1/2008. Kvartalsvis Orientering Opklaringsenheden. Quarterly Information. Division for Investigation of Maritime Accidents

Transkript

1 1/2008 Kvartalsvis Orientering Opklaringsenheden Quarterly Information Division for Investigation of Maritime Accidents

2 Introduktion Publikationen Kvartalsvis Orientering udgives hvert kvartal for at orientere om de ulykker Opklaringsenheden har afsluttet undersøgelsen af. Denne udgave indeholder også materiale på engelsk. Kvartalsvis Orientering indeholder redegørelser, resuméer af søulykkesrapporter og temaundersøgelser, hvis der er udarbejdet sådanne i det pågældende kvartal. En temaundersøgelse er en sammenfatning af en række oplysninger og fakta om en række ulykker, som Opklaringsenheden har undersøgt, inden for et bestemt område tema. I Kvartalsvis Orientering kan man læse en introduktion til de/den temaundersøgelse(r), som er udsendt i det pågældende kvartal. Endelig indeholder Kvartalsvis Orientering en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. Kvartalsvis Orientering, søulykkesrapporter, redegørelser og temaundersøgelser findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Introduction The publication Quarterly Information is published to provide information about the investigations of accidents that the Division have completed. Some of the material is in English. The Quarterly Information presents reports (minor), summaries of Marine accident reports and safety studies. A safety study is a summing up of a number of factual information on several accidents within a specific area a theme. In Quarterly Information, there is an introduction to the safety studies issued in the quarter in question. The Quarterly Information also presents a short description of a number of accidents, which the Division has not made a report on. The cases are called statistical files. The information gathered in connection with these cases is used for statistical purposes only. This information is a part of the statistical material in the yearly publication Accidents at sea published by the Danish Maritime Authority. Please find Quarterly Information, Reports and Safety Studies at the Danish Maritime Authority s homepage under Casualty Investigation. 2

3 Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er at klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket, sådan at andre kan tage de fornødne forholdsregler for at undgå, at lignende ulykker sker igen. Desuden indsamler Enheden oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon Telefax oke@dma.dk Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Døgnvagt på tlf The Division for Investigation of Maritime Accidents The Division for Investigation of Maritime Accidents is responsible for investigating accidents and serious occupational accidents on Danish merchant- and fishing ships. The Division also investigates accidents in Danish wastes when foreign ships are involved. The purpose of the investigations is to clarify the actual sequence of events leading to the accident. With this information in hand, others can take measures to prevent similar accidents in the future. The aim of the investigations is not to establish legal or economic liability. The Division s work is separated from other functions and activities of the Danish Maritime Authority. It is important that the Division is advised immediately after the occurrence of an accident at sea. Phone Fax oke@dma.dk 24 hours phone: Division for Investigation of Maritime Accidents Vermundsgade 38 C DK 2100 Copenhagen 3

4 Indholdsfortegnelse - Contents Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports Fiskeskib HERCULES. Brand den 20. april 2007 Then report will be published in English in May SUSANNE SAJ med skubbepram IDA. Arbejdsulykke den 31. august Summary in English. 11 Redegørelser Reports The grounding of MINERVA CONCERT on 14 May Speedbåd med efterskoleelever forliste i hårdt vejr I Sejerø Bugten, den 27. August Summary in English. 22 VILLUM CLAUSEN s grundstødning I Rønne Havn s yderbassin den 18. oktober Hårdtvejrsskader i BERGENSFJORD den 23. februar Statistiksager statistical files 43 4

5 Resumé af søulykkesrapporter Summary of Marine Accident Reports Fiskeskib HERCULES Brand 20. april 2007 Resume Fiskeskibet HERCULES var en fabrikstrawler på 7805 BT, indrettet med anlæg til nedfrysning af fisk. Skibet var bygget i Spanien til russisk flag i 1990 og blev indkøbt fra Vanuatu af et færøsk rederi i februar 2007 og registreret i det færøske skibsregister sammen med søsterskibet POSEIDON. Skibene fiskede med flydetrawl efter hestemakrel i Det Sydlige Stillehav. Fangsten blev nedfrosset i uforarbejdet tilstand og stuvet i fryselasten. Der var 116 besætningsmedlemmer, teknikere og skibsofficerer om bord, fordelt på 6 nationaliteter. Fredag den 20. april opdagede maskinchefen i POSEIDON, at to nymonterede lysstofrørsarmaturer var overopvarmede og havde begyndt smeltning af dels plastsoklerne til rørene og dernæst af armaturernes plastdæksler. Samme type armaturer var også installeret i HERCULES. Maskinchefen afbrød straks strømmen til disse armaturer og advarede i en mail til sin kollega i HERCULES om denne åbenlyse brandfare. Maskinchefen i HERCULES modtog imidlertid ikke denne advarsel. Samme aften opstod der brand om bord i HERCULES i lastrummet på 1. dæk, hvor der var stuvet store mængder emballage i form af bølgepap og plastik. Meget kraftig røg bredte sig overordentlig hurtigt i hele skibet og også på broen, fordi en lang række døre og luger var åbne, og fordi en kabelskakt førte ubrudt fra lastrummet på 2. dæk til et lavt rum under broen. Brandalarmanlæggene fungerede i meget kort tid og havde kun ringe effekt. Der blev sendt nødmelding med VHF til andre fiskeskibe i nærheden. Fire fiskeskibe kom til assistance inden for ca. en time. Man samledes på fordækket, mens røgdykkere eftersøgte i apteringen for at få alle besætningsmedlemmer ud. Røgdykkerne måtte hurtigt tages ud af indsats på grund af manglende luftbeholdning. Der blev ikke udført nogen brandbekæmpelse inde i skibet på grund af manglende luftbeholdninger til røgdykkerne. 11 besætningsmedlemmer omkom af røgforgiftning. 105 personer blev evakueret via skibets redningsflåder til andre fiskeskibe. 5

6 Der var brand i skibet i ca. tre uger. Alle produktionsområder, lastrum, teknikrum m.v. samt al aptering udbrændte. Maskinrummet forblev stort set ubeskadiget af branden. Ca. en måned efter brandens opståen blev skibet bugseret ind til chilensk havn. Det er senere blevet erklæret total constructive loss. Konklusioner Brandens opståen er forårsaget af uegnet belysningsmateriel i et rum, hvor der blev opbevaret brændbart materiale. Røgens og brandens meget hastige spredning i skibet er blevet begunstiget af store mængder brændbart og let antændeligt materiale og gode trækforhold. Trækforholdene var bestemt af konstruktive forhold (kabelskakt) og driftsforhold (åbne døre og luger). Skibets konstruktive brandsikring har ikke været effektiv. Brandens opståen Branden er opstået, fordi der i et lysstofrørsarmatur i lastrummet på 1. dæk er opstået lysbue i en eller flere sokler til fastholdelse af lysstofrørene (6.7). Plastmateriale i armaturet er blevet opvarmet og antændt af lysbuen (6.6). Smeltet og brændende plastmateriale er faldet ned på og har antændt bølgepapemballage i lastrummet (6.7). Røgens og brandens spredning Røgens og brandens meget hurtige udbredelse i skibet blev forårsaget af, at der i vid udstrækning var åbent imellem forskellige rum, dæk og afsnit i skibet (6.11). Mange døre og luger blev holdt åbne, hvorved der var gode trækforhold og umiddelbar forbindelse fra dæk til dæk (6.11). Fra lastrummet på 2. dæk var der en lodret skakt, som førte i et ubrudt forløb op til krybekælderen under broen, hvilket bidrog væsentligt til hurtig spredning af røgen og branden til broen og apteringen (6.11). Brandens opdagelse og alarmering Branden blev opdaget ved observation af røg forskellige steder i skibet (6.1). Ingen besætningsmedlemmer alarmerede ved aktivering af brandalarmanlægget (6.1). En række besætningsmedlemmer vidste ikke, at man kunne alarmere for brand ved at aktivere en af de manuelle kontakter i brandalarmanlægget (6.1). Det automatisk virkende brandalarm- og brandvisningsanlæg gik sent i funktion og ophørte hurtigt med at virke (6.9). Overstyrmanden aktiverede generalalarmen og telefonerede til maskinrummet med oplysning om branden (6.1). Generalalarmen kun virkede i få sekunder (6.1). Den væsentligste alarmering i apteringen foregik ved besætningsmedlemmers aktive forsøg på komme ind apteringen og råbe så mange op som muligt (6.1). Brandalarmanlæggene var ikke effektive til alarmering i hele skibet (6.9). 6

7 En effektiv og tidlig brandalarmering i skibets aptering kunne have bevirket, at alle besætningsmedlemmer blev alarmeret i tide og dermed havde bedre mulighed for at komme ud til åbent dæk (6.1). Kabelføring i skakten Manglende brandmæssig adskillelse mellem lastrummet på 2. dæk og kabelskakten har betydet, at kabler i skakten meget hurtigt har kunnet beskadiges af brand (6.12). Der skulle have været en adskillelse mellem lastrummet på 2. dæk og kabelskakten, så kablerne havde været beskyttet i længere tid (6.12). Udsendelse af nødmelding Fiskeskipperen udsendte nødmelding ved brug af VHF på kanal 16 og arbejdskanalen blandt fiskeskibene i området. Han brugte ikke skibets GMDSS-udstyr til udsendelse af nødsignal (6.15). Selv om udsendelsen af nødsignal fra HERCULES afveg fra foreskrevne procedurer, var den effektiv med hensyn til hurtig assistance (6.15). Eftersøgning af personer Eftersøgning med røgdykkere var kortvarig på grund af manglende luftbeholdning (6.13). Eftersøgningen i skibets indre foregik generelt uorganiseret og på eget initiativ (6.2). Røgdykkerne handlede dels på eget initiativ og dels efter indbyrdes aftaler og givne ordrer fra fiskeskipperen (6.2). Eftersøgningen i skibets indre skete ikke efter brandrullen eller efter en anden styret og organiseret plan. (6.2). Brandrullen var ikke dækkende for alle ombordværendes opgaver, men alene for 33 personer med givne funktioner (6.2). Evakuering til åbent dæk 105 personer kom ud på åbent dæk (6.2). En røgforgiftet person blev bjærget ud af røgdykkere, men døde kort efter (6.2). 10 personer døde af røgforgiftning inde i skibet (6.2). En af disse personer havde været på åbent dæk men gik ind i røgfyldt aptering for at hente noget (6.2). Ikke alle personer kom ud i tide, fordi brandalarmeringen ikke var effektiv og tidlig, og fordi røgen spredte sig overordentlig hurtigt i skibet (6.1). Brandbekæmpelse Der blev ikke blev udført nogen brandbekæmpelse ved brug af røgdykkere med slanger og strålerør i skibets indre (6.16). Man var afskåret fra at kunne udføre en målrettet og effektiv indsats i brandbekæmpelsen først og fremmest på grund af manglende røgdykkerkapacitet (6.16). Man var afskåret fra at komme ind i røgfyldte områder for evt. at lukke åbentstående åbninger og bekæmpe branden med vand (6.16). 7

8 Evakuering fra skibet Alle 105 personer, der var kommet uskadte ud fra skibets indre, blev evakueret fra skibet (6.17). Evakueringen fra HERCULES forløb i ro og orden, uden personskade (6.17). Evakueringen forløb ikke i henhold til skibets bådrulle, men efter skibsledelsens beslutninger og ordrer, der var bestemt af situationen (6.17). Evakueringen af alle overlevende besætningsmedlemmer blev håndteret på en god måde af fiskeskipperen og flagkaptajnen i ledelsesmæssigt samarbejde med maskinchefen og fabrikschefen (6.17). Evakueringens forløb bar præg af forudseenhed og under varetagelse af hensigtsmæssige forholdsregler hos skibsledelsen (6.17). Instruktioner og øvelser Instruktionen til besætningen om brandalarmanlægget har ikke været fyldestgørende (6.1). Sprogbarrierer har bevirket, at dele af besætningen ikke har forstået instruktionerne tilstrækkeligt (6.3). Bådrullen og brandrullen var ikke overensstemmende med virkelige forhold og dermed værdiløse (6.2 og 6.17). Brand- og sikkerhedsplanen var ikke overensstemmende med virkelige forhold (5.24). Tekniske fejl Et stort antal nyinstallerede lysstofrørsarmaturer rummede risiko for antændelse af brand (6.6). Den omhandlede type lysstofrørsarmaturer var af en dårlig kvalitet, der ikke bør bruges i skibe (6.6). Kabler, der blev ført igennem kabelskakten, heriblandt kabler til brandalarmanlæg, har været meget udsat for ødelæggelse i tilfælde af brand i lastrummet på 2. dæk (6.12). I kabelskakten var der mellem skakten og skibskontoret udført en ikke forskriftsmæssig gennembrydning af skottet til gennemføring af et kabel (6.11). Konstruktiv brandsikring Skibet opfyldte efter Opklaringsenhedens vurdering ikke forskrifterne om skotters og dæks brandsikkerhed (6.18). Dette skyldtes bl.a. at lastrummet på 2. dæk efter skibets bygning var ændret fra at være produktionsområde til at være lastrum (6.11). Den mangelfulde brandsikringsmæssige adskillelse mellem lastrummet og broen burde have været afdækket ved skibets første syn (6.18). Den konstruktive brandsikring i skibet var ikke effektiv (6.11). En kabelskakt, der i et ubrudt forløb gik mellem lastrummet på 2. dæk og krybekælderen under broen, virkede som et optræk for røg og brand (6.11). Kabelskaktens konstruktion indebar, at lastrummet på 2. dæk ikke var forskriftsmæssigt brandisoleret fra broen (6.11). Brandsluknings- og redningsudstyr Røgdykkernes luftbeholdning slap hurtigt op, hvilket begrænsede muligheden for eftersøgning af personer (6.13). 8

9 Den begrænsede røgdykkerkapacitet gjorde det umuligt at komme ind til branden og foretage effektiv brandbekæmpelse (6.13). Ingen foreliggende oplysninger peger på, at der var konkrete fejl ved røgdykkerudstyrene (6.13). Der var besvær med udløsning af to redningsflåder (6.14). En redningsflåde kunne slet ikke udløses (6.14). Forskrifter om belysningsarmaturer Belysningsarmaturer skal være indrettet således, at man undgår temperaturstigninger, der er skadelige for ledningerne, samt for stærk opvarmning af omgivende materiale (6.6). De anvendte lysstofrørsarmaturer opfyldte ikke denne bestemmelse (6.6). Der er ikke forskrifter for, at belysningsarmaturer skal være godkendt som type af myndigheder eller organisationer som f.eks. klassifikationsselskaber (6.6). Advarsel om lysstofrørsarmaturer Opklaringsenheden og Skipaeftirlitið advarede i juni 2007 om brandfaren ved brug af lysstofrørsarmaturer af samme type, som var nyinstalleret i HERCULES (7.1). Syn Skipaeftirlitið, havde uddelegeret hele synsforretningen ved skibets første syn til skibets klassifikationsselskab Det Norske Veritas (6.18). Skipaeftirlitið har ikke udført noget af skibets første syn, hverken som tegningsgodkendelse eller som syn på skibet (6.18). Det Norske Veritas synede skibet og udstedte Overensstemmelsescertificat for et eksisterende skib (6.18). Certifikatet bekræfter, at skibet var i overensstemmelse med kravene i Rådsdirektiv 97/70/EC med tilføjelser (6.18). På baggrund af overensstemmelsescertifikatet udstedte Skipaeftirlitið fartshjemmel for skibet til: Sejlads på alle have inden for havområde A3 (6.18). Ved synet blev der tilsyneladende ikke taget højde for at lastrummet på 2. dæk efter skibets bygning var blevet ændret fra produktionsområde til lastrum. Den mangelfulde brandsikringsmæssige adskillelse mellem lastrummet på 2. dæk og broen burde have været afdækket ved skibets første syn (6.18). Den manglende brandsikringsmæssige beskyttelse mellem lastrummet på 2. dæk og kablerne i skakten burde have været afdækket ved skibets første syn (6.18). 9

10 Anbefalinger 1. Opklaringsenheden anbefaler, at Skipaeftirlitið tager initiativ til, at der på internationalt plan fastsættes krav til belysningsarmaturer til brug i skibe. 2. Opklaringsenheden anbefaler Skipaeftirlitið, at der i andre skibe under færøsk flag med tilsvarende driftsforhold og indretning, stilles krav om fast brandslukningsanlæg for lastrum, hvor der på lignende måde stuves store mængder papemballage, Jfr. Fráboðan frá Skipaeftirlitinum E, Kapitel V; Afsnit B, Regel Opklaringsenheden anbefaler Skipaeftirlitið at indføre en systematisk klassekontrol i forbindelse med uddelegering af lovpligtige syn til klassifikationsselskaberne. 4. Opklaringsenheden anbefaler, at Skipaeftirlitið overvejer at deltage i tegningsgodkendelse og/eller besigtigelse på konstruktiv brandsikring ved indflagning af ældre skibe, hvor lovbefalede syn er uddelegeret til et klassifikationsselskab. 5. Opklaringsenheden anbefaler, at Skipaeftirlitið tager initiativ til, at der på internationalt plan fastsættes forskrifter om friskluftkompressor til genopfyldning af luftflasker for røgdykkerudstyr. 6. Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at man udarbejder en plan for brand- og sikkerhedsinstruktion af besætningen i POSEIDON, der i særlig grad tager højde for, at der i skibet er blandet besætning med forskellige sprog og, at en meget stor del af besætningen ikke er fiskere eller søfolk, men fabrikspersonale uden maritim baggrund. 7. Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at der udover afholdelse af foreskrevne båd- og brandøvelser også gives særligt grundige instruktioner til besætningen i fiskeskibe i henhold til ovenstående plan. 8. Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at man søger at organisere drift og produktion om bord i POSEIDON, sådan at døre og luger kan holdes lukket i størst muligt omfang. 9. Opklaringsenheden anbefaler, at rederiet overvejer anskaffelse af et passende antal flugtapparater til søsterskibet POSEIDON. 10. Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at brandkontrolplaner for søsterskibet POSEIDON gennemgås og evt. opdateres. 11. Opklaringsenheden anbefaler rederiet, at brandruller og bådruller for søsterskibet POSEIDON gennemgås og evt. opdateres. 10

11 SUSANNE SAJ med skubbepram IDA Arbejdsulykke den 31. august 2007 Den 31. august skubbede bugserbåden SUSANNE SAJ prammen IDA, fyldt med jernskrot, fra Odense havn til Lindø-Terminalen. Besætningen i SUSANNE SAJ bestod af skibsføreren og bedstemanden. Prammen var ubemandet. Kort før ankomst til Lindø-Terminalen, hvor prammen skulle til kaj og losses, gik bedstemanden fra slæbebåden over på prammen for at gøre fortøjningerne klar. Under sin færden på prammen faldt bedstemanden over bord ca. 300 m fra kajen. Skibsføreren forsøgte at få fat i bedstemanden, men han lå for langt væk ude om styrbord for SUSANNE SAJ. Skibsføreren satte herefter prammens stævn mod kajen og brugte fløjten for at tilkalde hjælp. Der kom straks folk til hjælp, og bedstemanden blev set liggende i vandet mellem slæbebåden og prammen på styrbord side. Bedstemanden blev løftet op på SUSANNE SAJ, og umiddelbart efter ankom en tilkaldt ambulance. Bedstemanden blev i bevidstløs tilstand kørt til hospitalet. Han døde ca. 3 uger senere uden at være kommet til bevidsthed. Konklusion SUSANNE SAJ s bedstemand faldt i vandet fra prammen IDA s styrbord side. (5.1) SUSANNE SAJ s skibsfører så ikke, hvordan bedstemanden faldt i vandet, og det er ikke muligt at udtale sig om den direkte årsag til overbordfaldet. (5.1) Der var ikke gelænder i IDA s styrbord side. (5.4) IDA var ikke i forskriftsmæssig stand, bl.a. fordi der ikke var etableret afspærring i prammens styrbord side og ikke opsat skiltning med forbud mod færdsel i styrbord side. (5.3 og 5.4) IDA s rederi havde ikke gjort SUSANNE SAJ s skibsfører bekendt med restriktionerne for færdsel i IDA. (5.2) Hverken SUSANNE SAJ s skibsfører eller bedstemand var om bord i IDA før sejladsen, selvom det var deres første tur med IDA. Skibsførerens instruktion til bedstemanden om færdsel i IDA blev derfor mangelfuld. (5.2) Tiltag Ved kontrolsyn på IDA den 3. september krævede Søfartsstyrelsen forsvarlige, faste gelændere og skanseklædning til sikring af personer mod overbordfald, en arbejdspladsvurdering, som sikrer færdsel om bord på prammen samt skiltning med forbud om færdsel på styrbord side. Kravene skulle være opfyldt, inden prammen igen blev anvendt. 11

12 Da det viste sig, at kravene ikke synes at være opfyldt den 17. september, uanset at rederiet havde oplyst, at de var og havde taget prammen i brug, udstedte Søfartsstyrelsen den 18. september en tilbageholdelseserklæring på alle H.J. Hansen s pramme. Ved Søfartsstyrelsens syn den 14. november blev konstateret, at forholdene var bragt i orden. Gelænderet i bagbord side var bragt i orden, og der var i styrbord side etableret et tilsvarende gelænder, som dog kunne lægges ned. Samtidig stillede Søfartsstyrelsen krav om, at førerne af de anvendte slæbebåde til enhver tid skal være gjort bekendt med forhold, som vedrører færdsel om bord på prammene samt anvendelsen af aftageligt gelænder. Synopsis On 31 August the tug SUSANNE SAJ pushed the barge IDA from Odense towards the Lindø-Terminal. The barge was full loaded with iron scrab. SUSANNE SAJ's crew was the master and the AB. The barge was not manned. Shortly before the arrival at the Lindø-Terminal, where the barge would go alongside and unload, the AB went from the tug on board the barge to prepare the moorings. During his move on the barge he fell over board approx. 300 m from the quay. The master tried to get hold on the AB, but he was too far away on the starboard side of SUSANNE SAJ. The master then placed the stem of the barge towards the quay and he used the whistle to call for help. At once peoples came to assist, and the AB was seen lying in the water between the tug and the barge on starboard side. The AB was lifted on board SUSANNE SAJ, and shortly after an ambulance, which was called for, arrived. The AB was unconscious. He was taken to the hospital. He died approx. 3 weeks later without being conscious. Conclusions SUSANNE SAJ's AB fell into the water from the starboard side of the barge IDA. (5.1) SUSANNE SAJ's master did not see how the AB fell into the water, and it is not possible to state the exact cause to the falling over board. (5.1) There was no railing in IDA's starboard side. (5.4) IDA was not in order as prescribed, e.g. because there were no railings in starboard side, and there were no signs which marked the prohibition of traffic in starboard side.(5.3 and 5.4) IDA's owner did not inform SUSANNE SAJ's master about the restrictions of traffic in IDA. (5.2) 12

13 Neither SUSANNE SAJ's master nor the AB was on board IDA prior to the voyage, although it was their first voyage pushing IDA. The master's instruction to the AB concerning how to move around in IDA was therefore insufficient. (5.2) 13

14 Redegørelser Reports Report issued by the Division for Investigation of Maritime Accidents The grounding of MINERVA CONCERT on 14 May 2007 Factual information MINERVA CONCERT, IMO No , is a 56,477 GT, 105,817 DWT, Crude Oil Tanker with a length of 241 m. It is built in 2003, registered in Greece and classed in American Bureau of Shipping. MINERVA CONCERT departed Fredericia, Denmark, on 14 May at 1400 (LT) with a crew of 23, a pilot and a pilot trainee and a cargo of 81,268 MT crude oil bound for Rotterdam. The draught was m even keel. Approximately 4 hours later, at 1816 hours, MINERVA CONCERT grounded in position N E. After lightering a part of the cargo the vessel was re-floated on 18 May at 2120 hours. A divers survey unveiled extensive bottom damages, and after having lightered the total cargo MINERVA CONCERT sailed to shipyard for repair. 14

15 Narrative The text in following section is based on the visit on board by the Investigation Division on 15 May and the Division s interview of the master, the 2 nd officer (OOW) and the helmsman. The chief officer and the two 2 nd officers normally share the bridge watch as OOW, four hours on watch and eight hours off watch. Under circumstances where the chief officer has been working long hours supervising cargo in port, the two 2 nd officers will share the OOW on a six hours on six hours off routine. It was a fine and sunny weather with a calm wind and a good visibility. In the route before the grounding the current was going north, 1 to 2 knots. According to the master he was on the bridge from the time of the departure from Fredericia and until about 1800 hours, when he went down to his office. Also on the bridge were the pilot and the pilot trainee, the OOW and an AB. There were no technical problems on the voyage. All navigational equipment and steering gear was in good working condition. About one hour prior to the grounding the master and the pilot discussed the gyro setting. The pilot told the master, that there was a gyro error of +5. According to the master the pilot compared the gyro course with his experience with the normal courses in the route. The master compared the satellite compass with the gyro and could not see any difference. The main gyro is placed in the steering console; all the other gyros on the bridge are repeaters. The master checked the repeaters and compared with the main gyro, and there were no differences. According to the helmsman the course was changed from a northerly course to 043, and this course was maintained until just before the grounding, when the pilot ordered 038. The course alteration was not completed, when the helmsman felt a series of bumps. The 2 nd officer took over as OOW at 1800 hours. On the bridge were the pilot and the pilot trainee and an AB as helmsman. The watch change was normal, and there was not much traffic. When he took over the watch the gyro course was 043. They were navigating in BA chart No There were two radars operating. There are no charts on the radar and parallel index was not used during the last part of the passage from about 1800 hours. The 2 nd officer used the radar for checking the traffic and for checking the ship s position in the route. According to the 2 nd officer and also to the helmsman the pilot and the pilot trainee were standing in the front on the bridge, forward of the steering position, talking to each other in Danish as what the 2 nd officer regarded as normal conversation. There was no conversation between the 2 nd officer and the pilot or the pilot trainee. According to the helmsman the pilot and the pilot trainee were from time to time checking the radars. 15

16 At 1805 the 2 nd officer checked the position and inserted the position in the chart. He noticed that the buoy was dead ahead. After that he heard the pilot order course 038 to the helmsman, and he thought that everything was OK. The 2 nd officer then talked over the phone with the 3 rd engineer about a small reduction of the RPM. Shortly after the 2 nd officer felt a vibration and he heard a shout from the pilot. The vessel grounded, it stopped very fast. The 2 nd officer stopped the engine and called the master. The master was in his office one deck below the bridge when he felt the first vibration. Out of the window on the forepart he saw a red buoy on the port side. He then went directly to the bridge, where the pilot told him that there was something wrong with the gyro. The master noticed that the gyro course was 044 when he entered the bridge. Afterwards it changed to 050 and later to 052. The text in the following section is based on the Investigation Division s interview of the pilot and the pilot trainee. The pilot and the pilot trainee went on board MINERVA CONCERT in Fredericia on 14 May at 1400 hours. The trainee had started as such few weeks earlier, and it was their first pilotage together. They were hired for piloting until off Grenaa. The pilot trainee was solely observing. He did not play any active role in the navigation of the ship or in giving orders to the helmsman. It was the pilot s first time in MINERVA CONCERT, but he knew the ship and its bridge equipment, because he had experience from several of sister ships. The ship and its equipment were in order. He brought his own charts with courses and parallel indexes inserted. The weather was fine, clear and sunny, SW wind, 4-5 m/s, and not much current apart from a slightly north going one in the Belt. On departure the master, a mate and a helmsman were on the bridge. On departure and out of the harbour the pilot controlled the tug boats. He did not speak to the master or to the mate. When manoeuvring out of Fredericia the pilot noticed that he had to make more course corrections than usual, and he told the pilot trainee that the ship s course did not correspond with the courses he was used to steer during his many years of piloting in the area. Also north of Fyn and in the route north of Fyns Hoved it was necessary to make unusual course corrections to port. The pilot and the pilot trainee talked about it, and at a later stage the pilot told the master, that he ought to have the gyro checked. On the way north in route T the pilot made course corrections to port in order to follow the route. He told the OOW about it, when MINERVA CONCERT was off Røsnæs, and 16

17 he also told him that they had to do something about it after they had passed buoy No 13, where there was more room for manoeuvres. According to the pilot he normally uses the separation route, and not the deep water route, when the draft is less than 13 m. The route course is 040 but he had to steer 030 to place the vessel correctly in the route. The No 19 buoy was passed in the correct distance, and the pilot ordered the course 040. He noted that on this course the bearing and distance to buoy No 18 was correct, and he thought that the gyro had stabilized. The pilot and the pilot trainee were standing in the middle of the bridge forward of the steering position and they were looking out forward. The pilot had not noticed what the OOW was doing or that there had been a shift of OOW at 1800 hours. Suddenly the pilot saw the Leveret red buoy (No E18A) on the port bow. He ordered full port rudder but the vessel grounded on course 040. The pilot and the pilot trainee both felt it as a smooth grounding. The pilot stopped the engine. The master appeared on the bridge very shortly after the grounding. The pilot thinks that the reason he did not see the red buoy on the wrong side of the bow was because his view was restrained by the ship s crane. AIS Extract of AIS plot from the Royal Danish Administration of Navigation and Hydrography s display system 17

18 According to the AIS plot MINERVA CONCERT is heading 033 with a COG (course over ground) of 036, when the ship is midway between buoy No 20 and buoy No. 19. MINERVA CONCERT passes buoy No. 19 at 1800 hours and from there on keeps an unaltered heading of and an unaltered COG of until the grounding 16 minutes and 3.6 miles later. The VTS Radar MINERVA CONCERT was on the radar of VTS Great Belt from a position just west of the route north of Fyns Hoved, at 1425 hours, and until the ship was off Røsnæs at about 1530 hours. According to the recorded radar picture there is on some courses a difference between the heading and the COG of + 5 degrees. The Gyro and the Course Recorder Transcript of MINERVA CONCERT s course recorder was removed from the recorder on 15 May at According to the transcript the course is changed from 000 to 033 on 14 May at 1750 and to 043 at At 1816 the recorder jumps to 046 and stabilizes at 044 during the following minutes. On 15 May at 0340 hours there is a short oscillation to 052 going back to 044 and then again a short oscillation to 053 and back again to 044 on which course the recorder steadies itself. On 15 May at 1215 hours the course on the course recorder changes to 046. When the Investigation Division was on board on the 15 May from 1530 hours the gyro was on 052 and the course recorder on 046. On 18 May a representative of the owner hired a surveyor, approved by the class, to carry out a survey of the navigational equipment of MINERVA CONCERT. The survey was carried out the same day. According to survey report and an interview of the surveyor by the Investigation Division there was a difference of up to 2 between the stand alone satellite compass and the gyro compass. The gyro compass on 051. According to the surveyor the equipment was in good order without any failure. On 23 May the Investigation Division was again on board MINERVA CONCERT together with an expert in navigational equipment. They checked the different couplings between the navigation instruments, gyro, course recorder, GPS and AIS. They found no errors. 18

19 Further development On request of the owner a meeting was held on 20 February 2008 at the premises of the Danish Maritime Authority. The participants were an owner s representative, a Danish representative of the owner s legal advisors together with a Danish technical advisor and a representative of the Investigation Division. During this meeting the owner s representative informed about the existence of written statements by the master, the two 2 nd officers and the helmsman and also about the existence of a voyage plan for the actual voyage. The Investigation Division received the above mentioned documents from the owner s legal advisor on 20 March According to the master s written statement, dated 16 May 2007, the departure from Fredericia was discussed with the pilot, in particular where the pilot wanted the tugs to be secured and how he intended to turn the vessel. The voyage plan was not discussed. Besides the discussion on the departure procedures there was very little communication between the pilot and the bridge team. Also according to the master s written statement, at a time less than an hour before the grounding, when he was occupied at the back of the bridge, the 2 nd officer told him that the pilot had given a course alteration out of the deep water route and into the traffic separation scheme. On the master s request to the pilot, why he did not follow the deep water route, the pilot had answered that there was no problem using the Hatter Barn channel. The pilot referred to the note in the chart which read that there is a minimum dept of water of 15 metres in the traffic separation scheme and that it should be used by ships with a draught not exceeding 13 metres. The master then accepted that it was suitable for MINERVA CONCERT to use this channel. According to the written statement of the 2 nd officer on watch before 1800 hours, dated 16 May 2007, he had prepared the voyage plan from Fredericia to Rotterdam, and the plan had been approved by the master. At 1750, or slightly after, the pilot gave a course alteration to starboard away from the deep water route and into the Hatter Barn traffic separation scheme. The 2 nd officer told the master that the pilot was not following the voyage plan. The 2 nd officer noticed that the master spoke to the pilot here about and that the pilot assured the master that it was safe to use the separation scheme. The master then checked the depth of water available in the channel and told the 2 nd officer that it was OK. Shortly afterwards the master left the bridge. According to the written statement of the 2 nd officer on watch after 1800 hours, also dated 16 May 2007, he plotted the position of the ship at The position was well inside the traffic separation scheme towards the centre line. From the chart table he could see direct ahead and he could see the red buoy ahead or perhaps slightly to port. At that time the pilot and the pilot trainee were at the front of the bridge and the buoys were clearly visible. According to the voyage plan way point (WP) no 7 is slightly east of buoy no 20 and on a planned course of 358 the planned route is via the deep water route. 19

20 Section 2 of the Voyage Plan is headed Pilotage Waters and has the following subheading: To be discussed with the pilot and amended if needed. Part 3 of the section is the voyage plan for the pilotage part of the voyage. Analyse and conclusion According to the master he discussed the departure procedures with the pilot. The master did not present the voyage plan to the pilot. The voyage plan was not amended, when the route was changed from the deep water route to the Hatter Barn traffic separation scheme. According to the pilot he did not speak to the master or to the mate on departure Fredericia. Approximately one hour before the grounding the pilot mentioned to the master, that he thought the gyro was 5 off and he also mentioned it to the OOW before 1800 hours. According to the OOW after 1800 hours, there was no conversation between him and the pilot or the pilot trainee. According to the pilot he had not noticed the change of OOW at 1800 hours. There has been a lack of co-operation between the master and the pilot. The fact that the pilot did not know the voyage plan led to the surprise of the OOW and the master that the pilot chose the traffic separation scheme. They were therefore not prepared for the passage of the separation route. There has been a lack of communication and co-operation between the pilot and OOW, the one not knowing what the other was doing. The OOW, who is responsible for the safe navigation of the ship, did not realize that from about 1800 hours the ship was on a course which gradually took it outside the route. The attention of the OOW was not on the navigation of the ship but on a telephone conversation with the 3 rd engineer. Although the pilot was not at ease with the gyro and thought that it had an appreciable error he did not realize that during the last 16 minutes the ship was on a course which gradually took it out of the route towards the shallow water of Leveret. The attention of the pilot was too much on the conversation with the pilot trainee and he was too stationary on a location of the bridge where his view may have been restrained by the ship s crane. Although there seems to be an inexplicable difference between the course from the gyro compass and the course recorded on the course recorder, there is found no clear evidence to indicate that the ship s gyro was out of order. 20

21 The grounding of MINERVA CONSERT was caused by the following: Lack of attention to the safe navigation by the 2 nd officer in his role as OOW. Lack of attention and precision by the pilot. Lack of co-operation between the master and the pilot. Lack of communication and co-operation between the OOW and the pilot. 8 April 2008 The Division for Investigation of Maritime Accidents 21

22 Redegørelse fra Opklaringsenheden Speedbåd med efterskoleelever forliste i hårdt vejr i Sejerø Bugten 27. august 2007 En speedbåd fra Odsherreds Efterskole blev vandfyldt og forliste på en sejltur i Sejerø Bugten i hårdt vejr. Ombord var en sejlinstruktør og ni elever, som alle blev reddet ved en hurtig indsats af besætningen på SEJERØFÆRGEN. Først på dagen havde instruktøren checket vejrudsigten. Varslet lød på vind fra NV ca. 12 m/s for området med yderligere opfriskning omkring klokken 17. Han besluttede på denne baggrund, at det ikke var sejlvejr. Instruktøren havde et Duelighedsbevis for fritidssejlere og en sømandsbog. Han havde været sejladsinstruktør i 2 år på skolen og havde derudover i en årrække instrueret i sejlads i klub- og foreningsregi. Eleverne havde været på skolen i ca. 3 uger og var tilmeldt på skolens sejllinie. De var i alderen år og havde alle tidligere erfaring med sejlads. De havde fået en teoretisk gennemgang af skolens både, og havde aflagt en svømmeprøve. Over middag tog instruktøren eleverne med til Ordrup strand, hvor skolens joller og tilhørende materiel ligger. Han konstaterede, at det stadig ikke var vejr til at sejle med jollerne. Han besluttede i stedet at køre tilbage til skolen for bytte jollegrejet med grej til skolens speedbåd. Billedet overfor blev taget i forbindelse med den efterfølgende bjærgning af båden. 22

23 De kørte derefter til Havnsø, hvor speedbåden lå. På vejen til Havnsø, mente instruktøren fortsat, at det ikke var vejr til at sejle ud. Men da de nåede til Havnsø, var vinden flovet noget, og det lignede mere fornuftigt vejr til sejlads. Instruktøren besluttede derfor at sejle en kort tur med eleverne. Speedbåden er af mærket MOOMBA, ca. 6,50 meter lang og fladbundet, 5-6 år gammel og udstyret til vandskisport. Båden er udrustet med en indenbords benzinmotor med en effekt på 350 HK, og er bygget af Skier s Choice Inc, USA. Båden var af USA s myndigheder godkendt til 8 personer eller lbs (ca. 524 kg). De sejlede fra Havnsø langs med kysten med kurs mod Vraget - en sandstrand, i Sejerø bugten. Der kom skumsprøjt ind under sejladsen, hvilket er normalt, og der var derfor ikke noget alarmerende til at begynde med. Alle ombord var iført svømmeveste og instruktøren havde medbragt en mobiltelefon i en vandtæt beholder. Der var en brandslukker, men ikke andre redningsmidler om bord. Efter forholdsvis kort sejlads mente instruktøren, at der var kommet for meget vand ind i båden. Båden var udstyret med en elektrisk pumpe. Den kørte, men kunne ikke følge med. Han besluttede derfor, at de skulle tilbage til havnen. Tilbage på vej mod havnen, havde de søen imod, hvilket gav øget vandindtagen. Instruktøren besluttede derfor, at vende igen for med søen agten ind at få en roligere sejlads. Strålen fra pumpeudtaget var konstant, men det var ikke tilstrækkeligt til at lænse båden. På et tidspunkt var der kommet så meget vand i båden, at motoren gik i stå, og båden begyndte at synke. De var da meter fra kysten. Da de kunne mærke, at båden begyndte at synke, gik de selv i vandet. Båden sank med agterenden først, lagde sig om på siden og vendte bunden i vejret. Båden holdt sig flydende. De etablerede en line, som de havde haft med i båden, og de samledes omkring båden. Instruktøren havde tidligere bemærket, at SEJERØFÆRGEN var på vej mod Havnsø. Nu så han, at SEJERØFÆRGEN satte kurs mod det sted, hvor de lå. Han undlod derfor at alarmere alarmcentralen. Eleverne var forskelligt påklædt. Nogle have korte bukser og t-shirts på. Andre havde svømmevesten under overtøjet. Én elevs svømmevest var ikke ordentligt fastgjort, idet den nederste spænderem ikke kunne låses, så vesten gled op. Vedkommende måtte holde fast i en af de andre elever og flydende genstande fra båden. Redningsaktionen SEJERØFÆRGEN skulle ankomme til Havnsø kl Kort forinden kl. ca observerede skibsføreren tværs om bagbord en del personer, som lå i vandet ved en 23

24 kæntret båd. Det var vanskeligt at se hvor mange personer, der lå i vandet på grund af sø, og fordi sigten henover vandoverfladen var nedsat på grund af den kraftige vind. Ifølge førerens vurdering var vinden frisket op til ca. 17 m/s. Den havarerede båd og personerne i vandet lå delvist i læ af Nekselø. Der stod en krapsø med en bølgehøjde på ca. 1 meter. Vandtemperaturen var grader. Instruktøren har efterfølgende oplyst, at vinden efter hans vurdering ikke var oppe på 17 m/s og at han anslår vandtemperaturen til mellem 17 og 18 grader. Føreren kaldte med det samme Lyngby Radio og informerede om havaristen og om personerne i vandet. Lyngby Radio svarede, at de ville informere Søværnets Operative Kommando (SOK) om situationen. SOK rekvirerede straks en redningshelikopter. Føreren på SEJERØFÆRGEN iværksatte Mand-over-bord-rullen. Færgen blev manøvreret så tæt på havaristen som muligt for at give læ til de overbordfaldne. De vidste ikke, hvor lang tid personerne havde ligget i vandet, så det gjaldt for dem om, at bjærge personerne så hurtigt som muligt. Styrmanden og skibsassistenten gik i MOB-båden kl. ca og sejlede hen til havaristen. Der opstod en defekt på MOB-bådens styresystem, der betød at båden måtte manøvreres fra motoren, hvilket gjorde operationen vanskeligere. Først bjærgede de de to mest forkomne elever og satte dem om bord på færgen. På næste tur valgte de at bjærge alle de resterende 7 elever. Båden er ikke beregnet til så mange, men nogle var ved at være meget forkomne, og de var utrygge ved at vente i vandet. Da båden var fyldt, valgte instruktøren at holde fast i MOB-båden og lade sig slæbe hen til færgen. Alle var ombord på SEJERØFÆRGEN kl. ca De var forkomne, men i god behold. Instruktøren var noget nedkølet. Kl ankom færgen til Havnsø. En helikopter med læge var ankommet og det blev besluttet at flyve alle til kontrol på sygehus. Regler for efterskolens speedbåd Da speedbåden ejes af efterskolen, som modtager betaling fra eleverne, betragtes båden som et erhvervsfartøj, der skal opfylde Teknisk forskrift nr. 10 af 2. december 2003 om mindre fartøjer, der medtager maksimalt 12 passagerer. Dette betyder, at der er en lang række krav til båden om bl.a. syn, konstruktion og udrustning. Båden var ikke synet af Søfartsstyrelsen og den skulle bl.a. have været udrustet med redningsflåde eller alternativt have tilstrækkelig opdrift og termisk beskyttende flydedragt til alle ombordværende. Båden opfyldte derfor ikke kravene til mindre fartøjer, der medtager passagerer. 24

25 Besætningen skal bestå af to personer. Føreren skal som minimum have duelighedsbevis til erhverv, ROC certifikat (radio) og sundhedsbevis. Søfartsstyrelsen kan tillade personer med duelighedsbevis til fritidsbåde at sejle speedbåde med passagerer, hvis de aflægger en manøvreprøve med tilfredsstillende resultat for Søfartsstyrelsen i forbindelse med syn. Den anden person skal være over 16 år og have sundhedsbevis. Efterskolens ledelse var på ulykkestidspunktet ikke bekendt med, at båden ved sejlads med elever er et erhvervsfartøj. Analyse og konklusion Speedbåden forulykkede, fordi den i dårligt vejr tog vand ind over siden, hurtigere end der kunne lænses. I båden var der flere personer og sandsynligvis større vægt end båden var beregnet til. Instruktøren besluttede at sejle ud, uanset at han var bekendt med en vejrudsigt, der varslede betydelig vind. Efterskolens ledelse var ikke bekendt med krav til bemanding af og udstyr til båden, når den skulle sejle med elever. Efterskolen havde ikke nedskrevne procedurer vedrørende sejlads, instruktion, kontrol, vedligeholdelse og brug af udstyr. Båden havde på ulykkestidspunktet ikke den krævede bemanding. Båden manglede foreskrevne redningsmidler og udstyr, bl.a. VHF, nødblus, redningsflåde/termisk beskyttende flydedragter/tilstrækkelig opdrift og godkendte redningsveste. Elevernes påklædning var uegnet til sejlads i båden under de pågældende vejrforhold og vandtemperaturer. Kontrollen af elevernes brug af svømmevestene var ikke tilstrækkelig. Vedligeholdelse og kontrol af redningsmidlerne var ikke tilstrækkelig. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at eleverne og instruktøren befandt sig i en særdeles farlig situation, da de lå i vandet. Det var af meget stor betydning for den vellykkede redningsaktion, at føreren på SE- JERØFÆRGEN holdt skarpt udkig og derved observerede de forulykkede i vandet, samt at besætningen på færgen ydede en hurtig og effektiv indsats, til trods for en opstået defekt på udstyret i MOB-båden. Tiltag Søfartsstyrelsen henvendte sig efter ulykken til Efterskolernes Sekretariat vedrørende gældende regler på området, og gjorde særligt opmærksom på forskellen mellem erhvervsfartøjer og fritidsfartøjer. Efterskolernes Sekretariat videreformidlede denne information bl.a. i Efterskoleforeningens Nyhedsbrev 11, Anbefaling Opklaringsenheden anbefaler Odsherred Efterskoles ledelse at der fastlægges og nedskrives procedurer, som sikrer, at skolens fartøjer er synet og godkendt, før sejlads med elever påbegyndes 25

26 der sikrer, at skolens både altid er forskriftmæssigt bemandet og at bådene er udstyret med det foreskrevne udstyr vedrørende sejlads, vedligeholdelse og brug af udstyr for instruktion af eleverne i brug af redningsmidler og kontrol af elevernes brug af redningsmidler Det anbefales endvidere, at brug af termisk beskyttende dragter, udover hvad der kræves i reglerne, overvejes under hensyntagen til vejrforhold og vandtemperatur. 4. april 2008 Opklaringsenheden Summary A speedboat 6.5 meters and 350 HP - took in water and capsized in strong wind. The boat was owned by a continuation school. On board were an instructor and 9 pupils. All were rescued by the crew of a ferry passing the area. Conclusions The accident occurred because the boat in bad weather took in water over the side faster than it was possible to bale out. There were more persons in the boat than recommended. The instructor decided to departure despite he knew the weather was going to deteriorate. The management of the school had no knowledge on regulation for boats carrying pupils. The school had no written procedures on sailing with the boat, instruction and maintenance. Required rescue equipment was not in the boat. Initiatives and recommendations The Danish Maritime Authority had informed continuation schools about regulation for boats carrying pupils. The investigation division has recommended the school to elaborate procedures on use of boats carrying pupils. 26

27 Redegørelse fra Opklaringsenheden VILLUM CLAUSEN s grundstødning i Rønne Havn s yderbassin den 18. oktober 2007 Faktuel information 27

28 VILLUM CLAUSEN (OYVY2) af Rønne er et HSC (High Speed Craft) / Ro-Ro passagerskib på 6402 BT og med en maskineffekt på kw. Det er katamaranbygget i aluminium i år Det sejler med passagerer og biler mellem Rønne og Ystad. Under anløb af Rønne den 18. oktober 2007 kl. ca mistede den vagthavende navigatør kontrollen over styringen og skibet ramte med lav fart grunden Trindelen i yderbassinet. Skibet kom straks efter flot igen og lagde til ved rampen. En efterfølgende dykkerundersøgelse viste, at skibet havde fået to huller i den styrbord forepeak. Hændelsesforløb Efterfølgende beskrivelse af hændelsesforløbet er baseret på Opklaringsenhedens interview af VILLUM CLAUSEN s brobemanding under anløbet den 18. oktober. VILLUM CLAUSEN afsejlede fra Ystad den 18. oktober kl , hvilket var 10 minutter forsinket på grund af togforsinkelse. Der var 956 passagerer og 26 besætningsmedlemmer om bord samt 167 selvkørende enheder og 2 bagagetog (á 4 enheder på hver 1000 kg). Dybgangen for var 4,14 m og dybgangen agter 3,80 m. Der var NV-lig vind, m/sek., og en bølgehøjde på ca. 1 m. Skibsføreren, overstyrmanden, maskinchefen og 1. maskinmesteren var på deres normale pladser i styrehuset. På vej mod anduvningsbøjen ud for Rønne styredes ca. 130, og farten var ca. 40 knob. Anduvningsbøjen ligger 1,8 sømil fra havnen. Da VILLUM CLAUSEN var 0,8 sømil fra anduvningsbøjen, på kurs 120, blev farten reduceret til 75 %, stigning 8, svarende til knob. Overstyrmanden overtog styringen som håndstyring ved tilleren i venstre armlæn. Ved anduvningsbøjen drejede overstyrmanden skibet op i fyrlinien, 064,5. På denne kurs og med vind og bølger fra nordvest rullede færgen noget. På grund af den tværgående vind blev færgen presset lidt sydover. Færgen er imidlertid normalt luvgerrig og med en mindre kurskorrektion mod vinden, kunne overstyrmanden fint holde færgen i fyrlinien. Ca. 2 skibslængder (ca. 250 m) før molerne satte skibsføreren stigningen på 3 (20 25 %), knob. Da brovingen var overet med molehovederne var farten knob. På dette tidspunkt mærkedes det, at hækbølgen indhentede færgen, og den begyndte at dreje mod bagbord, selv om overstyrmanden lagde waterjetterne til hårdt styrbord drej. Overstyrmanden meddelte skibsføreren, at færgen ikke ville komme til styrbord, hvorefter skibsføreren overtog manøvreringen og stillede waterjetterne i separat mode og lagde håndtagene til fuld kraft bak. 28