LYMFOMINSTRUKS: diagnostiske procedurer. 1. Primærdiagnostik. Dokumenttitel: Dokumentdata

Transkript

1 Dokumenttitel: Formål: Definitioner: LYMFOMINSTRUKS: diagnostiske procedurer At beskrive diagnostiske procedurer ved maligne lymfoproliferative sygdomme (NHL, HL og CLL) med henblik på at sikre en ensartet, målrettet og evidensbaseret evaluering af patienterne på højeste internationale niveau Indhold: 1. Primærdiagnostik (side 1-4) 2. Billeddiagnostik (side 5) 3. Responsevaluering (side 6) 4. WHO klassifikation (appendix A side 7) 5. Prognostiske indeks for de enkelte sygdomme (appendix B-G side 8-13) 1. Primærdiagnostik Lymfomdiagnostik på OUH foretages ved anvendelse af den diagnostiske pakke på Afdeling for Klinisk Patologi. Diagnosen malignt lymfom skal hurtigst muligt (principielt inden evt. overflyttelse fra anden afdeling) og afhængigt af hvor patienten behandles, revideres af patologerne på OUH. Undertiden kræves nyt histologisk materiale ved usikkert klassificerede lymfomer eller til yderligere immunfænotypering og molekylærbiologisk diagnostik. Det er afgørende for korrekt planlægning af behandlingen, at der skaffes en præcis lymfomdiagnose i henhold til den seneste WHO klassifikation (appendix A). Lymfomdiagnostik kan udføres på - Lymfeknuder in toto: sendes som friskt, ufikseret væv til Afdeling for Klinisk Patologi med transporttid under 30 minutter. Transporteres i en plastic-beholder, som lukkes omhyggeligt. Der gives besked om, at der sendes friskt væv. Nålebiopsier: perifere lymfeknuderegioner kan ofte biopteres direkte med tru-cut nål. Lymfeknuder fra retroperitoneum og indre organer biopteres ultralydsvejledt med grovnål. Biopsinålens diameter skal være minimum 1,2 mm. Nålebiopsier anbringes på objektglas i glas med gazeserviet fugtet med isotonisk NaCl i bunden og sendes indenfor 30 minutter til Afdeling for Klinisk Patologi. Der skal så vidt muligt tages mindst 3 biopsier. Transporttider: inden 15.30: ufikseret materiale. næste morgen: opbevar i isotonisk NaCl i køleskab indtil forsendelse. længere forsendelsestider: vævet fikseres i buffet formalin. Lymfomdiagnostik på lymfeknudevæv indebærer morfologisk, immunhistokemisk, flowcytometrisk og molekylærbiologisk karakterisering. På Afdeling for Klinisk Patologi allokerer hæmatopatolog fremsendt væv til relevante diagnostiske undersøgelser (OUH): morfologisk undersøgelse immunhistokemi cytogenetik (ufikseret væv, dog ikke nålebiopsier). flowundersøgelse (ufikseret væv, dog ikke nålebiopsier). FISH undersøgelse: på celler kan for nærværende undersøges for MYC, MLL, t(1;19), t(4;14), del(9p), t(9;22), t(11;14), +12, der(13q), t(14;18), del(17p). På vævssnit kan for nærværende undersøges for rearrangement (men ikke fusion) af generne IgH, IgL, IgK, Bcl2, Bcl6, MYC, CyklinD1, MALT1, ALK. Molekylærbiologi (helst ufikseret væv, dog kan fikseret væv anvendes med nedsat sensitivitet): TCR-/IgH-gen-rearrangement-undersøgelse. biobank: 3 vævsstykker (nålebiopsier max. 1 stk.). Knoglemarvsundersøgelse: undersøges morfologisk, flowcytometrisk og cytogenetisk. Cytogenetik dog ikke indiceret ved restaging af allerede diagnosticeret lymfom. Ved mistanke om lymfominfiltration supplerende immunhistokemisk undersøgelse. NHL diagnostik Vejledende tabel for diagnostik af NHL subtyper: Lymfomtype Immunfænotype Molekylærbiologi Lymfoplasmacytic B-celle markører*, CD38 MZL B-celle markører*, IgM, t(11;18) CD35, CD21 SMZL B-celle markører*, IgM, 7q- CD35, CD21 FL B-celle markører, IgM, bcl-2, t(14;18) Dokumentdata Godkendelsesdato: 15 juli 2010 Godkendelsesansvarlig: Lene M. Knudsen Målgruppe: Læger Hæmatologisk afd. X Type: Instruks Kategori: Forfatter/e: Lars Møller Pedersen Revisionsdato: 1. august 2011 Anvendelsesområde: Revisionsansvarlig: Lars Møller Pedersen & Michael Boe Møller Versionsnummer: 5 Akkrediteringsstandard: afventer Side 1/ 13

2 CD10, bcl6 MCL CD5, cyklin D1, bcl-2, SOX11 t(11;14) DLBCL** B-celle markører* GCB-type: GCET1, CD10, bcl6 ABC-type: MUM1, FOXP1,bcl2 t(14;18) 20-30%, evt. EBV+, FISH for myc genrearrangement Diverse: CD5 (10%), CD30 (anaplastiske type) Burkitt CD10, bcl-6, Ki-67 (100%) t(8;14) myc, ofte EBV+ T-LBL TdT, CD3 T-celle lymfomer CD3, anaplastiske CD30 og Alk+ (60-85%) T-celle receptor (TCR) gen rearrangement NK-celle lymfomer CD56 ofte EBV+ *CD19, CD20, CD22, CD79a, SIg **morfologiske varianter: centroblastisk (prototypen), immunoblastisk, T-celle/histiocytrig, anaplastisk (CD30) og primær mediastinal type HL diagnostik Hovedtyper Nodular lymphocyte predominant HL (LPHL) Tumorcelle lymfocytære og histiocytære (L&H) celler B-celle markører + Undertyper Classical HL (chl) Hodgkin og Reed- Sternberg (H-RS) celler - nodular sclerosis (NS) mixed cellularity (MC) lymphocyte-depleted classical lymphocyte-rich CLL diagnostik Som retningslinje anvendes seneste reviderede kriterier fra NCI guidelines (Blood 2008; 111: ). - absolut lymfocytose (små modne lymfocytter) i perifert blod >5x10 9 /l med monoklonalitet påvist ved flowcytometri. - karakteristisk immunfænotype med B-cellemarkører (CD19, CD20, CD23), B-celle monoklonalitet for kappa eller lambda, og CD5 ekspression. Antigen B-CLL CD5 ++ CD10 - CD19 ++ CD20 Svag + CD22 Svag + eller - CD23 ++ CD79b Svag + eller - surface Ig Svag + eller- FMC7 - En score på 4-5 af CD5 pos. / CD23 pos. / sig svag pos. / CD79b svag pos. eller neg. / FMC7 neg. findes ved næsten alle tilfælde af B-CLL. Den perifere lymfocytose adskiller CLL fra et småcellet lymfocytært lymfom. Immunfænotypen adskiller CLL fra et mantle celle lymfom (CD23 neg eller svag pos, cyclin D1 pos), fra splenisk marginalzone lymfom (CD5 og CD23 neg) og fra follikulære lymfomer (CD5 og CD23 neg CD10 pos). Til afdelingens diagnostik anvendes aktuelt: Side 2/ 13

3 - differentialtælling af perifert blod - udstryg af perifert blod og marv - marv (eller perifert blod) til flowcytometri (inkl. ZAP70 og CD38) - mutationsundersøgelse og FISH (11q-, 12+, 13q-, 17p-) på marv (alternativt på perifert blod). En knoglemarvsprøve er ikke nødvendig i diagnostisk henseende såfremt immunfænotypen er 100% karakteristisk for CLL, men anvendes foreløbig som rutine (kan undlades hos biologisk ældre patienter og ved tilfældigt opdaget beskeden perifer lymfocytose). Marven giver således også prognostisk information (diffus vs nodulær infiltration), tillader vurdering af erytropoiesen og megakaryocytter, men giver først og fremmest mulighed for sikker differentialdiagnostik overfor MCL, MZL, LPL og lignende tilstande. Postterapeutisk er marven nødvendig i forhold til præcis responsvurdering og især til at konfirmere en CR i henhold til NCI guidelines. Nye genetiske ændringer med klinisk betydning kan opstå i løbet af sygdomsforløbet. FISH skal derfor som hovedregel foretages før 1., 2. og 3. linje be- handling. MRD undersøgelse (indikation og udførelse) ved CLL er beskrevet i behandlingsinstruksen. Stadieinddeling Obligatorisk (appendix B). Dette indebærer 1. anamnese, inkl. oplysning om varighed og væksthastighed af eventuelle lymfomer, symptomer på ekstranodal involvering og B- symptomer. 2. objektiv undersøgelse inkl. vurdering af performance status. Alle målelige parametre skal beskrives med anatomisk lokalisation og to-dimensionelle mål for alle foci 1cm. LYFO prøver Hæmatologi, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, LDH, albumin, glukose, SR, kreatinin, Na, K, ion Ca, urat, M-komponent, IgG, IgA, IgM, beta-2 mikroglobulin. Viral status overvejes (CMV, EBV, hepatitis B, hepatitis C). HIV-test ved alle CNS-lymfomer samt lymfoblastlymfomer og Burkitt lymfom. Serologisk screening for infektioner Målgruppe: nyhenviste patienter med malign hæmatologisk sygdom. Undersøgelser: HIV CMV EBV Hepatitis B Hepatitis C UNDERSØGELSE Anti HIV1/HIV2 IgG og IgM antistof IgG og IgM antistof HbsAg Anti-HCV KONSEKVENS Ved positiv test henvisning til infektionsmedicinsk afdeling før behandlingsstart Ved positiv IgM suppleres med CMV-PCR. Eventuel CMV infektion overvejes og behandlingsbehov vurderes før antineoplastisk terapi. Ved positiv IgM suppleres med EBV-PCR. Eventuel EBV infektion overvejes og behandlingsbehov vurderes før antineoplastisk terapi. Ved positiv test og normale levertal startes behandling med lamivudin før kemoterapi for at imødegå reaktivering*. Ved positiv test og påvirkede levertal udredes for aktiv hepatitis og eventuel behandling før antineoplastisk terapi. Ved positiv test udredes for HCV og eventuel behandling for hepatitis før antineoplastisk terapi. *Tabl. Lamivudin (Zeffix ) 100 mg dagligt før start på antineoplastisk terapi (kemoterapi, antistoffer). Fortsættes under hele behandlingsforløbet og i 3 måneder efter afsluttet behandling Instruks for PET/CT til potentielle strålepatienter Formål: optimere stråleplanlægningen. Baggrund: overensstemmelse mellem diagnostiske skanninger og CT-simulering er afgørende for planlægning af stråleterapi, når PET-delen benyttes til fastlæggelse af strålefelt. Side 3/ 13

4 Dette forbedrer fusionsmulighederne af de enkelte skanninger. Patient målgruppe: 1. lokaliseret HL (se HL instruks), 2. lokaliseret NHL (se NHL instruks), 3. NHL med primær bulky tumor, 4. andre lymfompatienter som efter afsluttet behandling har væsentlig risiko for en PET positiv resttumor, 5. MM som undersøges for ekstramedullær sygdom (plasmacytom). PET/CT: på ovenstående patientgrupper skal man tidligst muligt identificere potentielle kandidater til stråleterapi. Der skal ved bestilling af PET/CT til disse patienter tilføjes følgende på henvisningen skanning på fladt leje mhp. efterfølgende strålebehandling. MUGA og LFU Ordineres på patienter, som skal behandles med > 4 serier (8 kure) ABVD samt alle patienter med potentiel hjerte-lungesygdom eller planlagt mediastinal bestråling. Der bestilles MUGA-scintigrafi og lungefunktionsundersøgelse inkl. diffussionskapacitet som udgangspunkt og disse bør gentages i behandlingsforløbet ved klinisk mistanke om hjerte- eller lunge-toxicitet. Registrering i journal før behandlingsstart Diagnose efter WHO klassifikation (appendix A), beskrivelse af alle målelige parametre (palpatoriske, radiologiske, biokemiske), stadie (appendix B), risikofaktorer for HL (se under behandling af HL), prognostisk vurdering: IPI-score ved aggressiv NHL (appendix C) FLIPI-score ved FL (appendix D) IPS-score ved HL (appendix E) Risikovurdering ved CLL (appendix F) IPSS-score ved mb. Waldenström (appendix G) og behandlingsplan (afvigelse fra instruks begrundes og evt. konference-beslutning skitseres). Fertilitet Nedfrysning af sæd skal tilbydes yngre mænd før kemoterapi. Yngre kvinder skal tilbydes udtagning og nedfrysning af ovarievæv. Tandlægetilsyn Gennemføres hos patienter inden behandlingsstart, hvis der skal strålebehandles i hovedhalsregionen (sanere eventuelle infektionsfoci og som dokumentation i forbindelse med evt. senere erstatningsberettigede tilskud til udbedring af tandskader, opstået på baggrund af lymfombehandlingen). Protokolleret behandlingsmulighed Skal overvejes og om muligt tilbydes patienten. Registrering i den danske lymfomdatabase (LYFO og CLL) Skal udføres ved behandlingsstart. Eventuelle skemaer kan udskrives fra eller der registreres direkte elektronisk. Primære præterapeutiske forløb Undtagelsesvis forekommer akutte situationer, hvor ovenstående udredning først kan færdiggøres efter behandlingsstart. Det vil typisk være patienter med lymfoblastlymfom eller Burkitt lymfom med truende manifestationer eller hurtig vækst. Endvidere patienter med manifest medullært tværsnitssyndrom eller v. cava superior syndrom. I disse tilfælde bestilles de diagnostiske undersøgelser akut. Eksempel på det typiske forløb for en nyhenvist patient: 1. Visitation hvor så vidt muligt alle nødvendige undersøgelser til stadieinddeling og revision af biopsipræparater rekvireres. Protokolmuligheder overvejes. 2. Forsamtale i Hæmatologisk Modtagelse, hvor der optages journal ved reservelæge, eventuelle ekstra undersøgelser rekvireres i samråd med speciallæge og ordineret knoglemarvsdiagnostik gennemføres. 3. Eftersamtale i X4 med speciallæge, hvor patienten informeres om diagnose, prognose, behandlingsplan, bivirkninger og eventuel protokolmulighed. Side 4/ 13

5 2. Billeddiagnostik Afdelingens standard ved primærdiagnostik og monitorering af lymfomer På baggrund af den foreliggende dokumentation skal alle patienter (behandlet efter afdelingens standard) med lymfomsygdomme følge procedurerne for billeddiagnostisk evaluering efter de beskrevne retningslinjer. PET gennemføres som helkropsundersøgelse og CT af regionerne hals, thorax og abdomen. Ved mindre toxisk behandling af ren pallierende karakter og hos ældre patienter evalueres patienterne individuelt efter klinisk skøn (typisk CT eller UL). Der skal altid tages billeddiagnostik af involved field før behandlingsstart, hvor stråleterapi er en del af standardbehandlingen (se instruks ovenfor). Primærbehandling Modalitet Stadieinddeling PET/CT Efter 2-4 serier kemoterapi* PET/CT Efter afsluttet behandling** PET/CT Efterfølgende kontrol CT *fra minimum 10 dage efter kemoterapi (så tæt på næste behandling som muligt) **4-8 uger efter kemoterapi og 12 uger efter stråleterapi Relapsbehandling Stadieinddeling Efter 2-4 serier kemoterapi Efter afsluttet behandling Efterfølgende kontrol Modalitet CT CT CT CT På særlig indikation kan klinikeren efter skøn anvende PET/CT til evaluering af andre specifikke problemstillinger ved relapsbehandling og i kontrolfase. Det vil typisk være ved mistanke om transformation eller i et forløb med højdosis kemoterapi med stamcelletransplantation. På særlig indikation tages endvidere MR af CNS-regioner, CT af ansigtsskelet (cavum nasi, paranasale sinus, orbitae), lumbalpunktur (altid ved lokalisation i CNS, testes, extraduralt, paranasale sinus, mammae), leverbiopsi (biokemisk eller radiologisk mistanke med potentiel behandlingsmæssig konsekvens), gastroskopi med ultralyd (endoskopisk ultralyd, EUS) med biopsi (altid ved lymfom i Waldeyers svælgring, gl. thyreoidea og ventrikel) som bestilles på kir. afd. A. Thorax røntgen gennemføres ligeledes primært ved HL. Undersøgelsestidspunkter i kontrolfasen af DLBCL (se rekommendationerne for DLBCL fra DLG på andre aggressive lymfomtyper og HL: 6 måneders intervaller de første 2 år efter primærbehandling. For indolente lymfomtyper normalt kun ved klinisk mistanke om sygdomsprogression. Ved CLL er standard CT af hals, thorax og abdomen (hos ældre thoraxrtg. og UL), men billeddiagnostik er ikke obligatorisk ved CLL og kun påkrævet ved særlig klinisk indikation. Sidstnævnte gælder således patienter i aktiv behandling, hvor præcis responsvurdering er ønskelig. PET/CT til CLL kun indiceret ved mistanke om Richter transformation. Beskrivelse af billeddiagnostiske undersøgelser Ensartet og sikker vurdering efter internationale regler og deltagelse i protokolleret behandling kræver en standardiseret beskrivelse af PET/CT undersøgelser. Nuværende responskriterier inkluderer de op til 6 største målelige nodale tumorparametre svarende til de 2 største på hinanden vinkelret stående diametre for hver parameter hvilket skal fremgå af beskrivelsen. Side 5/ 13

6 3. Responsvurdering NHL og HL Klinisk remission: behandlingsforløb vurderet med CT evalueres efter Cheson kriterier (International Workshop Criteria = IWC; se Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999;17: ). Behandlingsforløb vurderet med PET/CT evalueres efter de reviderede IWC-PET kriterier (Juweid ME et al. J Clin Oncol 2005;23: Cheson BD et al. ASH Cheson BD et al. ASCO 2006): IWC-PET IWC PET CR 1 CR 1,Cru 2,PR 3,SD 4, PD 5 nye lokalisationer neg PR 3 CR 1,CRu 2,PR 3 pos i tidligere involveret område CR 1,Cru 2,PR 3,SD 4 pos i tidligere ikke involveret område SD 4 /PD 5 Øvrige 1 komplet remission; 2 komplet remission ubekræftet; 3 partiel remission; 4 stabil sygdom; 5 progressiv sygdom Molekylær remission: anvendes aktuelt kun i protokolleret sammenhæng. CLL Klinisk remission defineret i NCI guidelines Blood 2008;111: : CR - ingen almensymptomer - perifert neutrofil granulocyttal 1,5x10 9 /l - trombocyttal >100x10 9 /l - hb >6,2 mmol/l - ingen monoklonale lymfocytter i perifert blod - <30% lymfocytter i marven uden lymfocytære noduli - ingen lymfeknudesvulst (palpatorisk) - ingen organomegali (palpatorisk) CRi som ovenstående men med lave perifere tal og supprimeret marv som følge af behandlingstoxicitet PR - 50% reduktion i perifert lymfocyttal - og % reduktion i størrelsen af lymfeknudesvulst, milt og/eller lever og én eller flere af følgende faktorer - - perifert neutrofil granulocyttal 1,5x10 9 /l - trombocyttal >100x10 9 /l - hb >6,2 mmol/l Patienter med marvinsufficiens på baggrund af toxicitet relateret til behandlingen kan skifte responsgruppe efter behandlingspause. Molekylær remission: Med de nuværende behandlingsmuligheder kan en stor del af patienter med CLL bringes i molekylærbiologisk remission. Patienter uden minimal residual disease (MRD) har en bedre prognose og derfor er målet for behandling principielt at opnå MRD negativitet. Standardmetoder til måling af MRD er PCR og flowcytometri. Patienter i klinisk CR efter NCI kriterier efter afsluttet primærbehandling vurderes på følgende måde: - flowcytometrisk om de er MRD+ eller MRD- (se CLL behandlingsinstruks). MRD negativitet defineres som mindre end 0.05% CLL-celler i marven. Patienter som er MRD neg følges flowcytometrisk på perifert blod med 6 måneders intervaller. Side 6/ 13

7 Appendix A WHO klassifikation (2008) af NHL Precursor lymfoide neoplasmer: B-lymfoblast leukæmi/lymfom T-lymfoblast leukæmi/lymfom Modne B-celle neoplasmer: Kronisk lymfatisk leukæmi/småcellet lymfocytært lymfom (CLL/SLL) B-celle prolymfocyt leukæmi (B-PLL) Splenisk marginalzone lymfom (SMZL) inkl. hårcelleleukæmi (HCL) variant Lymfoplasmacytært lymfom (LPL, immunocytom) inkl. Waldenström Extranodale marginalzone lymfomer (MZL, MALT) Nodale marginalzone lymfomer (MZL) Follikulære lymfomer (FL) Primært kutant follikelcenter lymfom Mantle celle lymfom (MCL) Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) - Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), NOS - T-cellerigt DLBCL - Primært CNS DLBCL - Primært kutant DLBCL, leg type - EBV positivt DLBCL hos ældre - DLBCL associeret til kronisk inflammation - Primært mediastinalt storcellet B-celle lymfom (PMBL) - Intravaskulært DLBCL - ALK positiv DLBCL - Plasmablastisk lymfom - Primært effusions lymfom - B-celle lymfom med karakteristika intermediært mellem DLBCL og Burkitt lymfom Burkitt lymfom Modne T- og NK-celle lymfomer: Mycosis fungoides/sezary s syndrom Perifert T-celle lymfom (PTLC) - perifert T-celle lymfom (PTCL), NOS - hepatosplenisk γδ T-celle lymfom - subkutant panniculitis-lignende T-celle lymfom - angioimmunoblastisk T-celle lymfom (AILD) - enteropati-type intestinalt T-celle lymfom - anaplastisk storcellet T-celle lymfom, ALK pos. og neg., systemisk og kutan type Adult T-celle lymfom (HTLV 1+) Extranodalt NK-celle lymfom, nasal og nasal type Aggressiv og blastær NK-celle leukæmi/lymfom WHO klassifikation (2008) af Hodgkin lymfom I. Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma (LP) II. Classical Hodgkin lymphoma nodular sclerosis (NS) lymphocyte-rich classical (LR-CHD) mixed cellularity (MC) lymphocyte depletion (LD) Side 7/ 13

8 Appendix B Stadieinddeling NHL og HL Stadium Definition I én lymfatisk region eller ét lokaliseret ekstralymfatisk område flere regioner på samme side af diafragma og eventuelt ét II ekstralymfatisk område i samme anatomiske region som det nodale fokus flere regioner og eventuelt også milt på begge sider af III diafragma og eventuelt ét ekstralymfatisk område diffus eller dissemineret involvering af ekstralymfatiske områder IV Bemærkninger: Bogstavet A eller B angiver fravær eller tilstedeværelse af enten feber, nattesved og/eller vægttab > 10% de sidste 6 måneder Suffikset E betegner tilstedeværelsen af ét lokaliseret ekstralymfatisk område hos en patient i st. I-III Cotswolds modifikation for HL: ved st. II anføres antal anatomiske regioner involveret (f.eks. II-2). Ved st. III inddeles i III-1 (milt, lymfeknuder i milthilus, portale, coeliakale lymfeknuder) og III-2 (paraaortale, iliakale, inguinale og mesenterikale lymfeknuder). Suffikset E refererer til ét sammenhængende ekstralymfatisk område som kan indpasses i et strålefelt Stadieinddeling CLL Afdelingen anvender som rutine Binet s stadieinddeling: Stadium Hæmoglobin (mmol/l) Trombocytter (x10 9 /l) Involverede regioner* A højst 2 B mindst 3 C <6.2** < 100** - *følgende regnes hver for én region: hoved og hals bilateralt, axiller bilateralt, lyskeregioner bilateralt, palpabel milt og palpabel lever **hb<6.2mmol/l og/eller tromb<100x10 9 /l Side 8/ 13

9 Appendix C International Prognostic Index (IPI) Risikofaktorer: alder > 60 stadium III-IV >1 ekstranodal lokalisation LDH forhøjet PS > 2 Score Risikogruppe 0-1 low risk 2 low-intermediate risk 3 High-intermediate risk 4-5 High risk Aldersjusteret index: stadium III-IV PS > 2 LDH forhøjet Score Risikogruppe 0 low 1 low-intermediate 2 High-intermediate 3 High Side 9/ 13

10 Appendix D Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) Risikofaktorer: alder > 60 år Ann Arbor stadie III-IV hæmoglobin <6.8 mmol/l LDH > referenceinterval antal nodal regioner med lymfom > 3 (se tegning nedenfor) Score Risikogruppe OS (%)10 år 0-1 low intermediate High 35.5 Side 10/ 13

11 Appendix E International Prognostisk Score (IPS, Hasenclever index), advanced Hodgkin (st. III-IV) Risikofaktorer Definition serum albumin < 40 g/l hæmoglobin < 6.5 mmol/l Køn = mand Stadium = IV Alder > 45 total leukocyttal > 15 mia/l lymfocyttal < 0.6 mia/l eller < 8% af total leukocyttal Højrisikopatienter defineres som > 3 af ovenstående faktorer. Side 11/ 13

12 Appendix F Prognosticering af CLL Til klinisk risikostratificering anvendes de traditionelle Rai og Binet modeller: Stadie Median overlevelse (år) tidlig (Rai 0, Binet A) > 10 intermediær (Rai I/II, Binet B) 5 7 Avanceret (Rai III/IV, Binet C) 1 3 Til molekylærbiologisk identifikation af patienter med høj risiko for tidlig sygdomsprogression og reduceret overlevelse anvender afdelingen: Metode IgV H mutation status* ZAP-70** CD38 FISH*** *Blood. 1999;94: **N Engl J Med. 2003;348: ***N Engl J Med. 2000;343: Betydning Binet stadium A non-muteret og muteret har en median overlevelse på henholdsvis <8 og >24 år inverst korreleret til IgV H mutationen, korreleret til behandlingsbehov markør for non-muteret CLL og korreleret til overlevelse kromosomale forandringer findes hos 80% med FISH idet 11q- og 17pindikerer dårlig prognose, 13q- god prognose hvis eneste forandring Prognostisk betydning af FISH (N Engl J Med. 2000;343: ): FISH % af patienter Median overlevelse (år) 17p- 7 1½ 11q- (uden 17p-) 17 6½ trisomi 12 (uden 17p- og 11q-) 14 9½ normal karyotype q- alene Andre 8 heterogen gruppe Risikovurdering Stadium (Binet) FISH Median overlevelse Lav AB Muteret del13q > 10 år IgVh mutationsstatus Intermediær AB Muteret Normal eller trisomi 12 Høj C Begge kategorier Alle kategorier Høj AB Umuteret Alle kategorier Høj AB Alle kategorier del11q eller del17p år < 7,5 år < 7,5 år < 7,5 år Side 12/ 13

13 Appendix G International Prognostic Scoring System (IPSS) for mb. Waldenström Risikofaktorer: alder > 65 hb < 6.5 mmol/l tromb < 100 beta2-mikroglobulin > 3mg/l s-igm > 7g/dl Risikogruppe Risikofaktorer 5 års overlevelse Low risk 1 (undtagen alder) 87% Intermediate risk 2 eller alder >65år 68% High risk >2 36% Reference: Blood 2006; 108: 42a [abstract 127] Standard: Indikator(er): Alle patienter med NHL, HL og CLL forventes diagnosticeret og evalueret efter de beskrevne retningslinjer Opfølgende audit efter en periode på 1 år Referencer og evidens: Baseret på en opdateret gennemgang af al relevant litteratur (medicinske tidsskrifter, abstracts fra internationale kongresser, nationale og internationale guidelines, etc.). I det omfang rekommandationer fra Dansk Lymfom Gruppe (DLG) foreligger følger afdelingen i størst muligt omfang disse med højeste internationale standard som reference. Afvigelser kan dog forekomme på baggrund af lokale forskelle og ressourcer Side 13/ 13