Immunisering. Rikke Bek Helmig

Transkript

1 Immunisering Rikke Bek Helmig

2 Alloimmunisering Allo: græsk allos en anden fra samme art = isoimmunisering = immunisering imod fremmede celler (blod eller organer) Erytrocyt alloimmunisering Trombocyt alloimmunisering

3 RhD(rhesus) immunisering 15% af de gravide har RhD negativ blodtype (ca gravide) 60% bærer på et foster med RhD positiv blodtype (ca gravide) RhD immunisering ved graviditet og fødsel stadig i ca 1.5% af tilfældene dvs ca 100 pr år. Ca 10 af tilfældene alvorlige

4 Erythrocyt immunisering Hydrops føtales eksisterer stadig i Danmark Intrauterin død Kernicterus eksisterer stadig i Danmark Spasticitet Døvhed Inferioritas

5 Hydrops foetalis

6

7 Kernicterus

8 Erythrocyt immunisering 1969: postpartal Rh D profylakse Rh neg mødre med Rh pos børn 2009: Rh D profylakse uge 25: us hos e.l Føtal genotypning på maternel blodprøve Hvis RhD pos barn (og mor uden antistoffer) da profylakse ved jdm uge 29 Overvejelse: Postpartal profylakse afhængigt af størrelsen af føtomaternel blødning

9 Erythrocyt immunisering De fleste behøver et ret stort volumen (>1 ml) fosterblod for at blive immuniseret ABO uforlig medfører hæmolyse af fosterceller i moderens blod, hvilket beskytter Sing Sing 1962: anti Ddagen før injektion af Rh pos blod beskyttede imod immunisering (også < 3 døgn efter) RhIG har halveringstid på 16 dage

10 Alloimmunisering Føto maternel blødning ved fødsel 75% har større eller mindre blødning 1% 5 ml; 0,25% 30 ml øget risiko: spontane og provokerede aborter > 8 uger ekstern vending Kejsersnit amniocentese/cvs

11 Blodtype immunisering Følgende antistoffer er potentielt farlige: anti D, anti C, anti E, anti c, anti e, anti K, anti k, anti Fya, anti Fyb, anti Jka og anti Jkb.

12 Antistofbestemmelse Indirekte Coombs Rh 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024 Kell (K for kill) 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024

13 Immunisering erytrocytter Definition: Forekomst hos gravide af IgGerytrocytantistoffer, som kan passere placenta og forårsage erytroblastose hos fosteret. IgM antistoffer kan ikke passere placenta, og er derfor uden betydning i denne sammenhæng. Diagnose: Ved første lægeundersøgelse får alle gravide bestemt blodtype og bliver screenet for antistoffer.

14 Rhesus immunisering

15 ABO uforligelighed 20 % af alle graviditeter Moder type 0, foster type A og B Type 0 har IgG antistoffer mod A og B Type A og B har kun IgM antistoffer Føtal hæmolyse sjælden (2%) og mild svag A og B antigen ekspression A og B antigen i alle væv

16 Sygdom hos foster: Anæmi (hæmolyse) hydrops død Sygdom hos den nyfødte: Hyperbilirubinæmi Icterus Kernicterus Anæmi Hydrops død

17

18

19 Blodtypeimmunisering Peak Systolic Velocity = PSV

20

21

22

23 PSV og blodtypeimmunisering Antistoftitre hos moderen på under 64 er harmløse, men titeren bør kontrolleres hver 4. uge fra 24. uge, eventuelt hos egen læge. Antistoftitre på over eller lig med 64 kan give erytroblastose.

24 Case immunisering G4, P2, RhD negativ, henvist uge 31+4 til vurdering obs foetal anæmi 1999, partus 1, barnet rh pos, der blev givet anti D 2001 abort efter uge 8, + anti D 2003, partus 2, Barnet rh pos, + anti D

25 Case immunisering 2 Første svangrekontrol: indirekte Coombs 1 Kontrol e.l. uge 25: titer 64, ikke henvist Undersøgt RC obs placenta prævia Nævner antistoftiter: UL scan PSV >1,5 MOM. Skejby: 1,7 MOM aftalt transfusion Rigshospitalet

26 Case immunisering , transfusion RH, hgb før 2,2, fik 160 ml blod 32+2, , PSV 1,7 MOM, transfusion RH, HgB 3,3, fik 120 ml 36+2, PSV 1,3, vægt 2800, hydrops + bevægelse 37+1: sectio

27 Case immunisering 4 Ny graviditet efter 10 mdr Titer af anti D rh immunisering 34+3 forløst ved sectio

28 PSV og blodtypeimmunisering Kontrolhyppighed ved blodtypeimmunisering: PSV = 1,4: ny PSV efter 2 3 dage PSV = 1,3: ny PSV efter 4 6 dage PSV = 1,2: ny PSV efter 6 9dage PSV = 1,1: ny PSV efter 8 12dage PSV = 1,0: ny PSV efter dage

29 PSV og blodtypeimmunisering Ved påvirket foster (høj PSV, typiske CTG forandringer, hydrops) < 32. uge intrauterin transfusion. > uge forløses. Et upåvirket foster forløses ca

30

31 Intrauterin transfusion Cave overload Gentagne transfusioner bestemt af Hgb, hct Overlevelse: hydrope 75% nonhydrope 95% Follow up: få kræver transfusion i en måned post partum 2 år efter alle normale (n=38)

32 Indikation for lysbehandling RASKE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling: (fødselsvægten i gram divideret med 10) + 50, udtrykt i mikromol/l. For børn med fødselsvægt >3000 g dog altid 350 mikromol/l LET SYGE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling: fødselsvægten i gram divideret med 10, udtrykt i mikromol/l. For børn med fødselsvægt < 1000 g dog altid 100 mikromol/l For børn med fødselsvægt > 3000 g altid 300 mikromol/l. Indikation for udskiftningstransfusion: Se-bilirubin 100 mikromol/l højere end grænsen for lysbehandling. Ved Rhesus-immunisering gælder specielt: navlesnorsbilirubin > 68 mikromol/l og/eller navlesnorshgb < 7,4 mmol/l. Eller En stigning i se-bilirubin > 8,5 mikromol/l/time.

33 Profylakse IgG anti D forhindrer IgM syntese ved at blokere antigener på føtale erytrocytter gives inden det primære IgM respons (<48 timer) gives i passende dosis (300 μg) dækker for 12 ml blødning

34 Trombocyt alloimmunisering Antistof (IgG) Anti HPA 1a (80 90%) Anti HPA 5b (5 10%) 10% af HPA 1a negative incidens 1: % hos førstegangsfødende

35 Trombocyt alloimmunisering Risiko: føtal trombocytopeni (<50x109 /l) intracerebrale blødning Subpartum intrauterint (10%) Hydrocephalus Gentagelsesrisiko: 75 90% Ikke maternel trombocytopeni

36 Trombocyt alloimmunisering Håndtering (næste graviditet): vir s HPA status og forliglighed med moderen bestemmes evt CVS mhp fosterets HPA type Immunoglobulinbehandling Ret effektiv kr Fødsel (hvis foster HPA 1a pos): sectio uge 36+0