Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom"

Transkript

1 Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Side 4 2 Baggrund 2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom Side 5 Side 6 3 Definition og fastlæggelse af målgruppe Side 7 4 Organisering af indsatsen samt kriterier for stratificering 4.1 stratificering ved KOL 4.2 Anbefaling til brug af stratificering 4.3 Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata 4.4 Fastlæggelse af minimumsstandarder 4.5 Organisering af den graduerede indsats baseret på en stratificering 4.6 Tovholder 4.7 Forløbskoordinator 4.8 Kvalitetssikring Side 8 Side 8 Side 9 Side 9 Side 10 Side 11 Side 12 Side 13 Side 13 5 Indsats praktiserende læger 5.1 Diagnostik og opsporing 5.2 Stadieinddeling 5.3 Samlet vurdering af sygdommens sværhedsgrad 5.4 Behandling og opfølgning ud fra stadieinddeling 5.5 Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium 5.6 Behandling af akut exacerbation 5.7 Kvalitetsindikatorer 5.8 Henvisningsmuligheder og nyttige links 5.9 Referencer 6 Den kommunale indsats 6.1 Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for både almen praksis og sygehuset til videre forebyggelse og rehabilitering 6.2 Henviste borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen i en afgrænset periode 6.3 Borgere med KOL i mild til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering 6.4 Det kommunale tilbud bør indeholde følgende 6.5 Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag 6.6 Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres 6.7 Forudsætninger for gennemførsel af det kommunale tilbud 6.8 Referencer 7 Indsats sygehusene Forløbsprogram og kliniske retningslinjer 7.1 Resumé af anbefalingerne 7.2 Forløbsbeskrivelse Forebyggelse af akut indlæggelse Patientens 1. døgn ved indlæggelse Patientens ankomst og ophold på sengeafsnittet Tværfagligt i KOL-teamet Forestående udskrivelse Ambulant kontrol Rehabilitering i sygehusregi 7.3 Kvalitetssikring Side 13 Side 13 Side 14 Side 15 Side 15 Side 16 Side 16 Side 17 Side 17 Side 18 Side 18 Side 18 Side 19 Side 19 Side 19 Side 21 Side 21 Side 21 Side 22 Side 23 Side 23 Side 25 Side 25 Side 25 Side 26 Side 28 Side 28 Side 29 Side 29 Side30 8 Strategi for implementering af forløbsprogrammet Side 30 9 Evaluering og revision af forløbsprogrammet Side 32 Bilag 1 Forløbsprogramgruppens sammensætning Side 33 Bilag 2 Definitioner og beskrivelse af begreber der anvendes i programmet Side 34 2

3 Bilag 3 Rationale for fysisk træning Side 36 Bilag 4 Ernæring Side 43 Bilag 5 Kompetencekrav til aktører i forløbsprogrammet for KOL i Region Sjælland Side 44 3

4 1. Indledning Formål Nærværende forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) på sygehuse, i kommuner og i almen praksis i Region Sjælland. Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammet skal kunne benyttes som et arbejdsredskab af den enkelte fagperson i kontakten med patienten. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, af patienter med KOL i Region Sjælland. Programmet er desuden dynamisk, idet det vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt i kronikermodellen og dennes centrale principper. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Den primære målgruppe er fagpersoner i almen praksis, på sygehuse og i kommuner, som omgås patienter med KOL. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med KOL, fx planlæggere, politikere og patienter/pårørende mv. Organisering og medlemmer En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, sygehuse og kommuner har varetaget udarbejdelsen af Forløbsprogram for KOL. Dette som en udløber af Fyrtårnsprojektet Sammenhængende forløb for borgere med KOL i Region Sjælland, med særligt fokus på KOL rehabilitering. Gruppen blev etableret den 7. oktober 2009 og gruppens sammensætning fremgår af bilag 1. Forløbsprogrammets opbygning Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme. Den konkrete udformning bygger på inspiration fra forløbsprogrammerne for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom fra Region Midtjylland og Region Hovedstaden samt de kliniske retningslinjer, tjeklister og vejledninger, der tidligere er udarbejdet i kommuner og på sygehusene i Region Sjælland. I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for KOL skal foregå alle steder i sundhedsvæsenet, dvs. hos praktiserende læger, på sygehusene og i kommunerne, og samtidig at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. Dertil kommer tre vejledninger en til hver sektor. Den enkelte vejledning kan tages ud af det samlede forløbsprogram, og kan benyttes isoleret i den enkelte sektor. 4

5 2. Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika (Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model): Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er Region Sjælland, kommunerne og de praktiserende læger i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som (Sundhedsstyrelsen (2008), Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model): En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats varetages for kronisk syge patienter. Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for (Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk Sygdom Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). Det drejer sig primært om systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer optimalt (Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk Sygdom Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske lidelser Sundhedsstyrelsen (2005) Kronisk Sygdom Patient, Sundhedsvæsen og Samfund. Forudsætninger for det gode forløb). Det er netop i dette lys arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses. 5

6 I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer, lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet almen praksis, kommuner og sygehuse. Programmerne omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og begrænsning eller udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom. På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. 2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom Det vurderes i dag, at minimum danskere har kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) (Sundhedsstyrelsen (2007) KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering), og i en prævalensundersøgelse fra 2007 skønnes det endda, at niveauet snarere er hele danskere med KOL i varierende grad (Løkke, Anders et. al. (2007) Forekomst af kronisk sygdom i København, Ugeskrift for læger, nr. 46, pp ). Af disse vurderes at have klinisk betydende KOL, hvoraf borgere har KOL i svær og meget svær grad. Tobaksrygning er årsagen til % af tilfældene. Forekomsten af KOL i Danmark er dermed betydelig højere end tidligere antaget. KOL bruges som diagnose ved mere end indlæggelser om året, hos knap halvdelen er KOL den vigtigste diagnose (aktionsdiagnose). En analyse gennemført i 2002 viste, at behandlingen af KOL kostede 1,9 mia. årligt, og at 97 % af udgifterne blev anvendt til behandling på sygehuse (Bilde, Lone og Anders Ruud Svenning (2004) Omkostninger ved behandling af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), DSI Institut for Sundhedsvæsen) - et beløb der, set i lyset af udviklingen i antallet af borgere med KOL, må forventes at være højere i dag. Den alt 6

7 overvejende koncentration af udgifter i sygehusvæsenet viser desuden, at indsatsen for KOL i overvejende grad er koncentreret om borgere med KOL i svær og meget svær grad. Samtidigt ved man, at jo tidligere sygdommen diagnosticeres og behandlingen igangsættes, jo større er mulighederne for at bremse sygdommens udvikling. Dertil kommer, at der i dag både er god viden om hvilke risikofaktorer, der kan føre til KOL, samt viden om hvad der er den optimale indsats i forhold til opfølgning, behandling og rehabilitering (Sundhedsstyrelsen (2007) KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering). 3. Definition og fastlæggelse af målgruppe Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en sygdom, der er kendetegnet ved en kronisk luftvejsobstruktion, og som almindeligvis er tiltagende over tid. Luftvejsobstruktionen er typisk en kombination af to sygdomme - kronisk bronkitis og emfysem. Kronisk bronkitis er en langvarig irritationstilstand i luftvejene med vedvarende hoste og slimproduktion, og forekommer oftest hos rygere. Emfysem kaldes også for for store lunger, fordi lungernes samlede volumen er øget. Når lungernes elastiske fibre ødelægges, eksempelvis af rygning udvides brystkassen for at undgå, at luftvejene klapper sammen. Symptomet er åndenød ved anstrengelse (www.goldcopd.dk). Nogle har KOL som følge af kronisk bronkitis andre af emfysem, men oftest er der tale om en kombination af de to, og begge tilstande giver et hurtigt tab i lungefunktion. Der er tale om KOL, når det volumen luft, der kan udåndes i det 1. sekund (FEV1) efter max. indånding er mindre en 70 % af hele det volumen, der kan udåndes (FVC) (Sundhedsstyrelsen, KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering). KOL er således en sygdom, der er karakteriseret ved en luftvejsobstruktion (FEV1/FVC < 70 %), der ikke er fuldt reversibel. Obstruktionen er både progredierende og associeret med et abnormt inflammatorisk luftvejsrespons over for skadelige partikler og røg/damp. Definition af KOL: Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af Typiske symptomer Forventet FEV1-værdi Mild 80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt Moderat 50 % FEV1 <80 % Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Svær 30 % FEV1 <50 % Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner Meget svær FEV1 <30 % eller FEV1 <50 % og respirationssvigt MRC-skala: 1 Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse. Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring 2 3 Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn. 4 Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 7

8 5 Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af og påklædning. Scoringen på MRC-skalaen er et godt udtryk for patientens prognose og har betydning for medicinering og rehabilitering (evidens A). Scoringen skal understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Ved MRC 3 er der indikation for pulmonal rehabilitering (evidens A) (Dansk selskab for almen medicin Klinisk vejledning: KOL i almen praksis, 2008). Målgruppen for dette forløbsprogram er således afgrænset til diagnosen KOL, defineret ved følgende diagnosekoder: ICPC-kode: R95 For almen praksis o R95: Kronisk obstruktiv lungesygdom ICD-10-kode: DJ440 DJ449 For sygehus o DJ440: Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut nedre luftvejsinfektion o DJ441: Kronisk obstruktiv lungesygdom m akut exacerbation u specif o DJ448: Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden specificerede form DJ448A) Bronchitis chronica obstructiva DJ448B) Bronchitis chronica asthmatica o DJ449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation 4. Organisering af indsatsen samt kriterier for stratificering Forløbsprogrammet for KOL er den sygdomsspecifikke regionale udmøntning af Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Den generiske model er bygget op omkring risikostratificering af den kroniske syge og en gradueret indsats på baggrund af denne stratificering. En vigtig del af programmet er en praktisk anvendelig model for stratificering af den kronisk syge med henblik på en gradueret sundhedsfaglig indsats. Modellen for stratificering ved KOL beskrives i nedenstående. 4.1 Stratificering ved KOL Alle KOL-patienter skal stratificeres med henblik på allokering til den, på det pågældende tidspunkt, mest hensigtsmæssige forankring af behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser. Stratificeringen anvendes direkte ved planlægningen af den graduerede indsats. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis, som i sygehusvæsenet. Der skal være størst mulig konsensus om stratificeringen blandt de involverede behandlere. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum i forbindelse med årskontrollen, fordi sygdomsgraden kan variere. Stratificeringen afhænger af værdien af lungefunktionen (FEV1 i procent af forventet) samt af andre sygdomskarakteristika, herunder graden af åndenød, antallet af exsacerbationer, hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet (se ovenstående skema vedrørende sværhedsgrad og MRC-skala). 8

9 Der skelnes mellem 3 stratificeringsniveauer. Niveau 1: Patienter med mild til moderat KOL bør ses af praktiserende læge til årskontrol og derudover efter behov. Patienter med samtidig MRC-grad 1-2 bør opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet. Disse patienter bør have tilbud om KOL-rehabilitering i kommunal regi. Niveau 2: Patienter med svær KOL bør følges regelmæssigt af praktiserende læge ved årskontrol (samt 3-6 måneders kontroller efter behov). Kan periodevis eller permanent følges i lungemedicinsk ambulatorium, afhængig af om tilstanden er stabil, antallet af exacerbationer, hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet. Patienter med MRC-grad 3 (eller højere) bør have tilbud om rehabilitering, der kan finde sted enten i kommunalt regi eller på sygehuset, afhængig af om tilstanden er stabil. Niveau 3: Patienter med meget svær KOL, der har gentagne exacerbationer, er ernæringstruet eller betydelig comorbiditet bør følges i lungemedicinsk ambulatorium med halvårlige kontroller samt efter behov, afhængig af tilstandens stabilitet. Patienter med hjemmeilt skal kontrolleres i sygehusregi. Disse patienter bør have tilbud om KOLrehabilitering i sygehusregi. Vejledende kriterier: For patienter i niveau 2 taler følgende karakteristika for tilknytning til lungemedicinsk ambulatorium: Flere indlæggelseskrævende exacerbationer Hypoxi sat O2 < 92 % BMI < 20 Betydende pulmonal eller kardiel comorbiditet, fx bronchie-ectasier, lungecancer, hjerteinsufficiens Problemer med inhalationsteknik, herunder behov for inhalationsapparat 4.2 Anbefaling til brug af stratificering Anvendelsen af en stratificeringsmodel som grundlag for en fremtidig kvalitetssikret tværsektoriel indsats over for kroniske sygdomme som KOL kræver: Relevant diagnostik af relevant population Diagnoseregistrering Status over sygdommens sværhedsgrad og komplikationer samt patientens uddannelsesbehov ved debut Stratificering efter risiko og behandlingsbehov Årlig systematisk vurdering af sygdomsstatus og uddannelsesbehov med efterfølgende fornyet stratificering og justeret behandlingsplan Tværsektorielt tilgængeligt og brugervenligt system til systematisk registrering af relevante kliniske forløbsdata. Ved KOL er der god sammenhæng mellem hvilket niveau risikostratificeringen placerer patienten i og behandlingens kompleksitet. 4.3 Opsamling og anvendelse af stratificeringsdata Patienter og borgere skal have registreret stratificeringsniveauet for deres kroniske sygdom. Registreringen skal foregå, der hvor stratificeringen fastlægges, dvs. enten på sygehuset eller hos den praktiserende læge. Definitioner af stratificeringsniveauer skal være identiske og entydige for at sikre korrekt registrering. Dette vil sikre mulighed for overførsel af data mellem sektorerne. De registrerede stratificeringsdata kan indgå som en del af de data, der registreres til NIP-databaserne i sygehusene og hos de praktiserende læger til datafangstmodulet og for kommuner i KOALA. 9

10 4.4 Fastlæggelse af minimumstandarder En helt grundlæggende forudsætning for succesfuld implementering af de enkelte forløbsprogrammer for en specifik kronisk sygdom er, at aktørerne på henholdsvis sygehusene, i kommunerne og hos de praktiserende læger bidrager med den relevante sundhedsfaglige indsats til de personer, som tilhører forløbsprogrammets målgruppe. Et sammenhængende behandlings- og rehabiliteringsforløb af høj kvalitet for den enkelte person med kronisk sygdom er således afhængig af, at alle parter leverer deres del af indsatsen, hvad enten det gælder de sundhedsfaglige tilbud i relation til diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning eller støtte til egenomsorg eller monitorering af kvalitet og effekt med tilhørende opfølgning. Implementering af forløbsprogrammerne er stærkt afhængig af, at de enkelte parter yder deres del af den planlagte indsats. Derfor er det nødvendigt, at der laves forpligtende aftaler vedrørende implementering af forløbsprogrammer i Regionale Samarbejdsfora for Somatik (RSS). Disse aftaler vil kunne indgå i de kommende revisioner af sundhedsaftalerne, som indgås mellem regionen og de enkelte kommuner. Det er ønsket, at Region Sjælland i den obligatoriske sundhedsaftale indarbejder en generel rammeaftale vedrørende de kroniske sygdomme. En række af sundhedsopgaverne er fortsat nye for kommunerne efter strukturreformen pr , og der vil derfor være store forskelle i hvilke tilbud, der findes eller er under opbygning i de enkelte kommuner, ligesom der også er forskel på tilbuddene hos de praktiserende læger. Det vil derfor være muligt for en kommune eller en almen lægepraksis at tilmelde sig forløbsprogrammet for en specifik kronisk sygdom i flere tempi, således at kommunen eller den enkelte lægepraksis ikke nødvendigvis forpligter sig til at tilbyde alle de relevante indsatstyper ved tilmelding til forløbsprogrammet. Det betyder, at kommunen kan vælge, i en periode eller permanent, at købe nogle af indsatserne hos en anden leverandør, eksempelvis hos nabokommunen, på sygehuset eller hos en privat leverandør. I de konkrete aftaler om implementering af det specifikke forløbsprogram skal det således præciseres: Hvem, der har ansvar for at leverede enkelte indsatser i programmet At, der skal aftales rammer for hvor lang tid, der må gå fra henvisning til forløbsprogram og til, at patienten modtager den specifikke indsats. I forløbsprogrammet for KOL anbefales følgende prioritering af rækkefølgen, hvormed de sundhedsfaglige indsatser bør implementeres. A er den fastlagte minimumsstandard for sundhedsfaglige indsatser (jf. nedenstående skema om minimumsstandarder for KOL). Minimumsstandarden (A) er således de indsatser, der som minimum skal tilbydes, når forløbsprogrammet igangsættes, mens B er indsatser, der kan implementeres/udvikles på sigt men ikke er afgørende for programmets igangsætning. Således er der for forløbsprogrammet fastsat en standard for, hvilke indsatser parterne som minimum forpligter sig til, når de tilmelder sig forløbsprogrammet. Det forudsættes, at de sundhedsfaglige indsatser følger anbefalingerne i forløbsprogrammet samt at tilbuddene tilrettelægges i henhold til nyeste viden og evidens inden for de enkelte indsatsområder. Derudover forpligter de deltagende parter sig til at monitorere de standarder og indikatorer for indsatsens kvalitet, som er fastlagt i forløbsprogrammet, samt til at varetage den tilhørende opfølgning. Forløbsprogram for KOL Sundhedsfaglige indsatser Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling A: Minimums standard A A B: Valgfrit 10

11 Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram (patienter med moderat og meget svær KOL og MRC 3) Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning (standardiseret program) Fysisk træning (ikke standardiseret program) Vejledning i forhold til daglige aktiviteter Ernæringsvejledning Psykosocial støtte Opfølgning af patienter med diagnosticeret KOL A A A A A B B B B B 4.5 Organisering af den graduerede indsats baseret på en stratificering Når der skal træffes aftale i RSS om den organisatoriske placering af de enkelte sundhedsfaglige indsatser i forløbsprogrammet, kan nedenstående skematiske fortegnelse danne udgangspunkt. FEV1 Stratificeringsniveau (i % af forventet Og i stabil fase) 1 Mild og moderat KOL FEV1 50 % af forventet værdi 2 Svær KOL 30 % < FEV1 < 50 % af forventet værdi 3 Meget svær KOL FEV1 30 % af forventet værdi MRC (dyspnøgrad) Vejledning af organisering af den graduerede indsats baseret på stratificering Sundhedsfaglig indsats Stratificeringsniveau Hvor kan indsatsen ligge Koordination Tovholder Praktiserende læge + klinisk 1,2,3 sygeplejerske (3) Speciallæge i lungesygdomme + specialtrænet sygeplejerske Forløbskoordinator 2,3 Kommune 2,3 Sygehus Behandling Medicinsk behandling i stabil fase 1,2,3 Almen praksis 1,2,3 Speciallægepraksis 2,3 Sygehus Medicinsk behandling i akut fase 1,2,3 Almen praksis 1,2,3 Speciallægepraksis 1,2,3 Sygehus Behandling af komorbiditet 1,2,3 Almen praksis 1,2,3 Speciallægepraksis 1,2,3 Sygehus Behandling med hjemmeilt og forstøverapparat 3 Sygehus 11

12 Udgående sygeplejerske 3 Sygehus Information om rygning, fysisk aktivitet og ernæring 1,2,3 Almen praksis 1,2,3 Kommune 1,2,3 Speciallægepraksis 1,2,3 Sygehus Rehabilitering KOL standardiseret 2 (3) Kommune sammenhængene rehabiliteringsforløb (2) 3 Sygehus Rygeafvænning (hold eller 1,2,3 Kommune, almen praksis individuelt) 3 Sygehus Fysisk træning 1,2,3 Kommune (hold eller individuelt) 2,3 Sygehus Ernæringsvejledning 1,2 Kommune, almen praksis 2,3 Sygehus Ergoterapeutisk træning 2,3 Kommune 2,3 Sygehus Terminal indsats 3 Almen praksis Terminal indsats 3 Kommune 3 Sygehus Andre tilbud Patientuddannelse 1,2,3 Kommune (Stanford) 1,2,3 Patientforeninger Motionshold 1,2,3 Kommune 1,2,3 Patientforeninger 4.6 Tovholder Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 2. At vurdere patientens helbred løbende 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 4. At bidrage til fastholdelse af behandlings mål. Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. Tovholderen skal følge de anbefalinger til opfølgning og rehabilitering, der er beskrevet i forløbsprogram for KOL. Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktionen som tovholder. Den praktiserende læge kan uddelegere dele af opgaven til praksispersonalet. For patienter med fremskreden sygdom, der også følges i sygehusambulatorium, kan tovholderfunktionen deles mellem den praktiserende læge (generel tovholder) og speciallægen (specialespecifik tovholder). Der indgås i givet fald en konkret aftale mellem den praktiserende læge og speciallægen om varetagelse af funktionen. Det er den praktiserende læge, der tager initiativet. Hvis der indgås aftale om overdragelse af tovholderfunktionen, skal der af aftalen fremgå, hvem der informerer patienten. Den praktiserende læge følger KOL-patienten gennem hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. 12

13 Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på sygehuset. Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge løbende bliver orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af elektroniske informationer. 4.7 Forløbskoordinator Nogle patienter med KOL er særligt sårbare og kan have behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, som er involveret i patientforløbet. Det kan således dreje sig om patienter med fremskreden sygdom og mange gentagne indlæggelser, hvor der f.eks. kan være behov for en løbende og tæt koordinering mellem sygehusafdelingen, udgående sygehus, hjemmeplejen og socialrådgiver. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sårbare patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. 4.8 Kvalitetssikring Kvalitetsmonitoreringen af forløbsprogrammet for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) tager afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger i den generiske model for forløbsprogrammer. Ifølge disse anbefalinger bør monitoreringen omfatte: Kliniske resultater Organisatoriske faktorer Patientens oplevelse af forløbet Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der ved sygdomme, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), anvendes de allerede udarbejdede standarder og indikatorer. Forløbsprogrammet skal fastlægge: Hvilke standarder med tilhørende indikatorer for indsatsens kvalitet, der som minimum skal monitoreres Hvordan data registreres, opsamles, analyseres og formidles Hvem der har ansvaret for monitoreringen 5. Indsats praktiserende læger Almen praksis fungerer som tovholder for patienten med KOL og skal i samarbejde med kommunen og den specialiserede sygehusafdeling medvirke til at sikre den bedst mulige indsats for borgere med KOL. Målet med vejledningen er at give de praktiserende læger en række anbefalinger vedrørende tidlig opsporing, behandling, rehabilitering og kontrol i overensstemmelse med klinisk evidens og best practice. 5.1 Diagnostik og opsporing Spirometer bør være standardudstyr hos alle praktiserende læger. Der anbefales apparater, som kan akkumulere volumen i minimum 6 sekunder og som har display/ strimmel, der angiver volumen-tid kurver (flow-volumen kan desuden give oplysning om risikopatienter og yderligere oplysning om sværhedsgrad) samt som kan gemme såvel numerisk værdi som kurve. For yderligere information henvises der til DSAM vejledning for KOL i Almen Praksis. 13

14 Diagnosen KOL kan kun stilles ved spirometri i stabil sygdomsfase. Diagnostik af KOL foretages som hovedprincip i almen praksis. Mistanke om KOL Alle patienter med mistanke om KOL skal have foretaget spirometri, og røntgenundersøgelse af thorax ved diagnosetidspunktet samt efter behov. Hjælpepersonale kan efter uddannelse varetage udførelse af spirometri, desuden instruktion i inhalationsteknik, kost, motion, rygestop og handleplan ved sygdomsforværring. Opsporing af KOL Tidlig diagnostik skal prioriteres, derfor bør der ske en forøget diagnostisk indsats blandt de årige. Alle patienter med mistanke om KOL bør have lavet spirometri, og alle rygere, eks-rygere og andre med relevant eksposition (støv) > 35 år med ét eller flere af følgende symptomer: Hoste Ekspektorat Åndenød ved fysisk anstrengelse (f.eks. trappegang) Recidiverende luftvejsinfektioner Hvis spirometri viser obstruktion, skal der udføres reversibilitetstest med hurtigtvirkende Beta- 2-agonist ved første undersøgelse for at differential diagnosticere mellem astma og KOL. Reversibilitetstest Beta-2-agonist: Udføres med 4 pust salbutamol svarende til 400 ug. eller tilsvarende mængde af anden Beta-2-agonist, spirometri gentages efter 20 eller helt op til 45 minutter. FEV 1 stigning på 500 ml og FEV 1 normaliseres er ensbetydende med astma. FEV 1 stigning 200 ml er ensbetydende med KOL. Værdier imellem 200 ml og 500 ml kan være både astma og KOL. Dette udløser steroid reversabilitetstest. Prednisolon testen anvendes til at skelne mellem astma og KOL. Prednisolon 37,5 mg dagligt i 10 dage, herefter ny spirometri. Opfølgende indsats: Spirometrien bør gentages med følgende intervaller: Normal spirometri: Hvert andet år. Mild/moderat KOL: Min. én gang årligt. Svær/meget svær KOL: to gange årligt. 5.2 Stadieinddeling Stadieinddeling efter sygdommens sværhedsgrad (GOLD 2007) Stadieinddeling efter sygdommens sværhedsgrad, givet at ratio er under 70 % (jf. definition af KOL) Sværhedsgrad FEV1 værdi i % af Typiske symptomer forventet FEV1-værdi Mild 80 % Oftest ingen, evt. hoste og opspyt Moderat 50 % FEV1 <80 % Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse Svær 30 % FEV1 <50 % Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner Meget svær FEV1 <30 % eller FEV1 <50 % og respirationssvigt Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring 14

15 5.3 Samlet vurdering af sygdommens sværhedsgrad og risikofaktorer. Ved bedømmelse af sygdommens sværhedsgrad og risikofaktorer har følgende betydning: Stadieinddeling på basis af FEV1 i % af forventet. Tobaksforbrug, aktuelt og udregnet i pakkeår (Pakkeår måles i (gram tobak pr. dag x rygeår)/20. (1.cigaret indeholder 1 gram tobak, 1 cerut indeholder 3 gram tobak og 1 cigar indeholder 5 gram tobak. Et pakkeår svarer til 20 cigaretter dagligt i ét år.) Dyspnøgrad bedømt efter MRC (se nedenfor) Antal akutte exacerbationer årligt Underernæring bedømt ved BMI Influenzavaccinationsstatus Pneumokok vaccination Comorbiditeter f.eks. osteoporose og hjerte-karsygdom Nedsat saturation (Bør måles ved FEV1 < 50 %) MRC grad (Medical Research Council) 1. Kun åndenød ved kraftig anstrengelse. 2. Kun åndenød ved hurtig gang eller opad lille bakke. 3. Kan ikke følge med jævnaldrende ved almindelig gang eller må standse pga. åndenød ved almindelig gang. 4. Kan kun gå 100m eller få minutter før der skal holdes pause. 5. Åndenød ved af - og påklædning, eller åndenød, så hjemmet ikke kan forlades. 5.4 Behandling og opfølgning ud fra stadieinddeling Mild KOL Moderat KOL Svær KOL Rygeophør (det eneste tiltag, som bremser det accelererede fald i lungefunktion) Farmakologisk behandling: 1. Korttidsvirkende bronchodilatator-beta-2- antagonist (SABA), og/eller 2. Korttidsvirkende anticholinergicum Farmakologisk behandling: 1. Langtidsvirkende anticholinergicum 2. Tillæg eventuelt langtidsvirkende beta-2- antagonist (LABA) Vejledning i selvadministration af medicin, inhalationsteknik Rådgivning med henblik på KOL rehabilitering i kommunalt livsstilændringer og regi (ved MRC 3). egenomsorg, samt iværksættelse af individuelle tilbud Tilskyndelse til fysisk aktivitet Vedligeholdelsestræning Ernæringsvejledning Årlig influenza-vaccination Vejledning om og plan for håndtering af akutte exacerbationer Støtte til egenomsorg/handleplan Pneumokokvaccination ved enten: FEV 1 < 40 % eller over 65 år* Fokus på comorbiditeter Fokus på depression *Se eksempelvis: GOLD (2007) Farmakologisk behandling: 1. Som ved moderat KOL 2. Ved gentagne exacerbationer kombinationspræparat med LABA og ICS KOL rehabilitering på sygehus (ved MRC 3). Evt. efterfølgende opfølgning i kommunalt regi. Vedligeholdelsestræning. Evt. indlæggelse på et livsstilscenter eller lign. Evt. hjemmeiltbehandling Vejledning om terminal-fasen1** 15

16 Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL et al. Effectiveness of pneumoccal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003; 348 (18): Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 1997;46(RR-08):1-24 Alfagerne I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A, Hernandez M, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61: ** Se eksempelvis: DSAM (2008), KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. 5.5 Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium Hovedformålet med at henvise en patient til det lungemedicinske ambulatorium er at bekræfte diagnosen, udføre yderligere undersøgelser, eventuelt optimere behandlingen eller ekskludere andre sygdomme. Dette er indiceret for KOL-patienter med: Alder < 50 år. Svær KOL, dvs. FEV 1 < 50% Hyppige exacerbationer ( 2 pr. år) trods adækvat behandling Hurtigt progredierende sygdomsforløb (fald i FEV 1, progredierende dyspnø, nedsat evne til træning, ikke-intenderet vægttab). Comorbiditeter såsom osteoporose, hjertesvigt, bronkiektasier. Behov for rehabilitering (MRC 3). Behov for vurdering af indikation for hjemmeiltbehandling (kan med undtagelse af ilt til terminalpatienter kun ordineres af sygehus). 5.6 Behandling af akut exacerbation 1. Øg hyppighed og eventuelt dosis af inhaleret, hurtigtvirkende bronkiedilaterende medicin. 2. Prednisolon 37,5 mg dgl. i 10 dage. Det kliniske skøn kan indikere en afvigelse. 3. Antibiotika ved: Tiltagende dyspnø, øget ekspektorat, tiltagende purulens. Påvirket almentilstand. Præparatvalg: Amoxicillin med clavulansyre 500/125mg x 3 dagligt i 10 dage. Ved penicillinallergi: Roxitromycin 150mg x 2 i 10 dage eller Zitromax 500mg x 1 i 3 dage. Ved klinisk mistanke om pneumoni er første valg penicillin. Antibiotikavalg i øvrigt efter dyrkningssvar eller hvad der tidligere har haft effekt. 4. Opfølgning med henblik på effekt. Ved akutte problemstillinger er der i dagtiden mulighed for telefonisk rådgivning ved sygehusets lungemediciner Forhold der kan indicere indlæggelse: Anamnese: Svært nedsat lungefunktion i stabil fase Patienten er i forvejen i hjemmeiltbehandling o Patienten er på grund af åndenød blevet immobil o Patienten kan ikke sove eller spise på grund af åndenød o Ambulant behandling har ikke forbedret tilstanden i løbet af få dage o Komplicerede sygdomme som fx iskæmisk eller inkompenseret hjertesygdom o Utilstrækkeligt netværk Observationer og undersøgelser: Kliniske tegn på pneumoni Nytilkomne perifere ødemer eller dehydrering 16

17 Patienten er konfus, udtrættet eller angst Respirationsfrekvens > 25 Puls > 120 Ilt-saturation < 90 % Nyopstået arytmi 5.7 Kvalitetsindikatorer For at sikre indsatsens kvalitet og effekt skal der i et forløbsprogram udarbejdes standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt. KOL er et af de sygdomsområder, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel. Standarden for KOL indeholder indikatorer for kvalitetsmonitorering, idet der henvises til NIP-indikatorerne for KOL. Der er således også en NIP-indikator (Der henvises i øvrigt til for yderligere definitioner og oplysninger om KOL i NIP) for almen praksis på KOL-området: Indikatorområde Indikator Type Tidsreference Standard Spirometri Andel af patienter i almen praksis, som første gang får luftvejsudvidende medicin, som får foretaget spirometri Proces I perioden 9 måneder før til 3 måneder efter receptindløsning 90 % Indikatoren omhandler således brugen af spirometri i almen praksis. Der indsamles data for patienter 50 år fra alle danske lægepraksis. Man har for nuværende ikke påbegyndt indsamlingen af data fra almen praksis, idet man afventer adgang til lægemiddelregistret. På længere sigt kunne der arbejdes med de i DSAM s KOL vejledning opstillede standarder og indikatorer for KOL i almen praksis. Disse er opstillet på områder, hvor det formodes, at en øget indsats vil forbedre kvaliteten. Ved anvendelse af datafangst til den almen medicinske database kan data vedrørende indikatorerne og opfyldelse af standarder bruges til læring i egen praksis, idet data rapporteres tilbage til almen praksis. 5.8 Henvisningsmuligheder og nyttige links Lokalt findes der en række tilbud vedrørende: Rygestop KOL-rehabilitering i kommunalt regi KOL rehabilitering på sygehuse Rådgivning og ambulant kontakt, herunder tolkning af spirometri Ernæring Mestring og egenomsorg For yderligere information om disse henvises der til sundhedsaftalerne for den enkelte kommune, hvori kommuner og sygehuse har forpligtet sig til at sikre lette henvisningsmuligheder. Nyttige links: For Vestklyngen: 17

18 Interesseorganisationer: Danmarks Lungeforening, Strandboulevarden 47b, 2100 København Ø, Tlf , Lungeforeningen Boserup Minde, Ole Gyde 74, 5620 Glamsbjerg, Tlf , Internetbaseret patientnetværk: 5.9 Referencer Alfagerne I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A, Hernandez M, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61: DSAM (2008), KOL i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering. GOLD (2007), Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL et al. Effectiveness of pneumoccal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003;348(18): Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark: Rehabilitering af patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Fakta, definition og anbefalinger, Maj Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR 1997;46 (RR-08): Sundhedsstyrelsen (2007), KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen (2005), Kronisk sygdom, Patient, Sundhedsvæsen og samfund. 6. Den kommunale indsats Ifølge sundhedslovens 119 er det kommunernes ansvar at skabe rammer for en sund levevis for deres borgere. Kommunerne skal etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til deres borgere og er samtidig ansvarlige for den borgerrettede forebyggelse, der finder sted uden for sygehuse og almen praksis. Formålet med nedenstående anbefalinger til den kommunale indsats for borgere med KOL er at give konkrete anbefalinger til den borgerrettede forebyggende indsats for borgere med KOL i kommunerne. Følges disse retningslinjer lever kommunerne samtidig op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for rehabilitering af KOL-patienter (Sundhedsstyrelsen (2007), KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering). 6.1 Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for både almen praksis og sygehuset til videre forebyggelse og rehabilitering Den praktiserende læge har fokus på tidlig opsporing og diagnosticering af KOL. Lægen og sygehuset skal kunne henvise til videre forebyggelse og rehabilitering i kommunalt regi. Derfor skal der være en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen. I forhold til at sikre udbredelse af tilbuddet er det vigtigt, at tilbuddet er tydeligt for alle involverede parter herunder borgerne, de praktiserende læger og sygehusene. Kommunen skal 18

19 samtidig sikre, at det er synligt og tydeligt, hvem den praktiserende læge, sygehuset, borgeren eller den pårørende skal henvende sig til. Henvisningen fra den praktiserende læge bør foregå elektronisk. Specifikt for KOL-patienter bør henvisningen som minimum indeholde: Spirometri der er højest 1 år gammel MRC grad Oplysning om hvorvidt fysisk træning er kontraindiceret, herunder comorbiditet 6.2 Henviste borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson i kommunen i en afgrænset periode I en afgrænset periode er kontaktpersonens vigtigste opgaver: At afdække behov for tilbud sammen med borgeren At sikre at tilbuddene igangsættes, At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren, At have løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon- og som en del af den forebyggende aktivitet. Kontaktpersonen skal have kompetencer, så han/hun kan støtte borgeren i mestring af egen sygdom. Derfor skal kontaktpersonen mestre en anerkendende og problemløsende kommunikationsform. Udover specialviden om sygdommen skal kontaktpersonen være i stand til at anvende en anerkendt sundhedspædagogisk metode, hvor der tages udgangspunkt i borgerens egne mål, motivation og ressourcer. 6.3 Borgere med KOL i mild til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering Rehabiliteringsindsatsen skal tilpasses individuelt. Den sundhedsprofessionelle kontaktperson vurderer sammen med borgeren, hvilke tilbud der er relevante. Der tages udgangspunkt i et helhedssyn på borgerens livsvilkår. Tilbud kan gives på hold eller individuelt, med mulighed for at inddrage de pårørende og kan både foregå i kommunalt regi og ikke kommunalt regi. 6.4 Det kommunale tilbud bør indeholde følgende: 1. Undervisning i mestring af KOL 2. Rygestop 3. Fysisk træning 4. Ernæringsvejledning 5. Psykosocial støtte 6. Vejledning i brug af medicin 1. Undervisning i mestring af KOL: Målet med undervisningen er At borgeren får styrket sine handlekompetencer, autonomi og livskvalitet i forhold til egen sundhed At støtte borgeren til at mestre sygdommen på det fysiske, psykiske og sociale plan At borgeren og eventuelt deres pårørende lærer at håndtere forværringer af sygdommen At borgeren erkender betydningen af rygestop Der bør tilbydes undervisning, som giver kendskab til sygdommens karakter og effekten af forebyggelse og rehabilitering. Undervisning kan med fordel foregå på hold. Borgeren bør som minimum modtage undervisning i: Hverdagen med KOL Sygdomsforståelse, årsager til KOL og konsekvenser, herunder comorbiditet Behandling, medicinens virkninger og bivirkninger 19

20 Inhalationsteknik, rengøring af apparatur og inhalatorer Vejrtrækningsteknikker, herunder opbringning af sekret Tegn på forværring af sygdommen Mestring af åndenøds anfald, herunder angst og depression Ernæringsrigtig kost Motion 2. Rygestop: Rygestop er borgerens mest effektive mulighed for selv at standse det accelererede tab af lungefunktion og mindske symptomerne. Såfremt borgeren ryger, skal han/hun: Tilbydes hjælp til rygeafvænning, herunder mulighed for individuelle/gruppe rygestopforløb Informeres om skaderne ved at fortsætte med at ryge Tilbydes motiverende samtaler Have information om mulighederne for farmakologisk behandling 3. Fysisk træning: Målet er: At borgeren får en forbedret styrke, kondition og udholdenhed At funktionsevnen bedres og fastholdes, hvorved daglige færdigheder lettes At borgeren får bedre mulighed for at mestre lungesymptomer Borgeren bør have mulighed for at blive henvist til fysisk træning. Borgeren skal informeres om værdien af fysisk aktivitet og skal opfordres til at motionere selv, gerne i form af gåture eller cykling. Der bør laves superviseret træning i minimum 7 uger 2 til 3 gange pr. uge, hvor den enkelte belastes med 60-80% af max. iltoptagelse. Den fysiske træning skal planlægges individuelt, men kan med fordel ske på hold. Holdtræning er med til at skabe netværk og møde andre i samme situation, hvilket er en vigtig bestanddel i rehabilitering af KOL-patienter, da det er en gruppe, der let isoleres socialt. Ved høj belastning udfordres borgerens fysiske grænser. I den forbindelse trænes borgeren i at benytte optimale åndedrætsteknikker, og dermed er der mulighed for at lære at håndtere åndenød i trygge rammer. Dette kan bidrage til at mindske angsten, øge troen på egen formåen, og medvirke til en bedre livskvalitet. Der er tæt sammenhæng mellem de funktioner man træner, og det man bliver bedre til, derfor skal træningen være så funktionel som mulig, med udgangspunkt i den enkelte borgers aktuelle niveau og behov. 4. Ernæringsvejledning: Målet er at gøre borgeren opmærksom på vægtens betydning at give borgeren hjælp til selvhjælp til forebyggelse af både overvægt og undervægt samt til forebyggelse af fejlernæring. Der bør især fokuseres på forebyggelse af tab af muskelmasse. Der skal gives mulighed for individuel/gruppe vejledning, herunder hjælp til at lave kostplaner og vejledning i, hvordan proteinbehovet kan dækkes, uanset om man er under- eller overvægtig. Generel ernæringsvejledning kan gives på hold. 20

21 Det anbefales, at borgere med mild til moderat KOL ernæringsscreenes ved hjælp af Sundhedsstyrelsens screeningsskema (Sundhedsstyrelsen (2007), KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering, pp. 101 og 161). 5. Psykosocial støtte: Målet er: at forebygge, at borgeren kommer ind i en ond cirkel, hvor tiltagende åndenød betyder fald i funktionsevne med deraf følgende risiko for social isolation. Borgeren bør ved enhver opfølgning få sin sociale situation og sine psykiske reaktionsmønstre på sygdommen vurderet. Ængstelse for åndenød er et vilkår for mange borgere med KOL, og kan bla. lægge unødvendige hindringer i vejen for borgerens sexliv. Kronisk nedsat lungefunktion med åndenød kan medføre angst og depression. Det skal afdækkes på hvilken måde borgerens netværk, f.eks. familie, naboer og venner kan støtte op om borgeren. Eksempelvis kan de få tilbud om deltagelse i undervisning og information om sygdommen. 6. Vejledning i brug af medicin: Målet er: at støtte borgeren ved usikkerhed om brug af den lægeordinerede medicinering at sikre korrekt brug af medicin at vejlede ved usikkerhed om inhalationsteknik og rengøring af inhalationsapparater Den sundhedsprofessionelle skal ud fra en individuel vurdering af borgerens behov følge op på korrekt brug af den ordinerede medicin, eksempelvis korrekt inhalation af præparaterne. Det skal understreges, at den praktiserende læge fortsat har ansvaret for sikring af den rette medicinske behandling og justering. 6.5 Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag Borgeren skal informeres om selvhjælpsgrupper, foreninger for borgere med KOL, muligheder for fortsættelse af fysisk træning m.m. Det anbefales, at de kommunale tilbud suppleres med generel uddannelse i at leve med en kronisk sygdom. Man kan med fordel anvende Stanfordmodellen Guide til Lær at leve med kronisk sygdom (Sundhedsstyrelsen (2005). 6.6 Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres Indsatsen dokumenteres, og det anbefales, at det gøres elektronisk. Som minimum bør nedenstående indikatorer for den kommunale indsats registreres. For at sikre så få og præcise indikatorer som muligt er der her fokuseret på procesindikatorer. Indikatorområde Indikator Type Tidsreference Standard Antal borgerer som er henvist til Henvisning med det kommunale tilbud der er henblik på korrekt udfyldte: forebyggelse og Højst 1 år gammel spirometri Proces Årligt 95 % rehabilitering i MRC-grad kommunalt regi i forhold til det samlede antal henvisninger Kontaktperson Antal (henviste) KOL-borgere, der Proces Årligt 95 % har tilknyttet en 21

1. Indledning. Programledelsen har været sammensat af repræsentanter fra amtets sygehuse, almen praksis og kommunerne i amtet.

1. Indledning. Programledelsen har været sammensat af repræsentanter fra amtets sygehuse, almen praksis og kommunerne i amtet. KOL-VEJLEDNING TIL DE PRAKTISERENDE LÆGER DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006 1. Indledning Vejle Amt nedsatte i 2005 en Programledelse,

Læs mere

Støtte til deltagelse i implementeringsgrupperne... 15.000 kr. I alt...41.500 kr. Nanna Salicath Afdelingschef Sundhedsafdelingen, Samsø Kommune

Støtte til deltagelse i implementeringsgrupperne... 15.000 kr. I alt...41.500 kr. Nanna Salicath Afdelingschef Sundhedsafdelingen, Samsø Kommune Ansøgning om økonomisk støtte fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010 2012 fra Samsø Kommune. Samsø Kommune søgte i første

Læs mere

Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk

Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk Kursus til borgere med mild til svær KOL i henhold til Sundhedslovens 119 Lolland Kommunes indsats jf. forløbsprogrammet for borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) 1. BAGGRUND FOR KOL-KURSUS

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Formål med Idékataloget... 4. Baggrund... 5. Patientforløbet... 6. Kronikermodellen... 7. Idékataloget Anbefalinger til den konkrete indsats...

Formål med Idékataloget... 4. Baggrund... 5. Patientforløbet... 6. Kronikermodellen... 7. Idékataloget Anbefalinger til den konkrete indsats... IDÉK ATALOG TIL KOMMUNERNES INDSATS FOR BORGERE MED KOL I LET TIL MODERAT GRAD DIAGNOSTISERING, BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED KOL KOL - PROGRAMLEDELSEN VEJLE AMT, NOVEMBER 2006 Indholdsfortegnelse

Læs mere

Hvad er KOL. Kronisk sygdom i luftveje og lunger. KOL er en folkesygdom. Mange navne. KOL er ikke det samme som astma

Hvad er KOL. Kronisk sygdom i luftveje og lunger. KOL er en folkesygdom. Mange navne. KOL er ikke det samme som astma Hvad er KOL Kronisk sygdom i luftveje og lunger KOL er en folkesygdom Mange navne Kronisk bronkitis og for store lunger Rygerlunger KOL er ikke det samme som astma Praktisk definition Vedvarende nedsat

Læs mere

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende

Læs mere

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midtjylland Forløbsprogramgruppen for KOL Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Baggrund...5 2.1 Kronisk obstruktiv lungesygdom...7 3. Definition

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER

PATIENTFORLØB FOR KOL-PATIENTER NIVEAU I Patienten får kun åndenød ved Årlige forebyggelsessamtaler Tilbyder: Diagnostisk uafklarede svær anstrengelse. på baggrund af DAKs KOL-indika- Rygestopkurser patienter med lungesygdom og /eller

Læs mere

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007

Tak for invitationen Kronikermodellen som referenceramme, Anna Birte Sparvath den 24. maj 2007 Tak for invitationen Den fremtidige indsats til kronisk syge i Danmark! Kronikermodellen som referenceramme KOL-programmet Et eksempel på hvordan! Kultur og innovation 9 Det er et faktum at: Der er konsensus

Læs mere

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-02.htm

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-02.htm Side 1 af 5 Nr. 2 \ 2008 Behandling af KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Af farmaceut Hanne Fischer KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom) er en lungesygdom, som ca. 430.000 danskere lider af. Rygning

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

Kronisk obstruktiv lungesygdom. Pia Holland Gjørup Afdelingslæge Hospitalsenheden Vest

Kronisk obstruktiv lungesygdom. Pia Holland Gjørup Afdelingslæge Hospitalsenheden Vest Kronisk obstruktiv lungesygdom Pia Holland Gjørup Afdelingslæge Hospitalsenheden Vest Interessekonflikter KOL Fibrose Bronkiolit Slim Inflammation Emfysem Bronkiektasier Destruktion af parenchym Tab af

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) Baggrund og formål Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

KOL. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) er en betegnelse, som omfatter kronisk bronkitis og emfysem.

KOL. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) er en betegnelse, som omfatter kronisk bronkitis og emfysem. KOL skyldes sædvanligvis tobaksrygning. Det er derfor, sygdommen også kaldes for»rygerlunger«. Symptomerne er hoste og kortåndethed. Den vigtigste behandling er ophør med rygning. Forskellig inhaleret

Læs mere

KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE

KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE KOL BORGERE I SLAGELSE KOMMUNE GENERELT OM KOL 430.000 BORGERE MED KOL I DK 25.000 INDLÆGGELSER ÅRLIGT 4000 DØDSFALD ÅRLIGT VIDEN OM KOL KOL ER EN IRREVERSIBEL LUNGE LIDELSE LIDELSEN ER FORÅRSAGET AF RYGNING,

Læs mere

Patient fordeling. 140 patienter med diagnosekode R95 ud af 4800 patienter. Mild KOL: 33 Moderat KOL: 62 Svær KOL: 38 Meget svær KOL: 7.

Patient fordeling. 140 patienter med diagnosekode R95 ud af 4800 patienter. Mild KOL: 33 Moderat KOL: 62 Svær KOL: 38 Meget svær KOL: 7. Patient fordeling 140 patienter med diagnosekode R95 ud af 4800 patienter Mild KOL: 33 Moderat KOL: 62 Svær KOL: 38 Meget svær KOL: 7 Opsporing af KOL patienterne Hvor er rygerne? Hvordan får vi fat i

Læs mere

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER

KOALA KOALA KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET PÅ SUNDHEDSCENTRE OG HOSPITALER De 2 private projekter KVASIMODO 1 1. tværsnit 2. tværsnit 184 prak. læger 3.024 patienter 156 prak. læger 2.439 patienter 2.978 patienter

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Kender du din lungefunktion?

Kender du din lungefunktion? Kender du din lungefunktion? En pjece fra Danmarks Lungeforening www.lunge.dk Kend dine lunger Sundere lunger - livet igennem Danmarks Lungeforening arbejder for, at endnu flere danskere lever med sundere

Læs mere

Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: KOL definition: KOL sværhedsgrader ifølge lungeforeningen: Årsager:

Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: KOL definition: KOL sværhedsgrader ifølge lungeforeningen: Årsager: Disposition: Lunge fysiologi: Hvad er sygdommen: Emfysem er beskadigelse af lungevævets elastiske fibre som sænker lungekapaciteten. KOL medfører øget tryk i lungekredsløbet som igen medfører hjertesvigt

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

KOL Organisation i Almen praksis. Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl

KOL Organisation i Almen praksis. Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl KOL Organisation i Almen praksis Rune Pallesen Praktiserende læge i Oksbøl Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er almen praksis opgave? Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er svært

Læs mere

KOL -Undervisning. Velkommen og god fornøjelse

KOL -Undervisning. Velkommen og god fornøjelse KOL -Undervisning Velkommen og god fornøjelse Lungefysiologi Hvad er sygdommen Emfysemer beskadigelse af lungevævets elastiske fibre, hvilket sænker lungekapaciteten KOL medfører øget tryk i lungekredsløbet,

Læs mere

Implementering af forløbsprogrammer. Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009

Implementering af forløbsprogrammer. Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Implementering af forløbsprogrammer for kronisk sygdom Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Indledning Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse er

Læs mere

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Forløbsprogram for KOL

Forløbsprogram for KOL Forløbsprogram for KOL er, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 23. marts 2009 Version 130309 3 Indhold 1. Indledning, 4 2. Patientgruppe, 6 2.1

Læs mere

1 Poul Henning Madsen

1 Poul Henning Madsen Poul Henning Madsen 1 2 Hvad håndterer vi i Lungemedicin SLB? Uafklarede lungeinfiltrater og stadieinddeling af malign sygdom i thorax Uafklarede radiologiske fund (eksempelvis mediastinal adenopati) Uafklarede

Læs mere

Hvilke værdier får vi?

Hvilke værdier får vi? Hvilke værdier får vi? Spirometri med måling af FEV 1 og FVC Beregning af FEV 1 /FVC% Rumfang FEV 1 FVC 0 1 Tid Tolkning af spirometri FEV 1 : normal hvis > 80% af forventet værdi FVC: normal hvis > 80%

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard

Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Det sammenhængende patientforløb status og udfordringer Ole Snorgaard Diabetesklinikken og Tværsektorenheden, Hvidovre hospital Regionalt Diabetesudvalg, forløbsprogram for T2DM, Udviklingsgruppen for

Læs mere

KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008

KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL I Almen praksis Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL Hvad er almen praksis opgave? Rune Pallesen, Lægerne i Oksbøl 2008 KOL almen praksis opgave Forudsætninger: viden struktur tid vilje Rune Pallesen,

Læs mere

Projektbeskrivelse for KOALA. KOL kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre og sygehuse

Projektbeskrivelse for KOALA. KOL kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre og sygehuse Projektbeskrivelse for KOALA KOL kvalitetssikrings aktivitet på sundhedscentre og sygehuse Indholdsfortegnelse 1. Baggrund... 3 2. Formål... 4 3. Mål, succeskriterier og målemetode... 4 4. Datarettigheder...

Læs mere

Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midt

Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region Midt Region Midt Formandskabet for forløbsprogramgruppen for KOL Att.: forloebsprogram.kol@stab.rm.dk Østerbro, 2. juni 2015 Høringssvar vedr. Revideret Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Region

Læs mere

UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL

UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL UDKAST FORLØBSPROGRAM FOR KOL 2. Udgave oktober 2014 Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden 1 Indhold 1 Indledning... 4 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer...

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Lungekursus. -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom

Lungekursus. -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom www.ballerup.dk/sundhedshuset Information til Borgeren Lungekursus -et gratis tilbud til dig, der har KOL eller anden lungesygdom Indhold Fysisk træning (tilrettelagt for personer med lungesygdom) Undervisning

Læs mere

Region Hovedstaden. Strategi for kronisk sygdom

Region Hovedstaden. Strategi for kronisk sygdom Region Hovedstaden Strategi for kronisk sygdom Udkast til strategi for kronisk sygdom Baggrund Den behandling, der er brug for, skal kunne gives i tide og i et tæt samarbejde med praksislæger, det præhospitale

Læs mere

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning

Læs mere

1. Projektets bagrund

1. Projektets bagrund Projekt 13, 2010 Tværsektoriel implementering af Forløbsprogrammer for kronisk syge på Bornholm Maj-Britt Fogelstrøm, projektleder Bornholms Hospital Projekt 13, 2010 Indhold 1. Projektets bagrund... 2

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KOL

FORLØBSPROGRAM FOR KOL FORLØBSPROGRAM FOR KOL 2. Udgave februar 2015 Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden 1 Indhold 1 Indledning... 4 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer... 4

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger

Sundhedsstyrelsens KOL-anbefalinger Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering den 6. november 2008 Sundhedsfaglig vicedirektør Claus Munk Jensen Disposition Baggrund Faglige anbefalinger Organisatoriske

Læs mere

MedComs kronikerprojekt

MedComs kronikerprojekt MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version

Læs mere

SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE

SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE SUNDHEDSCENTRET HOLBÆK KOMMUNE TILBYDER DIG STØTTE Hvis du har udfordringer med: Livsstil - Rygning - Vægten - Kronisk sygdom Angst og depression - Smerter - KOL - Hjertet Kræft - Ryggen - Diabetes Kontakt:

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

LUNGER VISION SUNDERE - LIVET IGENNEM

LUNGER VISION SUNDERE - LIVET IGENNEM VISION SUNDERE LUNGER - LIVET IGENNEM Det nyfødte barns første selvstændige handling er at trække vejret. Og når vi en dag holder op, markerer dét livets afslutning. Derfor skal vi passe på de lunger,

Læs mere

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland

Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Aftale om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland Introduktion Dette dokument beskriver aftalen mellem region og kommuner om fælles høj kvalitet i patientuddannelser i Region Sjælland.

Læs mere

Sundhedsprofilerne som planlægningsværktøj

Sundhedsprofilerne som planlægningsværktøj Center for Sundhed Sundhedsprofilerne som planlægningsværktøj Jean Hald Jensen Enhedschef for Enhed for Tværsektoriel Udvikling Center for Sundhed Oplæg ved konferencen: Danskernes sundhed tal fra den

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE 2004 Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse Center for Forebyggelse og Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300

Læs mere

Tidlig opsporing af KOL

Tidlig opsporing af KOL Tidlig opsporing af KOL Tidlig opsporing af KOL sygdommen er afgørende Opsporing sker som et samarbejde påtværs af faggrupper i praksis Opslag i venteværelset eller påskærm til at fange opmærksomheden,

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011

Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 April 2011 Region Hovedstaden Status på implementering af forløbsprogram for demens blandt kommuner i Region Hovedstaden i april 2011 Baselineanalyse April 2011 Udarbejdet af projektleder Line Sønderby

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

KOL-seminar Region Syddanmark 6. november Ved Charlotte Fuglsang, direktør Danmarks Lungeforening

KOL-seminar Region Syddanmark 6. november Ved Charlotte Fuglsang, direktør Danmarks Lungeforening KOL-seminar Region Syddanmark 6. november 2008 Ved Charlotte Fuglsang, direktør Danmarks Lungeforening Klare facts om lungesygdommen KOL 400.000 danskere har KOL (stille epidemi) 150.000 ved det ikke endnu

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme

Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme Guide: Sådan minimerer du risikoen for KOL-følgesygdomme Tre simple blodprøver kan forudsige, hvem af de 430.000 danske KOL-patienter, der er i størst risiko for at udvikle de følgesygdomme, der oftest

Læs mere

Tidlig opsporing og intervention

Tidlig opsporing og intervention Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Horsens Kommune, Kolding Kommune og Regionshospitalet i Horsens samt repræsentanter fra

Læs mere

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE

Indholdsfortegnelse Indledning... Forløbsbeskrivelse... SIDE PROGRAM FOR KOL-PATIENTER, DER INDLÆGGES MED AKUT FORVÆRRING, SAMT PROGRAM FOR FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE OG AMBULANT BEHANDLING DEL 1: FORLØBSBESKRIVELSE BEHANDLING OG REHABILITERING AF PATIENTER MED

Læs mere

SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER

SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSFORLØB SET FRA ET FOREBYGGELSESCENTER (Gill Sans pt) Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef Speciallæge i samfundsmedicin, ph.d. MPA Forebyggelsescenter Nørrebro Friday,

Læs mere

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL UDKAST TIL HØRING 3. MAJ 2007 Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 3. maj 2007. 1 Indhold Forord 3 DEL

Læs mere

KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering

KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering 2007 ANBEFALINGER FOR KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM Anbefalinger for tidlig opsporing,

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer.

Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Ansøgning til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 - ansøgning til pulje vedr. forløbsprogrammer. Pleje og Omsorg Rådhuset Torvet 1 5800 Nyborg Tlf. 6333 7000 Fax. 6333 7001

Læs mere

Beregningsregler for indikatorer i DrKOL

Beregningsregler for indikatorer i DrKOL 1 Beregningsregler for indikatorer i DrKOL Patientpopulation 1 Inklusionskriterier Alle ambulante patienter 30 år med følgende diagnose som aktionsdiagnose: DJ44.X Kronisk obstruktiv lungesygdom, anden.

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer Set fra en praktikers synsvinkel Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef, speciallæge i samfundsmedicin, ph.d., MPA Forebyggelsescenter Nørrebro

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen Islands

Læs mere

Regionsrådet har derfor vedtaget en vision og mål for denne indsats.

Regionsrådet har derfor vedtaget en vision og mål for denne indsats. Politik for mennesker med længerevarende sygdom Gruppen af borgere/patienter med kroniske lidelser omfatter store dele af befolkningen i alle aldersgrupper 1. Således vurderer Sundhedsstyrelsen, at mere

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER Louise Stage & Tine Skovgaard Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Komite for helse og sosial i Bergen Kommunalreformen 2007 Kommunen del af sundhedsvæsnet

Læs mere

Forløbsprogram for KOL Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden

Forløbsprogram for KOL Hospitaler, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden Forløbsprogram for KOL er, almen praksis og kommunerne i Region Hovedstaden Oktober 2015 Indhold 2 1 Indledning, 3 1.1 Faglig opdatering oktober 2014 de væsentligste ændringer, 3 2 Patientgruppe, 6 2.1

Læs mere

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver?

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? 20. oktober 2009 v/ Helle Nyborg Rasmussen, sundhedschef Formål og mål for Hjerterehabilitering på tværs i Kolding (I) Formål Udvikle og implementere

Læs mere

KOL forløb Hvordan organiserer vi det i Oksbøl?

KOL forløb Hvordan organiserer vi det i Oksbøl? KOL forløb Hvordan organiserer vi det i Oksbøl? 1: Alle kontakter skal have påført diagnose 1: Alle kontakter skal have påført diagnose 2: Veluddannede sygeplejersker 1: Alle kontakter skal have påført

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere