Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor

Transkript

1 Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 26. januar 2017, kl Dato: 16. februar 2017 J.nr Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Dagsorden: Punkter til beslutning: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. TSM: Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb, herunder bilag vedlægges Status Refo1 implementeringsprocessen Orientering fra 1. møde i arbejdsgruppe vedrørende TSM og tværsektorielle meddelelser 3. Sammenhængende patient-/borgerforløb ved udskrivning - særligt i forbindelse med overbelægningssituationer. v/myndighedschef Pia Munk Lundgren 4. Status fra arbejdsgruppen vedrørende udskrivninger og genindlæggelser af KOLpatienter 5. Implementering af Sundhedsaftalens forløbsbeskrivelser understøttet af E-learning Projektansøgning og kommissorium vedlægges v/myndighedschef Pia Munk Lundgren 6. Opfølgning vedrørende resterende midler fra projekt Styrket ledelse af forløbsprogram for kroniske hjertesygdomme 7. Samarbejde sygehus og kommuner omkring Akutteam v/ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig, Akutafdelingen 8. Overbelægningssituationen på Holbæk Sygehus Punkter til orientering: 9. Gensidig orientering 10. Eventuelt Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

2 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: Det indstilles, at KSS godkender dagsorden for mødet. Beslutning: Det blev besluttet, at tage en samlet drøftelse af punkterne 3, 7 og 8. Dagsordenen blev herefter godkendt. 2. TSM herunder: Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb, bilag vedlægges Status Refo1 implementeringsprocessen Status fra 1. møde i arbejdsgruppe vedrørende TSM og tværsektorielle meddelelser Sagsfremstilling: Kommunikation og samarbejde ved ambulante forløb, herunder bilag vedlægges Det har siden 2. halvår af 2016 været teknisk muligt at udveksle korrespondance-meddelelser mellem primær sektor og ambulatorierne på sygehusene. Proceduren vedrørende dette er beskrevet i Sundhedsaftalens værktøjskasse under patientforløbsbeskrivelser for ambulante forløb. Der er i den forbindelse et behov for at afdække og muligvis gennemføre en organisatoriske implementering i begge sektorer, da der hersker tvivl, om dette kommunikationsredskab er kendt og anvendes. Det anbefales her, at nærmeste leder inddrages med henblik på den ledelsesmæssige forankring. Implementeringsindsatsen kan være med afsæt i: En fælles indsats, hvor 2 nøglepersoner fra hver sektor tager på besøg i hver kommune og afdeling samt orienterer og diskuterer mulighederne for anvendelse. Samtidig fokusmåned, hvor alle relevante medarbejdere modtager skriftligt materiale (patientflow) og orienteres af nærmeste leder om muligheden og den praktiske håndtering lokalt. Indstilling: Det indstilles, at der nedsættes en hurtigt arbejdende gruppe, der i 1. kvartal af 2017 overordnet afklarer kendskab til og anvendelse af korrespondance-modulet i begge sektorer. Såfremt kendskabet er begrænset i begge sektorer, planlægges en fælles indsats til afvikling i 2. kvartal af 2017 samt parallel proces med fokusmåned i begge sektorer. Beslutning Der var enighed om, at Pia Munk Lundgren og Inge Paamejer tager implementeringsprocessen op i USDA (Udviklingsgruppe for Sundhed-IT og Digitale Arbejdsgange.) Tilbagemelding fra USDA drøftes på KSS-mødet den 6. april 2017, hvorefter det besluttes om den lokale tværsektorielle arbejdsgruppe skal arbejde videre med en afklaring af behovet for en fælles indsats fra kommuner og sygehus. Sagsfremstilling: Status Refo1 implementeringsprocessen Inger Paamejer udarbejder en status, der eftersendes referatet. Side 2

3 Sagsfremstilling: Orientering fra 1. møde i arbejdsgruppe vedrørende TSM og tværsektorielle meddelelser Holbæk, Odsherred og Kalundborg kommuner indmeldte alle medlemmer til gruppen, som holdt sit første møde i december Der deltog to repræsentanter fra hver af kommunerne samt repræsentanter fra Akut-, Medicinsk- samt Ortopædkirurgisk afdeling. Mødet var uden dagsorden og blev brugt på at snakke om udfordringer på tværs af sektorerne samt finde ud af, hvad der opleves som de største udfordringer på tværs af sektorerne. Der var enighed om, at det er lærerigt og godt at mødes på tværs af sygehus og kommuner, og der blev aftalt et nyt møde om ca. 3. måneder det vil sige slutningen af marts Til det kommende møde har Lejre Kommune givet udtryk for også gerne at ville deltage. Det opleves som en klar fordel at tage udgangspunkt i konkrete eksempler, hvorfor det blev aftalt, at alle gerne må medbringe eksempler på udfordringer, problemer, uklare meddelelser eller noget, som er gjort rigtig godt til det kommende møde. Der er endnu ikke planlagt yderligere møder eller udarbejdet et kommissorium for gruppen, men det skal på det kommende møde aftales, om gruppen skal fortsætte med at mødes eller ej. KSS drøftede generelt brugen af TSM. Med hensyn til akutområdet oplyste, Tove Fuglevig, at regionens akutafdelinger har drøftet udfordringerne i TSM ved de akutte patienter, der udskrives fra akutafdelingerne. Kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivning er beskrevet i sundhedsaftalen. Dette flow matcher ikke tempoet i af akutafdelingerne, hvor patienterne ofte udskrives hurtigt og derfor til uændret hjælp i hjemmet. Kontakten foregår ofte til kommunerne telefonisk i stedet for via TSM og ofte er der brug for at tale med direkte med borgerens sygeplejerske. Ligeledes opleves det, at der ved indlæggelser fra eget hjem via 112 mangler oplysninger om årsag til 112-kørslen samt opdateringer om indlæggelsen fra primær sektor. Med hensyn til hjælpemidler nævnte Mie Møller, at brugen af TSM ikke er fuldt implementeret endnu, hvorfor kontakten mellem kommune og sygehus ofte foregår telefonisk. Kommunernes organisering af området er forskellig, hvilket også giver udfordringer med hensyn til ens løsningsmodel for alle. Beslutning: Vedrørende akutområdet samler Tove Fuglevig data til fremlæggelse på KSS-mødet den 6. april Der var enighed om, at Pia Munk Lundgren og Inge Paamejer tager udfordringerne med akutområdet og hjælpemiddelområdet op til drøftelse i USDA. Tilbagemelding fra USDA drøftes på KSSmødet den 6. april 2017, hvorefter det besluttes om der skal igangsættes lokale KSS-indsatser på begge områder. 3. Sammenhængende patient-/borgerforløb ved udskrivning - særligt i forbindelse med overbelægningssituationer. v/myndighedschef Pia Munk Lundgren Side 3

4 Sagsfremstilling: Hvorledes sikres de gode sammenhængende borgerforløb i forhold til udskrivning af borger særligt ved overbelægning af patienter i regional regi og afholdelse af planmøder? Ligeledes skal drøftes en afklaring omkring samarbejdet i de tilfælde regionen fremskynder færdigmeldingsdatoer end først planlagt etc. Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter ovenstående. Beslutning: Se drøftelsen under punkt 8 4. Status fra arbejdsgruppen vedrørende udskrivninger og genindlæggelser af KOLpatienter Arbejdsgruppen har på baggrund af en møderække drøftet mulige tiltag for at reducere i antallet af udskrivninger og genindlæggelser for KOL-patienter. Arbejdsgruppen har på de afholdte møder drøftet følgende emner: Kontakt til kommunerne via TSM, herunder med anbefaling om henvisning til hjemmesygeplejerske, diætist, rehabilitering, rygestop og netværk Kontakt til KOL Kompetencecenter Henvisning til KOL Kompetencecenter Mødefora på tværs af kommunerne, KOL Kompetencecentret og sygehuse, fx 2 gange årligt Øget involvering af fysioterapeuter med henblik på øget fokus på rehabilitering ved angst og rygestop Behov for øge kendskab til Sundhedsaftalen og anvendelse af TSM-standarderne i begge sektorer På baggrund af ovenstående drøftelser indstiller arbejdsgruppen, at der igangsættes to initiativer som pilotprojekter med henblik på at begrænse gentagne udskrivninger og genindlæggelser. Forslag 1: KOL-arbejdsgruppen forestiller sig et pilotprojekt løbende i fx 3 måneder, hvor udvalgte afdelinger/afsnit forpligter sig til systematisk at kontakte KOL Kompetencecentret, hvis afdelingen/afsnittet identificerer patienter, der kan have fordel af de tilbud, der udbydes fra KOL Kompetencecentret. KOL Kompetencecentret kontakter patienten og gør opmærksom på, hvilke tilbud Kompetencecentret kan tilbyde patienten, der kan være med til at forbedre reducere antallet af (gen)indlæggelser. Sideløbende kontakter Kompetencecentret patientens bopælskommune med henblik på, at kommunen stiller op med et team/sygeplejerske, der kan understøtte de tilbud og indsatser, der tilbydes borgere med KOL fra kommunal side. Forslag 2: KOL-arbejdsgruppen foreslår, at der etableres brugerstyrede senge for KOL patienter i stil med de brugerstyrede NIV senge, der allerede findes i dag. Side 4

5 Konkret udvælges en gruppe af patienter til at deltage i et pilotprojekt, hvor patienterne får mulighed for at lade sige indlægge, hvis de oplever et behov for sundhedsfaglig bistand. Såfremt KSS godkender de to forslag vil arbejdsgrupper gå videre med en detailplanlægning. Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter og godkender de to forslag. Beslutning: Gitte Kjærsgaard og Mie Møller til KSS-mødet den 6. april 2017 undersøger mulighederne for, hvordan og om lungemedicinsk afsnit og lungefysioterapeuterne kan inddrages i forslag 1 og Implementering af Sundhedsaftalens forløbsbeskrivelser understøttet 2 af E-learning Projektansøgning og kommissorium vedlægges v/myndighedschef Pia Munk Lundgren Sagsfremstilling: Ansøgning fra TSS/KSS Køge-Roskilde til Region Sjællands tværsektorielle pulje for Projektet vedrører fælles e-learningsprogram med henblik på at understøtte implementering af forløbsbeskrivelser, øge kvaliteten af den elektroniske kommunikation, at de tekniske og organisatoriske elementer er med fokus på understøttelse af TSM/MedCom, Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter projektansøgning og kommissorium. Pia Munk Lundgren gennem gikk vedlagte dias om E-learning-projektet. Beslutning: På grund af implementeringen af Sundhedsplatformen blev det besluttet, at Pia Munk Lundgren undersøger muligheden for fremrykning af arbejdet. Medlemmer til det videre arbejde fra sygehus og kommuner bedes indmeldt til Pia Munk Lundgren inden for en måned. 6. Opfølgning vedrørende resterende midler fra projekt Styrket ledelse af forløbsprogram for kroniske hjertesygdomme Sagsfremstilling: Orientering fra temadag for ledere om patientuddannelser/kronikerforløb med deltagelse af KL den 12. december Temadagen havde kun deltagelse af kommuner. Der foreslås en ledelsesmæssig drøftelse af samarbejdet mellem sygehus og kommuner på området. Eventuel afholdelse af en temadag, om hvor der i kommuner og sygehus kan sættes ind på behandling, forebyggelsestiltag m.m. blandt andet med udgangspunkt i resultaterne fra første audit fra hjerterehabiliteringsdatabasen. Det foreslås, at invitere overlæge Ann-Dorthe Zwisler til temadagen. Indstilling: Det indstilles, at der nedsættes en arbejdsgruppe til planlægning af en temadag. Side 5

6 Beslutning: Med baggrund i de nye forløbsprogrammer og overvejelser om ændring af tilbuddene til hjertepatienterne nedsættes en arbejdsgruppe til planlægning af en temadag, der skal afholdes inden den 1. maj Formålet med temadagen vil være på ledelsesmæssigt niveau at få drøftet problematikker og beskrevet en løsning, der sikrer,at hjertepatienterne får tilbudt 12 ugers træning. Arbejdsgruppen skal bestå af: Fællesudpegning fra kommunerne: 1 terapeut 1 leder Fra sygehuset: 1 fysioterapeut 1 repræsentant fra hjertemedicinsk afsnit Besked om udpegning til arbejdsgruppen sendes til Aase Bjerring inden den 20. februar 2017 mail: abjr@regionsjaelland.dk 7. Samarbejde sygehus og kommuner omkring Akutteam v/ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig, Akutafdelingen Sagsfremstilling: Akutafdelingen vil meget gerne have et samarbejde med de kommunale akutteam herunder: Er der Akutteam i alle samarbejdskommuner? Direkte telefonnumre? Hvilke opgaver kan de være med til at løse? Hvordan sikres udskrivelser i weekenderne? Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter samarbejdet med baggrund i ovenstående. Beslutning: Se drøftelsen under punkt 8 8. Overbelægningssituationen på Holbæk Sygehus Sagsfremstilling: Medicinsk afdeling. Siden midt december 2016 har Medicinsk Afdeling haft massiv overbelægning. Gennem de sidste 14 dage har belægningen været oppe på 120 % Antallet af plejehjemsboere, der dør på sygehuset er steget fra 10% til 24 %. Det er desuden vanskeligt at udskrive fra sygehus til aflastningspladser. Side 6

7 Indstilling: Hvordan kan vi hjælpe hinanden i de perioder, hvor vi alle er pressede. Kommunernes akut-team hvordan kan vi samarbejde? Hvilke opgaver kan de løse? Vil det være muligt med fremskudt visitation fra øvrige kommuner i lighed med Odsherred i perioder med mange indlæggelser? Samlet drøftelse af punkterne 3, 7 og 8: Samarbejde sygehus og kommuner omkring Akutteam Sammenhængende patient-/borgerforløb ved udskrivning - særligt i forbindelse med overbelægningssituationer. Overbelægningssituationen på Holbæk Sygehus KSS drøftede samarbejde mellem sygehus og kommuner og de fælles udfordringerne, der p.t. er ved overbelægningssituationen på sygehuset og den deraf følgende belastning i kommunerne. Som hovedpunkter blev nævnt: Kommunernes mulighed for at være er på forkant ved planlægning af udskrivningsforløb Mulighed for fremskudt visitation på sygehuset Kommunerne ønsker bedre information, når patienten skifter sygehusafdeling Mulighed for at kommuner kan kontakte læger efter udskrivning - fx hotline-funktion. Udskrivende læge har ansvaret, indtil epikrise er afsendt fra sygehuset Samarbejde, kontakt til, klarhed om funktioner og vedligeholdelse af kompetencer i kommunale akutteams Mulighed for at patienten får kopi af udskrivning, medicinliste og evt. blodprøvesvar med ved udskrivning fra Akutafdelingen Tidstro registrering i Sundhedsplatformen Beslutning: Kommunerne undersøger muligheden for i en periode at etablere en fremskudt visitatorfunktion på sygehuset Besked herom snarest til Aase Bjerring Gitte Kjærsgaard undersøger mulighed for oprettelse af en hotline-funktion til medicinske bagvagt, der kan levere oplysninger vedrørende udskrivning m.m. Med hensyn til akutteams i kommunerne, skal der i forhold til sygehuset ske en afklaring af samarbejde, kontakt til, klarhed om funktioner og kompetencer. Akutafdelingen tilbyder vedligeholdelse af kompetence i de kommunale teams. Akutafdelingen vil arbejde med, at patienten ved udskrivning får kopi af udskrivning, medicinliste og evt. blodprøvesvar med ved udskrivning Orienteringspunkter: 9. Gensidig orientering. Anne Juel Rasmussen orienterede om ny procedure for terminalerklæringer til borgere fil med procedurer vedlagt referatet. Aase Bjerring orienterede om etablering af et LæringsLab på sygehuset. Formålet er at give studerende mulighed for få øvet forskellige færdigheder så tæt på virkeligheden som muligt. 10. Eventuelt Intet til punktet. Side 7

8 Deltagere: - Holbæk Kommune - Leder af Sundhedscentret Morten Bundgaard - Leder af Sundhed og Træning Camilla Hove Lund (afbud) - Chefkonsulent Anne Juel Rasmussen - Kalundborg Kommune: - Leder af sundhedsstaben Janne Kunchel Lorenzen (næstformand) (afbud) - Udviklingssygeplejerske Inge Jekes - Teamleder visitationen Lise Pade (afbud) Lejre Kommune: - Centerchef Gete Bjerre (afbud) - Leder Aase Sørensen - Odsherred Kommune: - Center- og afdelingsleder Esben Frederiksen (afbud) - Afdelingsleder Anette Riese (afbud) - Roskilde Kommune: - Myndighedschef Pia Munk Lundgren - Praksissektoren: - Praktiserende læge Hanne Fly (afbud) - Holbæk og Kalundborg Sygehus: - Vicedirektør Aase Bjerring (formand) (deltog fra kl ) - Ledende oversygeplejerske Gitte Kjærsgaard - Ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig - Ledende overfysioterapeut Mie Møller - Implementeringsleder Inge Paamejer - Specialeansvarlig overlæge Solvejg Henneberg Pedersen (afbud) - Sekretariatschef Ann-Charlotte Nør-Pedersen (afbud) - Cand.scient.san.publ, ph.d. studerende Sara Fokdal - Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 8

9

10 Strategiske mål: 1) at der for Regionssjælland med tilhørende kommuner og sygehus /hospitaler etablerer et tværsektorielt e- læringsprogram, der er med til, at støtte op omkring TSM meddelelserne ved indlæggelse og udskrivelse af borger / patienter 2) at de tekniske og organisatoriske elementer, som etableres er med fokus på understøttelse af TSM

11 Formål at sikre sammenhængende koordineringsindsats i de enkelte borgerforløb i sektorovergangene at få en fælles faglig tilgang, herunder forståelse for, hvordan man bedst muligt kan styrke hinanden på tværs af sektorerne at e- læringsprogram er en åben og fleksibel måde at modtage læring på, idet der er tale om en tids - og stedfleksibel form for læring. Denne fleksibilitet gør e-læring særlig interessant, da modtageren selv bestemmer hvornår e-læringen skal foregå, og derfor må forventes at være mest motiveret og modtagelig for undervisningen. Det skal være nemt for nyt personale, at anvende e- læringsprogrammet som en introduktion for nye medarbejdere både kommunalt og regionalt

12 Anskaffelsesomkostninger Beskrivelse Anskaffelse af e- læringsprogram (3 moduler) Projektomkostninger (lokaler, udstyr, forplejning, kørsel o.a.) Projektleder, timeforbrug ml timer Oprettelse af Learning Management System (LMS) Samlede anskaffelsesomkostninger Omkostning DKR DKR DKR DKR DKR.

13 Personaleomkostninger i projektperioden egenfinansiering Interne personaleomkostninger Timeforbrug Intern omkostning Koncern IT Personale i arbejdsgruppen (Max DKR personale af 90 timer samlet) Omkostning ved projektorganisationen i DKR virksomheden (6 møder af 2-3 timer 5 medarbejdere i styregruppen) Samlet for personale DKR Eksterne personaleudgifter Timer Omkostning Ekstern ansættelse af it-ressourcer Inkluderet i tilbuddet Samlet

14 Årlige driftsomkostninger Driftsomkostning Første årlige driftsudgifter inklusiv løbende opdatering/vedligehold/teknisk support pr. modul pr. mdr. for Årlige driftsomkostninger vedr. LMS Fælles årligt omkostninger for kommuner / Regionen Personaleomkostninger til e- lærings kompetence Årlige driftsomkostninger i alt Omkostning DKR DKR DKR. 1 time pr. medarbejder DKR. Finansiering og implementering Det forventes, at projektet vedrørende udarbejdelse af e- læringsprogram kan afvikles inden den 1. september Finansieringsperiode 1. januar Oktober DKR.

15 Organisering TSS er projektejer. KSS Roskilde-Køge er styregruppe. Mødes 1. gang månedligt á 2 timers varighed Udpege nøgleperson og arbejdsgruppe (5 kommunale, 5 sygehuse, 2 USDA)

16 Deltagere KSS regi Køge / Roskilde er overordnet ansvarlig for at facilitere og udarbejde materialet i pilotprojektet. Udvælgelse af deltagere: Kommunale deltagere tænkes 5-6 kommunale medarbejdere, der tilsammen dække følgende fagligheder: o 2 medarbejdere fra hjemmesygeplejen (repræsentanterne kan være tilknyttet udekørende hjemmepleje, en sygeplejeklinik, eller midlertidigt døgnophold) o 3 medarbejdere/ leder fra den kommunale visitation, repræsentanterne kan også være en sagsbehandlende terapeuter fra et hjælpemiddelafsnit eller lignende o Medarbejdere med erfaring for indlæggelse og modtagelse af borger regionale deltagere en repræsentant fra hvert af de fire hospitaler /sygehuse. De fire regionale medarbejdere skal tilsammen dække følgende fagligheder: o 3 Sygeplejersker / ledelse fra en medicinsk afdeling o 2 Sygeplejerske / ledelse fra medarbejder med erfaring for kirurgien o Gerne medarbejder repræsenteret fra forskellige sygehuse 2 deltager fra USDA (udviklingsgruppen for sundheds IT og digitaliseret arbejdsgange) en kommunalt og Regional repræsentant.

17 Nr. Fase Startdato Slutdato Varighed i mdr. 1 Etableringsfase Januar Januar 2017 Januar Etablering af endelig styregruppe 1.2 Etablering af arbejdsgruppe Januar 2017 Januar Business Case version 1 Februar 2017 Marts Risikolog Februar 2017 Marts Interessent analyse Februar 2017 Marts Kommunikationsplan Februar 2017 Marts Etablering af første modul Februar 2017 Juni Etablering af 2 modul 1.9 Etablering af 3 modul 1.8 Målgrupper og lærings mål Januar 2017 Februar Forberedelsesfase Februar 2017 Juni Business Case version Februar 2017 Marts Modul 1 Kravspecifikationer til Februar Marts indlæggelsesforløb 2.3 Modul 2 kravspecifikationer til April 2017 April plejeforløbsplaner etc. 2.4 Modul 3 kravspecifikationer til Maj 2017 Juni udskrivelse 2.5 Tilpasning og feedback Juni 2017 August Prototype udvikling 2.7 Etablering af service, support og logistik funktion etc. September 2017 September Implementeringsfase September Oktober Test og udarbejdelse materialer til understøttelse af implementering September 2017 Oktober