25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

Transkript

1 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser 2017 Kolding Kommune...7 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser...9 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted...12 Årsag til en utilsigtet hændelse...14 Arbejdet med utilsigtede hændelser i Utilsigtede hændelser i på landsplan...18 Hændelser rapporteret i Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner...21 Utilsigtede hændelser i patientovergange...22 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende...24 Referencer

3 Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, det vil sige at en rapportering af en utilsigtet hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygge fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, det vil sige tilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter. - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld. - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Borgeren får varige funktionstab. Borgeren dør. 3

4 De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af i hvilke kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Det vil sige, at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx Sygehus Lillebælt. 4

5 Fokusområder til det videre arbejde Styrelsen for Patientsikkerhed har lanceret en ny strategi for læring i sundhedsvæsenet. Fokuspunkter vil blandt andet være evaluering, effektmåling, brugerundersøgelser og udvikling af udmeldings- og formidlingsformer, og drejer sig i høj grad om kvalitet ii. I april 2015 offentliggjorde det daværende Sundhedsministerium at man ville afskaffe Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, hvor utilsigtede hændelser er en vigtig del. Begrundelsen var at der var høje krav til dokumentation, der stjal tid fra patienterne. I Kolding Kommune har Sundhedsplejen, Tandplejen og Genoptræning været akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel siden 2013 og Sygeplejen kom med i efteråret Det er dog indtil videre kun sygehusene, der ikke længere skal arbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel. I foråret 2016 blev det offentliggjort, at der i stedet skal indføres Det Nationale Kvalitetsprogram med otte nationale mål iii. Ønsket er, at de nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører, skal arbejde i en fælles retning mod højere kvalitet. I Kolding Kommune ønsker man at arbejde videre med de dele af Den Danske Kvalitetsmodel, der har virket, og hvor ledere og medarbejdere oplever at det giver mening. Kommunerne er endnu ikke blevet en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, men i Kolding Kommune arbejdets der målrettet på at indarbejde de relevante mål og delmål i det kommunale sundhedsarbejde. I Kolding Kommune valgte man i 2017 i Senior- og Socialforvaltningen at nedsætte et kvalitetsråd, bestående af fagcheferne for Senior- og Sundhedsområderne, Handicap- og Psykiatriområderne, Retsikkerhed og Administration samt Udviklingsafdelingen. Kvalitetsrådet arbejder for at sikre, at de gode arbejdsmetoder mm. fra Den Danske Kvalitetsmodel bibeholdes, mens dét der ikke har virket fra modellen, udfases. Derudover skal Kvalitetsrådet også sikre, at Kolding Kommune arbejder med Det Nationale Kvalitetsprogram, hvor det giver mening, at områderne lever op til de risikobaseret tilsyn, at samarbejdet med Sygehus Lillebælt styrkes osv. Som særlige fokusområder for 2017/2018 valgte Kvalitetsrådet, at der skal fokuseres på - Hygiejne - Risikobaseret tilsyn - Medicinhåndtering Arbejdet med utilsigtede hændelser vil understøtte dette arbejde bl.a. med relevant, tidstro data. 5

6 Fokusområder for Kolding Kommune I 2018 er der fokus på følgende områder: - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse og handlingsplan med henblik på at skabe læring. - Generel fokus på vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser på tværs af områder. - Sektorovergange. Herunder tværfaglig dialogbaseret sparring på hændelser i sektorovergange. - Rapportering fra private leverandører. 6

7 Utilsigtede hændelser 2017 Kolding Kommune 25. maj 2018 Fra den 1. januar 2017 til den 31. december 2017 blev der rapporteret 2472 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er et fald på 9,18 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2016 til Fra 2015 til 2016 var der en stigning på 12,4 %, så denne stigning er altså blevet brudt. Tallene for 2017 skiller sig dog ikke ud fra de nationale tal. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 226 hændelser om måneden i 2016 og dette tal er faldet til 206 hændelser om måneden i Der rapporteres altså 20 hændelser færre i måneden i Af de 2472 rapporterede utilsigtede hændelser er 86 sager blevet slettet og 10 er afvist (figur 1). De slettede hændelser er blandt andet sager, der er rapporteret flere gange eller sager, hvor der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data kan være oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. Figur 1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på sagsstatus. Data hentet den 16. maj 2018 Der var dermed i alt 2376 utilsigtede hændelser i 2017, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er et fald på 8,82 % i forhold til

8 Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men der opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2376 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i marts og juni (figur 2). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 198 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 2 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. maj

9 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle de 2376 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også er tilsvarende de foregående år. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 1: Definitionerne af alvorlighedsklassifikationerne af utilsigtede hændelser. Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 66,2 % (figur 3), hvilket er lidt lavere end 2016, hvor andelen var på 69,4 %. Tallet er dog svarende til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 64 % (figur 4). 26,3 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er højere end i 2016 hvor tallet var på 22,3 %. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 9,2 % og 1,3 %, hvilket er tilsvarende tallene for ,2 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Dødelig, hvilket er en stigning fra 2016 hvor tallet var på 0. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune stemmer overens med de nationale tal (figur 4). 9

10 Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 16. maj 2018 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 3 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist eller slettet. Tallene indeholder altså hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2017 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 3). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være svært at vurdere, om der rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. 10

11 Nationale tal Figur 4 Tallene er baseret på sager fra 2014, 2015, 2016 og 2017, som er indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsberetning 2017, side 23 Figur 4 viser, at langt de fleste hændelser alvorlighedsklassificeres som ingen skade eller mild. Det ses også at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne er ikke altid kendt for det personale, som rapporterer hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 11

12 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 5, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 42,9 %, hvilket er et fald på 7,1 procentpoint fra 2016, hvor 50 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 18,9 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 5). Dette er dog også et fald fra antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra Den tredjestørste gruppe er sociale tilbud, hvor der i øvrigt også ses en stigning fra 2016 i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Det er umuligt at forudsige om denne stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser hos de sociale tilbud skyldes flere utilsigtede hændelser, eller om der blot rapporteres flest hos de sociale tilbud frem for andre kommunale hændelsessteder. Indholdet i de rapporterede hændelser viser, at alle områder i større eller mindre grad arbejder med at skabe læring af de utilsigtede hændelser, idet kvaliteten af indholdet har været stigende de seneste år. Det betyder, at rapportørerne giver en god beskrivelse af, hvad der er sket, og kommer med forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser fremover. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. Maj 2018 Kategorien Andet, Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser der sker på Vesterløkke. 12

13 Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre, Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding. Kategorien Sociale botilbud, Kolding Kommune dækker over de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber, Marielund, Ryttermarksvej, Kløverbo og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap. Øvrige tilbud til borgere med handicap, Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre at hændelsesstedet er korrekt udfyldt. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er stor variation i antallet og kvaliteten af rapporteringer fra de private leverandører. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregå. Det er blandt andet hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, og manglende forløbsplaner til genoptræning. En overvægtig borger udskrives fra sygehuset efter et brækket ben. Ved indlæggelsen kunne borgeren kun lige forflytte sig fra seng til stol, men ved udskrivelsen er borger ikke længere i stand til dette. Pga. borgers høje vægt kan loftliften ikke lifte borgeren fra stol til seng, hvilket gør at borgeren sidder længe i stolen og udvikler et trygsår inden det lader sig gøre at forflytte borgeren. Der indkaldes til rundbordssamtale med alle involverede parter, hvor der først afklares hvem der har hvilke opgaver og der drøftes hvad der kunne være gjort anderledes. Mødet resulterede i at der blev udviklet et systematisk redskab som klarlægger hvilke områder der afdækkes ved et APV besøg forinden borger modtages i hjemmet, for at undgå lignende situationer. 13

14 Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, problem og proces. Ændringen gør at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren at vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de foregående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, såsom medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 67,7 % kategoriseret som Medicinering, herunder væsker. Det er en stigning på 7,9 % fra Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader (figur 6). Den høje andel af rapporteringer omkring medicin kommer ikke kun fra plejeboliger og hjemmeog sygepleje, men er noget alle områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser, har fokus på. Dvs. der er også mange rapporteringer omkring hændelser med medicin fra socialområdet, handicapområdet og misbrugsområdet. Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. maj 2018 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 65,6 % (tabel 2), og er dermed lidt højere end tallet for Kolding Kommune. Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 20 % som Patientuheld (tabel 2). I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 18,8 % (figur 6), hvilket er lavere 14

15 når Kolding Kommune sammenlignes med de øvrige kommuner på landsplan, men også lavere end For første gang siden år 2013 er antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, der tildeles kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader faldet. Som en del af arbejdet med faldforebyggelse er der blevet udarbejdet et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. Det kunne tyde på at de foregående års fokus på faldforebyggelse har haft en positiv indvirkning på faldtendensen (figur 7). For at afhjælpe fald, samt øge og understøtte funktionsniveauet ift. gå- og ståfunktion blev der i 2016 indgået et samarbejde med et firma om udvikling og afprøvning af skridsikre strømper til beboere på plejecentre. Resultater af afprøvningen viser en betydelig nedgang i antal fald. Andre positive virkninger ved strømperne er øget tryghed for beboere og medarbejdere, når beboere rejser og sætter sig, under gang eller stående, f.eks. i badet. Ved en undersøgelse af 51 beboere, der har anvendt strømperne, blev der set en nedgang i antal daglige fald fra 20% til 1%, der dagligt falder, og en stigning i antal borgere, der aldrig falder fra 49-76%. 49% af beboerne oplevede desuden en større tryghed ved anvendelsen af strømperne. Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 16. maj 2018 De øvrige steder hvor der ses et fald i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser drejer sig om kategorien Anden utilsigtet hændelse, samt et mindre fald i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser i kategorien Overlevering af information, ansvar, dokumentation. 15

16 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2017 Som det ses i nedenstående figur, er det samlede antal rapporteringer af utilsigtede hændelser faldet i 2017 (figur 8). Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden Data hentet den 16. maj 2018 Kigges der på tallene frem til år 2016 ses en støt stigning i antal rapporterede utilsigtede hændelser. Stigningen kan hænge sammen med, at der i 2013 var fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet blev undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser, og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. At der i 2017 ses et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser, kan skyldes mange faktorer. Det kan eksempelvis være at medarbejderne har fundet et passende leje i antallet af rapporteringer, faldet kan være tilfældigt, eller kan forklares som en effekt af de iværksatte tiltag på de forskellige områder. Det er umuligt at klarlægge om én hypotese er mere korrekt end en anden. Antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser de næste par år, vil bidrage til at pege på en mere præcis årsag. Effekten af arbejdet med utilsigtede hændelser kan muligvis ses i det konkrete eksempel omhandlende patientuheld, herunder fald og brandskader. Her har der været arbejdet med faldforebyggelse, både i form af faldskemaer til at analysere faldtendensen, samt afprøvning af skridsikre strømper. At der ses et fald i rapporteringen i kategorien patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader, samt et fald i rapporterede utilsigtede hændelser i plejeboliger, kunne en mulig hypotese være at det faldforebyggende arbejde har haft en synlig effekt. Det er dog ikke muligt at klarlægge dette med sikkerhed, idet der er sket en ændring i rapporterings- og 16

17 sagsbehandlerskemaerne som gør at det ikke er muligt at lave en sammenligning med de foregående år. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses fortsat tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Efter en arbejdsplads har ønsket at få øget fokus på indberetninger af utilsigtede hændelser, er samtlige personaler oplært i at indberette, og der er skabt forståelse for at der ingen sanktioner er forbundet hermed, men udelukkende til brug for læring, forebyggelse og øget patientsikkerhed. Arbejdspladsen har skabt en anerkendende tilgang til UTH indberetninger og har samtidig 2 personaler til at bistå med indberetningerne såvel det skulle volde problemer, hvilket har medført flere indberettede utilsigtede hændelser på denne arbejdsplads. Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage enkle hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår tilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Seniorområdet har taget et e-learning program om medicin i anvendelse. Emnerne er både omkring viden om fx medicinadministration, opbevaring og utilsigtede hændelser, og praktiske færdigheder. Her bliver den enkelte medarbejder ledt igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. Initialmodtageren for Kolding Kommune er repræsentant for kommunerne i Driftsgruppen i region Syddanmark. Driftsgruppen er det tekniske forum for Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af rapporteringssystemet. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Derudover er der oprettet en tværfaglig sparringsgruppe med repræsentanter fra 22 kommuner som alle arbejder med utilsigtede hændelser. Initialmodtageren fra Kolding Kommune er også er en del af denne gruppe. Dette er et læringsforum hvor viden og erfaring deles på tværs af kommunerne. 17

18 Medarbejderen føler sig presset af andre opgaver samtidig med at der skal gives fast medicin i sonde hos en borger. Medarbejderen mener at huske at borger er øget i medicin til dobbeltdosis og vælger derfor at give dette. Da medarbejderen efterfølgende følger op på medicinskema, viser det sig at borger ikke skal have dobbeltdosis og medarbejderen indrapporterer selv den utilsigtede hændelse. Da der generelt er mange og hyppige ændringer i borgers medicin, samt mange opgaver hos borger indenfor en stram tidsplan arbejder lederen med medarbejdergruppen om at forebygge lignende hændelser. Fx besluttes det at medarbejderen ikke kan kaldes til andre borgere på samme tidspunkt som medicin gives. Der evalueres efter 2 måneder og det viser sig at der er opnået større ro omkring borger, og sammenhæng i arbejdet. Utilsigtede hændelser i på landsplan Patientombuddet blev som en del af en større omstrukturering i 2015 lagt sammen med Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed, og oprettede i den forbindelse Styrelsen for Patientsikkerhed i oktober Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er blandt andet med til at sætte fokus på risikoområder, og derigennem højne patientsikkerheden. I 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde, hvor en af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejder videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser i, fx glemt medicin eller fald. På baggrund af rapporten igangsatte Styrelsen for Patientsikkerhed i efteråret 2016 et pilotprojekt om samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen. Samlerapportering gør at de kommunale medarbejdere ikke skal finde en computer og rapportere utilsigtede hændelser enkeltvis, men registrere dem på et papirskema hvorefter en udvalgt nøgleperson vil føre det 18

19 ind i DPSD. Evalueringen fra Styrelsen for Patientsikkerhed viser at når samlerapporteringen som metode måles empirisk, datamæssigt og kulturelt er konklusionen at metoden kan bidrage med at frembringe kortere læringsloops, mere kvalitet i det lokale læringsarbejde og følelsen af en lettere rapportering af utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer at en national implementering af samlerapporteringsmetoden vil kunne løfte patientsikkerhedskulturen i det kommunale sundhedsvæsen iv. Den seneste udmelding fra KL og Regeringen lyder på at samlerapportering af mindre alvorlige utilsigtede hændelser skal udbredes på nationalt plan. Der arbejdes på at afklare hvad det har af betydning for indberetningen af, og arbejdet med, utilsigtede hændelser, i Kolding Kommune. 19

20 Nationale hændelser rapporteret i 2017 Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2017 viser, at der i 2017 blev rapporteret utilsigtede hændelser til DPSD v. I årsberetningen for 2017 er der opgjort data for rapporterings år, mens tidligere årsberetninger har været opgjort for afslutnings år. Den ændrede metode for opgørelsen betyder, at man ikke kan sammenligne årsberetningerne for tidligere år med denne årsberetning. Det totale hændelsesantal er inklusiv samlerapporteringer som udgør af de utilsigtede hændelser som blev rapporteret i Figur 9 Den samlede udvikling i antal oprettede utilsigtede hændelser i perioden 2002 til Årsberetning 2017, side 18 I 2017 blev der nationalt rapporteret flere utilsigtede hændelser ind i Stigningen skyldes primært en stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser på kommunalt plan. 20

21 Figur 10 Udviklingen i antal oprettede utilsigtede hændelser i perioden 2012 til 2017 fordelt på hospitaler, andet regionalt, kommuner og private som hændelsessted. Årsberetning 2017, side 19 Gruppen Andet regional består af apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger, praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private områder er patientuheld, herunder blandt andet fald og brandskader, de hyppigst anvendte klassifikationer (tabel 2 side 21). 21

22 Tabel 2 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser 2017 fordelt på DPSD-klassifikation og lokation. De orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 %. Årsberetning 2017, side 22. Det er vigtigt at påpege at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Utilsigtede hændelser i patientovergange Utilsigtede hændelser i patientovergange omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været forholdsvis stabilt de seneste år. 22

23 Det er den lokale sagsbehandler, der skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. 25. maj 2018 Tabel 3 Tallene er baseret på sager fra 2017, som er markeret som hændt i forbindelse med en patientovergang. Årsberetning 2017, side 24 I 2017 blev der rapporteret 2846 utilsigtede hændelser, der var markeret som hændt i patientovergange (tabel 3), hvilket er en stigning fra 2016, hvor der var 2691 utilsigtede hændelser i denne kategori. Sagsbehandleren kan under sagsbehandlingen markere, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. I 2017 blev hændelser markeret som opdaget et andet sted (tabel 4), hvilket er en stigning fra 2016, hvor hændelser blev markeret med andet opdagelsessted. Tabel 4 Tallene er baseret på sager fra 2017, som er rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Årsberetning 2017, side 24. Hændelser af denne type betragtes som vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan dermed være usynlige for de enheder, fx sygehusafdelinger eller privatpraktiserende læger, der er årsag til hændelserne. Det ses i ovenstående tabel at sundhedspersoner på hospitaler har rapporteret 221 hændelser, hvor hændelsesstedet var en kommune. Omvendt har kommunerne rapporteret 2543 hændelser, hvor hændelsesstedet var et hospital. 23

24 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2017 er der rapporteret 3415 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Disse rapporteringer udgør 1,6 procent af alle utilsigtede hændelser der er rapporteret i Dette er en stigning fra 2016, hvor antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende udgjorde 1 %. I figur 11 ses det at antallet af rapporter fra patienter er steget markant fra 2016 til 2017, mens antallet af rapporter fra pårørende er steget meget lidt. Figur 11 Antal oprettede rapporter fra patienter og pårørende på år. Årsberetning 2017, side 20. På nationalt plan for kommunerne viser tallene at 1662 hændelser var rapporteret af borgere, mens 336 utilsigtede hændelser var rapporteret af pårørende. Det er undersøgt hos Styrelsen for Patientsikkerhed om det er muligt at trække ovenstående data for Kolding Kommune, da der ønskes en viden om antallet af utilsigtede hændelser der er rapporteret af borgere og pårørende. Dette for at sikre at der i kommunen videregives information om rapporteringsmuligheder til borgerne og de pårørende. Det kunne endvidere være interessant at se på om der er nogle mønstre eller tendenser i de rapporteringer som er foretaget af borgerne eller de pårørende. Det har desværre ikke været muligt at trække de ønskede data fra DPSD. 24

25 På Kolding Kommunes hjemmeside kan borgere og pårørende læse om utilsigtede hændelser, og finde et link til Styrelsen for Patientsikkerhed hvor de kan indberette en utilsigtet hændelse. 25

26 26

27 Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli ii Strategi for læring. Styrelsen for Patientsikkerhed. Marts iii Nationale mål for sundhedsvæsenet, Sundheds- og Ældreministeriet. iv Samlerapportering. Evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner, Styrelsen for Patientsikkerhed. August v Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2017, Styrelsen for Patientsikkerhed. Juni