Decubitus som utilsigtet hændelse - Et curologisk perspektiv

Transkript

1 Opgave: Bachelorprojekt Modul: 14. modul Opgaveløsere: Lisa Munch Christensen og Lise Thim Sørensen, hold SHF2012 Afleveret: Vejleder: Niels Ardal Antal tegn: Decubitus som utilsigtet hændelse - Et curologisk perspektiv Privat billede Opgaven er udarbejdet som en del af Sygeplejerskeuddannelsen. De fremstillede synspunkter deles ikke nødvendigvis af Sygeplejerskeuddannelsen VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Holstebro

2 Resume Vi har oplevet, at flere og flere borgere bliver udskrevet fra sygehus til eget hjem med et nyopstået eller forværret decubitus. Decubitus opstået på sygehus ses som værende en problematik i flere undersøgelser. Vi stiller os endvidere undrende overfor de få indberetninger, der har været om decubitus. Formålet i dette bachelorprojekt har derfor været at belyse følgende problemformulering; Hvordan oplever sygeplejersken utilsigtede hændelser og indberetning af decubitus og hvilken betydning har deres oplevelser i omsorgen til patienten? Vi har anvendt en kvalitativ metode i form af semi-strukturerede interviews af 4 sygeplejersker og vi har en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang. Vi har brugt meningskondensering og meningsfortolkning med Kari Martinsen som referenceramme. Konklusionen viser, at sygeplejerskerne ikke betragter decubitus som en utilsigtet hændelse som ikke indberettes, hvilket har en betydning i omsorgen til patienten. Hertil er faktorer som tid og travlhed, skøn og skyld og skam af betydning.

3 Abstract We have experienced that more and more people are being discharged from hospital to home with new or worsening decubitus. Decubitus occurrence in the hospital is seen as an issue in several studies. We need to then ask ourselves why there are few reports on decubitus. The purpose of this bachelor has been to elucidate the following problem statement: how do nurses adverse events and reporting of decubitus and the relevance of their experiences in caring for the patient? The author of this report has used a qualitative approach in the form of semi-structured interviews with four nurses and a phenomenological hermeneutic approach. The author has also used the condensation of the meaning and the meaning interpretation with Kari Martinsen as a reference. The conclusion shows that nurses do not consider decubitus an adverse event that consequently is not being reported, which has a meaning in the caring for the patient. In addition, factors such as time and bustle, estimates and guilt and shame are of importance.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemafgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Materiale og metodeafsnit Litteratursøgning Interview som empiri Forløbet i interviewprocessen Etiske- og juridiske overvejelser Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologisk-hermeneutisk tilgang Sygeplejeteoretisk referenceramme Omsorgens tre dimensioner Tid og travlhed Det sygeplejefaglige skøn Skyld og skam Analysestrategi Analyse Decubitus som utilsigtet hændelse Tiden og travlhedens betydning Sygeplejerskens vurdering Sygeplejerskens skyld og skam Omsorgens betydning Diskussionsafsnit Materiale og metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturliste Referenceliste Bibliografiliste...44

5 Bilag 1 Søgning i DPSD-databasen...46 Bilag 2 Mail fra Risikomanager og kvalitetskonsulent for HEV...47 Bilag 3 Skema over søgeord...48 Bilag 4 Søgehistorie...49 Dokumentation for udvalgt materiale...55 Bilag 5 Kvales 7 faser i interviewprocessen...56 Bilag 6 - Projektbeskrivelse til Medicinsk Sengeafsnit...57 Bilag 7 Interviewguide...59 Bilag 8 Eksempler på meningskondensering...62 Bilag 9 Tilladelse til at foretage dataindsamling...64 Information om deltagelse i Bachelorprojekt på sygeplejerskeuddannelsen...67 Samtykkeerklæring...69 Bilag 10 Løsningsforslag...70 Bilag 11 Ordoptælling...72 Bilag 12 Tro og loveerklæring...73

6 1.0 Indledning Inspirationen til projektet er opstået i forbindelse med klinikophold i hjemmesygeplejen, hvor vi hver især har oplevet, at flere og flere borgere bliver udskrevet fra sygehus 1 til eget hjem med et nyopstået eller forværret decubitus. Disse oplevelser har sat tanker i gang om, hvorvidt decubitus, som er opstået på sygehus, bliver indberettet som en utilsigtet hændelse. Decubitus er et problemområde, som sundhedsfagligt personale skal forholde sig til i stort set alle specialer, både på hospitaler, i patientens eget hjem og på plejehjem. Det er et emne, alle sundhedsprofessionelle har lært om på grunduddannelsen, og alligevel har decubitus ikke haft den prioritet, som det skal have. Det at udvikle et decubitus, er en meget stor belastning for patienten, men også en stor samfundsøkonomisk bekostning (Bermark & Melby, 2014, s ). En International undersøgelse viser, at sygeplejersker placerer forebyggelse af decubitus lavt på listen for at prioritere mere pressede opgaver (Bredesen, Bjøro, Gunningberg, & Hofoss, 2014, s. 154). Men kan den lave prioritering også skyldes, at sygeplejerskens grundviden om decubitus er gået tabt? Eller kan det være fordi decubitus ikke er prioriteret højt nok i en travl hverdag, fordi dokumentationen ofte i flere systemer fylder rigtig meget? I 2009 udkom der Internationale kliniske Retningslinjer til forebyggelse og behandling af decubitus, til brug af sundhedsfagligt personale over hele verden. I disse retningslinjer er der følgende definition af decubitus: A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009, s. 5). Danske prævalensundersøgelser har vist at % af de indlagte patienter havde decubitus (Dorsche & Fremmelevholm, 2010, s ) (Bermark, et al., 2009, s ), og en international prævalensundersøgelse fandt at 15,2 % af patienterne havde decubitus, og heraf var halvdelen 7,3 % opstået under sygehusindlæggelse (Patientsikkert Sygehus, 2012, s. 3). 1 Sygehus er en generel benævnelse for sygehuse. Side 1 af 78

7 Langt de fleste decubitus, der opstår under indlæggelse, anses for at kunne forebygges. Hertil har projektet: Patientsikkert Sygehus, de seneste år udviklet en række kliniske og organisatoriske pakker, som gennemføres i praksis, bl.a. tryksårspakken 2. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), således at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehuset (Patientsikkert Sygehus, 2012, s. 2). DDKM skal sikre løbende udvikling af kvaliteten i alle offentligt finansierede sundhedsydelser, skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb, forebygge fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet (IKAS, 2014). Sammenholder vi ovenstående undersøgelser, ser vi at decubitus opstået på sygehus fortsat er et udbredt problem både nationalt og internationalt, på trods af det store fokus på forebyggelsen, der har været i mange år, med de mange kvalitetsforbedringer, megen forskning og udvikling på området og senest med projektet: Patientsikkert Sygehus. Ovenstående sætter tanker i gang om, hvorvidt decubitus ikke er nok i fokus, når prævalensen forsat er høj? Er presset på sygeplejersken steget de sidste år, så fokus ligger andetsteds, blandt andet på de accelererede patientforløb, den øgede specialisering i sundhedsvæsenet samt øget tids-, arbejds- og dokumentationspres? Eller opfatter sygeplejersken ikke decubitus som en del af det at være syg, eller som et nødvendigt onde, der kan følge med, når man er syg og indlægges på sygehuset? I artiklen: Prævalensundersøgelse som evaluering af tryksårsprojekt, bliver der sat spørgsmålstegn ved, om antallet af sygehuserhvervede decubitus er blevet mindre, idet de ikke registreres som utilsigtede hændelser. Der er stadig den holdning, at det er tegn på dårlig sygepleje og derfor ikke noget der synliggøres (Fremmelevholm, 2013, s. 11). Der påvises endvidere i artiklen: Motivational antecedents of incident reporting: evidence from a survey of nurses and physicians, at der i vid udstrækning forekommer underrapportering af utilsigtede hændelser, og det anslås at der årligt er % underrapportering (Pfeiffer, Briner, Wehner, & Manser, 2013, s. 1). 2 Tryksårspakken indeholder fire elementer vedr. forebyggelse af sygehuserhvervede decubitus. Side 2 af 78

8 Ud fra ovenstående undersøgelser, har vi fundet det interessant, at undersøge hvor mange utilsigtede hændelser om decubitus der har været indrapporteret i Hospitalsenheden Vest (HEV) i år I den forbindelse kontaktede vi Risikomanager og Kvalitetskonsulent for HEV, som ved søgning i DPSDdatabasen 3 fandt i alt 3 indrapporterede utilsigtede hændelser om decubitus (bilag nr. 1). De få indberetninger i DPSD-databasen sammenholdt med vores egne oplevelser fra praksis samt ovenstående undersøgelser giver anledning til undren. Denne undren fremkommer, da vi ved, at alt sundhedspersonale efter Sundhedsloven har rapporterings og handlepligt i forhold til utilsigtede hændelser, der forekommer i sundhedsvæsenet. Det vil sige, at sygeplejersken har pligt til at indrapportere decubitus som en utilsigtet hændelse, hvilket yderligere bekræftes i en dialog med Risikomanager og kvalitetskonsulent for HEV som udtaler: Tryksår skal principielt indrapporteres, MEN ikke alle utilsigtede hændelser indrapporteres. Sundhedsloven angiver man skal, men det sker ikke (bilag nr. 2). I Sundhedslovens kap. 61, stk. 4 defineres en utilsigtet hændelse som; Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (Sundhedsloven, 2014). Formålet med rapporteringssystemet er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser, at skabe en systematisk læring, at understøtte kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet og at understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf (Region Midtjylland, 2014). Sygeplejersken kan ligeledes på e-dok 4 finde definitionen samt 3 Dansk Patient-Sikkerheds-Database, som er det nationale system til rapportering af utilsigtede hændelser. 4 Elektronisk dokumentstyringssystem, hvor man kan finde alle gældende politikker, retningslinjer og instrukser. Side 3 af 78

9 indrapporteringens fremgangsmåde, i gældende kliniske retningslinje 5 : Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (e-dok, 2014). Definitionen på en utilsigtet hændelse sætter tanker i gang om, hvorledes definitionen kan misforstås, og om sygeplejersken derfor ikke opfatter decubitus som en utilsigtet hændelse, der skal indberettes? Når sygeplejersken ikke indrapporterer, kan der opstå tvivl om, hvorvidt sygeplejersken arbejder ud fra den kliniske retningslinje, eller om sygeplejersken kun anvender det sygeplejefaglige skøn til at vurdere, om decubitus skal indberettes. Når sygeplejersken vurderer, gennem hendes sygeplejefaglige skøn, er det ifølge Kari Martinsen ud fra bl.a. sanseindtryk, fagkundskab og erfaring (Martinsen, 2005, s ). Eller skyldes de manglende indberetninger helt andre ting? Er sygeplejersken bange for at fejle og blive hængt ud? Eller skyldes det en følelse af skyld og skam? Det sætter ligeledes tanker i gang om, om tid og travlhed spiller en rolle, da vi tænker at presset indenfor sygehusvæsenet er et velkendt fænomen. Kan sygeplejersken tænke, at tid til indberetning går fra patienter, og derfor ikke indberetter en utilsigtet hændelse? 1.1 Problemafgrænsning I det følgende afgrænses indledningen med henblik på at udforme projektets problemformulering. Gennem litteraturgennemgang har det vist sig, at der fortsat er en høj prævalens for decubitus opstået på sygehus. Dette på trods af det store fokus på forebyggelsen med de mange kvalitetsforbedringer, megen forskning og udvikling på området og senest med projektet: Patientsikkert Sygehus. Vi undrer os over, de få indberetninger i DPSD-databasen, når vi ved, at sygeplejersken efter Sundhedsloven har pligt til at indberette decubitus som en utilsigtet hændelse. Desuden påvises det i en undersøgelse, at der forekommer underrapportering af utilsigtede hændelser, og i en dansk artikel bliver der sat 5 Et systematisk udarbejdet udsagn, som kan bruges af fagpersoner når der skal træffes beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, som kan være baseret på evidens eller best practice på området. Side 4 af 78

10 spørgsmålstegn ved, om antallet af sygehuserhvervede decubitus er blevet mindre, eftersom de ikke registreres som utilsigtede hændelser. Vi undrer os over, at der ikke bliver indrapporteret flere utilsigtede hændelser om decubitus og dette ser vi som en aktuel og relevant sygeplejefaglig problemstilling at undersøge nærmere. Dette begrundes blandt andet i, at sygeplejersken skal medvirke til at sikre, at patienter og borgere tilbydes fagligt forsvarlige sundhedsydelser og ikke udsættes for unødvendige belastninger. Når sygeplejersken skal definere, hvad der er faglig forsvarlig sygepleje, kan hun blandt andet støtte sig til De Sygeplejeetiske Retningslinjer (Dansk Sygeplejeråd, 2011, s. 5). Den sygeplejefaglige relevans og aktualitet kommer ydermere til udtryk, idet vi forestiller os, at sygeplejersken i omsorgen til patienten må have en viden om, hvad en utilsigtet hændelse er og vigtigheden i at indrapportere utilsigtede hændelser som decubitus. Således forestiller vi os, at sygeplejersken er med til at højne patientsikkerheden, og dermed kvalitetssikre og medvirke til, at der sker en udvikling på området, som igen er en del af sygeplejerskens virksomhedsområde (Retsinformation, 2008). Vi vil derfor i dette bachelorprojekt tage udgangspunkt i sygeplejerskens perspektiv, hvor vi vil undersøge sygeplejerskens oplevelse af utilsigtede hændelser samt indberetning af decubitus. Hertil har vi endvidere fundet det aktuelt at undersøge, hvorledes det kan have en betydning i omsorgen til patienten, at en utilsigtet hændelse som decubitus opstår og ikke bliver indberettet. Side 5 af 78

11 2.0 Problemformulering Problemafgrænsningen har ført os frem til følgende problemformulering; Hvordan oplever sygeplejersken utilsigtede hændelser og indberetning af decubitus og hvilken betydning har deres oplevelser i omsorgen til patienten? 2.1 Begrebsafklaring Vi vil i dette afsnit redegøre kort for den overordnede mening af problemformuleringens hovedbegreber for dermed at præcisere den forståelse, der ligger til grund for projektet. Sygeplejersken I projektet vil sygeplejersken blive omtalt sygeplejersken, hun, hende eller de. Utilsigtede hændelser Når vi i projektet nævner utilsigtede hændelser, skal det forstås ud fra Sundhedslovens definition, der er beskrevet i indledningen. Decubitus Når vi i projektet nævner decubitus, skal det forstås ud fra de Internationale kliniske retningslinjers definition, der er beskrevet i indledningen. Oplevelser Vi vil ud fra Den Danske Ordbog definere oplevelser som: Noget som man oplever, fx en særlig hændelse eller begivenhed som man er vidne til eller en samlet helhed af indtryk der møder en. Omsorg Vi vil definere omsorg ud fra Kari Martinsens omsorgsteori, som uddybes yderligere i afsnittet Sygeplejeteoretisk referenceramme. Patienten I projektet vil patienten blive omtalt patienten eller han. Side 6 af 78

12 3.0 Materiale og metodeafsnit Materiale og metodeafsnittet inddeles i følgende afsnit: Litteratursøgning, interview som empiri, forløbet i interviewprocessen, etiske- og juridiske overvejelser, videnskabsteoretisk tilgang, sygeplejeteoretisk referenceramme samt analysestrategi. 3.1 Litteratursøgning I dette afsnit redegøres der for vores søgehistorie og søgedatabaser, samt hvordan søgeprocessen er forløbet. For at afdække hvor meget og hvilken litteratur der er om vores emne, har vi startet med at udføre en indledende litteratursøgning, også kaldet en bevidst tilfældig søgning hvor vi også har ladet os inspirere (Hørmann, 2013, s. 36). I denne søgning har vi blandt andet græsset på biblioteket samt i søgesitet Google. Google er et elektronisk søgested, hvor man ud fra et søgefelt søger bredt. Vi har brugt Google for hurtigt at få et overblik over, om der skulle være noget interessant og samtidig har det givet adgang til materialerne: Pressure Ulcer Treatment Quick Reference Guide og Tryksårpakken, som ikke har været tilgængelige via andre databaser. Når vi googler, har ingen foretaget en kvalitetsbedømmelse. Derfor har vi kvalitetsvurderet materialet ved at bruge vores kritiske sans og sikret os, at det har et troværdigt ophav, herunder hvor det har været publiceret samt hvem der er forfatteren bag (Hørmann, 2013, s. 43). Ved videre søgning i Google erfarede vi, at der var undersøgt og skrevet meget om emnet decubitus opstået på sygehus. Derfor kontaktede vi risikomanager for henholdsvis Herning og Holstebro Kommune samt risikomanager for HEV, som har inspireret os til afgrænsning til emnet decubitus som utilsigtet hændelse. Ud over den indledende søgning benytter vi os af den systematiske søgning, hvor vi forinden har udarbejdet et skema med danske og engelske søgetermer til søgning i databaserne, hvilket vil fremgå af bilag nr. 3. Vi har igennem den systematiske søgning ved hjælp af bibliografiske databaser forsøgt at finde det nyeste, der er skrevet om emnet. Her finder vi alle relevante søgeord, kombinerer dem rigtigt og søger igen i de relevante databaser (Hørmann, 2013, s. 37). Vi har søgt i følgende databaser: Bibliotek.dk, Cinahl, PubMed, SveMed+, Side 7 af 78

13 e-dok samt tidsskriftet Sygeplejersken, som vi har udvalgt på baggrund af deres funktioner. Vores redegørelse for databaserne, vores systematiske søgninger og de anvendte artikler til indledning og diskussionsafsnit vil fremgå af bilag nr. 4. De valgte artikler og forskningsartikler i litteratursøgningen er vurderet ud fra artiklernes overskrift, udgiver og abstract. For at afgrænse søgningen udformede vi nogle inklusion- og eksklusionskriterier og på baggrund heraf, har vi valgt eller fravalgt vores materiale (Hørmann, 2013, s ), hvilket vil fremgå af bilag nr Interview som empiri I dette afsnit vil vi præsentere vores valg af metode til dataindsamling, som vil danne grundlag for belysningen af vores problemformulering. Igennem vores litteratursøgning har vi fundet få anvendelige artikler omhandlende emnet, og derfor finder vi det relevant og etisk korrekt at indsamle egen empiri ud fra en sygeplejefaglig vinkel til at belyse vores problemformulering. Da vi ønsker at undersøge sygeplejerskens oplevelse af utilsigtede hændelser samt indberetning af decubitus, finder vi det relevant at tage udgangspunkt i den kvalitative metode. Hertil anvender vi det semi-strukturerede interview som metode til dataindsamling, da det har til formål at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på efterfølgende at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 19). Ved at anvende denne metode får sygeplejersken derved mulighed for at beskrive sin oplevelse samt afklare og uddybe egne perspektiver (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). Til udarbejdelsen af interviewene og systematikken heraf har vi valgt at anvende Steinar Kvales metode, da han i bogen Interview Introduktion til et håndværk beskriver metoder til både indsamling og analyse af data med udgangspunkt i det kvalitative forskningsinterview (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). Kvale er internationalt anerkendt som en autoritet inden for kvalitativ forskning og derfor anser vi ham for at være en af de førende teoretikere indenfor feltet (Kvale & Brinkmann, 2009, s. omslaget). Kvales metoder anvendes ofte indenfor humanvidenskaberne, og han er inspireret af en fænomenologisk-hermeneutisk Side 8 af 78

14 tilgang (Glasdam, 2013, s. 95), hvilket yderligere underbygger relevansen af vores videnskabsteoretiske tilgang i projektet, som uddybes i afsnittet Videnskabsteoretisk tilgang Forløbet i interviewprocessen I dette afsnit vil vi redegøre for vores valg og tanker gennem forløbet i interviewprocessen. I udarbejdelsen af interviewene tager vi udgangspunkt i Kvales syv faser i interviewprocessen, der er vedlagt som bilag nr. 5. Da vi er novicer som interviewere i denne kontekst, kan disse faser bidrage til at skabe struktur og give en vis lineær udvikling gennem processen (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 123). Vi har under tematisering i interviewprocessen beskæftiget os med interviewets hvorfor, hvad og hvordan. Formålet med undersøgelsen er at belyse problemformuleringen ved at indhente empirisk viden gennem semistrukturerede interviews om sygeplejerskens oplevelse af utilsigtede hændelser samt indberetning af decubitus. For at vi kan stille relevante spørgsmål, er det nødvendigt, at vi har kendskab og viden til det undersøgte emne (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 127), hvilket vi har tilegnet os gennem fordybelse og læsning af for os relevant litteratur. Idet vi ønsker at fordybe os i sygeplejerskens udtalelser, stræber vi efter kvalitet frem for kvantitet. Derfor har vi i udarbejdelsen af interviewets design, valgt at interviewe 4 sygeplejersker på en Medicinsk sengeafdeling (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 107). Vores argumentation for at vælge at interviewe på Medicinsk sengeafdeling består i at flere utilsigtede hændelser om decubitus de seneste år er opstået på denne afdeling som hændelsessted, og derfor finder vi det relevant at interviewe sygeplejersker på netop denne afdeling (Bilag nr. 1). I forbindelse med udvælgelsen af sygeplejerskerne på afdelingen har vi udarbejdet en projektbeskrivelse til afdelingssygeplejersken, hvori formålet og information om undersøgelsen samt vores ønsker for udvælgelsen af sygeplejerskerne står beskrevet (Bilag nr. 6). Grundet travlhed henviste afdelingssygeplejersken os til koordinatoren, som efterfølgende stod for udvælgelsen. Vi ønskede at udvælgelsen skulle foregå tilfældigt, at de udvalgte sygeplejersker Side 9 af 78

15 ikke skulle tale sammen for at påvirke data samt at sygeplejerskerne ikke blev udvalgt på baggrund af andre kvalifikationer indenfor området. Koordinatoren planlagde tidspunkterne for interviewene, således der blev taget hensyn til afdelingens rutiner. Dette grundet vores forforståelse omkring travlheden på afdelingen og derfor valgte vi også at være fleksible omkring tidspunkter for afholdelsen af interviewene. Til hvert interview har vi afsat 20 minutter. Forud for interviewene har vi udarbejdet en interviewguide med en oversigt over temaer samt forslag til spørgsmål, som er vedlagt som bilag nr. 7. Ifølge Kvale er der forskellige typer af interviewspørgsmål, som bør tilpasses emnet og formålet med interviewundersøgelsen. Derfor består vores spørgsmål primært af åbne spørgsmål, således at sygeplejersken selv kan nuancere og fortælle åbent om sine oplevelser. Vi har udformet interviewspørgsmålene, således at de er korte, enkle og i et hverdagssprog, der gør det let forståeligt (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). Vi har introduceret interviewene med en briefing og fulgt op med en debriefing efter interviewene (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 149). Under briefing har vi informeret om formålet med undersøgelsen samt at samtalen bliver optaget med diktafon. Da tavshed beskrives som en teknik, der kan få interviewet til at udfolde sig, har vi lagt stor vægt på at fortælle sygeplejersken, at det er vigtigt at holde pauser og reflektere undervejs i interviewet (Bachelorbog, s. 106). Vi vil som interviewere derfor ikke afbryde og blive alt for styrende men give sygeplejersken plads til at tale færdig. I stedet har vi fokus på at spørge ind bagefter ved at stille opfølgende og sonderende spørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). De første par minutter af et interview er ifølge Kvale afgørende for succes. Vi har derfor allerede fra starten god kontakt ved at lytte opmærksomt og vise interesse, forståelse og respekt for, hvad sygeplejersken siger, men uden at vi påvirker sygeplejerskens svar i en bestemt retning (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 149). Efter afholdelsen af interviewene har vi anvendt transskribering til bearbejdning af interviewmaterialet. Ved transskribering vil vi omdanne interviewet fra mundtlig til skriftlig form, hvor alt det sagte vil blive nedskrevet ordret og i fuld Side 10 af 78

16 længde. Hensigten er herved, at interviewene bliver en struktureret form og som derved egner sig til nærmere analyse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 202). For at sikre sygeplejerskernes fortrolighed vil personfølsomme data ikke indgå i transskriberingen. Vi har i fællesskab transskriberet interviewmaterialet, hvor vi har nedskrevet alt verbal kommunikation samt pauser og øh, for at sikre de detaljer, som er aktuelle for vores analyse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 202). Nonverbal kommunikation vil ikke indgå i vores transskribering, da vi ikke finder det relevant i forhold til projektets formål. Det optagne vil blive slettet efter transskribering og det transskriberede materiale vil blive makuleret efter endt eksamination. Efter transskriberingen af vores interviewmateriale vil vi anvende Kvales metode til meningsanalyse i en fænomenologisk-hermeneutisk tradition, hvor vi anvender meningskondensering og hermeneutisk meningsfortolkning (Glasdam, 2013, s. 107). Meningskondensering indebærer at de meninger, sygeplejerskerne udtrykker, gives i en kortere formulering, hvor hovedbetydningen af det sagte omformuleres til få ord (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 227). I bilag nr. 8 ses eksempler på meningskondensering. Når vi meningskondenserer vores interviewtekst, vil det give os struktur og overblik over sygeplejerskens citater og dermed gøre dem lettere tilgængeligt at håndtere i analysen (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 223). Ud fra vores meningskondensering vil vi knytte temaer til interviewene. Vi vil dog ikke på forhånd konstruere temaerne på baggrund af fx teori, men i stedet danne dem efter transskriberingen. Selv om vi ikke vil konstruere temaerne på forhånd, mener vi dog, at det ikke kan undgås, at nogle af temaerne vil blive inspireret af vores forforståelse til emnet (Birkler, Forståelse, 2013, s. 96). Slutteligt vil vi benytte os af hermeneutisk meningsfortolkning, hvor et af de hermeneutiske fortolkningsprincipper gælder den kontinuerlige frem- og tilbagegående proces mellem dele og helhed, som er en følge af den hermeneutiske cirkel (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 233). For at vi kan tolke og analysere på vores interviewmateriale, inddrager vi Kari Martinsen som sygeplejeteoretisk referenceramme. Side 11 af 78

17 3.2.2 Etiske- og juridiske overvejelser I dette afsnit redegøres der for vores etiske- og juridiske tanker og overvejelser omkring det at indsamle vores egen empiri. Vi finder det etisk korrekt at indsamle vores egen empiri i form af semistrukturerede interviews, da vi igennem systematisk afdækning af litteraturen på området ikke har fundet relevant eller brugbart materiale, og dermed har vi sikret os, at emnet ikke allerede er undersøgt og gennemført. Derfor finder vi det etisk forsvarligt at interviewe sygeplejersker på Medicinsk sengeafdeling, da vi ikke belaster dem og bruger deres tid ved at undersøge noget, der allerede er undersøgt på netop denne afdeling (Glasdam, 2013, s. 30). Vi vil i forbindelse med indsamling af empirien beskæftige os med Kvales fire etiske retningslinjer for interviewforskning; informeret samtykke, fortrolighed, konsekvenser for de interviewede og forskerens rolle (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 86). Disse etiske retningslinjer præger hele forløbet i vores interviewundersøgelse og vil ikke kun være begrænset til selve interviewsituationen (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). Vi vil derfor i forbindelse med indsamling af empirien være opmærksomme på at tage hensyn til mulige etiske problemer og spørgsmål lige fra begyndelsen af vores undersøgelse til den endelige rapport. Når vi som studerende indsamler empiri, er vi forpligtet til at efterleve de gældende etiske retningslinjer og overholde de gældende juridiske love (Glasdam, 2013, s. 24). Dette omfatter blandt andet tilladelse til at foretage dataindsamling, som er indhentet hos vores vejleder og afdelingssygeplejersken (Bilag nr. 9). Inden afholdelsen af interviewene er sygeplejerskerne blevet informeret om deltagelse i projektet og vi har i den forbindelse forberedt sygeplejerskerne gennem briefing, således at de kender til emnet samt deres rettigheder i forhold til frivillighed, fortrolighed og anonymitet. Dertil har vi indhentet skriftligt informeret samtykke fra sygeplejerskerne (Kvale & Brinkmann, 2009, s ). Side 12 af 78

18 3.3 Videnskabsteoretisk tilgang I dette afsnit samt nedenstående underafsnit redegøres der for vores valg af videnskabsteoretisk tilgang til projektet. Videnskaben har en helt central plads i sundhedsvæsenet i dag. Det handler om at vide noget angående det, vi kan, skal og bør gøre. Videnskaben er en viden, der skaber indsigt og samtidig begrunder vores handlinger og kan klassificeres ud fra følgende hovedområder: naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab (Birkler, 2013, s. 9-11). Vi har i dette projekt valgt en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang, som tager afsæt i humanvidenskaben, idet projektets formål handler om at undersøge sygeplejerskens subjektive oplevelse. Dette perspektiv er relevant, idet humanvidenskaben vægter mennesket som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som det er en del af (Birkler, 2013, s. 93) Fænomenologisk-hermeneutisk tilgang Fænomenologi betyder videnskab om fænomener og blev grundlagt af Edmund Husserl i 1900-tallet. Fænomenologien tilhører en filosofisk tradition inden for humanvidenskaben og den søger at beskrive fænomener i menneskets livsverden, som det der fremtræder og opleves i det enkelte menneskes bevidsthed (Birkler, 2013, s ). Fænomenologien kommer i dette projekt til udtryk, da vi vil forsøge at forstå fænomener sådan som de fremtræder og opleves af sygeplejersken ud fra hendes livsverden. Derfor bruger vi ud fra sygeplejerskens citater, fænomenologien til at opnå indsigt i den enkelte sygeplejerskes livsverden ved at indfange de fænomener, som sygeplejersken oplever samt finde frem til det meningsindhold, som disse fænomener afspejler (Birkler, 2013, s. 108). I fænomenologien anses det for vigtigt at forholde sig til, at man ikke har nøjagtig samme oplevelse af verden som det menneske, man står overfor. Det er således helt afgørende, at det er sygeplejersken selv, der giver mening til den livsverden, som hun er en del af. For at dette kan lykkes, er det ifølge Husserl vigtigt, at man ved undersøgelsens start sætter parentes om teoretiske fordomme, hermed vores forforståelse (Birkler, 2013, s ). Vi har derfor under hele dataindsamlingsprocessen været bevidste om, at sætte vores Side 13 af 78

19 forforståelse i parentes for at kunne møde fænomenet med åbenhed ved at lade citaterne fortælle sygeplejerskens subjektive oplevelse. Hermeneutikken kommer til udtryk, når vi analyserer og fortolker på vores fund samt i måden, vi forholder os til vores forforståelse i projektet. Vi har valgt at arbejde ud fra bevidstheden om, at vores forforståelse er en uundgåelig del af os og derfor en uundgåelig del af projektet, dog forholder vi os til fænomenologien og er her bevidste om at sætte forforståelsen i parentes. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse, og her igennem vil man forsøge at fortolke og forstå fænomener (Birkler, 2013, s. 95). Gadamer videreudviklede Martin Heideggers teori, hvor Gadamers fokus blev rettet mod forforståelsen, forståelseshorisonten, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning (Birkler, 2013, s ). Forforståelsen vil altid være til stede og er en nødvendig betingelse for overhovedet at kunne forstå. Forforståelsen er her i modsætning til fænomenologien sat i spil. Når vi i analysen fortolker, gør vi det i lyset af vores forforståelse for at opleve en forståelse af helheden. Ifølge Gadamer er forforståelsen vores fordomme og er i projektet vores forståelseshorisont og det som vi tolker ud fra (Birkler, 2013, s ). Ud fra vores forståelseshorisont skaber vi ny forståelse, hvor vi ubevidst bruger den hermeneutiske cirkel som en kontinuerlig frem- og tilbagegående proces mellem dele og helhed, hvor delene kun kan forstås hvis helheden inddrages og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Hertil sker der en horisontsammensmeltning, hvor vores forforståelse sættes i spil, som vil betyde at vores horisonter udvides og derved opnår vi i projektet en ny forståelse (Birkler, 2013, s ). 3.4 Sygeplejeteoretisk referenceramme I dette afsnit argumenterer vi for valg af teoretiker samt præsenterer den valgte teori, som vi anvender i analysen. Vi har valgt Kari Martinsen som sygeplejeteoretisk referenceramme. Dette med baggrund i vores videnskabsteoretiske tilgang i projektet men også begrundet i at Martinsen beskæftiger sig med omsorgsbegrebet, som er en del af vores problemformulering. Derudover har vi ud fra meningskondensering og temaerne Side 14 af 78

20 udvalgt følgende begreber af Martinsens teori: dele af Martinsens omsorgstænkning, tid og travlhed, det sygeplejefaglige skøn samt skyld og skam. Martinsen (f. 1943) er sygeplejerske, magister i filosofi og dr. phil. Hun har desuden skrevet en række bøger og artikler inden for omsorgsfilosofi, historie og socialpolitik (Martinsen, 2007, s. omslaget). Oprindeligt var Martinsen inspireret af filosoffen Martin Heideggers omsorgstænkning, som førte Martinsen frem til en omsorgsfilosofi, hvor det bærende er det relationelle, det praktiske og situationsbestemte. Men da den moralske del i omsorgens betydning manglede i Heideggers teori, førte det Martinsen videre til Løgstrups omsorgstænkning, hvor moralen ikke er til at komme udenom. Ud fra Løgstrup definerer Martinsen derfor omsorg ud fra tre dimensioner: Relationelt, moralsk og praktisk omsorg (Martinsen, 2005, s ). Ifølge Martinsen er omsorg fundamentet for sygeplejen og hun har altid fastholdt, at omsorgen er og må være en forudsætning for udøvelsen af sygeplejefaget (Martinsen, 2005, s. 7). Martinsen fremhæver, at omsorg er et ontologisk fænomen. Det vil sige, at omsorg er en grundlæggende forudsætning for alt menneskeligt liv (Martinsen, 2003, s. 69) Omsorgens tre dimensioner Omsorg som relationelt begreb refererer ifølge Martinsen til et mellemmenneskeligt forhold mellem to personer baseret på en form for gensidighed, fællesskab og solidaritet. Omsorg udtrykkes ved, at omsorgsudøveren anerkender den anden med udgangspunkt i dennes situation. Dette indebærer en gensidighed udviklet gennem samhandling i en praktisk arbejdssituation. Forståelse af den andens situation er en forudsætning for at kunne handle omsorgsfuldt (Martinsen, 2003, s. 71). Omsorgens moralske dimension er grundlæggende i relationen og handler om, hvordan vi er i relationen gennem det praktiske arbejde. Ifølge Martinsen beror den moralske omsorg på, at forholdet mellem mennesker er præget af magt og afhængighed. Sygepleje som omsorg må baseres på moralsk ansvarlig magtanvendelse, som udøves i overensstemmelse med princippet om ansvar for Side 15 af 78

21 de svage (Martinsen, 2003, s ). Dette kalder Martinsen svag paternalisme. Martinsen forbinder omsorg med næstekærlighed og moral har sin grund i kærlighed altså det at handle til den andens bedste (Kirkevold, 2000, s. 188). Martinsen understreger endvidere, at omsorg også er praktisk handling, som er baseret på en helhedsforståelse af situationen. Omsorg som konkret handling kræver begrundelse, som bygger på sygeplejerskens faglige og etiske vurdering af situationen (Martinsen, 2003, s ). Ifølge Martinsen må sygeplejersken tyde patientens behov for omsorg gennem sansning og dette forudsætter et sygeplejefagligt skøn (Martinsen, 2005, s ) Tid og travlhed Martinsen fremhæver, at tiden dominerer i sundhedsvæsenet og tiden kan styre sygeplejersken hen imod gøremålstravlheden (Martinsen, 2012, s ). Ifølge Martinsen har travlhed med hurtighed at gøre, og netop hurtigheden kan forstås forskelligt. Travlhedens hurtighed kan være et ydre tempo, en hektisk virketrang, en udpræget gøremålstravlhed, hvor man ikke er nærværende, hverken overfor sig selv eller i den situation, der handles i. Travlhed er blevet en livsform styret af foretagsomhed. Den griber om sig, sætter sig på tanker og bevidsthed og kan let føre til, at man glemmer at mærke efter, hvordan travlheden overvælder kroppen. I denne travlhed hersker en sansetørke, hvor man konstaterer uden at erfare (Martinsen, 2012, s. 23) Det sygeplejefaglige skøn Ifølge Martinsen består det faglige skøn af to hovedkomponenter. For det første at man ud fra en følsom åbenhed ser appellen om livsmod i den andens lidelse eller hos den syge. For det andet at man bruger fagligheden til at forstå patienten og handle godt for ham og sammen med ham. Det er netop gennem den praktisk-moralske handlingsklogskab, at fageksperten får patientens fundamentale livssammenhæng frem hans eller hendes lidelses- og livshistorie. Det er nødvendigt, for det er gennem den syges lidelses- og livshistorie, at vi får livsmodet frem hos ham eller hende. Når sygeplejersken vurderer en situation, gør hun det blandt andet ud fra sanseindtryk, fagkundskab og erfaringer (Martinsen, 2005, s ). Side 16 af 78

22 3.4.4 Skyld og skam Ifølge Martinsen er skyldfølelsen knyttet til, at man selv er skyld i, at en anden person har det dårligt, i og med at man har svigtet den anden eller har grebet ødelæggende ind i den andens liv. Man har optrådt overfor den anden med mangel på indlevelse og åbenhed. Skammen er tættere knyttet til ens person og identitet, og det er derfor sig selv, man forholder sig fordømmende til og ikke primært handlingen (Martinsen, 2012, s ). Ud fra Løgstrup kan skammen ifølge Martinsen bestå af en god og en ond skam. Den gode skam knyttes til tilbageholdenhed, og det er en skam, der holder sig tilbage fra at krænke det levende, og som værner og beskytter det. Den gode skam åbner for et tydende nærvær, for den dæmrende forståelse og for kunsten at være tilbageholden og varsom, når et fagligt skøn skal udøves. Den onde skam opstår ifølge Martinsen på grund af krænkelser, som kan påføres mennesket gennem magt- og beherskelsesteknikker, der er til stede i vores kultur og som de moralske regler og pligter kan være bærere af (Martinsen, 2012, s ). Den gode og den onde skam er opstået af afmagt, men med henvisning til den norske filosof, Arne Johan Vetlesen, kan skammen ifølge Martinsen også opstå af den nye samfundsskabte skam, som er opstået af magt (Martinsen, 2012, s ). 4.0 Analysestrategi I dette afsnit vil vi redegøre for vores arbejdsgang i analysen samt præsentere opbygningen af analysen. Ud fra meningskondensering har vi udarbejdet følgende temaer: Decubitus som utilsigtet hændelse, tiden og travlhedens betydning, sygeplejerskens vurdering, sygeplejerskens skyld og skam og omsorgens betydning. Temaerne vil danne baggrund for analysen med henblik på at søge svar på problemformuleringen. Hertil inddrages Martinsen, således vi kan fortolke og analysere på vores fund. Vi vil starte med at belyse første del af problemformuleringen ud fra de fire første analyseafsnit, hvor Martinsen anvendes i forhold til begreberne tid og travlhed, det sygeplejefaglige skøn og skyld og skam. Anden del af Side 17 af 78

23 problemformuleringen belyses i det sidste analyseafsnit ud fra Martinsens omsorgstænkning. Side 18 af 78

24 5.0 Analyse Analysen er opbygget ud fra temaerne og vil derfor bestå i overskrifterne: decubitus som utilsigtet hændelse, tiden og travlhedens betydning, sygeplejerskens vurdering, sygeplejerskens skyld og skam og omsorgens betydning. Hvert tema vil tage udgangspunkt i et eller flere citater fra vores empiri med fortolkning af Martinsens teori. Martinsens teori vil ikke fremgå i første analyseafsnit. 5.1 Decubitus som utilsigtet hændelse Det fremgår igennem interviewene, at sygeplejerskerne forstår en utilsigtet hændelse som en handling, der ikke skulle være sket. Det viser dog, at der opstår tvivl om, hvilke hændelser, der skal defineres og indberettes som en utilsigtet hændelse. Dette kommer til udtryk i citaterne: Men der er også somme tider, hvor jeg synes, man står i en situation, hvor man er i tvivl ( ) kan man godt sådan..arh.. er det nu også (utilsigtet hændelse). (Sygeplejerske C) Men hvornår er noget så nok til, at man skal indberette det. Det er svært. ( ) Øhm.. det har jeg sådan gået og grublet lidt over.. er det det, eller er det det ikke (utilsigtet hændelse). (Sygeplejerske A) Ud fra citaterne forstår vi, at der forekommer usikkerhed omkring, hvad en utilsigtet hændelse er, når sygeplejersken står i situationen. Det er svært for sygeplejerskerne at vurdere, hvornår noget er en utilsigtet hændelse og derfor skal indberettes. En sygeplejerske giver udtryk for, at det ikke er nemt at vurdere, og dette påpeger hun i citatet: Jeg synes, det er rigtig svært der, hvor jeg tænker, det er sådan nogle gråzone ting. ( ) Altså jo mere klart og tydeligt at det er en konkret ting, der er sket, jo nemmere er det også at indberette det, tænker jeg. Og jo mere utydeligt det bliver, men hvor det er mere over tid, det går galt, jo sværere er det, synes jeg (Sygeplejerske A). Sygeplejersken mener, at jo mere konkret en hændelse er, jo nemmere er den at definere som en utilsigtet hændelse og jo større sandsynlighed er der for, at den bliver indberettet og omvendt siger sygeplejersken, at jo mere utydeligt en Side 19 af 78

25 utilsigtet hændelse er, jo sværere er det at definere den og vurdere, om den skal indberettes. I interviewene kommer det endvidere til udtryk, at alle sygeplejersker ikke tror, at decubitus bliver indberettet som en utilsigtet hændelse og dette tydeliggør en sygeplejerske i citatet: Men jeg tror aldrig, at den (decubitus) bliver indberettet som en utilsigtet hændelse (Sygeplejerske B). En anden sygeplejerske tilføjer: Nej, det får vi ikke gjort. Vi handler på det i stedet for og prøver at lave nogle mobiliseringer i sengen, nogle stillingsskifte og smører med noget barrierecreme, men indberette, det er ikke mit indtryk af, at vi får gjort så meget (Sygeplejerske C). Det fremkommer endvidere, at tre ud af fire sygeplejersker ikke betragter decubitus som en utilsigtet hændelse: Jeg tror ikke egentlig, at den (decubitus) bliver betragtet så meget som en utilsigtet hændelse.. kan jeg mærke på mig selv, at det gør jeg måske heller ikke helt selv. (Sygeplejerske C) Årh.. det tror jeg da godt nok er mange, der ikke har fokus på at få indberettet (decubitus). Det tænker jeg.. det sjovt.. det har jeg slet heller ikke tænkt på sådan som en.. men det er jo rigtig.. det er det også. Men det jo meget almindelig og alligevel.. så tit er det jo heller ikke. Men altså, det ser vi da jævnligt. (Sygeplejerske A) Ja, jeg tror ikke, at vi ser det som en utilsigtet hændelse, jeg tror, vi ser det som en komplikation af sengeleje frem for, at det faktisk er en fejl fra vores side af ( ). Jeg synes egentlig, det er sjovt, at I nævner decubitus. Altså, jeg har faktisk ikke personligt selv tænkt det som en utilsigtet hændelse. (Sygeplejerske B) Ud fra ovenstående ses det, at sygeplejerskerne ikke betragter decubitus som en utilsigtet hændelse og dermed heller ikke indberetter det, på trods af at det jævnligt ses på afdelingen. Ud fra sidstnævnte citat kan det udledes, at sygeplejersken ikke betragter decubitus som en utilsigtet hændelse, men mere som en komplikation af sengeleje, og at sygeplejersken finder decubitus som en utydelig hændelse, der er svær at præcisere og derfor definere og vurdere om den skal indberettes som en utilsigtet hændelse. 5.2 Tiden og travlhedens betydning Sygeplejerskerne påpeger alle igennem interviewene, at tid og travlhed kan medføre, at der opstår utilsigtede hændelser om decubitus samt at sygeplejerskerne ikke indberetter det. I forbindelse hermed nævner Side 20 af 78

26 sygeplejerskerne, at en presset og travl afdeling gør, at der opstår utilsigtede hændelser. En sygeplejerske fremhæver: Der har været meget meget travlt på den her afdeling, i den tid jeg har været her. Og travlhed giver fejl, så vi har faktisk haft rigtig mange (Sygeplejerske C). Sygeplejerskerne nævner også, at selve indberetningen tager tid. Hertil pointerer en sygeplejerske: Øhm.. så jeg synes, det tager tid. Så derfor kan man nogle gange nedprioritere at få det gjort. Hun tilføjer ligeledes: Jeg tænker egentlig mest, at det er tiden. Det der med at tage sig tid til det. Det der med at det ikke altid er så højt prioriteret.. øhm.. for jeg skal tage tiden fra noget andet (Sygeplejerske B). I sammenhæng med ovenstående kan tiden, ifølge Martinsen, beskrives som den tid, der dominerer i sundhedsvæsenet og hvor uret, repræsentanten for den målelige og objektive tid, er blevet et overordnet styrings- og målingsinstrument (Martinsen, 2012, s. 124). Det er en tid, som personen står uden for, men som påvirker personen. Tiden har fået en regulerende magt i samfundet og den siger noget om, hvordan livet skal leves og arbejdet udføres. Tiden repræsenterer en påmindelse, et ideal om effektivitet og ligger pres på menneskers færdigheder. Opgaverne skal udføres hurtigt, man må ikke sløse med tiden eller bruge mere tid end højst nødvendigt. Urets tid sætter en standard for, hvad der betragtes som fornuftigt, og antager autoritet i samfundet. Handlinger og livsformer presses ind i den menneskeskabte dag, der er styret af den objektive tid. (Martinsen, 2012, s ). Ud fra sygeplejerskernes udtalelser, kan det forstås, ud fra Martinsens fremstilling af tiden, at tiden og uret er blevet et styringsinstrument i sygeplejerskens arbejde i forhold til at indberette utilsigtede hændelser. Tiden har fået magten, og sygeplejerskens handlinger bliver derfor styret af urets tid. Tiden skaber et pres på sygeplejersken i forhold til, at opgaverne skal udføres hurtigt og at sygeplejersken ikke må bruge mere tid end højst nødvendigt, samtidig med at sygeplejersken er underlagt sundhedsvæsenet og patientens forventninger til hende. Sygeplejerskens arbejdsopgaver presses ind i urets tidsskemaer- og rytmer i sundhedsvæsenet. Dette skaber travlhed for sygeplejersken, og som det kan udledes af sygeplejerskernes ovenstående citater, er travlheden med til, at der opstår utilsigtede hændelser og tiden er Side 21 af 78

27 afgørende for, at sygeplejersken ikke indberetter. Således viser det, at sygeplejersken bevidst ikke indberetter utilsigtede hændelser, da det tager tiden fra noget andet og derfor bliver det nedprioriteret i forhold til sygeplejerskens andre vigtige arbejdsopgaver. Når plejen styres af tiden og gøres op i tidsforbrug på denne måde, kan det forstås ud fra Martinsen som gøremålstravlheden, hvor man ikke er nærværende hverken over for sig selv eller i den situation, der handles i (Martinsen, 2012, s. 23). Her kan tempoet i sig selv hindre sygeplejersken i at se klart og bevirke, at hun ikke har tid nok til at tænke sine beslutninger igennem (Martinsen, 2012, s. 134). Her kan det udledes, at sygeplejersken i travlheden ikke er nærværende og tilstede og derfor kan overse tryksårsforebyggende pleje, hvilket kan medføre at decubitus opstår. Samtidig med travlheden kan decubitus endvidere være kompliceret at forebygge. Dette kommer til udtryk i citatet: ( ) det der med at forebygge tryksår, det er sådan noget diffust noget ( ) (Sygeplejerske B). Martinsen påpeger desuden, at det kan være vanskeligt at stå op og gøre modstand og holde urets tid tilbage i det vi i situationen er i gang med. Styret af uret kan vi i det nuværende øjeblik ikke altid let få fri fra tiden for at være i hændelserne (Martinsen, 2012, s. 132). Ud fra dette kan det forstås, at det vil være en udfordring for sygeplejersken at gøre opstand imod urets tid og eventuelt trodse tiden. Interviewet viser, at sygeplejersken ofte føler sig presset af tiden og stiller spørgsmålstegn ved, om hun skal bruge tiden på patienten eller på indberetning. Dette understreges i citatet: Skal det gå ud over en patient mere, at jeg skal bruge tiden på det (indberetning) (Sygeplejerske A). Heraf fremkommer det, at sygeplejersken er styret af uret og derfor har svært ved at trodse tiden. Når sygeplejersken har svært ved at trodse tiden, påpeger Martinsen, at tiden skal udnyttes (Martinsen, 2012, s. 132). En sygeplejerske udtaler: Både med opmærksom og tid og.. altså ja.. det er både med at huske det, også selvom man ikke har travlt og fokus på, ér det egentlig det (Sygeplejerske A). Citatet skildrer, at både opmærksomhed og tid påvirker antallet af indberetninger. For det første at sygeplejersken ikke altid er opmærksom på, at hun bør få indberettet og for det andet, hvornår hun skal gøre det, da hun ikke Side 22 af 78

28 har tiden til at indberette utilsigtede hændelser. Men sygeplejersken gør i citatet opmærksom på, at det også er med at huske at indberette, når man så har tiden til det. Martinsen påpeger her, at man i sundhedsvæsenets rum skal være specialist i tid, i den forstand at tiden betragtes som en ressource, man disponerer over tiden skal udnyttes. Dette syn på tiden fører til en instrumentel brug af tiden, der ikke har en særlig stor tolerance for omveje og forsinkelser. Brugen af tiden som middel har som regel effektivitet og acceleration som mål. I dag knyttes kvalitet i arbejdet netop til hastighed, effektivitet og ikke mindst til brug af målbar tid i forhold til hver enkelt handling (Martinsen, 2012, s. 132). Således kan det forstås, at sygeplejersken er underlagt sundhedsvæsenets udvikling og dertil bliver nødt til at udnytte brugen af tiden målbart og effektivt, da det vil medvirke til at skabe kvalitet i hendes arbejde. 5.3 Sygeplejerskens vurdering Martinsen påpeger, at en sygeplejerske i gøremålstravlheden kan have svært ved at vurdere en situation og dermed bliver hendes skøn sårbart (Martinsen, 2012, s. 134). Dette tydeliggør en sygeplejerske i citatet: Jeg tænker tit, at i en travl hverdag når man ikke længere end til overvejelsen, var det en eller var det ikke en (utilsigtet hændelse) (Sygeplejerske A). Ud fra dette kan det forstås, at sygeplejersken i travlheden ikke når at stoppe op og vurdere og dermed skønne, om en hændelse er utilsigtet og skal indberettes. Når sygeplejersken vurderer en hændelse, fremstiller Martinsen det som det sygeplejefaglige skøn, som består af følsom åbenhed og sygeplejerskens faglighed (Martinsen, 2005, s. 146). Det faglige skøn betragtes som det praktiskmoralske handlingsklogskab, som siger noget om den opmærksomme og reflekterende sygeplejerske, hvor den gode sygepleje kommer til udtryk i handling. Det er en sygepleje, hvor der åbnes op for den naturlige sansning og erfaring gennem blikket, hørelsen, lugten og de følsomme ord. Disse ting er integreret i sygeplejerskens færdigheder, i hændernes følsomme håndelag. Skøn er en ubrydelig del af sygeplejerskens praksis (Martinsen, 2005, s. 146). Ud fra meningskondenseringen fremkommer det, at sygeplejersken i travlheden ikke når at skønne, at en hændelse er utilsigtet og skal indberettes. Ud fra sygeplejerskens udtalelse, kan det ud fra Martinsens fremstilling af det Side 23 af 78