Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken"

Transkript

1 Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

2 Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen? Hvordan kan modellen bruges til pakkeimplementering 2. Målstyring i pakkeimplementeringsarbejdet 3. Pakke og idéer til implementeringstiltag 4. Fra småskala-afprøvning til implementering 5. Hvad kan du prøve i morgen?

3 Forbedringsmodellen (Langley et al: Model for Improvement, 1996/2009) Forbedringsmodellen Mål Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Act Plan Study Do Målinger Idékatalog Test og læring

4 Mål på flere niveauer Nationale mål Regionens mål Hospitalets mål Afdelingens mål Afsnittets mål > teamets mål Patientens mål

5

6

7 Hvad ønsker vi at opnå? Målsætning (formuleres m. ord, gennemgående i hele projektperioden) Resultatmål (2-4, gennemgående i hele projektperioden, numeriske og målbare m. angivelse af forventet resultatmål, måles på hver måned) Procesmål (mål der tænkes at være et skridt på vejen til at opnå de lokale mål, 2-5 mål ad gangen, målene kan ændres i løbet af projektperioden) Balancerende mål (utilsigtede ændringer som følge af forandringsarbejdet, 1-2 indikatorer)

8 Mål-middel-hierarki Målsætning Resultatmål Procesmål Resultatmål Procesmål Procesmål Procesmål

9 Resultatmål: Hvilke forbedringer vil vi opnå? Forventede resultater Forventede adfærdsændringer (vaner, rutiner, handlemønstre) Objektivt konstaterbare ændringer Oplevede forbedringer hos patienterne hos personalet Forventede nye kompetencer Procesmål: Hvad vil vi gøre? Planlagte nye tiltag Planlagte nye tilbud til patienterne (aktiviteter) til personalet (fx kompetenceudvikling) Planlagte nye strukturer og processer

10 Eksempel på mål-dokument Hvad ønsker vi at opnå? Mål 1. Vi vil sikre, at ingen patienter får tryksår på vores afdeling Hvad vil vi gøre, for at nå målet? - hvilke tiltag vil vi implementere? Vi vil screene alle patienter for risiko for trykskader Vi vil dagligt undersøge alle patienter med risici Hvilke indikatorer vil vi bruge? - Hvordan ved vi, at iindsatsent lykkes? Andel screenede ptt Andel undersøgte ptt Mål 2 Patienter og pårørende bidrager til at skabe et sikkert hospitalsophold Vi vil forebygge alle trykskader ved at involvere patienter og pårørende i mobilisering og ernæring Vi vil behandle alle (risici for) trykskader efter gældende retningslinjer Audit af dokumentation i patientjournalen Patient- og pårørendeoplevelse Personaleoplevelser

11

12

13 Teamets opgave Klargør / revurdér / formuler jeres Resultatmål (Hvad vil I opnå?) Procesmål (Hvad vil I gøre?) Vælg hvad I vil måle og monitorere: indikatorer (tegn på forbedring) balancerende mål (utilsigtet forværring) Brug oversigten Mål og målsætninger

14 Forbedringsmodellen Forandringer Forbedringsmodellen Mål Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Act Plan Study Do Målinger Idékatalog Test og læring

15 Start P D S A C I R K L E N ACT: Handle PLAN: Planlægge Hvilke justeringer er nødvendige? Næste PDSA cirkel? STUDY: Vurdere Analyse af data Sammenligne data med forventninger Sammenfatte erfaringer Formål Hypotese Hvem, hvad, hvor, hvornår? Plan for vurdering af test DO: Afprøve Gennemføre testen Dokumentere testen (også problemer og uforudsete hændelser) Hvad skete der?

16

17

18 PDSA afprøvning af forandringstiltag PDSA = Plan Do Study Act PDSA er også et akronym for 3 vigtige principper i forandringsarbejde: Prøv Det Selv Af (inden implementering) Prøv Det Straks Af (i morgen/denne uge) Prøv Det Småt Af (start med 1:1)

19

20 PDSA-test A T DA va k et g Ø ti e t li si s k a pr Implementering af forandringstiltaget Stor-skala test (alt personale/alle borgere) Opfølgende test (mere personale/flere borgere) Små-skala test ( 1 personale/borger)

21 Mange PDSA-cirkler samtidigt Scr eeni ng I nvol ver i ng af pat i ent er og pår ør ende Mobi l i ser i ng Audi t

22 Systematisk PDSA-test giver mulighed for At blive klogere på hvor store forbedringer, der kan forventes af forandringstiltaget At lave fejltagelser uden store konsekvenser for det daglige arbejde At vurdere ressourceforbrug og bivirkninger af forandringstiltaget At tilpasse forandringstiltaget til de lokale og aktuelle forhold At involvere personalet inden implementeringen

23 PDSA test Plan Do Act Study

24 Vi ved det virker

25 Projekttavle/Aktivitetstavle Aktivitet PDSA-cirkler Prioritering Stor Quick-hit Effekt Lille No go Stor Mål Aktiviteter Idéer Lille Indsats Ansvarlig Deadline Log

26 Tavlen som redskab til udvikling og implementering af nye aktiviteter Tavlen skal hænge et synligt sted i afdelingen i hverdagen Et tavlemøde bør ikke vare mere end 15 min og foregår stående Vælg et tidspunkt hvor I mødes tværfagligt alligevel, og hvor der er mulighed for størst fremmøde. Det kan også fungere i forbindelse med vagtskifte. Ledelsesopbakning og synlighed omkring redskabet er vigtigt En fra projektteamet styrer tavlemødet Se den udleverede beskrivelse Projekttavle/Aktivitetstavle

27

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Introduktion til Forbedringsmodellen

Introduktion til Forbedringsmodellen Introduktion til Forbedringsmodellen v/ Lise og Britta www.cfk.rm.dk Formål og indhold Formål: At give en introduktion til Forbedringsmodellen, PA-test og forbedringstavlen som redskaber til implementering

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Digital ledelse som disciplin

Digital ledelse som disciplin Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1 Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Temadag for kvalitetsnøglepersoner og kvalitetskoordinatorer

Temadag for kvalitetsnøglepersoner og kvalitetskoordinatorer Temadag for kvalitetsnøglepersoner og kvalitetskoordinatorer Koldkærgaard tirsdag den 10. december 2013 implementering af kvalitetstiltag Jesper Buchholdt Gjørup CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Specialuddannelse for psykiatrisygeplejersker

Specialuddannelse for psykiatrisygeplejersker Specialuddannelse for psykiatrisygeplejersker Implementering og fastholdelse af ny praksis 9. April 2014 Jesper Buchholdt Gjørup CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Erfaringerne viser dog også, at

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn

Data i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Workshop 4 Kulturforandring

Workshop 4 Kulturforandring Workshop 4 Kulturforandring v/projektleder Helle Høgh CFK-Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Region Midtjylland Marts 2015 1 Vi løser ikke problemer ved at bruge de tænkemåder, der skabte dem. Vi må lære

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord

Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Erfaringerne fra Enghaven og hjemmeplejen, Ringkøbing Skjern. Oplæg til FagMed d. 25.03.2014

Erfaringerne fra Enghaven og hjemmeplejen, Ringkøbing Skjern. Oplæg til FagMed d. 25.03.2014 Erfaringerne fra Enghaven og hjemmeplejen, Ringkøbing Skjern Oplæg til FagMed d. 25.03.2014 Dagens program Erfaringerne Samarbejde, trivsel og arbejdet med udfordrende borgere (30 min.) Resultater og positive

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Hvordan implementeres velfærdsteknologi i praksis?

Hvordan implementeres velfærdsteknologi i praksis? Gør tanke til handling VIA University College Hvordan implementeres velfærdsteknologi i praksis? SOSU Event SOSU Event Jytte Pahus 1 Hvorfor står jeg her? Projekt: Sundhedsteknologiske løsninger kun smart

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen

Det store HVORFOR? Sikkert Patientflow som en del af PSS og kvalitetsdagsordenen Det store HVORFOR? Akuthospitalsdagsorden ny organisering, øget patientindtag af akutte, flere multisyge, pressede økonomier, øget patient og pårørende involvering. Behov for nye kompetencer og ny organisering

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet

Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum

Læs mere

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge

Læs mere

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen

Sikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt

Læs mere

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef

Velkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Hvis du vil arbejde med udvikling af sygepleje Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, SLB

Hvis du vil arbejde med udvikling af sygepleje Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, SLB Hvis du vil arbejde med udvikling af sygepleje Onkologisk afdeling, Vejle Sygehus, SLB Dette dokument indeholder vejledninger til at komme i gang med nye projekter til udvikling af sygeplejen Specialeansvarlige

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 3 www.socialkvalitetsmodel.dk Kursusforløb for ressourcepersoner Implementeringsmodul Program for dagen 10.30: Kvalitetsmodellens

Læs mere

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Forandringshjulet. Hvad ønsker vi at opnå?

Forandringshjulet. Hvad ønsker vi at opnå? !"#$%& ' ))) &%)*!"#$+ 1 Forandringshjulet Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Pakkerne

Læs mere

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis

Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de

Læs mere

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar

Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar Regionalt Forbedringsfællesskab om Sikkert Patientflow Program for 2. læringsseminar Den 10. maj 2017 Hotel Scandic, Udgaardsvej 2, 8600 Silkeborg Formålet Det overordnede formål med et læringsseminar

Læs mere

Stine Rasmussen Projektleder Sikkert Patientflow, Regionshospitalet Randers. Har forbedringsmodellen forbedret noget? Kl. 15.30 16.00.

Stine Rasmussen Projektleder Sikkert Patientflow, Regionshospitalet Randers. Har forbedringsmodellen forbedret noget? Kl. 15.30 16.00. Stine Rasmussen Projektleder Sikkert Patientflow, Regionshospitalet Randers Har forbedringsmodellen forbedret noget? Kl. 15.30 16.00 Vilje Sikkert Patientflow Projektleder Stine Rasmussen Sikkert Patientflow

Læs mere

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP

Forbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har

Læs mere

Evaluering og implementering

Evaluering og implementering Evaluering og implementering Specialuddannelsen for psykiatrisk sygepleje Jesper Buchholdt Gjørup 8. og 9. marts 2018 Formålet med undervisningen at bidrage til at implementere uddannelsesordningen for

Læs mere

Implementering. Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 3. www.socialkvalitetsmodel.dk

Implementering. Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 3. www.socialkvalitetsmodel.dk Implementering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Ressourcepersonkursus modul 3 www.socialkvalitetsmodel.dk Planlægge Hvordan nås kvalitetsmålet? Handle På baggrund af kvalitetsovervågning iværksættes

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

I sikre hænder - Tidlig opsporing

I sikre hænder - Tidlig opsporing I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder

Læs mere

Broen til Bedre Sundhed PRÆSENTATION. Region Sjælland

Broen til Bedre Sundhed PRÆSENTATION. Region Sjælland Broen til Bedre Sundhed BROEN TIL BEDRE SUNDHED PRÆSENTATION Region Sjælland BROEN TIL BEDRE SUNDHED INTERVENTION Velkommen til Broen til Bedre Sundhed! Et unikt udviklingsprogram med aktiviteter indenfor

Læs mere

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune

LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard

Læs mere

Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke

Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke Kom godt i gang med ledelse af forbedringer - sammensæt din egen kursuspakke 2017 1 Forord I Region Midtjylland har vi en vision om at skabe et sundhedsvæsen på patientens præmisser, hvor vi leverer den

Læs mere

Import og eksport af viden

Import og eksport af viden Import og eksport af viden Baggrund og formål Baggrund I Broen til Bedre Sundheds interventionsprogram har vi et stort fokus på at sikre, at vores projekter, indsatser, metoder og resultater skaber læring

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE. Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder

Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE. Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder Visioner for den bedste pleje: sikre at den rette borger for den rette pleje og behandling til rette tid Tina Lynge Chefkonsulent

Læs mere

Hvordan fremmer vi god implementering?

Hvordan fremmer vi god implementering? Hvordan fremmer vi god implementering? Et arbejdsredskab for implementeringsgrupper, team og ledelse Workshop Årsmøde 2013 Dansk Implementeringsnetværk Fredericia Helle Høgh, Christiane Petersen, CFK-Folkesundhed

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region

Læs mere

Anvendelse af data i forbedringsarbejde

Anvendelse af data i forbedringsarbejde Agenda (Cirkatider) Velkommen og præsentation Anvendelse af data i forbedringsarbejde 12.45-13.00 Eksempler på datadrevet forbedringsarbejde på HEH 13.00-13.05 Kort introduktion til dialog 13.05-13.25

Læs mere

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert

Hospitalsenhed Midt. Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert Hospitalsenhed Midt Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Teamet fra Hospitalsenhed Midt 2 Hvem er vi? Tove Kristensen, sygeplejerfaglig direktør Heidi Sabro, afdelingssygeplejerske Lotte Mønster Jensen, klinisk

Læs mere

Oversigtsskema: Gennemførte (OK/I), afprøvede (T) og planlagte (P) forandringstiltag i projekt Styr på Diabetes-2 :

Oversigtsskema: Gennemførte (OK/I), afprøvede (T) og planlagte (P) forandringstiltag i projekt Styr på Diabetes-2 : Oversigtsskema: Gennemførte (OK/I), afprøvede () og planlagte (P) forandringstiltag i projekt Styr på Diabetes-2 : Senest revideret 20. september 2007 (NB: ikke fuldstændig!) Indsatsområder fra Kapitel

Læs mere

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Data på EWS og proces for indsamling af data Anvende erfaringer fra EWS-proces til andre monitoreringer Tage udgangspunkt i data i dialog med personalet Anvende pt.data

Læs mere

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK

Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund

Læs mere

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune Profil til stillingen som sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder Mariagerfjord Kommune Denne profil beskriver de overordnede rammer for jobbets indhold samt forventninger til kandidaterne. Organisation. Sundhed-

Læs mere

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling

Improvement Science. Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Oplæg til webinar torsdag d 22. september 2016 Lene W. Antonsen www.regionmidtjylland.dk Overvejelser inden projekt-start bl.a. Hvordan skaber vi bedst læring i personalegruppen mhp

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

DSKS Årsmøde Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart 1/10/09

DSKS Årsmøde Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart   1/10/09 Center for Kvalitet, Region Syddanmark, Middelfart www.centerforkvalitet.dk. 1 Citat: De nuværende systemer kan ikke længere klare udfordringerne. At arbejde hårdere formår det ikke! Men at ændre systemerne

Læs mere

Formål med World Café

Formål med World Café World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde

Læs mere

Hvidovre Hospital. Sikkert Patientflow Storyboard LS marts Patient Flow. Sikkert

Hvidovre Hospital. Sikkert Patientflow Storyboard LS marts Patient Flow. Sikkert Hvidovre Hospital flow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Projektledelsen Projektejer Vicedirektør Kirsten Breindal Strategisk projektleder Ledende Overlæge fra Anæstesiafdelingen Claus Lund Projektleder

Læs mere

Projekt tidstro dokumentation. Sengeafsnit, E1

Projekt tidstro dokumentation. Sengeafsnit, E1 Projekt tidstro dokumentation Sengeafsnit, E1 Baggrund for projektet Tidstro dokumentation, ved brug af de mobile pc er hos patienterne, har mange fordele. Man har som sundhedspersonale adgang til oplysninger

Læs mere

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Årsmøde Organdonation januar 2015 Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen 1 Sydvestjysk Sygehus Sikring implementering forudsætter : God

Læs mere

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard

Værktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr

Læs mere

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?

Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.

Læs mere

Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen

Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen Hold 2 (FV2) December 2016 September 2017 s. 1 Indhold Introduktion til Forberedelseshæftet... 3 Kapitel 1. Forbedringsarbejdet i praksis... 4 Hvad er

Læs mere