Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Transkript

1 Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

2 Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen på patientsikkerhed.dk/primaer18/

3 Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det samlede sundhedsvæsen. Borgere og patienter skal opleve tryghed, effektivitet og sammenhæng hele tiden og for alle. Accelerere forbedringer af PS i et sammenhængende sundhedsvæsen.

4 Læringsmål Du får viden om: Hvordan der kan skabes kobling mellem læring og tilsyn Konkrete eksempler på læring og forbedring på baggrund af tilsyn Hvilke redskaber, der kan bruges til at skabe læring og forbedringer på baggrund af tilsyn

5 Forbedringsarbejde og forbedringsmodel? At vide hvad forbedringsarbejde og forbedringsmodellen er?

6 Komplekse systemer

7 Forbedringsarbejde - hvornår 1. Lukke gab mellem eksisterende og bedste kvalitet. 2. Udvikling og implementering i komplekse sammenhænge. 3. Læring om hvilke forandringer, der er tegn på forbedringer på baggrund af data fra hyppige målinger. 4. Afprøvninger i lille skala i klinisk praksis inden implementering.

8 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel = forbedringsmodellen 8 Langley et al. (2009) The Improvement Guide

9 Vi måler for at: Finde ud af hvordan det går nu og hvordan det gik før i tiden Vide om en forandring er en forbedring Vide om forbedringen er fastholdt over tid Engagere folk til at støtte projektet VI MÅLER IKKE FOR AT KONTROLLERE

10 Plan-Do-Study-Act cirklen Hvad er næste skridt? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil ske hvis vi prøver en ny arbejdsgang? Hvordan gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! Langley, Moen m.fl.(2009): The Improvement Guide Kap. 5, s

11 At kende projektets Hvorfor og vide hvad problemet er

12 Problemafklaring Er der et problem? Hvor stort er det? Hvem er det et problem for? Hvad er årsagerne til problemet?

13 Palet af data Hvad fortæller borgerne og pårørende? Hvad står der i journaler? Hvad viser vores kvalitetsdata? Hvad siger vores baggrundsdata fx klager, UTH, osv. Hvad er vores erfaringer med lignende forløb? Hvilke observationer gør vi os? Hvad siger andre fagprofessionelle?

14 Er der et problem og hvor stort er det? Quick and dirty Spørg tre borgere tre pårørende Spørg tre kollegaer - og gerne tværfagligt Baseline data hvis de findes Samle data en uge for at identificere problemets omfang og årsager

15 Analyse af problemet Paretodiagram 60 Årsager til mgl medicingivning Travlhed Kender ikke arbejdsgang Forglemmelse Misforståelser Andet

16 At forstå det system vi ønsker at forbedre Introduktion til arbejdsgangsanalyse

17 Kortlægning af processer - Det handler om at få et fælles billede Det er en vifte! Det er et spyd! Det er en væg! Det er et reb! Det er en slange! Det er et træ!

18 Alt er proces Start Noget sker Slut 19

19 Øvelse Tegn processen: Hvordan man laver en toast

20 Forskellige eksempler Tom Wujec

21 Forskellige eksempler Tom Wujec

22 - Der er normalt tre udgaver af en arbejdsgang Den som er defineret og dokumenteret Den som gennemføres i praksis Den arbejdsgang vi ønsker

23 Arbejdsgangsanalyse i praksis

24 Metoder og kloge greb, der kan bruges både før og efter et tilsyn At vide hvad problemet er, hvor stort det er samt årsagerne hertil. Forstå jeres system og hvordan arbejdsgangene fungerer på godt og skidt i hverdagen. Forbedringsmodellen er en metode til at arbejde systematisk med læring om forbedring af jeres valgte indsatsområde på baggrund af data.

25 VI SES TIL Patientsikkerhedskonference april Scandic København Primærsektorkonference oktober Comwell Kolding