Hverdagsrehabilitering

Transkript

1 Hverdagsrehabilitering Evaluering af rehabiliteringsindsatsen på sundheds- og ældreområdet i

2 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen i Indhold Baggrund...3 Indsatsens formål...4 Evalueringens opbygning...4 Målgruppen for rehabiliteringsforløb 83a...4 Antal borgere der modtager hjemmepleje og rehabiliteringsforløb...4 Aldersfordeling...5 Kønsfordeling...5 Forskellige veje ind i et rehabiliteringsforløb...6 Effekt af rehabiliteringsindsatsen...7 Organisering af rehabiliteringsindsatsen...8 Visitation af rehabiliteringsforløb...8 Levering af forløb...9 Samarbejde mellem myndighed og leverandør...9 Rehabiliteringsforløbets varighed...9 Sammenhæng mellem træningsindsatsen og rehabiliteringsindsatsen...10 Procesevaluering...12 Konklusion...13 Næste skridt

3 Baggrund Frederikssund Kommune har siden 2011 arbejdet målrettet med hverdagsrehabilitering og aktivering i forbindelse med hjemmehjælp til hjemmeboende borgere. I de første år var der en betydelig effekt af den rehabiliterende tilgang i forhold til specifikke ydelser (primært relateret til støttestrømper) i hjemmeplejen. Det viste sig dog ofte at være vanskeligt at overføre den rehabiliterende tilgang til andre enkeltydelser og med tiden er der derfor blevet indført såkaldte rehabiliteringspakker, der indeholder personlig støtte og pleje leveret med en rehabiliterende tilgang. 1. januar 2015 blev der indført en ny bestemmelse i serviceloven ( 83a) om rehabiliteringsforløb og hjemmehjælp, der betyder, at kommunerne skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis forløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætter og/eller udsætter behovet for hjemmehjælp efter I forbindelse med udarbejdelse af værdighedspolitikken og dennes fokus på livskvalitet og muligheden for at klare sig selv så længe som muligt blev det vurderet, at der fortsat var et potentiale for yderligere implementering og forankring af den rehabiliterende tilgang. Derfor valgte kommunen via værdighedsmidlerne at styrke indsatsen for, at borgerne kan blive selvhjulpne, bl.a. ved at ansætte en konsulent med fokus på hverdagsrehabiliteringsindsatsen. Rehabilitering efter 83 a indgik desuden som delprojekt 2.1 i projekt Effektiviseringer i Døgnplejen. Evalueringer fra Frederikssund Kommune og andre kommuner viser, at hverdagsrehabilitering kan øge hjemmeboende ældres selvstændighed i hverdagen markant og dermed nedsætte behovet for støtte og hjælp i hjemmet. Hverdagsrehabilitering skulle bidrage til at nedbringe antallet af visiterede timer i Døgnplejen i 2017 og frem. På baggrund af ovenstående blev der iværksat et udviklings- og forandringsprojekt omkring hverdagsrehabilitering, som skulle være med til at skabe et fornyet fokus omkring den rehabiliterende tankegang på tværs af ældre- og sundhedsområdet. Hverdagsrehabiliteringsindsatsen har været organiseret i et projekt fra 1. oktober 2016, og der er nu foretaget en evaluering af arbejdet med rehabilitering indtil nu. Delprojektet omkring rehabilitering efter 83 a i regi af projekt Effektiviseringer i Døgnplejen er afsluttet med udgangen af Nærværende evaluering har fokus på effekten af arbejdet med hverdagsrehabilitering og rehabiliteringsforløb i og kommer med anbefalinger til det videre arbejde med rehabiliterende borgerforløb. Der er tidligere foretaget en særskilt evaluering af rehabiliteringsindsatsen: Evaluering af proces og effekt af Hverdagsrehabilitering efter 83a i Sagen blev fremlagt for Velfærdsudvalget i maj a Kommunalbestyrelsen skal tilbyde et korterevarende og tidsafgrænset rehabiliteringsforløb til personer med nedsat funktionsevne, hvis rehabiliteringsforløbet vurderes at kunne forbedre personens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. Vurderingen skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i modtagerens ressourcer og behov. 3

4 Indsatsens formål Formålet med udviklings- og forandringsprojektet omkring hverdagsrehabilitering har været at understøtte arbejdet med at skabe en organisation, der kan arbejde helhedsorienteret omkring borgeren med en fælles forståelse for og udmøntning af den rehabiliterende støtte (serviceloven 83a) og hverdagsrehabilitering og kompenserende hjælp (serviceloven 83). Indsatsen skulle i henhold til kommissoriet for Effektiviseringer i Døgnplejen samtidig bidrage til at nedbringe antallet af visiterede timer ved at øge borgernes selvstændighed i hverdagen. Evalueringens opbygning Der er i de første måneder af 2018 gennemført en evaluering med fokus på resultater og effekt af indsatsen omkring hverdagsrehabilitering i regi af det gennemførte udviklings- og forandringsprojekt fra 2016 til Der er tillige evalueret på den proces, der er pågået i projektperioden. I forlængelse heraf er der udarbejdet en række anbefalinger til det videre arbejde med rehabiliterende borgerforløb. Der er som led i evalueringen gennemført analyser af en række overordnede data. Herudover er der foretaget to journalaudits på 2 x 31 tilfældigt udvalgte borgere i henholdsvis første og andet halvår af 2017, og resultaterne herfra inddrages i evalueringen. Målgruppen for rehabiliteringsforløb 83a Der har i regi af projektet været arbejdet med en præcisering af målgruppen for rehabiliteringsforløb efter serviceloven 83a. Langt de fleste rehabiliteringsforløb gives i forbindelse med ydelser til personlig pleje. Antal borgere der modtager hjemmepleje og rehabiliteringsforløb Som det fremgår af tabel 1, har 354 borgere gennemgået et rehabiliteringsforløb efter 83a i løbet af 2016, mens 250 har gennemgået et forløb i løbet af Størstedelen, 203 ud af 250 borgere i 2017, har modtaget en rehabiliteringsindsats i forbindelse med ydelser til personlig pleje. En del af disse borgere modtager samtidig en rehabiliteringsindsats, der retter sig mod praktisk hjælp. Tabel 1 Antal borgere der modtager hjemmehjælp og rehabiliteringsforløb i Frederikssund Kommune Antal borgere, der modtager hjemmehjælp og rehabiliteringsforløb i Frederikssund Kommune Antal borgere i Frederikssund Kommune (65-74 år) Antal borgere i Frederikssund Kommune (75-84 år) Antal borgere i Frederikssund Kommune (+ 85 år) Antal borgere, der modtager hjemmepleje (praktisk hjælp, personlig pleje, rehabiliteringsforløb) årligt* Andel af borgere (+ 65 år) som modtager hjemmepleje 16,5 % 16,1 % 15,6 % Antal borgere, der har modtaget et rehabiliteringsforløb 83a i løbet af året *Bemærk der er trukket data for hele året. Kilde: Danmarks statistik og CSC 4

5 Antallet af borgere med rehabiliteringsforløb er faldet fra 2016 til Faldet kan forklares ved, at Visitationen i henhold til lovændringen i løbet af 2016 revisiterede en række allerede kendte borgere, som sagde ja tak til et rehabiliteringsforløb. Arbejdet med revisitationer af kendte borgere fortsatte i 2017, idet mange dog var blevet løbende revisiteret på dette tidspunkt. Hertil kommer, at der har været en række borgere, som ikke vurderes at have et rehabiliteringspotentiale, ligesom der er borgere, der har takket nej til et rehabiliteringsforløb. Præciseringen af målgruppen for rehabiliteringsforløb har samtidig betydet, at det vurderes, om borgerne kan blive mere selvstændige med hjælpemidler og/eller genoptræning, før de tilbydes et rehabiliteringsforløb efter servicelovens 83a. Udviklingen i antallet af rehabiliteringsforløb skal ses i lyset af, at andelen af borgere (+ 65 år), der modtager hjemmehjælp i det hele taget, er faldet med næsten 1 pct. i perioden fra 16,5 pct til 15,6 pct. i Aldersfordeling Gennemsnitsalderen for de + 65 årige borgere, der gennemfører et rehabiliteringsforløb i kommunen, var i år, mens den i 2017 var faldet til 80,8 år. Til sammenligning var gennemsnitsalderen for nyvisiterede borgere til hjemmehjælp i aldersgruppen + 65 år i ,4 år 2. Figur 1 Borgere med rehabiliteringsforløb (SL 83a) fordelt på aldersgrupper i Frederikssund Kommune i hhv og år år år år år 95 + år Figur 1 illustrerer, hvordan rehabiliteringsforløb tilbydes uanset alder, såfremt det vurderes, at der findes et rehabiliteringspotentiale hos den enkelte borger. Figuren viser dog også, at mere end halvdelen af de borgere, der modtager rehabiliteringsforløb, er mellem 75 og 89 år. Kønsfordeling Tabel 2 Modtagere af rehabiliteringsforløb (SL 83a) fordelt på køn i Frederikssund Kommune Forløb fordelt på køn (pct.) Kvinder Mænd KL s publikation Kend din kommune

6 I en SFI-rapport om rehabilitering på ældreområdet 3, der undersøger rehabiliteringsforløb for 337 borgere fra Slagelse og Syddjurs kommuner, er kvinderne repræsenteret med 69 pct. Kønsfordelingen i Frederikssund Kommune med en overrepræsentation af kvinder, jf. tabel 1, er i overensstemmelse hermed. Forskellige veje ind i et rehabiliteringsforløb Den senest gennemførte journalaudit viser, at 19 pct. af de 31 borgere kommer ind i et rehabiliteringsforløb efter udskrivelse fra hospital. Denne gruppe borgere har typisk oplevet et pludseligt opstået funktionsfald og har som følge heraf oftest et rehabiliteringspotentiale. Samtidig er de oftest særdeles motiveret for at genvinde deres tidligere funktionsniveau/funktionsevne. 4 Der visiteres ofte til midlertidig hjælp i forbindelse med borgere, der udskrives fra hospital, også inden der iværksættes et eventuelt rehabiliteringsforløb. Den midlertidige hjælp leveres typisk kompenserende efter serviceloven 83, fordi der i perioden umiddelbart efter et pludseligt opstået funktionstab ikke vurderes at være et rehabiliteringspotentiale. Ofte vil borger efter en periode med midlertidig hjælp være selvhjulpen, også uden en særlig rehabiliterende indsats. Der er dog også forløb, hvor den kompenserende hjælp medfører, at det er vanskeligere at motivere borger til et efterfølgende rehabiliteringsforløb. Der vurderes at være behov for at styrke indsatsen omkring rehabilitering af borgere, der udskrives fra hospital eller kommunens korttidspladser, herunder også i forhold til samarbejdet med hospitalsafdelingerne. En sådan indsats skal ses i sammenhæng med arbejdet med tidlig opsporing og forebyggelige indlæggelser, og en mere målrettet inddragelse af de kommunale sygeplejerskers faglighed ind i helhedsorienterede rehabiliteringsforløb for borgerne. Effekten af dette kan følges via nøgletal på sundhedsområdet, fx antal genindlæggelser, antal forebyggelige indlæggelser samt antal korttidsindlæggelser. Kendte og nyvisiterede borgere Nedenstående tabel viser en stigning i andelen af nyvisiterede/ikke-kendte borgere, som tilbydes og tager imod et rehabiliteringsforløb, hvilket er i overensstemmelse med intentionen med lovændringen. Ændringen skyldes formentlig også, at de lovpligtige revisitationer af kendte borgere primært blev gennemført frem til 1. halvår I det hele taget er det erfaringen, at der er behov for at sikre et vedvarende fokus på rehabiliteringspotentiale i de arenaer, kommunen møder borgerne i. Det vurderes derfor at være relevant fremover at følge andelen af nyvisiterede til rehabiliteringsforløb samt de veje, der fører borgerne ind i et rehabiliteringsforløb. 3 SFI (2017): Rehabilitering på ældreområdet - afprøvning af en model for rehabiliteringsforløb ( s SFI (2017) s. 13 6

7 Tabel 2 Veje ind i et rehabiliteringsforløb udledt af 31 journalaudit i hhv. jan.-aug og nov.-dec i Frederikssund Kommune sammenlignet med tal fra Slagelse og Syddjurs kommuner Frederikssund Jan. aug Veje ind i et rehabiliteringsforløb Antal Andel (pct.) Frederikssund nov. dec Antal Andel (pct.) Slagelse og Syddjurs Antal Andel (pct.) 5 Efter udskrivelse fra hospital 6 19 % 6 19 % % Efter udskrivelse fra midlertidige pladser Direkte i forlængelse af midlertidig hjælp 6 19 % 1 3 % 28 9 % 4 13 % 5 16 % - - Revisitation % Nyvisiterede borgere % % - - Effekt af rehabiliteringsindsatsen Effekten af den rehabiliterende indsats dokumenteres i den enkelte borgers journal af de involverede fagpersoner i borgerens forløb. Den gennemførte audit peger på, at de konkrete rehabiliteringsforløb har ført til forskellige resultater, afhængigt af borgerens konkrete udvikling i forhold til sygdom, rehabilitering, alderdom med mere. Det er vanskeligt med sikkerhed at sige noget om den konkrete effekt af rehabiliteringsindsatsen. Der kan udover rehabilitering, peges på flere årsager til ovenstående effekt. Herunder sund aldring, løbende revisitationer, velfærdteknologi, bevilling af flere hjælpemidler mv. Det vurderes at være væsentligt også i årene frem at følge visiteret tid til såvel hjælp og støtte efter 83 og rehabiliteringsforløb efter 83 a og samtidig sætte fokus på etablering og anvendelse af relevant ledelsesinformation om rehabilitering, der kan bidrage til at styrke en struktureret opfølgning på den enkelte faglige indsats på borgerniveau og udvikling af indsatsen i det hele taget. Sammenholdes udviklingen i antal borgere og visiteret tid med den demografiske udvikling af borgere + 65 år, indikerer data, at hverdagsrehabilitering og rehabilitering efter 83a, kan have haft en positiv effekt på antallet af visiterede borgere og timer efter SFI (2017) s Der er ikke indsamlet præcis data i Frederikssund Kommune vedr. dette spørgsmål, da revisitation er en proces, der foregår kontinuerligt ved enhver kontakt mellem visitationen, borgeren og leverandøren. 7 Nyvisiterede borgere defineres som borgere, der ikke er kendte med hjemmehjælp efter 83 indenfor de seneste 12 måneder, og tallet kan derfor også rumme borgere, der kommer ind i et rehabiliteringsforløb direkte efter udskrivelse fra hospitalet. 7

8 Tabel 3 Udviklingen i andel af hjemmehjælpsmodtagere og antal visiterede timer pr. borger i Frederikssund Kommune Andel af hjemmehjælpsmodtagere Andel af årige der modtager hjemmehjælp i eget hjem (pct.) 4,1 3,9 3,9 Andel af + 80 årige der modtager hjemmehjælp i eget hjem (pct.) 27,3 26,8 25,2 Gennemsnitligt antal visiterede timer til hjemmehjælp pr. uge til ,4 4,3 3,5 årige Gennemsnitligt antal visiterede timer til hjemmehjælp pr. uge til + 80 årige 3,6 3,6 3,5 Kilde: KL: Kend din kommune, Danmarks Statistik Som det fremgår af tabel 3, er andelen af hjemmehjælpsmodtagere blandt de +65-årige faldet i perioden fra 2014 til I gruppen af +80-årige er faldet på mere end to procentpoint. Antal visiterede timer pr. borger i samme aldersgrupper er ligeledes faldet i perioden. Tabel 4 Visiteret tid til hjemmehjælp (SL 83) og rehabiliteringsforløb (SL 83a) Samlet visiteret tid i timer pr. år (personlig pleje, praktisk hjælp, rehabiliteringsforløb) Visiteret tid i timer pr år (Rehabiliteringsforløb Personlig pleje)* Visiteret tid i timer pr. år (Rehabiliteringsforløb- Praktisk hjælp)* Samlet visiteret tid i timer pr. år (Rehabiliteringsforløb) Gennemsnitlig visiteret tid til personlig pleje, praktisk hjælp, rehabiliteringsforløb i timer pr. borger pr. år Gennemsnitlig visiteret tid til rehabiliteringsforløb i timer pr ,1 borger pr. år* *Det er ikke muligt at levere sammenlignelige data fra Kilde: CSC Antallet af visiterede timer til personlig og praktisk hjælp pr. borger er stationær siden Antallet af borgere, der modtager hjemmepleje, er stort set uændret i samme periode, trods et stigende antal ældre, jf. tabel 1. Det indikerer, at borgerne i Frederikssund Kommune samlet set forbliver selvhjulpne og uafhængige af hjælp længere, og at behovet for hjælp dermed udskydes. Den gennemførte journalaudit på de 31 borgere, som i november/december 2017 har fået oprettet et rehabiliteringsforløb, viser at 11 borger ud af de 18 borgere, der på daværende tidspunkt havde afsluttet deres rehabiliteringsforløb, har nået deres oprindelige fastsatte mål om at blive mere selvstændige i forhold til en eller flere dagligdagsaktiviteter, og derigennem bidraget til den samlede reduktion i den visiterede tid. Organisering af rehabiliteringsindsatsen Visitation af rehabiliteringsforløb Visitationen visiterer borgere til rehabiliteringsforløb. I visitationen af borgeren tages der højde for, at kommunen skal tilbyde borgeren et rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes, at hjemmehjælpen/støtten efter 83 kan nedsættes, og borgeren dermed kan blive mere selvstændig. Det betyder, at alle borgere, der ansøger om hjælp efter 83, skal vurderes efter 83a. Samtidig skal borgere, der var visiteret til hjemmehjælp, før lovændringen trådt i kraft, revisiteres. 8

9 Det estimeres, at henved 80 pct. af samtlige kendte borgere er blevet revisiteret og vurderet i forhold til et rehabiliteringspotentiale i løbet af 2016 og Det vurderes, at endnu flere borgere har fået deres funktionsniveau og rehabiliteringspotentiale gennemgået tværfagligt ved en rehabiliteringsterapeut, sygeplejerske og/eller social- og sundhedsassistent uden, at det er systematisk registreret. Den strukturerede opfølgning på den faglige indsats understøttes af implementeringen af dokumentationsmetoden Fælles Sprog III, som pågår i løbet af 2. halvår 2018 og frem, ligesom leverandørens lovpligtige journalføringspligt vedr. ændringer i borgerens helbreds- og funktionsevnetilstand bidrager til visitationens mulighed for at foretage en justering af ydelser og dermed også en eventuel en revisitation. Der sker løbende revisitation af borgernes funktionsniveau og de ydelser, pågældende er visiteret til, når der kommer henvendelse til Visitationen vedrørende borgeren, herunder via det årlige tilsyn, det udvidede leverandørsamarbejde samt den målrettede revisitationsindsats, der fortsætter i Levering af forløb Hverdagsrehabiliteringsterapeuterne er organiseret hos den kommunale leverandør, Døgnplejen. Kommunen kan ifølge vejledningen til servicelovens lade borgeren vælge en privat leverandør til rehabiliteringsforløbet. I Frederikssund Kommune er det er aftalt, at den kommunal døgnplejes terapeuter varetager koordinationen i forløb, hvor borger har valgt en privat leverandør. Med undtagelse af få borgere har alle, der har modtaget rehabiliteringsforløb, fået forløbet leveret af den kommunale døgnpleje. I den reviderede rammeaftale om personlig pleje og praktisk hjælp til rengøring, som træder i kraft den 1. juni 2018, præciseres det, hvilke faglige og kvalitetsmæssige forventninger, der er til leverandøren, hvis de ønsker at levere rehabiliteringsforløb. Dermed er der grundlag for at den private leverandør fremover, i højere grad end hidtil, kan blive inddraget i rehabiliteringsforløb. Det vurderes at være relevant at følge udviklingen i antal borgere med rehabiliteringsforløb fordelt på leverandør. Samarbejde mellem myndighed og leverandør Som led i understøttelsen af den hverdagsrehabiliterende tilgang er det udvidede leverandørsamarbejde, hvor Visitationen mødes to gange om måneden med hver enkelt leverandør af personlig pleje, blevet etableret. Træningsenheden deltager ad hoc. På samarbejdsmøderne gennemgås udviklingen i konkrete borgeres funktionsniveau i forhold til det/de fastsatte formål/mål, ligesom muligheder for og evt. justeringer i træning og/eller hjælpemidler, der kan understøtte borgerens selvhjulpenhed, drøftes. Det udvidende leverandørsamarbejde giver mulighed for at skabe og fastholde en fælles forståelse for rehabilitering og dermed sikre et fælles og ensartet serviceniveau på tværs af myndighed og leverandør. 9

10 Rehabiliteringsforløbets varighed Rehabiliteringsforløbenes gennemsnitlige varighed var i år dage og i år dage. Udviklingen i rehabiliteringsforløbenes varighed har været fulgt i løbet af 2017, og der har været et skærpet fokus på dialog med borgeren om de fælles mål med indsatsen og en mere målrettet rehabiliteringsindsats. I forlængelse heraf fortæller varigheden af rehabiliteringsforløbet noget om, hvor målrettet rehabiliteringsindsatsen er, og kan også fortælle noget om sammenhængen med andre indsatser, herunder genoptræning og den hverdagsrehabiliterende indsats, samt arbejdsgangene omkring indsatsen og typen af faglige indsats, der er givet. Det er ikke et selvstændigt mål, at varigheden af det enkelte rehabiliteringsforløb er et bestemt antal dage, men det vurderes at være relevant at følge den gennemsnitlige varighed fra år til år, samt fordelingen af antal forløb på varighed. Figur 2 Antal rehabiliteringsforløb fordelt på varighed (antal dage) Antal af 2016 Antal af 2017 Sammenhæng mellem træningsindsatsen og rehabiliteringsindsatsen Hverdagsrehabilitering og rehabilitering efter 83a tænkes i sammenhæng med træning og bedre brug afhjælpemidler. Det udvidede fokus på genoptræning og hjælpemidler før hjemmehjælp betyder, at borgere med træningspotentiale tilbydes genoptræning og hjælpemidler og støttes i at øge deres funktionsniveau. Rehabiliteringsforløb efter 83a iværksættes i nogle tilfælde i sammenhæng med genoptræning. I Frederikssund Kommune er forløbsansvaret for rehabiliteringsindsatsen organiseret i Døgnplejen, mens den terapeutfaglige genoptræning af den hjemmeboende borger varetages af Træningsenheden. Den organisatoriske adskillelse af rehabiliteringsindsatsen og genoptræningsindsatsen medfører, at visitatorerne og rehabiliteringsterapeuterne skal have øje for, hvornår borgerens udvikling påvirkes på grund af manglende muskelstyrke, balance, bevægelighed eller lignende og handle aktivt på dette ved at efterspørge og igangsætte en træningsindsats. Der er i regi af rehabiliteringsprojektet udarbejdet arbejdsgange, der tydeliggør samarbejds- og snitfladerne mellem Træningsenheden og rehabiliteringsterapeuterne i Døgnplejen og dermed også placeringen af forløbsansvaret. Tabel 5 Antal borgere med et træningsforløb fordelt pr. år Borgere med et træningsforløb kvt Antal borgere, der har modtaget et genoptræningsforløb efter 86, stk. 1* Antal borgere, der har modtaget et genoptræningsforløb efter SUL 140 (GOP)*

11 *Kilde: Træningsenhedens datasæt opsamlet i Excel-ark Tabel 5 ovenfor viser, at antallet af borgere i Frederikssund Kommune med genoptræning efter serviceloven er faldet fra 2016 til 2017 svarende til 38 pct. Faldet kan delvist forklares ved, at borgerne i højere grad end tidligere er blevet færdigtrænet i forløb efter sundhedsloven og dermed ikke overgået til genoptræning efter serviceloven. Samtidig kan den nedsatte træningsaktivitet efter både sundhedsloven og serviceloven i kommunen ligeledes være et udtryk for den generelle nedsatte aktivitet i hospitalsregi, som følge af implementeringen af it- systemet Sundhedsplatformen i Faldet i antal genoptræningsforløb har tilsyneladende ikke haft en umiddelbar effekt på antal visiterede timer. Af tabellen fremgår antal borgere med genoptræningsforløb optalt i 1. kvartal, som peger i retning af en stigning i antal forløb i 2018 sammenlignet med Af tabel 6 ses en differentiering på antal og andele, der har modtaget genoptræning efter servicelov eller sundhedslov hhv. under eller før/efter et rehabiliteringsforløb efter servicelovens 83 a. Det er i øvrigt opgjort, hvor mange borgere, der har været i et specialiseret genoptræningsforløb i hospitalsregi under et rehabiliteringsforløb efter servicelovens 83 a. 14 ud af 31 borgere, som i november og december 2017 modtog et rehabiliteringsforløb, har før, under eller efter rehabiliteringsforløbet modtaget en træningsindsats leveret af Træningsenheden og i et enkelt tilfælde hospitalet (specialiseret genoptræning). I SFI- rapporten om erfaringerne fra Slagelse og Syddjurs kommuner fremgår det, at 77 pct. 8 af borgerne har modtaget fysisk træning, som en integreret del af et rehabiliteringsforløb. En egentlig sammenligning med andre kommuner kræver dog et kendskab til deres konkrete indhold af indsatser i rehabiliteringsforløbet, afgrænsning af målgruppen mv. En træningsindsats i et rehabiliteringsforløb vurderes at have en påvirkning på rehabiliteringsforløbets varighed, og på borgerens mulighed for at blive helt eller delvist selvhjulpen. Tabel 6 Antal/andel af borgere der har haft en genoptræningsforløb ifm. et rehabiliteringsforløb (Datagrundlag: Journalaudit) Borgere med et træningsforløb og et rehabiliteringsforløb Antal/andel borgere som i løbet af rehabiliteringsforløbet har haft et genoptræningsforløb efter SL 86,1/ SUL 140 i kommunalt regi inden for samme år Antal/andel borgere som inden eller efter rehabiliteringsforløbet har haft et genoptræningsforløb efter SL 86,1 / SUL 140 i kommunalt regi inden for samme år Antal/andel borgere som i løbet af rehabiliteringsforløbet har haft et specialiseret genoptræningsforløb på hospital inden for samme år Frederikssund jan. aug Frederikssund nov. dec Antal Andel (pct.) Antal Andel (pct.) SFI (2017) s

12 Da en del af den rehabiliterende indsats i form af daglige øvelser/gåture uddelegeres til social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, er der behov for fremadrettet at have fokus på forholdet mellem den vedligeholdende træning og rehabiliteringsforløb. Procesevaluering Der har været arbejdet intensivt med re-implementering af rehabiliteringsforløb efter servicelovens 83a siden januar Arbejdet har foregået på tværs af afdelingerne/områderne: Visitationen, Træningsenheden og Døgnplejen. Der har i arbejdet været fokus på at sikre implementering og forankring af arbejdsgange, der går på tværs af organisationen, rolle- og ansvarsfordeling samt en fælles rehabiliterende kultur. I foråret 2017 deltog 22 medarbejdere fra de tre områder i et tværfagligt procesforløb, som med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens model for rehabiliteringsforløb efter servicelovens 83 a skulle styrke implementeringen og forankringen af rehabiliteringsforløb på tværs af myndighed og udfører. Indsatsen blev understøttet af et rådgivnings- og støtteforløb finansieret af Sundhedsstyrelsen. Forløbet blev igangsat i april 2017, hvor konsulentfirmaet Muusmann i samarbejde med hverdagsrehabiliteringskonsulenten stod for at afholde en række tværorganisatoriske dage for de deltagende ledere og medarbejdere. Der er i forløbet arbejdet med at skærpe fokus på fælles målsætning med borgerne, arbejdsgange, dokumentation og ikke mindst at udvikle den rehabiliterende og aktiverende kultur på tværs af organisationen og dermed tilrettelægge samarbejdsstrukturer, der understøtter det rehabiliterende arbejde med borgerne. Effekten af forløbet var i høj grad en øget forståelse for og indsigt i hinandens fagområder og arbejdsmetoder, som bruges når arbejdsgange og det tværfaglige samarbejde bringes i spil af den enkelte medarbejder omkring borgeren. I løbet af efteråret og vinteren 2017 har medarbejderne i de enkelte døgnplejedistrikter arbejdet videre med implementeringen af arbejdsgangen omkring et tværfagligt borgerforløb, som både involverer de forskellige faggrupper og arbejdsområder i egen afdeling, men også rækker over til og fordrer et samarbejde med Træningsenheden og Visitationen. Træningsenheden har arbejdet med den tværfaglige dokumentation og rollefordelingen og ikke mindst den relationelle koordinering mellem den rehabiliterende terapeut i Døgnplejen og den trænende terapeut i Træningsenheden. Der er arbejdet med at tilpasse interne arbejdsgange, som understøtter samarbejde med leverandøren af praktisk og personlig hjælp og Visitationen, og dermed følges anbefalingerne fra Styrelsen for Patientsikkerheds Risikobaserede tilsyn for Visitationen har arbejdet med borgersamtalen, motivation, sagsoplysning, afgørelserne med mere. Der har derudover været arbejdet med afklaring af målgruppen for rehabiliteringsforløb og der udestår fortsat et arbejde med at kvalificere målgruppen, der udskrives fra enten hospital eller kommunens korttidspladser. At arbejde rehabiliterende er kulturforandrende, idet tværgående og tværfagligt arbejde med borgeren og hans/hendes mål som omdrejningspunkt, er nødvendig for at lykkes. Frederikssund Kommune er kommet et godt stykke vej i implementeringen af rehabiliteringsforløbet og dermed det sammenhængende borgerforløb på et konkret lavpraktisk niveau. Det tværfaglige arbejde særligt mellem visitatorerne, de 12

13 rehabiliterende terapeuter, leverandørernes social- og sundhedspersonale og de trænende terapeuter er styrket, og arbejdet med at fastholde og udvikle den rehabiliterende kultur fortsætter. Fortællingerne og de nysgerrige spørgsmål om rehabilitering fra social- og sundhedspersonale i frokostpausen til særligt de rehabiliterende terapeuter, vidner om den bevægelse i den rehabiliterende og aktiverende tilgang, der er sket særligt i Døgnplejen i løbet af de sidste år. Struktur, åbenhed og tillid som følge af relationel koordinering vurderes at have øget kvaliteten i den rehabiliterende indsats hos borgeren, der ikke længere oplever, at eksempelvis den rehabiliterende terapeut og den trænende terapeut træner den samme funktion, men i stedet supplerer og koordinerer den faglige indsats. Et andet eksempel er den involverende og målsøgende samtale med borgeren, som påbegyndes på visitationsbesøg og videreføres af den rehabiliterende terapeut, så borgeren i højere grad formodes at opleve en sammenhæng og kontinuitet både i sin dialog med kommunen, men også i sit forløb. Konklusion Der har med udgangspunkt i værdighedspolitikken i indsatsen omkring hverdagsrehabilitering været fokus på borgerens livskvalitet og muligheden for at klare sig selv så længe som muligt. De afsatte midler fra værdighedspuljen har været brugt til at styrke indsatsen henimod borgernes mulighed for at blive selvhjulpne. Rehabilitering efter 83 a indgik desuden som delprojekt 2.1 i projekt Effektiviseringer i Døgnplejen. Fokus har i forlængelse heraf også været på, hvordan der kan arbejde med at øge hjemmeboende ældres selvstændighed i hverdagen og dermed nedsætte behovet for støtte og hjælp i hjemmet. Hverdagsrehabilitering har sammen med en række andre indsatser bidraget til at nedbringe antallet af visiterede timer. Det forventes, at en fortsat indsats omkring rehabilitering vil kunne bidrage til og er en forudsætning for - at imødegå den demografiske udfordring med et stigende antal ældre. Antallet af visiterede timer til hjemmepleje er faldet fra 2016 til 2017, mens antallet af borgere, der modtog hjælp i perioden, er stort set stationært. Det kan indikere, at borgerne samlet set gennem det seneste år er blevet mere selvstændige enten ved hjælp af hjælpemidler, genoptræning og/eller rehabiliteringsforløb. Over en lidt længere periode fra 2015 til 2017 er antallet af visiterede timer til personlig og praktisk hjælp pr. borger dog stationsært, mens antallet af borgere, der modtager hjemmepleje i samme periode, er stort set uændret, trods et stigende antal ældre. Samlet set kan det indikere, at borgerne i Frederikssund Kommune samlet set forbliver selvhjulpne og uafhængige af hjælp længere, og at behovet for hjælp dermed udskydes. Den vurderes, at den systematiske og løbende revisitation har bidraget til fokus på rehabilitering og dermed til en reduktion i antallet af visiterede timer. Resultatet af auditen og arbejdet med hverdagsrehabilitering i øvrigt peger på, at det fortsat er nødvendigt at arbejde med at forankre og videreudvikle den rehabiliterende kultur, herunder fastholde og styrke det tværgående samarbejde, så modtageren af hjemmehjælp også fremover oplever et sammenhængende og helhedsorienteret effektivt forløb, der understøtter det enkelte menneskes mulighed for rehabilitering. 13

14 Det vurderes at være en vedvarende opgave at fastholde og videreudvikle den rehabiliterende og aktiverende kultur på tværs af organisation, som kræver et konstant tværgående ledelsesmæssigt fokus. Tværorganisatorisk fælles ledelse på baggrund af relevant og valid data vurderes at være en forudsætning for succes i denne opgave. 14

15 Næste skridt Administrationen vil på baggrund af evalueringen fortsætte arbejdet inden for følgende indsatsområder: Fortsat udvikling af metoder for god hjemtagning og hurtigere tilbud om rehabilitering til borgere, der udskrives fra hospital eller kommunens korttidspladser, fx ved en mere målrettet inddragelse af sygeplejefaglighed ind i helhedsorienterede rehabiliteringsforløb for borgerne. Fortsat videreudvikling af det tværgående samarbejde omkring hverdagsrehabilitering af borgerne, bl.a. i regi af møder i det eksisterende udvidede leverandørsamarbejde mellem Visitationen og leverandører af personlig pleje. Den borgerrettede kommunikation omkring den rehabiliterende tilgang målrettes og struktureres. Fokus på etablering og anvendelse af relevant ledelsesinformation i arbejdet med den fortsatte forankring og løbende udvikling af den rehabiliterende organisation, herunder i forbindelse med implementering af Fælles Sprog III (ny fælleskommunal metode for socialfaglig og sundhedsfaglig dokumentation) og det understøttende it-system, Cura. 15

16 VISITATION, ÆLDRE OG SOCIAL SERVICE Torvet Frederikssund Telefon: