Analyse i forbindelse med forekomst af legionella på plejehjem i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen
|
|
- Bertha Jeppesen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Ejendomme og Indkøb NOTAT 19. oktober 2018 Analyse i forbindelse med forekomst af legionella på plejehjem i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (SUF) og Københavns Ejendomme og indkøb (KEID) har gennemgået det forløb, der har været i forbindelse med udskiftning af vandvarmecentral i De Gamles By. Forløbet har medført ustabil vandforsyning på plejehjemmet Slottet og efterfølgende konstatering af bakterien Legionella i vandforsyningen. Sagsnr Dokumentnr Sagsbehandler Niels Nicolai Nordstrøm Både SUF og KEID tager både stabil og sikker vandforsyning alvorligt, fordi der her er tale om en målgruppe med svagelige borgere. På baggrund af den indledende situation på Slottet med forekomst af Legionella blev der igangsat en undersøgelse af vandforsyningen på alle kommunens plejehjem. Undersøgelsen omfattede både de kommunale plejehjem, de alment organiserede plejehjem, samt dem beliggende i tredjemandslejemål. De nærmere resultater fra de enkelte vandprøver på de enkelte plejehjem, hvor der er blevet undersøgt for Legionella berøres ikke af denne analyse. Hvad kan vi se, der gik galt? SUF har sammen med KEID lavet en gennemgang af forløbet på Slottet. Det er SUF og KEIDs vurdering, at især uklar kommunikation har været årsag til både misforståelser, og at initiativer ikke blev sat i gang eller fulgt op på. Herunder at bestillinger til eksterne leverandører ikke har været tilstrækkelig præcise, og at der ikke er blevet fulgt tilstrækkeligt op på leverancer fra eksterne leverandører. Det er samtidig konstateret, at viden og information ikke blev delt blandt eller nåede frem til de rette personer. Det er vurderingen, at pga. manglende formel struktur omkring projekterne, skete der det, at vurderingen af kompleksiteten og alvoren af situationen blev placeret hos teknisk driftspersonale både i KEID og i SUF. Det vurderes som uhensigtsmæssigt, fordi det ikke er et ansvar, der bør placeres hos teknisk driftspersonale, men hos sundhedsfagligt personale, eller hos medarbejdere der har et overordnet, tværgående, projektstyrende perspektiv. Når det ikke skete, medførte det, at effekter af en opgave ikke blev videreformidlet eller tænkt ind i andre projekter. Det er derfor vurderingen, at helhedstænkningen på tværs gik tabt i forløbet omkring sikring af stabil vandforsyning til Slottet.
2 Det er samtidig SUFs vurdering, at forvaltningen har været for tilbageholdende med at rejse kritiske spørgsmål til KEID i løbet af forløbet frem til konstateringen af Legionella. Det formodes, at den ustabile temperatur på det varme vand, har forårsaget fremgroning af Legionella i vandforsyningen til Slottet. KEID har på den baggrund af den utilstrækkelige temperatur bestilt Legionella-test af vandet på Slottet. KEID har i den forbindelse orienteret SUF om, at der ikke har været tilstrækkeligt med sundhedsteknisk viden tilknyttet projektet. Der har derfor ikke været opmærksomhed på muligheden for, at der kunne fremkomme Legionella i vandforsyningen. Dertil har KEID og SUF vurderet, at den begrænsede indsigt i den sundhedstekniske del, og sagens hastende karakter, har betydet, at grænseværdien ikke blev fastsat korrekt oprindeligt. Forvaltningen kan i den sammenhæng orientere om, at der findes forskellige typer af Legionella, hvor type 1 er særlig kritisk, da der skal være færre bakterier tilstede, før det er problematisk, mens de øvrige typer 2 til 14 ikke er lige så farlige, da der skal være flere bakterier tilstede, før det bliver problematisk. Grænseværdierne fastsættes efter hvor mange bakterier, der må være tilstede i prøven, før det bliver sundhedsmæssigt problematisk. Som led i opfølgningen på de efterfølgende test for Legionella, har KEID været i dialog med Statens Serum Institut, der har rådgivet om, at grænseværdien for Legionella type 2-14 retmæssigt bør sættes på bakterier pr. liter den såkaldt cfu/l-værdi og ikke cfu/l som oprindeligt. Grænseværdien for Legionella type 1 er, ligeledes efter dialog med Statens Serum Institut, hævet fra 100 til 1000 cfu/l ift. påsætning af filtre. SUF har samtidig konstateret, at der internt i forvaltningen ligeledes har været en utilstrækkelig kommunikation. Det har i sammenspil med kommunikationen med KEID forstærket effekten af den i forvejen uhensigtsmæssige kommunikation. Det betød helt konkret, at viden ikke gik opad i organisationen. Hvad gør SUF og KEID anderledes fremover? SUF har i samarbejde med KEID vurderet, at samarbejdet med fordel kan styrkes. På den baggrund har SUF i samarbejde med KEID allerede igangsat en række initiativer: Side 2 af 5
3 At der ved opstart af nye projekter 1 afholdes et opstartsmøde, som KEID er arrangør af. På mødet deltager de relevante medarbejdere fra de involverede forvaltninger, sådan der kan dannes et overblik over projektet, herunder om der skal ske tilpasninger pga. lokale forhold. Det er fx også her muligt at trække på allerede eksisterende sundhedsfaglig viden hos SUF. At der i forbindelse med hvert projekt laves en risikovurdering før opstart. At der fra KEIDs side løbende igennem hvert projekt overvejes beredskabsindsatser. At der bliver udarbejdet en konkret kommunikationsoversigt i forbindelse med hvert projekt. At KEID bruger én indgang i SUF, med mindre der er tale om akutte situationer. At KEID laver en ugentlig statusmail i de enkelte projekter, som udsendes til den aftalte gruppe, der er defineret i kommunikationsoversigten. Statusmailen gør status bagud for den forudgående uge og redegør for initiativer i den kommende uge. At ved akutte eller mere presserende situationer afventes den ugentlige statusmail ikke, men vil blive afsendt ved behov. At KEID er opmærksom på informationsniveauet i de enkelte projekter, og hvad der er behov for at vide tidligt og i løbet af projektet, herunder at sikre hurtig information. At informationsniveauet tilpasses løbende gennem projektet alt efter behov. At der skal være fokus på at sikre skriftlighed i projekterne, da det også understøtter den videre implementering og sikrer videre kommunikation. At der i større omfang fremadrettet i både denne og andre lignende sager bliver inddraget faglig ekspertise både internt og eksternt, så som Statens Serum Institut, som er nationalt videnscenter indenfor legionella. Lært af erfaring fra andre områder, som fx på PCB-området, har KEID udarbejdet en handlingsplan ved forekomst af Legionella. Handlingsplanen er samtidig løbende blevet opdateret som følge af den læring, der er opnået i forbindelse med de forskellige opsætninger af filtre. Fx har KEID revideret handlingsplanen, sådan at der tages ekstra hensyn til de borgergrupper, der måtte have brug for særlig støtte i forbindelse med genoprettelse af sikker vandforsyning. Der er tale om et område, hvor der ikke tidligere har været vurderet et behov for et akut beredskab. KEID har derfor i samarbejde med SUF skulle opbygge viden på området. Da der er tale om svagelige borgere, 1 Større anlægsprojekter med risiko for generelle større driftsforstyrrelser Side 3 af 5
4 har man handlet hurtigt og yderst forsigtigt. Den manglende sundhedstekniske viden hos både SUF og KEID er løbende blevet indhentet, og man er løbende blevet klogere i løbet af forløbet, herunder i forhold til hvordan de rette grænseværdier skal fastsættes. Internt i SUF er der udarbejdet et vejledende dokument, der beskriverr forvaltningens interne retningslinjer ved forekomst af Legionella. Notatet er sendt ud til plejehjemmene. KEID har i den forbindelse også udarbejdet en vejledning til det tekniske personale i fagforvaltningerne i forhold til, hvordan sikker vandforsyning løbende vedligeholdes. KEID har samtidig opsat vandbehandlingsanlæg på Slottet, og der bliver opsat et centralt vandbehandlingsanlæg i De Gamles By. Det sker, da rørføringen i De Gamles By flere steder er gammelt og flere steder bygget uhensigtsmæssigt. Er der nogle borgere, der er blevet syge? På baggrund af forekomsten af Legionella er det undersøgt, om der er nogle af borgerne, der er blevet berørt af forekomsten af Legionella i vandforsyningen. Forvaltningen har med de oprindelige grænseværdier konstateret Legionella tilstede på 22 ud af forvaltningens 42 plejehjem. Med de revurderede grænseværdier kan SUF med seneste status d. 12. oktober 2018 konstatere, at der har været legionella af risikofyldt karakter på Dorthegården, Håndværkerforeningen, Nybodergården, Rosenborgcentret, Hjortespring, Vigerslevhus, Bispebjerghjemmet og Aftensol. Derudover har der på henholdsvis Sølund og Tingbjerghjemmet været konstateret type 1 Legionella af risikofyldt karakter, det vil sige over den reviderede grænseværdi på cfu/l. Samlet har der således været konstateret Legionella af risikofyldt karakter på 10 ud af forvaltningens 42 plejehjem. De to friplejehjem i Københavns Kommune er blevet orienteret om problematikken med forekomst af Legionella. Infektion som følge af Legionella har helt karakteristiske symptomer. Legionella-lungebetændelse ville derfor blive opdaget og indberettet til sundhedsmyndighederne. På ingen af de berørte plejehjem er der indberettet borgere, der er blevet syge. Hvornår kan vi forvente at se, om det virker? Som Sundheds- og Omsorgsudvalget løbende er blevet orienteret om, så er der konstateret Legionella på andre plejehjem end på Slottet. Side 4 af 5
5 KEID har opbygget et større lager af legionella-filtre med en længere holdbarhed, end de filtre der oprindeligt blev brugt. De nye filtre har en funktionstid på 3 måneder mod de oprindelige, der kun fungerede i 30 dage. Tilgængeligheden til et lager af legionella-filtre betyder, at KEID samme dag, hvor der foreligger et prøvesvar der konstaterer Legionella af kritisk karakter, kan sætte legionella-filtre op. Da de nye filtre har en forlænget funktionstid, giver det også KEID tid til at reagere rettidigt og på en sådan måde, at kommunens ressourcer også anvendes på en mest hensigtsmæssig måde. Det er SUFs vurdering, at det vil kunne ske igen, at der konstateres Legionella på plejehjemmene. Det skyldes, at der flere steder kan være tale om uhensigtsmæssig rørføring, at der lokalt kan ske et fald i brugsvandtemperaturen, eller fx HOFOR sætter temperaturen ned i deres forsyningsnet. Ligeledes kan Legionella forekomme, hvis der er tappesteder eller blandingsbatterier, der ikke benyttes tilstrækkeligt ofte. Det er SUFs vurdering, at det med de igangsatte initiativer er muligt at håndtere forekomst af Legionella på plejehjemmene hurtigt og sikkert. Da forvaltningen også ser en styrkelse af samarbejdet med KEID gennem øget og forbedret kommunikation, vurderer forvaltningen, at der er igangsat initiativer, der er egnede til at håndtere og forebyggelse af Legionella på nuværende tidspunkt. Side 5 af 5
Orientering til Økonomiudvalget om målinger af legionella-niveau i tilbud på SUF s og SOF s område
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Københavns Ejendomme og Indkøb NOTAT Til Økonomiudvalget 16. oktober 2018 Orientering til Økonomiudvalget om målinger af legionella-niveau i tilbud på SUF s og SOF
Læs mereHandlingsplan ved konstatering af Legionella i brugsvand i kommunale bygninger
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Københavns Ejendomme og Indkøb BILAG 3 Handlingsplan ved konstatering af Legionella i brugsvand i kommunale bygninger Denne handlingsplan er formuleret under hensyn
Læs mereKvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)
Læs mereStatusnotat til Social- og integrationsministeriet vedrørende aktiviteter på børnehandicapområdet
Socialudvalget 2012-13 SOU Alm.del Bilag 279 Offentligt KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Mål- og Rammekontoret for Voksne NOTAT 31-05-2013 Statusnotat til Social- og integrationsministeriet vedrørende
Læs mereLEGIONELLA PROJEKT RESULTATER OG PROCEDURER I KOMMUNER
LEGIONELLA PROJEKT RESULTATER OG PROCEDURER I KOMMUNER NISS SKOV NIELSEN, SBI Myndighedsprojekt under Trafik, Bygge og Bolig Styrelsen Samarbejde imellem: Statens Seruminstitut, Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs merePersonlig pleje og praktiskhjælp (SEL 83)
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Omsorg NOTAT 05-08-2014 Bilag 1: Forslag til harmonisering af serviceniveau - uddybende beskrivelse Personlig pleje og praktiskhjælp (SEL
Læs mereFølgende krav og regler bør der ses nærmere på i forbindelse med tillidsdagordenen i Københavns Kommune:
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Sekretariatet NOTAT Bilag 4: Afskaffelse af krav og regler besluttet i BR Socialforvaltningen er blevet bedt om at komme med et bud på BRbesluttede regler og krav,
Læs mereNotat om valg af private leverandører til praktisk og personlig hjælp pr. 1. april 2014
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Administration NOTAT Til Sundheds og Omsorgsudvalget Notat om valg af private leverandører til praktisk og personlig hjælp pr. 1. april 2014
Læs mereTil Sundheds- og Omsorgsudvalgets møde 14. marts 2017
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT Til Sundheds- og Omsorgsudvalgets møde 14. marts 2017 Bilag 1 - Referat af alle brugerundersøgelser i 2016 Dette
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereSagsnr Referat af brugerundersøgelser 2015
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT 04-01-2016 Referat af brugerundersøgelser 2015 I 2015 er der for sjette år i træk gennemført brugerundersøgelser
Læs mereDet gælder særligt omfanget af manglende varer og restholdbarheden på de leverede produkter.
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Omsorg 09-12-2013 Sagsnr. 2013-0254417 Til Socialudvalget og Sundheds- og Omsorgsudvalget Notat om opfølgning på handleplan Dette notat indeholder
Læs mereÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011
ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole
Læs mereÅbent referat Sundheds- og Omsorgsudvalget. Lukket referat. Den 19. september 2011, kl
Åbent referat Sundheds- og Omsorgsudvalget Den 19. september 2011, kl. 18.15-18.45 115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen 1 Lukket referat Ingen sager 115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen
Læs mereTil Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr Notat vedr. assisteret p-dialyse i borgers eget hjem. Dokumentnr.
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed NOTAT Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Notat vedr. assisteret p-dialyse i borgers eget hjem Fra juni 2013 til december 2015 gennemførte
Læs mereHR-Centret Analyseramme til afklaring og prioritering af lokale HR-indsatser
NOTAT HR-Centret 27-08-2015 Analyseramme til afklaring og prioritering af lokale HR-indsatser Kommunens HR-strategi er i årene 2015-2018 pejlemærke for de HR-indsatser, som ledere på alle niveauer skal
Læs mereTil ØU. Sagsnr Dokumentnr Sagsbehandler Anna Hesseldahl Larsen
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Koncernservice NOTAT Til ØU ØU aflæggerbord 30/8 2016: Optimering og kvalitetsudvikling på løn- og personaleområdet, finansiering af handlingsplan til sikring af
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om arkæologiske undersøgelser
Rigsrevisionens notat om beretning om arkæologiske undersøgelser August 2018 NOTAT TIL STATSREVISORERNE, JF. RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 14/2017 om arkæologiske
Læs mereNotat til aflæggerbordet om effektivisering af rengøring
KØBENHAVNS KOMMUNE Børne- og Ungdomsforvaltningen Center for Policy NOTAT Til Børne- og Ungdomsudvalget 4. april 2018 Notat til aflæggerbordet om effektivisering af rengøring 1. Indledning Børne- og ungdomsforvaltningen
Læs mereBorgere med demens NOTAT
Borgere med demens I Handleplan for Ældre 2011-2015 præsenteres seks temaer, som alle skal understøtte den overordnende vision for ældreområdet om et aktivt og sundt (ældre) liv med muligheder og ansvar.
Læs mereØkonomiforvaltningen er enig i revisionens observationer vedrørende applikationskontroller.
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Center for Økonomi NOTAT Bilag 1 Forvaltningernes handleplaner for løn Koncernservice 3.9.4 Applikationskontroller applikationskontroller. KK vil løbende gennemgå
Læs mereDet er materialesamlingens (BR 619/05) udgangspunkt, at der indføres en huslejemodel for de ejendomme, hvor ejerskabet overføres.
KØBENHAVNS KOMMUNE Københavns Ejendomme NOTAT 08-10-2013 Bilag 3 Økonomiforklaring Indledning Det er materialesamlingens (BR 619/05) udgangspunkt, at der indføres en huslejemodel for de ejendomme, hvor
Læs mereSagsnr Dokumentnr Sagsbehandler Christina Bundgaard/ Ane Løfstrøm Eriksen
KØBENHAVNS KOMMUNE Børne- og Ungdomsforvaltningen Specialområdet NOTAT Aftaleforum Børn med behov for en samlet social og undervisningsmæssig indsats skal mødes af én kommune, der - med barnet i centrum-
Læs mereDette notat giver en status på implementeringen herunder evaluering af pilotforsøgene (bilag 1).
KØBENHAVNS KOMMUNE Børne- og Ungdomsforvaltningen Center for Policy NOTAT Til Børne- og Ungdomsudvalget Status på implementering af model for vidensoverdragelse Baggrund I Københavns Kommune gøres vidensoverdragelse
Læs mereDe første 350 dage med den nye databeskyttelsesforordning
Baggrund Beskyttelse af data og informationssikkerhed er med EUs nye forordning om databeskyttelse blevet et væsentligt emne for mange virksomheder og organisationer. I forvejen har de statslige myndigheder
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om togenes punktlighed
Rigsrevisionens notat om beretning om togenes punktlighed Marts 2018 NOTAT TIL STATSREVISORERNE, JF. RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 3/2017 om togenes punktlighed
Læs mere1. Kommunikation vedr. hjælpemidler via korrespondancemeddelelser (sygehuse og kommuner)
Referat fra mødet den 16. januar i Forum for elektronisk kommunikation Deltagere: Peter Bræum, Aalborg Kommune Grethe Nielsen, Frederikshavn Kommune Karina Eriksen, Hjørring Kommune Hanne Rasmussen, Brønderslev
Læs mereKommissorium for styrket decentral forvaltningsorganisering
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Center for Økonomi NOTAT 17-01-2013 Kommissorium for styrket decentral forvaltningsorganisering Som opfølgning på Strukturudvalgets rapport fra 2. halvår 2012 besluttede
Læs mereNOTAT Bilag 5 Sociale hensyn i anlægsprojekter. Sagsnr
KØBENHAVNS KOMMUNE Teknik- og Miljøforvaltningen Center for Anlæg NOTAT Bilag 5 Sociale hensyn i anlægsprojekter Sociale klausuler i dag Overordnet set stiller Københavns kommune krav om beskæftigelse
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om statens anvendelse af private konsulenter. Januar 2011
Notat til Statsrevisorerne om beretning om statens anvendelse af private konsulenter Januar 2011 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes
Læs mereFormålet er at se på sammenhænge mellem visiterede ydelser, metoder og indsats.
Tilsyn Uanmeldt tilsyn 29. oktober 2014 Bostøtte korpset Leder Mette Raabjerg Tilsynsførende Mia Gry Mortensen Tilsynsførende Hanne Vesterbæk Fogdal Tilsynsførende Pia Bjerring Strandbygaard Tilsynet 2014
Læs mereHalsnæs Kommune modtog den 1. februar 2010 revisionens løbende beretning nr. 8 for regnskabsåret 2009.
Regnskab Notat Til: Byrådet Sagsnr.: 2010/02218 Dato: 16-02-2010 Sag: Administrationens redegørelse vedr. revisionsberetning nr. 8 af 19. februar 2010 Sagsbehandler: Snorre Brink-Pedersen Leder af Regnskab
Læs merePå den baggrund finder jeg ikke grundlag for at foretage yderligere i sagen.
Borgerrådgiveren Socialforvaltningen Bernstorffsgade 17 1592 København V Sendt pr. e-mail: SOFFaellespost@sof.kk.dk og Anette.Laigaard@sof.kk.dk 21-10-2008 22-10-2008 Sagsnr. 2008-87487 Vedrørende Bofællesskabet
Læs mereSocial-, Børne- og Integrationsministeriet. Kommunikationsstrategi
Social-, Børne- og Integrationsministeriet Kommunikationsstrategi 2 KOMMUNIKATIONSSTRATEGI Social-, Børne- og Integrationsministeriet arbejder for at skabe reelle fremskridt for den enkelte borger. Det
Læs mereJobcentrenes erfaring med anvendelse af mentorer
Jobcentrenes erfaring med anvendelse af mentorer SURVEYUNDERSØGELSE JUNI 2018 0 Dataindsamling Formål og metode LG Insight har i samarbejde med Danmarks Radio (DR) gennemført en spørgeskemaundersøgelse
Læs mereTil Socialudvalget og Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr Dokumentnr
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen NOTAT Til Socialudvalget og Sundheds- og Omsorgsudvalget Orienteringsnotat vedr. madservice til hjemmeboende Sundheds- og Omsorgsudvalget har budgettet
Læs mereOverblik over opgaver - organisation og styring
Sagsnr.: 2014/0004936 Dato: 23. juni 2014 Titel: Overblik over opgaver - organisation og styring Sagsbehandler: Pia Lægaard Andersen, Direktionskonsulent 1. Indledning Dette notat har til formål at skabe
Læs mereNOTATARK HVIDOVRE KOMMUNE
NOTATARK HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Ungeforvaltningen Børne- og Familieafdelingen Overgang fra barn og ung med særlige behov til voksen med særlige behov Overgangen fra barn til voksen med særlige behov
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om a-kassernes rådighedsvurderinger. Maj 2012
Notat til Statsrevisorerne om beretning om a-kassernes rådighedsvurderinger Maj 2012 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om a-kassernes rådighedsvurderinger (beretning
Læs merePædagoger Pædagogernes professionsrelevante kompetencer er beskrevet i Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor som pædagog.
1 Kompetenceprofiler Sundhed og omsorg og Socialområdet handicap og psykiatri Pædagoger Pædagoger Pædagogernes professionsrelevante kompetencer er beskrevet i Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor
Læs mereSundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.
OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som
Læs mereBekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om ledelse og styring af pengeinstitutter m.fl.
Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om ledelse og styring af pengeinstitutter m.fl. 1 I bekendtgørelse nr. 1026 af 30. juni 2016 om ledelse og styring af pengeinstitutter m.fl., som ændret ved
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om brugervenlighed og brugerinddragelse. digitale løsninger
Rigsrevisionens notat om beretning om brugervenlighed og brugerinddragelse i offentlige digitale løsninger September 2016 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om brugervenlighed og brugerinddragelse
Læs mereBrugertilfredshed i Københavns Ejendomme. Sagsnr
KØBENHAVNS KOMMUNE Kultur- og Fritidsforvaltningen Københavns Ejendomme NOTAT Brugertilfredshed i Københavns Ejendomme Som en del af Københavns Ejendommes kundestrategi gennemføres jævnligt tilfredshedsundersøgelser
Læs mere1. Hvor mange henvendelser har Aarhus Kommune modtaget om problemer med lønudbetaling til medarbejderne?
Notat Emne: Til: 10- dages forespørgsel vedr. fejl i lønudbetalinger og dagpengerefusion Byrådets medlemmer Den 2. maj 10- dages forespørgsel vedr. fejl i lønudbetalinger og dagpengerefusion Aarhus Kommune
Læs mereFælles afsæt fælles udvikling
Projektplan Fælles afsæt fælles udvikling - Strategisk udviklingsproces på skole og dagtilbudsområdet Allerød Kommune Direktionen Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om sygehusenes økonomi i Juni 2011
Notat til Statsrevisorerne om beretning om sygehusenes økonomi i 2009 Juni 2011 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning
Læs mereLegionellatilfælde og afledte tiltag og forebyggelse. Temadag 24. juni 2019 Teknologisk Institut
Legionellatilfælde og afledte tiltag og forebyggelse Temadag 24. juni 2019 Teknologisk Institut Sager med legionella Wikipedia. Tekst og billeder om legionella bakterier. Hvem bliver smittet? Antal tilfælde
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om Fødevareministeriets indsats mod husdyr-mrsa. Februar 2016
Notat til Statsrevisorerne om beretning om Fødevareministeriets indsats mod husdyr-mrsa Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 2/2015 om Fødevareministeriets
Læs mereTil Socialudvalget. Sagsnr Dokumentnr Øget brug af tro og love-erklæringer
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Center for Politik NOTAT Til Socialudvalget Øget brug af tro og love-erklæringer På Socialudvalgets møde den 15. marts 2017 under punkt 7. Opfølgning på medlemsforslag
Læs mereSkoleåret 2015/16. Skoleåret 2016/17
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Børne- og Ungdomsforvaltningen NOTAT Til Socialudvalget og Børne- og Ungdomsudvalget 20. februar 2018 Status på den fælles fraværsindsats og fraværsmåltal Baggrund
Læs mereHandlingsplan for bekæmpelse af Rotter i Aabenraa Kommune
Handlingsplan for bekæmpelse af Rotter i Aabenraa Kommune Maj 2013 Indledning... 3 Formål med handlingsplanen... 4 Overordnede mål for rottebekæmpelsen i Aabenraa kommune... 4 Tildelte ressourcer til rottebekæmpelsen...
Læs mereSamarbejdsaftale om infektionshygiejne (Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 1. juni 2017)
Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Samarbejdsaftale om infektionshygiejne (Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget d. 1. juni 2017) 1. Baggrund Infektionssygdomme
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereKL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis
NOTAT 7. august 2013 Sagsbehandler: Praksis i akut tilbud i Frederiksberg Kommune Dok.nr.: 2013/0015495-1 Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet Plan og Projektstab KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner
Rigsrevisionens notat om beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner April 2018 NOTAT TIL STATSREVISORERNE, JF. RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2017 om
Læs mereDato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815
Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen
Læs mereBaggrundsnotat vedr. tema 4: Tværgående planer og strategier
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Struktursekretariatet NOTAT Til Strukturudvalget Baggrundsnotat vedr. tema 4: Tværgående planer og strategier København er en by i vækst. Byen vokser med ca. 1000
Læs mereBaggrund D. 6. december 2016 blev ØU senest forelagt den kvartalsvise status for de tre såkaldte gates for store aktuelle systemimplementeringer:
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Koncernservice NOTAT Til Økonomiudvalget (ØU) Gates afrapportering kvartalsvis status på store systemimplementeringer pr. april 2017 Baggrund D. 6. december 2016
Læs mereStrategi for Myndighedsafdelingen
Strategi for Myndighedsafdelingen Indholdsfortegnelse 1.0 Grundlag:... 2 1.1 Udgangssituation:... 2 2. 0 Formål:... 3 2.1 Mål:... 3 2.2 Varighed:... 3 3.0 Prioriteringer på kortere og længere sigt:...
Læs mereCecilia Lonning-Skovgaard (V) og Flemming Steen Munch (V) har den 29. juni 2017 stillet nedenstående spørgsmål til TMF og ØKF:
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Cecilia Lonning-Skovgaard, MB Flemming Steen Munch, MB Besvarelse fra ØKF af politikerspørgsmål om arbejdsgarantier 04-07-2017 Sagsnr. 2017-0255259 Dokumentnr. 2017-0255259-1
Læs mereMEDICINGENNEMGANG HOS ÆLDRE VED LÆGERNE I OKSBØL
4. marts 2019 Jytte Møller, Oksbøl 1 MEDICINGENNEMGANG HOS ÆLDRE VED LÆGERNE I OKSBØL Gå hjem møde om demens og antipsykotisk medicin 27. februar 2019 Jytte Møller, praktiserende læge Oksbøl 4. marts 2019
Læs mereVejledning til ansøgning om deltagelse i et længerevarende Task Force forløb. Ansøgningsfrist d. 18. maj 2015 kl. 12
Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Socialstyrelsen Den Permanente Task Force på området udsatte børn og unge Vejledning til ansøgning om deltagelse i et længerevarende Task
Læs mereEnkeltanlæg - ny administrationspraksis ved utilfredsstillende drikkevandskvalitet
Enkeltanlæg - ny administrionspraksis ved utilfredsstillende drikkevandskvalitet Problemstilling Det tidligere Miljøudvalg besluttede den 13. marts 2007 indføre en administrionspraksis for enkelt anlæg
Læs mereAfrapportering af genopretningsplan for Center Familie og Handicap, Rebild Kommune
Afrapporter af genopretnsplan for Center Familie og Handicap, Rebild Kommune November /MT Mål Handl Indikatorer Status Tid/Deadline Øget faglighed og opfølgn Socialfaglig ledelse, opnormer Medio august
Læs mereDu anfører, at Sundhedsstyrelsen skulle have tilsidesat sin forvaltningsmæssige kompetence, ved
ADVOKATERNE NEMETH & SIGETTY A/S Frederiksgade 21 Pr mail 10. februar 2015 Klagen Sundhedsstyrelsen har ved brev af den 14. maj 2014 fra Folketingets Ombudsmand modtaget brev fra dig som advokat for boet
Læs mereBilag 1 Sundheds- og Omsorgsudvalgets handleplan til Inklusionspolitikken
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Folkesundhed København NOTAT Bilag 1 Sundheds- og Omsorgsudvalgets handleplan til Inklusionspolitikken 2011-2014 I denne handleplan redegøres for hvordan
Læs mereBrug af lægemidler ved demens. - informationsmateriale udarbejdet. til social- og sundhedsfagligt personale på plejecentre
Brug af lægemidler ved demens - informationsmateriale udarbejdet til social- og sundhedsfagligt personale på plejecentre Søren Troels Christensen Farmaceut, ph.d. Enhed for Evidens, Uddannelse og Beredskab
Læs mereog redegør for, hvilke tiltag Københavns Kommune har iværksat eller planlægger at iværksætte i forbindelse hermed.
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Center for Politik NOTAT Til Børne- og Socialministeriet Redegørelse til Børne- og Socialministeriet Efter anmodning af 30. marts 2017 fremsendes herved redegørelse
Læs mereDen tværfagligt sammensatte deltagergruppe giver rigtigt gode diskussioner og reflksioner.
Grunduddannelsen for visitatorer og myndighedsrådgivere indenfor ældre-, sundheds- og socialområdet I stigende grad er der behov for en helhedsorienteret sagsbehandling og servicelovens skærpede fokus
Læs mereSUOC - Team Udvikling
NOTAT SUOC - Team Udvikling 13-11-2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Plejegruppen Aften/nat På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne successivt som tilsyn
Læs mereBoks 1: Overordnede mål for tilsynet med de sociale institutioner
Boks 1: Overordnede mål for tilsynet med de sociale institutioner Tilsynet skal gennemføres efter en model, der giver et ensartet, systematisk og veldokumenteret grundlag for vurderinger, så politikerne
Læs mere21. november Sagsnr Dokumentnr Sagsbehandler Tine Dahl Sarup
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Borgercenter Hjemmepleje NOTAT 21. november 2017 Sagsnr. 2017-0317752 Dokumentnr. 2017-0317752-19 Oversigt over høringssvar vedr. Hjælp i hverdagen 2018 Sagsbehandler
Læs mereNedenstående er eksempler på, hvordan et realistisk og ambitiøst mål kunne se ud for hvert af de forslag til mål, som findes i grundlagspapiret.
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Kontoret for Resultater NOTAT Til Socialudvalget Bilag 1 Eksempler på målsætninger Nedenstående er eksempler på, hvordan et realistisk og ambitiøst mål kunne se ud
Læs mereBilag 1. Styr på eksekveringen Kultur- og Fritidsforvaltningen 1. og 2. anlægsoversigt 2012
KØBENHAVNS KOMMUNE Kultur- og Fritidsforvaltningen Københavns Ejendomme NOTAT Bilag 1. Styr på eksekveringen Kultur- og Fritidsforvaltningen 1. og 2. anlægsoversigt 2012 Kultur- og Fritidsforvaltningen
Læs mereSundheds- og Omsorgsudvalgets handleplan for handicappolitikken
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng 06-03-2015 Sagsnr. 2015-0007140 Dokumentnr. 2015-0007140-3 Sundheds- og Omsorgsudvalgets handleplan for handicappolitikken
Læs mereSagsnr Trivselsundersøgelsens resultater i SUF. Dokumentnr
Krav i arbejdet Læring og udvikling Job & organisering Samarbejde Ledelsen Nærmeste leder Indflydelse Sundheds- og Omsorgsforvaltningen NOTAT 09-04-2013 Trivselsundersøgelsens resultater i SUF Resultaterne
Læs mereOpgave- og ansvarsfordelingen mellem udvalg sker via Københavns Kommunes styrelsesvedtægt, der godkendes af Borgerrepræsentationen.
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Ledelsessekretariatet NOTAT Til Sundheds- og Omsorgsudvalget 6. december 2017 Introduktion til Sundheds- og Omsorgsudvalgets opgaver, herunder udvalgets
Læs mereEn risikoanalyse i SOF (af en given opgave eller projekt) kan følge nedenstående 8 trin.
Socialforvaltningen NOTAT VEJLEDNING SOF Risikoanalyse En risikoanalyse i SOF (af en given opgave eller projekt) kan følge nedenstående 8 trin. 1. Identifikation af risici 2. Kvantificering af risici 3.
Læs mereKvalitet og risikostyring
Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1
Læs mereSundhedsministerens redegørelse til Statsrevisorerne vedr. beretning 3/2016 om hospitalslægers bibeskæftigelse af den 9.
Holbergsgade 6 DK-1057 København K Sundhedsministeren Statsrevisorernes Sekretariat Folketinget Christiansborg 1240 København K T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M sum@sum.dk W sum.dk Dato: 17. marts 2017
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om forskningsmidler på hospitalerne
Rigsrevisionens notat om beretning om forskningsmidler på hospitalerne Januar 2017 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om forskningsmidler på hospitalerne (beretning nr. 7/2014) 9.
Læs mereTil Socialudvalget. Sagsnr Dokumentnr Bilag 2 - MeningsSamlingen
KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Tillidssekretariatet NOTAT Til Socialudvalget Bilag 2 - MeningsSamlingen MeningsSamlingen er etableret i forbindelse med arbejdet med tillidsreformen i SOF. Det er
Læs mereMålgruppe Fremskudt sagsbehandling fra beskæftigelsesområdet i BSF i Børne- og Ungerådgivningen
UDSATTE FAMILIER Udsatte familier, som modtager familiebehandling eller har anbragte børn, og som samtidig har en beskæftigelsessag i BSF. Ca. 310 familier med ca. 900 individer får ydelser/indsatser.
Læs mereEkstern kvalitetssikring af beslutningsgrundlag på niveau 1
Ekstern kvalitetssikring af beslutningsgrundlag på niveau 1 1. Baggrund for den eksterne kvalitetssikring Som led i at sikre det bedst mulige beslutningsgrundlag for Folketingets vedtagelse af store anlægsprojekter
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om
Rigsrevisionens notat om beretning om Danmarks bistandssamarbejde med Bolivia December 2016 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om Danmarks bistandssamarbejde med Bolivia (beretning
Læs mereITA-konferencen 2009. Projektchef: Martin Pedersen. Sikkerhed fra vugge til grav
ITA-konferencen 2009 Projektchef: Martin Pedersen Sikkerhed fra vugge til grav Hvorfor sikkerhed initielt Sund fornuft Bidrager til at etablere overblik Bidrager til en stringent styring af informationssikkerheden
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015
Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om DONG Energy A/S. September 2015
Notat til Statsrevisorerne om beretning om DONG Energy A/S September 2015 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om DONG Energy A/S (beretning nr. 4/2012) 31. august 2015 RN 1103/15 1.
Læs mereGodkendelse af anbefalinger for hjertestartere i Aalborg Kommune
Punkt 6. Godkendelse af anbefalinger for hjertestartere i Aalborg Kommune 2014-186041 Sundheds- og Kulturforvaltningen indstiller, at Sundheds- og Kulturudvalget drøfter kortlægningen af hjertestartere
Læs mereAd 1: Hvad er de overordnede karakteristika ved de borgere,
8. april 2013 Birthe Skaarup, MB Sagsnr. 2013-59458 Dokumentnr. 2013-274539 Kære Birthe Skaarup Tak for din henvendelse af 2. april 2013, hvor du stiller følgende spørgsmål til forvaltningen: Vil Socialborgmester
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om forskningsmidler på hospitalerne. September 2015
Notat til Statsrevisorerne om beretning om forskningsmidler på hospitalerne September 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 7/2014 om forskningsmidler på
Læs merewww.t-safe.com Vandfiltrering Point-of-use filtrering - den helt sikre løsning Medical Pat. pend.
www.t-safe.com Vandfiltrering Point-of-use filtrering - den helt sikre løsning Medical Pat. pend. Vandbårne mikroorganismer Drikkevandssystemer er ofte inficerede med mikroorganismer, som ved kritiske
Læs mereEvaluering af de boligsociale helhedsplaner
Evaluering af de boligsociale helhedsplaner I Københavns Kommune 2010 Kvarterudvikling, Center for Bydesign Teknik- og Miljøforvaltningen 2011 2 Boligsociale helhedsplaner i Københavns Kommune Københavns
Læs mereAfrapportering af genopretningsplan for Center Familie og Handicap, Rebild Kommune
Afrapporter af genopretnsplan for Center Familie og Handicap, Rebild Kommune Marts 2014/MT Mål Handl Indikatorer Status Tid/Deadline Øget faglighed og opfølgn Socialfaglig ledelse, opnormer Medio august
Læs mereRigsrevisionens notat om beretning om staten som selskabsejer
Rigsrevisionens notat om beretning om staten som selskabsejer Oktober 2017 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om staten som selskabsejer (beretning nr. 18/2014) 29. september 2017
Læs mereUanmeldt tilsyn på Vester Hjermitslev Plejecenter, Jammerbugt Kommune. Lørdag den 3. december 2011 fra kl
TILSYNSRAPPORT Uanmeldt tilsyn på Vester Hjermitslev Plejecenter, Jammerbugt Kommune Lørdag den 3. december 2011 fra kl. 12.30 Indledning Vi har på vegne af Jammerbugt Kommune aflagt tilsynsbesøg på Vester
Læs mereForslag til organisering af hjerneskadeindsatsen
NOTAT Forslag til organisering af hjerneskadeindsatsen Hidtidig indsats For (statslige) puljemidler har der i perioden 2012-2014 været gennemført et hjerneskadeprojekt i Frederikssund Kommune. I projektperioden
Læs mereSocialforvaltningen skal hermed fremsende de ønskede 30 sager til en ny undersøgelse af området.
Socialforvaltningen Adm. Direktør Borgerrådgiveren Vester Voldgade 2A 1552 København V Socialforvaltningens udtalelse i forbindelse med Borgerrådgiverens nye undersøgelse af kommunens personrettede tilsyn
Læs mereNotatet beskriver de tre modeller for organiseringen af Københavns Kommunes revisionsordning, herunder Revisionsudvalget og Intern Revision.
KØBENHAVNS KOMMUNE Økonomiforvaltningen Center for Økonomi NOTAT 11-11-2013 Sagsnr. 2013-46927 Bilag 1 - Beskrivelse af model 1, 2 og 3 Notatet beskriver de tre modeller for organiseringen af Københavns
Læs mere