Ringsted. Sjælland. Styregruppen kan træffe beslutning om at oprette eller nedlægge arbejdsgrupper mv. inden for udvalgte områder.

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Ringsted Sjælland Versionsnummer: 1.1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: dd-mm-åååå (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen gælder for hele sundhedsaftaleområdet, og der vil derfor blive henvist til dette afsnit i alle sundhedsaftalerne under afsnittet om, hvorledes der følges op på aftalerne. Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen skal sikre, at der sker en opfølgning på de gældende sundhedsaftaler, men også at der sker en videreudvikling således, at man i 2010 kan udarbejde 2. generation af sundhedsaftalerne. Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen skal desuden tage højde for, at der sker ændringer i sygehusstrukturen samt i hele specialeplanlægningen, der gør, at den enkelte kommune har kontakt til mange sygehuse, men også at det enkelte sygehus kan have kontakt til alle kommuner i regionen. I figur 1 er organisationen skitseret. Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler Styregruppen varetager den overordnede styring og koordinering på sundhedsområdet på administrativt niveau på tværs af sygehuse og kommuner. Den Administrative Styregruppe har desuden ansvaret for at bringe sager op i Sundhedskoordinationsudvalget (SKU). Styregruppen består af op til syv medlemmer fra henholdsvis region og kommuner samt et medlem fra almen praksis. Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Styregruppen vælger selv en formand og en næstformand blandt medlemmerne. Sekretariatsfunktionen varetages af region og kommuner i fællesskab. Styregruppen kan træffe beslutning om at oprette eller nedlægge arbejdsgrupper mv. inden for udvalgte områder. Tværgående Regionale Udviklingsgrupper Der er nedsat tre Tværgående Regionale Udviklingsgrupper til støtte for styregruppen, nemlig Digital kommunikation vedr. borgere/patienter i forhold til sundhedsaftalerne (TRUIT) Økonomi og generelle sundhedsdata (TRUØK) Evaluering Regionale Samarbejdsfora for Somatik og Psykiatri 1

2 Regionale Samarbejdsfora Somatik (RSS) På det somatiske område nedsættes der følgende fora: Holbæk og Kalundborg Sygehus med kommunerne Odsherred, Holbæk, Kalundborg Køge og Fakse Sygehuse med kommunerne Køge, Stevns, Faxe, Solrød Roskilde Sygehus med kommunerne Lejre, Roskilde, Greve Næstved Sygehus med kommunerne Næstved, Vordingborg Slagelse (Korsør) Sygehus med kommunerne Slagelse, Sorø, Ringsted Nykøbing F og Nakskov Sygehus med kommunerne Guldborgsund, Lolland Formålet med disse fora er, at sikre en overordnet regional implementering af sundhedsaftalerne; herunder at sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for somatikken inden for det enkelte geografiske område. Man kan endvidere drøfte andre drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger. Hvert forum er nedsat med følgende repræsentanter: 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter for hver kommune(direktører, afdelingsledelser) NB. En kommune kan deltage i flere RSS-grupper, hvis kommunen ønsker det. 5 regionale ledelsesrepræsentanter (sygehusledelsen og kliniske afdelingsledelser) 2-3 repræsentanter for praksissektoren (praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) Formandskabet varetages af sygehusets sygehuskoordinatorer. Formandskabet stiller sekretærressourcer til rådighed for forummet. Formandskabet sikrer sig at alle relevante kommuner inviteres. Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Kommuner, der ikke er nævnt i forbindelse med et sygehus/ en sygehusgruppe og som ønsker at deltage i RSS, kan selv rette henvendelse til sygehusledelsen med henblik på medlemskab i gruppen. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder orienteringsmøder med bruger-/pårørendeorganisationer. Regionalt Samarbejdsforum for Psykiatri (RSP) På det psykiatriske område nedsættes der både et overordnet regionalt samarbejdsforum (RSP) samt Kommunale Samarbejdsfora (KS) på både voksen- samt børne- og ungeområdet. Formålet med RSP er, at sikre en overordnet regional implementering af sundhedsaftalen; herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for psykiatri. RSP skal desuden drøfte overordnede drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger. I RSP består af 17 kommunale ledelsesrepræsentanter ( en for hver kommune) (Direktører, afdelingsledelser), 5 regionale ledelsesrepræsentanter (Psykiatriledelse og kliniske afdelingsledelser) samt 2-3 repræsentanter for praksissektoren (Praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) Formandskabet varetages af psykiatridirektøren. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder orienteringsmøder med bruger-/pårørendeorganisationer. Formandskabet stiller sekretærressourcer til rådighed. Medlemmerne udpeges af de respektive parter. Kommunale Samarbejdsfora for Psykiatri (KS) KS er organiseret på følgende måde: Der oprettes 9 kommunesamarbejdsfora for psykiatri heraf 6 for voksenpsykiatri (KSV) og 3 for Børneog ungepsykiatrien (KSB&U). 2

3 KSV med følgende distrikter: Distrikt Holbæk med kommunerne Odsherred, Holbæk, Kalundborg Distrikt Slagelse med kommunerne Slagelse, Sorø, Ringsted Distrikt Maribo med kommunerne Guldborgsund, Lolland Distrikt Roskilde med kommunerne Lejre, Roskilde, Greve Distrikt Køge med kommunerne Køge, Stevns, Faxe, Solrød Distrikt Næstved med kommunerne Næstved, Vordingborg KSB&U med følgende distrikter: Børne- og ungepsykiatri Holbæk med kommunerne Odsherred, Holbæk, Kalundborg, Slagelse, Sorø, Ringsted Børne- og ungepsykiatri Roskilde med kommunerne Lejre, Roskilde, Greve, Køge, Solrød, Stevns Børne- og ungepsykiatri Næstved med kommunerne Næstved, Vordingborg Guldborgsund, Lolland, Faxe, Stevns Formålet med KS er, at sikre en lokal/regional implementering af sundhedsaftalen; herunder sikre et koordineret samarbejde mellem de kommunale myndigheder og regionen inden for psykiatri. Møder i KS kan endvidere bruges til at drøfte drifts- og samarbejdsmæssige problemstillinger i øvrigt. Hvert KS er sammensat på følgende møde: 1-2 kommunale ledelsesrepræsentanter for hver kommune (Direktører, afdelingsledelser), 5 regionale ledelsesrepræsentanter (En repræsentant for Psykiatriledelse samt repræsentanter for kliniske afdelingsledelser) samt 1 repræsentanter for praksissektoren(praktiserende læger inden for området, gerne med ansættelse som praksiskoordinator på enten sygehusafdeling eller i kommune) Forummet konstituerer sig ved det 1. møde. Der skal som minimum holdes 4 årlige møder orienteringsmøder med bruger-/pårørendeorganisationer. Psykiatrihuset stiller sekretærressourcer til rådighed. Regionale Faglige Følge- og Udviklingsgrupper (RFUF) Der oprettes seks RFUF er, der følger de seks obligatoriske områder for sundhedsaftalerne. Der kan desuden oprettes yderligere RFUF er for frivillige aftaleområder, ligesom frivillige områder i visse tilfælde kan varetages af allerede eksisterende RFUF er. Under hver RFUF kan etableres undergrupper. Beslutningen om undergrupper kan varetages af gruppen selv eller kan ske efter en beslutning i Den Adminiatrative Styregruppe. Formålet med RFUF erne er, at følge implementeringen af den enkelte sundhedsaftale samt forberede næste generation af sundhedsaftalen. RFUF erne kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for de tre somatiske sygehusområder samt psykiatrien. Som udgangspunkt består hver RFUF af fem regionale, fem kommunale medlemmer samt en repræsentant fra almen praksis. Styregruppen udpeger for hver faggruppe en formand og en tovholder. Tovholderen udpeges blandt medlemmer fra det myndighedsniveau, som ikke har formandsposten i gruppen. Der afholdes som minimum møder fire gange årligt. Region Sjælland varetager sekretariatsfunktionen. Overordnet evaluering på tværs af alle sundhedsaftalerne Der gennemføres to former for overordnet evaluering: 1) Journalaudit. Der gennemføres journalaudit på patientforløb på tværs af sektorer for både somatisk og psykiatrisk område, hvor både kommuner og region har indflydelse på hvilke patientforløb der skal være genstand for audit. Fælles for alle de udvalgte patientforløb er, at 3

4 der skal være om et regionalt - kommunalt samarbejde, og at de omhandler indlæggelse, udskrivning, træning, hjælpemidler samt patientrettet forebyggelse. Der gennemføres journalaudit to gange årligt. 2) Evaluering af sundhedsaftalerne i form af selvstændigt forskningsprojekt med reference til den tværsektorielle evalueringsgruppe. Oversigt over det Samarbejdende Sundhedsvæsen omkring sundhedsaftaler i Region Sjælland SKU IT kommunikation (TRUIT(TRUIT) Økonomi og data Evaluering Administrativ Styregruppe Sekretariat RFUF 7 RFUF 6 RFUF 5 RFUF 4 RFUF 3 RFUF 2 RFUF 1 Tvivlsudvalg Tvivlsudvalg Figur 1 Samarbejdsforu m Holbæk Sygehus Samarbejdsforu med kommuner m Køge Sygehus med kommuner Samarbejdsforu m Roskilde Sygehus Samarbejdsforu med kommuner m Næstved Sygehus Samarbejdsforu med kommuner m Slagelse Sygehus Samarbejdsforum med kommuner Nykøbing F Sygehus med kommuner (RSS) Overordnet Samarbejdsforum Psykiatri (RSP) 6 kommune-samar bejdsfora voksne (KSV) 3 kommune-samar bejdsfora børn og unge (KSB&U) Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Definitioner Svag voksen Ved en svag voksen forstås en patient, der er 18 år eller derover som samtidig har behov for kommunale ydelser ved udskrivningen inden for et begrænset område. Det drejer sig om ydelser inden for den 4

5 kommunale hjemmepleje, hjælpemiddelområdet, træning og ophold på kommunale botilbud. Det betyder også, at aftalen ikke omfatter alle svage patienter, idet den ikke omfatter patienter, der udelukkende har behov for f.eks. sociale foranstaltninger og ikke samtidig har behov for kommunale ydelser inden for de fire omtalte områder. Stærkt plejekrævende patient Ved en stærkt plejekrævende patient forstås en patient, som har behov for døgnpleje i eget hjem à mindst 20 timer per uge. Færdigbehandlet patient En færdigbehandlet patient er en patient, der er færdigbehandlet ud fra et lægeligt synspunkt samt færdigmeldt til kommunen. Ukompliceret udskrivelse Ved en ukompliceret udskrivelse kan det dreje sig om to vidt forskellige scenarier, idet det kan dreje sig om patienter, der udskrives til eget hjem eller plejebolig/plejehjem: til samme hjælp som før indlæggelsen eller med få justeringer af hjælpen, som f.eks. hjælp til sårskift, tildeling af rollator eller et ekstra besøg eller kun har behov for hjælp i form af få kommunale ydelser Kompliceret udskrivelse Ved en kompliceret udskrivelse forstår man en udskrivelse til eget hjem eller plejebolig/plejehjem, hvor patienten har mistet mange funktioner og/eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse. Det kan dreje sig om behov for en ændret indsats i forhold til pleje, omsorg, behandling, træning, hjælpemidler, boligændringer, flytning til anden bolig eller midlertidigt døgnophold. Uvarslet udskrivelse Det drejer sig om: En udskrivning hvor sygehusets personale ikke anbefaler udskrivelse, men hvor patienten alligevel forlanger sig udskrevet og tager hjem Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Udgangspunktet for at få at vide, om det vil komme til at dreje sig om en kompliceret eller ukompliceret udskrivelse, er patientens funktionsniveau og behov for hjælp før den aktuelle indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at der hurtigt skabes kontakt mellem sygehus og kommunen. Sygehuset sender derfor ved indlæggelsen en indlæggelsesadvis til kommunen for de patienter, der er kendt af kommunen. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax. Før afsendelsen skal sygehuset sikre sig patientens mundtlige samtykke. Ved indlæggelsen eller senest inden for 24 timer udfylder plejepersonalet på sygehuset første del af indlæggelsesadvis om den forventede indlæggelsestid og meddeler dette til kommunen i de tilfælde, hvor patienten er kendt af kommunen i forvejen. Kommunen er herefter forpligtiget til at give sygehuset de oplysninger, som er vedtaget i sundhedsaftale 2 indlæggelsesforløb. Kommunen er samtidig forpligtet til at definere, om det drejer sig om en stærkt plejekrævende patient. Hvis en sygehusafdeling vurderer, at en indlagt patients funktionsniveau er ændret betydeligt i forbindelse med indlæggelsen, skal dette snarest muligt drøftes med den kommunale visitator. 1.1 Sygehusets ansvar Det er sygehusets ansvar at vurdere patientens funktionsniveau, at udarbejde genoptrænings- og behandlingsplaner og i dialog med kommunen vurdere, om der er behov for hjælpemidler, og om det eventuelt kan komme på tale, at der kan være behov for boligændringer således, at kommunen kan arrangere et hjemmebesøg. Sygehuset skal desuden ud fra en lægelig vurdering afklare, hvornår patienten er færdigbehandlet. Sygehuset er forpligtet til at meddele kommunen dette snarest muligt. Der må under sygehusopholdet ikke skabes forventninger hos patienten eller dennes pårørende om 5

6 konkrete kommunale tilbud, som patienten rent faktisk ikke er blevet visiteret til, idet det er kommunen, der alene har kompetencen til at afgøre, hvilke foranstaltninger, der skal tilbydes patienten efter udskrivningen. 1.2 Kommunens ansvar Det er kommunens ansvar konkret at vurdere og fastsætte omfanget af den genoptræning og hjælp, inkl. hjælpemidler, som patienten skal have efter udskrivningen (se i øvrigt sundhedsaftale 3 og 4 om træning og hjælpemidler). Kommunen opretholder hjælp til patienten i det første indlæggelsesdøgn således, at patienter, der udskrives inden for samme døgn, kan udskrives til uændret hjælp. 1.3 Planlægning af ukomplicerede udskrivninger Planlægning af disse udskrivninger kan ske via en telefonisk dialog/konference mellem kontaktpersonen på sygehuset og den kommunale visitator. Ved stærkt plejekrævende patienter, hvor indlæggelsen varer over et døgn, skal sygehuset tage kontakt til visitationsenheden minimum to hverdage før udskrivelsen for at meddele kommunen om det forventede udskrivningstidspunkt. 1.4 Planlægning af komplicerede udskrivninger Når sygehuset: vurderer at der er sket væsentlige ændringer i patientens helbreds- og funktionsniveau har lagt en behandlingsplan og har en formodning om, hvordan patientens funktionsniveau vil være efter udskrivelsen indkalder sygehuset til en planlægningskonference. Denne skal ligge senest fem hverdage før forventet udskrivelse. I konferencen deltager relevante repræsentanter fra sygehus, primær sektor, patienten og eventuelle pårørende. Formålet med konferencen er at indlede en dialog med patient og kommune på et tidligt tidspunkt om, at patienten ved udskrivelsen formentlig vil have behov for meget mere hjælp end før indlæggelse, evt. også boligskift eller boligændringer. Kommunen vil derfor kunne gå i gang med at forberede udskrivelsen allerede tidligt i forløbet. Når patienten er ved at være klar til udskrivelsen, tager sygehuset kontakt til visitationsenheden for at færdigmelde patienten samt følge op på de beslutninger, der blev vedtaget på planlægningskonferencen. Såfremt planlægningskonferencen har ligget tidligere end fem hverdage før udskrivningen, skal sygehuset tage kontakt til visitationsenheden senest tre hverdage, før patient bliver færdigmeldt. Såfremt færdigmeldte patienter alligevel ikke er klar til udskrivning på den færdigmeldte dato, er det vigtigt, at sygehuset husker at ændre patientens status i registreringssystemet samt at færdigmelde patienten ved fornyet forventet færdigbehandling. Det er sygehusets ansvar at indkalde de forskellige parter til planlægningskonferencen (relevante personer fra sygehuset, den kommunale visitator 1, patienten og eventuelle pårørende). Kommunen skal indkaldes senest tre hverdage før afholdelsen af konferencen. For komplicerede udskrivelser samt for udskrivning af stærkt plejekrævende patienterne gælder, at patienterne som hovedregel ikke skal udskrives i weekender og på helligdage. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.1 Kontaktpersoner I kommunerne er den kommunale visitator kontaktperson, både i forhold til patienten/borgeren og sygehuset. Den kommunale visitator er ansvarlig for at tilrettelægge en hensigtsmæssig udskrivelse og for koordinering internt i kommunen. Alle patienter får efter indlæggelsen tilknyttet en eller to faste kontaktpersoner, som er ansvarlige for kommunikationen med patienten, pårørende og kommunen. Patienten får udleveret et kort med navn på den eller de kontaktpersoner, som patienten har på sygehuset. Navnet på kontaktpersonen/kontaktpersonerne noteres i journalen. Ved udskrivelsen skal patienten i forbindelse med udskrivningssamtalen have udleveret et kort med oplysning om telefonnummer og træffetider på 1 Det er visitators opgave at indkalde andre relevante kommunale repræsentanter, der skal deltage i konferencen. 6

7 den kommunale kontaktperson. I de fleste tilfælde vil det dreje sig om oplysninger på den kommunale visitator, og det er kun såfremt, der er tale om en navngiven person, at dette skal noteres på det kort, som patienten får udleveret. 2.2 Kommunikation mellem sygehus og kommune Kommunikation mellem sygehus og kommune forudsætter som udgangspunkt, at patienten/borgeren har givet samtykke til at videregive oplysninger til kommunen. Ønsker borgeren ikke, at de underrettes, må sygehuset respektere patientens/borgerens ønske. Ved en uvarslet udskrivelse, hvor sygehuset ikke har fået spurgt patienten/borgeren, kan helbredsoplysninger, der er nødvendige for den videre behandling, efter en konkret vurdering videregives. Kommunikationen mellem sygehus og kommune foregår primært via den kommunale visitator og patientens kontaktperson/-personer på sygehuset. Den kommunale visitationsenhed kan kontaktes alle hverdage mellem 8 og 15. Den kommunale visitationsenhed kan endvidere kontaktes via . sendes til kommunens visitationsenheds officielle -adresse. Såfremt der skal sendes personfølsomme oplysninger, kræver det, at der etableres sikker kommunikation mellem region og kommuner. Sygehuset kan kontaktes i almindelig dagarbejdstid mellem 8 og 15. Kommunen får allerede via indlæggelsesadvis varsel om forventet indlæggelsestid. Det er vigtigt, at egen læge hurtigt efter udskrivningen får oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medicin. Servicemålene for sygehusene er på nuværende tidspunkt forskellig for de tre somatiske sygehuse, idet de er henholdsvis tre hverdage, fem hverdage og otte kalenderdage. Der forhandles på nuværende tidspunkt, hvilket servicemål, der skal være i Region Sjælland. Dette mål skal indgå i den endelige aftale. Såfremt udskrivningsbrevet er skrevet ved udskrivelsen, medgives dette patienten. Ved udskrivningen informeres kommunen skriftligt om, hvilken medicin patienten skal have fremover, om pleje- og behandlingsplan, genoptræningsplan og eventuel ambulant kontrol. Patienten medgives udskrift af medicinstatus ved udskrivningen. Ukomplicerede udskrivelser Kontaktpersonen på sygehuset kontakter den kommunale visitator og informerer om indlæggelsesforløb, plan for fortsat behandling, genoptræningsplan, mulighed for forebyggelse og egen indsats. Der aftales tidspunkt for udskrivelse og for genbestilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje og serviceydelser (madservice, indkøb) samt afhentning/levering af evt. ny medicin. Patienten medgives medicin så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Visitator etablerer/genbestiller ydelserne hos leverandørerne. Visitator skal som hovedregel have modtaget henvendelsen fra sygehuset senest kl. 11 dagen før udskrivelsen. Komplicerede udskrivelser Sygehuset kontakter kommunen, når patientens behandlingsplan foreligger, og når det er kendt, at patientens funktionsevne er nedsat i så høj grad, at man kan forudse, at der vil ske en ændring af patientens behov for ydelser fra kommunen. Parterne aftaler, om der er behov for, at der holdes planlægningskonference. I visse tilfælde kan en telefonisk konference dække behovet for kommunikation. En eventuel planlægningskonference foregår på sygehuset. Ved planlægningskonferencen forudsættes det, at de personer, der deltager i konferencen fra sygehuset side, har indgående kendskab til patientens undersøgelses-, behandlings- og træningsforløb, inkl. patientens aktuelle funktionsevne og behov for hjælpemidler. Den kommunale visitator har indgående kendskab til kommunens serviceniveau og kompetence til at bevilge pleje-omsorgsydelser iht. kvalitetsstandarder samt til at indstille til korttids- og permanente almene boformer og genoptræningsforløb. Før konferencen udarbejder sygehuset en plejerapport og behandlingsplan, der indeholder oplysninger om indlæggelsesforløb. Denne sendes til kommunen forud for konferencen. Forløbet af konferencen: 7

8 Ved behov afholdes et kort formøde uden patient og pårørende, hvor det drøftes hvilke muligheder og løsninger, der kan tilbydes patienten. Sygehuspersonalet resumerer patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker Kommunens visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-pleje-omsorgstilbud, der kan bevilges Dialog mellem parterne og afklaring af den fremtidige indsats samt aftale herom. Før udskrivningen følges planlægningskonferencen op af en telefonisk udskrivningskonference, som tidligere beskrevet, og patienten medgives medicin ved udskrivningen, så man sikrer sig, at der ikke sker et slip i den medicinske behandling. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. God koordination og sikring af, at patienten kan udskrives, når patienten er færdigbehandlet fordrer, at der tidligt indledes en dialog mellem sygehus og kommune. Som omtalt i krav 1 og 2 begynder dialogen, når sygehuset sender indlæggelsesadvis til kommunen. Ved udskrivningen skal dialogen mellem sygehus og region sikre, at der i efterforløbet ikke sker unødvendige genindlæggelser som følge af uhensigtsmæssige behandlings- og udskrivningsforløb. 3.1 Krav til sygehuset Patienten skal hurtigst muligt efter indlæggelsen visiteres til relevant behandlingsafsnit. Inden for 24 timer skal patienten vurderes af speciallæge, der skal udarbejdes en behandlingsplan, og patienten skal have tildelt en eller to kontaktpersoner. Under indlæggelsen skal sygehuset iværksætte nødvendig træning uden unødvendig ventetid som led i behandlingen under indlæggelsen. Sygehuset skal desuden overveje, om eventuelle forebyggende tiltag kunne have forhindret aktuelle indlæggelse, og om patienten vil kunne have gavn af at blive tilbudt en forebyggende indsats ved udskrivelsen enten i regionalt eller kommunalt regi. Under indlæggelsen skal patienten have hjælpemidler af tidssvarende kvalitet til rådighed med henblik på at afhjælpe midlertidige funktionstab. Patienten skal have tilstrækkelig information og vejledning i at anvende hjælpemidlerne under indlæggelsen. I specielle tilfælde kan der laves aftale om åben indlæggelse mellem kommune og region, hvilket betyder, at patienterne under trygge forhold kan udskrives med den tryghed, der ligger i, at patienten hurtigt kan blive genindlagt ved behov. Efterbehandling, der kan forhindre unødvendige akutte indlæggelser, hører under sundhedsaftale 2 om indlæggelsesforløb. 3.2 Krav til kommunen For at patienten/borgeren kan blive udskrevet, kræver det, at kommunen kan stille forskellige ydelser til rådighed. Det drejer sig om kommunal hjemmepleje, hjælpemidler, træning, kommunale botilbud og tilbud om forebyggelse og sundhedsfremme. Nedenfor vil de forskellige elementer blive beskrevet. Kommunal hjemmepleje Personlig og praktisk hjælp Sygepleje Indsats døgnet rundt Støtte til døende Støtte til pårørende Hjælpemidler Dette område beskrives i sundhedsaftale 4 hjælpemiddelområdet. Træning Dette område beskrives i sundhedsaftale 3 træningsområdet. 8

9 Kommunale botilbud Aflastningspladser/korttidspladser (midlertidige pladser) Plejeboliger 3.3 Koordinering af kapaciteten I de to foregående kapitler er beskrevet de procedurer, der skal opfyldes for at sikre et godt udskrivningsforløb. I forbindelse med uoverensstemmelser eller ændring i henholdsvis kommuner eller på sygehus, der kan have indflydelse på udskrivningsforløbet og afstemning af kapaciteten, er det vigtigt, at der sker en løbende dialog mellem kommuner og region. Denne dialog sikres via opfølgnings- og udviklingsorganisationen, som er beskrevet på side 1. Dialogen sker både i bilaterale møder mellem det enkelte sygehus og de kommuner, der ligger i nærområdet samt på et overordnet plan via Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler, idet den nye sygehusplan betyder, at et sygehus kan modtage patienter fra alle kommuner i regionen. Medlemmerne fra Den Administrative Styregruppe er forpligtet til at melde tilbage til baglandet både det administrative og det politiske ved eventuelle problemer og ændringer i kapaciteten i henholdsvis kommuner og region. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. På side 1 er beskrevet Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen. Udover dette er der følgende specifikke forhold, der gør sig gældende for sundhedsaftale 1: Opgørelse af parametre, der bliver registreret elektronisk. Det drejer sig om parametre som f.eks.: tid fra udskrivning til afsendelse af udskrivningsbrev til egen læge antallet af færdigbehandlede patienter indlæggelsestid for færdigbehandlede patienter Opfølgningen på sundhedsaftalen sker endvidere som beskrevet i Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen som er beskrevet på side 1 i RFUF 1. Opgaven i RFUF 1 er følgende: skal følge hvordan aftalens enkelte elementer/krav opfyldes skal følge hvordan samarbejde mellem kommuner og region fungerer om udskrivning og planlægning af udskrivning for både ukomplicerede og komplicerede udskrivelser både generelt men også i forhold til det enkelte sygehus/enkelte afdeling og den enkelte kommune, så man kan sætte fokus på både rigtigt gode samarbejder, men også på områder, hvor samarbejdet ikke fungerer optimalt skal følge hvordan relationen er til sundhedsaftalerne omkring hjælpemidler og genoptræning og hvilken indflydelse disse to sundhedsaftaler har på opfyldelsen af sundhedsaftale 1 Som beskrevet under beskrivelsen af Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen skal RFUF melde tilbage til Den Administrative Styregruppe samt komme med forslag til forbedringer af sundhedsaftalen, der kan skrives ind i næste generation af sundhedsaftalen. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Definitioner Indlæggelse Ved indlæggelse forstås ophold på et sygehus, hvor man er tildelt en sengeplads. Begrebet omfatter derfor både indlæggelse på et stationært døgnafsnit samt indlæggelse på et sammedagsafsnit, hvor man bliver behandlet og efterfølgende kortvarigt ligger på en stue for siden at blive udskrevet samme dag. Genindlæggelse Patienter med kroniske sygdomme risikerer at blive indlagt flere gange på sygehuset, og i princippet er alle indlæggelser for samme lidelse genindlæggelser. Ved en genindlæggelse forstås ifølge Sundhedsstyrelsens Patientregistrering og klassifikation: Genindlæggelse uhensigtsmæssig indlæggelse i samme sygdomsforløb. Genindlæggelse kan være begrundet i kompliceret sygdom eller sygdomsforværring, herunder recidiv, eller i komplikation til undersøgelse eller behandling 9

10 Det er her vigtigt at lægge vægt på, at det drejer sig om en uhensigtsmæssig indlæggelse En uhensigtismæssig indlæggelse er én, der kunne være undgået ved en indsats fra praktiserende læge, via en kommunal indsats fra hjemmeplejen, gennem tilbud om forebyggelse og rehabilitering eller gennem en indsats fra sygehusvæsenet. Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.1 Relevante oplysninger om patientens behov Ved en akut indlæggelse er oplysninger om patientens behov ikke tilstrækkelige for at en god og effektiv behandling kan iværksættes straks. Det vil derfor være mere hensigtsmæssigt, hvis man udvider begrebet til at omhandle relevante oplysninger i det hele taget. Ved alle akutte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis der ved indlæggelsen er oplysninger om: Patientens navn og cpr.nr. Kroniske sygdomme Medicin Hvis patienten indlægges via egen læge eller vagtlæge, skal oplysninger om disse ting skrives på indlæggelsessedlen eller, såfremt dette undtagelsesvist ikke er muligt, meddeles vagthavende læge på sygehuset telefonisk. Ved planlagte indlæggelser har sygehuset allerede de oplysninger, som de har behov for af medicinsk karakter. Såfremt patienten er kendt af kommunen, er relevante oplysninger, som kommunen har, oplysninger om: Funktionsniveau før indlæggelse Omfang af hjælp og støtte (omfang af hjemmepleje, sygepleje, hjælpemidler, mad service og patienten bor i plejebolig) Medicin ofte har hjemmeplejen oplysninger om al den medicin, patienten får inkl. håndkøbsmedicin Træning Pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at give oplysning om dette Alle disse oplysninger er relevante både ved planlagte og akutte indlæggelser. Indtil der foreligger en elektronisk løsning for kommunikation mellem Regionens sygehuse og Ringsted Kommune, kan der tilbydes at medgive informationsmappen/hjemmeplejejournalen ved borgerens indlæggelse. 1.2 Sikring af, at informationen leveres rettidigt Ved planlagte indlæggelser vil det være hensigtsmæssigt, hvis patienter, der er kendt af kommunen, medbringer brugerbog eller resume fra omsorgssystemet med de relevante oplysninger, inkl. medicin. Ved akutte indlæggelser sender sygehuset hurtigst muligt et indlæggelsesadvis til kommunen, såfremt det skønnes sandsynligt, at patienten er i kontakt med den kommunale hjemmepleje. Plejepersonalet på sygehuset udfylder første del af indlæggelsesadvis med bl.a. patientens navn og cpr.nr. Denne sendes elektronisk eller alternativt via fax. Kommunen udfylder den resterende del af indlæggelsesadvis, som omfatter tildelte ydelser fra kommunen og en funktionsstatus før indlæggelsen og oplysninger om medicin. Kommunen sender den udfyldte indlæggelsesadvis retur til sygehuset elektronisk eller via fax inden 24 timer efter, at de har modtaget indlæggelsesadvis. Hvis patienten/borgeren er ukendt af kommunen, sendes indlæggelsesadvis retur til sygehuset med oplysning om, at patienten/borgeren er ukendt af kommunen. 1.3 Sikring af formidling og dialog med patienten Ved indlæggelse på sygehuset tildeles patienten en eller to kontaktpersoner inden for 24 timer, som er ansvarlig for, at patienten informeres om planlægning, undersøgelser, behandling m.m.. 10

11 Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser hos voksne Kommunale tilbud 1) Kommunen skal kunne garantere, at de kan tage sig af en dement ægtefælle, hvis en syg ægtefælle bliver indlagt. 2) Sekundærsektoren opererer i dag ikke med begreberne syg rask, men skelner mellem begreberne behandlingskrævende færdigbehandlet. Sekundærsektoren tager sig af udredning og behandling på specialistniveau. Dette betyder, at hvis diagnosen er stillet, og behandlingen kan gives i primærsektoren, så udskrives patienten. For alle de borgere, der ikke er 100 procent selvhjulpne ved udskrivelsen, betyder det, at den kommunale sektor skal træde til på et andet tidspunkt i forløbet end tidligere. Det betyder, at kommunen, såfremt det er nødvendigt, skal stille aflastningspladser/korttidspladser til rådighed for patienter, der ikke længere har behov for specialiseret sygehusbehandling under indlæggelse, men som f.eks. har behov for genoptræning og derfor har svært ved at klare sig i eget hjem. Det kan også handle om behandling fra udgående teams fra sygehuset. 3) En del indlæggelser er forebyggelige. Det er indlæggelser, hvor borgeren langsomt er blevet dårligere. Nogle af de faktorer, der kan indikere dette, og som hjemmeplejen kan opdage er: Ændring af indkøbsvaner madlede Hjemmets rengøringstilstand forværres, potteplanter bliver f.eks. ikke passet som tidligere Personlig hygiejne forværres Øget passivitet, f.eks. at fjernsynsforbruget stiger eller vedkommende går mindre ud Indadvendthed eller ændret mental adfærd Klager over noget, der ikke plejer at være et problem Forværring af gangfunktion Fald Når hjemmeplejen opdager sådanne ændringer, kan hjemmeplejen opfordre borgeren til at få en forebyggende hjemmebesøg fra almen praksis, idet man herved i mange tilfælde kan forebygge en akut indlæggelse. Forslaget kan fx begrundes på baggrund af de ovenfor beskrevne ændringer som tegn på, at der er en tilstand på vej, der kan blive indlæggelseskrævende, hvis årsagen til denne ikke findes og behandles. 4) Samarbejde med de praktiserende læger (se under dette afsnit) Regionale tilbud 1) Udgående teams af specialister inden for geriatrien fra Roskilde, Næstved, Nykøbing F., Slagelse og Korsør sygehus. 2) Besøg af iltsygeplejerske til hjemme-iltbehandlede KOL-patienter. Iltsygeplejersken giver vejledning og undervisning i hjemmet. Dette skaber tryghed hos patienten og er med til at forebygge genindlæggelser. Tilbud fra praktiserende læger Forhandlingsaftalen 2006 med de praktiserende læger giver mulighed for bl.a. følgende ydelser: Mulighed for forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre Mulighed for forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer Mulighed for forløbsydelser hos diabetikere kommunikation mellem praktiserende læge og personale i hjemmepleje/plejehjem 1) Når skrøbelige ældre, der får mere en fem medicinpræparater, starter med at få kommunale pleje-/omsorgsydelser, bestilles et forebyggende hjemmebesøg med henblik på gennemgang af medicinlisten. Denne gennemgang gentages, når borgeren får ny medicin samt rutinemæssigt hvert halve år. 2) Udskrivelse af en skrøbelig ældre fra sygehuset. Der vil her blive arbejdet på at få lavet fyrtårnsprojekter mellem sygehuse, kommune og almen praksis. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser hos børn Kommunale tilbud og tiltag 1) Telefonrådgivning Den 1. december 2007 åbnede sundhedsplejerskerne en telefonrådgivning for 11

12 børnefamilier. Telefonrådgivningen er åben for børnefamilier i hele Region Sjælland. Familierne har mulighed for at få råd og vejledning om f.eks. barnets kost, amning, søvn eller trivsel. Rådgivningen kan endvidere informere forældrene om, hvad de skal have gjort, før eventuel kontakt til vagtlæge, som f.eks. at have taget barnets temperatur. Telefonrådgivningen har åben fredag, lørdag, søndag samt helligdage fra Sundhedsplejerskernes telefonrådgivning har telefon ) Forbedring af hygiejnen i dagtilbud kommunerne skal arbejde på at forbedre hygiejnen i daginstitutioner ved af følge de anbefalinger, der ligger i Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2004 Vejledning om hygiejne i daginstitutioner om sundhed, forebyggelse, sikkerhed og miljø. Regionale tilbud 1) Akut vurdering efter henvisning fra læge af pædiatriske patienter i et pædiatrisk afsnit. Rådgivning af forældre ved enten personligt fremmøde eller telefonisk henvendelse til forældre inden for de første 24 timer efter udskrivelse, så man undgår uhensigtsmæssige genindlæggelser. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen På side 1 er Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen beskrevet. Opfølgningen sker via denne. Desuden er der nogle specifikke områder i forhold til sundhedsaftale 2, hvor der kan følges op specifikt. Opfølgningen på sundhedsaftalen sker endvidere som beskrevet i Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen som er beskrevet på side 1. I forhold til denne sundhedsaftale (aftale 2 vedr. indlæggelse) er opgaven i RFUF 1 følgende: Skal følge hvordan aftalens enkelte elementer/krav opfyldes Skal følge hvordan samarbejde mellem kommuner og region fungerer om indlæggelser både generelt men også i forhold til det enkelte sygehus/enkelte afdeling og den enkelte kommune, så man kan sætte fokus på både rigtigt gode samarbejder, men også på områder, hvor samarbejdet ikke fungerer optimalt Skal følge om indsatser i forhold til forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser bliver implementeret og effekten af disse Som beskrevet under beskrivelsen af Opfølgnings- og Udviklingsorganisationen skal RFUF melde tilbage til Den Administrative Styregruppe samt komme med forslag til forbedringer af sundhedsaftalen, der kan skrives ind i næste generation af sundhedsaftalen. Det er på nuværende tidspunkt kun få ting, der bliver registreret elektronisk. Når Den Danske Kvalitetsmodel bliver indført, vil det være naturligt, at data herfra vil indgå i evalueringen af sundhedsaftalen. Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.1 Aftale vedrørende arbejdsdeling: Kommunen overtager pr. 1. januar 2007 alt ambulant genoptræning som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.2 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommune om fordeling. Fælleskatalog over genoptræningsopgaver i kommune og region kan ses på Beskrivelse af genoptræningstilbud 12

13 De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. Der er udarbejdet beskrivelser fra kommunerne. 1.4 Befordring Patientrettigheder er beskrevet i følgende: Sundhedsloven Kap Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og befordring Kap 8. Vejledning om træning i kommuner og regioner Kap. 7. Kommunen har Myndighedsansvaret og således også betalingsforpligtelsen. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontakt sted, der sørger for bestilling. 1.5 Hjemmebesøg Der er flere former for hjemmebesøg: Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Den administrative styregruppe har udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning som skal anvendes. Den ligger på internettet: Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag faxes til kontaktstedet i kommunen/sygehus, og den praktiserende læge, efter accept fra patienten. Når en patient overgår fra Specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i kommunen, skal der udarbejdes ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder at patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 4. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 5. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 6. Hvis en patient kun har behov for egen træning efter udskrivelsen, skal dette anføres i genoptræningsplanen. I så fald skal patienten udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 13

14 7. Angive hvorvidt patienten, efter udskrivelse fra sygehuset, har behov for specialiseret genoptræning, som skal ydes på et sygehus. 8. Diagnose 9. Operationsbeskrivelse 10. Navn på henvisende læge 11. Navn på terapeut på sygehuset 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Genoptræningsplanen skal ikke være underskrevet af en læge. Herudover skal skemaet indeholde følgende tekst: Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. Genoptræningsplanen findes på Kontaktsted Kommunen skal have et kontaktsted, hvor henvendelser kan ske hverdage mellem kl Kontaktsted vedr. Sundhedslovens 140 genoptræningsplaner er Ringsted Kommunes Træningsfunktion, tlf Ambulatorietider Terapeuter i kommunen, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens kontaktlæge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. 2.4 Ambulatoriekontrol De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat som medgives patienten til kontrol. 2.5 Ambulatoriekontrol notat Notat fra kontrol tilsendes kommunens kontaktsted samme dag. 2.6 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.7 Kontaktperson vedr. genoptræning Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten skal patienten have udleveret navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Den effektive kommunikation og sundhedsfaglige dialog om det enkelte patientforløb på tværs af sektorer og institutioner varetages af de enkelte sundhedsfaglige personer, der er involverede i udarbejdelse af genoptræningsplanen og /eller i selve genoptræningen. Kontaktpersonordningen er beskrevet i en vejledning som ligger på internettet. Herfra printer sundhedsfagligt personale et eksemplar ud til personer, der vurderes at have behov for det. Der er i genoptræningsplanen angivet internetadressen til Vejledning om kontaktordning vedr. genoptræning, hvorfra den kan printes ud. Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider De kommunale hjemmesider og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at 14

15 genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Bopælskommunen orienterer herunder om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet ved egne institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner dog ikke andre kommuners aftaler med tredje part en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter. 3.4 Standardisering af information Der skal udarbejdes fælles informationsmateriale. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der i 2007 arbejder med standardisering af den brugerrettede information vedrørende genoptræning. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen På diagnose/gruppe niveau er lavet differentiering i Fælleskatalog. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se bilag 3.1: Forslag til Kommissorium for: Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning. 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. 4.5 Opfølgning og justering Der er etableret en regional faglig udviklings- og følgegruppe vedr. træning (RFUF-3), som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Af kommissoriet for gruppen fremgår det, at gruppen bl.a. løbende skal drøfte behovet for og arbejde med kapacitetsjustering. De regionale samarbejdsfora omkring geografisk opdelte kommuner og sygehuse arbejder ligeledes med opfølgning og justering af kapacitet (se side 1, Opfølgnings- og implementeringsorganisationen). Se også under Krav 5. opfølgning. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution 15

16 Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv om man ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Der arbejdes efter: Den danske kvalitetsmodel. Alle sundhedsaftaler evalueres samlet ved forskningsprojekt i samarbejde med den tværgående evalueringsgruppe, jf. opfølgnings- og udviklingsorganisationen side Den regionale faglige udviklings- og følgegruppe (RFUF-3) Region Sjællands samlede opfølgningsorganisation vedr. sundhedsaftalerne generelt er beskrevet i indledningen til sundhedsaftalerne, se side 1. Der er etableret en regional faglig udviklings- og følgegruppe vedr. træning (RFUF-3), som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. RFUF- 3 refererer til den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler. Gruppen har følgende opgaver: at sikre og udvikle det forsatte samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis på træningsområdet, så borgerens tarv kommer i første række at følge implementeringen af sundhedsaftalen vedr. træningsområdet og evalueringen af samme at sikre lettilgængelig information på internettet om kontaktsteder i kommunerne og på sygehusene at sikre at samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling sker ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder RFUF3 kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for de tre somatiske sygehusområder samt psykiatrien. Via referater fra de regionale samarbejdsfora kan RFUF3 følge med i de lokale drøftelser. RFUF-3 tager emner op af konkret og principiel betydning, drøfter dem m.h.p. evt. forelæggelse for den administrative styregruppe til beslutning. RFUF3 skal orientere den administrative styregruppe omkring, hvordan sundhedsaftale 3 fungerer samt lave oplæg til næste generation af sundhedsaftale 3. Gruppen skal desuden fungere som styregruppe i forhold til de efterfølgende emner, således at gruppen drøfter emnerne, aftaler eventuelle tiltag og nedsætter arbejdsgrupper der arbejder med følgende: Metoder Logistik Kommunikation Kapacitet Jobudveksling Faglig udvikling Indikatorer Forløbsbeskrivelser RFUF3 fastsætter selv sin mødekadence, dog afholdes som minimum møder fire gange årligt. Opfølgning via regionale data Opfølgningen af sundhedsaftalen på træningsområdet foregår ved hjælp af jævnlig kontrol af udvalgte indikatorer udvalgt og bestilt af den regionale faglige udviklings- og følgegruppe. I starten følges op på følgende i forhold til udviklingen af antallet af genoptræningsplaner: 16

17 Regionen leverer halvårlig oversigt over antal udarbejdede genoptræningsplaner til de respektive kommuner Regionen følger fordelingen af genoptræning indenfor diagnosegrupperne. Opfølgning via journalaudit En del af opfølgningen på genoptræningsområdet foregår som led i journalaudit for alle sundhedsaftalerne. Hertil anvendes for genoptræningen følgende parametre: Er der taget stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan? Er borgeren indkaldt senest tre dage efter myndighedens modtagelse af genoptræningsplan? Er kriterierne for tildeling af specialiseret genoptræning opfyldt? Er genoptræningsplanen registreret korrekt? Ved hjemmebesøg, er proceduren vedr. hjemmebesøg da fulgt? Er der afsendt slutstatus til egen læge? Er genoptræningsplanen afsendt samme dag som patienten blev udskrevet? Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. Med udgangspunkt i Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet nr. 149 af 21. december 2006 er der udarbejdet følgende arbejdsdeling for behandlingsredskaber, herunder hjælpemidler og apparatur. Cirkulæret kategoriserer behandlingsredskaber som hjælpemidler og apparatur. Behandlingsredskaber er den overordnede betegnelse. Regionen har ansvar for behandlingsredskaber. Herunder grupperes: 1) hjælpemidler til brug i en midlertidig periode 2) apparatur og behandlingsredskaber, som led i behandlingen. Kommunerne har ansvaret for hjælpemidler til varigt brug. Nedenstående skema giver en oversigt over arbejdsdelingen mellem region, kommune og egen læge/speciallæge. Og det beskriver, hvem der har ansvar for at vurdere og levere hjælpemidler, og behandlingsredskaber/ apparatur - og om borgeren selv skal afholde udgiften. Efter skemaet følger præcisering af skemaets punkter 1 7. Arbejdsfordeling for hjælpemidler og apparatur / behandlingsredskaber. Hvem vurderer Hvem leverer Regionen Kommunen Borgeren 1. Kommunen 1.1. Hjælpemidler til varigt brug Kommunen Kommunen 2. Skadestuen 2.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 3. Ambulant behandling 3.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 3.2. Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset Sygehuset 17

18 4. Offentlig sygehusbehandling 4.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling for ikke at forringe iværksat behandling Sygehuset Sygehuset Når borgerens behov for hjælpemidler ændrer Kommunen sig i takt med almindelig genoptræning 4.2. Apparatur / Behandlingsredskaber Sygehuset Sygehuset 4.3. Hjælpemidler til brug for almindelig Kommunen genoptræning 4.4. Hjælpemidler til brug for specialiseret Sygehuset Sygehuset genoptræning 4.5. Hjælpemidler til midlertidigt brug før Egen læge forundersøgelse Kommunen Kommunen Borgeren 5. Alment praktiserende læger 5.1 Hjælpemidler som led i fortsat behandling. Egen læge Borgeren 5.2. Behandlingsredskaber eks. forbindsstoffer, katetre og tilhørende poser til ikke varigt brug: - Første behandling egen læge udleverer Egen læge Egen læge - Efterfølgende brug Borgeren 6. Speciallæger 6.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 6.2. Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug speciallægen udleverer Speciallægen Speciallægen Speciallæge n Speciallæge n 7. Privathospitaler og klinikker 7.1 Hjælpemidler som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling 7.2. Apparatur / Behandlingsredskaber privathospitalet udleverer 7.3. Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning 7.4. Hjælpemidler til brug for specialiseret genoptræning 7.5. Hjælpemidler og Apparatur / Behandlingsredskaber til sygdomme som ikke udføres på offentlige sygehuse Privathospita l Privathospita l Kommunen Sygehuset Privathospita l Sygehuset Sygehuset Sygehuset Kommunen Borgeren Ad 1. Kommunen 1.1. Hjælpemidler til varigt brug Hjælpemidlet skal i væsentlig grad kunne afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne og i væsentlig grad lette den daglige tilværelse i hjemmet. Ad 2. Skadestuen 2.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode, primært albuestokke og kørestole. Ad 3. Ambulant behandling 3.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode. Der er udarbejdet liste over Standardhjælpemidler, som sygehusene udlåner til borgeren. Se KRAV Apparatur / Behandlingsredskaber til ikke varigt brug. Patienten skal have udleveret nødvendige behandlingsredskaber og apparatur, som der er et fagligt vurderet behov for i en midlertidig periode. Det kan f.eks. dreje sig om engangsskinner, bandager, 18

19 orthoser og blodtryksmålere. Ad 4. Offentlig sygehusbehandling 4.1. Hjælpemidler, som led i fortsat behandling og for ikke at forringe iværksat behandling. Patienten skal have udleveret de hjælpemidler, der er et fagligt vurderet behov for, for at kunne klare sig i hjemmet. Det vil dreje sig om hjælpemidler i en midlertidig periode, primært kørestol, albuestok, badetaburet og toiletforhøjer. Der er udarbejdet liste over Standardhjælpemidler, som sygehusene udlåner til borgeren, Se KRAV Når borgerens behov for hjælpemidler ændrer sig i takt med almindelig genoptræning. Borgeren får fra sygehuset udleveret de hjælpemidler, der fagligt vurderet er behov for til brug i en midlertidig periode, for at kunne klare sig i hjemmet. Under den almindelige genoptræning i kommunen kan borgerens funktionsevne ændre sig sådan, at der er brug for andre typer hjælpemidler i den midlertidige periode. Da kommunen har ansvaret for almindelig genoptræning og løbende har mulighed for at vurdere borgerens funktionsevne, har kommunen også ansvar for at foretage udskiftning i borgerens hjælpemidler i den midlertidige periode, træningsforløbet varer. Behovet for hjælpemidler kan ændre sig flere gange i løbet af et træningsforløb. Det drejer som om hjælpemidler, som letter borgerens daglige tilværelse i hjemmet, i den midlertidige periode funktionsnedsættelsen varer. F.eks. : Borgeren udskrives fra sygehuset med bade-toiletstol til brug i hjemmet. Borgeren trænes og funktionsevnen ændrer sig sådan, at borgeren ikke længere har brug for en bade-toiletstol, men i stedet for en badetaburet. I stedet for at sygehuset nu skulle ombytte disse hjælpemidler, som borgeren midlertidigt har brug for, udlåner kommunen nu badetaburet til borgeren Apparatur / Behandlingsredskaber til varigt brug. Borgere som behandles på sygehus ordineres de relevante behandlingsredskaber og apparatur. Apparatur / behandlingsredskaber henhører under de enkelte specialer, og udleveres til patienter, som er under kontrol af sygehuset. Ansvaret for udlån varetages af de enkelte afdelinger på sygehuset. Der er udarbejdet følgende Oversigt for apparatur og behandlingsredskaber, som er eksempler på, hvad sygehuset efter et fagligt vurderet behov, sender med patienten hjem: Bandager og orthoser Blodtryksmålere i forbindelse med udredning Enuresisalarmer HOLTER-apparatur til monitorering af hjerterytme Ice Ross (hvis det ikke bliver protesebruger) Ilt Infusionspumper til bl.a. insulin og smertebehandling Inhalationsapparater (bl.a. porta neb) Køleskab til opbevaring af mad til hjemmeparenteral ernæring (SM afgørelse ) PEP-masker og PEP-fløjter til lungebehandling Spacer til lungebehandling Respirator til hjemmebrug med slanger (incl. rengøring og sterilt vand) Skinner (engangs) Søvnapnøapparatur og masker TNS-apparater til smertebehandling 19

20 Transportable sug Udstyr til hjemmedialyse, herunder dropstativ Udstyr til katerisation Udstyr til sondeernæring (dråbetæller, slanger, dropstativ) Vekseltrykmadras (før og efter tryksårsoperation) Vaccumpumpe til sårbehandling Knopkanyle til sårpleje. Sygehus i midlertidig periode: Når patienten har været til forundersøgelse leverer sygehuset f. eks. inkontinensprodukter med hjem indtil operationen er foretaget og behandlingen afsluttet. Note: Det bemærkes at oversigten ikke udtømmende, at der løbende vil komme nye apparatur og behandlingsredskaber til. Listen vil løbende blive revideret af RFUF Hjælpemidler til brug for almindelig genoptræning Til borgere, som efter sygehusbehandling har behov for genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan. Sygehusets genoptræningsplan beskriver borgerens funktionsevne. Kommunen er ansvarlig for borgerens genoptræning og udlån af de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen Hjælpemidler til brug for specialiseret genoptræning Til patienter, der som led i sygehusbehandlingen har behov for specialiseret genoptræning, udlåner sygehuset de nødvendige hjælpemidler til brug for træningen. Sygehuset er ansvarlig for specialiseret genoptræning Hjælpemidler til brug før forundersøgelse Borgeren henvises til selv at købe eller leje hjælpemidler i perioden frem til forundersøgelsen på sygehuset. Sygehuset har endnu ikke vurderet patientens funktionsnedsættelse og har ikke lovhjemmel for at stille hjælpemidler til rådighed. Kommunen har ikke lovgivningsmæssig hjemmel til at udlevere hjælpemidler til brug i en midlertidig periode. Efter patienten har haft 1. sygehuskontakt (ambulant eller forundersøgelse), vurderer sygehuset patientens behov og sikrer hjælpemidler. Ad 5. Alment praktiserende læger Hjælpemidler som led i fortsat behandling Borgere, som behandles hos egen læge og som efterfølgende har brug for et hjælpemiddel i en midlertidig periode, skal selv afholde udgiften til hjælpemidlet. F. eks. albuestokke i forbindelse med en forstuvet fod. Begrundelsen er, at alment praktiserende læger i henhold til overenskomsten med Danske regioner og Praktiserende Læger Organisation ikke er forpligtet til at udlevere hjælpemidler i en midlertidig periode. Kommunerne har ikke lovhjemmel i serviceloven til at bevilge hjælpemidler til brug i en midlertidig periode Behandlingsredskaber eks. forbindsstoffer, katetre og tilhørende poser til ikke varigt brug. Borgere som behandles hos egen læge og som led i behandlingen har brug for et behandlingsredskab i en midlertidig periode, skal selv afholde udgiften til behandlingsredskabet. F. eks. forbindsstoffer, katetre, tilhørende kateterposer. Undtagelse: Ved første behandling hos egen læge, udleverer lægen behandlingsredskabet. Efterfølgende udskiftning og tilbehør til behandlingsredskabet er borgerens egen udgift. Begrundelsen er, at alment praktiserende læger i henhold til overenskomsten med Regionen ikke er forpligtet til at udlevere behandlingsredskaber i en midlertidig periode. 20