Anbefalede retningslinjer for danske patologiafdelinger. vedrørende kvalitetssikring af screening mod livmoderhalskræft

Transkript

1

2 Januar 2000 Anbefalede retningslinjer for danske patologiafdelinger vedrørende kvalitetssikring af screening mod livmoderhalskræft Sammenskrevet af DSPAC s Styregruppe for kvalitetssikring af den cervixcytologiske screening: overlægerne Marianne Lidang, Jalil Hariri, Karsten Nielsen, Hans Svanholm og bioanalytiker undervisere Dorthe Ejersbo og John Finn Nielsen. 1

3 Indhold I Indledning... 3 II Anvendelsesområde, prøvetagning og egnethed af cervixcytologiske prøver... 5 III Klassifikation af cervixcytologiske prøver... 7 IV Kvalitetskontrol i patologiafdelingen... 8 V Anbefalinger til patologiafdelingen VI Anbefalinger vedrørende bioanalytikeres uddannelse til screening af cervixcytologiske prøver Bilag Bilag Bilag

4 I Indledning Den cervixcytologiske (smear) undersøgelse er en effektiv metode til screening for livmoderhalskræft. Den organiserede screening i Danmark har således medført et fald i forekomst og dødelighed på grund af cervixcancer siden midten af 1960-erne. Det anføres, at screeningsprogrammet medvirker til forbyggelse af 80-90% af invasive kancertilfælde. Der er imidlertid tale om en screeningsundersøgelse behæftet med begrænsninger og metoden er ikke i stand til at påvise samtlige celleforandringer hos alle kvinder ved en enkelt undersøgelse. Screeningsprogrammet i Danmark er derfor tilrettelagt således, at der genundersøges hvert 3. år. Der er mulighed for et falsk positivt såvel som et falsk negativt prøvesvar, uanset at egnethedskriterierne for et smear er opfyldt, hvilket bør anføres i indbydelserne til befolkningsundersøgelsen. Det er blevet anslået, at 1/3 af falsk negative smears kan forklares ud fra screenings- og fortolkningsfejl, mens de resterende 2/3 skyldes sampling error primært relateret til prøvetagningen, hvor materialet ikke er repræsentativt. Det angives, at falsk negative værdier på < 5% ikke er opnåelige ved gennemførelse af screening mod livmoderhalskræft. For at screeningsprogrammet kan blive så effektivt som muligt kræves derfor regelmæssige cervixcytologiske undersøgelser, kompetent prøvetagning og kvalificeret fortolkning af prøven. Der er behov for landsdækkende kvalitetstiltag vedrørende den cervixcytologiske screeningsundersøgelse for livmoderhalskræft. Det involverede personales anvendelse af en række fælles standarder er en forudsætning for kvalitetssikring af området. Med det formål at kvalitetssikre den cervixcytologiske screening har en landsdækkende arbejdsgruppe med deltagelse af patologer og bioanalytikere fra patologiafdelinger på hospitalerne i henholdsvis Bispebjerg, Esbjerg, Gentofte, Glostrup, Herlev, Hillerød, Holbæk, Hvidovre, Odense, Randers, Roskilde, Skive, Slagelse, Sønderborg, Vejle, Ålborg, Århus, efterfølgende opdelt i 4 mindre arbejdsgrupper (I-IV), medvirket til udarbejdelse af ensartede retningslinjer vedrørende prøvernes egnethed, det diagnostiske udsagn, anbefalinger til patologiafdelinger herunder forslag til kvalitetskontrol, der kan danne grundlag for sammenlignelige undersøgelser og kvalitetsvurderinger af patologiafdelinger i Danmark. Arbejdsgruppe I med medlemmerne Anni Hjortebjerg, Sussi Funch-Eilersen, Hanne Bjørn, Carsten Rygård, Jette Junge, Rikke Pedersen, Marianne Lidang, Pia Mayntzhusen, Bjarne Tamstrup Nielsen, Peter Holm-Nielsen, Marianne Jacobsen, Nina Hastrup, Dorthe Ejersbo, Berit Hølund, har udarbejdet et oplæg til: anvendelsesområde, prøvetagning og egnethedskriterier for cervixcytologiske prøver (smears). Ulrik Baandrup og Berit Hølund har efterfølgende på DSPAC s opfordring udarbejdet et endeligt forslag. Arbejdsgruppe II med medlemmerne Ulla Thomsen, Annie Bay-Nielsen, Birgit Guldhammer Skov, Lis Fauerholdt, Lis Petersen, Svend Aage Askjær, Carsten Rygård, Jette Junge, Jalil Hariri, John Finn Nielsen, Line Buhl har udarbejdet forslag til: klassifikation af cervixcytologiske forandringer. 3

5 Arbejdsgruppe III med medlemmerne Dorthe Ejersbo, Berit Hølund, Sussi Funch-Eilersen, Jalil Hariri, Merete Ringsholt, Preben Sandahl, Annelise Olsen, Ulrik Baandrup, Marianne Jacobsen, Marianne Lidang har udarbejdet forslag til: kvalifikationskrav til læger og bioanalytikere, der deltager i screeningen. Arbejdsgruppe IV med medlemmerne Hans Bøttcher, Finn Løve Jepsen, Anette Dam, Marianne Jacobsen, Pia Kopke, Nina Hastrup, Anni Bay-Nielsen, Birgitte Guldhammer Skov, Bjarne Nielsen, Marianne Hamilton Therkildsen, Niels Thommesen, Søren Høyer, Peter Holm-Nielsen, Jalil Hariri har udarbejdet: forslag til kvalitetskontrol i laboratoriet. En styregruppe under DSPAC s regi har efterfølgende sammenskrevet forslagene fra arbejdsgrupperne I-IV i en samlet skrivelse forelagt DSPAC s generalforsamling 1999, der besluttede at rapporten skulle forkortes og tilrettes inden generalforsamlingens endelige accept. Den nu foreliggende skrivelse med anbefalinger er resultatet af dette arbejde. Det videnskabelige grundlag for anbefalingerne er anført i en afsluttende referenceliste. Afsnittet omhandlende kvalifikationskrav til læger (delmateriale fra arbejdsgruppe III) blev anbefalet udtaget af den samlede rapport. Læger, der deltager i screeningen, skal omfattes af DSPAC's vedtagne retningslinjer om Continuous Medical Education (CME). 4

6 II Anbefalinger vedrørende anvendelsesområde og egnethedskriterier for cervixcytologiske prøver (smears) 1) hovedanvendelsesområdet for smears er organiseret screening mod livmoderhalskræft (befolkningsundersøgelse) og kontrol heraf. Bemærkninger: a) man fraråder opportunistisk screening. b) man fraråder diagnostiske smears (f.eks. ved gynækologiske symptomer) i almen praksis. c) man fraråder smears fra gravide kvinder. Ved såvel subjektive symptomer som objektive forandringer henvises til gynækologisk speciallæge. 2) prøven bør tages fra både ekto- og endocervix (se bilag 1). Til ektocervix anvendes spatel/vatpind og til endocervix cytobørste, eller der kan anvendes en kombinationsteknik f.eks. combibørste. Bemærkninger: a) ideelt prøvetagningstidspunkt er midtcyclus. 3) A) generelle kriterier for et egnet smear: 1) velfikseret med velbevaret cellestruktur, veldifferentieret farveresultat, jævnt og tyndt udstrøget. 2) ingen eller kun sporadiske tykke, uigennemtrængelige celleklumper. 3) ingen betydende inflammation, der slører vurderingen. 4) tilstrækkeligt vurderbart cellemateriale fra ekto- og endocervix. Ændring pr Bemærkninger: a) tilstrækkeligt antal endocervikale celler består af mindst 10 velbevarede cylinderepitel- og/eller metaplastiske pladeepitelceller (Bethesda 2001*). b) fra ektocervix: mindst velbevarede pladeepitelceller(bethesda 2001**) c) prøver fra patienter med udtalt atrofi er en undtagelse, hvor endocervikale celler ofte ikke kan skelnes fra parabasale celler. B) generelle kriterier for et uegnet smear 1) for sparsomt materiale. 2) teknisk dårligt, f.eks. tykt udstrøget præparat, fikseringsartefarkt, for meget eksplorationscreme. 3) for betændelsespræget. 4) for blodigt. 5) for autolyseret. 6) ingen eller for få celler fra ekto/endocervix (jvf. nedenstående bemærkninger). 5

7 Ændring pr * jvf. Bethesda 2001 anbefalinger til smearprøver s egnethed ( ** I Bethesda 2001, Addendum B vises præliminære eksempler på smears med kendt cellularitet. Patologiafdelingerne kan evt. fremstille egne referencebilleder af smears med kendt cellularitet, når prøvernes egnethed med henblik på dette skal vurderes. I anbefalingerne understreges det, at cytobioanalytikeren ikke skal tælle celler, men udelukkende foretage et skøn over cellulariteten. Endelig fremhæves det, at nogle smears med tætte cellegrupperinger og tilfælde med atrofi eller cytolyse vil være vanskelige at bedømme. Bemærkninger til generelle kriterier for egnet og uegnet smear: Uanset at alle egnethedskriterier er opfyldt er der stadigvæk mulighed for falsk negative prøver (manglende repræsentativitet, fejltolkning etc.) Derfor er et screeningsprogram tilrettelagt således, at der genundersøges efter et bestemt tidsinterval (i Danmark 3 år). Der skal under alle omstændigheder være plads til individualisering og i sidste instans er det klinikeren, der vurderer prøveresultatets udfald i relation til samtale med og undersøgelse af kvinden. Er kvinden regelmæssigt undersøgt (d.v.s. mere end 2 gange), og er der ingen subjektive eller objektive symptomer, kan undersøgeren/klinikeren vælge at lade kvinden fortsætte i sædvanligt undersøgelsesregi også uden påvisning af endocervikale celler. Er der subjektive eller objektive symptomer, kan undersøgeren naturligvis altid kræve tidligere undersøgelse, uanset at foregående cytologiske eller bioptiske prøver indenfor 3 år intet abnormt har vist. Amternes forskellige retningslinier anbefales samarbejdet til fælles retningslinier, uanset der p.t. er forskelligheder. Prøver, der ikke indeholder endocervikale celler kodes M09019 (materiale med for få endocervikale celler) og M09014 (materialet ikke repræsentativt). Er der mangel på endocervikale celler, og drejer det sig om A: første og/eller andet screeningsmear B: kontrol/opfølgningssmear C: foregående prøve også uden endocervikale celler D: diagnostiske smears bør prøven regnes for uegnet og ny prøve tilrådes. 6

8 III Klassifikation af cervixcytologiske forandringer Mikroskopibesvarelsen af cervixcytologiske prøver skal forsynes med en SNOMEDkode og evt. en deskriptiv besvarelse. Det vil via diagnoser, kodning og evt. beskrivelse fremgå, om prøven er af tilfredsstillende kvalitet. Der findes adskillige diagnostiske klassifikationssystemer til vurdering af cervixcytologiske prøver og Bilag 2 viser en oversættelse mellem disse. I Danmark er der betydelig variation i nomenklaturanvendelse på de patologiske afdelinger. Anvendelse af et ensartet klassifikationssystem af cervixcytologiske prøver er at foretrække, idet det vil åbne muligheder for sammenlignende undersøgelser af screeningsresultater mellem forskellige patologiafdelinger i Danmark. Samtidig skabes der også mulighed for ensartet kontrol og behandling af patienterne. Det anbefales, at samtlige patologiafdelinger benytter WHO-klassifikationen. Denne er valgt, fordi den afspejler den underliggende histologi og indgår i den af ECTP-CCS (European Community Training Programme For Cervical Cancer Screening) anbefalede terminologi.who-klassifikationen kan endvidere problemfrit oversættes til andre terminologier fx Bethesda. Bilag 3 uddyber anbefalinger til klassifikation og kodning. 7

9 IV Kvalitetskontrol i patologiafdelingen Anbefalinger til procedurekrav og kvalitetsforbedrende tiltag i patologiafdelingen for at sikre høj standard. 1) Ved prøvemodtagelse og førend præparation påbegyndes skal afdelingen sikre, at der foreligger korrekt patient- og prøveidentifikation. Kliniske oplysninger herunder fund ved gynækologisk undersøgelse, menstruationsforhold (sidste menstruations 1.dag) og evt. hormonbehandling/ antikonception bør fremgå af rekvisitionen for at sikre en optimal prøvebesvarelse. 2) Fortolkningen af den cervixcytologiske prøve afhænger af kvaliteten af prøvepræpareringen i laboratoriet, hvorfor denne løbende bør kvalitetsvurderes. 3) For at screeningsproceduren til stadighed kan kvalitetssikres anbefales: a) rescreening af smears i følgende situationer med diskrepans: Ved cytologisk/histologisk fund af dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS eller sværere forandring er det indiceret at rescreene tidligere negative cervixcytologiske prøver (ikke tidligere rescreenede), som er taget inden for de sidste 4 år. Såfremt rescreeningen viser let epiteldysplasi eller sværere forandring betragtes den rescreenede prøve som falsk negativ (definition side 10). Ved primært cytologisk fund af dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS eller sværere forandring, når den efterfølgende histologiske/cytologiske prøve er negativ eller afviger mere end 2 grader fra den primære diagnose. Inden en histologisk prøve bedømmes negativ anbefales trin-/ dybere skæring. Såfremt rescreeningen ændrer den primære diagnose fra positiv til negativ, foreligger der en falsk positiv prøve (definition side 10). Antallet af falsk positive og falsk negative prøver kan benyttes som kvalitetsmålestok for afdelingen. På basis af disse kan der oplyses om prøvernes diagnostiske sensitivitet og specificitet ligesom de prædiktive værdier for de abnorme smears kan beregnes (se definitioner side 10). Herved skabes der samtidig grundlag for en kvalitetsvurdering af afdelingens resultater. Rescreening ved diskrepans bør foregå som konsensus-rescreening: den tidligere besvarede cervixcytologiske prøve undersøges af mindst to personer, heraf skal den ene være speciallæge i patologisk anatomi og cytologi. Rescreeningen anbefales foretaget dels af de(n) person(er), der foretog den primære screeningsundersøgelse og dels af speciallæge i patologisk anatomi og cytologi, der ikke har deltaget i den primære vurdering. Når konsensus-rescreening er foretaget bør denne registreres og en eventuel diagnoseændring påføres. Der anbefales brug af P-koden: P30700 (revision af materiale fra egen patologisk anatomisk afdeling). b) rescreening som led i intern kvalitetskontrol. 8

10 Fra engelsk side (British Society For Clinical Cytology, BSCC) anbefales hurtig rescreening (partiel rescreening) af alle negative og uegnede prøver. Metoden kan overvejes indført i laboratoriet, da den til dato muligvis er den mest effektive form for intern kvalitetskontrol kun overgået af automatiseret rescreening. Manuel rescreening af 10 % af de normale smears (proportional rescreening) har vist sig mindre effektiv og frarådes derfor på grund af uhensigtsmæssigt ressourceforbrug. c) gennemførelse af follow-up undersøgelser, hvor resultatet af alle positive cervixcytologiske prøver sammenholdes med histologisk undersøgelse. For at forstærke indlæringsprocessen bør bioanalytikere opfordres til at revurdere smears, når resultatet af histologien foreligger. d) afholdelse af regelmæssige uddannelsesmøder med deltagelse af bioanalytikere og læger, der deltager i screeningen. På disse møder kan interessante tilfælde og problematiske smears gerne med relevant histologisk opfølgning gennemgås og nye metoder kan diskuteres. 4) Kontinuerlig kvalitetssikring, hvor foranstaltninger til kvalitetskontrol og afdelingens kvalitetsmål, bør fremgå af årsrapporterne fra de patologiske institutter. Som led i ekstern kvalitetskontrol og kvalitetsudvikling anbefales, at patologiafdelingerne udveksler præparater med udvalgte problemstillinger. 9

11 Definitioner 1) En sand positiv prøve (SP) er: a) en primær prøve der er vurderet som let dysplasi, da let dysplasi ikke anbefales rescreenet. b) primært fund af dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS og karcinom og efterfølgende prøve er positiv. c) primært fund af dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS og karcinom og efterfølgende prøve er negativ. Primært smear er konsensus- rescreenet og positivt fund fastholdes. 2) En falsk positiv prøve (FP) er et smear, der primært er vurderet med dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS og karcinom og som efterfølgende betinget af negativ cytologi/histologi ikke ved konsensus-rescreening kan bekræftes positiv. 3) En sand negativ prøve (SN) er: a) en primær negativ prøve efterfulgt af cytologisk/histologisk fund af dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS og karcinom, hvor man ved konsensus-rescreeningen fastholder, at det primær smear er negativt. b) En primær negativ prøve efterfulgt af negativ prøve eller efterfulgt af smear med atypi, kondylom eller let dysplasi, da disse prøvefund ikke skal medføre konsensus-rescreening. 4) En falsk negativ prøve (FN) er primært vurderet som negativ eller uegnet, men som efterfølgende betinget af positiv cytologisk/histologisk prøve med dysplasi (NOS, moderat, svær), CIS og karcinom ved konsensus-rescreening revurderes som positiv. Test Resultat + + SP FP FN SN SP=sand positiv FP=falsk positiv FN=falsk negativ SN=sand negativ SP FN 5) Sensitivitet = x 100 6) Falsk negativ rate = x 100 SP + FN SP + FN SN FP 7) Specificitet = x 100 8) Falsk positiv rate = x 100 SN + FP SN + FP SP SN 9) Positiv prædiktiv værdi = x ) Negativ prædiktiv værdi = x 100 SP + FP SN + FN 10

12 V Anbefalinger til patologiafdeling, som varetager uddannelse af bioanalytikere og læger til cervixcytologisk screening 1) Afdelingen skal have en fast medarbejderstab, hvor 1 læge (speciallæge i patologisk anatomi og cytologi), og 1 ansvarlig bioanalytiker, begge erfarne med screening mod livmoderhalskræft anbefales udpeget som fagligt ansvarlige for den diagnostiske kvalitet og screeningen. 2) For at sikre opretholdelse af rutine og udvikling af erfaring er det vigtigt at bioanalytikere og læger ser et stort antal smears og dette sammenholdt med ønsket om et tilstrækkeligt repræsentativt undervisningsmateriale medfører en anbefaling til afdelingen om adgang til et minimum antal smears/år på Der anbefales minimumskrav om screening af mindst 3000 smears/år/bioanalytiker og stillingtagen til mindst 750 smears/år/læge for opretholdelse af rutinen. 3) Evaluering og hensigtsmæssig justering af et screeningsprogram afhænger af registreringen af de undersøgte prøver. Personbaseret EDB-registrering bør derfor forefindes i patologiafdelingen og denne er af største betydning for mulighederne for at udføre opfølgende undersøgelser. 4) Med henblik på at sikre høj kvalitet af screeningen og gode uddannelsesmuligheder anbefales det, at afdelingen har separat screeningslokale, ergonomisk korrekt indrettede arbejdspladser, mikroskoper af god kvalitet, diskussionsmikroskoper, undervisningslokale, DIAS/fremvisningsrum, adgang til relevant lærebogsmateriale og cytologiske tidsskrifter samt adgang til PC baseret undervisningsmateriale fx. Cytofocus og Internet (QUATE proficiency test in cytology). Afdelingen anbefales at have en præparatsamling med udvalgte smearprøver til undervisningsbrug. Den bør indeholde et bredt udvalg repræsenterende: normalt cellebillede, egnethedsproblematikken, hormoncytologi, inflammation, mikroorganismer, artefakter og kontaminanter, cellulære forandringer (WHO-klassifikation): atypi, koilocytose, dysplasi, karcinoma in situ, mikroinvasivt karcinom, planocellulært karcinom, adenokarcinom, abnorm forekomst af endometrieceller, endometriehyperplasi/ neoplasi og extrauterint karcinom. 5) Patologiafdelingens undervisningsprogram for bioanalytikere skal være sammensat, som beskrevet i VI, Afsnit B. Den teoretiske del skal omhandle emnerne i VI, Afsnit C. 6) Der anbefales en kontinuerlig evaluering af bioanalytikeren, mens optræningsprogrammet i patologiafdelingen foregår og afsluttende indstilling til eksamen på niveau med EFCS-QUATE eksamen. 11

13 VI Afsnit A, B, C og D med anbefalinger vedrørende bioanalytikeres uddannelse til screeningsarbejdet. Som udgangspunkt er ECTP-CCS/EFCS-QUATE rekommandationerne blevet benyttet, idet man samtidig har bestræbt sig på en tilpasning til danske forhold. Anbefalingerne er også godkendt af bestyrelsen for LaH. Afsnit A: Faglige krav til bioanalytikere, der varetager undersøgelse af cervixcytologiske prøver. Bioanalytikere, der undersøger cervixcytologiske prøver (smears), skal kunne følgende: 1) screene og fortolke alle smears. 2) selvstændigt udarbejde et mikroskopisvar for alle normale og uegnede smears. 3) identificere abnorme/problematiske tilfælde og konferere præparatet med den ansvarlige læge. 4) vurdere relevante patientdata i forbindelse med den cytologiske vurdering. 5) udføre de laboratoriemæssige procedurer, der benyttes i forbindelse med bearbejdning af de cervixcytologiske prøver. 6) deltage i afdelingens undervisningsprogram og gøre sig bekendt med relevant faglitteratur. 7) deltage i kvalitetssikringsprogrammer og efteruddannelseskurser i gynækologisk cytologi. For opretholdelse af rutinen bør bioanalytikeren screene 3000 smears pr.år. For at undgå for stor arbejdsbyrde og dermed forringet screeningskvalitet anbefales et gennemsnitlig antal smears på 30-35/dag. Bioanalytikere, der ikke har deltaget i screening i en længere periode, bør genoptrænes/rescreenes initialt (varighed afhængig af fraværets udstrækning og bioanalytikerens kvalifikationer). Rotation af uddannede bioanalytikere mellem histologi- og cytologiafdelingen kan accepteres, såfremt bioanalytikeren screener mindst 3000 smears/år. 12

14 Afsnit B Uddannelse til cytobioanalytiker efter afsluttet bioanalytikeruddannelse. Formål: at bioanalytikeren efter afsluttet oplæringsperiode kan opfylde de faglige krav opstillet i Afsnit A. Oplæringsprogram: 1) teoretisk undervisning og praktisk oplæring på uddannelsesafdeling ~ patologiafdeling med adgang til min smears/år: a) deltagelse i formaliseret teoretisk landsdækkende undervisning tilrettelagt som 2 kurser af 1 uges varighed med et indhold som defineres/arrangeres af en gruppe af patologer og bioanalytiker undervisere. b) praktisk oplæringsperiode af ca. 6 måneders varighed (udstrækning afhængig af cytologisk erfaring). I denne periode skal bioanalytikeren være fuldtidsbeskæftiget ved cytologien og under supervision screene 1500 til 2000 smears (alle prøver rescreenes). Efter at have gennemgået praktisk oplæringsperiode (ca. 6 måneder) og teoretisk kursus bør bioanalytikeren have opnået grundlæggende kendskab til: præanalytiske procedurer (prøvetagning, forsendelse, prøvefiksering- og præparation) af cytologiske prøver. de anvendte farvemetoder. konsekvens af svar/diagnoser på cervixcytologiske prøver. kvalitetssikring/kvalitetskontrol af cytologilaboratoriet, screeningsprocessen og svarafgivelsen. morfologi af normale celler, regenerative-, degenerative-, præmaligne- og maligne celler. generelle malignitetskriterier Bioanalytikeren bør endvidere have: kendskab til formål/indikation for den cervixcytologiske prøve. kendskab til screeningsprogrammet. kendskab til kvindelige genitalias anatomi, histologi og fysiologi. kendskab til klinisk undersøgelse og behandling af sygdomme i kvindelige genitalia. evne til selvstændigt at vurdere prøvens egnethed. evne til selvstændigt at genkende morfologiske karakteristiske benigne forandringer i cervixcytologiske prøver. evne til selvstændigt at screene præmaligne og maligne cervixcytologiske prøver og være i stand til at genkende morfologiske karakteristiske forandringer. 2) Efter at have bestået en test udformet af en gruppe af patologer og bioanalytiker undervisere og bedømt som tilfredsstillende i patologiafdelingen kan bioanalytikeren nu screene selvstændigt. For at opnå praktisk erfaring bør bioanalytikeren herefter være fuldtidsbeskæftiget med cytologi og under supervision screene 5000 præparater for at fuldføre den sidste del af praktikperioden, der passende vil vare måneder. 3) Oplæringsperioden afsluttes med en eksamen på niveau med EFCS-QUATE eksamen. 13

15 Afsnit C Undervisningsemner til den teoretiske del af uddannelsesprogrammet for bioanalytikere. Generelt Den historiske udvikling af klinisk cytologi. Principper for befolkningsundersøgelse mod livmoderhalskræft. Principper for undersøgelse og behandling af patienter med positive smearprøver. Etiske og juridiske/lægelige aspekter relateret til cervikal cytologi. Det cytopatologiske laboratoriums opbygning. Arkiveringssystemet, registrering af smearprøver, patientmatching, indkaldelses- og genindkaldelsessystemer. Den generelle cytopatologiske terminologi og mikroskopisvar for smearprøver. Sundheds- og sikkerhedsmæssige foranstaltninger på laboratoriet. Onkogenese og epidemiologi for livmoderhalskræft. Kvalitetsudvikling. Teknikker. Indsamling og præparering af smears. Teori og praksis vedrørende fixering: almindeligt anvendte fixeringsmidler. Teori og praksis vedrørende farvning med særlig vægt på Papanicolaou-metoden. Brug af monteringsmidler. Bedømmelse af smearprøvers kvalitet og egnethed. Almindelige artefakter og kontaminerende stoffer. Anvendelse af lysmikroskopet. Screeningsmetoder. Ny teknologi. Genitalia interna feminina. Anatomi, fysiologi og histologi. Cellestruktur og funktion. Cytologiske karakteristika ved: normale epitelceller i kvindelige genitalia, reservecellehyperplasi og pladeepitelmetaplasi, inflammation, degeneration og regeneration, iatrogene forandringer, herunder følger efter strålebehandling og kemoterapi, hormonelle forhold: normalt og abnormt modningsbillede, mikrobiologi vedrørende kvindelige genitalia interna samt virusbetingede cellulære forandringer, neoplasi: alment samt indsigt i processen, Det cytologiske og histologiske grundlag for: cervikal intraepitelial neoplasi, mikroinvasivt og planocellulært karcinom i cervix, glandulær intraepitelial neoplasi og cervikalt adenokarcinom, adenokarcinom og relevante almindelige celleforandringer i endometrium, vulva, vagina, salpinx og ovarier. 14

16 Afsnit D Faglige krav til bioanalytiker undervisere. Bioanalytiker undervisere, der varetager undervisningen af bioanalytikere og læger og som deltager i undersøgelse af cervixcytologiske prøver, skal være/have: 1) uddannet bioanalytiker med EFCS-QUATE eksamen og/eller IAC (International Academy of Cytology) eksamen og/eller IAC-GYN (gynækologisk eksamen). 2) gennemført videreuddannelse for ledende og instruerende bioanalytikere (diplomuddannelse for bioanalytikere). 3) screenet min smears og /eller have 5 års erfaring som fuldtidsbeskæftiget bioanalytiker. 4) jævnlig deltager i relevante kurser og kongresser. For opretholdelse af rutinen anbefales det, at bioanalytiker underviseren deltager i den daglige screening/rescreening af smears. Særlige ansvarsområder for bioanalytiker undervisere. Bioanalytiker underviseren skal i samarbejde med de(n) fagligt ansvarlige læge(r) være ansvarlig for: 1) oplæringsprogrammet (Afsnit B) og uddannelsen af bioanalytikere, der skal deltage i screening mod livmoderhalskræft. Bioanalytiker underviseren kan i samarbejde med de(n) fagligt ansvarlige læge(r) og ansvarlige bioanalytiker være ansvarlig for: 1) gennemførelse af kvalitetssikringsprogram. 2) vedvarende uddannelse af bioanalytikere og læger. 3) kontrol af laboratoriefunktionen. 4) introduktion af nye undersøgelser og orientering om relevante forskningsresultater. 15

17 Referencer Indledning, anvendelsesområde, prøvetagning og egnethed. 1) Alous-van Kordelaar J, Boon ME. Diagnostic accuracy of squamous cervical lesions studied in spatula-cytobrush smears. Acta Cytologica 32: , ) Bibbo M. What you should know about Papanicolaou smears. Diagnostic Cytopathology 5 (1): , ) Boon ME, Alous-van Kordelaar JJM, Rietveld-Scheffers PEM. Consequences of the combined spatula and cytobrush sampling for cervical pathology. Acta Cytologica 30: , ) British Society for Clinical Cytology: Cell content of cervical epithelial changes. Acta Cytologica 1: , ) Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. British Medical Journal 313: , ) Henry JA, Wadehra V. Influence of Smear quality on the rate of detecting significant cervical cytologic abnormalities. Acta Cytologica 40: , ) Herbert A. Achievable standards, benchmarks for reporting and criteria for evaluating cervical cytopathology. NHSCSP publication no.1, ) Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Springer-Verlag, NewYork, ) Kurman RJ, Henson DE, Herbst AL, Noller KL, Schiffman MH; for the 1992 National Cancer Institute Workshop. JAMA 271 (23): , ) Luzzatto R, Boon ME. Contribution of the endocervical cytobrush sample to the diagnosis of cervical lesions. Acta Cytologica 40: , ) Lynge E. Status for forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft. I: Konference om screening for livmoderhalskræft udgivet af Kræftens Bekæmpelse 1997; side ) Mitchell H, Medley G. Influence of endocervical status on the cytologic prediction of cervical intraepithelial neoplasia. Acta Cytologica 36 (6): , ) McGoogan E, Reith A. Would monolayers provide more repræsentative samples and improved preparations for cervical screening?: Overview and evaluation of systems available. Acta Cytologica 40 (1): , ) Noorani HZ, Arratoon C, Hall A. Assessment of techniques for cervikal cancer screening. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Maj, ) Sidawy MK, Tabbara SO; Silverberg SG. Should we report cervical smears lacking endocervical component as unsatisfactory? Diagnostic Cytopathology 8: , ) The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnosis. Diagnostic Cytopathology 9 (2): , ) Vooijs GP, Elias A, Van der Graaf Y, Veling S. Relationship between the diagnosis of epithelial abnormalities and the composition of cervical smears. Acta Cytologica 29: , ) Wadehra V, Sankar K. Quality grading for cervical smears. Cytopathology 7: , Klassifikation af cervixcytologiske prøver. 1) Bibbo M. Comprehensive Cytopathology, W.B. Saunders Company, Philadelphia, ) Coleman DV. European Community Training Project on Cervical Cancer Screening (ECTP- CCS)

18 3) EvansDMD, Hudson EA, Brown CL, Boddington MM, Hughes HE, Mackenzie EFD, et al. Terminology in gynaecological cytopathology: report of the working party of the British Society for Clinical Cytology. J.Clin. Pathol. 39: , ) Jaworski RC. Endocervical glandular dysplasia, adenocarcinoma in situ, and early invasive (microinvasive) adenocarcinoma of the uterine cervix. Seminars in Diagnostic Pathology 7: , ) Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda System for reporting cervival/vaginal cytologic diagnoses. Definitions, Criteria, and Explanatory Notes for Terminology and Specimen Adequacy. Springer, New York, ) Miller AB. Cervical cancer sceening program: Managerial Guidelines. WHO. Geneva, Springer- Verlag, ) National Coordinating Network (National Cervical screening Programme), British Society for Clinical Cytology, and Royal College of Pathologists Working Party. Borderline nuclear changes in cervical smears: Guidelines on their recognition and management, recognition of Pale dyskaryosis page 484. J.Clin. Pathol. 47, ) Riotton G, Christopherson WM. Cytology of the Female Genital Tract. WHO. Geneva, ) Scully RE. Histological Typing of Female Genital Tract Tumours. WHO. Springer-Verlag, ) Smith PA, Turnbull LS. Small cell and pale dyskaryosis. Invited review. Cytopathology 8: 3-8, ) Sundhedstyrelsens redegørelse angående forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft, ) Wied GL, Keebler CM, Koss LG, Patten SF, Rosenthal DL. Compendium on Diagnostic Cytology, 8. Edition, Kvalitetskontrol i patologiafdelingen. 1) Baker A, Melcher D, Smith R. Role of re-screening of cervical smears in internal quality control. J.Clin. Pathol. 48: , ) British Society for Clinical Cytology (BSCC). Recommended code of practice for laboratories providing a cytopathology service. Cytopathology 8, supplement 1, ) Europæiske retningslinjer for kvalitetssikring ved screening for livmoderhalskræft. EFkommissionen, GD v.e.1.: Programmet Europa mod kræft, ) Herbert A. Achievable Standards, Benchmarks for Reporting and Criteria for Evaluating Cervical Cytopathology. Cytopathology 6, supplement 2, ) Johnson ST, Hair T, Gibson L, Ridley B, Wadehra V. An assessment of partial re-screening as an internal quality control method for cervical smears. Cytopathology 6: , ) Kreiger P, Naryshkin S. Random rescreening of cytologic smears. A practical and effective component of quality assurance programs in both large and small cytology laboratories. Acta Cytologica 38: , ) ECTP-CCS: European Community Training Project Cervical Cancer Screening. Statements prepared by the Working Party of the European Community Training Project on Cervical Cancer Screening. Sponsored by Europe Against Cancer and agreed by National Cytology Societies of Member States of the European Community, ) EFCS-OUATE: European Federation of Cytology Societies Committee on Quality Assurance Training and Education. Program for Quality Assurance, Quality Assessment and Quality Control in Cytopathology Laboratories throughout Europe. 17

19 Bilag 1 Angående prøvetagning: Prøvetager bør have modtaget undervisning i prøvetagningsteknik. Cervix skal vi - sualiseres, når prøven tages. Forinden prøvetagningen anbefales forsigtig aftørring af portio for at fjerne evt. slimprop, udflåd og debris. Anvendelse af explorationscreme før prøvetagningen bør undlades, da prøvens kvalitet forringes derved. For at undgå genundersøgelse af kvinden grundet uegnet prøve som følge af inflammation skal det henstilles, at kvinder med åbenbare tegn herpå behandles inden prøvetagningen. Det anbefales, at den cervixcytologiske prøve indeholder celler fra både ekto- og endocervix. Dette for at sikre repræsentation af transformationszoneområdet, hvor de dysplastiske/neoplastiske forandringer opstår. Det er prøvetagers ansvar, at hele transformationszonen bliver undersøgt. Det er for bioanalytikeren og patologen ikke muligt på basis af prøvens sammensætning og cellularitet at udtale sig om, hvorvidt kun en del af eller hele transformationszonen er repræsenteret. Et smear taget fra kun den halve cervix, vil for cytologen se ud som et smear fra hele cirkumferencen. Patologiafdelingen skal informere prøvetager om, hvorvidt der i prøven er tegn på, at transformationszonen er undersøgt baseret på forekomst af metaplastiske pladeepitelceller og/eller endocervikale celler. Smear med tegn på udtalt atrofi udgør en undtagelse, da sådanne prøver, hvor endocervikale celler oftest ikke kan skelnes fra parabasale celler, mangler pålidelige indikatorer fra transformationszonen Det anbefales, at bioanalytikere og patologer benytter de vedtagne diagnoser/koder, se afsnit III og Bilag 3 hvad angår prøvers repræsentativitet. Diagnosen: M00120 normale celler (within normal limits) indebærer således, at der er tale om et egnet smear med repræsentation af celler fra transformationszonen. For at sikre at der fremkommer et egnet smear anbefales prøvetagningen udført med Ayre-spatel til ektocervix og cytobørste til endocervix, hvor sidstnævnte pga. hurtigere udtørring tages til sidst. Ved prøvetagningen indføres først den spidse ende af træspatlen i orificium externum, indtil den indre buede overflade ligger op imod portio. Spatlen drejes herefter 360º rundt, samtidig med at der trykkes fast mod portio for at sikre god kontakt. Materialet fra ektocervix forbliver på spatlen, indtil cytobørsten har været anvendt. Cytobørste indføres i orificium externum, således at de nederste børstehår stadig er synlige, hvorefter børsten roteres 360º. Materialet fra træspatel stryges straks herefter jævnt i et tyndt lag ud over den ene halvdel af glasset, hvorefter cytobørsten udrulles i et tyndt lag og med en blød bevægelse for at undgå cellekvæstelse. Det påføres den anden halvdel af glasset. Det er helt afgørende, at præparatet sprayfixeres straks, da cellerne ellers vil udtørre. Især prøver fra postmenopausale kvinder samt blodholdige smear udtørres ganske hurtigt. Patientens cpr-nummer og navn skal være påført i det matterede felt på glasset med blyant, da andre former for mærkning forsvinder under præpareringen. Prøvetagningen kan også foretages med en kombibørste, hvor celler fra ektocervix og endocervix udtages i samme seance. Prøvetagningen bør ikke udføres med cytobørste alene, da sådanne prøver udelukkende kan indeholde endocervikale celler, mens ektocervikale celler typisk vil mangle. Angående uegnede smears: Det forudsættes at hele glasset er screenet igennem, førend en prøve kaldes uegnet. Påvises der atypiske eller dysplastiske celler i et iøvrigt uegnet smear, bør prøven opfattes som diagnostisk egnet. Når en prøve bedømmes som værende uegnet skal årsagen hertil altid anføres og en ny prøve skal tilrådes. Det nye smear bør tages inden 3 måneder, dog tidligst efter 3 uger, som er det korteste tidsinterval, der er nødvendig til opnåelse af regeneration af den epiteliale overflade på cervix; en prøve taget tidligere end 3 uger efter et uegnet smear kan resultere i et falsk negativt svar. 19

20 Let dysplasi Moderat dysplasi Svær dysplasi CIS Karcinom <10% basale eller udifferentierede celler 10-20% basale eller udifferentierede celler >30% udifferentierede celler på glasset Maligne celler Class II or III Class III Class IV Class V CIN I CIN II CIN III Let dysplasi: nonkeratiniserende Moderat dysplasi: nonkeratiniserende, keratiniserende, metaplastisk Svær dysplasi: non-keratiniserende, keratiniserende, metaplastisk CIS: småcellet, interme diær, storcellet type Småcellet karcinom, nonkeratiniserende planocellulært karcinom, keratiniserende planocellulært karcinom Let dysplasi Low grade SIL Moderat dysplasi Svær dysplasi High grade SIL CIS Planocellulært karcinom Planocellulært karcinom Let dysplasi Let dysplasi Moderat dysplasi Moderat dysplasi Svær dysplasi Svær dysplasi(cis) Planocellulært karcinom Planocellulært karcinom Suspekt Positiv Atypisk planocellulær metaplasi Kerne forstørrelse, signifikant inflammation Class II Class II Atypi Atypi Atypi (ASCUS) Let atypi Let atypi Normal Planocellulær metaplasi Normalt differentierede celler, metaplasi, let inflammation Class I Class I Normal Normal Within normal limits Infektion Ingen abnorme celler Ingen abnorme celler Negativ Bilag 2 Forventet histologi Ukendt Cytologisk beskrivelse Papanicolaou classification Richart classification Patten Cellefattig, blodig, udtørret, ødelagte celler, knust glas Class 0 Class 0 Uegnet WHO Uegnet Bethesda Uegnet American Society of Cytology* American College of Obstetri cians and Gynecologists* College of American Pathologists Uegnet Uegnet Uegnet *er overgået til Bethesda 20

21 Bilag 3 Anbefalede cervixcytologiske diagnoser Kode Materiale T8X210 Cytologi, vagina T8X310 Cytologi, cervix T8X312 Cytologi, cervix og endocervix T8X320 Cytologi, endocervix T8X330 Cytologi, vagina/cervix Uegnet materiale M09010 Materialet uegnet til diagnostisk vurdering + M0901X Cellefattigt materiale + M09014 Materialet ikke repræsentativt + M09015 Blodigt materiale + M09016 Materiale af teknisk dårlig kvalitet + M09018 Materiale med for få pladeepitelceller + M09019 Materiale med for få endocervikale celler + M09140 Glas knust ved modtagelsen + M40000 Inflammation + M54310 Autolyse ÆAA0X0 Ny cytologisk prøve tilrådes Egnet materiale Benigne/reaktive celleforandringer M00120 Normale celler M01111 Uspecifik, reaktiv forandring M09014 Materialet ikke repræsentativt M09019 Materiale med for få endocervikale celler M09460 Ingen tumorceller M11600 Stråleforandring M40000 Inflammation + Æ10700 Actinomyces + Æ18510 Hæmophilus vaginalis, Gardnerella + Æ28000 Chlamydia + Æ32100 Herpes virus + Æ33450 Humant papillomvirus + Æ40000 Fungus + Æ40810 Candida albicans + Æ44330 Trichomonas vaginalis M49700 Excessiv reparativ forandring M58000 Atrofi M69780 Inflammationsbetinget celleforandring M69784 Tissue repair Kode Materiale Abnorme celleforandringer M02561 Abnorm forekomst af normale celler M69700 Atypiske celler M69711 Atypiske pladeepitelceller M69712 Atypiske cylinderepitelceller M69760 Malignitetssuspekte celler M69790 Koilocytose M69810 Abnormt cytohormonalt mønster M69820 Østrogeneffekt M72600 Hyperkeratose M73005 Atypisk metaplasi M74009 Dysplasi M74010 Dyskeratose M74030 Parakeratose M74A09 Let dysplasi (CINI) M74B09 Moderat dysplasi (CINII) M74C09 Svær dysplasi (CINIII) M76700 Kondylom M80013 Maligne tumorceller M80102 Carcinoma in situ (CIS) (CINIII) M80103 Karcinom M80702 Planocellulær CIS (CINIII) M80703 Planocellulært karcinom M81402 Adenokarcinom in situ (AIS) M81403 Adenokarcinom ÆYYY00 Obs.pro. ÆAAX15 Gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes ÆAA015 Gynækologisk specialundersøgelse med kolposkopi tilrådes F31000 Graviditet 1 21

22 Praktisk anvendelse af diagnoser/koder Uegnet materiale Normale celler (= within normal limits) Normale celler, men ingen eller for få celler fra transformationszone Diagnose Væsentligste forandring Kodning (hvis intet anført er T-koden : Et smear kan bedømmes som uegnet af følgende årsager: a) det cellulære materiale er for sparsomt b) prøven af teknisk dårlig kvalitet, fx. tykt udstrøget, præget af fikseringsartefakter, forurenet med eksplorationscreme c) prøven tilsløret af blod eller inflammation d) prøven er for autolyseret e) ingen celler fra transformationszone (se under diagnosen: normale celler, men ingen eller for få celler fra tranformationszone). Egnet smear med indhold af normale pladeepitelceller og cylinderepitelceller og/ eller metaplastiske pladeepitelceller. Prøven kan indeholde mange granulocytter (gælder også 2.del af cyklus), men cellerne er ikke reaktivt ændrede i nævneværdig grad. Smear med normale pladeepitelceller, men for få endocervikale cylinderepitelceller og /eller metaplastiske pladeepitelceller. Drejer det sig om 1) 1. og/eller 2. screeningssmear 2) kontrol/opfølgningssmear 3) foregående smear også uden endocervikale celler 4) diagnostiske smears bør prøven kaldes uegnet og ny prøve tilrådes. T 8X312 Cytologi,cervix og endocervix) M materialet uegnet til diagnostisk vurdering (med angivelse af grunden) M normale celler M materiale med for få endocervikale celler M materialet ikke repræsentativt Evt. M09010 materialet uegnet til diagnostik ÆAA0X0 ny cytologisk prøve tilrådes Normale celler, men for få eller ingen pladeepitelceller Atrofi < velbevarede pladeepitelceller (ændring pr ) Dominans af intermediære pladeepitelceller og parabasale celler. Degenererede orangeofile eller eosinofile parabasal-lignende celler med kernepyknose er et hyppigt fund (pseudo-parakeratose), hvor der samtidig kan ses reaktive cellulære forandringer med eller uden samtidig inflammation. Disse ses som generaliseret kerneforstørrelse i atrofiske pladeepitelceller eller parabasal-lignende celler, men hyperkromasi mangler. Ved atrofi med inflammation kan ses et inflammatorisk eksudat og basofilt granulært materiale i baggrunden; en forandring der kan minde om tumordiatese. M materiale med for få pladeepitelceller M09010 materialet uegnet til diagnostik ÆAA0X0 ny cytologisk prøve tilrådes M58000 atrofi

23 Praktisk anvendelse af diagnoser/koder Diagnose Væsentligste forandringer Follikulær inflammation Strøg af modne og umodne lymfocytter, makrofager og evt. plasmaceller. Kodning (er intet anført er T-koden: T 8X312 = Cytologi, cervix og endocervix) M follikulær inflammation Evt. M lymfocytær inflammation Inflammationsbetinget celleforandring Foruden betændelsesceller ses reaktive cellulære forandringer i form af 1) kerneforandringer: tegn på degeneration (karyorrhexis, karyolyse, pyknose), nukleoleforekomst, beskeden kerneforstørrelse (1.5-2 x intermediær cellekerne, kerner i cylinderepitel kan udvise mere udtalt kerneforstørrelse), evt. flerkernede, evt. let hyperkromasi, men kromatinet fint ensartet granulært og 2) cytoplasmaforandringer : vakuoler, polykromasi, perinukleære opklaringer. M inflammationsbetinget celleforandring Evt. Æ-kode for specifik organisme Tissue repair Excessiv reparativ celleforandring Ofte ren baggrund, men et inflammatorisk eksudat kan forekomme. Oftest pladeepitelceller i enlagede flager (sheets) eller aggregater med udviskede cellegrænser. Kernerne er let forstørrede (1-2.5 x intermediær cellekerne) runde, ensartede med fingranulært kromatin. Karakteristisk ses rødlige makronukleoler. Der er ingen hyperkromasi og kernerne er orienteret i samme retning. Forandringerne kan også ses i metaplastiske pladeepitelceller eller cylinderepitelceller. M69784 tissue repair M excessiv reparativ celleforandring Abnormt cytohormonalt mønster For høj eller lav epitelmodning. M a b n o r m t c y t o h o r m o n a lt m ø n s t e r Evt. M69820 østrogeneffekt Abnorm forekomst af normale celler Cytologisk benigne endometrieceller, epiteliale eller stromale i 2. del af cyklus eller postmenopausal prøve. M abnorm forekomst af normale celler Uspecifik reaktiv forandring Reaktivt forandrede epitelceller, som ikke falder ind under de øvrige grupper. M uspecifik reaktiv forandring Hyperkeratose Forekomst af gullige anukleære pladeepitelceller enkeltvis og/eller i M72600 hyperkeratose flager. Parakeratose Forekomst af små superficielle pladeepitelceller oftest med pyknotisk kerne. Cellerne findes isoleret og/eller i flager med stærkt eosinofilt cytoplasma. Celleformen varierer fra rund eller oval til polygonal eller tenformet. M74030 parakeratose 3

24 Praktisk anvendelse af diagnoser/koder Diagnose Væsentligste forandringer Stråleforandring Kan være akut eller kronisk. Omfatter generelt forstørret cytoplasma og kerne, cytoplasma- og kernevakuolisering, polykromasi, flerkernede celler, bizarre celler og varierende grader af kernedegeneration. Atypiske celler (ASCUS) Forandring i pladeepitelceller, hvor det ikke kan afgøres, hvorvidt der foreligger en benign forandring eller en dysplasi/neoplasi. a) Cytoplasmatisk areal oftest som superficiel/intermediær pladeepitelcelle - mindre hyppigt planocellulær metaplasi. b) Kerneareal x arealet af den intermediære pladeepitelcelles kerne eller 2 x størrelsen af den umodne metaplastiske pladeepitelcelle. c) Kernen er normokromatisk eller let hyperkromatisk, men kromatinet er ensartet fordelt uden granulering. d) Kernen rund med jævn kernemembran. Der kan ses variation i kernestørrelse og form. To-kernede kan forekomme. e) Ingen tegn på HPV infektion f) Isolerede celler og/eller cellegrupper Koilocytose/kondylom a) Øget kerneareal, ofte to- eller flerkernede b) Hyperkromasi og kerneirregularitet c) Let øget kerne/cytoplasma ratio d) Stor perinukleær halo e) Ofte øget eosinofili af cytoplasma og forandringer, der svarer til para/dyskeratose Kodning (er intet anført er T-koden: T 8X312 = Cytologi, cervix og endocervix) M11600 stråleforandring M atypiske celler Evt. M69711 atypiske pladeepitelceller Evt. M73005 atypisk metaplasi Æ-kode for cytologisk kontrol eller ÆAAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes M koilocytose Evt. M76700 kondylom Æ-kode for cytologisk kontrol eller ÆAAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes 4

25 Praktisk anvendelse af diagnoser/koder Diagnose Væsentligste forandringer Let (CIN I) a) Celler enkeltvis eller i flager (sheets) b) Cytoplasmatisk modning, distinkte cellegrænser c) Kernen, der udgør udgør < 1/2 af cellens areal, er 3-6 x større end den normale intermediære cellekerne. d) Moderat kernevariation, evt. binukleære celler e) Let hyperkromasi* f) Oftest ensartet fint granuleret kromatin g) Ingen nukleoler Kodning (er intet anført er T-koden: T 8X312 = Cytologi, cervix og endocervix) M 74A09 let dysplasi Evt. M69790 koilocytose eller M76700 kondylom Æ-kode for cytologisk kontrol eller Æ AAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes Dysplasi (WHO) +/- HPV Moderat (CIN II) a) Oftere celleaggregater / syncytiale grupper b) Immature cytoplasmatiske forhold c) Moderat øget kerne/cytoplasma ratio, men faktisk ofte mindre kerner end ved let dysplasi. Kernen udgør 1/2 til 2/3 af cellens areal. d) Øget hyperkromasi* e) Øget kromatinklumpning (kromocentre) f)fint til groft granuleret kromatin g) Ingen nukleoler h) Mere irregulære kernemembraner M 74B09 moderat dysplasi Evt. M69790 koilocytose eller M76700 kondylom Æ AAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes Svær (CIN III) a) Ren baggrund b) Oftest mange abnorme celler c) Anordnet solitært og syncytialt i aggregater d) Små celler med uskarpe cellegrænser e) Stærkt øget kerne/cytoplasma ratio, hvor kernen udgør 2/3 af cellens areal f) Øget hyperkromasi* g) Ensartet oftest groft granuleret kromatin h) Ingen nukleoler M 74C09 svær dysplasi Evt. M69790 koilocytose eller M76700 kondylom Æ AAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes Carcinoma in situ (CIN III) Som ved svær dysplasi, dog dominans af syncytialt arrangerede celler i aggregater M carcinoma in situ Æ AAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes Planocellulært karcinom a) Tumordiatese b) Oftest mange abnorme celler c) Anordnet solitært og syncytialt i aggregater d) Nukleoler kan påvises M planocellulært karcinom Æ AA015 gynækologisk specialundersøgelse med kolposkopi tilrådes 5 * Hyperkromasi i dysplastiske cellekerner (CIN I-III) kan mangle ~ pale dyskaryosis, men kerne/cytoplasma ratio er ændret i overensstemmelse med graden af forandringer.

26 Praktisk anvendelse af diagnoser/koder ENDOCERVIKALE FORANDRINGER I CERVIXCYTOLOGISK PRØVE Diagnose Væsentligste forandringer Atypiske cylinderepitelceller (AGUS) Atypi i cylinderepitel, hvor det ikke kan afgøres, om der foreligger en benign eller dysplastisk/neoplastisk forandring. Der ses cylinderepitelceller i flager og strips med beskeden grad af kerneoverlapning. Kernerne er forstørrede (op til 3-5 x normale kerner i cylinderepitel), beskeden variation i kernestørrelse og form. Let hyperkromasi og nukleoler kan ses. Rigeligt cytoplasma og distinkte cellegrænser. Kodning (T-koden enten T 8X312 = Cytologi, cervix og endocervix eller T8X320 = Cytologi, endocervix)) M atypiske cylinderepitelceller Æ-kode for cytologisk kontrol eller ÆAAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder Dysplasi/ Adenokarcinom in situ Abnorme celler i flager, strips, og rosetter med flerradning af kerner og overlapning. Der er øget kerne/cytoplasma ratio og udviskede cellegrænser. Et palisaderende kernearrangement, hvor kernerne skubbes ud i periferien af grupperne (feathering) er et karakteristisk træk. Langstrakte forstørrede moderat til svært hyperkromatiske kerner ses. Der kan ses små nukleoler og mitoser. M dysplasi* (i cylinderepitel) M adenokarcinom in situ ÆAAX15 gynækologisk specialundersøgelse inden 3 måneder tilrådes Adenokarcinom Forandringer som ovenfor. Enkeltliggende celler, to-dimensionelle M adenokarcinom flager eller aggregater. Kerner med makronukleoler og nekrotisk tumordiatese kan ses. ÆAA015 gynækologisk specialundersøgelse med kolposkopi tilrådes * Diagnosen dysplasi i cylinderepitel kan benyttes ved utvivlsom dysplasi, hvor forandringerne ikke er tilstrækkeligt udtalte til adenokarcinom in situ. 6