Velkommen til Lægedage

Transkript

1 Velkommen til Lægedage Grundlæggende vaccinationsprincipper Undervisning for praksispersonale november 2015 Lisbet Krause Knudsen Afdelingen for infektionsepidemiologi Statens Seruminstitut.

2 Program: Vaccinernes historie Hvilke sygdomme vaccinerer vi imod og er det stadig aktuelt? Primær og sekundær immunitet kort Børnevaccinationsprogrammet i Danmark Administration og intervaller Bivirkninger, herunder problematik med HPV. Tilpasning til programmet af børn vaccineret på anden måde. DDV (Det Danske vaccinationsregister) Di-Te profylakse. Influenza-vaccination Pneumokok vaccination til risikopatienter. Lægedage

3 Udviklingen 1100 f.kr. Tidligst kendte beskrivelse af vaccination stammer fra Kina Edward Jenner introducerede kokoppevaccination 1870 Louis Pasteur fremstillede den første levende, svækkede vaccine (brugte ordet: Vaccination i sine dyreforsøg) ~1900 Vacciner mod bl.a. tuberkulose, tyfus, kighoste, difteri og stivkrampe.

4 Udviklingen 1902 Anti-difteri serum 1910 Anti-tetanus serum

5 Udviklingen

6 Udviklingen 1950 Børnevaccinationsprogram (Difteri- Tetanus-BCG) 1955 Poliovaccine (IPV)

7 VACCINATIONER TIL BØRN Børnevaccinationsprogrammet Vaccine mod Introduceret Difteri (Di/di) 1943 Stivkrampe (Te) 1950 Polio (Pol) 1955 Kighoste (Ki/ki) 1961 Mæslinger (M) 1987 Fåresyge (F) 1987 Røde hunde (R) 1987 Hib (meningitis) 1993 Pneumokok (PCV7) 2007 HPV 2008/9 Lægedage

8 Er sygdommene i børnevaccinationsprogrammet stadig et problem? Difteri I 2008 stadig ca 7000 cases i verden. Sidste cases i DK i Juli case DK Tetanus Vil aldrig kunne udryddes. Jordbakterie. Sidste anmeldte cases i DK : 3 i 2007, 2 i 2008, 1 i Lægedage

9 Hvilke lande er der polio i? Lægedage

10 Kighoste Antal anmeldte tilfælde af kighoste hos børn under 2 år i Danmark

11 Kighoste i Danmark Lægedage Kilde: Tine Dalby, SSI

12 Hæmofilus influenzae type B Få tilfælde om året af meningitis hos børn efter indførelsen af vaccination (1994)

13 Invasiv pneumokoksygdom i Danmark fra 1980 til 2013 Før vaccination var der 1-2 dødsfald/ år i aldersgruppen under 5 år, efter har der ikke været dødsfald.

14 Mæslinger: Forekomst i Danmark Lægedage

15 Mæslingetilfælde i Europa april 2014-maj 2015 Lægedage

16 Fåresyge i Danmark 1994-juli 2015 Lægedage

17 Fåresyge Øget risiko for komplikationer med stigende alder ( i 2013 har >10% betændelse i testis og der har været ét tilfælde af serøs meningitis) kun ca. 85 % dannede beskyttende antistoffer efter én vaccination på den tidligere MFR vaccine, på den vi bruger nu danner 98% beskyttende antistoffer efter én vaccination. Smitter med dråbeinfektion. Inkubationstid: 2-3 uger. Smitter fra 5 dage efter smitteudsættelse til 5 dage efter sygdomsdebut Røde hunde Meget få cases i DK siden 94 98% danner beskyttende antistoffer efter èn vaccination Sidste cases 2008:3

18 Human papilloma-virus vaccine. Andel vaccineret med Human papillomavirus-vaccine (HPV) 2, Fødselsår: , Køn: Kvinder

19 Human Papilloma virus Danmark har den højeste forekomst af livmoderhalskræft blandt de nordiske lande. Ca. 375 danske kvinder får livmoderhalskræft om året Halvdelen af de kvinder, der får diagnosen er under 45 år. Ca. 100 personer dør af sygdommen om året Ca kvinder får hvert år foretaget keglesnitoperation pga.celleforandringer på livmoderhalsen. Ca. 50 % af cervixcancer i DK findes hos kvinder som ikke har deltaget i screeningsprogrammet.

20 HPV sættes årligt i forbindelse med, at: ca. 400 kvinder får livmoderhalskræft ca. 270 får tonsil-kræft. Heraf er 3/4 mænd. ca. 100 får kræft i endetarmsåbningen. Heraf er 2/3 kvinder. ca. 70 kvinder får kræft i vulva ca. 16 mænd får peniskræft ca. 16 kvinder får kræft i skeden

21 Passiv og aktiv immunisering og overordnede vaccinetyper Aktiv immunisering Passiv immunisering Infektion Immunglobulin Zostavax Di-Te-Ki-Pol-hib pneumokok Hepatitis A og B JE Meningokok Tyfus til inj. TBE HPV Influenza Rabies Kolera Tilført Tetanus Hepatitis A Hepatitis B Mæslinger Variceller Rabies Medfødt

22 Hvad må man give samtidig? Lægedage

23

24 Intervaller i børnevaccinationsprogrammet Vaccine Alder ved vaccination Interval Anbefalet Minim um Maksimum DiTeKiPol/ Act-Hib Pneumokok (PCV) 3 mdr. mellem 1. og 2. injektion 2 mdr. 1 md. intet 5 mdr. mellem 2. og 3. injektion 7 mdr. 6 mdr. intet 12 mdr. 3 mdr. mellem 1. og 2. 2 mdr. 1 md. intet injektion 5 mdr. mellem 2. og 3. 7 mdr. 2 mdr. intet 12 mdr. injektion ca. 2½ år 1 md. intet injektion 4 år fra sidste 4 år 4 år intet 5 år DiTeKiPol/Act- Hib fra DiTeKiPol hvert 10. år 10 år intet Booster MFR 15 mdr. mellem 1. og 2. DiTeKiPol Booster DiTe Booster HPV (4-valent) 12 år mellem 1. og 2. injektion mellem 2. og 3. injektion 2 mdr. 4 mdr. 1 md. 3 mdr. alle 3 doser tilstræbes givet inden for ét år

25 Intervaller: Ø Ingen vacciner bør gives tidligere end anbefalet Ø De anbefalede intervaller for vaccination bør så vidt muligt overholdes Ø Overholdes punkt 1. og 2. ikke, bør den eller de manglende vacciner gives snarest muligt med de kortest mulige intervaller Ø Man skal altså aldrig begynde forfra i en vaccinationsserie Ø Overhold altid minimum intervaller

26 HUSK-HUSK-HUSK-HUSK-HUSK Man må aldrig blande noget i sprøjten, hvis ikke det specifikt bliver anbefalet. Husk at blande HIB i DiTeKiPol-væsken. Husk at blande MFR tørstof og solvens. Husk at checke både når du tager vaccinen ud af køleskabet, når du tager den ud af pakningen og når du blander den: at det er den rigtige vaccine. Husk at checke om intervaller er overholdt. Husk at smide vacciner med overskredet udløbsdato ud. Lægedage

27 Hvornår må man ikke vaccinere? Er barnet syg? Feber under 38 ingen kontraindikation. Ikke udredt neurologisk sygdomme udsæt vaccination til sygdom er udredt. Har barnet haft alvorlig allergisk reaktion på lægemidler, vacciner, indholdsstoffer i vaccinen eller andet? Hvis alvorlig straks-reaktion, så sædvanligvis kontraindikation. Hvis allergi for æg, kan barnet godt MFR vaccineres, Se EpiNyt uge xx/2015 Får barnet noget medicin, som trykker immunforsvaret eller har sygdom som svækker immunsystemet? Har barnet fået blodtransfusioner eller immunglobuliner inden for de sidste måneder Hvis barnet får prednisolon, kortison, cellegifte m.m. så må der IKKE gives levende svækkede vacciner Hvis ja, så må man udsætte at give levende svækkede vacciner Har barnet fået levende svækket vaccine inden for de sidste 4 uger? Kun et problem hvis der skal gives en levende svækket vaccine mere.

28 Intramuskulær injektion til spædbørn 0-12 mdr Det anbefalede injektionssted er forrest på siden af låret. Der tages et fast greb om musklen (m. vastus lateralis), således at denne danner en fold mellem tommelen og de øvrige fingre. OBS! Vær opmærksom på, at folden skal indeholde musklen og ikke kun subkutant væv.

29 Subcutan injektion Hos børn under 12 måneder er det foretrukne injektionssted ydersiden af låret. Hos børn over 12 måneder og hos voksne anbefales øvre yderside af tricepsområdet, maveskindet kan evt. også bruges

30 Intramuskulær injektion til børn >1 år og voksne Det anbefalede injektionssted er midt på den store skuldermuskel, hvor den er tykkest.

31 Hvor længe skal personer observeres efter vaccination Vacciner kan som anden medicin en sjælden gang føre til akut allergisk reaktion. Det skyldes reaktion på indholdsstofferne i vaccinen. Hvilke indholdsstoffer vaccinerne indeholder kan ses i brugsanvisningen (indlægssedlen eller produktresume). De alvorligste reaktioner kommer som reglen straks efter vaccination og viser sig ved akut opstået rødt udslet, evt. med kløe og blærer, såkaldt nældefeber. Desuden kan ses angioødem, astma, allergisk rhinitis eller anafylaktisk shock. Det anbefales at observere personer min. efter vaccination

32 BIVIRKNINGER Der skelnes dels mellem forventelige reaktioner: Milde symptomer, som er så hyppige, at de på et tidspunkt vil kunne ses hos de fleste børn, der følger et børnevaccinations-program. I nogle tilfælde som ved naturlig infektion, men med mindre intensitet og af kortere varighed.

33 BIVIRKNINGER og dels uventede og/eller alvorlige reaktioner: Meget sjældne. Enten reaktioner, der ikke tidligere er observeret, og som ikke kan udelukkes at skyldes vaccination, eller alvorlige reaktioner, som kan tilskrives vaccinen. Kendt allergi mod et indholdsstof i vaccinen bør altid betragtes som en relativ kontraindikation mod vaccination.

34 Hvordan anmelder jeg en bivirkning: Lægedage

35 Af tabellen kan ses, hvad 1 million børn med de naturlige virussygdomme kan få af komplikationer, sammenholdt med 1 million børn, som er MFR-vaccineret. (Børnevaccinationsprogrammet i Danmark SST) Virussygdom MFR Vaccine- studier fra udlandet Anmeldt efter MFR Vaccina- tion i Dan- mark Hjernebetændelse H øretab Feberkramper M ening itis Blodplademangel T estik elbetændelse Unge/voksne *se tek st Dødsfald

36 Hvad så med HPV vaccinen? Lægedage

37 Case nr. 1 VACCINATIONER TIL BØRN Et 3-mdr. barn er vaccineret med DiTeKiPol- /acthib. Fik efterfølgende feber op til 40 C. Skal der gives ½ dosis næste gang? Vurdering: Ø Feber er en forventelig reaktion efter DiTeKiPol-act Hib Ø Feber er ikke en kontraindikation for videre vaccination. Konklusion: ü Feberen er forventelig, og der gives aldrig ½ doser (med mindre det er en anbefaling fra producenten, fx influenza, BCG). Lægedage

38 Hvor kan jeg læse mere? Dette er en meget god oversigt over vaccinerne, intervaller, bivirkninger, osv.

39 Hvor kan jeg læse mere?

40 Tilpasning til det danske børnevaccinationsprogram Hvad har barnet fået? Hvor gammelt var barnet ved vaccinationen? Hvilke intervaller er der mellem de enkelte vacciner i serien? Der medregnes kun vacciner med tilfredsstillende skriftlig eller mundlig dokumentation. Alle vaccinekomponenter betragtes hver for sig. Epi-Nyt uge 5a/2015

41 Case nr. 2 Hvad gør vi nu: Syrisk barn, 10 mdr, vaccineret med: BCG ved fødslen DTaPHIB ved 2 mdr, 4 mdr og 6 mdr. IPV ved 2 mdr og 4 mdr. OPV ved 6 mdr. Mæslinge ved 9 mdr. Hep B ved fødsel, 2 mdr og 6 mdr. EPI-NYT Uge 5a Tilpasning til det danske børnevaccinationsprogram Lægedage

42 Hvor finder jeg de forskellige landes vaccinationsprogrammer?

43 Case nr. 2 Hvad gør vi nu? Syrisk barn, 10 mdr, vaccineret med flg: BCG ved fødslen DTaPHIB ved 2 mdr, 4 mdr og 6 mdr. IPV ved 2 mdr og 4 mdr. OPV ved 6 mdr. Mæslinge ved 9 mdr. Hep B ved fødsel, 2 mdr og 6 mdr Skal have: 1 x DiTeKiPol/Hib mindst 6 mdr. fra sidste vaccination. Prevenar x 3 med minimumsintervaller. MFR til vanlig tid ved 15 mdr og ved 4 år.

44 Det Danske Vaccinationsregister. Lægedage

45

46 Hvad kan man se: Børnevacciner givet tilbage til Influenza-vacciner givet til risikopatienter. HUSK: Gul feber Meningokok ACWY /Mekka kræver internationalt vaccinationsbevis

47 Påmindelsesbrevene: Mulig fejlkilder: Vaccinen er givet men der er ikke taget regning. Vaccinen er givet inden for de sidste 3 måneder Vaccinen er givet i udlandet

48 Case nr 3 VACCINATIONER TIL BØRN Et ungt menneske på 14 år er vaccineret med: - 3 mdr.: DiTeKiPol /act Hib - 5 mdr.: DiTeKiPol /act Hib -4 år MFR - 5 år: ditekipol booster Hvordan vaccineres videre? Epi-Nyt uge 5a/2015 En ditekipol booster nu, MFR og ny 5 års booster om 4 år Er man over 10 år, kan man anvende ditekipol booster eller di-te til at grundvaccinere med

49 Tetanusprofylakse hos patienter med sårskade Børn over 5 mdr. er dækket indtil vaccine i 12 mdr. alderen Børn over 12 mdr. alderen er dækket indtil 5 års booster Gravide skal vaccineres som alle andre TIG, TAT og VAT? TIG = Tetanus Immun Globulin TAT = Tetanus Anti Toxin = TIG VAT = Vaccine Anti Tetanus

50 Tetanusprofylakse hos patienter med sårskade. For videre vaccination, se Epi-Nyt 5B/2015 Fuld vaccineret, mindre end 10 år siden Ingen vaccine, ingen immunglobulin Tetanusrisiko Lille risiko Stor risiko Vaccination Status. Hvad har patienten fået tidligere? Vaccination Status Hvad har patienten fået tidligere? Fuld vaccineret mere end 10 år siden 2 vacciner inden for det sidste år. 2 vacc. for mere end et år siden. 1 vacc. eller ingen Usikker vaccinafonsstatus. Fuld vaccineret, mindre end 10 år siden Fuld vaccineret, mere end 10 år siden 2 vacc. uansat Fd 1 vacc. eller ingen. Usikker vaccinafonsstatus Vaccine, ingen immunglobulin Vaccine + immunglobulin Ingen vaccine, ingen immunglobulin Vaccine + immunglobulin Lægedage Ekstremt stort blodtab Vaccine + immunglobulin Frit eger: Mathias Amdi Hertz & Signe Maj Sørensen: Tetanus can sfll be found in Denmark Ugeskr Læger 2014;176:V

51 Antistoffer mod difteri og/eller tetanus Ø >1 IE/ml: revaccination kan vente 10 år. Ø >0,5: revaccination kan vente fem år. Ø <0,1: revaccination bør gives inden for få år. Ø <0,01: personen er ubeskyttet. Enten pga. manglende primærvaccination, eller fordi det er meget længe siden, at personen sidst blev vaccineret. Antistofniveauet målt en måned efter en Di-Te eller DiTeKiPol booster som er under 0,1 IE/ml for tetanus eller difteri, tyder på manglende primærvaccination.

52 Influenza-vaccination Influenza er en virus sygdom, typisk i vinter halvåret. Typisk A-influenza i starten af sæsonen, B- influenza i slutning af sæsonen. Under de store epidemier regner man med ca 1 mill. danskere får influenza. Der dør i gennemsnit danskere hvert år som følge af komplikationer til influenza Lægedage

53 Hvem anbefales vaccination: Personer, der på vaccinationstidspunktet er fyldt 65 år Førtidspensionister Kronisk syge med følgende lidelser, efter lægelig vurdering: - kroniske lungesygdomme - hjerte- og karsygdomme (undtaget isoleret forhøjet blodtryk) - diabetes 1 eller 2 - medfødt eller erhvervet immundefekt - påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft - kronisk lever- og nyresvigt - andre kroniske sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko Svært overvægtige (vejl. BMI> 40) efter lægelig vurdering Personer med andre alvorlige sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko Gravide i 2. og 3. trimester Husstandskontakter til svært immunsupprimerede patienter (medfødt eller erhvervet immundefekt) efter lægelig vurdering.

54 Pneumokokvacciner Prevenar 13 Indeholder 13 forskellige typer T-celle respons Konjugeret vaccine danner langvarige antistoffer. Gives kun én gang til voksne. Forebygger invasiv pneumokoksygdom OG pneumokoklungebetændelse. Pneumovax 23 Indeholder 23 forskellige typer. B-celle respons. Polysakkarid vaccinedanner antistoffer, som klinger af Skal evt.gentages Forebygger 74 % af invasiv pneumokoksygdom Lægedage

55 Hvad er invasiv pneumokoksygdom egentlig? Husk ved invasiv pneumokoksygdom mulighed for klausuleret tilskud til pneumokokvaccination, både den 13- og den 23 valente vaccine

56 Pneumokok-vaccination af risikogrupper på 18 år eller derover. Med klausuleret tilskud til både Prevenar 13 og Pneumovax. Personer på 18 år og derover med: udført/planlagt splenektomi, organeller cochleaimplantation manglende miltfunktion (fx efter stråling) likvorlækage tidligere invasiv pneumokoksygdom (IPS) immunsuppression (fx ved hiv-infektion eller lymfom) Klausuleret tilskud kun til Prevenar 13: Personer ældre end 65 år med KOL KOL pt uanset alder med nedsat lungefunktion med FEV1 mindre end 40% af forventet. Tidligere vaccineret med PPV 23 JA Gives én PCV 13 Dog minimum et år efter tidligere PPV 23. NEJ Gives én PCV 13 Efter minimum 8 uger gives PPV 23 For klausuleringsregler for personer under 18 år, se Epi-Nyt uge 51/2012. Hvis der overvejes revaccination med PPV23 inden for 10 år, anbefales det at kontrollere antistofniveauet.

57 Hvornår skal man måle og revaccinere med den 23-valente pneumokokvaccine? Lægedage Kilde: :Statens Serum Instituts forslag til brug af pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet Rapport 2014

58 TAK FOR OPMÆRKSOM- HEDEN!

59 Postural Ortostatisk Takykardi Syndrom (POTS) og HPV-vaccination Symptombilledet varierer typisk hovedpine, svimmelhed, hjertebanken, besvimelse symptomer over en længere periode POTS nyere diagnose: Høj puls målt ved vippelejetest; diagnosticeres kun få steder Baggrundshyppighed ukendt primært unge kvinder Mekanisme ikke klarlagt - ændring i det autonome nervesystem som følge af en autoimmun proces? På verdensplan er der registreret i alt 66 indberetninger om POTS som formodet bivirkning efter vaccination med HPV-vaccinen. Størstedelen af indberetningerne stammer fra Danmark og USA