Årsrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune"

Transkript

1 Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater Generelt Antal rapporterede hændelser Alvorlighedsgraden af hændelserne Fordeling på hændelsessted Oversigt over hændelser fordelt pr. kvartal Fordeling af hændelsestyper 6 Bilag 1 Eksempler og forslag til læring i forhold til hændelsestyper 2

3 Patientsikkerhed 1 Konklusion Det første år med indberetninger af utilsigtede hændelser har båret præg af, at det var en ny opgave, som skulle implementeres i hverdagen. Mange områder er kommet godt fra start, men det har været og er stadig en stor udfordring at vende en fejlkultur til en kultur, hvor vi kan lære af vores fejl og dermed skabe en moden patientsikkerhedskultur. At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen. Det er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det. Indsatsen det kommende år er at få patientsikkerhed på dagsordenen og få indberettet utilsigtede hændelser på en fyldestgørende måde. Det er vigtigt, at medarbejderne kan se en mening med at indrapportere utilsigtede hændelser. I den forbindelse betyder det meget, hvordan begreberne italesættes: Hvad er en utilsigtet hændelse? Hvilke konsekvenser kan den få for borgeren? Hvorfor skal den indberettes? Der skal således arbejdes med den lærende organisation for at kvalitetsudvikle patientsikkerheden til gavn for borgerne. 2 Baggrund Herning kommune har siden 1. september 2010 været forpligtiget til at rapportere og analysere utilsigtede hændelser, der relaterer til sundhedsfaglige ydelser efter Sundhedsloven med henblik på læring og forebyggelse. Definition på utilsigtede hændelser (UTH): Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed - der ikke skyldes patientens sygdom - er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses vegne, er forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser i en landsdækkende database, forankret i Sundhedsstyrelsen, med henblik på læring og for at forebygge nye hændelser. Kommunale afdelinger som er omfattet af patientsikkerhedsloven, er de afdelinger der varetager sundhedsfaglige ydelser, det vil sige plejecentre, hjemmesygeplejen og genoptræning under Sundhed og Ældre, døgninstitutioner samt stof- og alkoholbehandling under Handicap og Psykiatri, tandplejen, sundhedsplejen og døgninstitutioner under Børn og Unge. Herning Kommune var fra klar til at rapportere utilsigtede hændelser, da der forinden var en implementeringsperiode. Social- og sundhedsudvalget vedtog på mødet den 2. februar 2011, at der fremover skal ske en årlig afrapportering af de utilsigtede hændelser. 3 Resultater 3.1 Generelt Områderne oplever, at der har været opstartsvanskeligheder med at indberette utilsigtede hændelser, da opgaven er en ekstra opgave, der skal prioriteres. Antallet af indberetninger vil formentlig være stigende i 3

4 de kommende år, når flere medarbejdere får indarbejdet arbejdsgange omkring indberetninger. Derfor kan de nuværende indberetninger ikke betragtes som dækkende. Det er vigtigt at få synliggjort læringsdelen ved de utilsigtede hændelser, således at alle de hændelser, der har potentiale for at øge patientsikkerheden, bliver indberettet. Det er vigtigt at få understreget at indberetningerne er til læring og forebyggelse og ikke et udtryk for fejlfinding. Indberetningerne er ikke sanktionsgivende. 3.2 Antal rapporterede hændelser Der er indberettet i alt 252 hændelser fra til Heraf er 16 hændelser administrativt afvist/slettet. Det er sager, hvor der mangler data for videre sagsbehandling decentralt eller sager, der ikke relaterer til en sundhedsfaglig ydelse. 3.3 Alvorlighedsgraden af hændelserne Klassifikation af patientskader opdeles i følgende: Klassifikation Antal hændelser Ingen skade 127 Mild (lettere forbigående skade som ikke kræver behandling og plejeindsats) Eksempler: Glemt medicin Korset vendt forkert Forkert adresse til Falck Beboer gled ned fra brix under træning Moderat (forbigående skade som kræver indlæggelse eller behandling hos læge eller øget plejeindsats) Eksempler: Fejldosering af medicin Mavesonde blev revet ud ved forflytning Væltet i kørestol Klemt mellem sengehest og madras Alvorlig (permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos læge eller øget plejeindsats) Eksempler: Dement forlader plejecenter Beboer glemt på toilet Forbyttet medicin Fald med fractur Død 0 Tabellen viser, at i hovedparten af de indberettede hændelser er der ingen skade sket. Samtidig er det vigtigt at påpege, at klassifikationsinddelingen er subjektivt vurderet. En hændelse kan i en situation vurderes som en mild skade og kan i andre situationer vurderes til at være en moderat eller alvorlig skade. Der er 9 sager, hvor skaden ikke er klassificeret. 4

5 Antal Antal 3.4 Fordeling på hændelsessted Handicap og Psykiatri Børn og Unge Sundhed og Ældre Figuren viser, at hovedparten af de indberettede hændelser er inden for Sundhed og Ældre, hvilket er forventeligt, da Sundhed og Ældre er det største indberetningspligtige område. 3.5 Oversigt over hændelser fordelt pr. kvartal Handicap og Psykiatri Børn og Unge Sundhed og Ældre -plejecentre (Sundhed og Ældre) -hjemmepleje (Sundhed og Ældre) kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Figuren viser fordelingen af indrapporterede hændelser for hvert kvartal i 2011 og de to grønne søjler viser fordelingen af indrapporteringer inden for Sundhed og Ældre på henholdsvis plejecentre og hjemmepleje. Det ses i figuren, at der er en stigning i antallet af indrapporteringer i 4. kvartal. 5

6 Antal 3.6 Fordeling af hændelsestyper Medicin Fald Patientuheld Andet Figuren viser det samlede antal hændelser i Herning kommune fordelt på hændelsestyper. Det ses, at der er flest indrapporteringer indenfor hændelsestypen medicin. Herunder kommenteres de forskellige hændelsestyper. Medicinhåndtering rapporterede hændelser Langt den største procentdel af utilsigtede hændelser er i forhold til medicinhåndtering. Denne tendens viser sig også i andre kommuner og regioner. Årsagen til dette er mange, men skyldes ofte, at medicineringsprocessen er meget kompleks med deltagelse af mange aktører. De utilsigtede hændelser inden for medicinhåndtering er opdelt i medicindispensering og medicin, der ikke er givet til borgeren, hvor sidstnævnte har den største andel af indberetninger. I det daglige udleveres der rigtig meget medicin, så set i en helhed er antallet af forglemmelser en meget lille procentdel af det samlede antal medicinudleveringer. Fremadrettet kommer medicinhåndteringen i fokus på flere måder i Herning Kommune. Dels ved fortsat at indberette utilsigtede hændelser, dels indføres elektronisk journal og fælles medicinkort hos borgerne. Endvidere har Social- og Sundhedsudvalget d (punkt 164) initieret gennemførelse af et kompetenceudviklingsprojekt i 2012 for ansatte, der tager sig af medicinhåndtering med henblik på at sikre en korrekt håndtering af medicin. Samtidig vil Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder blive anbefalet at inddrage i det videre arbejde på området. Fald rapporterede hændelser Der er indberettet 28 hændelser med fald. Herning Kommune har givetvis flere fald end de 28 indberettede sager. Når der ikke er indberettet flere fald tillægges det, at områderne generelt giver udtryk for, at de er i tvivl om, hvorvidt et fald er omfattet af Sundhedsloven og derfor skal indberettes. Især er der tvivl om fald, hvor borgeren er faldet alene i deres bolig. Nogle kommuner har valgt at indberette alle fald for at se, hvilke mønstre og tendenser faldene har og ud fra analyser igangsætte forebyggende initiativer. Fakta om fald blandt ældre i Danmark: I Danmark er fald den hyppigste ulykketype blandt ældre Cirka ældre er årligt i kontakt med skadestuen på grund af faldskader % af faldene fører til skader Direkte konsekvenser er sygdom eller død (Kilde: Sundhedsstyrelsen) For at forebygge fald er det vigtigt at indberette alle fald systematisk med henblik på at få en læring. Patientuheld rapporterede hændelser De hændelser der er indberettet under patientuheld er af vidt forskellig karakter. Det er derfor ikke muligt at se et mønster eller tendens som på nuværende tidspunkt kan skabe læring på tværs i organisationen. 6

7 Andet rapporterede hændelser Hændelserne som er registreret under andet er hændelser som ikke falder ind under medicin, fald eller patientuheld. Disse hændelser har også vidt forskellig karakter, således at der heller ikke her kan udledes et mønster eller en tendens, som kan skabe læring på tværs i organisationen. Tværsektorielle hændelser Herning Kommune har modtaget 3 hændelser fra henholdsvis Hospitalsenheden Vest, Midtjysk Trafik og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Det er hændelser, hvor Herning Kommune er hændelsessted og hvor læringen skal ske. Der er rapporteret enkelte sager fra Herning Kommune, hvor hændelsesstedet er i anden sektor (sygehuset og praktiserende læge). Disse sager er sendt videre, da læringen skal ske der. Disse sager kan ikke ses i den kommunale statistik. Antallet er tværsektorielle hændelser er faldet i antal, siden vi er begyndt at rapportere i den elektroniske database DPSD.dk. Dette er dog ikke et udtryk for, at der ikke sker utilsigtede hændelser, men formentlig snarere et udtryk for at hverdagen er fyldt med mange komplicerede opgaver og arbejdstiden prioriteres til andre opgaver. Årsagen kan måske også være, at områderne er i tvivl om, hvordan hændelserne indberettes - i tvivl om hvordan en hændelse defineres som tværsektoriel. Rapporter fra Patienter og pårørende Sundhedsloven er fra den 1. september 2011 udvidet, så patienter og pårørende har mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ingen rapporter modtaget i

8 Bilag 1 Eksempler og forslag til læring. Årsrapport 2011 Medicinhåndtering - eksempler. Medicinen er ikke givet af dag/aftenvagten og opdages ofte næste gang borgeren skal have medicin. Glemt ekstra medicin som skal gives ved siden af dosispakket medicin. Den samme medicin er givet to gange. Der lægges forkert antal tabletter i doseringsæsken eller man overser borgeren er øget i medicin. Personalet udleverer en anden borgers medicin. Der er givet for meget medicin eksempelvis insulin Borgere får forbyttet medicin (se handleplan fra en kerneårsagsanalyse nedenunder). Læring og forebyggelse i forhold til medicinering Have fokus på korrekt medicinhåndtering. Optimere/kvalitetssikre plejepersonalets rutiner ved undervisning, udarbejdelse af arbejdsbeskrivelser, registrering og opfølgning på afvigelser. Emnet tages op på gruppemøder. Anvende elektroniske medicinsedler (mere læsbar end håndskrevne). Grundig introduktion af nye medarbejdere/afløsere. Tjekke kørelister. Dobbeltkontrollere dosispakning og patient inden udlevering. Ændre tidspunkter til medicingivning som er mere hensigtsmæssigt. Dobbelttjekke medicindosering tælle antallet af tabletter. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en pjece Korrekt håndtering af medicin et værktøj for plejehjem, hjemmeplejen og bosteder, som varmt kan anbefales. Kerneårsagsanalyse af Borgere der får forbyttet medicin. Der er den 21. nov lavet en kerneårsagsanalyse. På baggrund af analysen er der udarbejdet følgende handleplaner: 1. Udarbejde en procedure for afhentning af medicin fra medicinskab. (Apoteket afleverer al medicin til plejecentret i et fælles medicinskab). Hvem er ansvarlig? Vurdere hvem der skal afhente medicin. Udvalgte eller alle? 2. Udarbejde en procedure for aflevering af medicin til beboerne. Forslag til noget af procedure: - der skal afsættes tid til opgaven - skal fremgå af ugeplan/arbejdsplan - anvende rullebord med computer med henblik på at tilrette medicinskema 3. Udarbejde procedure for medicinhåndtering/medicingivning Præcisere ansvarsområder. F. eks: "Den der doserer medicin er ansvarlig for at det er rette medicin, i rette dosis, på rette tidspunkt der bliver doseret osv. "Den der udleverer/giver medicin er ansvarlig for at det er rette medicin på rette tidspunkt til rette beboer" osv. Inden medicin gives, tjekkes medicin med medicinseddel, cpr. nr. og ikke navn. Revidere introduktionsprogram i forhold til medicinhåndtering på plejecentret. 4. OBS. sygesikringsbevis. Personale der lægger sygesikringsbevis i journal skal tjekke navn og cpr. nr. Forslag til procedurerne skal drøftes på kommende personalemøder. 8

9 Hændelsen blev klassificeret i DPSD2 Patientombuddets database på følgende måde: WHO Klassifikation Submit Hovedgruppe Proces Problem Administrative Processer Overdragelsen af ansvar Ufuldstændig / utilstrækkelig Kommunikation og Dokumentation Inden for team/afsnit Medicinering Opbevaring Forkert patient Kliniske Processer Andet Forkert patient Forkert patient / forkert dokument Fald - eksempler. Usikker balance fald under træning. Usikker gang - glemte at få rollator med. Personalet fejlvurderer borgerens funktionsniveau og falder under en forflytning. Borger har ikke fået sko på og glider i strømpesokker. Vådt gulv efter gulvvask som borger glider i. Læring og forebyggelse i forhold til fald Vurdere behov for hjælpemidler. Indlæring i brug af kaldeanlæg. Hoftebeskyttere. Sladremåtte. Som hjælper være forberedt på hvordan balancen er og sikre sig med stole/seng, hvor borgeren hurtig kan sætte sig. Opmærksom på alkoholforbrug, medicinforbrug, væskemangel og ernæringstilstand. Obs briller med glidende overgang (slører den nederste del af synsfeltet). Træning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse. Justere boligindretning. Sund By Netværket har udarbejdet en pjece 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker den gode kommunale model. Ny forskning: Smerter gør balancen dårligere og risiko for fald øget betydelig. Et nyt studie fra Aalborg Universitet viser, at smerter i benene giver dårligere balance. Det kan være en forklaring på de mange tusinde ældre, der hvert år dør eller slår sig halvt fordærvede i faldulykker. Artikel fra Videnskab.dk. Søg derfor falder vi Patientuheld - eksempler. Borger forlader plejecenter. Faldt ud af plejeseng eller rollator. Fastklemt i sengehest. Manglende fixering i kørestol og falder ud. Sonde rives ud ved forflytning. Læring og forebyggelse i forhold til patientuheld Hver enkelt hændelse har skabt læring. En generel læring er ikke mulig, da hændelserne har vidt forskellig karakter. Andet - eksempler. Korset vendt forkert. Ved rodbehandling får barn skyllevæske i øjet. 9

10 Manglende besøg efter udskrivelse. Beboer glemt på toilettet. Forkert placering af glidestykke. Anvendt anden borgers sårskiftesæt. Læring og forebyggelse i forhold til andet Ændre arbejdsrutiner. Oplæring af nye kollegaer. Optimere arbejdsfordeling og ansvarsområde. 10

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud?

Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud? Delegering af medicinhåndtering Sundhedsfaglige indsatser i socialfaglige botilbud. Hvordan styrker vi kvaliteten i medicinhåndteringen på socialfaglige botilbud? www.toender.dk 1 Handicap Løgumgård Hvem

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering

Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppen om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: 01.06.2006 Standarder: Indberetning og opfølgning på utilsigtede

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

HERNING KOMMUNE Handicaprådet

HERNING KOMMUNE Handicaprådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 16:00 18.00 b2.01 Fraværende: Joan Hansen. Hendes stedfortræder Søren P. Jensen også fraværende. Bent Ole Nielsen i hans sted deltog Eva Spelling. Mødet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport. Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010.

Årsrapport. Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010. Årsrapport Svendborg Kommune Social og Sundhed Embedslægetilsyn på Ældreområdet i Svendborg Kommune Svinget 14 2010 5700 Svendborg Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt 18 uanmeldte tilsynsbesøg på Tlf.

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-257/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ishøj Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Rapport for kommunalt uanmeldt tilsyn. Human Care. Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 9. november 2015 kl

Rapport for kommunalt uanmeldt tilsyn. Human Care. Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 9. november 2015 kl Hvidovre kommune Børn og Velfærd Sundheds- og Træningsafdelingen Visitationen visitationen@hvidovre.dk November 2015 Rapport for kommunalt uanmeldt tilsyn Human Care Dato og tidspunkt for tilsyn: Den 9.

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Godkendt: September 2016

Godkendt: September 2016 1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2012

Opfølgende tilsynsrapport 2012 J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Roskilde Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen: Embedslægerne Region Sjælland Adresse: Rolighed 7, 4180 Sorø Kontakt: Tlf. 72227910 - Fax 22727446 E-mail: sjl@sst.dk

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 3-17-290/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Sønderborg Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk

Læs mere

Forslag Kvalitetsstandard for den Kommunale Sygepleje 2016

Forslag Kvalitetsstandard for den Kommunale Sygepleje 2016 Forslag Kvalitetsstandard for den Kommunale Sygepleje 2016 Kvalitetsstandard for kommunalsygepleje Kvalitetsstandarden er en beskrivelse af serviceniveauet i Faaborg Midtfyn Kommune. Formålet med sygeplejefaglig

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ringsted Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen: Embedslægerne Sjælland Adresse: Rolighed 7, 4180 Sorø Kontakt: Tlf. 72227910 - Fax 22727446 E-mail: sjl@sst.dk

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere