Sundhedssporet: Bidrag til udvikling af løsning, det sundhedsfaglige indhold: principper for grænseværdier

Transkript

1 Sundhedssporet: Bidrag til udvikling af løsning, det sundhedsfaglige indhold: principper for grænseværdier

2 Opgave og ansvarsfordelingen Aktivitet / opgave Ansvarlige for at udføre Kompetencer Identifikation: Patienten/borgeren findes, og det vurderes om denne er i målgruppe for projektet (på baggrund af inklusionskriterier og individuel vurdering). Patienten/Borgeren kontaktes, informeres og spørges om denne er interesseret i at få telemedicin. (motivationsopgave for den sundhedsfaglige). Praktiserende læge (læge el. praksispersonale) Sygehus (lungemedicinsk afdeling medicinske afdelinger, ambulatoriet) Kommune (sundhedscenter /sygepleje / visitation / foreb. hjemmebesøg) (borgeren skal omkring en læge for henvisning) Sundhedsfaglige kompetencer

3 Aktivitet / opgave Ansvarlige for at udføre Kompetencer Henvisning: Patienten henvises til kommunen (én indgang), som inkluderer patienten i projektet. Ved henvisning vurderer og fastsætter lægen målingsinterval og grænseværdier for målinger på den enkelte patient. Den praktiserende læge (hvor efterkontrollen ligger i almen praksis) Sygehus (hvor efterkontrollen for patienten ligger på sygehuset) Lægefaglige kompetencer (ved ordination af grænseværdier og måleintervaller)

4 Aktivitet / opgave Inklusion Borgeren oprettes administrativt i monitoreringssystemet på baggrund af henvisningens ordinationer. Den ansvarlige enhed i kommunen kontaktes for videre inklusion. Kommunen er ansvarlig for at monitoreringsudstyr visiteres og udleveres i eget hjem.(scenarier omkring udstyrshåndtering og logistik er i færd med at blive beskrevet) Ansvarlige for at udføre Kommunen Administrative kompetencer Borgeren instrueres i at anvende udstyret og i at tage målinger. Borgeren skal opnå viden om relevans af målinger og spørgsmål og sammenhæng ml. målingers værdier og livsførelse. Det anbefales, at der er en fast aftale med borgeren efter 1. måned på telemedicin(enten i eget hjem el. på sundhedscenter). Sundhedsfaglige kompetencer (sygeplejefaglige kompetencer) Personale med erfaring i KOL. Forståelse for telemedicin, erfaring med målinger(blodtryk, saturation, vægt) og værdier. Skal kunne anvende viden om KOL, og kende symptomer på forværring.

5 Aktivitet / opgave Ansvarlige for at udføre Kompetencer Opfølgning på måledata (ser på, vurderer og tolker måleværdier med henblik på vurdering i forhold til evt. intervention) Der følges systematisk op på borgerens måledata efter fastsatte intervaller. Ved afvigelser i data som indikerer udvikling i negativ retning kontaktes borgeren af den ansvarlige enhed. Der følges op på data på hverdage i dagtimer. Data ses samme dag el. efterfølgende dag for måling. Kommunen har som udgangspunkt ansvaret for opfølgningen på data for inkluderede borgere. Med undtagelser: Sygehus i følgende tilfælde i kortere el. længere periode: Nyopstartede Iltbrugere tilknyttet ambulatoriet, patienter med åbne indlæggelser, patienter med 4 ugers åben kontakt efter indlæggelse p.g.a. forværring (se patientkategorierne ) Sundhedsfaglige kompetencer (sygeplejefaglige kompetencer) Personale med erfaring med KOL. Forståelse for telemedicin, erfaring med målinger(blodtryk, saturation, vægt) og værdier, kunne anvende viden om KOL, kende symptomer på forværring.

6

7 Kommunikation ved samarbejde og overgange Ved henvisning til inklusion i kommunen Ved kommunikation i forbindelse med skift af ansvar mellem kommune og sygehus Ved kommunikation mellem hjemmesygepleje og almen praksis

8 Patientkategorier Overordnet en ansvarlig hovedaktør for opfølgning på data: kommunen Følgende patientkategorier, som har behov for en tæt opfølgning, foreslås fulgt af sygehuset: Nyopstartede iltbrugere, og patienter som indenfor de sidste 12 mdr. har haft to eller flere forværringer, som kræver indlæggelse p.g.a. forværring. Ofte patienter i høj risikogruppe jvnf. GOLD 2011 Patienter, som har en åben indlæggelse (Sygehus Thy-Mors har åbne indlæggelser) Patienter, som har en åben kontakt i 4-8 uger efter en indlæggelse p.g.a. forværringer. Følges som udgangspunkt i 4-8 uger af sygehuset og herefter af kommunen. Der er dog nogle patienter, som har behov for en længere opfølgning i sygehusregi. Det vurderes for disse patienter løbende, 1. gang efter 6 mdr. og minimum hver 6. måned, om patienten er stabil nok til at overgå/gå tilbage til kommunal opfølgning.

9 Almen praksis Tovholder Den praktiserende læge har en opgave i TeleCare Nord omkring: Opsporing, identifikation og henvisning Fastsættelse og ordination af grænseværdier I en driftssituation - Den praktiserende læge identificerer patienter i forbindelse med konsultation/ kontrol/årskontrol. Datafangst anvendes til at få overblik over hvilke patienter, der kunne have gavn af Telemedicin. Den praktiserende læge har adgang til egne patienters monitoreringsdata, men lægen har ikke ansvar for at følge systematisk op på data. Den praktiserende læge kan anvende data til at understøtte en behandling og et samarbejde med patienten, hjemmesygeplejen og sygehuset.

10 Sundhedssporet Udvikling af monitoreringsløsningen Identifikationsmodel Almen praksis i projektopstart Principper for grænseværdier; grønne gule og røde, f.eks: Sat>92 grøn værdi (normale forhold) Sat gul værdi (ekstra opmærksomhed - kontakt) Sat<87 rød værdi (kontakt til egen læge)

11 KOL aftalen Er der områder der er i konflikt?