UDFYLD VENLIGST FORMEN MED LÆSELIGE BOGSTAVER OG RETURNER TIL

Transkript

1 UDFYLD VENLIGST FORMEN MED LÆSELIGE BOGSTAVER OG RETURNER TIL De bedes venligst gennemlæse deklarationen omhyggeligt inden De besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person der skal forsikres. Alle helbredsmæssige kendsgerninger skal oplyses da undladelse heraf ophæver enhver police eller certifikat der er udstedt. En helbredsmæssig kendsgerning kan sandsynligvis få indflydelse på assurandørens vurdering og godkendelse af ansøgningen. Hvis De er i tvivl om en lidelse er af helbredsmæssig betydning skal den derfor anføres. Ansøgers data 1 a) Ansøgers fulde navn: (Hvis andre end personen skal forsikres): Postcode: b) Familieforhold til person der skal forsikres c) Grund til at påtage sig forsikringsdækning: Følgende spørgsmål angår kun den person der skal forsikres 2 a) Familienavn: fornavn(e): T Adresse: Postcode: Land: Fødested: Date b) BMI Calculator: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = W W H 2 = = Din BMI Example: Højde 1 85 = H H x H = 3.40 = H 2 Vægt 75.3 = W W H 2 = 22 = Din BMI 3 a) Hvad forretning eller beskæftigelse er De beskæftiget med : (hvis mere end et, nævn alle!) b) Min beskæftigelse er hovedsagelig: Afkryds vor det er hensigtsmæssigt gejstlig gejstlig/let manuelt arbejde Let arbejde arbejde tungt manuelt arbejde c) Jeg er: Afkryds vor det er hensigtsmæssigt ansat selvstændig pensionist Andet (uddyb venligst) d) Årsløn: Valuta Beløb

2 4 Oplys forsikringsperiode og Startdato : Fra D D M M Y 5 a) Personlig ulykkesdækning i) Kun for død ved ulykke Valuta Forsikringssum ii) Permanent total invaliditet Valuta Forsikringssum Dækning ønskes for: Sæt kryds Kun ulykke Ulykke og sygdom iii) Midlertidig total Valuta Forsikrings- invaliditet sum øn- Dækning skes for: Sæt Accident Only Ulykke og sygdom kryds Selvrisiko: days Betaling i: weeks b) Medicinske udgifter: Fordele kan kun tegnes sammen med personlig ulykkesforsikring Medicinske udgifter Valuta Forsikringsbeløb Selvrisiko Minimum 100 (ca. DDK 1.150) eller tilsvarende c) Død ved naturlig årsag: Dækning af liv Død af naturlig årsag Valuta Forsikringssum 6 If Hvis De rejser med fly som passager i en godkendt kommerciel flyvemaskine, oplys venligst: a) antallet af årlige flyrejser b) de forventede destinationer

3 7 Deltager De i en af følgende aktiviteter? HVIS JA, oplys venligst: a) Anden form for flyrejse end beskrevet ovenfor? b) (i) Vinter sport? b) (ii) Deltages I konkurrencer? c) Risikabel fornøjelser (elastikspring, faldskærmsudspring, jet skiing, osv.)? d) Dykning eller ridning i race eller konkurrencer? e) Kører motorcykel eller Scooter? Angiv køretøjets CC 8 Er De ved godt helbred og i øjeblikket uden skader og deltager eller følger Deres NEJrmale beskæftigelse. (Hvis nej så anfør venligst detaljer på et separate ark papir) JA NEJ 9 a) Er De I øjeblikket forsikret for ulykke eller sygdom? b) Har De på NEJget tidspunkt været forsikret mod ulykke og sygdom? c) Hvad skadeskrav har De haft for ulykke/ sygdom? d) Anfør venligst arten af skadeskrav for hver enkelt anmeldelse beløb og navn på Selskab eller assurandør Hvis så, hos hvem og med hvilken dækning. Hvis så, hos hvem. 10 Har De på NEJgensinde fået afslag, udsat eller accepteret på specielle betingelser, på en livsforsikring, permanent helbreds eller forsikring mod ulykke og sygdom? Hvis så, hvornår og af hvem: _ 11 Oplys navnet på Deres sædvanlige GP og navn og adresser på besøgte specialister for enhver ulykke eller sygdom I de sidste 5 år: JA NEJ

4 12 Oplysning om hjerteproblemer (sæt kryds) a) Deres BMI er mere end 25 (se stykke 2a) b) De er ryger og har røget de sidste 12 måneder c) Har der i familien været hjerte fejl / hjertekrampe / slagtilfælde Hvis De har sat kryds ved to eller flere af ovennævnte. SÅ UDFYLD VENLIGST FØLGENDE SAMMEN MED Deres læge: LDL kolesterol niveau: mg/dl HDL kolesterol niveau: mg/dl Fasting Triglyceride level: mg/dl Systolic blod tryk: mm Hg Lægens underskrift: Lægens stempel: Date: D D M M Y Y Erklæring 1) Videregivelse af Deres personlige data: Ved at underskrive denne deklaration er De indforstået med at vi (Strategic Insurance Svs Ltd) må beholde de af dem, eller fra andre, til os udleverede data. Deres informationer kan blive udvekslet med andre lignende organisationer i følgende tilfælde: i) Med det formål at få tilbud til Dem, en indikation på betingelser, amendments of tel1tls or advice of an insurance nature, herunder også fornyelse af policen. ii) Udveksling af oplysning med andre forsikringsselskaber, assurandører, mæglere eller lignende organisationer med det formål at spore svindel eller misledende svar på spørgsmål. iii) I tilfælde af skadesanmeldelse, vil Deres detaljerede oplysninger blive delt med de assurandører der er udpeget til at behandle skadesanmeldelsen (claims assessor). The Loss Adjuster may vary according to the principle underwriter of the insurance contract entered into. 2) Jeg indestår herved for at alle svar og erklæringer er uddybet til fulde og i overensstemmelse med sandheden og er blevet korrekt gengivet samt at jeg ikke har tilbageholdt NEJgen form for information eller legemlige kendsgerninger der med sandsynlighed kan få indflydelse på assurandørernes afgørelse under deres vurdering og accept af denne risiko og at jeg derfor er indforstået med at acceptere at en police der er underkastet sådanne betingelser som anført, er med forbehold for korrekte oplysninger. Underskrift: Dato: D D M M Y Y Nedenstående erklæring skal udfyldes I alle tilfælde hvor en person tegner denne forsikring på vegne af den person der skal forsikres.!/vi bekræfter herved efter vor bedste viden, at efter min/vor forståelse og tro, så er alle svar og erklæringer afgivet til fulde, uddybende og sande og korrekt videregivet og jeg/vi er ikke bekendt(e) med NEJgen legemlig skavank der kan få indflydelse på assurandørernes vurdering og accept for en risiko og at jeg/vi derfor er villige til at acceptere en police, der tager forbehold for sådanne betingelser i policen, for at blive forsikret på basis af og i overensstemmelse med begæringen, hvilken jeg/vi forstår skal være tillagt til og udgøre en del af kontrakten til forsikringen. I/Vi bekræfter at jeg/vi har søgt om tilladelse hos den person der skal forsikres at dele kendskabet til oplysningerne heri (og enhver yderligere oplysning der måtte fremkomme) og at vi er klar over bestemmelserne i pkt. 1) ovenfor som jeg/vi har underskrevet på vegne af forsikringstager og for hvilken jeg tager det fulde ansvar. Underskrift: Dato: D D M M Y Y

5 Medicinske spørgsmål Erklæring afgivet af den forsikrede Alle oplysninger, inklusive datoer, varighed, læger eller kirurger der er konsulteret. Brug et separat ark hvis nødvendigt 1 Har De NEJgensinde lidt af eller haft symptomer på: a) Brystsmerter, forhøjet blodtryk eller anden form for problem med hjerte eller kredsløbet? b) Reumatisme, gigtfeber gigt eller ledbetændelse? c) Astma, bronchitis, lungebetændelse, lungehindebetændelse eller andre lungeeller halssygdomme? D) Kirtel problemer, skjoldbrusk, cyster,hævelser eller svulster? e) mavesygdom, lever eller tarme, herunder vedvarende eller periodisk fordøjelsesbesvær, mave eller sår på tolvfingertarmen tyktarmskatar, gallesten? f) Sukkersyge eller anden påvirkning af nyre, blære eller prostrate, eller NEJgen urin eller kønssygdomme? g) Depression, sammenbrud, epilepsi, anfald eller NEJgen mental eller nervøs forstyrrelse? h) Øre udflåd, døvhed eller næse eller øje problem? i) NEJgen sygdom, operation eller skade ikke tidligere omtalt? 2 Skader har De nogensinde været udsat for skade på: a) Hoved b) Nakke c) Ryg eller rygsøjle d) Skuldre e) Albuer f) Hænder, håndled eller arme

6 g) Bryst h) hofter i) Venstre ben eller knæ j) Højre ben eller knæ k) Ankler eller fod, venstre l) Ankler eller fod, højre 3 Har De nogen fysisk defekt eller skavank? 4 Har De nogensinde fået en AIDS blod test eller konsulteret / læge råd i forbindelse med AIDS eller seksuel overført sygdom. 5 Tager De nogen form for rusgifte eller medicin for nuværende? Hvis så, anfør type og dossering. 6 Hvad er Deres ugentlige forbrug af alkohol? 7 Hvad er Deres ugentlige forbrug af tobak? 8 Har De på et eller andet tidspunkt været behandlet på hospital, klinik eller doktor af årsager der ikke er oplyst? Hvis så, hvor og af hvad årsag?

7 9 Den øvrige familie: Helbredstilstand Hvis i live Alder Årsag til dødsfald Hvis ikke længere I live Alder Ved død Far Mor Brødre Søstre Børn 10 Gælder kun kvinder: a) Hvor mange børn har De? b) Er De gravid nu? JA NEJ Jeg bekræfter at ovennævnte svar er fyldestgørende efter min bedste overbevisning og tro og at de indgår som en del af forsikringsansøgningen der skal foretages af assurandørerne. Signature: Date: D D M M Y Y

8 Lægens erklæring Lad venligst Deres sædvanlige læge, eller familielægen, udfylde nedenstående formular 1 a) Hvor længe har De været ansøgers læge? b) Hvor lang tid tilbage har De information om ansøger? c) Hvornår blev der sidst søgt læge og af hvilken årsag d) Specificer nuværende medicinering og dosering. 2 Oplys sygdommens enkeltheder eller skader som kræver behandling eller råd enten af Dem selv eller anden læge. DATO DIAGNOSE BEHANDLING VARIGHED 3 Har nogen af ovennævnte sygdomme eller skader efterladt nogen følgesygdom? I bekræftende fald, hvilke? 4 Oplys venligst om blodtryk og / eller E.C.G. notater og dato for optegnelsen. Hvis ansøger er under behandling oplys om niveauet. 5 Anfør detaljer om alle urinprøver, røntgen eller andre specialist undersøgelser. 6 7 Hvad kendskab har De til ansøgers rygevaner, drikkeri eller andre vaner, både nu og tidligere? Hvis der er nogen oplysninger om psykologisk forstyrrelse eller nervøse lidelser?

9 Lægens erklæring Fortsat 8 Har De nogen grund til at mistænke, enten ud fra hans/ hendes personlige eller familie historie eller nuværende tilstand, at han/hun er udsat for, eller tilbøjelig til, nogen form for nedarvet eller væsentlig sygdom? 9 Har han/hun lidt af, eller har De nogen anledning til at formode, eksistensen af nogen uregelmæssighed I hjerte, lunger, lever, nyre eller andre indre organer? 10 Har der været udført en blodtest, eller råd om tests med henblik på H.I.V. eller anden seksuel overført sygdom? Hvis så, oplys venligst detaljer og resultater. Bemærkninger Venligst oplys om der er nogen kendetegn for Dem der kan have indflydelse på ansøgers liv, uanset om det indgår i ovennævnte spørgsmål eller ej. Lægens fulde navn Bemærkninger Venligst oplys om der er nogen kendetegn for Dem der kan have indflydelse på ansøgers liv, uanset om det indgår i ovennævnte spørgsmål eller ej. Adresse Postnr: Forudsætninger Er Deres svar blevet ændret på anmodning af Deres patient (ansøger)? I bekræftende fald anfør det ændrede spørgsmåls nummer. Lægens underskrift: Dato: D D M M Å Å Lægens stempel: NORTHERN1.net Automated Broker Assisted Quotation System is a service owned by NORTHERN1.net LLC. NORTHERN1.net is amongst the leading specialists in technology driven insurance sales over the Internet in Europe. NORTHERN1.net business partner Strategic Insurance Services Limited is Insurance broker and advisor, and handle administration of policies quoted via NORTHERN1.net service, Strategic Insurance Services Limited is a member of the General Insurance Standards Council and B.I.B.A. Strategic have access to a range of products through agencies held with some of the world's largest insurers. Certain products can be indicated upon without further referral to underwriters, this will further enhance our ability to provide a quality service to our customers. Strategic Insurance Services Ltd is authorised and regulated by the Financial Services Authority (FSA). Strategic Insurance Services Limited are authorised to carry on Regulated Activities in accordance with the permissions granted by the FSA FSA Firm Reference Number is