Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser.
|
|
- Ingelise Mortensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser. Af sundhedsaftalen om forebyggelse fremgår den overordnede arbejdsdeling på forebyggelsesområdet: Regionen har ansvaret for at tilbyde en forebyggende indsats til de borgere, der er henvist til behandling på sygehus. Dette gælder både indlagte borgere og borgere, der behandles ambulant. Når en borger er færdigbehandlet på sygehus, overgår ansvaret for at tilbyde en forebyggende indsats til borgerens hjemkommune. Kommunerne tilbyder som minimum de borgerrettede indsatser, som er anbefalet i Sundhedsstyrelsens forebyggelsesplakker om tobak og alkohol. Det er afgørende, at arbejdsdelingen fungerer fleksibelt, så der tages hensyn til patienten og pårørendes ønsker og behov I Den Tværsektorielle Grundaftale indgår aftalen Arbejdsdeling Forebyggelsesområdet. Her fremgår blandt andet: Fleksibilitet i arbejdsdelingen og inddragelse af patient/pårørende Ovenstående beskriver den generelle arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse. Der kan dog være tilfælde, hvor det er hensigtsmæssigt at afvige fra arbejdsdelingen, herunder særligt ift. patientens og pårørendes ønsker og behov: Påbegyndt forebyggelse i kommuner eller på sygehuse afsluttes i kommune/på sygehus, såfremt kommune/sygehuse skønner, at dette er hensigtsmæssigt. D.v.s. at der kan være tilfælde, hvor en borger/patient fortsat modtager forebyggelse i kommunen efter henvisning til behandling/operation på sygehus eller hvor en borger/patient fortsat modtager forebyggelse på sygehus efter afsluttet behandling. For borgere/patienter der skal opereres/behandles ambulant, og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), kan kommunen overtage ansvaret for at give forebyggelse. Dette vil ske i dialog mellem sygehus og kommune og i samråd med patient og pårørende. For borgere/patienter der efter endt sygehusophold kommer til hyppig ambulant kontrol på sygehus og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), kan sygehuset overtage ansvaret for at give forebyggelse. Dette vil ske i dialog mellem sygehus og kommune og i samråd med patient og pårørende. Der er tale om en gensidig aftale mellem sygehuse og kommuner, hvor der ikke indgår økonomiske transaktioner. Det forudsættes at både kommuner og sygehuse stiller de nødvendige forebyggelsestilbud til rådighed, således at borgere/patienter har et reelt valg. Det er den enkelte kommune, der fastlægger service-niveauet i kommunen, ligesom det er regionen der fastlægger service-niveauet på sygehusene. Begge sektorer er forpligtede til at respektere dette og ikke stille borgere/patienter tilbud i udsigt, der muligvis ikke kan honoreres i den anden sektor. Både kommuner, almen praksis og sygehuse er forpligtede til at oplyse sundhedspersonale og borgere/patienter om information om forebyggelse i kommuner og på sygehuse på (Obs:tilføjet understregning ovenfor). Som det fremgår ovenfor kan der være grupper af borgere/patienter med særlige behov, hvor det er hensigtsmæssigt at udvise fleksibilitet ift. den overordnede arbejdsdeling. Dette kan bl.a. gælde den gruppe af borgere med psykiatriske diagnoser, hvor det kan være vanskeligt at fastslå, hvor borgeren mest hensigtsmæssigt kan modtage forebyggelse og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der etableres et tværsektorielt samarbejde.
2 Nedenfor er gruppen af borgere med psykiatriske diagnoser forsøgt inddelt i 3 målgrupper. Det drejer sig udelukkende om borgere/patienter i ambulant behandling i Psykiatrien. Kommunal målgruppe Regional målgruppe Fælles kommunal og regional målgruppe Målgruppeafgrænsningen mellem de 3 grupper er ikke entydig, og beslutning om indenfor hvilken målgruppe borgeren placeres må i de fleste tilfælde bero på sundhedsfaglige vurderinger. Parametre som borgerens eget ønske, geografi, netværk o.lign. har ligeledes betydning for valg af målgruppe. Sundhedstyrelsens specialevejledning danner baggrund for stratificering af ambulante patienter indenfor de tre ovennævnte grupper: Hovedfunktionsniveau (Patienter med behov for sygehusbehandling på basisniveau pga. begrænset kompleksitet i sygdomsbilledet) Regionsfunktionsniveau (Patienter med behov for specialiseret behandling pga. nogen kompleksitet i sygdomsbilledet bl.a. som følge af komplicerende faktorer, diagnostisk uafklarethed, graviditet, manglende respons på behandling på hovedfunktionsniveau behandlingsstedet findes kun ét sted i regionen) Højt specialiseret niveau (Patienter med behov for højt specialiseret behandling pga. betydelig kompleksitet i sygdomsbilledet - behandlingsstedet findes kun få steder i landet). Kommunal målgruppe Denne gruppe af borgere/patienter følger de gængse anvisninger vedr. behandlingstilbud (f.eks. et pakkeforløb) i Psykiatrien. Jf. lovgivning og patientens almene livsførelse vil det som udgangspunkt give bedst mening, at kommunen tilbyder forebyggelse. Målgruppen omfatter patienter på hovedfunktionsniveau uden komplicerende faktorer. Det vil være de gængse psykiatriske patienter, som følger pakkeforløb. Patienterne er karakteriseret ved at have et sygdomsforløb med begrænset kompleksistet og med ukompliceret komorbiditet. Gruppen omfatter borgere/patienter på bosteder eller i eget hjem med støtte. Der er både tale om borgere/patienter, der er tilkendt pension og ikke er tilkendt pension. Den yngre del af gruppen kan ofte være i beskæftigelse eller under uddannelse. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med moderate psykotiske og ikke psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Tilbud i kommunen: Rygestoptilbud, tilbud om alkoholsamtale eller behandling samt tilbud om kort rådgivende samtale til unge med eksperimenterende brug af stoffer jf. sundhedsaftalen. Kommunens øvrige KRAM-tilbud er forskellige fra kommune til kommune. Tilbuddene gælder alle kommunens borgere medmindre andet er anført. Tilbud i Psykiatrien: Der tilbydes KRAM-screening for livsstils-faktorer én gang årligt og evt. opfølgende forebyggelsessamtale. Parallelt kan der med aktiv overlevering henvises til forebyggelse i kommune via: Side 2 af 4
3 a) Elektronisk henvisning i forhold til rygestop, tilbud om alkoholsamtale eller behandling og kort rådgivende samtale til unge med eksperimenterende brug af stoffer. b) Sundhed.dk Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster.almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Psykiatriens målgruppe Denne gruppe af borgere/patienter har et særligt tilrettelagt behandlingstilbud, idet patienterne får specialiseret sygehusbehandling på regionsfunktionsniveau, som følge af forskellige komplicerende faktorer. Det være sig f.eks.somatiske sygdomme, flere komplicerede psykiatriske problemstillinger på én gang, dobbelt-diagnoseproblematik o.lign. Som følge af et sygdomsforløb med kompleksitet vil det som udgangspunkt give bedst mening, at regionen tilbyder forebyggelse. Gruppen omfatter primært borgere/patienter, der bor i eget hjem med bostøtte. Der er typisk tale om borgere, der er tilkendt pension. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med kroniske psykoser og svære skizofreni-lidelser samt patienter med svære ikke-psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Tilbud i kommunen: Umiddelbart er patienter i denne målgruppe ikke målgruppe for kommunens forebyggelsestilbud. Det kan de evt. blive på sigt, evt. efter en længere stabiliserende behandlings- og motivationsinsats og de kan derefter indgå i individuelle og/eller gruppebaserede kommunale forebyggelsestilbud. Tilbud i Psykiatrien: Der gennemføres KRAM-screening for livsstilsfaktorer én gang årligt samt evt. opfølgende forebyggelsessamtale. Forebyggelsestilbuddet er integreret i behandlingstilbuddet vedr. psykiatrisk lidelse og foregå i en tæt kontakt med patientens behandler. Forebyggelsestilbuddet er typisk meget individuelt tilrettelagt. Der kan ligge et længere og vedvarende motivationsarbejde forud. Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster.almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Fælles kommunal og regional målgruppe Denne grupper af borgere/patienter har udover psykiatrisk behandlingsbehov forskellige komplicerende faktorer, der kræver stor tværsektoriel indsats. Det vil derfor som udgangspunkt give god mening, at denne gruppe af borgere er målgruppe for et særligt tilrettelagt tværsektorielt samarbejde, og herunder for en fælles kommunal og Side 3 af 4
4 regional indsats omkring forebyggelse. Afgørende for placering af borgeren/patienten i denne målgruppe er den konkrete sundhedsfaglige vurdering sammen med nedstående kriterier. Borgere/patienter der i sygehusregi behandles på hovedfunktionsniveau med få komplicerende faktorer rettet mod en kommunal kontekst og borgere/patienter, der i sygehusregi behandles på regionsfunktionsniveau, og herunder særligt patienter med mange og/eller svære komplicerende faktorer, der er rettet mod en kommunal kontekst. En kommunal kontekst kan f.eks. være misbrugsbehandling, graviditet, har små børn, uddannelses- og beskæftigelsesproblematik, sociale og/eller økonomiske problemstillinger. I denne målgruppe befinder sig også patienter, som har en lav tilknytning til Psykiatrien og til kommunen. Borgere/patienter, som kunne være oplagte til behandling, men hvor komplicerende faktorer gør, at de ikke er i kontakt med behandlingstilbud, har sparsomt netværk mv. Gruppen omfatter borgere/patienter på bosteder eller i eget hjem med eller uden støtte. Der er både tale om borgere/patienter, der er tilkendt pension og ikke er tilkendt pension. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med velbehandlede psykoser, patienter som er moderat/svært adfærdsforstyrrede samt patienter med moderate/svære ikke psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Andre patientkendetegn kan være dårligt fungerende dagligdag, tendens til isolering, svingdørspatienter som dropper ud af behandlingsforløb mv. Tilbud i Psykiatrien og kommunen: Patienter/borgere i denne målgruppe indgår i et fælles forebyggelsestilbud, se bilag. Forud for at indgå i det fælles tilbud kan der i Psykiatrien foregå et screenings- og motivationsarbejde omkring patienten (KRAMscreening for livsstils-faktorer én gang årligt og evt. opfølgende forebyggelsessamtale). Ligeledes kan patienten på sigt efter deltagelse i det fælles forebyggelsestilbud profitere af yderligere forebyggelsestilbud i kommunalt regi og henvises videre til disse. Med aktiv overlevering henvises målgruppens patienter til det fælles forebyggelsestilbud via Sundhed.dk Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster. Almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Organisatorisk ramme for samarbejdet Patientens/Borgerens team vil på sigt blive den tværfaglige og tværsektorielle dynamiske ramme, der foretager afklaring, involvering og koordinering vedr. forebyggelsestilbud til den fælles målgruppe. Via teamet kan der i et samarbejde ske en vurdering af screeningsresultater i sammenhæng med matchning af relevant tilbud, samarbejde med involvering og motivation af patienten/borgeren og evt. pårørende, sikre henvisning, aktiv overlevering og opfølgning mv. Side 4 af 4
5 Model for stratificering incl. cases Nedenstående model læses i tæt sammenhæng med notatet Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser, særligt for definitioner af funktionsniveauer (hoved- og regionsfunktionsniveau). Modellen er primært en visuel skitsering af 3 målgrupper af borgere med psykiske lidelser i forhold til forebyggelse. Modellen omfatter udelukkende patienter/borgere i ambulant behandling i Psykiatrien. Kommune Fælles målgruppe Psykiatri I denne målgruppe findes patienter/borgere på et basis-sygehusbehandlings-niveau pga. af en begrænset kompleksitet i sygdomsbilledet (hovedfunktionsniveau) Dette er den mest velfungerende gruppe i forhold til at formode mulighed for at deltage i gruppetilbud, standardiserede tilbud mv. Definition af patientgruppe: Patienter med moderate psykotiske og ikke psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Behandling af den psykiske lidelse: Primært praktiserende læge eller andre privat praktiserende tilbud i mindre grad behandlingspsykiatrien. Indsats: Behandlingsansvarlig instans KRAMscreener og henviser. Kommunerne har som minimum tilbud om rygestop, alkoholbehandling eller samtale og tilbud om kort rådgivende samtale til unge med et eksperimenterende brug af stoffer. Forebyggelse: For denne patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at kommunen tilbyder forebyggelse jvf. afsnit om Fleksibilitet i arbejdsdeling og inddragelse af patient/ pårørende. I denne målgruppe findes både patienter/borgere på et basis sygehusbehandlings-niveau med få komplicerende faktorer rettet mod en kommunal kontekst og patienter/borgere på et specialiseret behandlingsniveau, og herunder patienter/borgere med komplicerende faktorer, der er rettet mod en kommunal kontekst. Endvidere befinder sig patienter/borgere med meget lidt kontakt til regionale og kommunale behandlingsinstanser. Dette er den vanskeligste og bredeste gruppe at placere tydeligt i forhold til at deltage i et forebyggelsestilbud. Patienten/borgeren har en række forskellige karakteristika, ressourcer og udfordringer. Definition af patientgruppe: Patienter/borgere med længerevarende velbehandlede psykoser, patienter med moderate / svære skizofrenilidelser, samt patienter med moderate/ svære ikke-psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Endvidere befinder sig også patienter/borgere, der ikke har megen kontakt til behandlingsinstanser. Behandling af den psykiske lidelse: Praktiserende læge og/eller behandlingspsykiatrien. Fælles indsats: Behandlingsansvarlig instans KRAMscreener og henviser. Der kan henvises til det kommende pilotprojekt med et fælles forebyggelsestilbud, som kan matche denne brede målgruppe. Forebyggelse: For denne borger/patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at Psykiatrien og kommunerne tilbyder en koordineret forebyggende indsats, herunder det fælles forebyggelsestilbud, se bilag. I denne målgruppe findes primært patienter/borgere på specialiseret behandlingsniveau med komplicerende faktorer rettet mod sygehuskontekst (regionsfunktionsniveau) Dette er den tungeste gruppe, der har de største psykiatriske udfordringer. Definition af patientgruppe: Patienter med kroniske psykoser og svære skizofrenilidelser samt patienter med svære ikke psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Behandling af den psykiske lidelse: Primært behandlingspsykiatrien i regi af OPUS, OPT m.v. samt øvrige udgående og/eller specialiserede ambulante teams. Indsats: Behandlingspsykiatrien KRAMscreener. Der kan gennemføres livsstilsforløb vedr. KRAM-risikofaktorer lokalt i afsnit eller team. Forebyggelsestilbud er integreret i den psykiatriske behandling. Forebyggelse: For denne patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at Psykiatrien tilbyder forebyggelse jvf. afsnit om Fleksibilitet i arbejdsdeling og inddragelse af patient/pårørende.
6 Den fælles målgruppe - hermed et par eksempler på borgere/patienter, som ligger i den fælles målgruppe, der kan have gavn af et fælles koordineret forebyggelsestilbud mellem region og kommune. Hvem? En 21-årig kvinde, med lille familiært netværk, men god vennekreds. Hvad lider hun af? ADHD og en svær tarmsygdom. Forebyggelsesområder? Hun ryger hash dagligt og hun er meget undervægtig (Vægt 49,6 kg, Højde 168). Hvad laver hun? Hun er studerende. Hun er intelligent, men følelsesmæssigt er hun mistroisk, dels pga. sin opvækst og dårlige relationer. Hvad er hendes problemer? Lange perioder uden søvn. Har koncentrations- og overbliksvanskeligheder. Det giver problemer med struktur i hverdagen. Hun har manglende sygdomsindsigt. Hun bor alene i en alt for dyr lejlighed og hun har en dårlig økonomi. Hvordan passer hun i målgruppen? Patienten er en typisk hovedfunktionsniveau-patient, dog med komplicerende faktorer socialt og relationelt, samt et stofmisbrug. Hun har lille kontakt til Psykiatrien i et specialiseret ambulatorium. Hun har ingen kontakt til kommunen. Der forsøges at etablere en kontakt f.eks. ved at koble uddannelsesmentor på hende. Hun har mistro til kommune, men hun har stort behov i forhold til at få en økonomisk stabilitet. Hun har kontakt til somatisk sygehus og egen læge med tarmsygdommen. Hun har en god kontakt med og tillid til egen læge. Hvad kan forebygges? Hun er ikke umiddelbart motiveret for at arbejde med forebyggelse på stof-området. Forebyggelsesvinklen skal være bred og helhedsorienteret og f.eks. starte ud med fokus på relationer søvn, kost mv. Dernæst kan der arbejdes med stof-problematikken. Et bredt tilbud med fokus på livsstil kan være med til at skabe en forbedret hverdag med fokus på døgnrytme og en god dagligdag. Det vil være en gevinst for målrettet psykiatrisk behandling af ADHD en (både relationsbehandling og medicinsk behandling), at patienten deltager i et helhedsorienteret forebyggelsestilbud for en gruppe. Udfordringer ved deltagelse i tilbud? Patienten er mistroisk, så det er nødvendigt med støtte fra et kendt personale, når hun skal deltage i et nyt tilbud. Patienten har brug for støtte til at indgå i nye relationer med nyt personale. Patienten vil derfor skulle hjælpes til deltagelse i fælles forebyggelsestilbud ved at blive fulgt til tilbuddet f.eks. af kontaktperson. Evt. kan opstarten på deltagelsen ske via et fælles møde om tilbuddet, hvor patienten møder nyt personale sammen med kendt personale.
7 Hvem? En kvinde på 29 år med dårligt netværk. Hvad lider hun af? Af rigtigt mange forskellige diagnoser, herunder bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelse, spiseforstyrrelse, PTSD og er rimeligt angstpræget. Gennem mange år har hun været udsat for misbrug fra flere forskellige mænd. Forebyggelsesområder? Hun er normal vægtig, men pga. psykiske problemer har hun vrangforestillinger i forhold til mad og madlavning. Hun sover generelt rigtigt meget. Hun er sparsomt fysisk aktiv. Hvad laver hun? Patienten kan ikke beskrive, hvad hverdagen fyldes ud med. Hun er i et afklaringsforløb vedr. uddannelse og beskæftigelse. Hvad er hendes problemer? Stort fokus på diagnoser og medicin (identificerer sig med sygdom). Læser mange bøger om sine sygdomme. Hun er foreslået at deltage i et tilbud til borgere med angst i Aalborg Kommune, men det er uvist, om hun vil deltage. Hun har koncentrationsbesvær vedr. nye og strukturerede handlinger. Hvordan passer hun i målgruppen? Hovedfunktionsniveau med kompliceret sygdomsbillede og komplicerende faktorer omkring beskæftigelse og sociale problemer. Hun har stor kontakt til Psykiatrien via specialiseret ambulatorium. Hun har stor kontakt til kommunen; har bla. bostøtte og kommer i et kommunalt aktivitetstilbud. Hvad kan forebygges? Patienten har god gavn af et forebyggelsestilbud, særligt i forhold til kost og sit spisemønster. Hun er angst for at lave mad. Det vil også være gavnligt med et større fysisk aktivitetsniveau. Hun har brug for at øge evnen til at danne netværk, at indgå i sunde relationer som følge af hård barndom og generelt at få fokus på livsstil for at få en bedre hverdag. Udfordringer ved deltagelse i tilbud? Patienten har brug for støtte i overgangene mellem forskellige tilbud og sektorer. Patienten har brug for et stort forudgående motivationsarbejde, når hun skal deltage i nye tilbud, som f.eks. det nye fælles forebyggelsestilbud. Patienten er initiativløs på fremadrettede tilbud. Patienten har brug for at få flyttet fokus fra sygdom til sundhed; derfor godt med fokus på kost, gerne kombineret med et motionstilbud.
8 Forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri Dette notat beskriver forslag til en forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri. Modellen bygger på erfaringer fra konkrete samarbejder mellem kommuner og Psykiatri bl.a. omkring rygestoptilbud og dele-stillinger. Målet med forebyggelsesmodellen er at skabe rammerne for et forpligtende og konstruktivt samarbejde, hvor fokus er på at skabe forebyggende tilbud til borgere med psykiatriske diagnoser for at forebygge tidlig død og ulighed i sundhed. Forebyggelsesmodellen kan principielt anvendes til alle aldersgrupper i den fælles målgruppe. Nedenfor er beskrevet: Rammerne for forebyggelsesmodellen. Det er tanken at disse rammer udfyldes af et lokalt samarbejde mellem kommuner og Psykiatri. Forslag til 3 konkrete pilotprojekter inden for forebyggelsesmodellens rammer. Det er tanken, at disse pilotprojekter iværksættes i en periode af ca. 1 års varighed. Pilotprojekterne evalueres og evalueringen forelægges Porteføljestyregruppen mhp. en stillingtagen til, hvorvidt og i hvilket omfang forebyggelsesmodellen og pilotprojekterne kan udbredes til at være en gældende indsats/praksis i alle kommuner hele regionen. Forslag til kompetenceudvikling for de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Forebyggelsesmodellen Forebyggelsesmodellen er tænkt som en bred ramme for konkrete lokale forebyggelsestilbud. Rammerne er beskrevet nedenfor. Fælles forebyggelsestilbud med klar ansvarsfordeling Forebyggelsesmodellen bygger på princippet om, at den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter har behov for en fælles indsats mellem kommuner og Psykiatri. Kommune og Psykiatri udpeger hver én relevant fagperson og disse to har i fællesskab ansvaret for at planlægge, implementere og evaluere et konkret forebyggelsestilbud, herunder: Planlægning af indhold af forebyggelses-tilbud, herunder materialer til undervisning. Planlægge forløbet d.v.s. størrelse af hold, antal mødegange og længde. Sikre egnede lokaler og evt. undervisere ud over de to fagpersoner selv. Udarbejde beskrivelse af tilbud til sundhed.dk
9 Formidle viden om tilbud i egen sektor/organisation Sikre rekruttering til tilbud i egen organisation Evaluering af tilbud ud fra fælles skabelon Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af det fælles forebyggelsestilbud. Henvisning via Sundhed.dk Forebyggelsestilbudene vil fremgå af Sundhed.dk og henvisning til tilbuddene kan ske til de kontaktpersoner, der fremgår af beskrivelsen på sundhed.dk. Der skal som minimum fremgå mailadresse og telefonnummer på de ansvarlige fagpersoner i kommune og Psykiatri. Den fysiske placering af tilbuddet afgør hvem, der har ansvaret for at sikre, at forebyggelsestilbuddet fremgår på Hvis tilbuddet er placeret i et sundhedscenter, botilbud eller lign. påfalder det kommunen at sikre dette. Hvis tilbuddet er placeret på én af Psykiatriens matrikler påfalder det Psykiatrien er sikre dette. OBS: I pilotperioden lægges projekter ikke på sundhed.dk. Rekruttering sker internt i kommune og Psykaitri. Rekruttering via patientens team På lang sigt vil det være hensigtsmæssigt, at rekruttering sker via den tværsektorielle samarbejdsmodel patientens/borgerens team. Her kan der ske et forberedende og afklarende motivationsarbejde forud for patientens/borgerens deltagelse i et fælles forebyggelsestilbud. Patientens/borgerens team er en dynamisk organiserings- og arbejdsform, hvor samarbejdet om patientens behov og forløb organiseres i koordinerende netværk. Det er i teamsamarbejdet (tværfagligt og tværsektorielt) med og omkring patienten/borgeren, at behov og motivation kan tydeliggøres og afklares mhp. at henvise og støtte patienten/borgeren i at deltage i forebyggelsestilbuddet. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang i forebyggelsestilbud I dette afsnit er kort beskrevet de indholdsmæssige og sundhedspædagogiske rammer for forebyggelsestilbud til den fælles målgruppe mellem kommuner og Psykiatri. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang: Der er tale om gruppe-tilbud med fokus på social læring, erfaringsudveksling, relations- og netværksdannelse Der skal være fokus på mestring af hverdagen, herunder livsstil indenfor kost, rygning, alkohol, motion og stoffer.
10 Der skal tages udgangspunkt i deltagernes ressourcer og kompetencer Tilbuddet bør indeholde viden, refleksion og motivation Fysisk aktivitet bør indgå som en fast bestanddel Der skal være mulighed for at tage relevante emner op, som optager deltagerne Forslag til pilotprojekter Der skal foreslås 3 pilotprojeker til gennemførelse i en 1-årig periode med efterfølgende evaluering. For sikre en bred vifte af erfaringer forslås pilotprojekterne gennemført på forskellige matrikler i både kommuner og Psykiatri: 1. Psykiatriens matrikel 2. Kommunalt sundhedscenter eller lignende 3. Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud I hvert pilotprojekt skal der afholdes min 2. gruppeforløb, således at der som minimum indgår i alt 10 borgere/patienter i hvert pilotprojekt. Således vil i alt ca. 30 borgere have deltaget efter de tre pilotprojekters gennemførelse. Pilotprojekterne afgrænses til målgruppen over 18 år. På sigt vil forebyggelsesmodellen principielt kunne anvendes ift. alle aldersgrupper. Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af de tre pilotprojekter. Eksempler på mulige pilotprojekter Pilotprojekt i Psykiatrien Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i behandlingspsykiatrien og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.
11 Pilotprojekt i et kommunalt sundhedscenter Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i et kommunalt sundhedscenter og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere Pilotprojekt ankerpersoner på et botilbud fra henholdsvis eller værested psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag. Pilotprojekt på Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud Pilotprojektet bygger på en sundhedspakke, der indbefatter fire indsatsområder, her under de lokale politiker, rammer, regeldannelse og aktiviteter. Det skal dog pointeres, med reference til det foranstående, at det ikke nødvendigvis er alle fire indsatsområder der sammenstemmigt skal arbejdes med i projektperioden. Det vil være op til det enkelte bosted / værested, herunder borgerne at afgøre, hvilke initiativer der skal danne grundlag for projektet. Processen kan tænkes som en bottom- Up konstellation. Sundhedspakken skal implementeres som en del af den daglige drift på bostedet eller et værestedet. Projektet strækker sig over et halvt år og består af en vejledningsdel og en strukturdel. Vejledningsdelen indbefatter individuelle samtaler, holdundervisning og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Strukturdelen i henhold til de fire indsatsområder indbefatter fx kostpolitik, rygepolitik - muligheder for motion, adgang til kommunens faciliteter, rygestoptilbud 30 min bevægelse dagligt, pårørendesamarbejde, lægebesøg madlavningsgrupper, gå/ løbegrupper, rygevanesamtaler. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og bostedet / Værestedet, der skal sikre kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne i Sundhedspakken er beboerne på bostedet eller brugerne af værestedet. Deltagerne skal være i kontakt med behandlingspsykiatrien og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.
12 Evaluering Der foretages en intern evaluering i løbet af pilotprojektet. Evalueringen gennemføres af de seks fagpersoner fra Psykiatri og kommuner, der driver pilotprojekterne. Formålet med evalueringen er at undersøge, i hvilket omfang det lykkes at få borgere/patienter i målgruppen til at deltage i det fælles tværsektorielle forebyggelsestilbud. Evalueringen vil primært bestå af dokumentation/registrering af aktiviteter og deltagelse. Såfremt det er muligt suppleres ovenstående af en kvantitativ evaluering af borgernes/patienternes deltagelse i forebyggelsestilbuddet samt en kvalitativ evaluering blandt de medarbejdere, der har stået for forebyggelsestilbuddet. Organisering i pilotprojekt-perioden Der nedsættes i pilotprojekt-perioden en tværsektoriel pilotgruppe, der har ansvaret for at sikre koordinering og evaluering af pilotprojekterne. Den nuværende arbejdsgruppe sættes på standby i pilotperioden. Pilotgruppen afrapporterer til arbejdsgruppen, som foretager den endelige afrapportering til Programstyregruppen. I pilotgruppen deltager repræsentanter fra de tre deltagende kommuner, Psykiatrien og fra regionen. I praksis vil der for hver pilotprojekt deltage de to fagpersoner én fra henholdsvis kommune og Psykiatri, der er ansvarlige for at planlægge, implementere og evaluere pilotprojekterne. Der ud over kan der deltage én administrativ repræsentant fra Psykiatrien og én fra de deltagende kommuner. Der udpeges en kommunal og regional repræsentant til at varetage formandskab og sekretariat. Pilotgruppen har til opgave at sikre: Koordinering og Erfaringsudveksling på tværs af pilotprojekterne Udarbejdelse af en fælles skabelon for evaluering Udarbejdelse af plan for formidling af pilotprojekternes resultater Udarbejdelse af afrapportering til Porteføljestyregruppen efter pilotprojekt-periodens afslutning Det er ikke pilotgruppens ansvar at sikre implementering af det enkelte pilotprojekt. Det er Psykiatrien og den enkelte kommunes ansvar at sikre ledelsesmæssig forankring af pilotprojekterne. Kompetenceudvikling til de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med borgere med sindslidelser For at sikre, at der sker et løft i forhold til de mennesker med sindslidelser kommuner, Psykiatri og
13 almen praksis møder og er i kontakt med, skal det foreslås, at der iværksættes et bredt tilbud om kompetenceudvikling. Målgruppen for kompetenceudvikling er fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Formålet med kompetenceudviklingen er at styrke den faglige viden om mennesker med sindslidelser, herunder hvordan man motivere og kommunikere på en hensigtsmæssig måde. Konkret foreslås et kursus af 2 dages varighed. Dagene holdes med ca. 1 måneds mellemrum for at sikre, at deltagerne har mulighed for refleksion og afprøvning af nye tilgange i den mellemliggende periode. Kurset kan bl.a. indeholde: Sundhedspædagogiske metoder målrettet målgruppen af borgere/patienter med psykiske lidelser Fokus på relationen mellem fagpersoner og borger/patient Fokus på motivation og refleksion hos borger/patient Det konkrete kursusindhold udvikles i et samarbejde mellem region, kommuner og Psykiatri. Der hentes inspiration fra 4 dages kursus om sundhedspædagogik, hvor der er fokus på socialt udsatte og sårbare borgere. Økonomi og ressourceforbrug Pilotprojekterne indeholder ikke nye opgaver for kommuner og Psykiatri, idet begge parter allerede for nuværende har til opgave at sikre forebyggelse til borgere/patienter med psykiatriske lidelser. Pilotprojekterne er en ny organisatorisk ramme at udføre denne opgave indenfor. Der er derfor ikke forslag om at tilføre ekstra økonomi eller ressourcer i forhold til gennemførelse af de foreslåede pilotprojekter. Det forventes, at Psykiatrien og de kommuner, der ønsker at deltage i pilotprojekterne afsætter de personale- og ledelsesmæssige ressourcer, der er nødvendige for at kunne gennemføre projekterne. Regionen afholder udgifterne til kompetenceudvikling jf. rådgivningsforpligtelsen.
14 Anbefalinger vedrørende ensretning på sundhed.dk i forhold til borgere med psykiske lidelser Synlighed af kommunens tilbud er en væsentlig parameter for at skabe bedre henvisningsprocedurer fra psykiatrien til kommunens forebyggelsestilbud. I dag har kommunerne forskellige måder at kategorisere tilbuddene på. Nogle kommuner har ikke synliggjort fanen med psykiske lidelser. Anbefaling vedr. systematik At kategorien Psykiske lidelser udelukkende indeholder tilbud, der er specifikt tilrettelagt og målrettet borgere med psykiske lidelser. At alle kommunerne under rygestop, alkohol og misbrug synliggør fanen særlige målgruppekriterier og skriver, hvordan tilbuddet tilpasses. Dette er jf. sundhedsaftalen, hvor alle kommunerne har forpligtet sig til at have tilbud også til borgere med psykiske lidelser. Eksempel fra Aalborg Kommune under rygestop: Særlige målgruppekriterier Rygestoptilbuddet tilpasses efter den enkelte borger. At de kommuner, som har andre KRAM-tilbud end de aftalte (eks. kost og træning) også her synliggør fanen særlige målgruppekriterier og skriver hvordan tilbuddet tilpasses. At kommuner som evt. har tilbud, hvor det ikke er muligt at deltage med en psykisk lidelse, synliggør eksklusionskriterierne.
Forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri
Forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri Dette notat beskriver forslag til en forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereDet overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er:
4. Forebyggelse Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet. Det overordnede formål med sundhedsaftalen om forebyggelse er: at alle borgere med behov herfor tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats
Læs mereRegionsfunktion: Kompliceret angst og tvangslidelser I alt 53 timer
Regionsfunktion: Kompliceret angst og tvangslidelser I alt 53 timer Regionsfunktionens målgruppe Funktion: Komplicerede angst- og tvangslidelser Hoveddiagnose/bidiagnose: Målgruppen omfatter normalt begavede
Læs mereHVAD FIK VI UD AF ET PILOTFORLØB MIN GODE HVERDAG?
HVAD FIK VI UD AF ET PILOTFORLØB MIN GODE HVERDAG? ET SAMARBEJDE MELLEM REHABILITERINGSCOLLEGE AALBORG KOMMUNE OG AMBULATORIUM FOR MANI OG DEPRESSION, PSYKIATRIEN Oplæg ved ambulant sygeplejerske Anna
Læs mereSundhedspolitisk Dialogforum
Sundhedspolitisk Dialogforum D. 22. oktober 2015 Oplæg om Det psykiatriske område (kommunale og regionale snitflader) Sundhed og psykisk sygdom Mennesker, der har en alvorlig psykisk sygdom som f.eks.
Læs mereStrategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet
Læs mereCENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE
25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt
Læs mereTag udgangspunkt i patientens drømme, ønsker og behov
Opsamling på workshoppen den 30. januar 2018 vedr. Det gode borgerforløb På baggrund af den afholdte workshop den 30. januar 2018 vedrørende Det gode borgerforløb i overgangen mellem social- og behandlingspsykiatrien,
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,
Læs mereGodkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009
Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET
Læs mereangst og social fobi
Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs merebipolar affektiv sindslidelse
Danske Regioner 21-06-2012 Bipolar affektiv sindslidelse (DF31) Samlet tidsforbrug: 20 timer Pakkeforløb for bipolar affektiv sindslidelse Forord I psykiatrien har vi kunne konstatere en række store udfordringer
Læs mereSorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk
Læs mereProgram for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom)
Dato: 26. november 2013 Brevid: 2208309 Tværsektorielle indsatser i 2014 Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) Baggrund Optimal håndtering af multisygdom er
Læs mereProgram for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden
Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram
Læs mereShared care Psykiatri og kommunale misbrugscentre. Patienter med dobbeltdiagnoser: Psykisk lidelse og rusmiddelmisbrug
STOFMISBRUG 2020 KABS KONFERENCE 19-20 MARTS 2013. Shared care Psykiatri og kommunale misbrugscentre Patienter med dobbeltdiagnoser: Psykisk lidelse og rusmiddelmisbrug Konst. Klinikchef Mette Brandt-
Læs mereDen koordinerende indsatsplan. - en introduktion
Den koordinerende indsatsplan - en introduktion En god indsats kræver koordinering For borgere med både psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose) gælder, at regionen
Læs merePakkeforløb for spiseforstyrrelser
Danske Regioner 29-10-2012 Spiseforstyrrelser voksne (DF50.0, DF50.1, DF50.2, DF50.3, DF509) Samlet tidsforbrug: 30 timer Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereperiodisk depression
Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner
Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord
Læs mereNotat. Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune
SOCIAL OG SUNDHED Sundhedshuset Dato: 17. marts 2014 Tlf. dir.: 4477 2271 E-mail: trk@balk.dk Kontakt: Tina Roikjer Køtter Notat Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune Baggrund
Læs mereVelkommen til temadagen Samarbejde om borgernes sundhed og trivsel i almene boligområder Sundheds- og kvartershuset, Aalborg Øst 9. juni.
Velkommen til temadagen Samarbejde om borgernes sundhed og trivsel i almene boligområder Sundheds- og kvartershuset, Aalborg Øst 9. juni.2015 Lisbeth Holm Olsen og Eva Michelle Burchard Center for Forebyggelse
Læs mereAnsøgningsskema til Regionsrådets pulje for samarbejdsprojekter vedr. udsatte borgere
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 38 66 50 00 Direkte 38 66 61 07 Web www.regionh.dk Ref.: WB Dato: 08.04.2013 2012 Ansøgningsskema
Læs merePSU møde 14. maj Opsamling psykiatri konferencen Hovedpointer - temaer
PSU møde 14. maj 2019 Opsamling psykiatri konferencen Hovedpointer - temaer TEMA 1: Patienter og pårørende 1. Recovery essentielt for at blive rask. 2. Ingen bliver raske hvis ikke vi går patientens vej.
Læs mereNOTAT. Orientering om status på Integreret Psykiatri i Næstved
NOTAT Orientering om status på Integreret Psykiatri i Næstved Baggrund Regionsrådet har afsat 2 mio. kr. i 2014 og 2015 til opstart af et pilotprojekt om integreret psykiatri, som skal muliggøre en mere
Læs merereaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012
Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien
Læs merepersonlighedsforstyrrelser
Danske Regioner 29-10-2012 Personlighedsforstyrrelser voksne (DF60.3, DF60.6) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for personlighedsforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2014
Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer
Læs mereNotat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007.
Region Syddannark Den 9. december 2006. Psykiatristaben Notat om sundhedsaftaler på psykiatriområdet for 2007. 1. Indledning. I henhold til bekendtgørelsen om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler
Læs mereSamarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse
Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse Proces: Opdateret august 2014 tilrettet december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Mennesker med sindslidelse Dato Arbejdsgruppens
Læs mereProjektbeskrivelse. Pilotprojekt for udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri
Projektbeskrivelse Pilotprojekt for udvikling af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og Klinik Psykiatri Syd Indhold Indhold... 2 1. Baggrund... 3 2. Projektbeskrivelse... 3 a) Inkluderede borgere i pilotprojektet...
Læs mereKoordinerende indsatsplaner
OVERBLIK OG SAMMENHÆNG Koordinerende indsatsplaner Planlægning på tværs af sektorer i forløb med borgere, der er udfordret af psykisk sygdom, misbrug og sociale problemer INDHOLD 1 Koordinerende indsatsplaner
Læs mereForebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus
Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Til lederne på sygehuset Indhold DU HAR SOM LEDER EN VIGTIG OPGAVE Hvem tager sig af hvad i forebyggelsesforløbet Lederens opgaver Lederens
Læs mereSundhedssamtaler på tværs
Sundhedssamtaler på tværs Alt for mange danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme, og mangler den nødvendige viden, støtte og de rette redskaber til at mestre egen sygdom - også i Rudersdal Kommune.
Læs mereEn sammenhængende indsats kræver koordinering
EN INTRODUKTION En sammenhængende indsats kræver koordinering Den koordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæssige
Læs mereFælles afrapportering af arbejdet i Samarbejdsforum om patienter/borgere med psykisk sygdom
25. april 2017 Fælles afrapportering af arbejdet i Samarbejdsforum om patienter/borgere med psykisk sygdom 1. Indledning Dette notat indeholder Københavns Kommunes, Roskilde kommune, Region Hovedstadens
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereProjekt Bedre Udredning
Projekt Bedre Udredning Et eksempel på psykiatrisk udredning af personer med psykiske lidelser og misbrug Center for Misbrugsbehandling Aarhus kommune Århus Kommune Center for Misbrugsbehandling Socialforvaltningen
Læs mereSammenhængende behandling for borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt rusmiddelproblem
Sammenhængende behandling for borgere med en psykisk lidelse og et samtidigt rusmiddelproblem En vejledning for medarbejdere på Lindegårdshusene: Hvem gør hvad hvornår? Sammenhængende behandling for borgere
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mereOpgaveudvikling på psykiatriområdet
Sundhedsstrategisk Forum, Region Syddanmark 23. marts 2011 Opgaveudvikling på psykiatriområdet Marie Henriette Madsen Projektleder Cand.scient.san.publ mhm@dsi.dk 1 DSI publikation: Opgaveudvikling på
Læs mereForslag til ændringer til SA på baggrund af høringssvar
19.03.2019 Forslag til ændringer til SA på baggrund af høringssvar S. 5 afsnit 1 Visioner PÅ BORGERENS PRÆMISSER Vi arbejder ud fra en værdi om, at vi sætter borgeren først. Det betyder, at vi inddrager
Læs mereRehabiliteringsteamet Revideret d Bilag 1 Rehabiliteringsteam Viborg kommune
Bilag 1 Rehabiliteringsteam Viborg kommune Formål: At borgere med kronisk sygdom opnår at øge deres handlekompetencer i forhold til deres generelle sundhed, via teoretisk viden, praktiske øvelser og erfaringsudveksling.
Læs mereSundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed
Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde og samtidighed Seminar for DS-ILPS mandag den 12. marts 2018 Lene Olesen og Elisabeth Skibsted, Sundhedsstyrelsen Agenda Sundhedsaftaler fra stafet til samarbejde
Læs mere27/11/2014. Psykiatriplan Psykiatrien i dag. Temadrøftelse Regionsrådet 26. november 2014
Psykiatriplan 2015-2020 Temadrøftelse Regionsrådet 26. november 2014 Psykiatrien i dag 1 Udvikling i antal henvisninger (indextal 2008=100) 225 200 175 150 125 100 143 134 107 I alt Voksenpsyk i alt B&U
Læs merePSYKIATRI UDFORDRINGER 2017 Oplæg for KKR juni 2017
PSYKIATRI UDFORDRINGER 2017 Oplæg for KKR juni 2017 ORGANISERING Jobcentre Behandling Psykiatri sygehusene Lokal psykiatrien Region Syddanmark Sygehusene Skoler og daginstitutioner Socialpædagogisk indsats
Læs mereSamarbejde og samtænkning mellem socialpsykiatri, misbrugsområdet og behandlingspsykiatrien v/cate H. Kristiansen
Samarbejde og samtænkning mellem socialpsykiatri, misbrugsområdet og behandlingspsykiatrien v/cate H. Kristiansen Møde i Velfærds- og Sundhedsudvalget den 24. februar 2016 Fakta vedrørende misbrug og psykiske
Læs mereRegionsfunktion: Behandling af PTSD på baggrund af tjenesterelaterede belastninger eller andre tilsvarende belastninger
Regionsfunktion: Behandling af PTSD på baggrund af tjenesterelaterede belastninger eller andre tilsvarende belastninger Det samlede udrednings og behandlingsforløb er af 69 måneders varighed, evt. med
Læs mereOverdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem
Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Case En 64-årig kvinde indlægges akut
Læs mereKoordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug
Koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug - National Alkoholkonference 2017 Sara Lindhardt, Socialstyrelsen - Baggrund En delt opgave svært at navigere Alkoholafhængigheds-
Læs mereProjekt: Din sundhed ved psykisk sygdom Anita Ulsing og Sylvia Johannsen november 2017
Projekt: Din sundhed ved psykisk sygdom Anita Ulsing og Sylvia Johannsen november 2017 1 Din sundhed ved psykisk sygdom Baggrundsviden Projektets formål og mål Interviews med målgruppen Afprøvning af en
Læs mereSundhedsaftalen :
Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at
Læs mereEn moderne, åben og inddragende ramme for sundhedsfremmende indsatser i socialpsykiatrien
En moderne, åben og inddragende ramme for sundhedsfremmende indsatser i socialpsykiatrien Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen Lene S. Olesen, Sundhedsstyrelsen Regeringens psykiatriudvalg Vigtigt at borgere
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2016
Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1
Læs mereForløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle
1 Forløbskoordinator Psykiatrisk afdeling Vejle 2 Baggrund hvem er jeg Joan Damgaard, Sygeplejerske i psykiatrien i 25 år på sengeafsnit i Vejle 18 år som afdelingssygeplejerske Specialuddannelse i psykiatrisk
Læs mereHvad er mental sundhed?
Mental Sundhed Hvad er mental sundhed? Sundhedsstyrelse lægger sig i forlængelse af WHO s definition af mental sundhed som: en tilstand af trivsel hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdagens
Læs mereProcesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark
Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark 1. Proces for udarbejdelse aftalen Det Administrative Kontaktforum besluttede den 25. september 2013, at der
Læs mereHvordan sikrer vi sammenhæng og fælles løsninger mellem kommunerne og hospitalerne? Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien
Hvordan sikrer vi sammenhæng og fælles løsninger mellem kommunerne og hospitalerne? Erfaringer fra det tværsektorielle samarbejde i psykiatrien Carsten Johansen Centerchef, Aalborg Kommune Carsten Møller
Læs mereDobbeltdiagnose-tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri
Dobbeltdiagnose-tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Katrine Schepelern Johansen, Leder af Kompetencecenter for Dobbeltdiagnose, Region Hovedstadens Psykiatri Dobbeltdiagnoseområdet før og nu For 10
Læs mereSatspuljeprojekt Den vigtige Pårørende ml. *Thisted Kommune *Aalborg Kommune *Psykiatrien i Region Nordjylland
1 Satspuljeprojekt Den vigtige Pårørende ml. *Thisted Kommune *Aalborg Kommune *Psykiatrien i Region Nordjylland Formål med ansøgningen Styrke involvering af pårørende til mennesker med en psykisk sygdom
Læs mereBehandling af dobbeltdiagnose patienter i Region H. Struktur, pakkeforløb, koordinerende indsatsplaner
Behandling af dobbeltdiagnose patienter i Region H. Struktur, pakkeforløb, koordinerende indsatsplaner Klinikchef Anne Thalsgård Jørgensen Afdeling M, PC-SHH D. 13.11.2014 Strukturen for behandlingen af
Læs mereStatus på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011
April 2011 Region Hovedstaden Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 Baselineanalyse April 2011 Udarbejdet af projektleder Line Sønderby
Læs mereSocial- og Sundhedsudvalget:
Social- og Sundhedsudvalget: Politik område Forslag nr. Tekst: Effekt i 2017 Helårsvirkning 701 1 Rammebesparelse på rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme (hjertesygdom, diabetes 2, KOL
Læs mereStifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN
Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen
Læs mereI dette notat beskrives visionerne, indholdet og centrale elementer i rehabiliteringsmodelen.
Notat Vedrørende: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet version 2 Sagsnavn: Rehabiliteringsmodel på sundheds- og omsorgsområdet Sagsnummer: 27.00.00-G01-36-16 Skrevet af: Dorthe Høgh Hansen
Læs mereBilag 1a til kontrakt vedrørende ambulant behandling i voksenpsykiatrien
Økonomi- og Planlægningsafdelingen BILAG 1A Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 38 64 00 01 Direkte 38 64 00 72 Fax 38 64 00 07 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Ref.: Micalla
Læs mereHeri ligger også, at regionernes pligt til at rådgive kommunerne på forebyggelsesområdet skal mere i spil og målrettes kommunernes behov.
Sygehusenes nye rolle 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Dette papir beskriver, hvordan sygehusene skal have en ny og mere udadvendt rolle, hvor afdelingernes ekspertise og specialisering bruges
Læs mereForventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner. Jan Mainz Professor, Vicedirektør, Ph.D.
Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner Jan Mainz Professor, Vicedirektør, Ph.D. Misbrug og dobbeltdiagnoser Hvad er problemet? Alkohol Det er
Læs mereKL s 12 anbefalinger:
KL s 12 anbefalinger: 1. Kommunerne skal tilbyde familieorienteret behandling 2. Kommunerne skal have en strategi for synlighed, tilgængelighed og tidlig opsporing 3. Der skal udarbejdes nationale retningslinjer
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs mereRammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland
Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk
Læs mereOverdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Den politiske workshop
Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Den politiske workshop Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Hvad er der behov
Læs mereResume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft
Resume af sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft Sundhedsaftalen skal ses som et supplement til forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse kræft og som en tillægsaftale
Læs mereAftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland
Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Introduktion Dette dokument beskriver aftalen mellem region og kommuner om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland.
Læs mereområder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015
områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema
Læs mereMonitorering af strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en sindslidelse i Region Syddanmark
Område: Psykiatri- og Socialstaben Afdeling: Psykiatri- og Socialstaben Journal nr.: 13/7334 Dato: 15. august 2013 Udarbejdet af: Kirsten Frost Lorenzen E-mail: Kirsten.Frost.Lorenzen@rsyd.dk Telefon:
Læs mereDiabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune
Diabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune Hvem er jeg? Else Deichmann Nielsen Sygeplejerske ved Borgersundhed, Sundhedscenter Hjørring. 67.816 indbyggere Hjørring Sundhedscenter Træningsenheden
Læs mereNotat oktober Social og Arbejdsmarked Sekretariatet. J.nr.: Br.nr.:
- 1 - Notat Forvaltning: Social og Arbejdsmarked Sekretariatet Dato: J.nr.: Br.nr.: oktober 2012 Udfærdiget af: Marlene Schaap-Kristensen Vedrørende: Temadrøftelse om borgere med dobbeltdiagnose Notatet
Læs mereEnhed for Selvmordsforebyggelse. Information til samarbejdspartnere
Enhed for Selvmordsforebyggelse Information til samarbejdspartnere 2 Selvmordstanker og selvmordsforsøg skal altid tages alvorligt Alle mennesker kan komme i krise og det er forskelligt, hvordan vi reagerer,
Læs mereAnvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering
Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling
Læs mereOmkring forskning og dokumentation er der enighed om at have fokus på bl.a. sektorovergange for særlige målgrupper.
1. Status fra arbejdsgruppe vedr. forebyggelse Arbejdsgruppen har planlagt i alt 5 møder incl. Kick-off seminar. 2 møder har allerede været afholdt. Møderne er tematiserede, således at det så vidt muligt
Læs merePsykiatrisk Dialogforum den 7. maj Livsstilsstrategien og livsstilssygdomme hos mennesker med en sindslidelse
Psykiatrisk Dialogforum den 7. maj 2015 Livsstilsstrategien og livsstilssygdomme hos mennesker med en sindslidelse Hvad er fakta Psykiatriske patienter har: - større overdødelighed 3 Forventet levetid
Læs mereBehandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling
Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper
Læs mereUdkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)
Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.
Læs mereOversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark
Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2016
Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1
Læs mereSundhed i Nordjylland. - Fælleskommunale fokusområder
Sundhed i Nordjylland - Fælleskommunale fokusområder Sundhedspolitisk Dialogforum 2017 Forord De senere år er der både kommunalt og regionalt arbejdet hårdt med at indfri Sundhedsaftalen 2015-2018 og
Læs mereLivsstilscafe. Livsstilscafe. For mennesker med kroniske sygdomme eller længerevarende psykisk sygdom. Sundhed i balance. Information til personalet
Information til personalet Livsstilscafe For mennesker med kroniske sygdomme eller længerevarende psykisk sygdom Samtaler, vejledning og holdundervisning om sund mad, bevægelse og rygning Livsstilscafe
Læs mereNotat. 10 dages forespørgsel fra Gert Bjerregaard, Venstre. Til Kopi til Aarhus Kommune. Socialforvaltningen. Den 14. oktober 2013
Notat Emne fra Gert Bjerregaard, Venstre Til Kopi til Aarhus Kommune Den 14. oktober 2013 har modtaget nedenstående spørgsmål fra Gert Bjerregaard, Venstre. Gert Bjerregaard efterspørger samtidig forvaltningens
Læs mereFaaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018
Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommune hilser høringsversionen af Sundhedsaftalen 2015-2018 for Region Syddanmark velkommen og anerkender det
Læs merePsykiatri og misbrug KKRs Faglige Symposium , Ringsted Kongrescenter
Psykiatri og misbrug KKRs Faglige Symposium 21.08.2019, Ringsted Kongrescenter Jesper Pedersen ledende overlæge, phd Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Dorthe Juul Lorenz vicedirektør Psykiatrien, Region
Læs mereVidereudvikling af en moderne, åben og inkluderende psykiatri. Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen
Videreudvikling af en moderne, åben og inkluderende psykiatri Niels Sandø, Sundhedsstyrelsen Regeringens psykiatriudvalg Vigtigt at borgere med psykiske lidelser får samme adgang til sundhedstilbud, motion
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mereHvad virker? Sundheds- og beskæftigelsesindsatsen i nærområdet: Den 17. november 2014
Sundheds- og beskæftigelsesindsatsen i nærområdet: Hvad virker? Den 17. november 2014 Eva Michelle Burchard, konsulent i Center for Forebyggelse i praksis, KL De syv anbefalinger 1. Fælles mål og indsatser
Læs mereProjekt frivillige Madguider i Odense Kommune
Projekt frivillige Madguider i Odense Kommune Forebyggelse Borgere med kronisk sygdom, eller risiko for at få en kronisk sygdom, vejledes og motiveres til varige livsstilsændringer. Hvad skulle indsatsen
Læs mereEndeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018
Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive
Læs mere