Kliniske ekspertsygeplejersker. bedre sundhedstilbud til kronisk syge

Transkript

1 Kliniske ekspertsygeplejersker bedre sundhedstilbud til kronisk syge

2 "Extending nurse prescribing is an important part of our commitment to modernise the NHS. By breaking down traditional prescribing roles, patients can more easily access the treatment they need and are able to more fully benefit from the NHS' highly skilled workforce. Citat: Englands sundhedsminister John Hutton, 2004 I welcome this development. Prescribing will be a very important tool for nurse practitioners in treating their clients in the future Citat: New Zealands sundhedsminister Annette King, 2001 Kliniske ekspertsygeplejersker bedre sundhedstilbud til kronisk syge Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd Tryk: Dansk Sygeplejeråd Grafisk Enhed Copyright Dansk Sygeplejeråd 2009 April 2009 Alle rettigheder forbeholdes. Fotografisk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse er kun tilladt med angivelse af kilde.

3 Kliniske ekspertsygeplejersker bedre sundhedstilbud til kronisk syge Hvorfor har Danmark brug for kliniske ekspertsygeplejersker? 1,7 millioner voksne danskere har en eller flere kroniske sygdomme, og Statens Institut for Folkesundhed vurderer, at det tal i 2020 vil være vokset til 2 millioner. Det store antal kronisk syge medfører en udfordring af meget store dimensioner for sundhedsvæsenet. Undersøgelser viser, at: Mange kronisk syge får i dag ikke optimal sygepleje og behandling, hvilket er årsag til sygdomsforværring og indlæggelser. Mange kronisk syge har for mange kontakter til forskellige sundhedsprofessionelle. Mange kronisk syge mangler sammenhæng i deres forløb. En række lande, f.eks. Storbritannien, Irland og Holland, arbejder langt mere systematisk på at skabe bedre sundhedstilbud til de kronisk syge, f.eks. diabetes- eller KOL-patienter. Omdrejningspunktet i denne indsats er Advanced Nurse Practitioners. Med udgangspunkt i f.eks. ambulatorier, udgående funktioner, sundhedscentre og almen praksis sikrer Advanced Nurse Practitioners sammenhæng, kontinuitet og løbende monitorering og justering af sygepleje og behandling, hvilket forhindrer sygdomsforværring og indlæggelser samt letter presset på det øvrige sundhedsvæsen. LEON-princippet understøttes, og der skabes karriereveje, der fastholder de dygtigste klinikere tæt på klinisk praksis. Nu er det på tide, at Danmark lærer af de gode internationale erfaringer og indfører kliniske ekspertsygeplejersker. Hvad er en klinisk ekspertsygeplejerske? Kliniske ekspertsygeplejersker har med videreuddannelse og inden for et afgrænset felt udvidet kompetence til at ordinere visse lægemidler og undersøgelser, henvise til speciallæger m.fl. samt igangsætte sygepleje og behandling. Det betyder, at den kliniske ekspertsygeplejerske kan varetage en meget stor del af den kronisk syges behov for sundhedsfremme, forebyggelse, sygepleje og behandling. Den indledende diagnosticering og udredning af patienter skal fortsat foretages af læger, der også stiller komplekse diagnoser og vurderer patienter med alvorlige, konkurrerende lidelser. De udenlandske erfaringer viser, at autonomien er afgørende for, at de kliniske ekspertsygeplejersker kan udfylde deres funktioner. Derfor er det vigtigt, at kliniske ekspertsygeplejersker får et selvstændigt ansvar for at ordinere og anvende visse typer medicin. Kliniske ekspertsygeplejersker vil skulle arbejde selvstændigt, f.eks. i ambulatorier og sundhedscentre. Det vil skabe uhensigtsmæssige arbejdsgange, unødig ventetid for patienterne og et unødigt træk på de lægefaglige ressourcer, hvis en læge skal kontaktes, inden medicin skal justeres, eller inden der ordineres lægemidler mod f.eks. mindre alvorlige følgesygdomme, som ligger inden for den kliniske ekspertsygeplejerskes ansvarsområde. 3

4 The Nurse Practitioner is a highly educated and experienced health professional working to improve health and to reduce inequalities in health. He or she is a key component of the health and disability workforce of the future, one who has the potential to improve health status and to reduce the national burden of chronic disease. Kilde: Nurse Practitioners in New Zealand, Ministry of Health. International definition International Council of Nurses definerer en advanced nurse practitioner på følgende måde: A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which s/he is credentialed to practice. A master s degree is recommended for entry level. Educational Preparation: Educational preparation at advanced level Formal recognition of educational programs preparing nurse practitioners/advanced nursing practice roles accredited or approved Formal system of licensure, registration, certification and credentialing. Nature of Practice: Integrates research, education, practice and management High degree of professional autonomy and independent practice Case management/own case load Advanced health assessment skills, decision making skills and diagnostic reasoning skills Recognized advanced clinical competencies Provision of consultant services to health providers Plans, implements & evaluates programs Recognized first point of contact for clients Regulatory mechanisms: Right to diagnose Authority to prescribe medication Authority to prescribe treatment Authority to refer clients to other professionals Authority to admit patients to hospital Legislation to confer and protect the title Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse Legislation or some other form of regulatory mechanism specific to advanced practice nurses Officially recognized titles for nurses working in advanced practice roles 4

5 Hvilke resultater skaber kliniske ekspertsygeplejersker til patienterne? Der findes omfattende forskningslitteratur om Advanced Nurse Pracititioners. Flere internationale studier påviser, at kliniske ekspertsygeplejersker skaber høj kvalitet og patientsikkerhed. F.eks. viser et et quasieksperimentelt studie, at sygeplejerskeledet diabetesbehandling fører til færre fejl i ordination og administration af dibetesmedicin (Kilde: Courtenay M, Carey James, Hills M and Roland J. An evaluation of a specialist nurse prescriber on diabetes in-patient service delivery. Practical Diabetes Int 2007). Hvad betyder kliniske ekspertsygeplejersker for sundhedsvæsenet som helhed? Indførelsen af kliniske ekspertsygeplejersker vil medvirke til at realisere en række af de mål, regeringen har for sundhedsvæsenet. Det gælder bl.a.: Ensartet høj kvalitet og patientsikkerhed: Kliniske ekspertsygeplejersker vil medvirke til, at regeringens mål om et sundhedsvæsen i verdensklasse også kommer til at gælde de kronisk syge patienter. I dag er der en række kronisk syge, der ikke får tilstrækkelige sundhedstilbud f.eks. diabetikere, hvor kun ca. halvdelen får en eller flere af de relevante undersøgelser, som anbefales. Samtidig kan kliniske ekspertsygeplejersker medvirke til at skabe bedre sammenhæng i patientforløb og mindre risiko for genindlæggelser. Systematisk anvendelse af LEON-princippet: Kliniske ekspertsygeplejersker vil kunne løse en række af de opgaver, som det traditionelt er læger, der løser i Danmark på trods af, at internationale erfaringer med advanced nurse practitioners viser, at opgaverne kan løses fuldt forsvarligt på et lavere specialiseringsniveau. Det betyder, at ressourcerne samlet set udnyttes mere optimalt i sundhedsvæsenet. Større fleksibilitet: Kliniske ekspertsygeplejersker vil øge fleksibiliteten i sundhedsvæsenet, fordi flere sundhedspersoner får adgang til at ordinere medicin på et sundhedsfagligt forsvarligt grundlag. Professor i sundhedsret Mette Hartlev har således udtalt, at Det øger fleksibiliteten, at flere sundhedspersoner, der har de nødvendige kompetencer, får adgang til at anvende medicin, uden først at skulle i kontakt med en læge. Og lægernes virksomhedsfelt bliver jo ikke mindre. De må stadig ordinere al medicin (Synergi, februar 2008). Hertil kommer, at det er en selvstændig målsætning at etablere nye kliniske karriereveje dvs. karriereveje tæt på patienterne til sygeplejerskerne. Det er efter Dansk Sygeplejeråds opfattelse et vigtigt skridt, hvis det skal lykkes at rekruttere flere til sygeplejerskeuddannelsen. Hvor mange kliniske ekspertsygeplejersker skal Danmark have? På baggrund af de internationale erfaringer vurderer Dansk Sygeplejeråd, at et hensigtsmæssigt mål er, at 2-5 pct. af sygeplejerskerne uddannes som kliniske ekspertsygeplejersker. Hvordan kan Danmark indføre kliniske ekspertsygeplejersker? Forudsætningen for at indføre kliniske ekspertsygeplejersker i Danmark er, at Folketinget ændrer Autorisationsloven, så sygeplejersker, der opfylder nærmere fastlagte kompetence- og uddannelseskrav, får adgang til selvstændigt at ordinere og anvende visse lægemidler. Herudover skal der etableres en formel uddannelse på masterniveau med klinisk supervision, som indeholder de formelle uddannelseskrav, Sundhedsstyrelsen fastlægger for den begrænsede ordinationsret. 5

6 Hvilke konkrete opgaver skal kliniske ekspertsygeplejersker løse? Eksempel: Type 2-diabetes som funktionsområde for kliniske ekspertsygeplejersker Type 2-diabetes er et af flere eksempler på funktionsområder for kliniske ekspertsygeplejersker. Andre eksempler er KOL, visse hjertesygdomme m.v. Regeringens folkesundhedsprogram Sund hele livet opererer med 8 folkesygdomme (der også betegnes som kroniske sygdomme): KOL, type 2-diabetes, hjertesygdomme, kræft, psykiske sygdomme, muskel- og skeletlidelser, knogleskørhed og overfølsomhedssygdomme. Type 2-diabetesindsatsen er et godt eksempel på, at kliniske ekspertsygeplejersker vil kunne forbedre sundhedstilbuddene til de kronisk syge. Ved udgangen af 2007 havde ca danskere diagnosen type 2-diabetes, hvilket svarer til 4,1 % af befolkningen en fordobling fra Analyser viser, at danskere vil i 2025 have diagnosen, og Sundhedsstyrelsen konkluderer, at type 2-diabetes er et eksplosivt voksende problem i Danmark, hvor både livsstil og den demografiske udvikling har betydning. Samfundsøkonomisk koster type 2-diabetes i dag ca. 13 mia. kr. om året. Hospitalsudgifterne til en type 2-patient med komplikationer er 10 gange højere end til en patient uden komplikationer. Alle borgere med type 2-diabetes er i risiko for at udvikle sendiabetiske komplikationer. Der findes i dag veldokumenterede behandlingsregimer, som kan forebygge eller udskyde debuten af komplikationer. En tidlig opsporing og god diabetesregulering er yderst vigtig for at mindske risikoen for udviklingen af senkomplikationer. En god diabetesregulering kræver regelmæssig kontrol, justering af behandling, livsstilsændringer og screening for senkomplikationer. Desværre er der en række type 2-diabetespatienter, der i dag ikke får de nødvendige sundhedstilbud. Nye tal fra det Nationale IndikatorProjekt (NIP) viser, at mange tusinde danske diabetikere ikke får foretaget de undersøgelser, som kan afsløre, om de er ved at udvikle alvorlige senkomplikationer, som i yderste konsekvens kan koste dem livet. Kliniske ekspertsygeplejersker vil bidrage til at sikre, at langt flere type 2-diabetespatienter får de nødvendige sundhedstilbud. Da type 2-diabetespatienter er at træffe i både det primære og sekundære sundhedsvæsen (herunder på et bredt afsnit af afdelingstyper), vil kliniske ekspertsygeplejersker kunne finde ansættelse i f.eks. ambulatorier, store lægehuse, sundhedshuse, sygeplejebemandede klinikker, sundhedscentre el.lign. På tilsvarende vis vil kliniske ekspertsygeplejersker kunne spille en rolle i forhold til de øvrige kroniske sygdomme f.eks. KOL- eller hjertepatienter. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en generisk model for forløbsprogrammer, der har som formål at sikre høj kvalitet og patientsikkerhed samtidig med, at ressourcerne udnyttes bedste muligt. Forløbsprogrammerne lægger vægt på at forebygge komplikationer og forværring af sygdommene, og der er indbygget en løbende overvågning af kvaliteten. Forløbsprogrammet har samtidig som formål at sikre patienter med kroniske sygdomme den bedst mulige, sammenhængende indsats, bl.a. ved at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats. På baggrund af den generiske model har Sundhedsstyrelsen udarbejdet et forløbsprogram for diabetes, der er et eksempel på et nationalt sygdomsspecifikt forløbsprogram, som er udarbejdet med udgangspunkt i den generiske model. Forløbsprogrammet for diabetes tager bl.a. afsæt i en række nationale programmer mv. på diabetesområdet, herunder en national handlingsplan fra 2003, at diabetes er et sygdomsområde i det nationale indikatorprojekt (NIP) og Den Danske Kvalitetsmodel, en national kvalitetsdatabase, og at der er tale om et sygdomsområde i kvalitetsudviklingen i almen praksis (herunder forløbsydelse). 6

7 Improving patient care is at the heart of the nurse and midwife prescribing initiative This is a real and significant change in nursing practice in Ireland which will deliver, over time, better and more timely access to medications by patients. Citat: Irlands sundhedsminister Mary Harney, 2007 Forløbsprogrammet for diabetes fastslår bl.a., at: En forudsætning er, at der findes personale med de nødvendige faglige kompetencer. Jo mere kompleks og svært regulerbar patientens diabetes er, desto mere er der behov for kompetencer på specialistniveau. Nye typer af sundhedsfaglige funktioner kan være med til at sikre en høj kvalitet af indsatsen. Opgaver og funktioner til kliniske ekspertsygeplejersker inden for type 2-diabetes. Generelt vil kliniske ekspertsygeplejersker selvstændigt kunne varetage forløbet for type 2-diabetespatienter på stratificeringsniveau 1 (lettere sygdom) og 2 (moderat sygdom), mens type 2-patienter på stratificeringsniveau 3 (svær sygdom) varetages af speciallæger eller sygehus. Konkret kan man på baggrund af forløbsprogrammet for diabetes udlede en række opgaver og funktioner, som kliniske ekspertsygeplejersker kan løse. Det drejer sig bl.a. om: 1) Tidlig opsporing og den nydiagnosticerede patient. Konkret drejer det sig f.eks. om, at den kliniske ekspertsygeplejerske skal: - Vurdere, hvilke patienter der skal tilbydes undersøgelse for type 2-diabetes: Patienter i risikogrupper og patienter med kliniske symptomer på type 2-diabetes. - Måle og vurdere blodsukker, blodtryk, vægt, urinprøver, blodprøver og foretage andre relevante undersøgelser. - Screene for senkomplikationer. - Stratificere patienterne efter stratificeringsmodellens tre niveauer. - Vurdere behovet for og henvise til andre sundhedsfaglige ydelser, f.eks. speciallæge, øjenlæge, diætbehandling, fysisk træning, fodterapi mv. - Iværksætte medicinsk behandling. - Planlægge et struktureret patientuddannelsesprogram sammen med patienten (herunder aftale regelmæssige opfølgende kontroller og en omfattende årskonsultation). Formålet med kontroller og årskonsultationen er opsporing af tidlige tegn på diabetiske følgesygdomme og at kontrollere og justere behandlingen. 2) Regelmæssig opfølgning af type 2-diabetespatienter på stratificeringsniveau 2 (2 4 årlige kontroller efter en individuel vurdering). Konkret drejer det sig f.eks. om, at den kliniske ekspertsygeplejerske skal: - Kontrol af blodprøver, urinprøve, blodtryk og vægt. - Gennemgang af eventuelle hjemmeblodsukkermålinger. - Klinisk diabetologisk sygepleje, herunder observere, vurdere og pleje diabetiske fodsår. - Samtale med patienten om oplevelsen af hverdagen med type 2-diabetes. - Samtale med patienten om kost-, motions- og rygevaner med henblik på at sikre indsigt og evne til at foretage bevidste valg. - Afdække behov for yderligere patientuddannelse. - Fastlægge og iværksætte en samlet diabetologisk behandlingsplan i samarbejde med patienten, herunder behov for evt. justering af den medicinske behandling og de individuelle behandlingsmål. 7

8 3) Årskonsultation (foruden ovenstående også en individuel risikovurdering). Konkret drejer det sig f.eks. om, at den kliniske ekspertsygeplejerske skal: - Afdække behovet for øjenscreening: Fundusfoto og visus eller øjenundersøgelse ved øjenlæge. - Fodundersøgelse: Fodpulse, fejlstillinger, callositeter, trykmærker eller manifeste fodsår, undersøgelse med monofilament eller vibrationssans. Stillingtagen til henvisning til fodterapeut og sårcenter/diabetesambulatorium. - Symptomer på seksuel dysfunktion. - Undersøgelse for diabetisk nyresygdom: Urin albumin-kreatinin ratio eller døgnurinalbumin. - Undersøge for kardiovaskulær sygdom: Symptomer og kliniske tegn på iskæmisk hjerte, hjerne og perifer karsygdom. Ved mindste mistanke henvises til læge med henblik på udredning. - Screene for kardiovaskulære risikofaktorer i øvrigt: Faste-totalkolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider. - Sikre, at patienten får relevante tilskud (medicin, testudstyr mv.). - Henvise til andre sundhedsfaglige ydelser i regionalt eller kommunalt regi. - Opstille behandlingsmål og fastlægge behandlingsplanen i samarbejde med patienten. 4) Styrke og mobilisere patienternes egne ressourcer. Konkret drejer det sig f.eks. om, at den kliniske ekspertsygeplejerske skal: - Tilbyde en helhedsorienteret indsats til borgeren/patienten og inddrage både patientens sociale netværk, fysiske og psykiske kompetencer i sygepleje- og behandlingsforløbet. Dette sker med afsæt i ekspertviden om at skabe en sundhedsfremmende og forebyggende indsats for borgere i risiko for type 2-diabetes og for borgere, der lever med type 2-diabetes. - Tilbyde undervisning individuelt og/eller i grupper i viden om type 2-diabetes, miljømæssige og arvelige faktorer, symptomer på og forebyggelse af følgesygdomme mv., bl.a. via inddragelse af pårørende i undervisningen. - Oplære patienter i hjemmemonitorering og bibringe dem viden om, hvordan de skal forholde sig i ekstraordinære situationer som feber, infektioner, rejser, fester mv. - Undervise og motivere til livsstilsændringer i forhold til sund kost, daglig motion, tobaksfrihed m.v. ud fra patientens behov, herunder henvise til kommunale tilbud. - Forestå patientuddannelse i forhold til at lære at leve med type 2-diabetes, dvs. mestring af livet med en kronisk sygdom. - Afdække patientens særlige behov for fysisk, psykisk og social støtte og inddrage andre faggrupper ved behov, f.eks. socialrådgiver og psykolog. - Sætte særligt fokus på den sårbare patient. 5) Organisere indsatsen for type 2-diabetes. Konkret drejer det sig f.eks. om, at den kliniske ekspertsygeplejerske skal: - Sikre samarbejde internt på sygehuset og mellem sygehus og hjemmeplejen og f.eks. varetage tovholderfunktionen for patienterne i almen praksis. - Varetage telefonisk vejledning, rådgivning og visitering af patienter. - Underviser og vejlede i grupper og individuelt, herunder oplære nyt personale og studerende. - Foretage hjemme- og institutionsbesøg, herunder vurdere og justere diabetesbehandling under hensyn til eksisterende rammer og under hensyn til den enkelte patients behov. Derudover kan kliniske ekspertsygeplejersker bl.a.: Udvikle klinisk praksis, udarbejde standarder, instrukser og vejledninger, udvikle undervisningsmateriale mv. Iværksætte og indgå i kvalitetsmåling og kvalitetsudvikling med henblik på at monitorere den sygeplejefaglige kvalitet. Selvstændigt udføre udviklingsarbejde, herunder implementering, opfølgning og publicering af resultaterne. Implementere udviklings- og forskningsresultater i den kliniske praksis 8

9 Systematiserer og udbygger kronikeromsorgen I Holland og i England har sygeplejersker med specifikke kompetencer i forhold til kronisk sygdom medvirket til at systematisere og udbygge kronikeromsorgen. Undersøgelser viser, at sygeplejersker ofte er bedre til at følge evidensbaserede kliniske retningslinjer end læger, og at dette har ledt til kvalitetsforbedringer i behandlingen (Steuten L 2006). Kilde: Almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen rapport fra udvalg vedrørende almen praksis, 2008 Engelsk erfaringer: Sikkert, klinisk korrekt og effektivt i praksis Overall the findings indicate that this model of non-medical prescribing is generally operating safely, clinically appropriately, and effectively in practice, in terms of the modernisation indicators of increased patient access to quality care through increased use of nursing skills. Nurses are generally satisfied with their education and training for their prescribing role and nurses and doctors are working well together in mentorships and support for nurses independent extended formulary prescribing practice. Nurses, patients and doctors all viewed the processes and outcomes of independent nurse prescribing largely positively. Kilde: An Evaluation of Extended Formulary Independent Nurse Prescribing, Executive Summary of Final Report. University of Southampton and Department of Health,

10 DANSK SYGEPLEJERÅD Sankt Annæ Plads 30 Postbox København K Tlf Fax Grafisk Enhed dsr@dsr.dk