Implementering af 10 m gangtest til patienter med apopleksi - Et kvalitativt studie om fysioterapeuters erfaringer og ønsker

Transkript

1 Campus Aarhus N Fysioterapeutuddannelsen Bachelorprojekt Juni 2014 Implementering af 10 m gangtest til patienter med apopleksi - Et kvalitativt studie om fysioterapeuters erfaringer og ønsker Implementation of 10 meter walk test to patients with stroke - A qualitative study on physiotherapist s experience and wishes Udarbejdet af: Simone Friis Ennemark Kristian Øgård Gøttler Iben Rolsted FA11VZ Metode vejleder: Birgitte Woge Nielsen, VIAUC Campus Aarhus N Faglig vejleder: Anne Meyer Knudsen, Aarhus Universitets Hospital Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jvf. lov om ophavsret af 31/5-1961".

2 Abstract Implementering af 10 meter gangtest til patienter med apopleksi - Et kvalitativt studie om fysioterapeuters erfaringer og ønsker Baggrund Thomas Maribo har foretaget en større undersøgelse, der ser nærmere på, hvilke test der bliver brugt i rehabiliteringen af patienter med apopleksi. Undersøgelsen viser, at der bruges en stor pulje af forskellige test på de neurologiske afdelinger i den primære og sekundære sektor. På baggrund af dette har Erfaringsforum og Netværk for Hjerneskaderehabilitering Vestdanmark besluttet at ensrette udførelsen af 10 meter gangtest samt forsøge at implementere den for på den måde at øge ensartetheden af test mellem akut, regional og kommunal genoptræning. Formål Vi ønsker at belyse validiteten af 10 meter gangtest. Desuden ønsker vi at undersøge neurologiske fysioterapeuters kendskab til testen samt krav og ønsker til en succesfuld implementering af denne. Metoder Projektet tager udgangspunkt i en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang og består af en kvalitativ interviewundersøgelse med fokusgruppeinterviews af syv neurologiske fysioterapeuter. Derudover er der foretaget en litteratursøgning for at fastslå validiteten af 10 m gangtest ved hjælp af VAKS og CASP tjeklister. I analysen af fokusgruppeinterviewene anvendes Malteruds systematiske tekstkondensering. Resultater og konklusion Igennem litteratursøgningen har vi fundet frem til, at 10 meter gangtest er ligeså valid som 6 minutters gangtest til mål af ganghastighed hos neurologiske patienter. Måleredskaber.dk har forsøgt at lave en udførlig testmanual med klare instruktioner og retningslinjer, for på den måde at sikre testens reliabilitet på tværs af sektorer. Ud fra interviewene er det tydeligt, at fysioterapeuterne har et lavt kendskab til 10 meter gangtest, og at det er forskelligt fra afdeling til afdeling, hvorvidt den bruges. Ved hjælp af interviewene konkluderes, at præsentation, tid, ejerskab, og mening er vigtige parametre for, at en implementering af 10 meter gangtest skal være succesfuld. Nøgleord: 10 m gangtest, implementering, apopleksi, fysioterapeuter, måleredskaber Side 1 af 45

3 Abstract Implementation of 10 meter walk test for patients with stroke - A qualitative study regarding physiotherapist s experience and wishes Background Thomas Maribo has made a large study, which looks closer at what tests are being used in rehabilitation of patients with stroke. The study shows that a collection of different tests are being used in neurological unit in the primary and secondary sector. On the basis of this Erfaringsforum Vestdanmark has decided to standardize the test manual of 10 meter walk test and try to implement it to increase the uniformity of the test s between acute, regional and community rehabilitation. The purpose We wish to determine the validity of 10 meter walk test. We also want to study the knowledge that neurological physiotherapist s has to the test and their wishes and demands to a successful implementation of the test. Methods This project takes starting point in a phenomenological and hermeneutic approach, and consists of a qualitative interview study with focus group interviews of seven neurological physiotherapist s. In addition to this there have been made a literature search to determine the validity of 10 meter walk test using VAKS and CASP tools. The analysis of the focus group interviews is based on Malteruds systematic text condensation. Results and conclusion Through the literature search we have found that 10 meter walk test is as valid as 6 minute walk test for measuring neurological people s gait speed. Måleredskaber.dk has attempted to make a detailed test manual with clear instructions and guidelines to ensure the reliability of the test in the primary and secondary sector. The interviews shows that the physiotherapist s have only a little knowledge of 10 meter walk test, and that it is different from unit to unit how often it is used. The conclusion of the interviews is that presentation, time, ownership and meaning is important parameter for a successful implementation of 10 meter walk test. Keywords: 10 meter walk test, implementation, stroke, physiotherapist s, measurement Side 2 af 45

4 Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af tre fysioterapeutstuderende i perioden marts til juni 2014 på fysioterapeutuddannelsen, VIA University College Campus Aarhus N. I forbindelse med projektet er der draget nytte af flere personers hjælp og erfaringer. Tak til: Birgitte W. Nielsen, for splendid vejledning og for altid at være realistisk og ærlig. Anne M. Knudsen Interviewdeltagerne A, B, C, D, E, F og G Ulla M. Sørensen Lene G. Grønkjær Marie A. Muren Linda Rolsted Karsten Gøttler Plus alle dem vi har glemt Alle har ydet en stor indsats for at hjælpe os med projektet. Side 3 af 45

5 Indholdsfortegnelse Baggrund... 6 Formål... 7 Problemformulering... 7 Begrebsafklaring... 8 Studiedesign... 9 Metode... 9 Videnskabsteoretisk ståsted... 9 Litteratursøgning Observation Fokusgruppeinterview Valg af informanter Databearbejdning Etik Teori Vigtigheden af test i fysioterapi Social kognitiv teori Oplevelse af sammenhæng Resultat af fokusgruppeinterviews Test Erfa Vestdanmark Fysioterapeutisk viden Implementering Samarbejde med fase III Resultat af litteratursøgning Diskussion af resultater Social kognitiv teori Oplevelsen af sammenhæng meter gangtest Side 4 af 45

6 Manualen til 10 meter gangtest Inddragelse af anden teori Diskussion af metode Relevans Observation Interview Litteratursøgning Forforståelse Konklusion Perspektivering Referenceliste Side 5 af 45

7 Baggrund Både globalt og nationalt udgør apopleksi et folkesundhedsmæssigt problem. Globalt set rammes 15 mio. mennesker om året, og apopleksi udgør dermed den tredjehyppigste dødsårsag i den vestlige verden næst efter cancer og hjertesygdom (Andersen, Damgaard, Forchammer, & Iversen, 2012). I Danmark ses der årligt omkring nye tilfælde af apopleksi. Det anslås at danskere lever med følger efter apopleksi, og dødeligheden er op til 15 % alene den første måned. Der er således tale om en hyppig tilstand med en høj dødelighed, og de overlevende efterlades ofte betydeligt invaliderede (Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi, 2013). Siden Sundhedsstyrelsens rapport om apopleksibehandling i Danmark fra 1994 udkom, er der sket en stor udvikling både indenfor udredning og behandling på området. Der er foretaget store undersøgelser, og der er blevet introduceret nye behandlingsformer både vedrørende den akutte apopleksi og den sekundære forebyggelse af ny apopleksi (Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi, 2013). Disse undersøgelser har skabt en stor informationsmængde, som har affødt behov for en systematisk gennemgang af de eksisterende behandlingers evidens. På denne måde kan et ensartet behandlingsniveau fastsættes og efterleves, uanset hvor i landet og på hvilken afdeling patienten bliver indlagt (Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi, 2013). For at sikre en ensartet behandling i hele landet er Sundhedsstyrelsen i færd med at udarbejde kliniske retningslinjer om fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade - herunder apopleksi. Formålet med den kliniske retningslinje er at fremme en evidensbaseret praksis af ensartet høj kvalitet af de fysioterapeutiske indsatser i forskellige dele af sundhedsvæsenet; på sygehuse, i praksissektoren og i kommunerne (Sundhedsstyrelsen, 2014) I rehabiliteringsforløbet er det vigtigt at danne sig et billede af patientens nuværende funktionsniveau for at kunne vurdere, hvilket genoptræningsforløb der vil være mest optimalt for patienten. Derfor er det vigtigt at kunne måle en forandring over tid ved hjælp af målemetoder. Når man har dannet sig et billede af patientens funktionsniveau, kan man sammenligne med den raske side, referenceværdier eller med patientens tidligere data (Beyer, Magnusson, & Thorborg, 2012). Dette betyder, at der er et stigende behov for relevante og gode målemetoder som er ens og Side 6 af 45

8 standardiserede i alle sektorer. Dette er ikke tilfældet i dag, hvor der bruges en stor pulje af forskellige test på de neurologiske afdelinger i den primære og sekundære sektor. Thomas Maribo har foretaget en større undersøgelse, der ser nærmere på, hvilke test der bliver brugt i rehabiliteringen af patienter med apopleksi. Formålet med undersøgelsen er at afdække hvilke redskaber, der er egnede til at udrede funktionsevneniveauet hos denne patientgruppe, samt at indføre en valid og systematisk vurdering af dette (Maribo, 2013). Derfor blev det i oktober 2013 kollektivt aftalt i Erfaringsforum og netværk for hjerneskaderehabilitering Vestdanmark (Erfa Vestdanmark) (Hospitalsenhed Midt, 2014), at de respektive sygehuse skal ensrette udførelsen af 10 meter gangtest (bilag 1) samt forsøge at få den brugt i praksis. Dette gælder for alle neurologiske afdelinger både i den primære og sekundære sektor. (Kristian) Formål Eftersom Erfa Vestdanmark har valgt 10 meter gangtest som en test, alle rehabiliteringssteder bør sætte sig mere ind i og forsøge at bruge, har vi valgt at sætte fokus på netop 10 meter gangtest og hvordan denne bedst implementeres. Vi vil gøre dette ved en søgning i litteraturen om 10 meter gangtest og hvordan denne anvendes mest optimalt. Derudover har vi valgt at spørge en række neurologiske fysioterapeuter, hvad de synes om testen, og hvad der skal til for at sikre en god implementering. Vi har valgt at samarbejde med fysioterapi- og ergoterapiafdelingen på Aarhus Universitetshospital om vores bachelorprojekt, og vi indgik derfor en samarbejdsaftale (bilag 2). (Fælles) Problemformulering Er 10 meter gangtest ifølge litteraturen det mest optimale måleredskab til at vurdere gangfunktionen hos patienter med apopleksi i fase I, II og III? Hvad er fysioterapeuters kendskab til 10 meter gangtest? Hvordan anvendes 10 meter gangtest i fase I og II? Hvilke elementer er for fysioterapeuter vigtige for en succesfuld implementering af 10 meter gangtest? (Fælles) Side 7 af 45

9 Begrebsafklaring 10 meter gangtest: Gangtest til vurdering af ganghastighed over en kendt afstand. Måleredskaber.dk manual til 10 meter gangtest der var tilgængelig i 2013 (bilag 1). Måleredskab: Omhandler alle test og redskaber, der bruges i den fysioterapeutiske praksis til at undersøge, om der er sket en ændring i tilstand over tid (fysio.dk, 2011). Gangfunktion: Patientens evne til at gå med eller uden hjælpemiddel, samt om patienten kan gå med normal ganghastighed. Patienter med apopleksi: Patienter med blodprop i hjernen, blødning i hjernen og blødning inden for en af hjernens hinder (Andersen et al., 2012). Fase I: Akut livreddende behandling med efterfølgende indlæggelse og behandling på akutsygehus (Wæhrens, Winkel, & Gyring, 2006). Svarende til sekundærsektor. Fase II: Intensiv og tværfaglig neurorehabilitering på regionalt neurorehabiliteringsafsnit til den stabiliserede patient (Wæhrens et al., 2006). Svarende til sekundærsektor. Fase III: Genoptræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen (Wæhrens et al., 2006). Svarende til primærsektor. Fysioterapeuters: Syv fysioterapeuter der arbejder med patienter med apopleksi på to akutsygehuse og et neurorehabiliteringsafsnit. Kendskab: Viden om og erfaring med 10 meter gangtest som et måleredskab til patienter med apopleksi. Implementering: Udførelsen af en ide i praksis og den proces, som en beslutning gennemgår fra vedtagelsen til gennemførelsen. (Fælles) Side 8 af 45

10 Studiedesign Bachelorprojektet er en kvalitativ interviewundersøgelse med syv neurologiske fysioterapeuter, der alle arbejder med behandling af patienter med apopleksi. Interviewene er foretaget som fokusgruppeinterviews og omhandler fysioterapeuternes kendskab til 10 meter gangtest samt krav til en succesfuld implementering af denne. Interviewene er underbygget af en litteratursøgning omkring validiteten af 10 meter gangtest, og projektet afsluttes med en diskussion af resultaterne holdt op imod to teoretikere og til sidst en diskussion af de valgte metoder. Der tages udgangspunkt i fænomenologi og hermeneutik som videnskabsteoretiske tilgange til udarbejdelse og behandling af data. (Kristian) Metode Det følgende omhandler begrundelser for metodevalget. Først beskrives vores videnskabsteoretiske ståsted, herunder en beskrivelse af vores forforståelse. Efterfølgende vil metoden for litteratursøgning, observation, fokusgruppeinterview samt valg af informanter forklares. Næstefter beskrives databearbejdning, og sidst vil der være en gennemgang af etiske overvejelser i forbindelse med projektet. Videnskabsteoretisk ståsted Kvalitative metoder bygger på teorier om menneskelig erfaring (fænomenologi) og fortolkning (hermeneutik) (Malterud, 2011). Fænomenologi repræsenterer en forståelse for, i hvilken form den menneskelige erfaring anses for gyldig viden. En fordomsfri beskrivelse er en forudsætning for at lave en fortolkning, som skal lede frem til ny viden. Fænomenologi handler om, at man ved at lytte til en persons erfaring og livsverden kan søge efter perspektiver og beskrivelser, som gælder for flere - enten ved at flere personer har samme holdning eller ved at hive fænomener frem fra en enkelt deltager, som kan lære os noget om andre. Når vi leder efter de væsentlige kendetegn ved de fænomener vi studerer, er det vigtigt at vi forsøger at sætte vores egen forforståelse i parentes i mødet med data (Malterud, 2011). Hermeneutik er en tilgang, hvor det enkelte menneske ikke er i stand til at være objektiv i sin forståelse (Vallgårda & Koch, 2008). Moderne videnskabsteori afviser Side 9 af 45

11 forestillingen om den neutrale forsker, som ikke har indflydelse på udvikling af ny viden. Derfor er det ikke, hvorvidt forskeren påvirker processen, men hvordan det sker (Malterud, 2011). Den hermeneutiske cirkel tager udgangspunkt i, at man kun kan forstå meningen med de enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed, og at man kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, der skaber helheden (Vallgårda & Koch, 2008). Forforståelsen har altid betydning, når en del af en situation fortolkes, og nye forståelser opstår, når der ses på helheder. Den ændrede forståelse for helheden kan føre til ny interesse for andre enkeltdele (Malterud, 2011). I den begyndende fase af et bachelorprojekt er det derfor vigtigt at se på forskerens rolle gennem forskningsprocessen og se på, hvad denne medbringer i rygsækken ved projektets indledning (Malterud, 2011). Indholdet i rygsækken består af forskerens drivkraft, uddannelsesmæssige baggrund, personlige erfaringer, den teoretiske referenceramme og den metodiske tilgang (Vallgårda & Koch, 2008). Ifølge Malterud er rygsækken vores forforståelse. Forforståelsen påvirker måden, hvorpå man indsamler og læser data igennem hele bachelorprojektet. Inden dataindsamlingen skal vi klarlægge, hvad vores forforståelse er på baggrund af bl.a. vores erfaring om det emne, vi skal se nærmere på. Vi kan ikke fralægge os vores forforståelse, men ved at være bevidste om den kan dens indflydelse på projektet minimeres og gyldigheden af vores dataindsamling sikres (Malterud, 2011). Ved at kombinere fænomenologi med hermeneutik har det i studiet været muligt at udføre et fokusgruppeinterview. Hermeneutikken blev brugt til at skabe struktur over interviewet, og fænomenologien blev brugt til at få udvidet vores forståelse for brugen af 10 meter gangtest til patienter med apopleksi. (Simone) Vores forforståelse Vi har i vores kliniske undervisningsforløb mødt og behandlet neurologiske patienter med forskellige skader: traume, sclerose, parkinson, apopleksi, neuropati, cerebral parese mv. I vores tilrettelæggelse af behandlingen har der været fokus på, hvor i hjernen skaden sidder, og i starten af behandlingen er der altid gennemført forskellige test. På den måde har både patient og terapeut noget at sammenligne med undervejs og i slutningen af behandlingen, og terapeuten får det bedste billede af patientens funktionsniveau, så en relevant behandling kan gennemføres. Under vores uddannelse har vi både på skolen og i den kliniske undervisning fået kendskab til Side 10 af 45

12 mange test, men der har ikke altid været en sammenhæng i de test, vi har lært på skolen og dem, der bliver brugt på de kliniske undervisningssteder. Vi har fået kendskab til, at der er en ensretning af de fysioterapeutiske test i gang på tværs af sektorerne. Et eksempel på denne ensretning er et forsøg på at implementere 10 meter gangtest i alle de sektorer, som patienter med apopleksi kommer i kontakt med i forbindelse med genoptræningen. Det undrede os, at det netop er 10 meter gangtest, der var valgt, da langt de fleste patienter med apopleksi, vi har mødt, enten har haft for højt funktionsniveau, til at den var relevant, eller for lavt funktionsniveau til at kunne gennemføre den. Vi var derfor interesseret i at finde ud af, hvorfor det netop var 10 m gangtest, der var valgt som den gennemgående test - og om den rent faktisk blev brugt på de respektive genoptræningssteder. (Iben) Litteratursøgning Litteratursøgningen var en vigtig del af begyndelsen på opgaven. Først og fremmest var den med til at sikre, at vi ikke undersøgte noget, som allerede var undersøgt. Dette blev gjort i databasen bibliotek.dk og ucviden.dk med søgeordet gangtest. Her var der ikke noget relevant materiale eller tidligere bacheloropgaver omkring 10 meter gangtest. Til at starte med blev der lavet en simpel søgning for at finde et interessant emne for opgaven. Ved hjælp af kædesøgning blev der taget udgangspunkt i en allerede kendt artikel omhandlende 10 meter gangtest. Referencerne blev kigget igennem og der blev fundet flere relevante artikler. I databasen CINAHL søgte vi efter nyere artikler, der havde citeret en relevant artikel. Senere, efter at problemformulering blev ændret, betød det en ny søgning. Dette blev gjort systematisk ved at finde relevante søgeord og kombinere dem rigtigt, som det fremgår af nedenstående matrix, Tabel 1. Der blev søgt i CINAHL og PubMed. Søgningen blev foretaget i april maj 2014 (se bilag 3 for søgehistorie) (Hørmann, 2012). Side 11 af 45

13 Tabel 1: Systematisk søgning Blok 1 problemstilling AND Blok 2 gangtest AND Blok 3 outcome patienter med apopleksi 10 meter gangtest Ganghastighed Stroke 10 m walk test walking speed OR 10 metre walk test OR 10 meter walk test OR 10 mwt Litteratursøgningen blev brugt til at skabe overblik over eksisterende viden omkring 10 meter gangtest, der kunne svare på vores problemstilling. På en systematisk måde er der fundet, vurderet og udvalgt litteratur (Hørmann, 2012). Søgningen var afgrænset af litteratur publiceret de sidste 10 år, eftersom der udvikles nye målemetoder hele tiden (Beyer et al., 2012). Litteratursøgningen er afgrænset ved følgende in- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Skal omhandle patienter med apopleksi. Skal omhandle 10 meter gangtest. Der skal være en måling på ganghastighed. Eksklusionskriterier: Andre måleredskaber end 10 meter gangtest. Hvis ikke 10 meter gangtest er omtalt. Patienter med andre neurologiske lidelser. For at kunne vurdere og analysere materialet, blev der anvendt CASP og VAKS tjeklister (Critical Appraisal skills Programme (CASP), 2002; Høstrup, Schou, Poulsen, Larsen, & Lyngsø, 2009) (se bilag 4 for eksempel). Dette var med til at vurdere både indhold og kvalitet af de artikler, der i første omgang var inkluderet og sorterede nogle artikler fra, som ikke var velegnet til at svare på problemstillingen (Frederiksen & Beedholm, 2012). Side 12 af 45

14 Nedenstående flowchart viser en gennemgang af udvælgelsesprocessen, figur 1. (Simone) Figur 1: Flowchart Observation Udgangspunktet for dette projekt var vore egne oplevelser og erfaringer, som lå til grund for vores forforståelse. Vi ville gerne undersøge fysioterapeuters måde at handle og agere på ved implementeringen af 10 meter gangtest. Antropologisk feltarbejde kan være med til at undersøge disse fænomener, og til at skabe en forståelse for fysioterapeuternes måde at arbejde på. Antropologi handler om at undersøge menneskers liv, dér hvor det foregår. På baggrund af antropologien valgte vi at udføre feltarbejde i den primære og sekundære sektor (Wind, 2012). Vores felt for observationer bestod af en enkelt sygehusafdeling, hvor vi fik tilladelse til at observere tre formiddage på afdelingen. Det var mest hensigtsmæssigt at tage Side 13 af 45

15 kontakt til vores faglig vejleder, som var behjælpelig med at få adgang til feltet. Formålet med det antropologiske feltarbejde var at få forståelse for the insiders point of view. Vi ønskede at skabe forståelse for fysioterapeuters erfaringer og oplevelser ved at deltage, så vidt det var muligt, i deres dagligdag på afdelingen for patienter med akut apopleksi (Wind, 2012). For at vi kunne få yderligere forståelse for vores første undren omkring anvendelse af 10 meter gangtest valgte vi deltagerobservation, da vi på den måde kunne få et indblik i fysioterapeuternes dagligdag. Vi blev en del af det felt, der blev undersøgt, da vi påvirkede og interagerede med felten. Vi deltog i de aktiviteter, situationer og begivenheder, som i forhold til vores problemformulering var relevante at undersøge og observere så tæt på felten som muligt. Vi var iklædt samme uniform som fysioterapeuter på afdelingen (Wind, 2012). I samspillet mellem observatør og felt dannes data. Det er kun, når vi bemærker noget, husker det eller skriver feltnotater, at det bliver til data, som vi senere kan analysere og fortolke. Det, man ikke lægger mærke til, bliver ikke en del af analysen og fortolkningen (Wind, 2012). Vi deltog, observerede, stillede spørgsmål og lavede feltnotater på en afdeling med patienter med apopleksi på et akutsygehus. Vores observation er ikke en del af resultaterne, men har i stedet været med til at give os baggrundsviden og forståelse for vores videre arbejde. Se vores samlede observationsnotater i bilag 5. (Iben) Fokusgruppeinterview Som en del af vores dataindsamling valgte vi at benytte os af fokusgruppeinterviewet. Det er karakteriseret ved, at en gruppe personer bliver bedt om at diskutere et givet emne. Formålet med fokusgruppeinterviewet er at afdække en bred vifte af synspunkter, meninger, perspektiver og holdninger hos deltagerne. Gruppen har ikke til formål at nå nogen form for enighed, hvilket bevirker at ordet er frit, og alle kan blive hørt. Deltagerantallet kan variere fra to til mange (Præstegaard, 2012). Præstegaard anbefaler, at man i et bachelorprojekt holder deltagerantallet på et minimum for at bevare overskueligheden og overblikket. I vores udvælgelse af interviewdeltagere, har vi valgt en homogen gruppe. Dette skaber en mere produktiv diskussion end en gruppe, som ikke er homogen. I dette tilfælde taler deltagerne det samme faglige sprog, tilhører den samme arbejdsplads og faggruppe, og de har derved lettere ved at interagere med hinanden (Præstegaard, 2012). Selve Side 14 af 45

16 fokusgruppeinterviewet foregik ved, at vi på forhånd valgte en moderator og to observatører. Dagsordenen og interviewets forløb styres af moderatoren, hvis rolle er at sørge for at deltagerne holder sig til emnet, og at alle får ytret sig. Moderatoren skal understrege over for deltagerne, at forskellige meninger, synspunkter og perspektiver er ønskeligt. Observatørernes roller var at stå for klargøring til interview, lave slikskål, start/stop af diktafon og video og skrive noter under interviewet. Desuden var observatørens rolle at have det samlede overblik og til sidst i interviewet at stille de spørgsmål, moderator manglede. I vores fokusgruppeinterview valgte vi at lægge vægt på tre temaer, som vi i den semistrukturerede interviewguide (bilag 6) præsenterede for deltagerne: Rehabilitering af patienter med apopleksi, 10 meter gangtest og Implementering. Spørgsmålene var åbne, men en vis grad af strukturering var nødvendig for at holde fokus på problemstillingen. I de tre interviews blev hovedspørgsmålene stillet, og hvis ikke deltagerne kom ind på vores underspørgsmål, blev de også stillet. Vi foretog tre fokusgruppeinterviews over en periode på to uger. De første to interviews blev hver udført med to deltagere, da arbejdspladserne ikke havde mulighed for at stille flere til rådighed. Det tredje interview havde tre deltagende fysioterapeuter. (Kristian) Valg af informanter Vi var ved udvælgelse af interviewpersoner opmærksomme på, at der er travlt på de regionale behandlingssteder, og at fysioterapeuternes tid er kostbar. Vi valgte, at bruge de kontakter vi allerede havde på forskellige regionale behandlingssteder. Vi tog desuden kontakt til de personer, der er medlem af Erfa Vestdanmark, for på den måde at komme i kontakt med personer, som havde viden om emnet. Vi fik kontakt til tre behandlingssteder, der ville medvirke i interview. For at kunne deltage i interviewet skulle fysioterapeuterne opfylde følgende in- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Skal være uddannet fysioterapeut. Skal arbejde med patienter med apopleksi til daglig. Skal have arbejdet på nuværende arbejdsplads i mere end 6 måneder. Side 15 af 45

17 Eksklusionskriterier: Mindre end 2 års erfaring som fysioterapeut. Disse kriterier opstilles for at sikre, at de interviewede terapeuter har relevans til vores emne. Vi formoder, at de interviewede fysioterapeuter qua deres arbejdserfaring alle har store viden om test af pateinter med apopleksi samt implementering af nye test. De tre valgte behandlingssteder var hhv. en akutafdeling med indlæggelsestid på mellem 1 og 7 dage, et regionalt sygehus med en indlæggelsestid på mellem 1 og 30 dage og et specialiseret behandlingssted med en indlæggelsestid på gennemsnitlig 28 dage. (Iben) Databearbejdning For at kunne bruge de indsamlede data fra fokusgruppeinterviewet var det nødvendigt at bearbejde dem. Det første skridt i denne bearbejdning var en transskribering af interviewene ordret og med respekt for interviewdeltagerne. Næste skridt var at analysere transskriptionerne. Vi valgte at gøre dette ud fra Malteruds fænomenologiske analysemodel systematisk tekstkondensering, da vi på den måde holder vores forforståelse ude af analysen og gør plads til en ny forståelse af emnet. Den systematiske tekstkondensering kommer til at belyse terapeuternes viden om og erfaringer med hhv. 10 meter gangtest og implementering af nye test (Malterud, 2011). (Simone) Transskription Vi har valgt at transskribere vores tre fokusgruppeinterviews, da en transskription egner sig til nærmere analyse. For at bibeholde vores objektive ståsted, ønskede vi at benytte os af dette analyseredskab. Transskriptionen tillader os ordret at fortolke den enkelte interviewdeltagers meninger og indberetninger, og derved vil vi kunne opnå en struktureret og saglig analyse af den levende samtale. En transskription kan ikke genskabe den levende mundtlige samtale, der har været, og kan der for ikke stå alene. Kombinerer vi en standardiseret metode af transskriptionen, benytter os af observationer fra interviewet samt anvender lyd og videooptagelser, vil vi kunne, så vidt muligt, sikre en tilfredsstillende og nøjagtig gengivelse af fokusgruppeinterviewet (Kvale & Brinkmann, 2009). Side 16 af 45

18 Ved fokusgruppeinterview kan det blive en udfordring at høre, hvilken stemme, der taler. Dette har vi været opmærksomme på, ved at hver person har haft en kort præsentation i starten af samtalen, og hvis vi er i tvivl, kan det ses på videooptagelsen. Dette øger transskriptionens gyldighed. Vi har hver især transskriberet ét interview ud fra reglerne angivet i transskriptionsguide (bilag 7). For at undgå uoverensstemmelser i de tre transskriberinger har vi valgt at skrive alt ordret ned. Vi har dog valgt at se bort fra øh lyde. Da vi ikke arbejder med et følsomt emne, er det ikke relevant, hvorvidt spørgsmålene er svære at svare på. (Kristian) Analyse af data Malteruds systematiske tekstkondensering består af fire trin, der alle er gennemgået for at få en ny forståelse af interviewene (Malterud, 2011). 1. Helhedsindtryk 2. Meningsbærende enheder 3. Kondensering 4. Sammenfatning Helhedsindtryk For at hive helheden frem af interviewdeltagernes erfaringer og holdninger er forforståelsen sat på standby. Her gennemlæser hvert gruppemedlem transskriptionerne alene og fastsætter 4-8 foreløbige temaer for hvert interview. Ud fra disse temaer opstilles sammen 4-8 endelige temaer. Det er vigtigt i gennemlæsningen at bevare overblikket i teksten og ikke blive fanget af detaljer, som senere vil være brugbare (Malterud, 2011). De endelige temaer blev implementering, 10 meter gangtest, motivation, tid, samarbejdet med kommunen, kollegaer, nøgleperson. (Iben) Meningsbærende enheder Her udvælges tekststykker (meningsbærende enheder) via en systematisk gennemgang af hele transskriptionen linje for linje for at få et overblik over, hvad alle interviewdeltagerne siger. De meningsbærende enheder indeholder elementer, som er relevante for de temaer, der er valgt i trin 1. Tekststykkerne må gerne indeholde en samtale mellem én eller flere interviewdeltagere og er ikke fastlåst til Side 17 af 45

19 en enkelt deltagers sætning. Med temaerne i baghovedet systematiseres de meningsbærende enheder ved hjælp af koder (Malterud, 2011). Under kodningen skal problemstillingen hele tiden ligge i baghovedet, for at undgå at forforståelsen og interessen for emnet medtager irrelevante enheder i kodningen. De meningsbærende enheder sorteres efter kodning i 3 6 kodegrupper. Koderne er ikke det endelig resultat, men et middel til den videre analyse (Malterud, 2011). Gruppen sad samlet og udvalgte 5 koder; test, fysioterapeutisk viden, kommunikationen fra Erfa Vestdanmark, implementering, samarbejde med fase III. (Simone) Kondensering Hver kodegruppe gennemlæses, og kodegrupper, der er omfattende, deles op i subgrupper. For hver kodegruppe eller subgruppe kondenseres til et kunstigt citat i jeg-form. Det kunstige citat eller kondensat bliver til ved at samle det konkrete indhold fra de enkelte meningsbærende enheder i en samlet tekst. Kondensatet må gerne omformuleres til letlæseligt skriftsprog men skal så vidt muligt bibeholde interviewdeltagernes egne formuleringer. Hvis de meningsbærende enheder indeholder et citat, der kort og præcist opsummerer og understreger kondensatet, kan dette udtages og bruges for at underbygge kondensatet, dette kaldes et guldcitat (Malterud, 2011). (Iben) Sammenfatning Her samles kondensaterne og guldcitater under relevante temaer til en samlet tekst i 3. person. I teksten skrives med egne ord betydningen af de meningsbærende enheder, der ligger til grund for kondensatet. Det er vigtigt, at dette sker på en måde, der er loyal overfor interviewdeltagerens stemme. Guldcitaterne omformuleres fra talesprog til skriftsprog, for at sikre at budskabet kommer frem og skrives med kursiv i resultatafsnittet. Denne sammenfatning er resultatet af analysen (Malterud, 2011). (Simone) Eksempel på meningsbærende enheder og kondensering Analyseprocessen er eksemplificeret i nedenstående dekontekstualisering. Det viser, hvordan noget af indholdet fra transskriptionen viser sig som meningsbærende enheder, og hvordan de meningsbærende enheder laves om til et kondensat, som til slut bliver til sammenfatning. Se bilag 8 for at se flere eksempler på analysen. Side 18 af 45

20 Koden test gav subgruppen 10 meter gangtest med følgende meningsbærende enheder: A: Den er på tid, om det er en måling. Jeg ved faktisk ikke engang om det er en måling på styrke eller om det en balancetest eller jeg vil tænke det er en måling på styrke i forhold til hastighed. B: Ja det tænker jeg og måle, ja ganghastighed om man er blevet bedre til det. A Ja. Men vi har ingen ide. B: Nej jeg ved det heller ikke. Jeg har aldrig brugt den heller. Jeg ved heller ikke om man kigger på kvaliteten tænkte jeg på i morges. Gør man det? Kondensat: 10 meter gangtesten er på tid, om man har fået højere ganghastighed. Jeg ved faktisk ikke om det er en måling på styrke eller balance. Sammenfatning: Der blev fortalt at 10 meter gangtest er på tid og at resultatet var en ganghastighed i meter per sekund. (Fælles) Etik I dette bachelorprojekt er de personer som deltager i fokusgruppeinterview benævnt enten som interviewdeltager eller ved det navn, de er blevet tildelt i transskriptionsguiden (bilag 7). Vi benævner os selv som bachelorgruppen og hver af os som gruppemedlem. Vi har i resultatafsnittet valgt ikke at sætte navn på guldcitater for at sikre interviewdeltagernes anonymitet. Den første kontakt til fysioterapeuterne var en mail indeholdende en kort beskrivelse af os, projektet og en beskrivelse af, hvad vi ønskede fra dem. Derudover var der indsat kontaktoplysninger til os. Ved positiv tilbagemelding blev der udsendt et brev med nærmere forklaring om interviewet og dettes temaer, samt samtykkeerklæring (bilag 9) sendt til deltagerne til gennemlæsning. Ved interviewets start spurgtes der til, om der var yderligere spørgsmål og samtykkeerklæringen blev underskrevet. I gruppen blev der taget en fælles beslutning om, hvorvidt informanterne havde intern tavshedspligt om, hvad der blev snakket om i interviewet (Præstegaard, 2012). Side 19 af 45

21 I informationsbrevet og samtykkeerklæringen blev det tydeliggjort, at vi sikrede fuld anonymitet, og at deltagerne til enhver tid kunne trække sig fra projektet uden konsekvenser. Alle interviews blev udført på de respektive arbejdspladser for at mindske generne for de medvirkende. Det var både før og efter interviewet muligt for deltagerne at få yderligere information eller stille spørgsmål både på telefon og mail. I henhold til Helsinki-deklarationen (Glasdam, 2012) underskrev alle medvirkende en samtykkeerklæring. Alle medvirkende var klar over og havde accepteret, at interviewene blev optaget på diktafon samt filmet, og at begge optagelser blev slettet ved projektets afslutning. Lydoptagelserne blev transskriberet til videre dataanalyse. For at undgå at spørgsmålene i interviewguiden (bilag 6) ville virke anstødene på de medvirkende fysioterapeuter og eventuelt sætte deres faglighed i et dårligt lys, blev interviewguiden gennemlæst af både metode vejleder og faglig vejleder. I opgaven ser vi på det hele menneske og ikke kun på sygdommen apopleksi. Derfor anvendes people-first language. Patienterne omtales som patienter med apopleksi og ikke apopleksipatienter (World Confederation for Physical Therapy, 2011). (Iben) Teori Dette afsnit vil beskrive de udvalgte teorier, der er brugt til diskussion af resultater. Vigtigheden af test i fysioterapi Test og måling indgår som en vigtig del af en klinisk undersøgelse og diagnosticering af en patient. For at udvælge relevante test laves en anamnese, hvor patienten fortæller om sine problemer, og man observerer patientens bevægemønster. Derefter vælges der tests, og resultaterne fra disse indgår i de informationer, der sammen giver et billede af patientens problemer, og herudfra kan en behandlingstype udvælges. Test bruges også til at udarbejde en prognose for patientens behandlingsforløb og mulighed for fremgang. Sidst, men ikke mindst bruges testresultater til at måle effekten af en behandling over tid. Dette er en god motivation både for terapeuten, men klart også for patienten, fordi denne så kan se en udvikling, som måske ikke mærkes i det daglige. Det er vigtigt, at test der bruges til at måle effekt, skal vedrøre de mål, patienten og fysioterapeuten i starten af Side 20 af 45

22 behandlingen har lavet sammen. Hvis patientens mål vedrører UE, vil det fx ofte være relevant at teste med en gangtest (Balling & Brødbæk, 2010). For at testresultater kan sammenlignes med referenceværdier eller en re-test, skal testen være standardiseret. Den skal være valid og reliabel. For at sikre dette er det vigtigt altid at bruge den samme testprocedure. I manualen for testen skal der være angivet alle informationer og opmuntringer, der skal gives til patienten, opstillingen af testudstyr, patientens udgangsstilling samt antal forsøg. Derudover skal fysioterapeutens placering og rolle angives. Det er desuden vigtigt, at de referenceværdier eller normer, som resultaterne skal holdes op imod, er let tilgængelige (Balling & Brødbæk, 2010). Terapeuten skal føle sig trygt ved testen, inden den bruges første gang. Manualen skal gennemlæses grundigt, og testen skal meget gerne afprøves flere gange. Uden et godt kendskab til testen er det meget svært at reproducere den uændret (Balling & Brødbæk, 2010). (Simone) Social kognitiv teori Den sociale kognitive teori er udviklet af den indflydelsesrige psykolog Albert Bandura. Hans opfattelse udspringer af hans syn på menneskelig funktion, som er forklaret i en triadisk sammenhæng kaldet reciprok determinisme. Han taler om interagerende determinanter, som omhandler adfærd, omgivelser og personlige faktorer (Bandura, 1997). Figur 2: reciprok determinisme De ovenstående tre determinanter har ikke lige stor indflydelse på et menneskes ageren på samme tid. Adfærden er bestemt af ydre stimuli (omgivelserne) og indre processer (personlige faktorer). Det vil altså sige, at man først har mulighed for at ændre adfærd, når man bliver påvirket udefra, og at man skal have en indre Side 21 af 45

23 motivation for at ændre sin adfærd. Omvendt har ens adfærd også en klar effekt på omgivelser og personlige faktorer. Det er dermed en proces i konstant forandring. Troen på ens egne evner til at holde den proces i gang, og dermed være i udvikling, kaldes self-efficacy (Bandura, 1997). Self-efficacy Oplevet self-efficacy handler om menneskers egen tro på deres evne til at have kontrol over deres egen funktion og evne til at håndtere udfordringer, de bliver stillet i deres liv. Troen på egne evner eller mangel på samme påvirker livsvalg, motivationsniveau, håndtering af med- og modgang og sårbarhed over for stress og depression (Bandura, 2012). Self-efficacy kan opdeles i fire overordnede kilder: 1. Mestringsoplevelser 2. Rollemodellers succesfulde håndtering af opgaver 3. Social overtalelse 4. Fysiske og følelsesmæssige stemninger Mestringsoplevelser er den mest effektive måde at frembringe en stærk tro på sin egen self-efficacy. Oplevelsen af at have overvundet en forhindring skaber en stærk tro på ens egne evner. Hvis man undervejs møder udfordringer, og overvinder disse, vil de være med til at booste ens self-efficacy i endnu højere grad (Bandura, 2012). Man vil få en større tro på egne evner, hvis man ser en rollemodel opnå gode resultater. Rollemodellen er en person, som man mener har mange lighedspunkter med en selv. Dermed vil man kunne associere personens/kollegaens kompetencer med ens egne og derefter se, at man selv har muligheden og evnerne til at gennemføre samme opgave. Jo større ligheden er, jo mere overbevisende virker rollemodellens succes (Bandura, 2012). Social overtalelse bygger på, at en person kan få højnet sin self-efficacy ved at blive stimuleret verbalt. Bandura siger, at individer sandsynligvis vil anstrenge sig mere og være mere vedholdende, hvis de bliver overtalt. Overtalelsen skal have en god timing, idet den kan være mere ødelæggende end gavnende, hvis den stillede opgave klart overskrider individets formåen (Bandura, 2012). Side 22 af 45

24 Egne evner bedømmes ofte ud fra ens fysiske og følelsesmæssige tilstande. Ofte vil et individ med en lav grad af self-efficacy opleve, at han/hun har direkte kurs mod fiasko, hvis vedkommende føler smerte og udmattelse ved fx fysisk aktivitet. Andre vil tolke det som en naturlig og rar følelse, som forhøjer deres self-efficacy. Det er dog ikke intensiteten af følelserne, men evnen til at fortolke følelsen, der er vigtige (Bandura, 2012). (Kristian) Oplevelse af sammenhæng I Aaron Antonovskys begreb salutogenese er der fokus på sundhed og liv, hvorimod patogenesen har fokus på krop og sygdom. Antonovsky undersøgte ved hjælp af interviews, hvorfor nogle mennesker kan klare meget store fysiske og psykiske belastninger i livet og undgå at blive negativt mærket af dem. De interviewede personer havde to ting til fælles: de havde alle været udsat for et stort traume og var kommet godt igennem det. Han fandt ud af, at disse personer havde en stor følelse af sammenhæng og mening i livet. Han udviklede på baggrund af dette, teorien Oplevelse af sammenhæng (OAS). Ved gennemgang af interviewene fandt han ud af, at de mennesker, der havde en stærk OAS, alle havde tre ting til fælles: Høj begribelighed, høj håndterbarhed og høj meningsfuldhed. Disse tre benævnte Antonovsky derfor som kernekompetencerne i OAS (Antonovsky, 2000). Den formelle definition af OAS er: Oplevelse af sammenhæng er en global indstilling der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at de stimuli der kommer fra ens indre og ydre miljø er strukturerede, forudsigelige og forståelige; der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed til at klare de krav disse stimuli stiller; og disse krav er udfordringer, der er værd at engagere sig i (Antonovsky, 2000)(s. 37). Begribelighed fortæller om, hvordan man oplever de stimuli, man konfronteres med, både fra en selv og fra omverdenen. Har man en høj grad af begribelighed, forventer man, at de stimuli, man kommer til at møde i fremtiden, er forudsigelige, eller at de i hvert tilfælde kan forklares. Der er her ikke kun tale om ønskelige hændelser, men også død, krig og fiasko (Antonovsky, 2000). Side 23 af 45

25 Håndterbarhed beskrives som i hvor høj grad, man kan håndtere de udfordringer, man bliver udsat for. Opfatter man dem som ting, man kan klare og håndtere, eller opfattes de som uudholdelige? Har man en høj grad af håndterbarhed, kan man klare de krav, man bliver stillet over for. Man føler sig ikke som offer eller som uretfærdigt behandlet (Antonovsky, 2000). Den sidste kernekompetence i OAS er meningsfuldhed. Denne beskriver, hvorvidt man finder mening i de ting, der er sket og sker i livet. Folk med høj meningsfuldhed beskriver specifikke oplevelser og perioder i deres liv som betydningsfulde for dem. Disse gav mening og var værd at involvere sig følelsesmæssigt i. Personer med høj meningsfuldhed er klar over, at livet medfører problemer, men føler problemerne er værd at bruge energi på at løse. Folk med lav meningsfuldhed giver ikke udtryk for, at noget i deres liv har en særlig betydning for dem andet end i den forståelse, at de her er pålagt byrder og krav, som de ikke ønsker at bruge energi på at løse (Antonovsky, 2000). Ifølge Antonovsky tyder meget på, at meningsfuldhed er den vigtigste af de tre komponenter, fordi den motivation, som den biddrager med, kan øge både ressourcer og forståelse. Dette betyder dog ikke, at de to andre komponenter ikke er vigtige. Hvis du ikke har hverken ressourcer til eller forståelse for, hvorfor du skal løse en opgave, vil dette kunne mærkes på din motivation og dermed mestring (Antonovsky, 2000). (Iben) Resultat af fokusgruppeinterviews Det følgende afsnit indeholder resultatet af vores systematiske tekstkondensering. Resultaterne er delt op under de hovedtemaer, der kom frem ved kodningen, og er underbygget af guldcitater, der er skrevet med kursiv. Vi har valgt at forholde os til resultaterne ud fra de valgte teorier i diskussionsafsnittet. Test Alle interviewdeltagerne var omkring temaet test i løbet af samtalen, og det viste sig at der var forskel på, hvor meget test var en del af dagligdagen på neurorehabiliteringsafdelingen. Det ene sted var kontakten med patienten kortvarig, så de følte, det var praktisk umuligt at lave en større test. En anden afdeling brugte flere test, mest 6 minutter gangtest, men også bl.a. 10 meter gangtest, Timed Up and Side 24 af 45

26 Go test, Bergs Balance Skala og Motor Assesment Scale. Desuden blev alle patienterne FIM scoret ved indlæggelse og udskrivelse. En af interviewdeltagerne sagde, at hun brugte for få test, selvom hun følte, at det var vigtigt at bruge test. Flere af deltagerne var enige i, at de bruger de test, der er enkelte at gå til, og som de kender i forvejen. Tiden blev nævnt som en begrænsning, da der i hverdagen ikke er tid til at lære en ny test, og de test der bruges, bliver valgt ud fra, hvad der på afdelingen er fokus på, fx implementering af Motor Assesment Scale eller 10 meter gangtest. (Simone) Erfa Vestdanmark Flere af interviewdeltagerne fortalte, at man på et møde i Erfa Vestdanmark havde diskuteret, hvilke test fysioterapeuter brugte til neurologiske patienter. Dette var på baggrund af Thomas Maribos igangværende undersøgelse om netop dette emne. To af interviewdeltagerne fortalte, at man på mødet blev enige om at fokusere på 10 meter gangtest for at sikre, at testen udføres ens. En af interviewdeltagerne havde forstået det sådan, at testen skulle implementeres, mens andre havde forstået, at det ikke var en skal-ting, men at man skulle gennemlæse og forstå retningslinjerne for 10 meter gangtest på måleredskaber.dk. Det var så der, man kunne se, at vi skyder totalt med spredehagl, i forhold til de målemetoder vi har, og så blev man enige om at arbejde med den. (Kristian) Viden om 10 meter gangtest Fysioterapeuters kendskab til 10 meter gangtest var et tema, som nogle interviewdeltagere kom mere ind på end andre. Der var forskel på, hvor stort deres kendskab til 10 meter gangtest var fra sted til sted, dog var der enighed om, at de ikke ville kunne anvende 10 meter gangtest på alle deres patienter med apopleksi. Det var et fælles krav for deltagerne, at patienten skulle have en gangfunktion, for at de kunne anvende 10 meter gangtest. Flere af dem valgte at lave en anden test før 10 meter gangtest. Den ene gjorde det af ren vane, og den anden valgte 6 minutter gangtest, hvis patienten kunne gå længere end 10 meter. Patienterne på de tre afdelinger, blev omtalt som patienter, der vil tage lang tid om at gå 10 meter. Samtidigt skulle de kunne gå, og det skulle være forsvarligt og om nødvendigt med et hjælpemiddel. Der var enighed om, at 10 meter gangtest giver et Side 25 af 45

27 lille indblik i patientens funktionsniveau, og hvis patienten er dårligt gående, er der andre ting, der er vigtigere end at teste, om de kan gå 10 meter. Deltagerne fik lov til at byde ind med deres input omkring 10 meter gangtest. Der blev fortalt, at 10 meter gangtest er på tid, og at resultatet var en ganghastighed i meter/sekund. Flere af deltagerne var i tvivl, om testen var en måling på styrke eller balance. På den ene afdeling havde fysioterapeuterne aldrig brugt 10 meter gangtest. De var derfor i tvivl, om den ser på kvaliteten af gang. Der var en god debat omkring, hvorvidt der er faldrisiko ved en lav ganghastighed. Flere udtrykte tvivl omkring, hvor mange gange testen skal udføres, og en enkelt var desuden i tvivl om, hvorvidt alle følger de samme retningslinjer. det bliver måske også sådan lidt ad modum mig selv (Simone) Fysioterapeutisk viden Alle vores interviewdeltagere holdt sig opdateret på ny viden på forskellige måder. Nogle var hyppigt inde på fysio.dk, mens andre fulgte med i deres fagblad. Dog mente en af dem, at hun ikke syntes, at hendes fagblad tilbød nok omkring neurologiske patienter. Det var dog gennemgående for alle tre interviews, at deltagerne blev informeret løbende af deres udviklingsterapeut. I vores materiale fremgik det også, at terapeuterne havde et stort ønske om at komme på flere kurser. Det var faktisk en motivationsfaktor for dem at få bevilget kurser, da det også var med til at give dem den nyeste viden. Kurserne var desværre ikke lette at komme på, da der ofte ikke var hverken tid eller økonomi til det. I stedet for kurser blev terapeuterne opmuntret til at tage på studiebesøg, deltage i temaaftener og lignende. Men især én af deltagerne følte ikke, at hun havde overskud til det, fordi hun ikke mente, at det harmonerede med den løn, hun fik, at hun også skulle bruge sin fritid på at opsøge den nyeste viden. Jeg skal have patienter, men så jeg skal også gerne holde mig opdateret omkring et eller andet og være nøgleperson for et eller andet, så de andre kan komme og spørge mig om, fordi jeg ved mest om det. Hvornår er det, at jeg skal få de ting til at passe sammen? (Kristian) Implementering Alle interviewdeltagerne var enige om, at for at sikre en succesfuld implementering, var det vigtigt, at man føler ejerskab over det, der forsøges implementeret. Flere af Side 26 af 45

28 dem sagde, at det er nemmere, hvis forslaget kommer fra en kollega. Hvis det derimod kommer fra ledelsen, så vil fysioterapeuterne have sværere ved at tage det til sig. Alle var enige om, at testen skulle give mening i forhold til de patienter, de havde. Det skulle være nemt at gå til. Der skal være en tovholder for alt det praktiske, såsom opmåling og laminering af testmanualen. Tingene skal være let tilgængelige, som en af deltagerne udtrykte det. Det skal give mening. Man skal føle ejerskab i det for at få en vellykket implementering. Det tror jeg simpelthen er alfa og omega. At man føler, at man er en del af det. Der var en, der sagde, at det også er et krav, at det er praktisk muligt, samtidig med at man overvejer, om man tester for patientens skyld eller for testens skyld. En barriere for om en implementering bliver succesfuld er, om der er tid til at implementere. Det er vigtigt, at der er tid til at sætte sig ordentlig ind i den nye test, få den afprøvet og at der er tid til at sparre med kollegaerne. Det giver motivation for en af deltagerne, at der er luft til, at man kan bruge ekstra tid på implementering. Flere af deltagerne sagde, at præsentationen af initiativet betyder meget. Det er vigtigt med en ærlig og positiv tilgang, når det præsenteres og det betyder meget, hvem der gør det. På den måde får man lettere ejerskab til testen og kan se flere fordele ved den. Mange af deltagerne fortalte, at de synes, der er mange skal-ting. Cirka hvert halve år kommer der noget, som man skal forholde sig til, og man må ikke obstruere, sagde en af interviewdeltagerne. Nogle ting har vi ikke en skid indflydelse på, så kan jeg ligeså godt spille med, gå ind i det med en positiv ånd, for jeg får ikke noget ud af at lade være i hospitalsvæsnet. (Iben) Implementering af 10 meter gangtest Interviewdeltagerne var enige om, at 10 meter gangtest er nem at gå til, og at den derfor vil være god at implementere. En af dem sagde, at det skyldes at testen er så lavpraktisk og derfor let at indføre. Det betyder meget for terapeuterne, at der er så få foranstaltninger som muligt, således at de ikke skal bruge unødvendig tid på klargøring. En af dem sagde, at hun ikke kan overskue at tænke ud af boksen, hun vil hellere bruge energien på at tænke på patienten. En anden sagde, hun gør de ting som er mest nødvendige, når hun er presset. Side 27 af 45

29 Erfaringsforum Vestdanmark ønsker at ensrette 10 meter gangtest tværsektorielt. I vores materiale fortalte en af deltagerne, at det kan være svært, da det kan være problematisk at udføre testen i patientens hjem, hvor meget af den kommunale træning foregår. Mange af vores deltagere satte også spørgsmålstegn ved, om testen var brugbar i patientens øjne, hvilket betød meget for terapeuterne. De mente, at en neurologisk patient vil have lettere ved at forholde sig til resultatet af en 6 minutters gangtest end en 10 meter gangtest, da det er mere mærkbart, om man eksempelvis har præsteret at gå 75 meter længere end at have klaret at gå 10 meter to sekunder hurtigere. (Kristian) Samarbejde med fase III Gennem interviewene tegnede sig et mønster af, at der var meget lidt samarbejde mellem faserne i neurorehabilitering. Flere af deltagerne nævnte, at de ingen ide har om, hvad deres kollegaer i kommunerne gerne vil have af informationer. De får ikke nogen respons på genoptræningsplanerne alting foregår elektronisk. Der står terapeutens navn og telefonnummer på genoptræningsplanen, og en af interviewdeltagerne sagde, at de regner med at blive kontaktet hvis der er spørgsmål. Vi ved faktisk ingenting. Vi ved ikke, hvad de gerne vil, hvad de kunne tænke sig, hvad der kunne være godt. Det var vigtigt for terapeuterne, at patienterne bliver givet godt videre. En interviewdeltager nævnte, at hun fra kollegaer i kommunen, havde fået efterspurgt flere testresultater, fordi den prosatekst som kommunerne får i genoptræningsplanerne kan være mangelfuld, og svær at se genoptræningsbehovet ud fra. Da det ikke er på sygehusene, det lange rehabiliteringsforløb sker, betyder det meget for terapeuterne, at de få ting, de får sat i gang, også bliver brugt videre, ellers giver det ikke mening at lave testene. Derfor ville et større samarbejde med kommunerne og en ensretning af testbatteriet motivere dem mere til at teste en patient, fordi de så vidste, at deres kollegaer i kommunen ville arbejde videre med testresultaterne. Vi skal lave testen til dem, hvor det giver mest mening, hvor vi ved, at der er nogen, der tager over i genoptræningsforløbet. Først kommer vores test og så kan de lave en re-test. (Iben) Side 28 af 45

30 Resultat af litteratursøgning Gennem vores litteraturstudier har vi udvalgt 4 studier, der giver et svar på vores problemstilling og disse vil blive gennemgået i det følgende afsnit. Graham viser i sin systematiske gennemgang af studier af test, der vurderer ganghastighed, at der ikke er en standardiseret gangtest. Fundene peger i retning af, at der er forskel i udførelsen og beskrivelsen af retningslinjer for gangtest. Det tyder på, ifølge de inkluderede studier, at for nogle patientgrupper er gangtesten en valid målemetode. Ganghastighed er en etableret anbefaling, når det kommer til patienter med apopleksi i rehabiliteringsfasen. Ganghastighed kan også fortælle om patientens funktionsniveau og handicap. Dette understøtter Grahams hypotese om, at gangtest er en valid metode. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse indikerer, at grunden til at der ikke udføres standardiserede test skyldes manglende tid og/eller kendskab til at udføre en standardiseret test (Graham, Ostir, Fisher, & Ottenbacher, 2008). Fritz viser i sin kvalitative gennemgang af studier, at ganghastighed som måleresultat har været brugt på tværs af flere diagnoser. Ganghastighed har ifølge Fritz potentiale til at kunne forudse funktionel og fysisk formåen, den fortæller om faldrisiko og siger noget om patientens behov for rehabilitering. Fritz påpeger i sin undersøgelse af studierne, at en test, der vurderer ganghastighed, er nem at bruge, den er sikker, der er ikke behov for specielle redskaber, koster ikke noget at udføre, og testen tager kort tid (Fritz & Lusardi, 2009). Fra Tyson undersøgelse kommer, at en ganghastighedstest tager tid på, hvor lang tid det tager en patient at gå en specifik distance, og en ganghastighed i meter pr. sekund kan beregnes. Flere studier viser yderligere variation på den måde ganghastighedstests er operationaliseret. På baggrund af de inkluderede studier kan Tyson ikke anbefale ét måleredskab til at vurdere patientens evne til at gå. Patienten skal have en gangfunktion for at kunne gå 10 meter; dette ekskluderer patienter, som kun er i stand til at gå kortere distance ifølge Tysons undersøgelse (Tyson & Connell, 2009). Fundene i Dalgas studie peger i retning af, at 10 meter gangtest kan være tilstrækkelig til at vurdere ganghastighed hos patienter med en neurologisk lidelse, og at tilføje 6 minutters gangtest kun vil give få supplerende oplysninger på patientens formåen. Studiet foreslår, at man anvender enten 10 meter gangtest eller 6 Side 29 af 45

31 minutter gangtest, når formålet er at vurdere nuværende niveau af patienter med apopleksi (Dalgas, Severinsen, & Overgaard, 2012). (Simone) Diskussion af resultater I dette afsnit vil resultaterne blive diskuteret og sammenholdt med Banduras Social kognitiv teori og Antonovskys Oplevelse af sammenhæng. De to teorier vil desuden blive sammenholdt med hinanden. Efterfølgende diskuteres manualen til 10 meter gangtest, og teorien omkring vigtigheden af test sammenholdes med resultaterne. I en kvalitativ opgave med hermeneutisk tilgang vil man, efterhånden som bearbejdningen skrider frem, ændre sin forforståelse og derved få andre vinkler på feltet. Dette var også tilfældet for denne opgave, hvor problemformuleringen delvis ændrede sig, da vi fik større kendskab til emnet gennem analyse af data. Fra starten af projektet gik vores undren på, til hvilke patienter 10 meter gangtest var brugbar, fremfor hvorfor testen var relevant. Bearbejdningen af materialet viste dog, at fysioterapeuternes første problem ikke omhandlede, hvem 10 meter gangtest skulle bruges til, men nærmere hvorfor og hvordan man succesfuldt kunne implementere den på en måde, som organisation og medarbejdere kan acceptere. Gennem hele processen har problematikken omkring implementering af 10 meter gangtest været interessant og en del af problemstillingen. Da der er tale om en implementering i en stor organisation - i princippet hele det danske sundhedsvæsen - er det vigtigt at se på, hvad organisationen kan gøre for at sikre en god implementering. Netop her er Banduras social kognitiv teori relevant. Den ser på det overordnede og bygger på, at organisationen har en stor indflydelse på individets adfærd i forbindelse med en implementering. Hvis ikke organisationen stiller en rollemodel til rådighed til at sælge ideen på den bedst mulige måde, så den sociale overtagelse bliver positiv, har man allerede fra starten besværliggjort processen. For at en implementering skal blive succesfuld for en større organisation, er det vigtigt, at individerne, i dette tilfælde fysioterapeuter, som skal bruge testen i praksis, gør op med sig selv, hvad de kan bidrage med for at opleve implementeringen som en positiv oplevelse. Her har vi valgt, at bruge Antonovsky og hans oplevelse af sammenhæng, fordi denne teori ser på, hvordan individet bedst muligt kommer Side 30 af 45

32 igennem en udfordring. Hvis ikke man har en forventning om, at der løbende kommer udfordringer, som skal overkommes, og både har ressourcer til at klare kravene og kan se meningen i de stillede udfordringer, vil det være meget svært at komme ud på den anden side. (Iben) Social kognitiv teori Man kan drage en klar parallel mellem vores resultater fra fokusgruppeinterviewene og Banduras social kognitiv teori. Efter at have gennemgået vores resultater stod det klart, at mange af interviewdeltagernes behov for en succesfuld implementering bestod i, at deres omgivelser skulle spille en stor rolle. Dette svarer til teorien af Bandura, hvor han netop er omkring omgivelsernes betydelige effekt på individet. Én af deltagerne sagde, at hun ikke følte, at hun kunne finde tid i sin hverdag til at opsøge ny viden. Flere af deltagerne fortalte, at de ville være mere tilbøjelige til at deltage i en implementering, hvis kravet kom fra en kollega snarere end en person fra ledelsen. Der er nogle krav fra ledelsen, som fysioterapeuterne blev bedt om at følge, men flere af interviewdeltagerne blev ikke motiveret af denne form for overlevering. Fysioterapeuternes adfærdsændring skal påvirkes positivt af omgivelserne, og de skal kunne se, at det kan give mening for dem at anvende 10 meter gangtesten. Denne ændring af adfærd er imidlertid ikke sket. De tre determinanter fra Banduras teori skal dog ikke alle være til stede i lige stor grad. Vores interviewdeltagere har som udgangspunkt en god indre motivation for at udføre ændringen, da de godt ved, at testen vil være relevant at indføre. Det, de mangler, er derimod en klar fornemmelse af, hvordan ændringen skal ske. Bandura taler også om begrebet self-efficacy. Ud af de fire elementer i self-efficacy teorien spiller rollemodel og social overtalelse nogle større roller i forbindelse med vores opgave end mestringsevne og fysiske og følelsesmæssige faktorer. Vi valgte at fokusere på disse to begreber, da vores resultater fra fokusgruppeinterviewene viste, at deltagerne havde lav self-efficacy på netop disse områder. At have en rollemodel at læne sig op ad er vigtigt i forbindelse med implementeringen af 10 m gangtesten. Vores deltagere svarede, at det ville være lettere for dem at acceptere et element på arbejdspladsen, hvis det var en ligeværdig, som præsenterede forslaget. Dette kan forklares ved Banduras beskrivelse af at graden af self-efficacy vil stige, hvis man kan spejle sig selv i rollemodellen at man har samme udgangspunkt. I dette tilfælde var rollemodellerne Side 31 af 45

33 udviklingsfysioterapeuter og en anden fysioterapeut, som virkelig brændte for sagen. Når en kollega tager teten og viser vejen, vil de andre fysioterapeuter, som er en del af implementeringen, opleve at få en større self-efficacy i forhold til løsningen af opgaven. Rollemodellen og den sociale overtalelse er tæt forbundet i vores oplevelse af deltagernes udsagn. I og med at fysioterapeuterne havde en rollemodel at associere sig med, ville det også kræve at rollemodellernes måde at præsentere idéen omkring implementeringen på, skulle være spiselig for fysioterapeuterne. For at den sociale overtalelse skal lykkedes, bør opgaven være inden for fysioterapeuternes kompetenceområde, hvilket 10 m gangtesten er. Ingen af deltagerne sagde, at selve testen ville være forkert eller uoverskuelig at implementere, hvilket bestyrker os i, at den befinder sig inden for deres kompetenceområde. (Kristian) Oplevelsen af sammenhæng Hvis man som fysioterapeut har en forståelse for, at en del af ens arbejde består i at implementere nye tiltag, få ny viden og at man bliver nødt til at tage tid fra patienterne for at nå det hele, så vil man have en højere begribelighed end de fysioterapeuter, der forventer at hele deres arbejde foregår omkring patienter. Det var tydeligt igennem vores interviews, at begge typer findes i det danske sundhedsvæsen. De fysioterapeuter med den højeste begribelighed har lettere ved at acceptere, at man ikke selv kan få lov til at bestemme, hvad arbejdstiden skal bruges på. For at sikre at terapeuterne ikke føler sig overløbet, er kommunikation vigtig. Hvis man ikke bliver løbende opdateret om nye tiltag og taget med på råd, føler fysioterapeuterne hurtigt, at tingene bliver trukket ned over hovedet på dem. Disse fysioterapeuter har sværere ved at se, hvorfor de skal ændre på deres daglige rutiner. Dette opleves i det ene interview, hvor fysioterapeuterne ikke var klar over, at der er truffet en beslutning, om at 10 m gangtest skulle forsøges implementeret. De manglede en forklaring på, hvorfor 10 meter gangtest skulle være bedre end den nuværende test, som kommer omkring hele patienten. Alle vores interviewdeltagere var enige om, at hvis en implementering skal være succesfuld, er det vigtigt, at der er tid og overskud til at fordybe sig. En af interviewdeltagerne nævnte, at hun følte sig presset. Hun havde svært ved at håndtere kravene fra alle sider, og er et godt eksempel på Antonovsky s OAS. Når hun ikke Side 32 af 45

34 kunne håndtere kravene, mistede hun overblikket over, hvad meningen var, og dermed motivationen for at gøre noget. Eksemplet viser tydeligt at ressourcer og krav skal gå hånd i hånd for at undgå, at man føler sig presset og dermed får en lav håndterbarhed. Man skal hele tiden have en lille overvægt af ressourcer, så man dermed har energi til at håndtere nye tiltag. Igennem vores interviews med fysioterapeuterne fandt vi ud af, at en stor del af motivationen for at lave en test var, at denne skulle give mening. Den skulle være brugbar, og de skulle kunne se, at deres resultater ville hjælpe andre. Derudover var det vigtigt, at patienterne kan bruge testen til noget. Det skal være for patienternes skyld, at man tester, fordi de vil kunne se, at de udvikler sig gennem deres genoptræningsforløb. Så snart en implementering gav mening for fysioterapeuterne, kunne de håndtere situationen og forholde sig til, hvordan det bedst blev gennemført. Antonovsky siger, at hvis man har en høj meningsfuldhed stiger både håndterbarhed og begribelighed, hvilket også er det vi ser igennem interviewene. Hvis den nye test giver mening og bliver brugt fremadrettet, er fysioterapeuterne villige til at tage den tid, som det tager at implementere den, ud af kalenderen og fordybe sig i implementeringen. (Iben) 10 meter gangtest Dalgas studie viser, at 6 minutters gangtest og 10 meter gangtest er lige nøjagtige, når det kommer til at vurdere ganghastighed. Han påpeger, at evidensen er god, når de ovenstående test udføres på patienter med apopleksi, hvorimod validiteten falder, når den udføres på raske personer. Vores interviewdeltagere sagde, at de havde brug for mere tid i deres daglige arbejde for kunne se en mening med at implementere 10 meter gangtest. Da Dalgas siger, at 10 meter gangtest er ligeså valid som 6 minutters gangtest, vil man kunne argumentere for at bruge 10 meter gangtest på afdelinger, hvor tid er en mangelvare, da testen er hurtigere at gennemføre. På ét af vores interviewsteder fortalte deltagerne, at de bruger begge test for at screene patienterne med apopleksi på bedst mulige måde. Dalgas siger dog, at en tilføjelse af 6 minutters gangtest til 10 meter gangtest ikke vil kunne give yderligere information. Sammenholder man Dalgas studie med Fritz, ender man med et slutprodukt, som viser, at 10 meter gangtesten er valid, tager kort tid at gennemføre og ikke sætter krav til økonomien på den enkelte afdeling. (Simone) Side 33 af 45

35 Manualen til 10 meter gangtest Erfa Vestdanmark har besluttet, at de neurologiske rehabiliteringssteder skal forsøge at implementere 10 meter gangtest som en gennemgående test i neurorehabilitering. For at en test kan bruges tværsektorielt, er det vigtigt med klare retningslinjer for testens udførelse (Balling & Brødbæk, 2010). Blandt de interviewede fysioterapeuter er der enighed om, at manualen ikke må efterlade dem med tvivlsspørgsmål, hvilket de føler, manualen til 10 meter gangtest (bilag 1) gør. I slutningen af vores arbejde med bachelorprojektet blev der indført en revideret udgave af manualen til 10 meter gangtesten (10-meter-gangtest testmanual, 2014). Grundlæggende er formen på den gamle og den nye test den samme. Den nye manual er dog mere detaljeret i sine beskrivelser af testen, så alle fysioterapeuter med stor sandsynlighed kommer til at udføre testen ens. Den gamle testmanual lagde op til individuel fortolkning, hvorimod den nye fjerner alle tvivlsspørgsmål, som fx hvor mange forsøg patienten får. Baggrunden er den samme videnskabelige artikel. Vi er ret sikre på, at vore interviewdeltagere havde svaret anderledes på vores spørgsmål omkring 10 meter gangtest, såfremt den nye manual havde været tilgængelig inden interviewene. Vi mener, at mange af de svar, vi fik angående fortolkning af den gamle manual, er blevet tilgodeset i den nye. Dette bestyrker os i, at en klar retningslinje er meget nødvendig i forbindelse med implementeringen af testen. Manualen giver dog stadig ingen konkrete retningslinjer for, hvilke patienter testen kan bruges på, og hvilke referenceværdier resultatet skal sammenlignes med. (Kristian) Inddragelse af anden teori Vi er ikke kommet omkring hele problematikken i forhold til implementering af 10 meter gangtest ved kun at tage udgangspunkt i social kognitiv teori og oplevelse af sammenhæng. Vi kunne også have inddraget Stages of change-modellen (bilag 11) udviklet af Procheska og DiClemente (Bjørnlund, 2010). Modellen giver et billede af menneskers måde at reflektere over muligheder og begrænsninger på og derigennem træffe valg (Bjørnlund, 2010). I løbet af interviewet flytter interviewdeltagerne sig frem og tilbage mellem flere stadier i modellen. Samtaleemnerne i de tre interviews gav fysioterapeuterne mulighed for at reflektere over muligheder og begrænsninger omkring implementering af 10 meter gangtest. Fysioterapeuterne fik udvidet deres forforståelse til 10 meter gangtest ved at høre andres erfaringer til testen. Side 34 af 45 (Simone)

36 Diskussion af metode I det følgende diskuterer vi de metoder, der har dannet grundlag for indhentning af empiri. Inden da diskuteres kort relevansen af bacheloropgaven. Relevans Relevans handler om, at den viden man opnår gennem undersøgelsen og analysen, kan bruges af andre. Det har været vigtigt for os så vidt muligt at prøve at sikre dette ved at kontakte et større akuthospital for at høre dem, om de havde relevante emner, de ønskede belyst. Herefter gennemgik vi litteraturen for at undersøge, om emnet allerede var belyst. Sidst men ikke mindst brugte vi vores egen undren og interesse i udvælgelsen af emne. Vi fandt det relevant at undersøge, hvor meget fysioterapeuter vidste om 10 meter gangtest, samt hvordan det ville være optimalt at præsentere og implementere testen. Dette var ikke tidligere blevet undersøgt, og ville kunne hjælpe fysioterapeuter i det videre arbejde med 10 meter gangtest. (Kristian) Observation Da observationernes formål var at give os en forståelse for, hvordan en akut neurologisk afdeling fungerede, valgte vi kun kort at sætte os ind i litteraturen omkring observation. Vi var dog opmærksomme på, at observationssituationen kunne påvirkes, alt efter om vi var deltagende eller ej. Vi vekslede mellem at være deltagende og ikke-deltagende, og dette kan have påvirket vores forforståelse. Vi fulgte under observationerne kun én fysioterapeut med meget kendskab inden for 10 meter gangtest, og man kan diskutere, om det giver et bredt nok billede til at kunne generalisere hendes arbejde ud på en hel afdeling. Vi deltog desuden på afdelingsmøder, hvor vi oplevede hvilke faktorer, der prioriteres i indlæggelse og udskrivning af en patient. Disse møder kan have påvirket vores forforståelse omkring fysioterapeuternes tid med patienten. Selvom vores observationer blev en stor del af vores forforståelse, vurderer vi, at observationerne gjorde os mere kompetente til at stille relevante spørgsmål og på den måde få et mere brugbart resultat. Herved sikrede vi også, at vi ikke virkede uvidende om emnet under interviewene. Side 35 af 45

37 Vi valgte kun at observere på ét neurologisk rehabiliteringssted, og man kan diskutere, om vi ud fra dette kan sige noget om, hvordan en afdeling fungerer. Det ville have været mere optimalt at have besøgt flere neurorehabiliteringssteder, og på den måde få et mere nuanceret billede på en fysioterapeuts daglige arbejdsgang i neurorehabilitering. (Iben) Interview Det var vigtigt for os at belyse problemstillingen både ud fra litteratur og ud fra fysioterapeuters erfaringer. Vi kunne have anvendt flere metoder til at undersøge fysioterapeuters erfaringer, men vi valgte fokusgruppeinterviews, da vi på den måde fik uddybende svar på spørgsmål. Dette kunne samtidigt sætte en diskussion i gang mellem deltagerne og på den måde kunne vi få flere synsvinkler, end ved interviews af fysioterapeuter én til én i et semistruktureret interview. Det var svært at finde deltagere til fokusgruppeinterviewene, og det kan diskuteres, om vores inklusions- og eksklusionskriterier har været gode nok til at sikre, at de fysioterapeuter vi har fået fat i, har kunnet biddrage med nok information. Deltagerne havde forskelligt kendskab til 10 meter gangtest. Nogle brugte den engang imellem, andre sjældent, og nogle få kendte den slet ikke. Der opstod i løbet af udvælgelsen tvivl om, hvorvidt terapeuterne skulle kende til 10 meter gangtesten. Vi besluttede, at dette ikke var et krav, da vi på den måde fik en helt fri holdning til både testen, og hvad der ville sikre en god implementering af denne. I starten af udvælgelsen af interviewdeltagere havde flere sagt nej, da de ikke kendte til testen. Det kan diskuteres, om disse burde være blevet spurgt igen. Vi besluttede dog at prioritere tid til at komme i dybden med materialet, da vi ikke havde meget erfaring med analyse af dette, og der blev derfor ikke fundet flere deltagere. Deltagerantallet i to af vores fokusgruppeinterviews var lavere, end de fleste teoretikere foreslår, da vi kun havde to deltagere. Det kan diskuteres, om vi fik den rette dynamik og diskussion imellem deltagerne, og om vi fik nok holdninger til emnet. Man kan også overveje om én deltager fik lov til at være mere dominerende end den anden. Der kan på den måde hurtigt blive stor forskel på talemængden, det kan være svært at få sine pointer frem. Dette er forsøgt undgået ved, at moderator spurgte ind til den andens holdning, hvis én var mere dominerende. Side 36 af 45

38 I vores interviews med to personer var der god dynamik og der blev snakket meget, og det fungerede godt, at der var tale om en dialog, hvor man ikke kunne gemme sig. I vores interview med tre deltagere, virkede det som om deltagerne holdt sig lidt tilbage, da det var muligt at gemme sig lidt mere bag ved de to andre. Det var derfor umiddelbart ikke en ulempe, at vi kun havde to deltagere i to af interviewene. Det kan diskuteres, om det havde givet en bedre dynamik, hvis vi havde samlet alle deltagerne i ét stort fokusgruppeinterview i stedet for tre små. På den måde kunne de, der vidste lidt om testen, få inspiration fra de der vidste mere. Ligeledes kunne fysioterapeuterne fra de forskellige sygehuse få inspiration fra hinanden. Vi valgte dog i starten af projektet at fordele dem på tre små, dels da der var langt imellem neurorehabiliteringsstederne, dels for at undgå, at fysioterapeuterne ville blive mærket af, at de sad over for personer, de ikke kendte, og derfor ikke var så aktive. Inden fokusgruppeinterviewene udarbejdede vi en interviewguide, der skulle fungere som retningslinje under interviewet. For at sikre at vores interviewguide indeholdt de relevante emner og ikke kunne virke stødende på terapeuterne, fik vi hhv. vores faglige vejleder og vores metode vejleder til at gennemlæse den. Vi kan diskutere om, interviewguiden var bred nok til at rumme alle vinkler omkring en 10 meter gangtest. Det ene interview handlede mest om implementering, da fysioterapeuterne ikke havde meget kendskab til 10 meter gangtest. Omvendt sørgede temaet omkring implementering for, at vi alligevel fik udbytte af interviewet. Vi valgte at have samme moderator til alle interviews, for at sikre en ensartning af måden der bliver spurgt på. Moderator fulgte ikke interviewguiden slavisk, da der skulle være plads til, at interviewdeltagerne kom ind på andre undertemaer end de, der var beskrevet i interviewguiden. Undervejs i interviewet opfordrede moderator både verbalt og non-verbalt deltagerne til uddybning af deres svar. Moderator anerkendte fx deltagernes svar ved at nikke eller med et anerkendende ja. For at sikre validiteten af vores transskriberinger, udarbejdede vi en transskriptionsguide inden interviewene, og alle tre transskriptioner blev lavet ud fra denne. Hvert gruppemedlem transskriberede et interview, og det kan diskuteres om, validiteten havde været højere, hvis alle transskriptioner var lavet af én person. Side 37 af 45

39 Vi valgte at analysere resultaterne ud fra Malteruds model systematisk tekstkondensering for at undgå at vigtige data gik tabt i processen, og for at sikre at det endelige resultat viste det samme som de oprindelige data. Vi var kritiske i udvælgelsen af meningsbærende enheder til kondensering, da vores interviewdeltagere i flere af interviewene kom ind på emner, der ikke var relevante for opgaven. For at sikre at det kun var irrelevante data, der blev valgt fra, foregik hele den systematiske tekstkondensering samlet i gruppen - også for at udelukke at vores forforståelse kom til at spille en rolle. (Iben) Litteratursøgning Vi fandt inspiration til søgeord i de artikler, vi kendte. Vi har søgt med flere søgeord i samme blok for at sikre os at få alt litteratur med omkring 10 meter gangtest. Jo flere ord man søger med OR, jo bredere bliver søgningen. Derfor har vi efterfølgende kombineret tre blokke med AND, og dette har været med til at indsnævre søgningen. Vi kan diskutere, om vores valg af søgeord har været de rigtige, og om vi i stedet for de valgte søgeord, burde have søgt på synonymer og beslægtede begreber. Vores litteratursøgning gav hits omkring andre målemetoder end 10 meter gangtest og andre patientgrupper end patienter med apopleksi. Dette kan skyldes, at valget af vores søgeord og kombinationen af tre blokke har været for bred. Søgningen var afgrænset af litteratur publiceret de sidste 10 år. Man kan diskutere, om vi har fravalgt relevant litteratur, som var ældre end 10 år. Der sker dog konstant nyt på området omkring gangtest. Derfor synes vi ikke, at vores litteratursøgning har været for indsnævret i forhold til tid. Vi har valgt databaserne PubMed og CINAHL, da de begge dækker emneområdet fysioterapi. Databasen Pedro blev valgt fra, da det ikke var muligt at lave en bloksøgning, og da vi ikke fandt nogen relevante resultater ved en simpel søgning. Vi har udvalgt inklusions- og eksklusionskriterier ud fra vores problemstilling. Vi kan diskutere, om vi overser relevante artikler, når vi sorterer artikler fra ved kun at læse titel og abstract. Vi brugte vores inklusions- og eksklusionskriterier for ikke kun at vælge artikler på baggrund af vores forforståelse. Vi har anvendt VAKS og CASP, da de er anerkendte tjeklister til vurdering af forskningsartikler. Det har fungeret at anvende disse for at sikre troværdighed og gyldighed af studierne. Side 38 af 45

40 Selvom vi har brugt CASP til kritisk læsning, er der stadig nogle tvivlsspørgsmål vedrørende resultaternes gyldighed og undersøgelsernes validitet. Vi kan diskutere, om vi har gjort en undtagelse med Fritz studie, da der ikke er nogen klar beskrivelse af formål og metode. I dette tilfælde har vores forforståelse måske spillet for stor en rolle, da vi i forvejen vidste, at en af afdelingerne havde brugt Fritz studie som en del af præsentationen af 10 meter gangtesten over for fysioterapeuterne. Studiet giver et godt overblik af alle fordelene ved testen, men vi savner, at den argumenterer for sine valg af kilder. Den lister blot 52 kilder op og refererer ukritisk til dem. Vi har dog valgt at inkludere denne artikel i vores valg af studier, da den har fungeret som en del af den sociale overtalelse, som en af fysioterapeuterne har lavet på sine kolleger i forbindelse med præsentationen af testen. (Simone) Forforståelse Den faktor der måske har påvirket vores resultater mest, er vores forforståelse. Vi er i løbet af uddannelsen blevet præsenteret for mange teorier, og det er ud fra disse, vi har udvalgt de teorier, vi har brugt på vores resultater. Det er muligt, at der er andre teorier, der ville passe bedre på vores data, men vi har ikke søgt efter teorier, som vi ikke tidligere på uddannelsen er blevet præsenteret for. Vi har i vore praktikforløb høstet egne erfaringer om fysioterapeuters arbejde, hvad der prioriteres, og hvad der forventes. Dette kan præge vores forforståelse. I starten af vores projekt lavede vi en litteratursøgning både for at finde litteratur til opgaven, men også for at få baggrundsviden om, hvordan holdningerne til 10 meter gangtest kontra andre gangtest var. Selve projektideen stammer fra et større akuthospital, der har ønsket at få sat fokus på implementering af 10 meter gangtest. Vi var derfor inden projektets begyndelse til møde med den ansvarlige fysioterapeut samt udviklingsfysioterapeuten. Dette møde gav os en forståelse af, hvad de ønskede projektet skulle give dem samt deres holdning til 10 meter gangtest og implementering. Den forforståelse, vi har fået til dette møde, har haft en betydning for, hvordan vi har udviklet vores problemformulering, samt dannet grundlag for interviewguiden. Det kan diskuteres, om vi har været gode nok til at lægge forforståelsen på hylden og se 10 meter gangtest lidt mere oppefra. (Kristian) Side 39 af 45

41 Konklusion I konklusionen besvares problemformuleringen med de konklusioner, der kan drages ud fra vores studie. For overskuelighedens skyld har vi valgt at indsætte spørgsmålene fra problemformuleringen over de respektive svar. Er 10 meter gangtest ifølge litteraturen det mest optimale måleredskab til at vurdere gangfunktionen hos patienter med apopleksi i fase I, II og III? Vi har igennem litteratursøgningen fundet frem til at 10 meter gangtest er ligeså valid som 6 minutter gangtest til mål af ganghastighed hos neurologiske patienter. Vi har ikke fundet studier, der giver svar på, hvorvidt 10 meter gangtest kan anvendes som et måleredskab til vurdering af en patients gangfunktion. Ud fra de anvendte studier kan det konkluderes at testen ikke er reliabel, da der ikke forefindes en standardiseret manual. Dog har måleredskaber.dk forsøgt at lave en udførlig testmanual med klare instruktioner og retningslinjer til brug i Danmark for på den måde at sikre testens reliabilitet på tværs af sektorer. Hvad er fysioterapeuters kendskab til 10 meter gangtest? Vi kan ud fra vores fokusgruppeinterviews konkludere, at fysioterapeuterne har meget forskelligt kendskab til 10 meter gangtest. Det er dog gennemgående for alle interviewdeltagere, at de ikke er klar over, hvilke patienter testen skal bruges på, og at de sår tvivl om de præcise retningslinjer. Alle de interviewede fysioterapeuter er klar over, at 10 meter gangtest er en måling på ganghastighed i m/s. Hvordan anvendes 10 meter gangtest i fase I og II? Vores undersøgelse viser, at 10 meters gangtest kun anvendes på to af de tre neurorehabiliteringsafsnit. På de to afsnit hvor testen anvendes, sker dette kun i få tilfælde. Dette begrundes med manglende kendskab til testens anvendelsesmuligheder, fysioterapeutens vaner i valg af test, samt en prioritering af hvilke test der er vigtige at udføre i den korte tid med patienten. Hvilke elementer er for fysioterapeuter vigtige for en succesfuld implementering af 10 meter gangtest? Det er tydeligt gennem bearbejdningen af fokusgruppeinterviewene, at flere ting spiller en stor rolle i implementering af en ny test. Først og fremmest skal der være Side 40 af 45

42 tid til at sætte sig ordentligt ind i testen, afprøve den og følge op på testen med kollegaer. Den skal være nem at gå til, hurtig at gennemføre og skal indeholde så få foranstaltninger som muligt det er alle krav som 10 meter gangtest overholder. Det er ligeledes vigtigt, at ideen bliver præsenteret på en måde hvorpå fysioterapeuter nemt kan føle ejerskab til testen samt se meningen. Hvis denne præsentation sker af en person, som de nemt kan relatere til, fx en kollega, vil de have lettere ved at acceptere det nye forslag. Vi kan derfor ved hjælp af interviewene konkludere, at præsentation, tid, ejerskab, og mening er vigtige parametre, for at en implementering af 10 meter gangtest skal være succesfuld. Afslutningsvis kan vi konkludere, at der stadig mangler en del arbejde, før ønsket om en ensretning fra Erfa Vestdanmark er en kendsgerning, og dette vil kræve et øget fokus på området. (Fælles) Perspektivering I det følgende gives forslag til videre studier om emner, hvor vi har mødt barriere i vores bachelor. Igennem vores materialeindsamling har vi fundet ud af, at der er meget lidt kontakt mellem faserne i neurorehabilitering. Når en patient udskrives fra akutsygehuset, bliver der sendt en elektronisk genoptræningsplan med de vigtigste fysioterapeutiske fund samt kontaktinformationer på den fysioterapeut, der har stået for behandlingen. Det er meget sjældent, at fysioterapeuten i den specialiserede eller kommunale genoptræning tager kontakt til fysioterapeuten på sygehuset for at få uddybet informationerne. I flere af interviewene udtrykte fysioterapeuterne, at de var interesserede i at vide, hvad deres kollegaer i den videre genoptræning ønsker, at der bliver startet op i den akutte del. Det kunne være interessant at se på, hvordan kontakten mellem faserne kunne forbedres, og hvorvidt dette ville give et mere kontinuerligt genoptræningsforløb. Man kunne forestille sig, at patienten ville opleve et mere samlet forløb, og at det ville motivere patienten. Ligeledes vil patienten møde de samme test flere gange i løbet af rehabiliteringsforløbets tre faser. Dermed vil patienten kunne opleve en udvikling fra start til slut. Side 41 af 45

43 Når vi kigger konkret på anvendelsen af 10 meter gangtest, var flere fysioterapeuter i tvivl om, hvilke patienter det ville være mest optimalt at anvende testen på. Flere fysioterapeuter sagde, at de ville have nemmere ved at få brugt 10 meter gangtest, hvis der var nogle konkrete krav til, hvad patienten skulle kunne eller ikke kunne. Et konkret bud på et studie kunne være at sammenholde 10 meter gangtest og fx 6 minutters gangtest, og se på til hvilke patienter, hvilken test ville være mest optimal. I vores litteratursøgning har vi ligeledes ikke kunne finde nogen studier, der specifikt har belyst dette emne, og vi foreslår, at et sådant studie udføres. (Fælles) Antal tegn: Side 42 af 45

44 Referenceliste Andersen, C. (2014). 10-meter-gangtest - testmanual. Retrieved 2/6, 2014, Retrieved from Andersen, G., Damgaard, D., Forchammer, H. B., & Iversen, H. K. (2012). Apopleksi: Sygdom, behandling og organisation (1. udgave, 1. oplag ed.). København: Munksgaard. Antonovsky, A. (2000). Helbredets mysterium: At tåle stress og forblive rask (2. oplag ed.). København: Hans Reitzel Forlag. Balling, K., & Brødbæk, A. M. (2010). Kapitel 13 test og måling i fysioterapi. In H. Lund, I. B. Bjørnlund & N. E. Sjöberg (Eds.), Basisbog i fysioterapi (1. udgave, 1. oplag ed., ). Kbh.: Munksgaard Danmark. Bandura, A. (1997). 1. theoretical perspectives. Self-efficacy: The exercise of control (pp. 1-23). New York: Freeman. Bandura, A. (2012). Self-efficiacy. Kognition Og Pædagogik, 22(83), Beyer, N., Magnusson, P., & Thorborg, K. (2012). Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse (2. udgave, 1. oplag ed.). København: Munksgaard. Bjørnlund, I. B. (2010). Kapitel 28 sundhedsfremme og forebyggelse. In H. Lund, I. B. Bjørnlund & N. E. Sjöberg (Eds.), Basisbog i fysioterapi (1. udgave, 1. oplag ed., ). Kbh.: Munksgaard Danmark. Critical Appraisal skills Programme (CASP). (2002). Kritisk læsning af et systematisk review eller en metaanalyse. Public Health Resource Unit, Dalgas, U., Severinsen, K., & Overgaard, K. (2012). Relations between 6 minute walking distance and 10 meter walking speed in patients with multiple sclerosis and stroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 93(7), Frederiksen, K., & Beedholm, K. (2012) litteraturreview. In S. Glasdam (Ed.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder (1. udgave, 2. oplag ed., pp. 47). Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Side 43 af 45

45 Fritz, S., & Lusardi, M. (2009). White paper: "Walking speed: The sixth vital sign". Journal of Geriatric Physical Therapy, 32(2), 2-5. fysio.dk. (2011). Om måleredskaber. Retrieved 25/5, 2014, Retrieved from Glasdam, S. (2012). 2. jura og etik - ved studier af og på mennesker inden for sundhedsområdet. In S. Glasdam (Ed.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : Indblik i videnskabelige metoder (1. udgave, 2. oplag ed., pp. 24). Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Graham, J. E., Ostir, G. V., Fisher, S. R., & Ottenbacher, K. J. (2008). Assessing walking speed in clinical research: A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14(4), Hørmann, E. (2012) litteratursøgning. In S. Glasdam (Ed.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder (1. udgave, 2. oplag ed., pp. 36). Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Hospitalsenhed Midt. (2014). Velkommen til Erfa Vestdanmark. Retrieved 29/4, 2014, Retrieved from undheds-professionelle/erfa+vestdanmark Høstrup, H., Schou, L., Poulsen, I., Larsen, S., & Lyngsø, E. (2009). Vurdering af kvalitative studier - VAKS. Sygeplejersken, 109(13), Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). In Kvale S., Brinkmann S. (Eds.), Interview: Introduktion til et håndværk (2. udgave, 2. oplag ed.). København: Hans Reitzel forlag. Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning: En innføring (3. utgave ed.). Oslo: Universitetsforlaget. Maribo, T. (2013). Vurdering af funktionsevne i overgangen fra hospitalsbaseret til kommunal rehabilitering hos patienter med apopleksi. en undersøgelse i de tre vestdanske regioner. Retrieved 6/6, 2014, Retrieved from Side 44 af 45

46 Præstegaard, J. (2012) fokusgruppeinterview. In S. Glasdam (Ed.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder (1. udgave, 2. oplag ed., pp. 261 sider, illustreret). Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Sundhedsstyrelsen. (2014). National klinisk retningslinje fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. Retrieved 29/04, 2014, Retrieved from Tyson, S., & Connell, L. (2009). The psychometric properties and clinical utility of measures of walking and mobility in neurological conditions: A systematic review. Clinical Rehabilitation, 23(11). Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Apopleksi. (2013). Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. Retrieved 29/04, 2014, Retrieved from 3.pdf Vallgårda, S., & Koch, L. (2008). In Vallgårda S., Koch L. (Eds.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (3. udgave, 2. oplag ed.). København: Munksgaard Danmark. Wæhrens, E., Winkel, A., & Gyring, J. (2006). Neurologi og neurorehabilitering (1. udgave, 1. oplag ed.). København: Munksgaard Danmark. Wind, G. (2012) antropologisk feltarbejde. In S. Glasdam, & K. Beedholm (Eds.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder [Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder] (1. udgave, 2. oplag ed., pp. 261 sider). Kbh.: Dansk Sygplejeråd; Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. World Confederation for Physical Therapy. (2011). World physical therapy 2011 amsterdam. call for abstracts. world confederation for physical therapy p 6, pkt 10.. Retrieved 5/13, 2014, Retrieved from Side 45 af 45

47 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Manual til 10 meter gangtest... 2 Bilag 2: Samarbejdsaftale... 3 Bilag 3: Søgehistorie... 4 Bilag 4: Eksempel på kritisk læsning ved hjælp af tjekliste... 5 Bilag 5: Observationsnotater... 8 Bilag 6: Interviewguide... 9 Bilag 7: Transskriptionsguide Bilag 8: Eksempel på analyse af data Bilag 9: Samtykkeerklæring Bilag 10: Informationsbrev vedrørende interview Bilag 11: Stages of change-modellen Side 1 af 16

48 Bilag 1: Manual til 10 meter gangtest Da den ikke længere er tilgængelig på er manualen vedlagt som bilag. Side 2 af 16

49 Bilag 2: Samarbejdsaftale Side 3 af 16

50 Bilag 3: Søgehistorie CINAHL: PubMed: Side 4 af 16