Velkommen til Lægedage

Transkript

1 Velkommen til Syge børn I praksis

2 Luftvejsinfektioner Forkølelse Mellemørebetændelse Halsbetændelse Falsk strubehoste Lungebetændelse Bihulebetændelse

3 Forkølelse Øvre luftvejsinfektion (næse, svælg, nedre luftveje minus alveoler) forårsaget af virus, hyppigst rhinovirus, som der findes > 200 af, hvorfor man ikke bliver immun eller kan vaccineres En af de hyppigste årsager til lægebesøg Børn har 6-8 og voksne 2-4 forkølelser/år Børn i alderen ½-3 år rammes hyppigst

4 Forkølelse Forløb: (Inkubation 2-3 dage) Ondt i halsen let påvirket AT let feber i løbet af 1-2 dage snue + hoste. Varighed 1 uge. Smittevej: Hånd til hånd og derfra til øjne, næse eller mund. Smittekilder: Børneinstitutioner, søskende. Afebrile og upåvirkede børn kan modtages i institutionerne. Forebyggelse: Håndvask. Undgå kulde. Obs. fysisk og psykisk stress.

5 Forkølelse Undersøgelser: Kun ved mistanke om bakteriel sygdom (strep. A test, CRP). Behandling: Detumescerende næsedråber, paracetamol Forebyggende behandling: Probiotika? Et studie hos børn i alderen 3-5 år viste signifikant reduktion af antal episoder med feber, hoste og øm hals hos børn, som brugte probiotika Varighed af symptomer var også signifikant kortere i behandlingsgruppen og brugen af antibiotika mindre Studiet sammenlignede 6 måneders behandling med (1) placebo, (2) lactobacillus acidophilus eller (3) lactobacillus acidophilus + bifidobacterium animalis subsp lactis Bi-0 Vitamin C?

6 Forkølelse Komplikationer: Bakteriel superinfektion Almentilstand? Feber? Mellemørebetændelse Smertepåvirket? Øreflåd? Bihulebetændelse Smertepåvirket? Hovedpine? Gult snot? Lungebetændelse Hoste? Påvirket vejrtrækning? Almentilstand? Høj Feber?

7 Mellemørebetændelse Ca. 75 % skyldes virus 70% har haft det inden 2-års alderen Opstår ofte i forbindelse med forkølelse 80% går over af sig selv inden for 3 dage Man skal behandle min. 8 børn med antibiotika for at få effekt hos ét barn Hyppigst i 1-års alderen 2-4 mellemørebetændelser pr. barn er OK Ingen sammenhæng med komælksallergi

8 Mellemørebetændelse Disponerende faktorer: Arvelighed Forkølelse Store mandler og polypper Tidligere mellemørebetændelse

9 Mellemørebetændelse Behandling: Paracetamol Antibiotika (penicillin for at ramme strep. A og pneumokokker) ved høj feber, påvirket AT/smerter og/eller øreflåd > 3 dage Paracentese Dræn

10 Mellemørebetændelse Komplikationer: Kronisk mellemørebetændelse med høreskader (cholesteatom) Kontrol hos ørelæge? Mastoiditis Rødme, smerte og varme bag øret samt udstående ører? Meningitis Almentilstand? Høj feber? Kontaktbarhed? Sløvhed? Irritabilitet? Nakkestivhed? Udslæt (petekkier)? Smerter (hvp.)?

11 Halsbetændelse Hyppigere hos børn end voksne Hyppigst vinter og forår 85-90% skyldes virus, især rhinovorus Belægninger og adenitis øger sandsynligheden for bakterier (streptokokker), mens rødme, hævelse og tp. ikke gør.

12 Halsbetændelse Diagnostik: Strep. A test, men hvis negativ overvej at supplere med podning til D+R, dels pga. lav sensitivitet, dels for at fange andre streptokokundergrupper end A (især B,C,D og G). Evt. CRP

13 Halsbetændelse Behandling: Paracetamol Penicillin Ved recidiv: Clarithromycin eller Clindamycin Tonsillektomi (recidiv, store tonsiller)

14 Halsbetændelse Komplikationer: Peritonsillær abces Trismus? Høj feber? Kraftige synkesmerter? Langvarigt forløb? Manglende effekt af penicillin? Scarlatina Udslæt? Hindbærtunge? Endocarditis Brystsmerter? Høj feber? Glomerulonefritis, gigtfeber (+ andre autoimmune sygdomme)blod i urinen? Hævelser (proteinuri) Diff. Diag.: Mononukleose Tillukning i halsen?

15 Falsk strubehoste Akut infektion med luftvejsvirus (især parainfluenzavirus og rhinovirus) i slimhinden i larynx (pga. snævre forhold) Starter ofte med forkølelse Især små børn ½-3 år vinter og nat Ofte gentagne episoder hos samme barn Krupal søløveagtig hoste og inspiratorisk besvær og evt. stridor

16 Falsk strubehoste Behandling: Kold luft, kolde drikke Opretsiddende stilling Fugtig luft (kold eller varm damp) Steroidinhalation Adrenalininhalation

17 Falsk strubehoste Faresignaler: Overfladisk respiration? Blegt, sløvt, ukontaktbart barn?

18 Bihulebetændelse Kæbehuler, sibenshuler (pandehulen dannes først fra 6-års alderen) Hyppigst hos 2-6-årige Ses ved 5-13% af forkølelser hos børn 50% har samtidig otitis media Samme bakterier som ved otitis media Øget risiko ved allergisk rhinitis, ciliedyskinesi, CF, immundefekt, misdannelser og evt. GI-refluks

19 Bihulebetændelse Diagnose: Klinisk: 1) Vedvarende nasalsekretion i > 10 dage uden tegn på bedring 2) Forværring af nasalsekretion efter flere dages tegn på bedring 3) Påvirket AT, feber > 39 og purulent nasalsekretion i > 3 dage Blodprøver (CRP, leu+diff.): > 80% falsk negative CT: Sløring af bihuler hos næsten alle forkølede Mikrobiologi: Evt. podning fra næsehulen (sinusaspirat er invasivt)

20 Bihulebetændelse Behandling: Hovedparten helbredes spontant Behandling i udvalgte tilfælde med antibiotika + evt. nasalsteroid Ingen dokumenteret effekt hos børn af detumescerende næsedråber/spray

21 Bihulebetændelse Komplikationer: Orbitale Smerter bag øjnene? Intrakranielle (hjerneabces, meningitis) Kraftig hovedpine? Høj feber? AT? NRS? Opkastninger? Neurologiske symptomer? Ossøse Kraftige lokaliserede smerter og høj feber? Kronisk sinuitis Kontrol hos ørelæge? Allergitestning? Ciliefunktion? Immundefekt? Andre infektioner?

22 Lungebetændelse 4 tilfælde pr. 100 børn pr. år i DK Skyldes hyppigst virus (dog ikke neonatalt), RS, parainfluenza, influenza, adeno, metapneumo m.fl. Bakterielle og atypiske er hyppigst hos store børn Ses ofte i forlængelse af forkølelse Feber, hoste, takypnø, påvirket AT?

23 Lungebetændelse mere end 50 vejrtrækninger per minut hos 2-12 måneder gamle børn er unormalt mere end 40 vejrtrækninger per minut hos 1-5 år gamle børn er unormalt mere end 30 vejrtrækninger per minut hos børn ældre end 5 år er unormalt

24 Lungebetændelse Bakterier: Røntgen: Samlede, lobære infiltrater Blodprøver: CRP > 100, leukocytose, neutrocytose Mikrobiologisk påvisning (ofte langvarig) Svært klinisk forløb

25 Lungebetændelse Disponerende faktorer: Astma Immundefekt Neonatal lungesygdom CF Ciliedyskinesi Medfødte misdannelser Cerebral parase/spasticitet Dårlig vaccinationsstatus Eksponering for tobaksrøg m.v.

26 Lungebetændelse Behandling: Penicillin eller makrolid i 10 dage Komplikationer: Atelektase Manglende bedring? Pleuraeksudat Manglende bedring/ forværring? Empyem/abces Manglende bedring/ forværring/svingende feber? Sepsis Akut forværring, høj feber, medtaget barn med dårlig kulør, udslæt?

27 Luftvejsinfektioner Sygehistorie 1 Dreng af forældre, som begge har fødevareallergi og inhalationsallergi. Storesøster har haft recidiverende luftvejsinfektioner og har MBL-mangel. Født ved sectio en uge før terminen. FV Var kortvarigt indlagt i børneafdelingen pga. RDS. Blev behandlet med NCPAP. Fik siden en problemstilling med gastrooesophageal refluks, som gav anledning til apnøepisoder. Disse symptomer ophørte, da han fyldte 2 mdr. Ammet fra starten. God trivsel. Fra 2 mdr.s alderen let grad af børneeksem. God virkning af fugtighedscreme. Fast føde introduceret i 6 mdr.s alderen. Få min. efter indtagelse af kartoffelmos med smørklat udviklede han nældefeberudslæt i nakken, og det samme skete efter indtagelse af forskellige færdigretter fra Beauvais. I timerne efter 5 mdr.s vaccinationen (DiTeKiPolHibPCV) havde han opkastninger og feber. Forslag til undersøgelser?

28 Luftvejsinfektioner Svar: Priktest for komælk og hønseæg viste kraftig reaktion på begge. Pt. sættes på diæt uden komælk og hønseæg. Sættes 9 mdr. gl. i behandling for astmatisk bronchitis med Flixotide og Ventoline og for atopisk dermatitis med Elidel. Fra samme tidspunkt debut med recidiverende forkølelser, mellemørebetændelser og lungebetændelser. Fra 20-måneders alderen tendens til tynde afføringer, løse led og mistanke om ledsmerter. Forslag til undersøgelser?

29 Luftvejsinfektioner Svar: Blodprøver viser MBL-genotype, som koder for lavt MBL-niveau, og lav MBL-værdi i serum. Endvidere lav IgG3.

30 Luftvejsinfektioner Sygehistorie 2 3½ år gl. dreng, som de seneste 6 mdr. har haft en månedlig feberperiode af 5 dages varighed med tp , hver gang ledsaget af påvirkning af almentilstanden, objektive tegn på tonsillitis/ pharyngitis og aftøs stomatitis. CRP på Episoderne kommer med præcis 4 ugers interval. Strep. A test hver gang negativ og svælgpodning til D+R ligeledes negativ. Udredt for andre årsager til febersygdom med klinisk undersøgelse, rtg. af thorax, urindyrkning og blodprøver uden positive fund. Diagnoseforslag?

31 Luftvejsinfektioner På behandling med tbl. Prednisolon 15 mg (1 mg/kg) inden for 1 døgn efter symptomdebut forsvandt symptomerne fuldstændig i løbet af 5 timer. Diagnoseforslag?

32 Luftvejsinfektioner Efter tonsillektomi ophørte episoderne fuldstændig. Pt. blev rask. Diagnoseforslag?

33 Tilbagevendende mavesmerter Def.: Tilbagevendende mavesmerter min. 3 x over 3 mdr. med forstyrrelse af barnets normale aktiviteter, uden påviselig fysisk årsag 10-25% af skolebørn Hyppigst hos 7-11-årige piger Monosymptomatiske periumbilicale Objektivt og paraklinisk: I.a. Børnene klager hyppigere over andre smerter, men er ikke mere psykisk labile

34 Tilbagevendende mavesmerter Udelukkelsesdiagnose Tegn på fysisk sygdom: Diarré (evt. blodig), opkastninger, vægttab, nedsat appetit, øvre dyspepsi, feber, vandladningssymptomer, lokaliserede smerter, måltidsrelation Paraklinisk: Urinstiks, overveje blodprøver og ultralydsskanning. I øvrigt afhængigt af andre symptomer

35 Tilbagevendende mavesmerter Behandling Identificere og eliminere stressfaktorer Gennemføre normal hverdag Fysisk aktivitet Afledning Kognitiv adfærdsterapi (mestring)

36

37 Mavesmerter Sygehistorie 1 13-årig pige med mor med colitis ulcerosa. Debut for 2 år siden med tilbagevendende klager over mavesmerter. Undersøgt for dette i to forskellige børneafdelinger uden fund, som har tydet på colitis ulcerosa eller andre mavetarmsygdomme. Bl.a. undersøgt med afføringsprøver, blodprøver, urinprøver, ultralydsskanninger og gastroskopi. Da symptomerne debuterede, var der tendens til sure opstød. Hun fik syreneutraliserende medicin uden effekt. Siden er disse symptomer forsvundet. Har også været hos to forskellige psykologer, som har heller ikke fundet nogen forklaring. Herefter har forældrene forsøgt afledning, og det har reduceret klagerne. Hun passer nu sin skole hver dag, hvor der tidligere har været mange og lange forsømmelser pga. klagerne. Hun udpeger området i midtlinien over navlen. Hun har dgl. normal formet afføring. På det seneste har smerteklagerne været aftagende, men hun har udviklet betydelige adfærdsproblemer af ADHD-agtig karakter både hjemme, i skolen og på rideskolen. Forslag til videre undersøgelser/behandling?

38 Mavesmerter Svar: Blev henvist til psykologisk udredning i PPR-regi. Sygehistorie 2 13-årig tidligere rask dreng af raske, veluddannede forældre. Gennem et par mdr. vedvarende klager over periumbilicale mavesmerter og træthed. I begyndelsen også sure opstød, hvor antacida havde effekt, men ikke på smerterne. Ingen måltidsrelation eller mistanke til bestemte provokerende fødevarer. De har prøvet et par uger uden sukker i kosten, men uden effekt. Han spiser yogurt om morgenen, men synes ikke, at det forværrer symptomerne. Får 3 hovedmåltider og 2 mellemmåltider hhv. formiddag og eftermiddag. Havde i begyndelsen af forløbet løs afføring, men den er siden normaliseret til fast konsistens. Har indimellem lidt kvalme, men ingen opkastninger. Er ophørt med fysisk aktivitet. Føler ikke energi dertil. Er ellers en dygtig og velfungerende dreng uden kendte negative stressfaktorer i hverdagen. Ingen vandladningssymptomer. Der foreligger via e.l. normale blodprøver i form af levertal, CRP, cøliaki, monospot og helicobactertiter. Forslag til videre undersøgelser/behandling?

39 Mavesmerter Svar: Helicobacterantigen i fæces, MCM6 genotype, s-amylase, jernstatus, ultralydsskanning over abdomen. Behandling med Probiotika i 4 uger. Resultat: Alt normalt, bortset fra C/T genotype for laktasemangel (heterozygot). Sygehistorie fortsat: Prøvede nogle mdr. med komælksfri diæt med midlertidig bedring, men symptomerne kom igen efter få mdr. Efter råd i forhold til diagnosen funktionelle mavesmerter forsvandt symptomerne gradvis.

40

41 MBL-mangel Hvad er MBL=mannanbindende lektin? Et protein tilhørende immunforsvaret Første barriere mod invaderende mikroorganismer. Fremmer optagelsen af mikroorganismer i makrofager og dræberceller Aktiverer komplementsystemet Størst betydning hos børn under 2 år

42 MBL-mangel Hvad er MBL-mangel? Nedsat eller manglende produktion af MBL på baggrund af genfejl i kromosom 10 Homocygote: Begge gener syge = total mangel (4% af befolkningen) =hyppigste immundefekt 10% af befolkningen producerer <100 mikrogram/l, dvs. deficiente med klinisk relevans

43 MBL-mangel Undersøgelser: Genotype Serumværdi (obs. fasereaktant)

44 MBL-mangel Hvilke infektioner?: Hyppige og langvarige feberperioder ØLI (forkølelser, otitis media, tonsillitis) Falsk strubehoste Astmatisk bronchitis/lungebetændelse GI-symptomer (løse afføringer, obstipation, mavesmerter) Dårlig trivsel Ledsmerter Hudinfektioner

45 MBL-mangel Forebyggelse/behandling: Følge vaccinationsprogrammet Supplere med Pnemokokvacc. efter 2 årsalderen Restriktiv antibiotikapolitik Mellemøredræn Tonsillektomi/adenotomi Ekstra grundig håndhygiejne Dagpleje frem for vuggestue (undgå smitte) Undgå luftforurening/røg/tobaksrøg

46 PFAPA syndrom Periodisk Feber Adenitis Pharyngitis Aftøs stomatitis Hyppigst hos 3-6-årige Typisk høj feber i 4-5 dage 1 x mdl. Formentlig autoimmun sygdom CRP i bakterielle niveau Negative dyrkningsfund Prompte virkning af systemisk steroid Tonsillektomi helbreder %