Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Lilleskov, Handicapcenter Sydøstfyn, Region Syddanmark

Transkript

1 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Lilleskov, Handicapcenter Sydøstfyn, Region Syddanmark

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 5 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 7 Standard 1.3 Individuelle planer... 8 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.5 Magtanvendelse Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Lilleskov, Skaboehusevej 110 i Nyborg blev foretaget den 30. januar 2014 af surveyor: Louise G. Sørensen Region Nord & Lis Boje Region Midtjylland. Surveyors er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Der tages forbehold for, at surveyors kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Tilbuddets navn: Lilleskov Handicapcenter Sydøstfyn, Region Syddanmark. Lilleskov og Annekserne består af afdelingerne: Lilleskov 3-3A, Lilleskov 10-12, Lilleskov og Annekserne. Lovgrundlag: Lilleskov drives efter Servicelovens 107 & 108. Målgruppe: Lilleskov er et botilbud for voksne udviklingshæmmede med betydelig og varig nedsat funktionsevne. Generelt for personerne i målgruppen er, at de har meget forskellige behov, når det gælder støtte og vejledning i dagligdagen. På Lilleskov bor borgere, der udover at være udviklingshæmmede også har mange forskellige udfordringer. Tilbuddet rummer eksempelvis borgere med følgende tillægshandicap: Forskellige kommunikationshandicap (både syn og hørelse) Epilepsi Dobbelte diagnoser psykiatri og udviklingshæmning samtidig Udadreagerende og/eller selvskadende adfærd Fysiske handicaps, sondebrugere, kørestolsbrugere osv. Autisme Medarbejdersammensætning: På Lilleskov er der ansat pædagoger, Social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, fysioterapeuter, ernærings- og sundhedsassistenter, teknisk servicepersonale, kontorpersonale, omsorgsmedhjælpere og PAW medhjælpere. 2

4 Fællesarealer: Lilleskov har en festsal, som bruges til større arrangementer og fritidsaktiviteter. Alle afdelinger har fælles opholdsrum og køkken. Boliger: Boligerne er fordelt på fire afdelinger. Hver afdeling består af 2-3 huse med 5-8 borgere pr. hus. Boligerne er mellem 8 og 16 m2, og de har fælles bad og toilet, køkken og opholdsstue. I Annekserne er der også tre mindre lejligheder. Afdelingerne ligger samlet på et 16 hektar stort naturskønt område. Antal pladser: Lilleskov 3 har otte pladser, og Lilleskov 3A har fem pladser. Lilleskov har 22 pladser. Lilleskov består af to sammenbyggede huse i U form, som hver har plads til syv personer. Særlige forhold: Handicapcenter Sydøstfyn, Region Syddanmark blev etableret den 1. januar 2013 ved en sammenlægning af følgende regionale tilbud: Lilleskov, Sydbo, Låddenhøj og Annekserne. (Annekserne var tidligere en del af Skovhuse). Lilleskov består af ældre bygninger, som ikke er tidssvarende til formålet, og centret er i gang med at bygge nyt. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med centerleder Carl Lykke Jensen, vicecenterleder Per Møller Huus, afdelingsleder for hus 3+ 3A Rikke T. Christensen og afdelingsleder for hus Mette Mathiesen. Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med en pædagog fra hus 3+ 3A og med en pædagog fra Lilleskov 11. Der blev ligeledes gennemført interview med en beboer. Surveyorteamet foretog rundgang på Lilleskov 17-18, Lilleskov og Lilleskov 3 & 3A. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Tilbuddets lokale tilføjelser til alle 9 standarder Regionale retningsgivende dokumenter Dokumentation for audit/kvalitetsovervågning og handleplaner 3 individuelle planer på beboere: 1 fra hver afdeling, alle med forskellig anbringelsesanciennitet Afdækning/udredning af beboernes kommunikative ressourcer Dokumentation for arbejde med mål og delmål Dokumentation for beboernes forudsætninger for indflydelse Medicininstruks Demonstration af dokumentation af medicinhåndtering elektrotonisk De tre seneste indberetninger af magtanvendelse med handleplaner for forebyggelse Dokumentation for, at magtanvendelser analyseres og for, at der igangsættes forebyggende initiativer generelt og for den enkelte borger 3

5 Dokumentation for, hvordan der arbejdes med utilsigtede hændelser (indberetning, analyse, udarbejdelse af forebyggende tiltag og formidling i medarbejdergruppen) Dokumentation for arbejde med kompetenceudvikling både på strategisk og individuelt niveau Introduktionsprogram for nye medarbejdere Værdigrundlag og dokumentation for tilbuddets arbejde med værdier Seneste APV-handleplan Seneste trivselsmåling Faglig udviklingsplan Sikkerhedsmodel gældende fra Anonymiseret afrapportering af mål Dagbogsnotater Samlet centerhandleplan på baggrund af audit juni 2013 Tidshjul vedrørende individuelle planer Procedurebeskrivelse for rapportering af UTH 4

6 5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Lilleskov, vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: opfyldt Standard 2.3 Ledelse: opfyldt Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er stort fokus på kommunikation. Centerledelsen har ansat en ergoterapeut, der foretager afdækning af hver enkelt borger. Der arbejdes med, at personalet skal reflektere over den pædagogiske hverdagskommunikation. I interview med medarbejderne fremgår det, at der arbejdes ihærdigt med den enkelte borgers kommunikation. Medarbejderne ønsker at kunne kommunikere med borgeren og opnå større viden om den enkelte borgers ønsker. Der kommunikeres med boardmaker, konkreter, Tegn Til Tale og øjenudpegning. Medarbejderne fortæller, at der bruges ergoterapeut til afdækning af den enkeltes kommunikative ressourcer. Ved vikardækning er der store overvejelser om, hvem der skal være sammen med hvem. Som fast medarbejder er det vigtigt at introducere vikarerne til afdelingen og borgeren. Der er en ressourceperson på afdelingerne til at varetage intro forløbet. Der foretages pædagogisk refleksion over borgerens dagsstruktur og herefter revideres strukturen efter behov. Der kan også opsættes delmål i forhold til afdækningen af borgerens kommunikation. 5

7 I interview med beboere fremgår det, at der kommunikeres via piktogrammer i et nyt system. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der arbejdes verbalt og non verbalt med den enkelte borger ud fra borgerens kommunikative ressourcer. Ved rundgang observeres, at der findes kommunikationstavler, boardmarker, foto, konkreter næsten alle steder, hvor der færdes borgere. Medarbejderne fortæller ved rundgangen, at de oplever, at deres borgere har brug for meget fast struktur, og det forsøges derfor, at der hele tiden forefindes et følgeprogram/piktogram til rådighed, der kan fremvises til borgeren. Der anvendes Tegn Til Tale med borgerne. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere samt dokumentgennemgang er der er overensstemmelse med Lilleskovs lokale instruks for kommunikation og praksis. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder i juni Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. 6

8 Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at borgeren inddrages mest muligt i forhold til den enkeltes kognitive udvikling. I interview med medarbejderne fremgår det, at borgeren ALTID er i centrum. Medarbejderne fortæller, at afdækning af den enkeltes ønsker til brugerinddragelse altid vil foregå individuelt. Medarbejderne fortæller, at de anvender forskellige metoder i forhold til brugerinddragelse, eksempelvis øjenudpegning. Medarbejderne oplyser, at målgruppen på Lilleskov ikke har meget sprog, så derfor observeres al mimik og kropssprog, og personalet revurderer på baggrund heraf konstant opfattelsen af, hvad borgeren ønsker. I interview med beboere fremgår det, at borgeren er medbestemmende i forhold til eksempelvis kost. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der arbejdes systematisk for at sikre den enkelte borger størst mulig indflydelse på eget liv. Ved rundgang observeres, at borgerne har frie valgmuligheder, eksempelvis i forhold til hvor den enkelte borger har lyst til at spise, og i forhold til om den enkelte beboer har lyst til at deltage i fællesskabet med de øvrige beboere. På rundgangen oplyses det, at personalet forsøger at inddrage borgeren i, hvad der er muligt under hensyntagen til borgerens kognitive udviklingsniveau. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere, interview med beboere og dokumentgennemgang vurderes det, at der er overensstemmelse mellem Lilleskovs retningsgivende dokumenter og praksis. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) 7

9 om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med brugerinddragelse, hvad angår såvel afdækning af forudsætninger for indflydelse som løbende afklaring og håndtering af ønsker samt evaluering og eventuel revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. 8

10 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der arbejdes kontinuerligt med borgerens individuelle planer i forhold til udformningen af mål og delmål, og at de individuelle planer spiller en central rolle i centrets tilgang til det pædagogiske arbejde. I interview med medarbejderne fremgår det, at der udarbejdes individuelle planer for alle borgere. De individuelle planen revideres løbende, og planerne skal ikke indeholde gamle nyheder. Medarbejderne fortæller, at personalet har sat sig selv det mål, at planen skal revurderes løbende, da der løbende sker ændringer med borgeren. Medarbejderne fortæller, at alt i forhold til individuelle planer dokumenteres i IT-Systemet Bosted, og at der opstilles mål og delmål i systemet. Medarbejderne oplyser, at det besluttes i teamet, hvilket personale der udarbejder borgerens individuelle plan, og hvem der deltager i handleplansmødet. Det samlede team læser den individuelle plan igennem og kommer med input til eventuelle ændringer. Af dokumentgennemgang fremgår det, at den enkeltes ønsker, mål og behov tilgodeses gennem en målrettet og sammenhængende indsats, som er beskrevet i den individuelle plan. Af dokumentgennemgangen fremgår det også, at der tages højde for borgerens kommunikative udfordringer i forhold til inddragelsen af borgeren, når den individuelle plan udarbejdes. Der er udarbejdet et tidshjul, som beskriver arbejdsgangen vedrørende den individuelle plans evaluering og revidering. Ved rundgang observeres, at mål og delmål er synlige på afdelingerne. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere, samt dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem Lilleskovs retningsgivende dokumenter (instrukser) og praksis. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for ydelsesspecifikke standarder. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. 9

11 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling. Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med individuelle planer, hvad angår såvel udarbejdelse af mål og delmål, der tilgodeser den enkeltes behov, omsætning af disse i samarbejde med relevante parter samt evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Begrundelse for vurdering: På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at centret har en sygeplejerske ansat, som har det daglige ansvar for medicinhåndtering, og at vedkommende er den, der udarbejder procedurer vedrørende medicin og gør dem tilgængelige i IT-Systemet Bosted. I interview med medarbejderne fremgår det, at det opleves, at de ikke medicinansvarlige henvender sig til den medicinansvarlige, hvis der er behov for at spørge om noget vedrørende medicin. Medarbejderne udtrykker ønske om et muligt brush-up kursus. Der er meget opmærksomhed på, at medicinhåndteringen skal fungere i hverdagen. 10

12 Medarbejderne fortæller, at personalet indimellem er udfordret i forhold til, at pårørende ønsker noget medicin udleveret til en af borgerne på Lilleskov. I sådanne tilfælde er det rart, at personalet kan henvise til retningslinjen, hvor der står, at personalet ikke må udlevere medicin til den enkelte borger uden lægens anvisninger. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der både i den individuelle plan og i dagbogsnotater arbejdes systematisk med medicin håndtering. Ved rundgang observeres, at der er aflåste medicinskabe på alle afdelinger. Det observeres desuden, at medicinmodulet i It-Systemet Bosted ikke anvendes til dokumentation af udleveret medicin. Dette stemmer overens med de retningsgivende dokumenter, hvor det er beskrevet, at dokumentation i It-Systemet Bosted er under implementering, og at der pt. dokumenteres i papirs form. Alle personaler fortæller på rundgangen, hvor og hvordan medicin dispenseres i rolige trygge omgivelser. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelsen og medarbejdere, samt rundvisning og dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem Lilleskovs retningsgivende dokumenter (instruks) for medicinhåndtering og praksis. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Ved dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet et skema til dokumentation af kvalitetsovervågning af kvalitetsmodellens standard for medicinhåndtering. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Det vurderes, at der på Lilleskov arbejdes systematisk med medicinhåndtering, for så vidt angår de forskellige elementer af medicinhåndtering samt en sikring af, at de medarbejdere, der håndterer medicin, har de nødvendige kompetencer hertil. Dette arbejde foregår på alle fire trin, hvorfor standarden vurderes opfyldt. 11

13 Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der analyseres på de magtanvendelser, der forekommer. I interview med medarbejderne fremgår det, at personalet kender vejledningen til, hvordan og hvornår en magtanvendelse rapporteres. Der tales på team- og husmøderne om, hvad der kan ændres for at undgå magtanvendelser fremover. Magtanvendelser noteres i IT-Systemet Bosted, og personalet deler gerne erfaringer imellem sig for at undgå magtanvendelser. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger to eksempler på udfyldte magtindberetninger (skema 2). Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse og medarbejdere samt dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem Lilleskovs retningsgivende dokumenter og praksis. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Ved dokumentgennemgang ses, at der er udarbejdet kvalitetsovervågning for standarden for magtanvendelse. På denne baggrund vurderes trin 3 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: 12

14 Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen. Det fremgår, at der er prioriteret fokusområder og ansvarlig for udførelsen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Der arbejdes systematisk med magtanvendelser for så vidt angår indberetning, minimering af magtanvendelser, ligesom der arbejdes systematisk med at sikre videndeling efter magtanvendelser. Dette arbejde foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen På baggrund af ovenstående vurderes trin 1 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes delvist opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at det oftest er utilsigtede hændelser vedrørende medicin, der rapporteres. Brandsår, infektioner og lignende beskrives i IT- Systemet Bosted under fanen sundhedsfagligt. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke foreligger dokumentation for analyse af mønstre og tendenser i forbindelse med audit 2013 i forhold til medicinhåndtering. Begrundelse for vurdering: Trin 2 vurderes for delvist opfyldt, da det vurderes, at personalets kendskab til utilsigtede hændelser begrænser sig til hændelsestypen medicinering. Personalet giver ikke udtryk for at være bekendte med de øvrige hændelsestyper, som også er rapporteringspligtige. Der arbejdes imidlertid på en opdatering af dette forhold. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: 13

15 Begrundelse for vurdering: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der ikke foreligger dokumentation for analyse af mønstre og tendenser i forbindelse med audit Lilleskov dokumenterer dog, at der er beskrevet tiltag for information i forhold til utilsigtede hændelser og et udtræk fra januar 2014, som viser, at de tekniske udfordringer i forhold til at trække statistikker er løst. På baggrund heraf vurderes standarden for utilsigtede hændelser delvist opfyldt på trin 3. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af kvalitetsovervågningen, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Der er tiltag i gang som understøtter systematisk arbejde med utilsigtede hændelser, hvad angår registrering, analyse af det registrerede med henblik på analyse af hændelsen og generelle forebyggende tiltag. Der arbejdes ligeledes med at formidle arbejdet med UTH i medarbejdergruppen. Arbejdet foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at de retningsgivende dokumenter ikke 100 % afspejler virkeligheden. Ledelsen oplyser, at der er udarbejdet en strategisk analyse vedrørende kompetenceudvikling. Der er udarbejdet en kompetenceplan for hele centret efter, at alle medarbejdere er blevet hørt. Der udarbejdes konkrete strategier i forhold til udvalgte indsatsområder. Det har betydet en øjenåbner i forhold til, hvad der er brug for af kompetencer. Der sendes medarbejdere på efteruddannelse og nye kurser. Der laves faglige netværk, som mødes på tværs af afdelingerne. Ledelsen oplyser, at der én gang årligt bliver kigget på kompetencerne sammen med MED-udvalget. Ledelsen fortæller, at der på Lilleskov er et samarbejde med AOF og jobcentret, som 14

16 hjælper med til, at der kan laves jobrotation, således at der kan sendes personale af sted på de forskellige kurser. Der tages udgangspunkt i hvilken målgruppe, der er på tilbuddet. I interview med medarbejderne fremgår det, at ledelsen er meget lydhør i forhold til ønsker fra personalet. Personalets ønsker bliver noteret, og det bliver efterfølgende vurderet, om det enkelte kursus er relevant. Medarbejderne fortæller, at viden bliver delt på team- husmøderne efter, at personalet har fået ny viden. Medarbejderne oplever det som dejligt med netværksdannelse på tværs, da det giver mere og ny viden. Medarbejderne fortæller, at netværksdannelsen bevirker, at personalet føler, at de får sparring, og at det giver dem et kompetenceløft at sidde i et netværk. En af de interviewede medarbejdere har netop haft MUS, og vedkommende oplever MUS som noget konstruktivt. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet strategisk kompetenceplan for hele centret. På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og dokumentgennemgang vurderes der at være overensstemmelse mellem de beskrivelser, som er i Lilleskovs retningsgivende dokumenter (instruks) for kompetenceudvikling og praksis. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for kompetenceudviklingsstandarden. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. 15

17 Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at Lilleskov kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der løbende gennemføres APV. Der tilbydes ekstern supervision; dels til den enkelte, dels i teams som er systematiseret. Der er MTU dialogmøder på afdelingsniveau, hvor AMR og ledelsen deltager. Personalet vælger, hvad der ønskes arbejdet med, og AMIR gruppen udarbejder en handleplan. Hver afdelingsteams møde starter med en runde om, hvordan den enkelte personale har det. Der er oprettet fora på IT-Systemet Bosted, hvor der rapporteres om trivsel. Ledelsen har fokus på, at der arbejdes med MTU for at sikre en faglig tilgang. I interview med medarbejderne fremgår det, at personalet er tilfredse med den måde, der løbende gennemføres APV. Der arbejdes med MTU, og den har i oktober/november 2013 været på teammøderne. Der blev udvalgt nogle emner, der skulle arbejdes med. Der udtrykkes glæde fra personalet over måden, MTU foregår på. Ved rundgang observeres, at der hænger tavler på alle afdelingerne, hvor personalet skriver, hvis der er noget, de ønsker drøftet. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og dokumentgennemgang af APV vurderes det, at det retningslinjerne er implementerede. 16

18 Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3) Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for standarden for arbejdsmiljø. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet vurdering: Standardens overordnede mål er opfyldt. Det konstateres således, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. 17

19 Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der er fokus på at få alle afdelinger til at opleve at være en del af Handicapcentret. Ledelsen oplyser, at de har fokus på, at værdierne afspejles i medarbejdernes udførelse i praksis. Ledelsen forventer, at medarbejderne forholder sig reflekterende, og at de er aktivt deltagende i hverdagens udfordringer. Ledelsen har været på besøg på alle afdelinger for at introducere medarbejderne til centerdannelsen, værdierne og til den strategiske udviklingsplan. Ledelsen fortæller, at der arbejdes med udarbejdelsen af introplaner til nye medarbejdere. I interview med medarbejderne fremgår det, at personalet er glade for deres ledelse. De føler, at de bliver taget i hånden og får vist vejen. Personalet oplever en ledelse, der viser tydelighed, og der er stor tillid til ledelsen. Ledelsen har sat gang i fagligheden, og det opleves positivt, at ledelsen faktisk kan personalets navne. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der arbejdes ud fra regionens værdier, og at der er udarbejdet kompetencestrategier. Ved rundgang observeres, at der hænger kompetencestrategier rundt om på kontorerne. Begrundelse for vurdering: På baggrund af interview med ledelse, medarbejdere og observation af kommunikation mellem medarbejdere og borgere vurderes der at være sammenhæng mellem de overordnede fastlagte værdier og konkret handling i praksis. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet referat fra audit for standarden for ledelse. Begrundelse for vurdering: Der udført en fyldestgørende auditering af en gruppe bestående af ledelse og medarbejdere, hvorfor trin 3 vurderes helt opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger en opfølgningsplan med ansvarsfordeling og prioriterede indsatsområder. Fokusområder for arbejde med ledelsesstandarden er ikke prioriterede. 18

20 Begrundelse for vurdering: Der er udformet en handleplan på baggrund af audit, hvorfor trin 4 vurderes helt opfyldt. Samlet vurdering for standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Standardens overordnede mål er opfyldt. Surveyorne konstaterer, at der introduceres til tilbuddets værdier og deres betydning, ligesom der arbejdes systematisk med at omsætte Lilleskovs værdier på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. 19