25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017"

Transkript

1 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser 2017 Kolding Kommune...7 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser...9 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted...12 Årsag til en utilsigtet hændelse...14 Arbejdet med utilsigtede hændelser i Utilsigtede hændelser i på landsplan...18 Hændelser rapporteret i Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner...21 Utilsigtede hændelser i patientovergange...22 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende...24 Referencer

3 Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, det vil sige at en rapportering af en utilsigtet hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygge fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, det vil sige tilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter. - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld. - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Borgeren får varige funktionstab. Borgeren dør. 3

4 De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af i hvilke kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Det vil sige, at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx Sygehus Lillebælt. 4

5 Fokusområder til det videre arbejde Styrelsen for Patientsikkerhed har lanceret en ny strategi for læring i sundhedsvæsenet. Fokuspunkter vil blandt andet være evaluering, effektmåling, brugerundersøgelser og udvikling af udmeldings- og formidlingsformer, og drejer sig i høj grad om kvalitet ii. I april 2015 offentliggjorde det daværende Sundhedsministerium at man ville afskaffe Den Danske Kvalitetsmodel på sygehusene, hvor utilsigtede hændelser er en vigtig del. Begrundelsen var at der var høje krav til dokumentation, der stjal tid fra patienterne. I Kolding Kommune har Sundhedsplejen, Tandplejen og Genoptræning været akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel siden 2013 og Sygeplejen kom med i efteråret Det er dog indtil videre kun sygehusene, der ikke længere skal arbejde efter Den Danske Kvalitetsmodel. I foråret 2016 blev det offentliggjort, at der i stedet skal indføres Det Nationale Kvalitetsprogram med otte nationale mål iii. Ønsket er, at de nationale mål skal sikre, at alle sundhedsvæsenets aktører, skal arbejde i en fælles retning mod højere kvalitet. I Kolding Kommune ønsker man at arbejde videre med de dele af Den Danske Kvalitetsmodel, der har virket, og hvor ledere og medarbejdere oplever at det giver mening. Kommunerne er endnu ikke blevet en del af Det Nationale Kvalitetsprogram, men i Kolding Kommune arbejdets der målrettet på at indarbejde de relevante mål og delmål i det kommunale sundhedsarbejde. I Kolding Kommune valgte man i 2017 i Senior- og Socialforvaltningen at nedsætte et kvalitetsråd, bestående af fagcheferne for Senior- og Sundhedsområderne, Handicap- og Psykiatriområderne, Retsikkerhed og Administration samt Udviklingsafdelingen. Kvalitetsrådet arbejder for at sikre, at de gode arbejdsmetoder mm. fra Den Danske Kvalitetsmodel bibeholdes, mens dét der ikke har virket fra modellen, udfases. Derudover skal Kvalitetsrådet også sikre, at Kolding Kommune arbejder med Det Nationale Kvalitetsprogram, hvor det giver mening, at områderne lever op til de risikobaseret tilsyn, at samarbejdet med Sygehus Lillebælt styrkes osv. Som særlige fokusområder for 2017/2018 valgte Kvalitetsrådet, at der skal fokuseres på - Hygiejne - Risikobaseret tilsyn - Medicinhåndtering Arbejdet med utilsigtede hændelser vil understøtte dette arbejde bl.a. med relevant, tidstro data. 5

6 Fokusområder for Kolding Kommune I 2018 er der fokus på følgende områder: - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse og handlingsplan med henblik på at skabe læring. - Generel fokus på vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser på tværs af områder. - Sektorovergange. Herunder tværfaglig dialogbaseret sparring på hændelser i sektorovergange. - Rapportering fra private leverandører. 6

7 Utilsigtede hændelser 2017 Kolding Kommune 25. maj 2018 Fra den 1. januar 2017 til den 31. december 2017 blev der rapporteret 2472 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er et fald på 9,18 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2016 til Fra 2015 til 2016 var der en stigning på 12,4 %, så denne stigning er altså blevet brudt. Tallene for 2017 skiller sig dog ikke ud fra de nationale tal. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 226 hændelser om måneden i 2016 og dette tal er faldet til 206 hændelser om måneden i Der rapporteres altså 20 hændelser færre i måneden i Af de 2472 rapporterede utilsigtede hændelser er 86 sager blevet slettet og 10 er afvist (figur 1). De slettede hændelser er blandt andet sager, der er rapporteret flere gange eller sager, hvor der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data kan være oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. Figur 1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2016 opdelt på sagsstatus. Data hentet den 16. maj 2018 Der var dermed i alt 2376 utilsigtede hændelser i 2017, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er et fald på 8,82 % i forhold til

8 Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men der opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2376 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i marts og juni (figur 2). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 198 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 2 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. maj

9 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle de 2376 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også er tilsvarende de foregående år. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 1: Definitionerne af alvorlighedsklassifikationerne af utilsigtede hændelser. Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 66,2 % (figur 3), hvilket er lidt lavere end 2016, hvor andelen var på 69,4 %. Tallet er dog svarende til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 64 % (figur 4). 26,3 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er højere end i 2016 hvor tallet var på 22,3 %. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 9,2 % og 1,3 %, hvilket er tilsvarende tallene for ,2 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Dødelig, hvilket er en stigning fra 2016 hvor tallet var på 0. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune stemmer overens med de nationale tal (figur 4). 9

10 Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 16. maj 2018 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 3 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist eller slettet. Tallene indeholder altså hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2017 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 3). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være svært at vurdere, om der rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. 10

11 Nationale tal Figur 4 Tallene er baseret på sager fra 2014, 2015, 2016 og 2017, som er indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsberetning 2017, side 23 Figur 4 viser, at langt de fleste hændelser alvorlighedsklassificeres som ingen skade eller mild. Det ses også at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne er ikke altid kendt for det personale, som rapporterer hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 11

12 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 5, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 42,9 %, hvilket er et fald på 7,1 procentpoint fra 2016, hvor 50 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 18,9 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 5). Dette er dog også et fald fra antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra Den tredjestørste gruppe er sociale tilbud, hvor der i øvrigt også ses en stigning fra 2016 i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Det er umuligt at forudsige om denne stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser hos de sociale tilbud skyldes flere utilsigtede hændelser, eller om der blot rapporteres flest hos de sociale tilbud frem for andre kommunale hændelsessteder. Indholdet i de rapporterede hændelser viser, at alle områder i større eller mindre grad arbejder med at skabe læring af de utilsigtede hændelser, idet kvaliteten af indholdet har været stigende de seneste år. Det betyder, at rapportørerne giver en god beskrivelse af, hvad der er sket, og kommer med forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser fremover. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. Maj 2018 Kategorien Andet, Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser der sker på Vesterløkke. 12

13 Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre, Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding. Kategorien Sociale botilbud, Kolding Kommune dækker over de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber, Marielund, Ryttermarksvej, Kløverbo og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap. Øvrige tilbud til borgere med handicap, Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre at hændelsesstedet er korrekt udfyldt. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er stor variation i antallet og kvaliteten af rapporteringer fra de private leverandører. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregå. Det er blandt andet hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, og manglende forløbsplaner til genoptræning. En overvægtig borger udskrives fra sygehuset efter et brækket ben. Ved indlæggelsen kunne borgeren kun lige forflytte sig fra seng til stol, men ved udskrivelsen er borger ikke længere i stand til dette. Pga. borgers høje vægt kan loftliften ikke lifte borgeren fra stol til seng, hvilket gør at borgeren sidder længe i stolen og udvikler et trygsår inden det lader sig gøre at forflytte borgeren. Der indkaldes til rundbordssamtale med alle involverede parter, hvor der først afklares hvem der har hvilke opgaver og der drøftes hvad der kunne være gjort anderledes. Mødet resulterede i at der blev udviklet et systematisk redskab som klarlægger hvilke områder der afdækkes ved et APV besøg forinden borger modtages i hjemmet, for at undgå lignende situationer. 13

14 Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, problem og proces. Ændringen gør at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren at vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de foregående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, såsom medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 67,7 % kategoriseret som Medicinering, herunder væsker. Det er en stigning på 7,9 % fra Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld, herunder bl.a. fald og brandskader (figur 6). Den høje andel af rapporteringer omkring medicin kommer ikke kun fra plejeboliger og hjemmeog sygepleje, men er noget alle områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser, har fokus på. Dvs. der er også mange rapporteringer omkring hændelser med medicin fra socialområdet, handicapområdet og misbrugsområdet. Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2017 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 16. maj 2018 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 65,6 % (tabel 2), og er dermed lidt højere end tallet for Kolding Kommune. Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 20 % som Patientuheld (tabel 2). I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 18,8 % (figur 6), hvilket er lavere 14

15 når Kolding Kommune sammenlignes med de øvrige kommuner på landsplan, men også lavere end For første gang siden år 2013 er antallet af rapporterede utilsigtede hændelser, der tildeles kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader faldet. Som en del af arbejdet med faldforebyggelse er der blevet udarbejdet et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. Det kunne tyde på at de foregående års fokus på faldforebyggelse har haft en positiv indvirkning på faldtendensen (figur 7). For at afhjælpe fald, samt øge og understøtte funktionsniveauet ift. gå- og ståfunktion blev der i 2016 indgået et samarbejde med et firma om udvikling og afprøvning af skridsikre strømper til beboere på plejecentre. Resultater af afprøvningen viser en betydelig nedgang i antal fald. Andre positive virkninger ved strømperne er øget tryghed for beboere og medarbejdere, når beboere rejser og sætter sig, under gang eller stående, f.eks. i badet. Ved en undersøgelse af 51 beboere, der har anvendt strømperne, blev der set en nedgang i antal daglige fald fra 20% til 1%, der dagligt falder, og en stigning i antal borgere, der aldrig falder fra 49-76%. 49% af beboerne oplevede desuden en større tryghed ved anvendelsen af strømperne. Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 16. maj 2018 De øvrige steder hvor der ses et fald i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser drejer sig om kategorien Anden utilsigtet hændelse, samt et mindre fald i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser i kategorien Overlevering af information, ansvar, dokumentation. 15

16 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2017 Som det ses i nedenstående figur, er det samlede antal rapporteringer af utilsigtede hændelser faldet i 2017 (figur 8). Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden Data hentet den 16. maj 2018 Kigges der på tallene frem til år 2016 ses en støt stigning i antal rapporterede utilsigtede hændelser. Stigningen kan hænge sammen med, at der i 2013 var fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet blev undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser, og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. At der i 2017 ses et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser, kan skyldes mange faktorer. Det kan eksempelvis være at medarbejderne har fundet et passende leje i antallet af rapporteringer, faldet kan være tilfældigt, eller kan forklares som en effekt af de iværksatte tiltag på de forskellige områder. Det er umuligt at klarlægge om én hypotese er mere korrekt end en anden. Antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser de næste par år, vil bidrage til at pege på en mere præcis årsag. Effekten af arbejdet med utilsigtede hændelser kan muligvis ses i det konkrete eksempel omhandlende patientuheld, herunder fald og brandskader. Her har der været arbejdet med faldforebyggelse, både i form af faldskemaer til at analysere faldtendensen, samt afprøvning af skridsikre strømper. At der ses et fald i rapporteringen i kategorien patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader, samt et fald i rapporterede utilsigtede hændelser i plejeboliger, kunne en mulig hypotese være at det faldforebyggende arbejde har haft en synlig effekt. Det er dog ikke muligt at klarlægge dette med sikkerhed, idet der er sket en ændring i rapporterings- og 16

17 sagsbehandlerskemaerne som gør at det ikke er muligt at lave en sammenligning med de foregående år. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses fortsat tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Efter en arbejdsplads har ønsket at få øget fokus på indberetninger af utilsigtede hændelser, er samtlige personaler oplært i at indberette, og der er skabt forståelse for at der ingen sanktioner er forbundet hermed, men udelukkende til brug for læring, forebyggelse og øget patientsikkerhed. Arbejdspladsen har skabt en anerkendende tilgang til UTH indberetninger og har samtidig 2 personaler til at bistå med indberetningerne såvel det skulle volde problemer, hvilket har medført flere indberettede utilsigtede hændelser på denne arbejdsplads. Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage enkle hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår tilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Seniorområdet har taget et e-learning program om medicin i anvendelse. Emnerne er både omkring viden om fx medicinadministration, opbevaring og utilsigtede hændelser, og praktiske færdigheder. Her bliver den enkelte medarbejder ledt igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. Initialmodtageren for Kolding Kommune er repræsentant for kommunerne i Driftsgruppen i region Syddanmark. Driftsgruppen er det tekniske forum for Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af rapporteringssystemet. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Derudover er der oprettet en tværfaglig sparringsgruppe med repræsentanter fra 22 kommuner som alle arbejder med utilsigtede hændelser. Initialmodtageren fra Kolding Kommune er også er en del af denne gruppe. Dette er et læringsforum hvor viden og erfaring deles på tværs af kommunerne. 17

18 Medarbejderen føler sig presset af andre opgaver samtidig med at der skal gives fast medicin i sonde hos en borger. Medarbejderen mener at huske at borger er øget i medicin til dobbeltdosis og vælger derfor at give dette. Da medarbejderen efterfølgende følger op på medicinskema, viser det sig at borger ikke skal have dobbeltdosis og medarbejderen indrapporterer selv den utilsigtede hændelse. Da der generelt er mange og hyppige ændringer i borgers medicin, samt mange opgaver hos borger indenfor en stram tidsplan arbejder lederen med medarbejdergruppen om at forebygge lignende hændelser. Fx besluttes det at medarbejderen ikke kan kaldes til andre borgere på samme tidspunkt som medicin gives. Der evalueres efter 2 måneder og det viser sig at der er opnået større ro omkring borger, og sammenhæng i arbejdet. Utilsigtede hændelser i på landsplan Patientombuddet blev som en del af en større omstrukturering i 2015 lagt sammen med Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed, og oprettede i den forbindelse Styrelsen for Patientsikkerhed i oktober Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er blandt andet med til at sætte fokus på risikoområder, og derigennem højne patientsikkerheden. I 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde, hvor en af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejder videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser i, fx glemt medicin eller fald. På baggrund af rapporten igangsatte Styrelsen for Patientsikkerhed i efteråret 2016 et pilotprojekt om samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen. Samlerapportering gør at de kommunale medarbejdere ikke skal finde en computer og rapportere utilsigtede hændelser enkeltvis, men registrere dem på et papirskema hvorefter en udvalgt nøgleperson vil føre det 18

19 ind i DPSD. Evalueringen fra Styrelsen for Patientsikkerhed viser at når samlerapporteringen som metode måles empirisk, datamæssigt og kulturelt er konklusionen at metoden kan bidrage med at frembringe kortere læringsloops, mere kvalitet i det lokale læringsarbejde og følelsen af en lettere rapportering af utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer at en national implementering af samlerapporteringsmetoden vil kunne løfte patientsikkerhedskulturen i det kommunale sundhedsvæsen iv. Den seneste udmelding fra KL og Regeringen lyder på at samlerapportering af mindre alvorlige utilsigtede hændelser skal udbredes på nationalt plan. Der arbejdes på at afklare hvad det har af betydning for indberetningen af, og arbejdet med, utilsigtede hændelser, i Kolding Kommune. 19

20 Nationale hændelser rapporteret i 2017 Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2017 viser, at der i 2017 blev rapporteret utilsigtede hændelser til DPSD v. I årsberetningen for 2017 er der opgjort data for rapporterings år, mens tidligere årsberetninger har været opgjort for afslutnings år. Den ændrede metode for opgørelsen betyder, at man ikke kan sammenligne årsberetningerne for tidligere år med denne årsberetning. Det totale hændelsesantal er inklusiv samlerapporteringer som udgør af de utilsigtede hændelser som blev rapporteret i Figur 9 Den samlede udvikling i antal oprettede utilsigtede hændelser i perioden 2002 til Årsberetning 2017, side 18 I 2017 blev der nationalt rapporteret flere utilsigtede hændelser ind i Stigningen skyldes primært en stigning i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser på kommunalt plan. 20

21 Figur 10 Udviklingen i antal oprettede utilsigtede hændelser i perioden 2012 til 2017 fordelt på hospitaler, andet regionalt, kommuner og private som hændelsessted. Årsberetning 2017, side 19 Gruppen Andet regional består af apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger, praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private områder er patientuheld, herunder blandt andet fald og brandskader, de hyppigst anvendte klassifikationer (tabel 2 side 21). 21

22 Tabel 2 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser 2017 fordelt på DPSD-klassifikation og lokation. De orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 %. Årsberetning 2017, side 22. Det er vigtigt at påpege at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Utilsigtede hændelser i patientovergange Utilsigtede hændelser i patientovergange omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været forholdsvis stabilt de seneste år. 22

23 Det er den lokale sagsbehandler, der skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. 25. maj 2018 Tabel 3 Tallene er baseret på sager fra 2017, som er markeret som hændt i forbindelse med en patientovergang. Årsberetning 2017, side 24 I 2017 blev der rapporteret 2846 utilsigtede hændelser, der var markeret som hændt i patientovergange (tabel 3), hvilket er en stigning fra 2016, hvor der var 2691 utilsigtede hændelser i denne kategori. Sagsbehandleren kan under sagsbehandlingen markere, hvis hændelsen er opdaget et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. I 2017 blev hændelser markeret som opdaget et andet sted (tabel 4), hvilket er en stigning fra 2016, hvor hændelser blev markeret med andet opdagelsessted. Tabel 4 Tallene er baseret på sager fra 2017, som er rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Årsberetning 2017, side 24. Hændelser af denne type betragtes som vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- og behandlingskæden. Hændelserne kan dermed være usynlige for de enheder, fx sygehusafdelinger eller privatpraktiserende læger, der er årsag til hændelserne. Det ses i ovenstående tabel at sundhedspersoner på hospitaler har rapporteret 221 hændelser, hvor hændelsesstedet var en kommune. Omvendt har kommunerne rapporteret 2543 hændelser, hvor hændelsesstedet var et hospital. 23

24 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2017 er der rapporteret 3415 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Disse rapporteringer udgør 1,6 procent af alle utilsigtede hændelser der er rapporteret i Dette er en stigning fra 2016, hvor antallet af rapporterede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende udgjorde 1 %. I figur 11 ses det at antallet af rapporter fra patienter er steget markant fra 2016 til 2017, mens antallet af rapporter fra pårørende er steget meget lidt. Figur 11 Antal oprettede rapporter fra patienter og pårørende på år. Årsberetning 2017, side 20. På nationalt plan for kommunerne viser tallene at 1662 hændelser var rapporteret af borgere, mens 336 utilsigtede hændelser var rapporteret af pårørende. Det er undersøgt hos Styrelsen for Patientsikkerhed om det er muligt at trække ovenstående data for Kolding Kommune, da der ønskes en viden om antallet af utilsigtede hændelser der er rapporteret af borgere og pårørende. Dette for at sikre at der i kommunen videregives information om rapporteringsmuligheder til borgerne og de pårørende. Det kunne endvidere være interessant at se på om der er nogle mønstre eller tendenser i de rapporteringer som er foretaget af borgerne eller de pårørende. Det har desværre ikke været muligt at trække de ønskede data fra DPSD. 24

25 På Kolding Kommunes hjemmeside kan borgere og pårørende læse om utilsigtede hændelser, og finde et link til Styrelsen for Patientsikkerhed hvor de kan indberette en utilsigtet hændelse. 25

26 26

27 Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli ii Strategi for læring. Styrelsen for Patientsikkerhed. Marts iii Nationale mål for sundhedsvæsenet, Sundheds- og Ældreministeriet. iv Samlerapportering. Evaluering af pilotprojekt i 10 kommuner, Styrelsen for Patientsikkerhed. August v Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2017, Styrelsen for Patientsikkerhed. Juni

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I 2017 3 PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget

For perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget For perioden juli- august 2018 Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget Indhold Sammenfatning...3 Nøgletal på det voksenspecialiserede socialområde...4 Oversigt over antal borgere i Pitstop...5

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Emne: Betydningen af mere komplekse udskrivelsesforløb for Kolding Kommune.

Emne: Betydningen af mere komplekse udskrivelsesforløb for Kolding Kommune. Notatark Emne: Betydningen af mere komplekse udskrivelsesforløb for Kolding Kommune. 21. maj 2017 - Sagsnr. 16/18979 - Løbenr. 100689-17 Seniorudvalget vedtog den 5. april 2016, at forvaltningen skulle

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv

Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv Primærsektorkonferencen, d. 1. november 2017 Udfordringer og næste skridt i forhold til at skabe et stærkt nært og sammenhængende Katrine Ring, kontorchef, Ældreområdet

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere