Every system is designed to get the result that it does - Deming

Transkript

1 Every system is designed to get the result that it does - Deming

2 Ledelsens vitale rolle i patientsikkerhed Kvalitetschef Lonnie Sander Terkildsen. Sygehus Lillebælt Ledende overlæge, Poul Henning Madsen, Akutafdelingen og Medicinske sygdomme, Kolding Sygehus Patientsikkerhedskonferencen 2018, den 16. april

3 Sessionens indhold Velkommen og hvem er vi Ledelsens vitale rolle på sygehusniveau v/lonnie Ledelsens vitale rolle på afdelingsniveau v/poul Henning Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Opsamling og tak for i dag

4 Kolding Sygehus Akutsygehus Vejle Sygehus Kræft og specialsygehus Middelfart Rygcenter Sygehuset 5000 ansatte 700 læger 600 sengepladser indlæggelser årligt ambulante besøg årligt 30 ud af 38 lægelige specialer Akutafdelingen og Medicinske Sygdomme 450 ansatte 70 læger 95 sengepladser 3 medicinske sengeafsnit 3 afsnit i Akutafdelingen 3 separate ambulatorier

5 Kolding Sygehus Akutsygehus Vejle Sygehus Kræft og specialsygehus Middelfart Rygcenter Sygehuset 5000 ansatte 700 læger 600 sengepladser indlæggelser årligt ambulante besøg årligt 30 ud af 38 lægelige specialer Akutafdelingen og Medicinske Sygdomme 450 ansatte 70 læger 95 sengepladser 3 medicinske sengeafsnit 3 afsnit i Akutafdelingen 3 separate ambulatorier

6 Patientsikkerhed og hvor tyk er isen?

7 Ledelsens vitale rolle på Sygehus niveau 3 pointer Kapacitetsopbygning Standard arbejde for ledere på Sygehus Lillebælt også direktionen Patientsikkerhed tænkes ind over alt i organisationen - og ledelsen binder sammen

8 Kapacitetsopbygning Forbedringsledelse på Sygehus Lillebælt Alle ledere skal på kurset Forbedringsledelse på Sygehus Lillebælt 6 hele kursusdage, med ca. 6 uger mellem hver kursusdag Hjemmeopgaver Alle afdelingsledelser har været på de første 3 hold 8

9 Værktøjer og metoder 5S 9

10 Standard arbejde for ledere 10

11 Tavlemøder på forskellige niveauer Direktion og afdelingsledere Tavlemøde Tavlemøde Afdelingsledere og afsnitsledere Tavlemøde Tavlemøde Afsnitsledere og medarbejdere Tavlemøde Tavlemøde

12 Tavlemøder

13 Ledelses Gemba Walk

14 Vi spiller alle en rolle i patientsikkerheden

15 Patientsikkerhed vi binder sammen

16 Ugentlig tavlemødestruktur i Sygehus Lillebælt Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

17 Ugentlig tavlemødestruktur i Sygehus Lillebælt Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

18 Dagsorden til tavlemøder i uge 12 FMK ambulant FMK indlagte Direktionstavlemøde Onsdag den Laboratorierekvisitioner Patientsikkerhed Aflysninger OP Lånesenge

19 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

20

21 FMK som real-life PDSA Problem: Stabil, men for lav proces ultimo 2017 Åbenbar effekt, men ikke i mål endnu; Tager en runde mere med besked til alle om egne resultater Bench-marke individer mod afdelingens gennemsnit (genereret ide på afdelingens tavlemøde) Følge gennemsnit ugentligt Besked til alle om ovenstående

22 Hvordan kommer tavlemøderne i spil i dette eksempel? Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

23 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

24

25

26

27 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

28

29 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

30 Personalet mistænker og påviser metadonforgiftning hos lungepatient Afdelingsledelsen gøres opmærksom på det organisatoriske problem Afdelingsledelsen bringer emnet på direktionstavlemøde Øvrige afdelingsledelser tager problemet med hjem og apotekledelse involveres Sideløbende UTH indberetning og information til patient

31 Skal vi meddele noget ud af organisationen? Hvordan kommer tavlemøderne i spil i dette eksempel? Direktionstavlemøde Ansvar: Direktionen Deltagere: Afdelingsledelser, stab Afdelingstavlemøde Ansvar: Afdelingsledelsen Deltagere: Læger, afsnitsledere, stab Afsnits- og stabstavlemøde Ansvar: Afsnitsledere/stab Deltagere: Alle ansatte

32 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

33

34 TOKS dokumentation? Arbejdsgruppe udpeget til tavlemøde

35 FMK Afdelingstavlemøde - KLUP Fredag den Signering af prøvesvar Lånesenge plan UTH Uventet hjertestop Rekvisition af blodprøver

36

37

38 Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Hvad gør I? Hvad kan vi andre lære af? Nye ideer? 1. Brainstorm alene 3 minutter skriv 1 ide pr. postit 2. Del jeres ideer i gruppen. 3. Grupper dem og giv hvert tema en overskrift 4. Har I andre ideer I vil supplere med? 5. Vær klar til at præsentere i plenum Vælg 2 ideer. Max 2 minutter pr. bord

39

40 TAK FOR I DAG

41 Opsamling fra hold 1 Tværfaglig teamstruktur i forhold til arbejdet med uth og patientsikkerhed Kompetencekort hvad kræver den enkelte opgave af kompetencer Patientsikkerhedstavlemøder med vicedirektør. Tavle viser overordnet UTH er og planlagte tiltag. Kunne patienter/pårørende ínviteres? Læringscases hver uge. UTH eller læringscase fra personale. Har vi processer som ikke er ok. Mangler vi kompetencer. Hvem gør hvad hvornår. Det grønne kors. Daglig italesættelse af hvad der har været af hændelser. På ugentlige møder drøftes mønster og tendenser tværfagligt og handleplaner iværksættes Sikkerhedskulturmåling som ledelsesværktøj Der tages udgangspunkt I brugerne. Møder hvor indlagte patienter møder tidligere patienter og pårørende. Synlige tal for tvang, hvor der også informeres om hvilke tiltag der kan gøres i stedet for tvang Vi er præget af at arbejde I forskellige IT-systemer Læring fra menigitis-cases fremhæves Rapportering af hændelser der går godt Sagsbehandling på tværs. Fx Ortopædkir. mødes med akutafdeling. På central niveau mødes Sygehus med Kommune. Nærvedhændelser. Er der sket noget som kunne være gået galt Ugentlig morgenmøde på afsnitsniveau hvor sidste uges hændelser gennemgåes. Det sker I et trygt miljø og det er dem der har været impliceret, der fremlægger. Arbejder videre på at det kan blive tværfagligt Hvordan indddrages patienter og pårørende? Feedbackmøder med patienter og pårørende Ledelsen skal vise, at de også begår fejl Patientsikkerhedsbriefinger. Proaktivt hvad kan der ske? På baggrund af skabelon gennemgås 6 spørgsmål forud for den kommende vagt. Fokuseret indsat, hvor data, uddannelse og inddragelse af patient og pårørende kombineres Patientsikkerhed handler også om at være åbne over for at samarbejde med andre hospitaler. Samtaler. De pårørende er ekstremt vigtige I at sikre patientsikkerheden også når de kommer hjem