Bedre Brug af Medicin på Plejehjem Ørbygård

Transkript

1 Bedre Brug af Medicin på Plejehjem Ørbygård Arbejdsrapport April 2010 Milnersvej Hillerød Tel Fax ww.pharmakon.dk

2 Bedre Brug af Medicin på Plejehjem Ørbygård Arbejdsrapport April Charlotte Rossing, Mira El-Souri, Hanne Herborg, Kirsten Pultz og Linda Aagaard Thomsen April 2010

3 April 2010 Pharmakon, april 2010 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Rapporten er en arbejdsrapport, som præsenterer resultaterne af udviklingsprojektet Bedre Brug af Medicin på Plejehjem. Projektet blev gennemført på Plejehjemmet Ørbygård i Rødovre Kommune i perioden marts juni Projektet er designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie, og omfatter udvikling og afprøvning af en intervention indeholdende følgende elementer: kompetenceløft medicingennemgang kvalitetssikring af medicinhåndtering samarbejdsmodeller. Udvikling og implementering af elementerne samt den samlede interventions effekt afrapporteres. Interventionen blev udviklet til projektet og i Hjemmepleje i Hillerød og blev efterfølgende tilpasset Plejehjemmet Ørbygård. Resultaterne fra de to projekter vil blive afrapporteret samlet i en anden rapport. Enkelte resultater fra den samlede population vil desuden indgå i denne rapport og bruges som sammenligningsgrundlag for resultaterne fra Plejehjemmet Ørbygård. Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet er forestået af en styregruppe bestående af: Hanne Henriques, Forstander, Sygeplejerske, Plejehjemmet Ørbygård, Rødovre Lene Olsen, Afdelingsleder, Rehabiliteringsafsnit, Plejehjemmet Ørbygård Finn Lindgaard, Fuldmægtig, Plejehjemmet Ørbygård Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm., (projektleder), Pharmakon Charlotte Rossing, Sektionsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon Vi vil gerne takke det personale på Plejehjemmet Ørbygård, som var involveret i projektet samt farmaceuterne fra Hvidovre Apotek for deres gåpåmod, deres engagement og deres positive måde at indgå i projektet på. Desuden takker vi medlemmerne af følgegruppen, for at være lyttende og inspirerende for projektet. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 7 Tabelfortegnelse... 7 Bilagsoversigt... 7 Kapitel 1. Sammenfatning Baggrund Projektets formål og delmål Metode Resultater Diskussion Konklusion Kapitel 2. Baggrund Formål og delmål Organisering Finansiering og anmeldelser Kapitel 3. Metode Design og enheder Plejehjemmet Ørbygård Hvidovre Apotek Pharmakon Lægerne Redskaber til evaluering og dokumentation BBM-journal Symptom og diagnoseskema Apotekets interventionsregistrering Henvisningsblanket til læge Statusrapport - plejehjem Kvalitetssikring af medicinhåndtering Plejepersonalets kompetence Lægemiddelindikatorer Tilfredshedsmåling hos sundhedsprofessionelle Fokusgruppeinterviews vedrørende tilfredshed - plejehjem Interventionen Dataindsamling og evaluering Kapitel 4. Evaluering af implementerbarhed og effekt Metode Beskrivelse af de inkluderede beboere

6 4.2.1 Karakteristika af de inkluderede beboere Diagnoser hos de inkluderede beboere på Plejehjemmet Ørbygård Lægemiddelforbrug hos de inkluderede beboere Lægemiddelopfølgning Plejehjemmets dokumentation vedrørende lægemiddelbehandlingen Resultater fra Medicinomsorg Kontakter til den praktiserende læge Vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Registrering af fejl og utilsigtede hændelser Kompetence hos personale De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed Tidsforbrug Delkonklusioner Kapitel 5. Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonale Metode Social- og sundhedsassistenternes oplevelser af problemer med medicin Substitution Sektorovergange Kommunikation med andre sundhedsprofessionelle Manglende sammenhængende medicineringsforløb Problemer på beboerniveau Dosisdispensering Udvikling af kursusforløb Kursusforløb til social- og sundhedsassistenter Kursusforløb for social og sundhedshjælpere Evaluering af kursusforløbet Kompetenceløft ud fra observations- og dokumentationsredskab Implementering af observations- og dokumentationsredskab Delkonklusioner Kapitel 6. Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Metode Udvikling af medicinomsorg Samarbejdsmodel Implementering af medicinomsorg Plejehjemmets forberedelse Apotekets forberedelse Medicindialog Evaluering af samarbejdsmodel..43 5

7 6.6 Udvikling af Tjek på kvalitet Plejehjemmet Apoteket Tjek på kvalitet Implementering af Tjek på kvalitet Instrukser til medicinhåndtering Dokumentation af medicinordinationer Opbevaring af medicin Ophældning af medicin Medicinadministration Formidling Substitution Modtagersituation Utilsigtede hændelser Evaluering af Tjek på Kvalitet Delkonklusioner Kapitel 7. Diskussion Kapitel 8. Konklusion Referenceliste

8 Figurfortegnelse Figur 1: Plejepersonalets registrerede aktioner Figur 2: Registrerede lægemiddelrelaterede problemer Figur 3: Lægemiddelgrupperne bag de opfangede lægemiddelproblemer Figur 4: Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg på Plejehjemmet Ørbygård Tabelfortegnelse Tabel 1: Lægemiddelforbrugsindikatorerne i projektet Tabel 2: Oversigt over dataindsamling og evalueringsparametre i projektet Tabel 3: Karakteristika af de inkluderede beboere Tabel 4: Diagnoser hos de inkluderede beboere Tabel 5: Lægemiddelforbrug hos de inkluderede beboere Tabel 6: Problemer relaterede til lægemiddelbehandlingen fra BBM-journalerne Tabel 7: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende psykofarmaka Tabel 8: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende antidiabetika Tabel 9: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende smerte Tabel 10: Andre lægemiddelforbrugsindikatorer Tabel 11: Registrering af fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalerne Tabel 12: Plejehjemmenes egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser Tabel 13: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence videnspørgsmål Tabel 14: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence selvoplevet handlekompetence Tabel 15: Evaluering af kursusforløbet Tabel 16: Indhold, overordnede emner samt målgrupper for de 4 tjeklister Bilagsoversigt Bilag 1: Projektbeskrivelse Bilag 2: Oversigt over de anvendte Beers criteria Bilag 3: BBM journal Bilag 4: Tjekliste 1: Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Bilag 5: Tjekliste 2: Tjek på borgerens medicin Bilag 6: Tjekliste 3: Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Bilag 7: Tjekliste 4: Interventioner/handlinger 7

9 8

10 Kapitel 1. Sammenfatning 1.1 Baggrund Mange ældre plejehjemsbeboere er medicinbrugere, og mange af dem er i polyfarmaceutisk behandling. Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Der foreligger dokumentation for, at en model, der satser på kompetence for det daglige plejepersonale, både med hensyn til viden om de konkrete sygdomme og medicineringen af dem og med hensyn til færdigheder i observation, kan medføre et godt udbytte for plejehjemsbeboerne. Derudover har farmaceutisk rådgivning til plejehjem som en sammensat intervention af undervisning af plejepersonale, implementering af et kvalitetssikringssystem samt en farmaceutisk medicingennemgang i flere projekter vist et godt udbytte for plejehjemsbeboere. En anbefaling fra et af projekterne var, at der burde udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer. I projektet og i Hjemmepleje I har forskningsgruppen således udviklet og afprøvet en intervention med elementerne: kompetenceløft for plejepersonale, ydelsen medicingennemgang, ydelsen kvalitetssikring af medicinhåndtering samt samarbejdsmodeller vedrørende de to ydelser. Denne intervention blev afprøvet på hjemmeplejen samt en række plejehjem i Hillerød og efterfølgende tilpasset Plejehjemmet Ørbygård. 1.2 Projektets formål og delmål Formålet med projektet var således at nå frem til en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og -administration på plejehjem sikre, at problemer blev opfanget, og at relevante løsninger med henblik på at sikre den mest rationelle lægemiddelbehandling for den ældre beboer og samfundet blev implementeret. Dette skete for både permanente beboere på plejehjem og for beboere, der i projektperioden var tilknyttet rehabilitering på plejehjemmet. Projektets delmål var at: 1. udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 2. udvikle og implementere en samarbejdsmodel vedrørende a) medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i beboerens behandling b) kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 3. gennemføre en evaluering, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. I og i Hjemmeplejen. Projektbeskrivelse. Pharmakon

11 1.3 Metode Projektet er designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie. Interventionen bestod af en række elementer: udvikling og afprøvning af et kompetenceløft, udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller samt udvikling og afprøvning af 2 ydelser: Medicinomsorg Tjek på Kvalitet. I designet indgik 1) behovsundersøgelse til udvikling af kurser, redskaber og samarbejdsmodeller 2) undervisning 3) implementering 4) evaluering af implementerbarhed og effekter. Inklusionskriterierne for beboerne var, at de var 65 år eller ældre og i behandling med mindst 2 lægemidler, heraf mindst et fra lægemiddelgrupperne: psykofarmaka (herunder midler mod depression, sovemedicin, beroligende medicin og antipsykotika), smertestillende medicin eller antidiabetika. Der blev indsamlet data vedrørende plejepersonalets kompetence samt de inkluderede beboeres lægemiddelanvendelse ved start og slut. Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der opstillet en række lægemiddelforbrugsindikatorer. Ved projektafslutning blev der suppleret med en tilfredshedsanalyse blandt involverede sundhedsprofessionelle. Projektet indebar udvikling og brug af flere redskaber og materialer, både til undervisning, processtyring, dokumentation og til evaluering. Afprøvningsfasen forløb over 15 måneder fra marts 2008 til juni 2009 II. 1.4 Resultater Effekt af interventionen Plejepersonalet registrerede i alt 109 problemer, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen på 34 beboere. Farmaceuterne har identificeret i alt 114 lægemiddelrelaterede problemer hos de 46 beboere, der har fået medicinomsorg. De lægemiddelgrupper, der er årsag til de identificerede lægemiddelrelaterede problemer, var smertestillende medicin, psykofarmaka og midler mod depression og demens. Lægen har accepteret 14 af 16 anbefalinger til ændringer i beboernes medicin. Ved følgende indikatorer sås en forbedring i projektperioden: Der er sket et fald fra 50 til 36,7 % (af psykofarmaka brugerne) i andelen af beboere, der bruger mindst 3 psykofarmaka. Der er sket et fald fra 10 til 3 % i andelen af beboere, der er i behandling med TCA. Der er sket en stigning i andelen af beboere, der er i samtidig behandling med antidiabetika, ACE-hæmmer-/AT2A, lavdosis ASA-/clopidogrel- og statinbehandling fra 50 til 80 %. Andelen af beboere i NSAID-behandling, som får Ibuprofen, er steget fra 37,5 til 42,9 %. Andelen af beboere, som er i behandling med mindst 2 NSAID-præparater er faldet fra 25 % (af NSAID- brugere) til ingen ved projektafslutning. Andelen af beboere i samtidig behandling med opioid og laksantia er steget fra 58,3 til 60 %. Beboere er i gennemsnit i behandling med 8,7 (± 4,9) faste lægemidler ved projektopstart i forhold til 7,8 (± 3,4) ved projektafslutning. I alt var 19,3 % i behandling med mindst 2 præparater inden for samme terapeutiske gruppe ved opstart, og der var 10,4 % det også ved afslutning. Ingen nye beboere startede i den form for dobbeltmedicinering undervejs i projektforløbet. Der er to positive udfald på to af Beers kriterier: II Projektperioden var sat til at være 1 år, men blev forlænget til juni 2009 grundet generalstrejke 10

12 Et fald fra 4 brugere af chlorzoxazon ved opstart til 1 bruger ved afslutning. Et fald fra 3 brugere af amitriptylin ved opstart, og ingen ved slut. Spørgeskemaer til måling af kompetenceløftet viste: en stigning i procentdelen af rigtige svar fra 68,4 % til 69,0 %. en stigning i social- og sundhedsassistenternes selvoplevede handlekompetence. 24,7 % flere er bevidste om deres ansvar i forhold til beboerens medicinering. Tilfredshedsmålingen viser at: 23 % af lægerne synes, at de har opnået et tættere samarbejde med plejepersonalet. 100 % af sygeplejerskerne vurderer, at de har opnået et kompetenceløft på medicinområdet, og de har observeret, at beboernes sygdomme er bedre behandlet. 40 % af SSA erne har observeret, at beboerne er blevet tryggere ved medicin. 60 % af SSA erne oplever, at både interne og eksterne samtaler er blevet mere kvalificerede. I et fokusgruppeinterview har SSA erne udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos apoteket Udvikling of afprøvning af kompetenceløft Anbefalinger fra ledelsen på plejehjemmet samt ønskerne fra SSA erne er taget i betragtning ved udviklingen af kompetenceløftet. Der blev udviklet uddannelsesforløb for hhv. SSA er og SSH er. Der blev øget fokus på lægemidler og kvalitetssikring efter kursusaktivitet hos de nævnte faggrupper. BBM-journalen blev udviklet som et dynamisk observations- og dokumentationsredskab til at fastholde fokus på forbedret lægemiddelanvendelse hos beboerne. Der blev udviklet tjeklister til støtte for dokumentation i BBM-journalen. Indholdet i disse tjeklister blev oplevet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af beboernes medicin Udvikling og afprøvning af Medicinomsorg og Tjek på Kvalitet Ydelsen Medicinomsorg blev udviklet ved løbende dialog med kommuner og plejehjem som en ydelse bestående af en teknisk medicingennemgang og en medicindialog. Medicinomsorg blev defineret af projektgruppen: Medicinomsorg er en gennemgang af beboerens medicinering og en dialog mellem det medicinansvarlige plejepersonale og farmaceuten. Medicinomsorg blev afprøvet i projektperioden på Plejehjemmet Ørbygård. Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg blev tilpasset de enkelte afdelinger på plejehjemmet, specielt processen om medicindialog. Ydelsen Tjek på Kvalitet blev udviklet og afprøvet. Der blev udarbejdet en rapport til plejehjemmet over anbefalinger vedrørende kvalitetssikring af medicinhåndtering Samarbejdsmodeller Der blev etableret et samarbejde mellem apotek og plejehjem. Farmaceuten leverede ydelserne. Farmaceuten blev benyttet som ressource mht. viden om lægemidler. En kvalificeret dialog ved en tværfaglig tilgang blev opnået mellem apotek og plejehjem. Samarbejdet med almen praksis blev ikke veletableret, og der er behov for yderligere udvikling. 1.5 Diskussion Der er flere elementer i den afprøvede intervention, og elementerne er sideløbende afprøvet i praksis. Dette har indflydelse på resultatbilledet, idet det er svært at fremvise effekt på komplekse interventioner. Den formative evaluering er derfor velvalg til dette projekt. Den påviste effekt er en effekt af interventionen som helhed. Målgruppen ældre på plejehjem er en svær målgruppe at vise effekt på, da deres helbred bliver dårligere over tid. Selv i et kontrolleret design kan dette vise sig at være svært. 11

13 En udfordring ved evalueringen var, at dokumentationsredskaberne fra plejehjemmet ikke var udfyldt tilstrækkeligt. 1.6 Konklusion Effekt af interventionen Der identificeres og løses lægemiddelrelaterede problemer ved Medicinomsorg, og disse modtages og implementeres i almen praksis. Data peger på en øget kvalitet af lægemiddelbehandlingen på fokusområderne. Flere positive udfald på lægemiddelindikatorer og Beers kriterier viser, at kvaliteten af lægemiddelbehandlinger er forbedret. De udviklede lægemiddelforbrugsindikatorer kan med fordel bruges i lignende undersøgelser. Personalets viden er øget i løbet af projektperioden, men ikke i så høj grad som ønsket. Plejepersonalet oplevede en øget selvoplevet handlekompetence i forhold til medicin ved afslutningen af projektet. Projektet viser, at der er behov for farmaceuten som lægemiddelfaglig ekspert, hvis kvalitetsløftet af lægemiddelbehandlingerne skal fastholdes på plejehjem. Plejepersonalet udtrykker, at de føler sig mere kompetente og har mere kvalificerede dialoger om medicin internt og eksternt (apotek og almen praksis). Farmaceuten blev benyttet som en ressource for lægemiddelfaglig viden Udvikling og afprøvning af kompetenceløft Der blev udviklet og afprøvet et kompetenceløft bestående af en kursusrække og et observations- og dokumentationsredskab. Dette bidrog til øget systematik i forhold til observation af bivirkninger og effekt af beboerens medicin, men blev ikke brugt kontinuerligt efter hensigten. Der bør arbejdes med en registreringsmodel, der er mere realistisk og samtidig bør der arbejdes mere systematisk med dokumentation på plejehjem Udvikling og afprøvning af Medicinomsorg og Tjek på Kvalitet Ydelserne Medicinomsorg samt Tjek på Kvalitet blev udviklet og afprøvet. Der er udarbejdet en definition samt en manual for Medicinomsorg. Der er udarbejdet en instruktion til Tjek på Kvalitet. Der er udarbejdet en rapport af farmaceuterne til brug for plejehjemmet vedrørende optimering af kvaliteten af medicinhåndtering Samarbejdsmodeller Samarbejdet vedrørende Medicinomsorg er primært implementeret mellem plejehjem og apotek og mangler implementering med almenpraksis. 12

14 Kapitel 2. Baggrund Ældre beboere på plejehjem er oftest samtidig medicinbrugere, og mange af dem er i polyfarmaceutisk behandling. Det hænger sammen med, at risikoen for at udvikle sygdomme som hypertension, åreforkalkning, diabetes, kræft og andre kroniske sygdomme stiger med alderen. Derfor stiger forbruget af lægemidlerne også 1. Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen 2. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer, specielt hos ældre lægemiddelbrugere. Plejehjemspersonalet har daglig kontakt med ældre på plejehjem og har derfor mulighed for løbende at vurdere effekten og eventuelle problemer relaterede til den medicinske behandling. Der foreligger allerede dokumentationsredskaber på plejehjem til registrering af fejl og utilsigtede hændelser; men der er ikke på samme måde et værktøj til at kunne håndtere observationer vedrørende problemer eller manglende effekt af lægemiddelbehandlinger. For ældre, der medicineres med støtte fra plejehjem, er der i flere undersøgelser dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen. Desuden er det vist, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidlerne i en del af undersøgelserne er midler mod depression, beroligende eller sovemedicin og antibiotika. Årsagen til en stor del af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer er manglende monitorering af lægemidlernes effekt 3, 4. Samtidig har andre undersøgelser samt embedslægetilsynene vist, at der ofte forekommer utilsigtede lægemiddelhændelser hos plejehjemsbeboere 5, 6, 7. En undersøgelse har vist, at mere end halvdelen af de utilsigtede hændelser, der sker på plejehjem, kan undgås. Undersøgelsen viser også, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre 6. Plejepersonalet bør gøres opmærksomme på deres rolle i at sikre optimal implementering af den farmakologiske behandling, herunder observation for lægemidlers effekt og mulige lægemiddelrelaterede problemer. En opgave som denne kræver et kompetenceløft for plejehjemspersonalet vedrørende medicin og mulige relaterede problemer. I Projekt Psykofarmaka er psykofarmakaforbruget på plejehjem i Århus Kommune opgjort før og efter en målrettet oplysningsindsats, og der er set vigtige forbedringer 8. En af projektets konklusioner er, at de fundne forskelle og forbedringer skyldes veluddannede nøglemedarbejdere, der har engageret sig i problematikken og aktivt forsøgt at forbedre situationen. Her er der således med godt udbytte anvendt en model, der satser på kompetence for det daglige plejepersonale, både med hensyn til viden om de konkrete sygdomme og medicineringen af dem samt med hensyn til færdigheder i observation. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af nye teknologier til bedre lægemiddelanvendelse, fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), dosisdispensering og interaktionskontrol. En afprøvning af Farmaceutisk Rådgivning på et plejehjem har vist, at Farmaceutisk Rådgivning til plejehjemmet kan bidrage til kvalitetsudvikling 9, 10. Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfreds med; desuden blev en farmaceutisk medicingennemgang afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede problemer, som ikke allerede var blevet identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der burde udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende 13

15 håndtering af lægemiddelrelaterede problemer. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande 4. Ovenstående indikerer et behov for at udvikle samarbejdsmodeller, som er robuste og bæredygtige. Herved forstås modeller, som er realistisk implementerbare i praksis til effektivt at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse, og som kan opfange problemer og sikre den mest rationelle behandling for plejehjemsbeboer og samfund. I projektet og i hjemmepleje III havde forskergruppen udviklet og afprøvet en intervention med følgende elementer: kompetenceløft for plejepersonalet, medicingennemgang, kvalitetssikring af medicinhåndteringen samt samarbejdsmodeller. Ved denne intervention fik plejepersonalet øget deres kompetence vedrørende viden om sygdomme og medicin samt støtte fra apoteket til monitorering af plejehjemsbeboerne for medicineringsfejl og problemer med lægemiddelbehandlingen. Herudover blev en samarbejdsmodel mellem plejehjem og apoteket afprøvet. Denne intervention blev afprøvet på hjemmeplejen samt en række plejehjem i Hillerød og efterfølgende tilpasset Plejehjemmet Ørbygård. Baggrundslitteratur samt definitioner på de benyttede nøglebegreber er beskrevet i projektbeskrivelsen (Bilag 1). 2.1 Formål og delmål Formålet med projektet var således at nå frem til en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og -administration på plejehjem samt sikre, at problemer blev opfanget, og at relevante løsninger med henblik på at sikre den mest rationelle lægemiddelbehandling for den ældre beboer og samfundet blev implementeret. Dette skete for både permanente beboere på plejehjem og for beboere, der i projektperioden var tilknyttet rehabilitering på plejehjemmet. Projektets delmål var: 1. at udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 2. at udvikle og implementere en samarbejdsmodel vedrørende a) medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i beboerens behandling b) kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 3. at gennemføre en evaluering, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. 2.2 Organisering Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet blev forestået af en styregruppe bestående af: Hanne Henriques, Forstander, Sygeplejerske, Plejehjemmet Ørbygård, Rødovre Lene Olsen, Afdelingsleder rehabiliteringsafsnit, Plejehjemmet Ørbygård Finn Lindgaard, Fuldmægtig, Plejehjemmet Ørbygård Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm. (Projektleder), Pharmakon Charlotte Rossing, Sektionsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon Styregruppen afholdt gennem projektperioden statusmøder for derigennem at sikre fremdrift i projektet. Disse møder blev afholdt regelmæssigt og blev dokumenteret ved referater. III og i Hjemmeplejen. Projektbeskrivelse. Pharmakon

16 En følgegruppe blev nedsat med repræsentanter fra plejehjem, lægepraksis, apotek, hjemmepleje, Seniorråd samt Rødovre Kommune. Følgegruppens opgave var at følge projektets gennemførelse og komme med ideer og forslag, der kunne bidrage til et vellykket forløb for alle parter. Følgegruppen blev endvidere opfordret til at formidle projektets resultater. Følgegruppen mødtes 2 gange i løbet af projektperioden. Følgegruppens medlemmer er ud over styregruppen: Henrik Steen Nielsen, Læge (repræsenterer lægerne) Henrik Aldershvile, Apoteker (repræsenterer apotekerne) Hanne Hodel, Hjemmeplejerleder (repræsenterer hjemmeplejen i Rødovre) Lisbeth Petersen, Faglig konsulent (repræsenterer ældre- og handicapafdelingen i Rødovre) Stella Hansen (repræsenterer Seniorrådet i Rødovre) 2.3 Finansiering og anmeldelser Projektet er finansieret af Socialministeriets Tilskudsadministration, pulje til udvikling af bedre ældrepleje. Projektet blev anmeldt og godkendt af datatilsynet. I projektperioden blev indsamlet samtykker for de inkluderede beboere på Plejehjemmet Ørbygård. I projektperioden blev lægemiddeldata samt helbredsoplysninger på beboerne fra plejehjemmet indhentet. Endvidere blev der trukket PEM (den Personlige Elektroniske Medicinprofil) på beboerne fra Hvidovre Apotek for at danne sig et overblik over, hvilke lægemidler de inkluderede plejehjemsbeboere fik fra apoteket. 15

17 16

18 Kapitel 3. Metode 3.1 Design og enheder Projektet er designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie. Projektet havde som formål læring og optimering af interventionens elementer. Projektet blev tilrettelagt i et aktionsforskningsdesign, der tillod løbende kvalitetsudvikling. Interventionen bestod af en række elementer, hvori der bl.a. indgik afprøvning af kompetenceudvikling og udvikling af samarbejdsmodeller. Endvidere blev der udviklet og afprøvet 2 ydelser. I designet indgik: 1) behovsundersøgelse til udvikling af kurser, redskaber og samarbejdsmodeller 2) undervisning 3) implementering 4) evaluering af implementerbarhed og effekter. Der blev indsamlet data vedrørende plejepersonalets kompetence og de inkluderede beboeres lægemiddelanvendelse ved start og slut. Endvidere blev det suppleret af en tilfredshedsanalyse blandt involverede sundhedsprofessionelle (jf. afsnit 3.2 om redskaber til dokumentation). Projektet indebar udvikling og brug af et antal instrumenter og materialer, både til undervisning, processtyring og dokumentation og til evaluering. En del af disse koncepter findes afprøvet i tidligere apoteksprojekter vedrørende medicingennemgang og ydelser til plejehjem 11,a.. Specielt skal fremhæves projektet og i Hjemmepleje. Dette projekt havde således både indholds- og budgetmæssigt udbytte af, at der her var tale om videreudvikling ud fra et solidt fundament. Nøglebegreberne i projektet er definerede i projektbeskrivelsen (Bilag 1). En evaluering af implementerbarhed af interventionens elementer samt effekten af den samlede intervention blev gennemført. Evalueringsparametrene ses af Tabel Plejehjemmet Ørbygård Der er fire afdelinger samt to rehabiliteringsafsnit på Plejehjemmet Ørbygård. I alt er der på nuværende tidspunkt 82 beboere, hvoraf 22 er tilknyttet rehabilitering. Der er desuden 105 faste ansatte og 70 timelønnede. Der blev i alt inkluderet 64 beboere. Inklusionskriterierne var, at beboerne skulle være 65 år eller ældre, og bruge mindst 2 lægemidler, heraf mindst et fra følgende lægemiddelgrupper: psykofarmaka (herunder midler mod depression, sovemedicin, beroligende medicin og antipsykotika), smertestillende medicin eller antidiabetika Hvidovre Apotek Fra Hvidovre Apotek deltog to farmaceuter som en del af samarbejdsmodellen samt i afprøvningen af ydelserne Medicinomsorg IV og Tjek på Kvalitet V. IV Udviklingen af ydelsen Medicinomsorg er beskrevet i afsnit 6.2. Ydelsen er en videreudvikling og tilpasning af medicingennemgang V Udviklingen af ydelsen Tjek på Kvalitet er beskrevet i afsnit 6.4. Ydelsen er en videreudvikling og tilpasning af kvalitetssikring af medicinhåndtering 17

19 3.1.3 Pharmakon Flere forskere fra Afdeling for Forskning og udvikling og undervisere fra Afdeling for Kompetenceudvikling fra Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon a/s stod for udviklingen og afviklingen af kursusforløbet for plejehjemspersonalet. Forskningsteamets opgaver var desuden: udarbejdelse af manualer samt observations- og dokumentationsredskaber støtte til udvikling af samarbejdsmodellerne gennemførelse af den løbende implementeringsstøtte til apotek og plejehjem dataindsamling evaluering formidling. Desuden var der afsat et projektsekretariat Lægerne Plejehjemsbeboernes praktiserende læger blev informeret om projektet ved et brev. De blev inviteret til at deltage i et fælles seminar med apotek og plejehjem, hvor der var yderligere information om projektets indhold. 2 læger valgte at deltage i dette seminar. Afprøvningsfasen forløb over 15 måneder fra marts 2008 til juni 2009 VI. 3.2 Redskaber til evaluering og dokumentation Der blev til projektet udviklet en række kvantitative og kvalitative evaluerings- og dokumentationsredskaber. En samlet oversigt over de anvendte redskaber samt deres anvendelse kan ses i Tabel BBM-journal Der blev udviklet et observations- og dokumentationsredskab til brug af plejepersonalet (jf. afsnit 5.4). Data fra denne indgik i evalueringen af projektet som dokumentation af observationer samt opfølgning heraf foretaget af plejepersonalet. Endvidere blev fejl og utilsigtede hændelser også dokumenterede her Symptom og diagnoseskema Der blev udviklet et symptom- og diagnoseskema, som plejepersonalet skulle udfylde i forbindelse med, at beboerne skulle have gennemført en medicinomsorg. Dette blev gjort, for at farmaceuterne kunne gennemføre en mere klinisk kvalificeret gennemgang af medicinen. På Plejehjemmet Ørbygård blev symptom- og diagnoseskemaet fremsendt til almenpraktiserende læge for at få denne til at udfylde skemaet. Diagnoserne i skemaet er udarbejdet på baggrund af diagnoserne opstillet i projektet i Lyngby- Taarbæk Kommune: Medicingennemgang på Plejehjem og i Hjemmepleje Apotekets interventionsregistrering Der blev som dokumentation af apotekets aktivitet i forbindelse med medicinomsorg udviklet en interventionsregistrering, der kunne dokumentere, hvilke lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret, hvilke forslag farmaceuten kom med, hvorvidt problemerne blev verificeret og hvordan lægen stillede sig i forhold til de forelagte lægemiddelrelaterede problemer. Der blev endvidere dokumenteret, hvem havde kontakten til lægen, samt hvor lang tid apoteket havde brugt på medicinomsorgen. VI Projektperioden var sat til at være 1 år, men blev forlænget til juni 2009 grundet generalstrejke 18

20 3.2.4 Henvisningsblanket til læge Der blev udviklet en henvisningsblanket til lægerne, som skulle fungere som en mulig kommunikation mellem plejehjem/apotek og almenpraktiserende læge. På denne blanket skulle der gives en kort opsummering til lægen ud fra den gennemførte Medicinomsorg. Endvidere blev lægen bedt om at vurdere henvisningens relevans samt skrive, hvad udfaldet af henvisningen var Statusrapport - plejehjem Det viste sig i projektet, at der var stor variation på, hvorledes de enkelte elementer af interventionen blev implementeret på de enkelte afdelinger på plejehjemmet. Derfor blev der udviklet spørgeramme for en statusrapportering, der blev gennemført ved kvalitative telefoninterview med dels afdelingsledere fra hhv. rehabilitering og plejehjem, dels 2 SSA er, der havde arbejdet med interventionen i praksis. Emnerne, der blev berørt i statusrapporten, var: kompetenceløft ved kursusforløb kompetenceløft ved implementering af BBM-journal medicinomsorg tjek på kvalitet samarbejde internt samarbejde med apotek samarbejde med læge samarbejdsmodel som helhed Kvalitetssikring af medicinhåndtering Der blev som afrapportering af ydelsen Tjek på Kvalitet udarbejdet en rapport, der indeholdt baggrunden for ydelsen, processen ved gennemførelsen af ydelsen, generelle betragtninger samt forslag til plejehjemmet Plejepersonalets kompetence For at vurdere effekten af kompetenceløftet blev der udleveret spørgeskemaer til SSA er (social- og sundhedsassistenter) og SSH er (social- og sundhedshjælpere) ved projektopstart og -afslutning. Det var ønsket at afdække både den opnåede kompetence i form af tilegnet viden og den selvoplevede handlekompetence hos personalet. Spørgeskemaet var inddelt i emnerne: baggrund, viden om mulige problemer med medicin, reaktion på mulige problemer med medicin og handlinger. For at undersøge den tilegnede viden om lægemidler og lægemiddelrelaterede problemer blev der opstillet 7 spørgsmål inden for hver af de lægemiddelgrupper, der er i fokus i projektet. Svarmulighederne var rigtigt/forkert. For at vurdere den selvoplevede handlekompetence hos plejepersonalet blev der først spurgt til deres tanker i forhold til medicinen, og hvad der fik dem til at undres. Dernæst blev der spurgt til, hvilke situationer de følte sig i stand til at handle hensigtsmæssigt i forhold til beboernes oplevede problemer med lægemidler Lægemiddelindikatorer Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen samt til vurdering af, hvorvidt der var blevet implementeret mere rationelle behandlinger i projektperioden, blev en række forskellige procesrelaterede lægemiddelforbrugsindikatorer opstillet af en gruppe af kliniske farmakologer samt forskere fra Pharmakon. Indikatorerne blev identificeret dels gennem en struktureret litteraturundersøgelse, dels fra projektgruppen. Tabel 1 viser en beskrivelse af indikatorerne, samt hvilke referencer hver enkelt indikator bygger på. I udvælgelsen af indikatorer var det vigtigt, at de havde klinisk relevans, samt at de kunne appliceres på de data, der var tilgængelige i projektet. 19

21 Indikator nr. Indikatorbeskrivelse Reference PSYKOFARMAKA 1. Prævalens af samtidig brug af tre eller flere psykofarmaka. Værdien skal ned Prævalens af antipsykotikabrugere. Værdien skal ned. 14,15,16 3. Prævalens af benzodiazepinbrugere. Værdien skal ned. 4. Prævalens af brugere af benzodiazepiner med lang halveringstid. Værdien skal ned. 13,17,18,19,14,20,21,22,23,15,25,16 5. Prævalens af langtidsbrugere af benzodiazepin (>1 måned). Værdien skal ned. 6. Prævalens af antidepressivabrugere. Værdien skal ned. 7. Prævalens af TCA-brugere. Værdien skal ned. 13,19,14,24,15,25,16 8. Prævalens af TCA-brugere ift. SSRI-brugere. Værdien skal ned. 26,15,25 ANTIDIABETIKA 9. Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende og ACE/ATIIbehandling. Værdien skal op. 10. Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende, ACE/ATII, ASA/clopidogrel og statinbehandling. Værdien skal op. Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere DSAM, MTV-rapport DSAM, MTV-rapport ANALGETIKA 11. Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned). Værdien skal ned. Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 12. Prævalens af NSAID-brugere, der samtidig får paracetamol. Værdien skal ned Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned), der samtidig får gastrobeskyttende præparat. Værdien skal op. 27,28, Prævalens af ibuprofen-brugere i forhold til NSAID-brugere samlet. Værdien skal op. Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 15. Prævalens af brugere, der får to eller flere NSAID samtidig. Værdien skal ned Prævalens af opioidbrugere, der samtidig får laksantia. Værdien skal op. 22, 29,25 ANDRE 17. Antal samtidige lægemidler pr. beboer. Værdien skal ned. 17, Prævalens af brugere, der får to eller flere lægemidler fra samme terapeutiske ATCgruppe ( dobbeltmedicinering ). Værdien skal ned. 13,30, 25 Tabel 1: Lægemiddelforbrugsindikatorerne i projektet 20

22 Ud over lægemiddelindikatorerne blev Beers kriterier benyttet til vurderingen af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen 31. Beers kriterier består af en liste over nogle bestemte lægemidler og lægemiddelgrupper, som ikke bør ordineres til ældre patienter, da de er associeret med stor bivirkningsrisiko. I alt blev 27 af Beers kriterier anvendt i kvalitetsvurderingen (se Bilag 2) Tilfredshedsmåling hos sundhedsprofessionelle Ved projektets afslutning blev der udviklet et generisk spørgeskema vedrørende tilfredshed til alle involverede sundhedsprofessionelle, herunder læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere samt farmaceuter. Spørgeskemaet er inddelt i følgende emner: generelle oplysninger erfaringer med det opnåede kompetenceløft i forbindelse med projektet erfaringer omkring virkninger for de beboere, som har deltaget i projektet erfaringer og holdninger til samarbejdet mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge i projektet vurdering af og anbefalinger til ydelsens fremtidige udformning Fokusgruppeinterviews vedrørende tilfredshed - plejehjem Datagrundlaget, der kom fra spørgeskemaet om tilfredshed var spinkelt; derfor blev der udviklet en interviewguide til fokusgrupper af Social- og sundhedsassistenter på Plejehjemmet Ørbygård. De temaer, der var behov for at få yderligere data på, var: udbytte hos personale udbytte hos beboere ændringsforslag til interventionen BBM journalen Medicinomsorg Tjek på Kvalitet samarbejde internt og eksternt. 3.3 Interventionen Interventionen består af følgende elementer, der er udviklet, afprøvet og evalueret: 1) kompetenceløft målrettet plejehjemspersonale 2) ydelsen Medicinomsorg 3) ydelsen Tjek på kvalitet 4) samarbejdsmodeller Kompetenceløftet blev målrettet plejehjemspersonalet ved en behovsundersøgelse og ved dialog med ledelsen på plejehjemmet. Der blev udviklet kurser og redskaber, der sikrede fastholdelse af den tilegnede viden ved kurserne. Derudover blev der afholdt et seminar til udvikling af samarbejdsmodeller mellem plejehjem, apotek og læge vedrørende ydelserne Medicinomsorg og Tjek på Kvalitet Dataindsamling og evaluering Slutevalueringens formål var at dokumentere interventionernes implementerbarhed og effekt. I evalueringen blev processen dokumenteret, og effekten opgjort dels på procesmål, dels på resultatmål. En oversigt over dataindsamlingen er vist i Tabel 2. 21

23 Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED Lægemiddelopfølgning Lægemiddelrelaterede problemer Plejehjems interventioner Medicinomsorg udført i samarbejde med apotek Anbefalede interventioner Henvendelser til praktiserende læge Lægemiddelændringer implementeret af læge BBM-journal og apotekets interventionsregistrering BBM-journal BBM-journal/apotekets interventionsregistrering Apotekets interventionsregistrering BBM-journal /apotekets interventionsregistrering / læge registrering Statusrapporter Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Medicinadministration Ændring i kvalitetsrutiner Fejl Korrigerende handlinger Apotekets interventionsregistrering Fejljournal Fejljournal Løbende Løbende Løbende Tidsforbrug Plejehjem, apotek Indberetningsskemaer Løbende EFFEKTER Kompetence hos plejepersonale Viden Selvvurderet handlekompetence (self-efficacy) Lægemiddelanvendelse Rationelt lægemiddelforbrug Forbedret medicinering Spørgeskema Spørgeskema Statusrapport Apotekets ekspeditionssystemer, journaldata PEM, journaldata Personale tilfredshed Plejehjem, læge, farmaceut Spørgeskemaer Fokusgruppe Tabel 2: Oversigt over dataindsamling og evalueringsparametre i projektet Start og slut Start og slut Slut Start og slut Start og slut Slut Resultaterne fra projektet er beskrevet i 3 kapitler: Kapitel 4: Evaluering af implementerbarhed og effekt Kapitel 5: Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Kapitel 6: Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering. Herunder er resultater, metodedetaljer samt delkonklusioner for de enkelte kapitler beskrevet. Bedre brug af medicin på plejehjem 22

24 Kapitel 4. Evaluering af implementerbarhed og effekt Målet i dette afsnit er at belyse implementerbarheden og kvaliteten af interventionens elementer kompetenceløft, Medicinomsorg og Tjek på Kvalitet og den samlede interventions evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Følgende problemstillinger blev opstillet: I hvilket omfang blev ydelsen Medicinomsorg implementeret; hvad er arten og omfanget af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer, og hvordan blev de identificerede problemer løst? Hvilken indflydelse havde interventionen på lægemiddelforbrug, lægemiddelrelaterede problemer samt medicineringsfejl og utilsigtede hændelser? I hvilket omfang kunne kompetenceløftet forbedre viden og selvoplevet handlekompetence hos plejepersonalet? Hvilken indflydelse havde samarbejdsmodellen på tilfredsheden mellem samarbejdspartnerne? 4.1 Metode En række analyser på de indkomne data vedrørende Medicinomsorg og Tjek på kvalitet blev foretaget. Ud over analyse på data fra Medicinomsorg og Tjek på kvalitet blev der foretaget: en vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen en vurdering af kompetenceløftet en tilfredshedsanalyse af læger, plejehjemspersonale. Datagrundlag: BBM-journal, apotekets interventionsregistrering, beboernes medicinlister, lægehenvisningsblanketter, statusrapporter, tidsregistreringer, spørgeskema til social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, generisk spørgeskema vedrørende tilfredshed, fokusgruppe (jvf. Tabel 2). 4.2 Beskrivelse af de inkluderede beboere Karakteristika af de inkluderede beboere Ørbygård Samlet population VII Antal (%) beboere 64 (28,8) 222 (100) Antal (%) beboere med BBM-journal 31 (48,4) 89 (40,1) Antal (%) medicinomsorg 46 (71,9) 135 (68,8) Antal (%) - kvinder 44 (68,8) 153 (68,9) - mænd 20 (31,3) 69 (31,1) Alder - min max gennemsnit 81,1 ± 8,83 80,5 ± 8,9 ± std. afv. Antal dødsfald (%) 18 (28,1) 53 (23,9) Tabel 3: Karakteristika af de inkluderede beboere Der er inkluderet i alt 64 beboere på Plejehjemmet Ørbygård; heraf var de 23 fra rehabiliteringen. 18 (28,1 %) døde i projektperioden, som varede 1½ år. Alders- og kønsfordelingen på de deltagende beboere på Ørbygård var sammenlignelig med fordelingerne i den samlede population. VIIMed samlet population menes populationen på Plejehjem Ørbygård og populationen i projektet Bedre Brug af Medicin på Plejehjem og i Hjemmeplejen tilsammen 23

25 71,9 % af beboerne på Ørbygård modtog medicinomsorg Diagnoser hos de inkluderede beboere på Plejehjemmet Ørbygård Der var oplyst 189 diagnoser hos 47 beboere fra Ørbygård. De havde mindst 1 og højst 7 diagnoser med i gennemsnit 4,02 diagnoser (std. afv. 1,62). Det ses, at de mest fremtrædende diagnoser er smerte, depression og demens, som samlet udgør 34,4 % af alle diagnoserne. Dette stemmer overens med projektets inklusionskriterier. Diagnose Absolutte tal Procent Depression 24 12,7 Smerter 24 12,7 Demens 17 9,0 Hypertension 14 7,4 Apopleksi 12 6,3 Mavesår 12 6,3 Gigt 10 5,3 Hjertesygdom 9 4,8 Psykisk sygdom 9 4,8 Diabetes 8 4,2 Cancer 7 3,7 Lungesygdom 5 2,6 Urinvejssygdom 3 1,6 Stofskiftesygdom 2 1,1 Andet 33 17,5 Total Tabel 4: Diagnoser hos de inkluderede beboere Lægemiddelforbrug hos de inkluderede beboere Det ses af Tabel 5, at langt den største andel af ordinationerne omhandler smertestillende lægemidler. Der blev i alt ordineret analgetika 278 gange, svarende til 18,1 % af alle ordinationer. Psykofarmaka er den næsthyppigste lægemiddelgruppe, der ordineres med 171 ordinationer, svarende til 11,1 % af alle ordinationer. Midler mod depression og demens kommer på tredje plads med 137 ordinationer, svarende til 8,9 % af alle ordinationer. ATC-gruppe Lægemiddelgruppe Fast P.n. Total medicin medicin A02 Midler mod syrerelaterede forstyrrelser A03 Midler mod funktionelle gastrointestinale forstyrrelser A06 Laksantia A07 Midler mod diaré og tarminflammation/-infektion A10 Antidiabetika A11 Vitaminer A12 Mineralpræparater B01 Antitrombosemidler B03 Midler mod anæmi C01 Hjerteterapi C03 Diuretika

26 C07 Beta-blokerende midler C08 Calciumantagonister C09 Midler med virkning på reninangiotensin systemet C10 Lipidmodificerende midler H02 Corticosteroider til systemisk brug H03 Thyreoideaterapi J01 Antibakterielle midler til systemisk brug M01 Antiinflammatoriske og antirheumatiske midler M03 Muskelrelaksantia M05 Midler til behandling af knoglesygdomme N02 Analgetika N03 Antiepileptika N04 Antiparkinson-midler N05 Psycholeptika/psykofarmaka N06 Psychoanaleptika/midler mod depression og demens R03 Midler mod obstruktiv lungesygdom R06 Antihistaminer til systemisk brug S01 Ophthalmologika Andet Total Tabel 5: Lægemiddelforbrug hos de inkluderede beboere 4.3 Lægemiddelopfølgning Plejehjemmets dokumentation vedrørende lægemiddelbehandlingen Ved brug af tjekliste 2 Tjek på borgerens medicin registrerede plejepersonalet i alt 109 problemer, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen på 34 beboere. Dvs. et gennemsnit på 3,2 problem pr. beboer (st. afv. 2,68). Personalets observationer af beboerne og deres medicin har resulteret i følgende registreringer i BBM-journalerne: Type problem relateret til lægemiddelbehandling Absolutte tal Procent Svimmelhed 9 8,3 Beboer ønsker ikke at tage sin medicin 7 6,4 Diaré 7 6,4 Kvalme 6 5,5 Apati 6 5,5 Underforbrug af smertestillende midler 6 5,5 Væskeansamling 6 5,5 Beboer føler ikke, at medicinen virker 5 4,6 Maveproblemer 5 4,6 Ingen lægekontakt inden for de sidste 6 måneder 5 4,6 25

27 Hukommelsessvigt 4 3,7 Hovedpine 3 2,8 Opkastning 3 2,8 Forstoppelse 3 2,8 Forvirring 3 2,8 Uro eller vrede 3 2,8 Hvilesmerter 3 2,8 Søvnforstyrrelser 2 1,8 Stivhed 2 1,8 Rastløshed 2 1,8 Aktivitetssmerter 2 1,8 Vægtstigning 2 1,8 Vægttab 2 1,8 Andet 13 11,8 Total Tabel 6: Problemer relaterede til lægemiddelbehandlingen fra BBM journalerne Det fremgår af tabellen, at det hyppigst observerede problem er svimmelhed. Dog er det, der er mest bemærkelsesværdigt i denne sammenhæng, at det næsthyppigste observerede problem hos beboerne er Beboeren ønsker ikke at tage sin medicin, samtidig med, at der er 5 tilfælde af Beboeren føler ikke, at medicinen virker. Der er desuden 6 tilfælde af underforbrug af smertestillende medicin. Plejepersonalet skulle ud over at registrere observerede problemer med beboerne og deres medicin, registrere de aktioner, der blev udført i forbindelse med de identificerede problemer. Aktionerne fremgår af nedenstående diagram Figur 1: Plejepersonalets registrerede aktioner Efter lægekontakt er forstærket observation af beboerne den mest fremtrædende aktion. Det vil give mulighed for at observere om, hvorvidt det identificerede problem eller symptom er vedvarende og derfor kræver anden form for aktion. 26

28 4.3.2 Resultater fra Medicinomsorg Ud fra apotekets interventionsregistrering er der identificeret i alt 114 lægemiddelrelaterede problemer hos de 46 beboere, der har fået medicinomsorg. To af beboerne har fået medicinomsorg to gange i løbet af projektperioden. Gennemsnitligt antal lægemiddelrelateret problemer pr. beboer er hermed 2,5, hvor mindste og højeste antal lægemiddelrelaterede problemer pr. beboer er hhv. 0 og 6. Arten af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer ses af nedenstående figur. De mest fremtrædende er Medicinering uden begrundet indikation, Subterapeutisk dosering, Uhensigtsmæssigt præparatvalg og Ubehandlet indikation. Medicinering uden begrundet indikation Subterapeutisk dosering Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ubehandlet indikation Overdosering Bivirkning Substitution Interaktion Uhensigtsmæssig anvendelse Dobbeltmedicinering Andet Ingen problemer Figur 2: Registrerede lægemiddelrelaterede problemer Ved medicinomsorg er der fremkommet nogle forslag til iværksættelse af behandlinger for de identificerede ubehandlede indikationer. Her foreslås forskellige præparater - fra smertestillende og mavesyreneutraliserende til tillægspræparater i forhold til hjertesygdom og diabetes. Størstedelen af de præparater, der angives som uhensigtsmæssige i forhold til beboeren, omfatter smertestillende medicin, psykofarmaka og antidiabetika. Tilsammen står disse lægemiddelgrupper for 64,3 % af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer i denne gruppe. 60 % af de lægemiddelrelaterede problemer, der er klassificeret under Subterapeutisk dosering, omfatter analgetika. Nedenstående diagram viser de lægemiddelgrupper, der er årsag til de identificerede lægemiddelrelaterede problemer. De mest fremtrædende lægemiddelgrupper er smertestillende medicin, psycholeptika/psykofarmaka og psychoanaleptika/midler mod depression og demens. 27

29 Midler mod syrerelaterede forstyrrelser Midler mod funktionelle gastrointestinale forstyrrelser Laksantia Antidiabetika Vitaminer Mineralpræparater Antithrombosemidler Midler mod anæmi Diuretika Beta-blokerende midler Calciumantagonister Midler med virkning på renin-angiotensin systemet Lipid-modificerende midler Corticosteroider til systemisk brug Thyreoidea-terapi Antibakterielle midler til systemisk brug Antiinflammatoriske og antirheumatiske midler Muskelrelaxantia Midler til behandling af knoglesygdomme Analgetika/smertestillende Psycholeptika/psykofarmaka Psychoanaleptika/midler mod depression og demens Midler mod obstruktiv lungesygdom Midler mod hoste og forkølelse Antihistaminer til systemisk brug Ophthalmologika/øjenmidler Figur 3 Lægemiddelgrupperne bag de opfangede lægemiddelproblemer Kontakter til den praktiserende læge Både plejepersonalet og farmaceuten identificerede problemer, der relaterer sig til lægemiddelbehandlingen af beboerne. I forbindelse med gennemførelse af medicinomsorg blev problemerne drøftet, så hvad der skulle løses omgående, og hvad der evt. på et senere tidspunkt kunne følges op på, blev prioriteret. De forslag, der blev formidlet til lægerne, fremgår af lægehenvisningsblanketterne. Der blev i alt registreret 29 kontakter til de praktiserende læger; herunder blev 18 foretaget af afdelingsledere på plejehjemmet, 6 blev foretaget af SSA er. Desuden blev der gennemført 5 kontakter, hvor formidleren ikke er angivet. De anbefalinger, der er formidlet videre til beboernes praktiserende læger, er nedtrapning/ seponering af benzodiazepinbehandling, seponering af smertestillende behandling, seponering af klorzoxazon, nedtrapning og præparatskift af laksantia. Lægen har accepteret 14 af 16 anbefalinger. 28

30 4.4 Vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Der blev foretaget et træk på beboernes medicinlister ved projektperiodens start og afslutning. Ved start var der 62 beboere, hvis medicinliste var tilgængelig, og ved projektafslutning var der 49 beboere. Alle disse er medtaget i analyserne. Da tallene er små, og da der er mindre grupper ved projektafslutning end ved projektstart, vil en realistisk vurdering af kvalitetsændringen kræve, at man kigger både på de procentvise tal og på de absolutte tal i nedenstående skema. Der skal også tages forbehold for, at der kan være kliniske begrundelser for, at enkelte beboeres behandling ikke svarer til anbefalingerne; men disse enkeltpersoner vil have en stor gennemslagskraft, da tallene er så små. Eksempelvis er der for indikator 2 18 beboere ved start og 11 ved slut, men på trods af dette fald, viser procenterne det modsatte billede. De indikatorer, der bevæger sig i den ønskede retning, er markerede. Psykofarmaka Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) Antal pers. v. slut (% af gruppen) 1 Andel af beboere med brug af mindst 3 forskellige psykofarmaka 2 Andel af beboere i antipsykotikabehandling 3 Andel af beboere med brug af benzodiazepiner 4 Andel af beboere med brug af langtidsvirkende benzodiazepiner 5 Andel af beboere med lang tids brug af benzodiazepiner 6 Andel af beboere i behandling med antidepressiva 7 Andel af beboere i behandling med tricykliske antidepressiva 8 Forholdet mellem TCA-brugere ift. SSRIbrugere 3 (9,7) 1 (5,6) 18 (58,1) 11 (61,1) 16 (51,6) 11 (61,1) 3 (9,7) 2 (11,1) 13 (41,9) 9 (50,0) 40 (64,5) 33 (67,3) 4 (10,0) 1 (3,0) 1:7,75 1:26 Tabel 7: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende psykofarmaka Andelen af beboere med brug af mindst 3 forskellige psykofarmaka er faldet. Der var 31 (50,0 %) beboere i psykofarmakabehandling ved opstart af projektet og 18 (36,7 %) ved afslutning af projektet. Kun 4 beboere brugte mindst 3 psykofarmaka - 3 ved projektopstart og 1 ved projektafslutning. Andelen af beboere i behandling med tricycliske antidepressiva (TCA) er faldet. Der var 4 beboere i behandling med tricycliske antidepressiva ved projektstart i forhold til 1 beboer ved projektafslutning. Det svarer til 10,0 % af alle beboere, der var i antidepressiv behandling ved projektstart i forhold til 3,0 % ved projektafslutning. Forholdet mellem TCA-brugere i forhold til SSRI-brugere går i den rigtige retning. Forholdet mellem TCA-/SSRI brugere var 1:7,75 ved projektopstart (4 beboere i TCA- og 31 i SSRIbehandling) og 1:26 ved projektafslutning (1 beboer i TCA- og 26 i SSRI-behandling). 29

31 Antidiabetika Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) 9 Andel af beboere med diabetes i samtidig antidiabetika- og ACEhæmmer-/AT2A-behandling Antal pers. v. slut (% af gruppen) 6 (100) 5 (100) 10 Andel af beboere med diabetes i samtidig antidiabetika-, ACE-hæmmer- /AT2A, lavdosis ASA-/clopidogrel- og statinbehandling 3 (50,0) 4 (80,0) Tabel 8: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende antidiabetika Andelen af beboere med diabetes i samtidig antidiabetika- og ACE-hæmmer-AT2A-behandling er 100 %, og helt som det skal være fra projektstart. Der var 6 (9,7 %) beboere i behandling med antidiabetika ved projektopstart og 5 (10,2 %) ved projektafslutning. De var alle i samtidig behandling med enten en ACE-hæmmer eller en angiotensin-2-antagonist. Andelen af beboere med diabetes i samtidig antidiabetika-, ACE-hæmmer-/AT2A, lavdosis- ASA/clopidogrel- og statinbehandling er steget. Ved projektstart fik 3 beboere kombinationsbehandlingen, dvs. 50 % af den samlede gruppe med diabetes, mens 4 beboere (80 % af diabetikerne) fik kombinationsbehandlingen ved projektafslutning. Smerte Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) Antal pers. v. slut (% af gruppen) 11 Andel af beboere med langtidsbrug af NSAID 12 Andel af beboere med samtidig brug af paracetamol og NSAID 13 Andel af beboere i NSAID-behandling, som samtidig får et gastrobeskyttende præparat 14 Andel af beboere i NSAID-behandling, som får Ibuprofen 15 Andel af beboere som er i behandling med mindst 2 NSAID-præparater 16 Andel af beboere i samtidig behandling med opioid og laksantia 3 (37,5) 5 (71,4) 6 (75,0) 6 (85,7) 3 (37,5) 2 (28,6) 3 (37,5) 3 (42,9) 2 (25,0) 0 (0,0) 14 (58,3) 12 (60,0) Tabel 9: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende smerte Andelen af beboere i NSAID-behandling, som får Ibuprofen, er steget. Af de henholdsvis 8 beboere (12,9 % af alle beboere) ved projektopstart og 7 beboere (11,3 %) ved projektafslutning, der er i NSAID-behandling, fik de 3 Ibuprofen, både ved opstart og ved afslutning af projektet. Det svarer til, at 37,5 % af NSAID-brugerne fik Ibuprofen ved opstart og 42,9 % ved afslutningen. 30

32 Andelen af beboere, som er i behandling med mindst 2 NSAID-præparater er faldet. Af de henholdsvis 8 beboere (12,9 % af alle beboere) ved projektopstart og 7 beboere (11,3 %) ved projektafslutning, der er i NSAID behandling, fik 2 beboere (svarende til 25 %) ved projektopstart 2 NSAID-præparater. Ingen beboere fik 2 eller flere NSAID-præparater ved projektafslutning. Andelen af beboere i samtidig behandling med opioid og laksantia er steget. I denne analyse er inkluderet opioider, hvor obstipation er anført som en almindelig til meget almindelig bivirkning på medicin.dk (dvs. risiko over 1 %). I alt var 24 beboere (38,7 %) i behandling med et opioid ved projektopstart, og 20 beboere (32,3 %) ved projektafslutningen. Ved projektstart var 14 ud af 24 beboere (58,3 %) og ved projektafslutning 12 af 20 beboere (60 %) i samtidig behandling med laksantia. Andre indikatorer Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) Antal pers. v. slut (% af gruppen) 17 Antal samtidige lægemidler pr. beboer Fast med: 8,5±4,9 P.n. med: 2,8±1,6 Fast med: 7,8±3,4 P.n. med: 2,3±1,5 18 Andel af beboere i samtidig behandling med mindst to lægemidler fra samme ATC-gruppe 12 (19,3) 5 (10,4) Tabel 10: Andre lægemiddelforbrugsindikatorer Der blev lavet en analyse af det gennemsnitlige antal faste og p.n. (efter behov) lægemidler pr. beboer både ved opstart og afslutning. Det viser, at beboere ved projektopstart er i gennemsnit i behandling med 8,7 (±4,9) faste lægemidler i forhold til 7,8 (±3,4) ved projektafslutning. Med hensyn til lægemidler givet som p.n. er det gennemsnitlige antal p.n.-lægemidler pr. beboer ved projektopstart 2,8 (±1,6) i forhold til 2,3 (±1,5) ved projektafslutning. Andelen af beboere i samtidig behandling med mindst to lægemidler fra samme ATC-gruppe er faldet. Der er opstillet grupper af lægemidler, som af IRF betragtes som analoge, og derefter er der analyseret, hvor mange af samme eller analoge præparater er ordineret. I alt var 12 beboere (19,3 %) i behandling med mindst 2 præparater inden for samme terapeutiske gruppe ved opstart, og af dem var de 5 (10,4 %) det også ved afslutning. Ingen nye beboere startede i den form for dobbeltmedicinering undervejs i projektforløbet. Af praktiske grunde blev den medicin, som beboerne var i behandling med p.n. undladt ved vurderingen af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. Ved nærmere undersøgelse af, hvilke lægemiddelgrupper der gives p.n., finder vi, at der er en del, der tilhører de lægemiddelgrupper, som er under lup i kvalitetsvurderingen. Det drejer sig om analgetika og psykofarmaka. Ud over at bruge lægemiddelindikatorer til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev Beers kriterier også benyttet. Der har som forventet kun været få udfald på disse. Der ses 3 tilfælde af meget høje doser af digoxin. Det kunne derfor overvejes, om det er relevant med større fokus på digoxinbrug på plejehjemmet. Der er to positive udfald på 2 af Beers kriterier. For det første er der sket et fald fra 4 brugere af chlorzoxazon ved opstart til 1 bruger ved afslutning. For det andet har der været 3 brugere af amitriptylin ved opstart, og ingen ved slut. Disse udfald viser, på trods af de små tal, at kvaliteten af lægemiddelbehandlingerne er blevet forbedret. 31

33 4.5 Registrering af fejl og utilsigtede hændelser Målet var at lave en opgørelse for alle inkluderede borgere i perioden fra ca. 1/2 år før projektstart og til indsamlingsdato (marts/april 2009). Der er i alt registreret 12 fejl og utilsigtede hændelser fordelt på 8 beboere i BBM-journalerne. De fordeler sig således: Type fejl og utilsigtet hændelse Tabel 11: Registrering af fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalerne Det højeste og mindste antal medicineringsfejl pr. beboer var hhv. 5 og 1. Grundet de få registreringer blev der foretaget en anden analyse baseret på plejepersonalets egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser relateret til medicinering på Plejehjemmet Ørbygård samt to andre plejehjem, der var med i projektet og i Hjemmepleje. For Plejehjemmet Ørbygård blev der registreret i perioden juli marts Registreringerne på de to andre plejehjem blev foretaget hhv. fra juli 2007 til marts 2009, og fra december 2007 til april I nedenstående tabel ses en opgørelse af antal og typer af medicineringsfejl. I alt var registreret 231 medicineringsfejl fordelt på 44 beboere. Der var registreringer på 7 beboere fra Ørbygård, samt 37 beboere fra de to andre plejehjem. Type af medicineringsfejl Absolutte tal Procent ordinationsfejl 1 0,4 fejl i medicinbestilling 5 2,2 dokumentationsfejl 12 5,2 dispenseringsfejl 22 9,5 medicin ikke taget 16 6,9 medicin ikke givet ,0 fejldosering 6 2,6 forkert medicin givet 4 1,7 forkert opbevaring 1 0,4 Total ,0 Tabel 12: Plejehjemmenes egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser 71 % af registreringerne omhandler, at medicinen ikke gives til beboeren. 4.6 Kompetence hos personale Antal Der er ikke fulgt op på behandlingen 5 Medicinen bliver givet på forkert tidspunkt 4 Plejepersonalet har ikke givet beboeren sin 1 medicin Beboeren har ikke taget medicinen 1 Andet 1 Kun besvarelserne fra SSA erne er medtaget i analyserne, da det i praksis var dem, der gennemgik det fulde kompetenceløft med deltagelse i kursusforløb samt brug af det løbende kompetenceløft. Der er hhv. 17 og 15 SSA er, der har besvaret spørgeskemaet ved start og slut. 32

34 Start (antal) Procent Slut (antal) Procent Psykofarmaka 85 71, ,2 Benzodiazepiner 98 82, ,3 Antidepressiva 73 61, ,2 Analgetika 82 68, ,3 Antidiabetika 69 58, ,7 Tabel 13: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence videnspørgsmål Samlet set ses en stigning i scoren fra 68,4 % til 69,0 %. Hvad angår evnen til at relatere et symptom eller en bivirkning til en lægemiddelbehandling, viser resultaterne, at SSA erne generelt er blevet bedre til at relatere et symptom hos beboeren til medicinen, beboeren er i behandling med. Det gælder i høj grad symptomerne svimmelhed, tiltagende smerter, dårlig nattesøvn, delir, dårlig ernæringstilstand og parkinsonisme og i de tilfælde af, at beboeren er i behandling med flere forskellige lægemidler. Dine handlinger Start (n=17) Slut (n=15) a) I stand til at opdage, hvis en beboer har problemer med sin medicin 80,6 93,3 b) Sikker på, hvad jeg skal gøre, hvis jeg har mistanke om, at en beboer har problemer med sin medicin 82,6 86,7 c) Sikker på, at jeg har tilstrækkelig viden til at kunne genkende problemer med medicin hos en beboer 58,3 80 d) Sikker nok på mine observationer af en beboers problemer med medicin til at skrive dem i journalen 69,7 86,7 e) Sikker nok på mine observationer af en beboers problemer med medicin til at fortælle om dem til mine kolleger 80,1 93,3 f) Sikker på, at der bliver fulgt op, hvis jeg fortæller mine kolleger, at jeg tror, der måske er problemer med en beboers medicin 77,7 80 g) Sikker på, at der bliver fulgt op, hvis jeg skriver i journalen, at der måske er problemer med en beboers medicin h) Sikker på, hvem har ansvaret for at følge op på mulige problemer med en beboers medicin 68,6 93,3 i) Sikker på, hvad mit eget ansvar er, hvis jeg har mistanke om, at der er problemer med en beboers medicin 86,4 100 Tabel 14: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence selvoplevet handlekompetence Plejepersonalets ansvarsfølelse og selvoplevede handlekompetence er betydelig forbedret på alle parametre. Det er værd at bemærke, at 24,7 % flere er sikre på, hvem har ansvaret for opfølgning af mulige problemer med beboernes medicin, og at alle er sikre på deres eget ansvar i forhold til borgenes medicinering. 33

35 4.7 De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed Resultaterne er baseret på data genereret fra besvarelser fra den samlede population; dvs. fra projektet og i Hjemmepleje VIII og fra Plejehjemmet Ørbygård. I alt har 13 læger (svarprocent på 52), 3 sygeplejersker, 8 social- og sundhedsassistenter, 6 socialog sundhedshjælpere og 1 farmaceut besvaret spørgeskemaet. 23 % af lægerne synes, at de har opnået et tættere samarbejde med plejepersonalet, og 62 % af lægerne nævner sygeplejersken som den primære samarbejdspartner i projektet (sygeplejerske/ afdelingsleder). Udtalelser af lægerne: Har kun få patienter på Plejehjemmet Ørbygård og har ikke oplevet forskelle i medicineringer i projektperioden. Fint med samarbejde, men er ikke lykkedes særlig godt. Lægens mulighed for opsøgende hjemmebesøg hos beboere over 75 år årligt er et bedre tidspunkt for medicinering gerne med deltagelse af samarbejdspartnere. Til ændringer foreslår en læge: En tættere kontakt mellem plejepersonale og egen læge pr. telefon eller besøg. Alle 3 sygeplejersker har værdsat at deltage, har opnået et kompetenceløft på medicinområdet, og føler, at de kunne gøre en positiv forskel for beboerne i projektet. Sygeplejerskerne har observeret, at beboernes sygdomme er bedre behandlet. Udtalelser af sygeplejerskerne: Kvaliteten omkring håndtering af medicin på min afdeling er højnet. Vi er meget mere opmærksomme på bivirkningerne ved præparateliminering og/eller seponering af medicin - selvfølgelig i samarbejde med lægen. Positiv udvikling holde fanen højt mere opmærksomhed alle steder fra. Men der har været for lidt tid i huset til projektet Det største problem har været nogle lægers holdning til projektet. De følte, der blev kigget over skulderen. 50 % af social- og sundhedsassistenterne har værdsat at deltage i projektet, har kunnet gøre en positiv forskel på beboerne i projektet og har observeret, at beboernes sygdomme er bedre behandlet, samt 40 % har observeret, at beboerne er blevet tryggere ved medicin. 60 % af social- og sundhedsassistenterne oplever, at både interne og eksterne samtaler er blevet mere kvalificerede. Udtalelser af social- og sundhedsassistenterne: Er blevet bedre til at bruge farmaceuterne og apoteket. Er blevet bedre til at stille forventninger til lægen om medicinstatus. Jeg har fået skærpet opmærksomheden på medicin/virkning/bivirkning og etableret et bedre samarbejde med andre faggrupper 83 % af social- og sundhedshjælperne har værdsat at deltage og synes, at deltagelse i projektet har øget deres motivation i det daglige arbejde med ældre beboers medicin. 67 % har opnået større selvtillid i arbejdet med beboerens medicin og oplever, at beboerne har sjældnere medicineringsproblemer relateret til smertebehandling. Udtalelser af social- og sundhedshjælpere: Noget, der bare skulle presses igennem uden at gøre det ordentligt. VIII og i Hjemmepleje. Projektbeskrivelse. Pharmakon

36 Ud over udfyldelsen af spørgeskemaet om tilfredshed blev et fokusgruppeinterview gennemført med SSA er om tilfredshed med projektet. Her gav gruppen udtryk for, at de i forbindelse med deltagelse i projektet tænker mere på medicin til daglig. De udtrykte tilfredshed med kompetenceløftet, som både gav overblik over sygdommene og lægemiddelbehandlingen heraf, samt gav fokus og struktur. SSA erne nævnte, at BBM-journalerne var svære at implementere som intentionen, men de gav mening som støtte til medicinomsorg. Mange SSA er har brugt BBM-journalen som forberedelse til medicinomsorg. Der var et godt internt samarbejde på plejehjemmet, som gav sig til udtryk ved opbakning fra ledelsen samt videndeling mellem de involverede i projektet. SSA erne udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos farmaceuterne. 4.8 Tidsforbrug Tidsforbruget for farmaceuten til medicinomsorg har varieret fra 20 til 120 minutter med et gennemsnit på 64 minutter. Ud fra registreringerne modtaget fra plejehjemmet er der brugt omkring 33 minutter pr. beboer i alt, inklusiv BBM journal og Medicinomsorgen. 4.9 Delkonklusioner Lægemiddelopfølgning Plejepersonalet kan ved brug af BBM-journalen identificere problemer relateret til lægemiddelbehandlingen og reagere herpå. Der identificeres potentielle lægemiddelrelaterede problemer ved Medicinomsorg, og der bliver fundet relevante løsninger til den enkelte beboer via en dialog mellem plejepersonale og farmaceut. De anbefalede ændringer i forhold til lægemiddelbehandlingen accepteres i høj grad og implementeres af lægen. Vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Ved hjælp af kvalitetsindikatorerne og Beers kriterier er det vist, at kvaliteten af lægemiddelbehandlingen er forbedret på en række relevante områder. Registreringer af fejl og utilsigtede hændelser Der er fundet fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalen, og det er med til at øge fokus på medicinhåndteringen på plejehjemmet. Kompetenceløft hos plejepersonalet Plejepersonalets selvoplevede handlekompetence er generelt øget, og de føler et større ansvar i forhold til beboerens medicinering. Plejepersonalets viden om sygdom og behandling er øget. Det er brug for yderligere tiltag for at fastholde et kompetenceløft i forhold til viden hos plejepersonalet. Tilfredshed Der er tilfredshed med ydelserne og med farmaceuternes indsats hos plejepersonalet. Farmaceuternes lægemiddelkompetence er synliggjort og benyttet som ressource af plejepersonalet. 23 % af lægerne synes, at de har opnået et tættere samarbejde med plejepersonalet. 35

37 36

38 Kapitel 5. Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonale Målet med kompetenceløftet var, at plejehjemspersonalet fik øget fokus på observation af patienterne og mere kvalificeret kunne observere patienterne samt opfange og dokumentere alarmsignaler på lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl. Følgende problemstillinger blev opstillet: Hvilke generelle problemer oplevede SSA erne angående ældre beboere og deres medicin? Hvilke ønsker havde hhv. SSA erne og ledelsen på plejehjemmet til et kompetenceløft blandt plejepersonalet? Hvilke løsninger vedrørende kompetenceløftet blandt plejepersonalet blev faktisk udviklet? Udvikling af kursus Udvikling of observations og dokumentationsredskab Hvad var plejepersonalets synspunkter på implementerbarheden af løsningerne? 5.1 Metode Der blev gennemført en afdækning af social- og sundhedsassistenternes behov for undervisning ved første undervisningsgang på Plejehjemmet Ørbygård. Her blev de 27 deltagende social- og sundhedsassistenter delt i 2 grupper på personer. Afmeldingen foregik i plenum, hvorved der var en moderator og en referent. En temaguide med spørgsmål blev udviklet på forhånd og blev brugt som den røde tråd gennem behovsafdækningen. Resultaterne af behovsafdækningen blev dokumenteret i referatet og sammenholdt med noter fra mødet. Efterfølgende blev der foretaget en kvalitativ temaanalyse af noter og resultater fra behovsafdækningen. Øvrige datakilder: Kvalitativ behovsafdækning, kursusevalueringer, statusrapporter samt afsluttende fokusgruppe. 5.2 Social- og sundhedsassistenternes oplevelser af problemer med medicin De overordnede temaer, der fremkom ved analyse af resultaterne, var substitution, sektorovergange, kommunikation med andre sundhedsprofessionelle, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på beboerniveau og dosisdispensering. I det følgende er deltagernes udsagn og diskussioner refereret Substitution Personalet gav udtryk for, at substitution giver udfordringer, især usikkerhed med fare for dobbeltmedicinering. For at forebygge fejl prøver personalet at bruge indholdsstoffet til at sammenligne de forskellige præparater. Derfor er det vigtigt, at apoteket sørger for at indholdsstoffet tydeligt fremgår af pakningen og ikke er afdækket med etiket. Substitution giver også usikkerhed hos beboerne. Nogle reagerer voldsomt, når formen eller farven på tabletterne ændrer sig; andre kan angiveligt mærke forskel på de forskellige præparaters virkning. Mange af beboerne har dog mere fokus på antallet af tabletter end på deres form og farve. Ud over at substitution kan give usikkerhed for både beboer og personale, giver det ekstra dokumentationsbyrde, da alle nye præparater skal registreres i medicinkortet Sektorovergange Ofte fører en indlæggelse til medicinændringer. Det sker også ofte, at der seponeres medicin, som viser sig at skulle ordineres igen af egen læge. Det er svært for personalet at gennemskue, om der er tale om seponering eller forglemmelser. 37

39 Noget af det, der kan være svært for beboeren at forstå, er, at nogle bestemte lægemidler, der har været tilgængelige ved indlæggelse på sygehus ikke længere er tilgængelige, når de er tilbage på plejehjemmet. Det kan eksempelvis være sovemedicin givet efter behov. Tilstrækkelig information om aktuel medicin og omsorgsbehov for beboeren efter hjemkomst fra sygehusindlæggelse, kan være udfordrende og tidskrævende for personalet at få overblik over. Det indforståede sprogbrug på sygehuse gør udfordringen større Kommunikation med andre sundhedsprofessionelle Almenpraktiserende læger er ikke så tilgængelige som ofte ønsket. Lægesekretæren bliver opfattet som bodyguard og ofte er det hende, der bliver kommunikeret med vedrørende problemer med medicinen. Fax vurderes at være den bedste kommunikationsform, idet man herved får en kvittering og derfor kan dokumentere, at man har forsøgt at få fat i lægen. De gerontopsykriatriske (Gero) team tager ofte alene stilling til det, de selv observerer, men er ikke lydhøre over for plejepersonalets observationer. Gero-teamene tager kontakten til almen praksis, og personalet føler sig her udenfor. Det er svært efter sygehusindlæggelse at indhente manglende epikriser, da det er svært at komme i kontakt med den læge, der har skrevet epikrisen Manglende sammenhængende medicineringsforløb Problematikken om, at der mangler en person, der har det overordnede ansvar for medicinen, blev rejst af SSA erne. De gav udtryk for, at der er mange behandlinger med smertemedicin og psykofarmaka, som der ikke tages stilling til, og at der er andre behandlinger, der ikke seponeres eller bliver fulgt op. Der er manglende/utilstrækkelig kommunikation om beboerens medicin ved medicinændringer hos lægen og ved sektorovergange. Der kan være problemer med at få lægen til at sende dokumentation på medicinændringer til plejeenhederne. Ved sektorovergange kan det tage flere dage, før der igen dannes et overblik over, hvilken medicin beboeren specifikt skal have Problemer på beboerniveau Det er svært altid at være til stede og observere, om beboerne tager medicinen i forbindelse med medicinadministration. SSA erne gav udtryk for, at psykisk syge, demente og svagt-spisende ofte har complianceproblemer. Beboerne er nogle gange bekymrede for, om medicinen virker; andre vil ikke tage medicinen, fordi de ikke føler sig syge, eller fordi de tror, at medicinen er giftig. Det er specielt et problem i rehabilitering. Her er der tale om yngre beboere, der har haft hjerneblødning eller andet. Det er en sårbar gruppe, og de har ofte complianceproblemer Dosisdispensering Nogle blandt personalet oplever, at dosispakkerne ikke altid er komplette, og at det er dyrt og besværligt at bestille ekstra poser, hvis der skal suppleres. Der blev givet udtryk for, at det er svært at administrere medicin, der ikke kan dosispakkes. Nogen medicin huskes altid (insulin), anden glemmes (øjendråber, plastre, laksantia). Der kan desuden opstå problemer ved hyppige præparatskift. Nogle af beboerne er utrygge ved dosisdispensering, og nogle har uorden i poserne. Herudover er der en række organisatoriske problemer, såsom at personalet er usikre i forhold til seponering af behandlinger. De har en oplevelse af, at når en given behandling er blevet dosisdispenseret, er der ikke nogen, der tager stilling til behandlingen efterfølgende. Endvidere udtrykker SSA erne, at de er usikre; de oplever, at de mangler føling med medicinen, fordi de ikke selv pakker den til beboerne. 38

40 5.3 Udvikling af kursusforløb Målet var at afholde et kursus for at opdatere plejepersonalets viden om sygdom og medicin, sætte fokus på lægemiddelrelaterede problemer samt introducere et observations- og dokumentationsredskab, som kunne fungere som et løbende kompetenceløft for plejepersonalet i projektperioden. Forskergruppen var løbende i dialog med forskellige kommuner (København, Frederiksberg, Lyngby-Taarbæk, Hillerød og Rødovre), med ledelsen på plejehjemmet samt med målgruppen for kompetenceløftet for at målrette kursus og observations- og dokumentationsredskab. Der blev afholdt kurser for plejehjemspersonalet med det formål at give generel viden inden for de valgte lægemiddelgrupper, med specielt fokus på lægemiddelrelaterede problemer samt specifikke kompetencer til at bruge dels et observationsredskab, dels et redskab til fejlregistrering. Dette observations- og dokumentationsredskab er designet til at støtte personalet i at reagere dels på specifikke alarmsignaler inden for de individuelle lægemiddelgrupper, dels på observerede fejl ved administration og indtagelse af medicin samt korrekt dokumentation. Målgruppen for kurserne var plejepersonalet med særlig vægt på SSA er og SSH er, idet det er disse grupper, der i det daglige har mest kontakt med plejehjembeboerne. Kurserne blev organiseret af projektgruppen med bistand fra kliniske farmakologer, farmaceuter og sygeplejersker. Denne sammensætning sikrede en høj faglig standard kombineret med praktisk implementering i dagligdagen. SSA ernes ønsker til undervisningen var at få en opdatering af deres viden om baggrunden for sygdomme, viden om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. Der var efterfølgende et ønske om at inddrage deres egne cases i undervisningen for at gøre denne mere relevant for deres hverdag. De følte behov for værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. De ønskede, at der blev fulgt op på observationerne, og at der blev taget stilling til, hvordan dette blev gjort. Efter anbefaling fra plejehjemmet blev undervisningen gennemført for de to personalegrupper hver for sig. Social- og sundhedsassistenterne har en lægemiddelfaglig kompetence og administrerer og håndterer medicin i det daglige, mens social- og sundhedshjælpere ikke har lægemiddelfaglig kompetence, men kan oplæres i at administrere medicin. Det ufaglærte personale blev ikke undervist, da de hverken har en lægemiddelfaglig kompetence eller administrerer medicin. Ønskerne fra både SSA erne og ledelsen blev således taget i betragtning i udviklingen af kompetenceløftet. Det var hensigten at udvikle et kompetenceløft, og herunder udvikle redskaber til at kunne fastholde den tilegnede viden hos plejepersonalet under hele forløbet. Behovet for dette blev bekræftet i behovsafdækningen af SSA erne Kursusforløb til social- og sundhedsassistenter Kurset målrettet social- og sundhedsassistenter (SSA) startede med 1 x 3 timers introduktion til projekt samt behovsafdækning. Derefter 4 x 3 timers undervisning om sygdom og lægemidler samt observation af problemer inden for type 2-diabetes, smerte, antidepressiva og antipsykotika, sovemedicin og angstdæmpende medicin. Desuden gennemførtes 1 x 3 timers undervisning vedrørende kvalitetssikring af medicineringsrutiner og dokumentation af problemer. Undervisningen inden for de forskellige terapeutiske grupper omfattede generel viden om sygdomme, kliniske mål, gennemgang af lægemidler samt mulige lægemiddelrelaterede problemer. Hver undervisningssession indeholdt case-arbejde, hvor deltagerne havde mulighed for at arbejde med egne cases. I case-arbejdet blev observations- og dokumentationsredskabet introduceret og benyttet. 39

41 5.3.2 Kursusforløb for social og sundhedshjælpere Kurset målrettet social- og sundhedshjælpere (SSH) omfattede 2 x 3 timers undervisning inden for de samme emner som undervisningen af SSA er. I projektet blev det valgt, at det primære kompetenceløft skulle ligge på SSA-niveau, da de skal have overblikket over beboernes medicin. Det var et ønske fra ledelses side, at også SSH erne fik et løft inden for de udvalgte lægemiddelgrupper. Undervisningen gik ikke så meget i dybden og var desuden tilpasset målgruppens forudsætninger og arbejdsopgaver Evaluering af kursusforløbet 25 SSA er deltog i undervisningen, hvoraf 13 besvarede evalueringen, svarende til en besvarelsesprocent på 52 %. Deltagerne evaluerede deres tilfredshed med undervisningen til på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget tilfreds. 25 SSH er deltog i undervisningen. Heraf besvarede 22 evalueringen svarende til en besvarelsesprocent på 88 %. Den samlede vurdering for undervisningen var på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget tilfreds. Tabel 15 giver en oversigt over de kvalitative udsagn, deltagerne har skrevet i deres evalueringsskemaer. SSA erne var overordnet set tilfreds med kursusforløbet på indholdssiden. De ytrede ønske om at få mere tid til selvstændigt arbejde. SSH erne synes også, at undervisningens niveau var relevant og godt. De ville imidlertid have haft mere tid til bl.a. deltageraktivering. Social og sundhedsassistenter Godt Snak i plenum og oplevelser fra virkeligheden Det om psykofarmaka/sovemedicin var rigtigt fint Godt med sygdomslære om type 2-diabetes Fik aflivet nogle myter, fx dosering af Panodil, og at man ikke klipper plastre over Genopfrisket viden om medicin og har lært meget nyt. Kunne hele tiden relatere til klienter og beboere. Er blevet mere obs. på virkning/bivirkning Forbedringsforslag Længere tid til cases og have tid til at lave cases på egne beboere Mere uddybning om virkning og bivirkninger gennem dialog Nogle lektioner måtte godt være gået spadestikket dybere Tabel 15: Evaluering af kursusforløbet 5.4 Kompetenceløft ud fra observations- og dokumentationsredskab Social og sundhedshjælpere God og grundig undervisning Har lært lidt om det meste Har fået mere viden om medicin For lidt tid Der skulle læses meget op til kurset Mere fordybning med passende niveau Mere tid til hver lektion Mangler sygeplejehandling i relation til observation i forbindelse med bivirkninger og sygdomssituation Der blev til projektet udviklet et observations- og dokumentationsredskab, den såkaldte BBM journal (Bilag 3) for at fastholde kompetence og bibeholde fokus på beboernes lægemiddel- 40

42 anvendelse og mulige problemer hermed. Redskabet omfatter et skema til at opsamle registreringer fra beboerens kardex og andre kilder, hvor personalet løbende dokumenterer handlinger og observationer. Formålet hermed var at få fokus på, om registrerede symptomer og andre problemer kunne skyldes lægemidler. Desuden var formålet at kunne følge problemstillingernes løsning med baggrund i almindelig kvalitetssikringstankegang. Der blev udviklet støtteredskaber til observationen i form af tjeklister til fokusering på og systematisering af registreringerne (se Tabel 16). Redskab og støtteredskaber blev udviklet med kvalitetstankegang samt en sygeplejefaglig indgangsvinkel. Det blev pilottestet i Hillerød på udvalgte plejecentre og i hjemmeplejen. Efterfølgende blev det afprøvet i Hillerød på 3 plejecentre. BBM-journalen blev tilpasset og overført til Plejehjemmet Ørbygård. Processen omkring udviklingen af redskaberne har til stadighed været dynamisk for derigennem at udvikle et brugbart redskab for plejehjemspersonalet. Som udgangspunkt var det tanken, at den løbende observation af beboerne med hensyn til lægemiddelrelaterede problemer, fejl og utilsigtede hændelser skulle opsamles af den medicinansvarlige SSA og derefter diskuteres med afdelingslederen. Herefter var det tanken, at afdelingslederne havde ansvaret for den løbende opfølgning på, om problemerne blev løst, fx ved dialog med farmaceut og inddragelse af læge med henblik på evt. at ændre lægemiddelbehandlingen. Til støtte for processen blev der udviklet 4 tjeklister (se Bilag 4-7). Listerne havde forskellige formål og målgrupper. Tabel 16 giver et overblik over indhold, målgrupperne samt de overordnede emner i de 4 tjeklister. Tjeklisterne var nummererede samt arbejdede med relevante nøgleord i forhold til observationerne. Tjekliste 1 Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Tjekliste 2 Tjek af borgerens medicin Tjekliste 3 Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Tjekliste 4 Interventioner og handlinger Målgruppe Plejepersonale Målgruppe Plejepersonale Målgruppe Plejepersonale, farmaceut og læge Målgruppe Plejepersonale - Bestilling - Modtagelse - Opbevaring - Ophældning - Medicingivning - Observation - Lager og kassation - Dokumentation - Andet - Praktiske problemer med lægemidlerne - Dosisdispensering - Opbevaring - Forhold til medicinen - Symptomer, der kan skyldes lægemidler - Psykofarmaka - Smertestillende - Lægemidler til diabetes - Andet - Generelle lægemiddelrelaterede problemer - Mulige problemer ved antidiabetika - Mulige problemer ved analgetika - Mulige problemer ved psykofarmaka Tabel 16: Indhold, overordnede emner samt målgrupper for de 4 tjeklister Implementering af observations- og dokumentationsredskab - Interventioner hvad har I selv gjort? - Henvendelse til apotek - Henvendelse til læge - Type af ændring - Opfølgning Der blev ved afslutningen af projektet undersøgt, hvilke holdninger hhv. ledelse og SSA er havde til arbejdet med BBM-journalerne og tjeklisterne. De udtrykte, at tjeklisterne bidrog til en struktureret tilgang til medicin; det hjalp til et overblik over beboernes medicin, som personalet 41

43 ikke havde tidligere. Det var imidlertid ressourcekrævende at blive fortrolig med observations- og dokumentationsredskab samt tjeklisterne. Dokumentationsformen var i journalerne i form af talkoder - dette havde nogle det svært med, da de hellere ville formulere problemerne med egne ord. I visse afdelinger valgte man i en opstartsperiode at føre journalerne sammen; dette gav god videndeling og implementering af redskaberne. BBM-journalerne blev ført ud fra data, der stammede fra journalfortegnelser, medicinlister og generelle observationer af beboerne. For visse afdelinger gav det mening, at registreringer vedrørende medicin var i et særskilt format. For andre afdelinger gav dette anledning til frustration pga. oplevelsen af dobbeltregistreringer. I rehabiliteringsafdelingen blev BBM-journalerne aldrig implementeret til fulde. De blev i stedet benyttet som forberedelse til medicinomsorg (jf. afsnit 4.6). Det fungerede godt at benytte tjeklister og journal bagudrettet til at screene de generelle observationer for mulige lægemiddelrelaterede problemer. Det gav dog anledning til frustration, at BBM-journalen ikke kunne erstatte anden dokumentation på plejehjemmet. 42

44 5.5 Delkonklusioner Problemer med beboernes medicin De overordnede temaer, der fremkom ved fokusgruppeinterview med SSA er var: substitution, sektorovergange, kommunikation med andre sundhedsprofessionelle, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på beboerniveau og dosisdispensering. Ønsker fra SSA erne og anbefalinger fra ledelsen på plejehjemmet vedrørende kompetenceløftet Ønsker fra SSA erne: Opdatering af deres viden om sygdomme og om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. Inddragelse af deres egne cases i undervisningen. Udvikling af værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. Anbefaling fra ledelsen: Undervisningen anbefales gennemført for SSA er og SSH er hver for sig. Kursusforløb Udviklingen af kursusforløbet skete ud fra dialog med plejehjemsledelse og SSA er. Der blev udviklet uddannelsesforløb for hhv. SSA er og SSH er. Der blev øget fokus på lægemidler og kvalitetssikring efter kursusaktivitet hos de nævnte faggrupper. Løbende kompetenceløft BBM-journalen blev udviklet som et dynamisk observations- og dokumentationsredskab til at fastholde fokus på forbedret lægemiddelanvendelse hos beboerne. Der blev udviklet tjeklister til støtte for dokumentation i BBM-journalen. Indholdet i disse tjeklister blev oplevet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af beboernes medicin. Plejepersonalets synspunkter i forhold til kompetenceløftet Uddannelsesforløbene blev positivt evalueret af de 2 faggrupper: SSA erne efterspurgte case-arbejde baseret på egne beboere. SSH erne efterspurgte mere tid. Det løbende kompetenceløft i form af BBM journalen blev ikke til fulde integreret i plejehjemmets øvrige dokumentationssystem blev af nogle opfattet som en ekstra dokumentationsbyrde blev af nogle i stedet benyttet til struktureret at forberede dialogen med farmaceuten op til medicinomsorg, hvortil den fungerede fint. 43

45 44

46 Kapitel 6. Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Målet i projektbeskrivelsen var at udvikle en ydelse til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i beboerens behandling samt en ydelse til kvalitetssikring af medicinhåndtering og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen. Følgende problemstillinger blev opstillet: Hvordan blev ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet? Hvordan blev ydelsen Tjek på kvalitet udviklet og afprøvet? 6.1 Metode Ydelserne samt samarbejdsmodellerne blev udviklet ved dialog med kommuner. Desuden blev der afholdt seminar for afdelingsledere fra plejehjemmet, læger og farmaceuter. Datakilde: statusrapporter. 6.2 Udvikling af medicinomsorg De inkluderede tiltag i projektet var at identificere en kommune til at gennemføre det nærværende projekt. Dette resulterede i dialog med en række kommuner: København, Frederiksberg, Hillerød og Rødovre. En af de ting, der stod klart ved denne dialog var, at medicingennemgang blev set som en lægeydelse, og det blev derfor vigtigt at formidle tanken om at bruge farmaceuter som underleverandører til plejehjem på en anderledes måde. Medicingennemgang leveret af farmaceut skulle ikke forveksles med en klinisk medicingennemgang, som udføres af en praktiserende læge. Her fremstod behovet for et nyt begreb, som signalerer samarbejdet og dialog mellem farmaceuten og plejehjemspersonalet; primært sygeplejerskerne, og som begge faggrupper kunne føle ejerskab for. Begrebet blev medicinomsorg og blev defineret: Medicinomsorg er en gennemgang af beboerens medicinering og en dialog mellem det medicinansvarlige plejepersonale og farmaceuten. 45

47 Figur 4: Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg på Plejehjemmet Ørbygård 6.3 Samarbejdsmodel Der blev i projektet arbejdet målrettet med at etablere en samarbejdsmodel mellem apotek og plejehjem vedrørende afprøvning af ydelserne Medicinomsorg og Tjek på kvalitet. De almenpraktiserende læger var endvidere med vedrørende implementering af løsninger på lægemiddelrelaterede problemer identificeret ved Medicinomsorg. Som opstart af samarbejdet mellem plejehjem, apotek og almen praksis blev der afholdt et seminar. Formålet med dette seminar var, at introducere projektet og projektets elementer, samt at give afdelingsledere, apoteksfarmaceuter og almenpraktiserende læger mulighed for at aftale det videre samarbejde i projektperioden. Seminaret bestod af 3 sessioner: Introduktion til projektet og samarbejde, Træning af medicinomsorg og Farmakologisk fokusering. Fokus i sessionerne var dels at blive introduceret til redskaber, der var til rådighed i projektet og dels at aftale, hvordan samarbejdet konkret skulle implementeres parterne imellem, herunder aftaler vedrørende kommunikation. 6.4 Implementering af medicinomsorg Figur 4 viser en model for gennemførelse af Medicinomsorg. Støtteredskaberne er vist i figuren, og nedenfor er skitseret, hvad de enkelte faggruppers ansvar bestod i Plejehjemmets forberedelse På basis af viden opnået gennem kompetenceløftet indsamlede plejepersonalet informationer om fejl og utilsigtede hændelser samt tegn på potentielle og faktiske problemer i relation til lægemiddelbehandlingen for de inkluderede beboere. Hertil blev tjeklisterne også benyttet til at systematisere observationerne. Bedre brug af medicin på plejehjem 46