA Mille Korsgaard SSA Martina Brode SSH Sandra Dübe Dagligleder hjemmeplejen Lone Kelm Hjemmesygeplejerske Gitte Haase Dagligleder hjemmesygeplejen Udviklingskonsulent Bettina Meyer samarbejder med praksiskonsulent Pia Therkelsen

3 Mål Primære Drivere Sekundære Drivere Finde borger i risiko: Systematisk identificering og vurdering af borgere i risiko Alle borgere observeres ved hver kontakt Hverdagsobservering af borgere med udgangspunkt i habitualtilstanden ved: hverdagshjulet eller ændringsskemaet Reducere forebyggelige indlæggelser Forebyg forværring hos borgere i risiko: Systematisk kvalificering og udarbejdelse af handlingsplan af borgere i risiko Vurdering og plan Kvalificering af hverdagsobservationer ved brug af relevante redskaber Udarbejdelse af handlingsplanen. Ved gul farve: <48 timer. ved rød farve: <vagtskifte Borgere og pårørende samarbejde Inddragelse af borger og pårørende Sikre at borgere og pårørende kender til tegn der indikerer ændringer Sikre at borgere og pårørende ved hvordan de skal handle ved ændringer

4 Eks. antal dage siden sidste forebyggelige indlæggelse Forbedringsmodellen 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Data over tid 3. Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Teste og implementere triage, ændringskemaet, triagemodellen, tavler og tavlemøder 4

5 Småskalaafprøvninger 1 SSH eller SSA April borger 3 borgere 1 SSH og 1 SSA Borgere med plejebehov Hele forbedringsteamet Hele gruppen Jan Alle borgerkontakter inkl. praktisk hjælp

6 Tidlig opsporing PDSA April: Ændringsskemaet justeres I relation til hjulet fra Frederiksberg test ved en borger (t) April: Randi og Sandra tester ændringsskemaet, til brug ved beskrivelse af habitueltilstanden ved en borger (T) aug: Testes af hele forbedringsteamet kørelister af borgere (t) juni: Testes hos Randi, Mille og Sandras køreliste af borgere (t) Maj- juni: Testes hos Randis og Sandras køreliste af borgere(t) Aril: yderligere tilpasset efter input fra sygeplejen- testes ved en enkelt borger (t) Maj - juni: Testes hos Randis og Sandras køreliste af borgere (t) April: Triageringen tilpasses yderligere efter input fra sygeplejen Randi og Sandra tester hos en enkelt borger (t) Aril: Triageringen fra ændringsskemaet anvendes med tilførsel af indikatorer fra tryksåspakken, medicinpakken, infektionspakken og faldpakken (t) Juli - aug: Testes hos Randis, Milles, Sandras og Martinas kørelister af borgere (t) Maj juni: Udgangspunkt I prikken over iét, I sikre hænder (p) maj: Inspiration fra Brøndy, hvornår er borgeren grøn igen - hvilke handlinger i relation til gul og rød (p) Aug sep: Tilpasset triage- model testes juli aug: Handlingsmuli g-heder tilkoples(p) Nr. 1. Beskrivelse af habituel tilstand (P) Nr. 2. Daglig triagering (SSH, SSA) (P) Nr 3. Triagemodel

7 I sikre hænder systematiske arbejdsredskaber 1. Medicinpakken: medicinafstemning og indtagelse af forkert medicin: 2. Tryksårspakken trykspor og tryksår: Screening 3. Nyopstået fald: Straks handlinger screening og udredning 4. Mund og tandplejepakken: Screening Betyder ændringer i borgerens almene tilstand

8 Idé udvikling Kendte arbejdsredskaber

9 Beskrivelse af habituel tilstand PDSA nr. 1

10 Triage PDSA nr. 2

11 Triagemodel PDSA nr. 3

12 PDSA nr. 3 Triagemodel

13 Med hjemmeplejen på besøg hos Edith Video:

14 Hvordan arbejder I med Tidlig Opsporing Triage Ændringsskemaet, hjulet eller andet? Elektronisk version eller papirudgave? Hvornår er borgeren grøn, gul eller rød Er det alle borgere I dagligt har kontakt med, som triageres?

15 PDSA nr. 4

16 Rammer for triagemøder Fastlagte mødetidspunkter Mandag, onsdag og fredag- Kl Fastlagte roller 1. Mødeleder (dagligleder hjemmeplejen) 2. SSA dokumenterer i omsorgssystemet 3. Spl. dokumenterer i omsorgssystemet 4. SSH/SSA triagetavle og ISH tavler

17

18 Dagsorden for triagemøder Borgere triageret røde, gule og grønne (ændret fra gul til grøn indenfor den sidste uge) gennemgås. For hver borger fremlægger mødeleder de observationer, der er registreret. De øvrige mødedeltagere supplerer med relevant viden. Det er mødeleders ansvar at facilitere faglig sparring om hver borger, herunder at afdække, om der vurderes et behov for yderligere udredning af borgeren Afslutningsvist foretager mødedeltagerne en tværfaglig vurdering af, om borgeren er tildelt den rette triagefarve.

19 Dagsorden for triagemøder For hver borger laves aftaler i forhold til indsats, opfølgning og dokumentation Hvilke ændringer er der i borgers helbredstilstand? Skal der ændres i nuværende indsatser? Hvem planlægger indsatser? Hvem iværksætter indsatser? Hvem dokumenterer ændringerne? Hvem følger op på indsatser? Hvem afslutter indsatser? Hvem kontakter almen praktiserende læge, visitator mv.?

20 Triagemøde i Sønderborg Video:

21 Fokusborgermøde på Frederiksberg Video:

22 Hvordan arbejder I med Tidlig Opsporing Triagemøder Hvem deltager hvilke kompetencer? Hvilke dage og hvilket tidspunkt? Faste dagsordenspunkter? Hvilke borgere drøftes? Hvem følger op på handlingsindsatserne?

23 PDSA nr. 5

24 Forslag til målinger Resultatindikatorer: o Dage mellem forebyggelige indlæggelser o Forbyggelige indlæggelser pr 100 borgere, som har en kontakt til kommunen Procesindikatorer: o Andel borgere der dagligt triageres o Andel borgere, der er triageret røde og som får udarbejdet en handleplan indenfor 24 timer o Andel borgere, der er triageret gule og som får udarbejdet en handleplan indenfor 48 timer

25 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel borgere, der dagligt triageres Forbedringsteamet triagerer ved 2-3 borgere Alle medarbejdere triagerer også ved borgere med praktisk hjælp Alle medarbejdere triagerer hos borgere med plejeopgaver Uge

26 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Uge Andel borgere triageret gule med en handlingsplan

27 100% Andel borgere triageret røde, der får en handlingsplan 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% Måned

28

29 Antal Tryksår - Antal forebyggelige indlæggelser -Sønderborg Kommune Tryksårspakken Data fra e-sundhed Kommune niveau År Tryksår - Antal sengedage - forebyggelige indlæggelser (Somatik) Antal Sengedage Tryksårspakken År