GRUPPEFORSIKRING. Dødsfaldssum Invalidesum Ulykkessum Visse kritiske sygdomme

Transkript

1 GRUPPEFORSIKRING Dødsfaldssum Invalidesum Ulykkessum Visse kritiske sygdomme Januar 2016

2 Indholdsfortegnelse Forsikringsaftalerne...1 Hvem er dækket?..1 Ophør af dækningen 1 Klausuleringsperiode.. 1 Fortsættelsesforsikring.1 Dødsfaldssum...1 Hvem udbetales dødsfaldssummen til? 1 Hvem kan du begunstige?...2 Kreditorbeskyttelse...2 Beskatning ved udbetaling.2 Dødsfaldssummens størrelse.2 Invalidesum 2 Invalidesummens størrelse.2 Ulykkesforsikring...2 Visse kritiske sygdomme...3 Hvis der bliver brug for forsikringen..3 Præmien 3 Rådighed og tvister...3 Hvis du har spørgsmål.4 Forsikringsbetingelser - ulykkesforsikring.4 Forsikringsbetingelser - visse kritiske sygdomme...6

3 Forsikringsaftalerne Gruppeforsikringen dækker ved død, invaliditet samt visse kritiske sygdomme. Ulykkesforsikringen dækker ulykke. Forsikringerne er etårige forsikringer. Forsikringerne bliver ændret hvert år den 1. januar. Gruppeforsikringen ved død, invaliditet og visse kritiske sygdomme er ved aftale nr tegnet i: Forenede Gruppeliv Krumtappen 4, Valby Telefon Telefax fg@fg.dk Internet: Ulykkesforsikringen er ved police nr tegnet i: Tryg Forsikring A/S Gruppeforsikringsafdelingen Klausdalsbrovej Ballerup Telefon Telefax skade.gruppe@tryg.dk Internet: Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikring og visse kritiske sygdomme er optrykt bagerst i denne pjece. Gruppeforsikringsaftalen og forsikringsbetingelserne kan fås ved henvendelse i DIP. Hvem er dækket? 1. Betalende medlemmer som ikke er omfattet af regulativernes bestemmelser om pension med høj opsparing 2. Medlemmer der er bidragsfrit dækket der er overgået til aktuel egenpension uden forinden at være overgået til hvilende medlemskab der efter det 60. år overgår til hvilende medlemskab. For medlemmer på Regulativ 4 er gruppeforsikringen valgfri. Ophør af dækningen Dødsfalds-, visse kritiske sygdomme - og ulykkesforsikringen ophører senest ved udgangen af den måned, hvor du fylder 67 år, mens dækningen ved invaliditet ophører ved udgangen af den måned, hvor du fylder 60 år. Ulykkesforsikringen udbetales ikke, hvis ulykken er forsætlig, skyldes grov uagtsomhed, beruselse, påvirkning af narkotika eller lignende. Forsikringerne ophører, hvis du overgår til hvilende medlemskab, før du fylder 60 år, eller hvis du udtræder af DIP. Gruppeforsikringen dækker ikke ved aktiv deltagelse i krig eller lignende. Klausuleringsperiode Er du omfattet af en klausuleringsperiode og bliver invalid eller dør inden for klausuleringsperioden, vil du kun være berettiget til halvdelen af døds- og invalidedækningen. Denne beregningsmetode gælder dog kun, hvis DIP kan bevise, at du ikke havde kunnet afgive tilfredsstillende helbredsoplysninger ved optagelsen, såfremt dette havde været et krav. Fortsættelsesforsikring Hvis din gruppeforsikring ophører, før du fylder 67 år, har du mulighed for at tegne en fortsættelsesforsikring, der dækker ved dødsfald uden at afgive nye helbredsoplysninger. Ønsker du at tegne en fortsættelsesforsikring, skal du henvende dig til Forenede Gruppeliv senest to måneder, efter din gruppeforsikring i DIP er ophørt. Fortsættelsesforsikringen tegnes på individuelt grundlag. Hvis du bliver omfattet af en ny gruppeforsikring, kan fortsættelsesforsikringen dog ikke tegnes. Dødsfaldssum Størrelsen af dødsfaldssummen afhænger af din alder på dødstidspunktet, idet dødsfaldssummen aftrappes med alderen. Der sker ingen reduktion i dødsfaldssummen, selv om du eventuelt tidligere har fået udbetalt en invalide- eller ulykkessum. Derimod modregnes en eventuel kritisk sygdomssum i dødsfaldssummen, hvis du dør mindre end tre måneder, efter diagnosen for visse kritiske sygdomme er stillet. Hvem udbetales dødsfaldssummen til? Hvis du dør inden du fylder 67 år, udbetaler DIP dødsfaldssummen til nærmeste pårørende, med mindre du har bestemt andet. Nærmeste pårørende er i lovgivningen bestemt som følgende i den nævnte rækkefølge: 1. Ægtefælle/registreret partner dog ikke hvis separation eller skilsmisse foreligger ved dødsfaldet 2. Samlever hvis din samlever har levet sammen med dig på fælles bopæl i et ægteskabslignende forhold de sidste to år før dødsfaldet, eller hvis I bor sammen 1

4 på fælles bopæl og I venter, har eller har haft børn sammen 3. Børn - hvis barnet ikke længere lever, træder barnets eventuelle børn i stedet etc. Ved børn menes egne biologiske børn samt adoptivbørn 4. Arvinger efter testamente 5. Arvinger ifølge lovgivningen fx forældre 6. Hvis der ingen begunstiget eller legale eller testamentariske arvinger er, tilfalder det opsparede beløb pensionskassen forud for staten. Denne rækkefølge træder i kraft, med mindre du selv vælger at indsætte en begunstiget. Hvem kan du begunstige? Der er ingen begrænsninger i, hvem du kan begunstige. Du kan indsætte alle juridiske personer som begunstiget herunder en forening. Du kan også bestemme, at dødsfaldssummen skal fordeles mellem flere fx en samlever og børn. Hvis du ønsker at indsætte en eller flere begunstigede, skal du skriftligt meddele dette til Forenede Gruppeliv. Du kan bestille en blanket til dette formål hos Forenede Gruppeliv. Blanketten særlig begunstigelseserklæring dødsfaldssum kan også downloades på dip.dk under blanketter. En begunstigelse kan anfægtes ved domstolene af din ægtefælle eller af dine livsarvinger, hvis begunstigelsen må anses for urimelig. Du kan også gøre begunstigelsen uigenkaldelig. Herefter kan begunstigelsen kun ændres, hvis den begunstigede giver sin tilladelse eller dør, eller hvis begunstigelsen er urimelig. Du skal derfor kun ændre en begunstigelse til uigenkaldelig efter nøje overvejelse. Udbetaling til boet Ønsker du, at udbetalingen skal ske til dit bo, skal du udfylde en begunstigelseserklæring og skrive boet. Beløbet vil så blive udbetalt til boet, hvis du har legale eller testamentariske arvinger. I modsat fald tilfalder beløbet pensionskassen forud for staten. Kreditorbeskyttelse Dødsfaldssummen udbetales direkte til dine nærmeste pårørende eller indsatte begunstigede uden om boet og er således beskyttet mod eventuelle kreditorer. Beskatning ved udbetaling Dødsfaldssummen er skattefri, idet der dog skal betales boafgift efter gældende regler. Sker udbetalingen til din ægtefælle, skal der således ikke betales boafgift. Dødsfaldssummens størrelse Under 41 år Under 55 år Under 67 år Fyldt 67 år kr kr kr. 0 kr. Invalidesum Hvis du får tilkendt varig invalidepension på grundlag af mindst 2/3 invaliditet (Regulativ 1, 2 og 3), eller du får tilkendt offentlig førtidspension eller tilsvarende efter regler fastsat af bestyrelsen (Regulativ 4), og du er berettiget til første måneds pension inden du fylder 60 år, udbetales en invalidesum. Størrelsen på invalidesummen er afhængig af din alder, idet invalidesummen aftrappes med alderen. Dækningen ophører senest ved udgangen af den måned, hvor du fylder 60 år. Den udbetalte invalidesum fratrækkes ikke i en eventuel senere forfalden dødsfaldssum. Invalidesummens størrelse Under 46 år Under 62 år Fyldt 62 år Invalidesummen udbetales skattefrit kr kr. 0 kr. Ulykkesforsikring Ulykkesforsikringen ophører senest ved udgangen af den måned, hvor du fylder 67 år. Se også afsnittene Hvem er dækket? samt Ophør af dækningen. Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Herudover dækkes varigt mén som følge af følgende sygdomme: 1. Børnelammelse (poliomyeltitis anterior acuta) 2. Smitsom hjernebetændelse (encephalopathie acuta infectiosa) 3. Hjernehindebetændelse (meningitis) 4. Dissemineret sclerose 5. Blindhed eller nedsættelse af synsstyrken som følge af øjensygdomme. Dækning for følgerne af ovennævnte punkter er under forudsætning af, at sygdommen er blevet symptomgivende i forsikringstiden og tidligst 1. januar For punkterne 1, 2, 3 og 4 gælder en karenstid på seks uger og for punkt 5 en karenstid på 12 måneder efter den enkelte forsikredes indtræden/genoptagelse i ordningen. 2

5 Vedrørende sygdomsforsikringens punkt 1, 2, 3 og 4 udbetales kr. til fuld og endelig afgørelse fra det tidspunkt, diagnosen er stillet. Vedrørende punkt 5 udbetales der kr. ved total blindhed. Ved synsnedsættelse udgør erstatningen en procentdel af kr. svarende til den fastsatte méngrad. Tandskade opstået ved sammenbidning og tygning dækkes, såfremt skaden skyldes et påvist fremmedlegeme i maden. Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel af 8. november 1999 Tab af synet på begge øjne 100 % Tab af et øje 20 % Totalt høretab på begge ører 75 % Totalt høretab på et øre 10 % Tab af et ben 65 % Amputation i knæet eller på låret med god protesefunktion 50 % Amputation i knæet eller på låret med dårlig protesefunktion 60 % Tab af fod med god protesefunktion 30 % Tab af fod med dårlig protesefunktion 35 % Tab af alle tæer på én fod 10 % Tab af 1. tå (storetå) 5 % Tab af højre arm (hele armen) 70 % Tab af venstre arm (hele armen) 65 % Tab af højre hånd 60 % Tab af venstre hånd 55 % Tab af alle fingre på højre hånd 55 % Tab af alle fingre på venstre hånd 50 % Tab af tommelfinger 25 % Hvis forsikrede er venstrehåndet, vurderes venstre som højre og omvendt. Det er altid den på afgørelsestidspunktet gældende vejledende méntabel fra Arbejdsskadestyrelsen, der anvendes ved erstatningsfastsættelsen. Udbetalingens størrelse afhænger af skadesgraden (méngraden) og den maksimale ulykkessum, idet ulykkessummen bliver udbetalt som en procentdel af den maksimale sum, der pr. 1. januar 2016 udgør kr. Ved en méngrad på 50 % udbetales således kr. Tandskade dækkes efter regning. Visse kritiske sygdomme Hvis du pådrager dig en af de kritiske sygdomme, som er defineret i afsnittet Forsikringsbetingelser - visse kritiske sygdomme, inden du fylder 60 år, eller pr. 1. januar 2009 inden du fylder 67 år, udbetaler DIP en forsikringssum. Forsikringssum visse kritiske sygdomme Under 60 år kr år kr. fyldt 67 år 0 kr. Det er en betingelse for dækning ved visse kritiske sygdomme, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden. For medlemmer som er fyldt 60 år den 1. januar 2009 udbetales alene forsikringssum ved visse kritiske sygdomme, som er diagnosticeret efter 1. januar Diagnoser, der stilles efter forsikringstidens udløb, er ikke dækket af forsikringen. Kritisk sygdomsforsikring udbetales skattefrit. Hvis der bliver brug for forsikringen Dødsfald Ved dødsfald skal dine efterladte kontakte DIP, som herefter underretter Forenede Gruppeliv. Udbetalingen af dødsfaldssummen sker direkte fra Forenede Gruppeliv. Invaliditet Hvis du får tilkendt invalidepension fra DIP, underretter DIP Forenede Gruppeliv. Udbetaling af invalidesummen sker direkte fra Forenede Gruppeliv. Ulykke Hvis du bliver ramt af en ulykke, skal du kontakte Tryg, der foretager sagsbehandlingen og udbetaler ulykkessummen, hvis betingelserne herfor er opfyldt. Du kan downloade en skadeanmeldelse på dip.dk under blanketter. Visse kritiske sygdomme Hvis du pådrager dig én af visse kritiske sygdomme nævnt i forsikringsbetingelserne, skal du kontakte DIP. Præmien DIP betaler præmien for gruppeforsikringen og ulykkesforsikringen. Præmien er skattepligtig for dig, og udbetalingen er skattefri (bortset fra eventuel boafgift). DIP indberetter præmien til SKAT som personlig indkomst. Præmien for 2016 udgør kr. Rådighed og tvister Dine forsikringer kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning eller retsforfølgning. Du kan indbringe tvister vedrørende forsikringerne for domstolene eller Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegårds Gade 2, 1572 København V, tlf Klagen skal sammen med et mindre gebyr indsendes på et særligt klageskema, som du kan få ved henvendelse 3

6 til Ankenævnet for Forsikring, Forenede Gruppeliv eller Tryg Forsikring (se forsikringsbetingelserne pkt. 17). Hvis du har spørgsmål Du er naturligvis altid velkommen til at kontakte Service og Salg på eller Forsikringsbetingelser - ulykkesforsikring Uddrag af Tryg Gruppeforsikrings betingelser nr. UL02 1. Hvem dækker forsikringen 1.1. Forsikringen dækker de personer, der er nævnt i policen. 2. Hvad dækker forsikringen? 2.1. Forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. 3. Hvad dækker forsikringen ikke? Undtaget fra dækningen er følgende: 3.1. Sygdom og nedslidning mv Følger af ulykkestilfælde hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (bortset fra ildebefindende eller besvimelse) Forværring af et ulykkestilfældes følger der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom Skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig Følger af blodpropper, hjerneblødninger og lignende Skader, der skyldes smitte med sygdomme, vira (virus), bakterier, andre mikroorganismer eller lignende Forgiftninger fra mad, drikke, nydelsesmidler eller medicin Invaliditet i form af psykiske følger efter hændelser hvor forsikrede ikke selv har været udsat for fare for personskade Følger efter tandlæge- og lægebehandling og andre behandlinger som ikke er nødvendige i forbindelse med et ulykkestilfælde, der er omfattet af forsikringen Skader sket i forbindelse med fødsler Grov uagtsomhed, beruselse m.m Følger af ulykkestilfælde der er fremkaldt af forsikrede med vilje ved grov uagtsomhed Følger af ulykkestilfælde der skyldes: deltagelse i slagsmål forsikredes strafbare handlinger selvforskyldt beruselse selvforskyldt påvirkning af narkotika selvforskyldt påvirkning af andre giftstoffer selvmordsforsøg Uanset forsikredes sindstilstand eller tilregnelighed på ulykkestidspunktet gælder de i stk og nævnte undtagelser Farlige sportsgrene Følger af ulykkestilfælde der er sket under træning eller deltagelse i motorløb, knallertløb eller racerbådsløb af enhver art boksning andre selvforsvars- og kampsportsgrene bjergbestigning og rapelling på bjergvæg faldskærmsudspring drageflyvning kunstflyvning paragliding ultralightflyvning rafting Følger af ulykkestilfælde der er sket under udøvelse af sportsgrene, som kan sidestilles med de i stk nævnte Krig og lignende Følger af ulykkestilfælde der skyldes udløsning af atomenergi eller krig eller krigslignende tilstande herunder borgerkrig. Forsikringen dækker dog ulykkestilfælde som følge af pludselig opstået krig eller krigslignende tilstande herunder borgerkrig, der indtræffer i et land uden for Danmark, hvori den forsikrede opholder sig i indtil en måned fra konfliktens udbrud. Det forudsættes dog, at forsikrede ikke selv deltager i krigshandlingerne Fører af motorcykel/scooter/45-knallert Der udbetales kun halv erstatning ved skader, der medfører invaliditet eller død, og som sker ved ulykke som fører af motorcykel, scooter eller 45-knallert. 4. Hvor dækker forsikringen? 4.1. Forsikringen dækker i Norden, Grønland og i alle EU-medlemslande Forsikringen dækker også under rejser og ophold i resten af verden i indtil 12 måneder Ulykkestilfælde under rejser og ophold uden for Norden, Grønland og alle EU-medlemslande ud over 12 måneder dækkes kun, hvis det er aftalt med Tryg Til brug for vurdering af om en anmeldt skade er omfattet af forsikringen og en eventuel erstatnings størrelse, kan selskabet kræve lægeundersøgelse i Danmark. Tryg betaler for undersøgelsen men ikke for transporten eller for udgifter til ophold mv. i forbindelse med lægeundersøgelsen Ved skader, hvor forsikringen dækker behandling ved læge, tandlæge, fysioterapeut eller kiropraktor, kan selskabet kræve, 4

7 at behandlingen finder sted i Danmark. Tryg betaler ikke for transport eller for udgifter til ophold mv. i forbindelse med behandlingen. 5. Hvornår dækker forsikringen? 5.1. Heltidsulykkesforsikring Forsikringen dækker hele døgnet 7. Invaliditetsdækning - erstatning ved invaliditet 7.1 Hvis et ulykkestilfælde, der er dækket af forsikringen, bevirker, at den forsikrede bliver varigt invalideret, betales en erstatning med udgangspunkt i forsikringssummens størrelse på ulykkestidspunktet Invaliditetens omfang, også kaldet méngraden, afgør erstatningens størrelse. Erstatningen udgør en procentdel af forsikringssummen svarende til den fastsatte méngrad. Udbetalingen sker som et éngangsbeløb Méngraden fastsættes, når de endelige følger efter ulykkestilfældet kan bestemmes. Forsikringen giver ret til udbetaling af erstatning ved méngrader på 5 % og derover. Méngraden kan højst være 100 % pr. ulykke Ved skader, der sker som fører af motorcykel, scooter eller 45-knallert, udbetales der halv erstatning, medmindre der er tegnet forsikringsdækning som fører af motorcykel/scooter/45- knallert, se punkt En i forvejen eksisterende invaliditet eller lidelse giver ikke ret til erstatning og kan ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis en sådan invaliditet eller lidelse ikke eksisterede Méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel, der gælder på tidspunktet for afgørelsen. Méngraden fastsættes på grundlag af de lægelige oplysninger om skadens medicinske omfang uden hensyntagen til forsikredes erhverv og sociale situation. Se Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel ovenfor (ikke relevant for DIP) 7.8. Udgifter til nødvendig transport fra ulykkesstedet til nærmeste skadestue eller lignende er dækket af forsikringen. Det dækker forsikringen ikke 7.9. Tab af erhvervsevne som fx medfører lønnedgang eller overgang til førtidspension Udgifter til medicin, forbindinger, bandager, bideskinner, hjælpemidler og lignende Udgifter til undersøgelse, konsultationer, læge- og hospitalsbehandling er ikke dækket Udgifter til advokatbistand eller anden rådgivning Mén som følge af overbelastning af andre legemsdele end de legemsdele der er beskadiget ved ulykken Hvis der er tegnet ulykkesforsikring i flere selskaber med en samlet forsikringssum på mere end 10 mio. kr., sker erstatningsberegningen for den tegnede forsikring forholdsmæssigt, som hvis den samlede tegnede sum var på 10 mio. Kr. En eventuel forholdsmæssig nedsættelse af erstatningen sker uden præmiereduktion. 8. Tandskadedækning 8.1. Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til forsikredes tandbehandling efter et ulykkestilfælde, der er dækket af forsikringen. Herunder dækkes tandskade opstået ved sammenbidning som følge af et ulykkestilfælde, der er dækket af forsikringen. Forsikringen dækker kun i det omfang, udgifterne ikke betales ad anden vej fx fra den offentlige sygesikring eller en arbejdsskadeforsikring Forsikringen dækker i samme omfang skader på proteser, når disse bliver beskadiget, mens de er placeret i munden Behandlingen skal godkendes af selskabet, inden den påbegyndes. Undtaget herfra er dog akutte nødbehandlinger. Det dækker forsikringen ikke 8.4. Tandskade opstået ved tygning dækkes ikke. Dette gælder uanset årsagen til skaden. Uanset forsikringsbetingelsernes punkt 8.4 dækker forsikringen tandskade opstået ved sammenbidning og tygning, såfremt skaden skyldes et fremmedlegeme i maden Forsikringen omfatter ikke udgifter til reparation eller almindelig vedligeholdelse af tænder, der allerede er blevet erstattet af forsikringen Følgeudgifter efter skade såsom udgifter til medicin, forbindinger, bandager, bideskinner, tandbøjler, hjælpemidler og lignende betales ikke Udgifter til advokatbistand eller anden rådgivning dækkes ikke. Hvor længe dækkes tandbehandling? 8.8. Forsikringen dækker ikke udgifter til tandbehandling, der påbegyndes mere end fem år efter ulykkestilfældet. Nedsættelse af erstatningen 8.9. (Ikke relevant for DIP) Erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tandens/tændernes og alle former for protesers tilstand var forringet inden ulykkestilfældet fx som følge af: Sygdom Genopbygning Rodbehandling Slid Fæstetab Paradentose Anden sygdom i tænder og omgivende knogler Hvis nabotænder til den beskadigede tand mangler eller er svækkede som nævnt i kan erstatningen ikke overstige, hvad der svarer til den nødvendige behandling af en sund tand. Punkterne 9., 10., 11., 12., 13. og 14. er ikke relevante for DIP. 5

8 15. Hvis skaden sker - Anmeldelse af skaden Ulykkestilfælde skal anmeldes skriftligt og hurtigst muligt til Tryg. Dette gælder også, selvom skaden umiddelbart efter ulykkestilældet synes at være af et beskedent omfang. Tryg sender eller udleverer efter anmodning en blanket til brug for anmeldelsen (eller den kan downloades på dip.dk under blanketter) (ikke relevant for DIP) Behandling Tilskadekomne skal være under stadig behandling af læge og følge dennes forskrifter Når et ulykkestilfælde anmeldes, gives der nærmere besked om, hvilke oplysninger der er nødvendige til behandling af erstatningssagen. Udgifter til attester, erklæringer og undersøgelser, som selskabet finder nødvendige for sagens behandling, dækkes af forsikringen Tryg er berettiget til at indhente oplysninger hos enhver læge, der behandler eller har behandlet tilskadekomne Oplysninger om forsikringsforholdet vil blive behandlet fortroligt og i overensstemmelse med samtykke på skadesanmeldelsen. Uvedkommende kan ikke få adgang til disse oplysninger. Udbetaling Erstatning udbetales, når Tryg har fået de oplysninger, der er nødvendige for at kunne bedømme skadens blivende følger (méngraden) og dermed fastslå erstatningens størrelse. Forrentning Udbetaling af erstatning forrentes efter Forsikringsaftalelovens til enhver tid gældende regler. Genoptagelse Når en sag er afsluttet, kan den senere genoptages på forsikredes anmodning. Genoptagelse kræver lægelig dokumentation for, at den helbredsmæssige tilstand på grund af ulykken er blevet forværret. Udgifterne til fremskaffelse af denne lægelige dokumentation betales af forsikrede. Hvis Tryg beslutter at genoptage sagen, betales udgifterne til den lægelige dokumentation af Tryg. 17. Hvor kan du klage? Er du ikke enig i Tryg Gruppeforsikrings afgørelse, så kontakt afdelingen. Hvis du efter din henvendelse stadig ikke er tilfreds, kan du kontakte Kvalitetsafdelingen, som er Trygs klageansvarlige afdeling. Fører henvendelsen til Kvalitetsafdelingen ikke til et tilfredsstillende resultat, kan du klage til Ankenævnet for forsikring. Hvis tvister om forsikringsaftalen bringes for retten, afgøres disse efter dansk ret ved danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting. 18. Forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen Er du ikke enig i den af Tryg Gruppeforsikring fastsatte méngrad, kan du forlange spørgsmålet om méngradens størrelse forelagt Arbejdsskadestyrelsen. Tryg Gruppeforsikring kan også vælge at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen. Den af parterne, der ønsker sagen forelagt Arbejdsskadestyrelsen, betaler de omkostninger, der er forbundet med forelæggelsen herunder udgifter til yderligere lægeerklæringer. Ændrer Arbejdsskadestyrelsen den af Tryg Gruppeforsikring fastsatte méngrad til fordel for dig, betales omkostningerne altid af Tryg Gruppeforsikring. Forsikringsbetingelser - visse kritiske sygdomme I tilslutning til gruppelivsaftaler og FG s forsikringsbetingelser. 1. Med visse kritiske sygdomme menes kræft, blodprop i hjertet, bypassoperation/ballonudvidelse i hjertets kranspulsårer, hjerteklapkirurgi, hjerneblødning/blodprop i hjernen, sækformet udvidelse af hjernens pulsårer, visse godartede svulster i hjerne og rygmarv, dissemineret sklerose, ALS (amyotrofisk lateralsklerose), muskelsvind, hiv-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte, aids, nyresvigt og større organtransplantationer, Parkinsons sygdom*, blindhed*, døvhed*, aortasygdom**, følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse**, Borreliainfektion** samt større forbrændinger***, jfr. 7, hvor diagnosekravene er anført. *Diagnosen er gældende fra 1. januar ** Diagnosen er gældende fra 1. januar *** Diagnosen er gældende fra 1. januar Det er en betingelse for udbetaling ved visse kritiske sygdomme, at sygdommen diagnosticeres i forsikringstiden, dog tidligst efter udløbet af en eventuel karensperiode. Forsikringstid og eventuel karensperiode fremgår af gruppelivsaftalen. Diagnoser, der stilles efter forsikringstidens udløb, er ikke dækket af forsikringen. Ved en diagnose forstås de sygdomme, der er nævnt i overskrifterne til 7 A-V. Eksempelvis er 7 A én diagnose, således at der ikke kan ske udbetaling mere end én gang, selvom forsikrede efterfølgende får diagnosticeret andre kræftformer. Forsikringsdækningen omfatter ikke de kritiske sygdomme i 7, som forsikrede har fået diagnosticeret eller modtaget behandling for inden forsikringstidens begyndelse (det er diagnosetidspunktet, der er afgørende og ikke det tidspunkt, forsikrede får kendskab til diagnosen). For 7 A (kræft) gælder dog, at hvis forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret kræft, og der er gået mindst 10 år siden kræftdiagnosen blev stillet, vil der være ret til udbetaling, hvis der atter diagnosticeres en kræftsygdom. Det er en forudsætning, at der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i nævnte periode. Såfremt forsikrede inden forsikringstiden har fået stillet diagnosen efter 7 B (blodprop i hjertet) eller 7 C (bypassoperation/ballonudvidelse) er forsikrede ikke omfattet af hverken 7 B eller C. Er forsikrede konstateret hiv-positiv inden forsikringstiden, er forsikrede ikke dækket af 7 K og L, der omhandler hiv og aids. 3. Det fastsættes i gruppelivsaftalen om dækning ved kritisk sygdom ophører efter udbetaling af forsikringssum ved kritisk 6

9 sygdom, se nedenfor under a), eller om der fortsat er dækning ved kritisk sygdom, se nedenfor under b): a) Når der er sket udbetaling efter 7, ophører gruppemedlemmets ret til yderligere udbetaling i tilfælde af kritisk sygdom. b) Når der er sket udbetaling efter 7, dækker forsikringen ikke længere den eller de diagnoser, der har medført udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Er der sket udbetaling efter 7 B eller C, dækker forsikringen ikke længere 7 B og C. Det er en betingelse for udbetaling af mere end èn dækning, at der er forløbet mindst 6 måneder siden sidste dækningsberettigede diagnose blev stillet og tidspunktet for den nye diagnose. Er udbetaling sket ved accept på venteliste, regnes 6-månedersfristen først fra foretaget operation. 4. Hvis forsikrede dør inden den i gruppelivsaftalen fastsatte modregningsperiode, modregnes den udbetalte sum ved kritisk sygdom i dødsfaldssummen. 5. Retten til udbetaling af den for kritisk sygdom fastsatte forsikringssum bortfalder ved forsikredes død, medmindre der inden skriftligt er søgt om udbetaling over for FG. 6. Er forsikrede udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat over for FG inden seks måneder efter udløbet af forsikringstiden. 7. Ved kritisk sygdom forstås: A. Kræft Ondartet (malign) svulst (tumor), der mikroskopisk er karakteriseret ved ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastaser). Tillige omfattes følgende sygdomme opstået i blod, lymfe eller knoglemarvens bloddannende celler: Akut leukæmi Kronisk myeloid leukæmi Behandlingskrævende kronisk lymfatisk leukæmi i stadium III og IV (high risk/stadie B og C) Myelomatose Lymformer (lymfeknudekræft) Hodgkin s sygdom i stadie II-IV Essentiel trombocytose Polycytæmia vera Myelofibrose Høj risiko myelodysplastisk syndrom (MDS) Kronisk myelomonocystisk leukæmi (CMML) type 2 Desuden dækkes malignt melanom (modermærkekræft). Diagnosen anses for stillet, når histologisk eller cytologisk undersøgelse er vurderet af en speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi). Dækningen omfatter ikke: Forstadier til kræft (dysplasi og in situ-cancer ), fx i livmoderhals, bryst eller testes Borderline Alle former for hudkræft Kaposi s sarkom Godartede blærepapillomer Forstadier til kræft i blod, lymfe eller de bloddannende organer. Kræftformerne dækket efter 7 A er én diagnose. Det betyder, at der ikke kan ske udbetaling mere end én gang, selvom forsikrede efterfølgende får diagnosticeret andre kræftformer. B. Blodprop i hjertet (hjerteinfarkt) Akut opstået henfald af en del af hjertets muskulatur som følge af utilstrækkelig blodtilførsel til den pågældende del af hjertet. Diagnosen skal kunne dokumenteres og være baseret på: Typisk stigning og fald af blodværdierne (TnT eller CK-MB). Sammen med mindst ét af følgende kriterier: sygehistorie med pludseligt opståede typiske vedvarende brystsmerter eller samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer forenelige med diagnosen akut myokardieinfarkt. Diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling eller af kardiologisk speciallæge. C. Bypassoperation eller ballonudvidelse ved kranspulsåre forkalkning Planlagt eller foretaget hjertekirurgisk behandling af kranspulsåreforkalkning (revaskularisering) omfattende en eller flere kranspulsårer med anlæggelse af vene- og/eller arteriegrafts. Ved planlagt bypassoperation er det et krav, at forsikrede er accepteret på venteliste. Ved ballonudvidelse med eller uden stentanlæggelse skal operation være gennemført. D. Hjerteklapkirurgi Planlagt eller foretaget hjertekirurgisk behandling af hjerteklapsygdomme med indsættelse af kunstig mekanisk eller biologisk hjerteklapprotese samt homeograft eller klapplastik. Ved planlagt operation er det et krav, at forsikrede er accepteret på venteliste. E. Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) En akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af et infarkt forårsaget af emboli eller trombose, af en blødning i hjernen eller mellem hjernehinderne. Der skal foreligge hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til ovennævnte lidelser. Såfremt en blodprop i hjernen ikke er påvist ved en hjernescanning (CT/MR), er tilfældet omfattet, hvis klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, og der er varige objektive neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion. De objektive neurologiske udfaldssymptomer kan tidligst vurderes efter tre måneder. Undtaget fra dækningen er transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/Transitorisk iskæmisk attak (TIA) og hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning (CT/MR) fx som led i udredning af anden sygdom. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling eller bekræftet af neurologisk speciallæge. 7

10 F. Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (aneurisme) eller intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse (AV-malformation) samt kavernøst angiom i hjernen Planlagt eller gennemført operation for sækformet udvidelse af hjernens pulsårer, intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse eller kavernøst angiom, som skal være påvist ved røntgenundersøgelse af hjernens pulsårer (angiografi) eller CT/MR-scanning. Dækningen omfatter også tilfælde, hvor behandlingen af tekniske årsager ikke kan gennemføres. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling. Ved planlagt operation skal forsikrede være accepteret på venteliste. G. Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv Godartede svulster i hjerne og rygmarv eller disse organers hinder, som ikke kan fjernes ved operation, eller som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en méngrad på mindst 15 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Méngraden kan tidligst vurderes efter tre måneder. H. Dissemineret sklerose En kronisk sygdom der klinisk er karakteriseret af gentagne attakker med neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af centralnervesystemet. Diagnosen skal dokumenteres ved én eller flere veldefinerede episoder (attakker) af symptomer eller fremadskridende forløb, som må henregnes til dissemineret sklerose og være bekræftet ved mindst en af følgende tre undersøgelser: forhøjet IgG indeks eller oligoklonale bånd i spinalvæsken forlænget latens ved VEP (ikke tilstrækkeligt, hvis der klinisk kun er affektion af nervus opticus) typiske forandringer ved MR-scanning af centralnervesystemet, med multiple affektioner af den hvide substans. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling eller af neurologisk speciallæge. I. Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) En fremadskridende sygdom med degeneration af de motoriske nerveceller i centralnervesystemet. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling eller af neurologisk speciallæge og være bekræftet ved elektromyografi. J. Visse typer af muskelsvind Progressiv muskeldystrofi af en af typerne facio-/scapulo-/humeral dystrofi, Limb-girdle muskeldystrofi, Myastenia gravis, hereditær motorisk sensorisk neuropati (tidligere kaldet Mb.Charcot-Marie-Tooth) eller inklusionslegememyositis. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling eller af neurologisk speciallæge. K. Hiv-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte Infektion med hiv som følge af blodtransfusion modtaget efter forsikringens ikrafttrædelsestidspunkt. Kun personer, der af Sundhedsstyrelsen er fundet berettigede til godtgørelse for transfusionsoverført hiv-infektion, opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringen. Desuden omfattes personer der under udførelse af deres professionelle erhverv i forbindelse med arbejdsbetingede læsioner eller udsættelse for smitte på slimhinderne udvikler hiv-infektion. Til dokumentation af smitteoverførelsen kræves, at uheldet er anmeldt som arbejdsskade samt en negativ hiv-test udført inden for den første uge efter smitteudsættelsen efterfulgt af en positiv hiv-test inden for de næste 12 måneder. L. Aids En sygdom i immunforsvaret forårsaget af infektion med human immundefekt virus (hiv). Diagnosen skal opfylde Sundhedsstyrelsens kriterier for anmeldelsespligtig aids og være stillet på en infektionsmedicinsk afdeling. M. Uigenkaldeligt nyresvigt Nyresvigt i en sværhedsgrad så begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i enten varig dialyse eller at nyretransplantation foretages. Ved planlagt transplantation er det et krav, at forsikrede er accepteret på venteliste. N. Større organtransplantationer Planlagt eller foretaget organtransplantation omfattende hjerte, lunge, lever eller knoglemarv, hvor forsikrede er organmodtager. Ved planlagt transplantation er det et krav, at forsikrede er accepteret på venteliste. P. Parkinsons sygdom (Paralysis agitans) Primær Parkinsons sygdom med hovedsymptomerne muskelrigiditet, tremor eller oligokinesi. Symptomer på Parkinsons syge fremkaldt af psykofarmaka er ikke omfattet. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling eller af neurologisk speciallæge. Q. Blindhed Totalt og irreversibelt tab af synsfunktionen på begge øjne, hvor synsstyrken på bedste øje er 1/60 eller derunder. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i øjensygdomme. R. Døvhed Totalt og irreversibelt høretab på begge ører. Diagnosen skal være stillet på en audiologisk klinik. S. Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) En lokal udvidelse af aorta (aortaaneurisme) til over 5 cm i diameter, aortaruptur eller aortadissektion med ruptur i aortas indre lag og blødning ind i aortavæggen eller total aortaokklusion. Benævnelsen aorta inkluderer både den thorakale og abdominale aorta men ikke dens grene. 8

11 Diagnosen aortaaneurisme eller -dissektion skal være stillet ved ultralyd af abdomen, ekkokardiografi, CT/MR-scanning eller eventuelt ved aortografi. Total aortaokklusion diagnosticeres på de kliniske fund og aortografi eller MR-angiografi. T. Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Blivende neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder forårsaget af bakterier, vira, svampe mv. Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller medicinsk afdeling ud fra: påvisning af mikrober i spinalvæsken spinalvæskeundersøgelse med påvisning af tydelig inflammatorisk reaktion (pleocytose), herunder forhøjet antal hvide blodlegemer og protein, og eventuelt suppleret med CT/MR-scanning. Beskadigelsen skal have medført blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer, som tidligst kan vurderes efter tre måneder og skal være vurderet og bekræftet af neurologisk speciallæge. V. Større forbrændinger (ambustio) Brandsår (også forfrysninger eller ætsninger) af 3. grad, der dækker mindst 20 % af forsikredes legemsoverflade. Diagnosen skal fremgå af journaludskrift eller epikrise fra en brandsårsafdeling. W. Indoperation af ICD-enhed (hjertestøder) som sekundær profylaske Gennemført implantation af implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) på grund af dokumenteret tidligere livstruende hjerterytmeforstyrrelse (sekundær profylakse). Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Såfremt forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose, jf. 7 B (blodprop i hjertet) og/eller jf. 7 C (bypassoperation eller ballonudvidelse), har forsikrede ikke krav på udbetaling efter 7 W. Diagnosen er dækket fra 1. januar U. Følger efter Borreliainfektion Længerevarende eller kronisk neuroborreliose som følge af flåtbid, der har medført blivende neurologiske følger. Diagnosen skal være stillet ud fra spinalvæskeundersøgelser med borreliaspecifikke antistoffer. De neurologiske følger kan tidligst vurderes efter tre måneder og skal være vurderet og bekræftet af neurologisk speciallæge. 9