Kommunikation i almen praksis

Transkript

1 Kommunikation i almen praksis Undervisere: Anette Sofie Davidsen speciallæge i almen medicin, ph.d. og dr. med. Sprogpsykolog, lektor, ph.d. Christina Fogtmann Fosgerau Kursusleder: Lise Dyhr, praktiserende læge Brøndby Strand, ph.d.

2 Patienten i centrum

3 Kommunikation i almen praksis hvordan forstår vi egentlig hinanden? hvordan kan vi skabe mening for en selv og den anden?

4 Program Intro (Lise) Hvad er mentalisering? (Anette) Hvordan kan vi se om mentalisering foregår? (Christina) Gruppeøvelser ( Anette og Christina) PAUSE De vanskelige læge-patientmøder (Anette) Gruppeøvelser (Anette og Christina) :50 Hvordan bliver jeg bedre til at mentalisere? (Anette og Christina) Opsamling, tak for i dag (Lise)

5 Mentalisering Hvad er det - og hvad kan det bruges til? Annette Sofie Davidsen Center for Forskning og Uddannelse i Almen Medicin adavid@sund.ku.dk Annette Sofie Davidsen 5

6 Mentalisering En aktivitet hvor man danner sig realistiske forestillinger om et andet menneskes mentale tilstande, dvs. tanker, følelser, ønsker, fantasier, behov mm., samtidig med at man forstår sin egen reaktion At man sætter sig ind i og forstår andre menneskers mentale tilstande Generel social kompetence Annette Sofie Davidsen 6

7 Mentalisering i almen praksis At forstå patienterne Annette Sofie Davidsen 7

8 Mentaliseringsbaseret terapi Psykoterapeutisk behandlingsform Udviklet til borderline patienter Gjort anvendelig til alle patientgrupper Principperne anvendelige i almindelige konsultationer Annette Sofie Davidsen 8

9 Principper i MBT Keep it simple Uformelt, åbent Finde ud af hvad der foregår i hovedet på patienten Ikke overbevise patienten om noget Her og nu Behandleren giver sig til kende Bliver ved sagens kerne (ingen intellektuelle fortolkninger) Ikke selvhøjtideligt Annette Sofie Davidsen 9

10 Teoretisk udgangspunkt Bygger på tilknytningsmodeller (relationen) Forståelse sker i relationen Integrerer forskellige teorier Tilknytningsteori Psykodynamisk teori Neurobiologi Kognitive og emotionelle aspekter Annette Sofie Davidsen 10

11 Formål med mentalisering At styrke patientens evne til at kunne fastholde mentalisering Regulere følelser Undgå mentaliseringssammenbrud Forstå både sig selv og andre (tanker, følelser, ønsker, behov mm.) Handle mere nuanceret Patienten skal begynde at reflektere (ikke overtage behandlerens ufravigelige antagelser) Annette Sofie Davidsen 11

12 Niveauer af interventioner 1. Beroligelse, støttende, empatisk (lyttende, anerkendende) 2. Afklaring, udfordring, uddybning (forstå situationer, dynamisk kædeanalyse) 3. Basal mentalisering (tjek forståelsen) 4. Tolkende mentalisering (genkende mønstre) 5. Mentalisere overføringen (det, der foregår i relationen) Annette Sofie Davidsen 12

13 Støttende holdning Fordomsfri lytning Åbne spørgsmål Not- knowing stance (uvidende nysgerrighed) Ønske om at vide og forstå (naivt nysgerrig) Tjek forståelsen Udtryk forståelse for emotionel påvirkning ud fra almen og egen erfaring Bevar ansvaret hos patienten Accepter at det tager tid (at opbygge relationen) Annette Sofie Davidsen 13

14 Hvilken intervention hvornår? Hvis i tvivl, bliv på overfladen Gå kun i dybden, når du har været på de andre trin Hvis følelser bliver for overvældende, træd et trin op Interventionen er omvendt proportional med følelsesintensitet Annette Sofie Davidsen 14

15 Stop and stand (udfordring - fokus på følelser) Stop, listen, look Stop, listen, rewind Stop, rewind, explore Annette Sofie Davidsen 15

16 Tilgrundliggende teorier Neuropsykologi Psykoanalyse Tilknytning Kontekstafhængigt Annette Sofie Davidsen 16

17 1. Tilknytning Forskellige tilknytningmønstre Sikker/usikker tilknytning Tilknytningssystemet aktiveres i ikke- trygge relationer Trygge børn udvikler evnen til at interessere sig for andre Ikke- trygge børn udvikler utilpasset samspil Transgenerationel transmission Annette Sofie Davidsen 17

18 2. Psykodynamisk teori Forståelsen etableres i relationer Svarer til Balints begreb om forståelse Annette Sofie Davidsen 18

19 Previous general practice thinking Enid Balint: To understand, one must listen to what one does not understand, watch, and notice the human being one is talking to and one s self at the same time; noticing and watching changes in one s ways of reacting to the other person. Identification depends more on a willingness, or even a desire to understand, than an ability to sympathize. Annette Sofie Davidsen 19

20 3. Neuropsykologi Billeddannende teknikker Spejling spejlneuroner Annette Sofie Davidsen 20

21 Hvordan ser god mentalisering ud? oanerkende utydelighed (ikke at vide) oovervejelse og refleksion oundgå stereotype perspektiver ogenuin interesse otilgivelse/fordomsfrihed osige undskyld Annette Sofie Davidsen 21

22 Hvordan ser dårlig mentalisering ud? o o o o o o o Ufleksibel tænkning Overbevist om at have ret Non- verbale reaktioner Undlader uddybning og forklaring Fordomme om andre Stereotype perspektiver Tager ting bogstaveligt/personligt Annette Sofie Davidsen 22

23 I professionelle relationer Indrøm fejl Sig undskyld Udholde limbo mellem kaos og udvikling Humor Ikke- vidende position Rejsen er vigtigere end destinationen (starte proces) På ret spor Ud af blindgyden Annette Sofie Davidsen 23

24 Hvordan kan vi se om mentalisering foregår? Christina Fogtmann Lektor i Sprogpsykologi Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab Københavns Universitet

25 Hvordan ved jeg om jeg er god til at mentalisere? Der findes et væld af tests der kan måle aspekter af mentalisering

26 Mentalisering er multidimensionelt Selv anden Affektiv kognitiv Indre ydre Implicit eksplicit

27 The mind in the eyes test 36 billeder der hver har fire svarmuligheder

28 Refleksiv funktions-test Mentalisering operationaliseret: Refleksiv funktion En interviewer anvender spørgeguide fra voksentilknytningsinterview. Spørgsmålene kan oversættes til undersøgelse af mentalisering hos forskellige typer professionelle, fx kunne en læge spørges: Tænk på en patient du bliver irriteret på? Hvorfor tror du patienten opfører sig som han/hun gør? Hvad gør du når du bliver irriteret på en patient?

29 Refleksiv funktions-test Informantens svar scores nu i forhold til bl.a.: Bevidsthed om mentale tilstandes natur Eksplicit anstrengelse for at udrede de mentale tilstande

30 Men - mentalisering er komplekst at måle det er en dynamisk evne. Vi skal tage højde for at mentalisering er påvirket af vores arousal-niveau Vi skal tage højde for at mentalisering er påvirket af relationen til den vi taler med og dennes mentaliseringsevne

31 Udfordring ved de eksisterende metoder De måler mentalisering i forhold til vores måde at tale OM og ikke MED andre på Er det givet at hvis I er mentaliserende i jeres måder at tale om patienter på, så er I også mentaliserende i mødet med jeres patienter?

32 Konversationsanalyse: en metode til at studere samtaler og mentalisering med Konversationsanalysen studerer samtaler på mikro-niveau Tydeliggør de regler og mønstre vi orienterer os efter når vi samtaler: - fx hvordan vi ved hvornår det er vores tur til at sige noget i en samtale - Fx hvordan vi løser forståelsesudfordringer Et princip: Ser på hvordan de samtalende behandler det hinanden siger ser aldrig på en ytring løsrevet fra sin kontekst

33 Om at finde forståelse i det små 1 PS:.hhh me:n (.) når du ikke kan so:ve er det noget med nogen 2 tanker der kører rundt i hovedet på dig 3 (0.4) 4 PS: eller:: (.) [er der 5 PA: [det er s- det er som om (.) at mi:n hjerne har fået 6 speed (.) he [he ] 7 PS: [ o:: kay ] 8 PA: den kører på fu:lde knag hele tiden

34 Patienten der har besluttet ikke at vende tilbage til sit job 1 Do: og har du hørt fra hende 2 PA: hun skrev faktisk at hun var ikke i tvivl om at 3 det var den rette beslutning.hh ha ha ((tung 4 udåndingslatter, ender med mundvigene nedad)) 5 Do: nå det skrev hun 6 PA: ja= 7 Do: =ja 8 (2.0) ((PA og GP fastholder blikket på hinanden)) 9 PA:.hh så det var også lige såda:n= 10 PA: [((ryster hovedet fra side til side))] 11 DO: [=var det svært at sluge ] 12 PA: ja (0.7) men (0.7) hh ((fortrækker ansigtet: trækker mundvigene nedad, 13 lukker øjnene et kort øjeblik))

35 Patienten der har besluttet ikke at vende tilbage til sit job 14 DO: og hva- kan du sige lidt mere om hva- (.) hvad det 15 lige gjorde ved dig ( ) altså hvorfor var det 16 svært at sluge 17 PA:.hh jamen det er jo svært at erkende [at man 18 DO: [ jah 19 PA: er syg ((grædende stemme)) (.) 20 PA: hh ((nikker)) 21 DO: ja: ((nikker langsomt)) 22 PA: det synes jeg ((nikker)) 23 DO: ja:

36 Hvordan har du haft det de sidste tre dage? 1 PA: men fordi jeg har jo tænkt meget over at (0.4) over det 2 med medicinen 3 (1.1) 4 PA: o:g været øh og været bange fo:r for det.hh 5 DO: hm 6 PA: øh og jeg har ((rømmer sig)) og så havde je::g (0.9) så 7 havde jeg (0.4) hvor jeg var lidt (.) nervøs for at min (.) 8 me- jeg kunne ikke helt finde ud af me- eller jeg va- 9.hh (0.4) ø::h (1.0) jeg havde en lille en diskussion med min 10 kæreste vi bor ikke sammen (0.6) øhm: og så- og så var 11 jeg sådan øhm begyndte jeg at blive nervøs for om nu 12 var han træt af mig o:g fordi nu havde jeg jo også alle 13 der problemer og.hhhh og så ø:h bl- og derfor så var der 14 to ting er ligesom gjorde at ø:h at jeg har haft (.) ikke har 15 haft det så godt (.) altså

37 Hvordan har du haft det de sidste tre dage? 16 je:g øh sov ikke godt øh forrige nat (0.4) der sov jeg alene 17 og (1.3) ((snøfter)) og der ø:hm (1.7) øhm og der 18 vågnede jeg hele tiden og så havde jeg (.) uro i kroppen 19 at de:t [det brændte (.) sådan en brændende 20 fornemmelse i kroppen og op og ned og (1.3).hh ø:h 21 (1.3) og ø:hm og så så ikke [( ) 22 DO: [sidder du me:d mørke tanker 23 PA: undskyld 25 DO: om du grubler med mørke tanker (1.0) selvbebrejdelser 26 PA: ja: al[tså det g- 27 DO: [skyldfølelse 28 PA: ja det gør jeg hvis et er mørke tanker så ja[det gør jeg 29 DO: [ mm

38 Endnu en udfordring. Stort set alle tests måler eksplicit mentalisering

39 Eksplicit og implicit Eksplicit Bevidst, reflekterende Implicit Automatisk, umiddelbar Når samtalen forløber glat Hovedparten af kommunikationen i almen praksis forlader sig på det implicitte 39

40 Øvelse i grupper af tre Alle tænker på en case hvor forståelsen er udfordret. Overvej om man kan bruge mentalisering til at forstå udfordringen. Reflekter 3 min. alene, noter stikord Herefter 5 min. i gruppen til hver case

41 Vanskelige læge- patientforhold Annette Sofie Davidsen Center for Forskning og Uddannelse i Almen Medicin adavid@sund.ku.dk Annette Sofie Davidsen 41

42 Læger (professionelle) har nemmest ved at forstå patienter, som ligner dem selv mest Vanskelige patienter Misbrug Personlighedsforstyrrelser Somatisering (MUS), kroniske generaliserede smerter Depression (svær) Livsstilsændringer Annette Sofie Davidsen 42

43 Misbrug Misbrugsadfærd Stoffet det vigtigste (fysisk afhængighed) Udfordrer relationen (til lægen og andre) Troværdighedsdilemma (svigt af epistemisk tillid, som er en betingelse for mentalisering) Misbruger lægen Misbrug af mentalisering Annette Sofie Davidsen 43

44 Personlighedsforstyrrelser De sære Paranoid personlighedsforstyrrelse Mistillid og mistænksomhed Skizoid personlighedsforstyrrelse Afsondrethed og begrænset følelsesmæssigt udtryk Skizotypal personlighedsforstyrrelse Manglende kapacitet til nære relationer og kognitive og perceptuelle forstyrrelser De dramatiske (farlige) Antisocial personlighedsforstyrrelse Ligegyldighed overfor andre og krænkelse af andre Borderline personlighedsforstyrrelse Emotionel ustabilitet Histrionisk personlighedsforstyrrelse Overdreven emotionalitet og opmærksomhedssøgen Narcissistisk personlighedsforstyrrelse Behov for beundring og opmærksomhed og manglende empati De ængstelige Evasiv personlighedsforstyrrelse Undgåelse Dependent personlighedsforstyrrelse Passiv afhængighed Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse Overoptagethed af ordentlighed, perfektionisme og kontrol Annette Sofie Davidsen 44

45 Borderline personlighedsforstyrrelse Emotionelt ustabile Svinger mellem idyllisering og devaluering (også af lægen) Kommer ofte i konflikt Acting out Usikker adfærd (sex, mad, penge, alkohol, stoffer) Selvskade og suicidalforsøg Mentaliseringssammenbrud Gå tilbage til trin 1 Annette Sofie Davidsen 45

46 Niveauer af interventioner 1. Beroligelse, støttende, empatisk (lyttende, anerkendende) 2. Afklaring, udfordring, uddybning (forstå situationer, dynamisk kædeanalyse) 3. Basal mentalisering (tjek forståelsen) 4. Tolkende mentalisering (genkende mønstre) 5. Mentalisere overføringen (det, der foregår i relationen) Annette Sofie Davidsen 46

47 Somatisering - MUS Patienterne oplever sygdommen som et angreb på kroppen Manglende kropslig mentalisering Patienterne bliver ikke hjulpet af en psykologisk forklaring Undgå kategorielle betegnelser Tag symptomerne alvorligt (pt. oplever dem sådan) Lad være at sige, at det er psykisk Krop og psyke hænger sammen Støttende terapi relationen vigtig Annette Sofie Davidsen 47

48 Funktionelle forklaringer (kroppen fungerer uhensigtsmæssigt men der er ingen anatomiske forandringer) Hav fokus på funktion og begrænsninger Hvad forhindrer symptomerne patienten i? Hvordan ser dagligdagen ud? Sygdoms- og livshistorien Extern mentalisering Annette Sofie Davidsen 48

49 Dimensioner: Fire polariteter oautomatisk kontrolleret (implicit- explicit) ointern extern oselv anden okognitiv affektiv Annette Sofie Davidsen 49

50 Depression Svær depression Pt. har svært hæmmet mentalisering Har svært ved at tage imod empati (lader sig ikke mentalisere) Behandleren føler sig magtesløs Bliver vred, irriteret Behov for radikal mentalisering fra lægen Annette Sofie Davidsen 50

51 Livsstilsændringer At kunne ændre indstilling kræver (epistemisk) tillid til fagpersonen (Epistemisk) tillid vigtig for mentalisering Personer med usikker tilknytning (og problemer med mentalisering) har (epistemisk) mistillid Rigide Svært ved at revidere deres opfattelse Behandleren bør vise respekt, empati, vilje til at modificere eget synspunkt, forstå patientens situation, fælles beslutningstagen (gen)skabe epistemisk tillid mentalisering Annette Sofie Davidsen 51

52 Øvelse i grupper af tre Alle tænker på en case med et vanskeligt læge- patientmøde. Undersøg om der er sket mentaliseringsnedbrud. 3 min. alene, noter stikord 5 min. i gruppen til hver case Annette Sofie Davidsen 52

53 Tak for i dag! Anette S. Davidsen: adavid@sund.ku.dk Christina Fogtmann Fosgerau: fogtmann@hum.ku.dk Litteratur Anette S. Davidsen: Samtale og forståelse i almen praksis. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning februar 2014 Christina Fogtmann: Forståelsens psykologi. Mentalisering i teori og praksis. Forlaget samfundslitteratur,