Hvordan håndterer vi bedst nedre urinvejsinfektion hos piger i aldersgruppen 2-12 år i almen praksis.

Transkript

1 Hvordan håndterer vi bedst nedre urinvejsinfektion hos piger i aldersgruppen 2-12 år i almen praksis. Projektgruppen: Birgitte V. Bjerre Mette Rimmen Vejleder: Hanne Heje

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Side 1: Indledning (MR) Side 1: Formål (MR+BVB) Side 1: Materiale og metode (MR+BVB) Side 2: Hvordan defineres UVI (BVB) Side 2: Hvor hyppig er UVI (BVB) Side 3: Hvilken konsekvens/risiko er der ved ikke at håndtere UVI korrekt (BVB) Side 4: Diagnosticering af UVI (MR) Side 5: Behandling af UVI (MR) Side 6: Opfølgende undersøgelsesprogram (BVB) Side 6: Hvorfor er der behov for at søge viden her? (MR+BVB) Side 7: Diskussion Diagnosticering (MR) Side 7: Diskussion Behandling (MR) Side 8: Diskussion Opfølgning (BVB) Side 9+10: Konklusion (MR+BVB)

3 Titel Hvordan håndterer vi bedst nedre urinvejsinfektion (UVI) hos piger i aldersgruppen 2-12 år i almen praksis. Vi har altid lært, at en pige skal henvises til videreudredning med ultralyd (UL) af urinveje, når hun har haft 2 eller flere tilfælde af UVI, mens drenge bør undersøges allerede efter den første UVI. Tendensen er i dag, at både drenge og piger skal undersøges efter første tilfælde af UVI. Vi ønsker at undersøge årsagen til denne ændring. Vi ønsker endvidere at beskrive diagnostiske muligheder og behandlingen af UVI i praksis. Indledning: UVI er en af de hyppigste bakterielle lidelser hos børn. Nr. 2 efter øvre luftvejsinfektioner (1). Børn søger derfor ofte læge med symptomer, der kan være forårsaget af UVI såvel som anden bakteriel eller viral sygdom. Selvom UVI er hyppig hos børn, og der foreligger mange undersøgelser herom, kan der fortsat herske tvivl om den korrekte håndtering hos den praktiserende læge. Det er velkendt at diagnosticeringen af UVI hos børn kan være svær pga. det vanskelige symptombillede og besværligt pga. nødvendigheden af urinopsamling. UVI hos børn er en vigtig årsag (2) til nyreskade og kronisk nyresvigt (3). Tidlig diagnosticering, behandlingen og stillingtagen til den videre udredning er derfor vigtig for at reducere komplikationer. Formål Vi ønsker at undersøge, hvordan vi bedst håndterer nedre UVI hos piger i aldersgruppen 2-12 år i almen praksis. Vi har valgt at koncentrere os om piger 2-12 år med nedre UVI. De 0-2 årige har pr. definition aldrig nedre UVI, men altid indlæggelseskrævende øvre UVI, hvorfor retningslinierne er klare for håndteringen af børn under 2 år. Vi har valgt aldersgrænsen 12 år, da man i Danmark herefter ofte ikke hører hjemme på pædiatriske afdelinger. Derudover ønsker vi ikke at diskutere UVI forårsaget af seksuelt overførte sygdomme. Vi ønsker at indsamle national og international viden om håndteringen af uvi og herefter samle den viden til en brugbar måde at håndterer UVI i en dansk almen praksis. Materiale og metode. Vi har foretaget et litteratur studie, hvor vi har indhentet artikler fra forskellige databaser på følgende måder: 1. Meshsøgning på pubmed med ordene children, urinary tract infection og gerneral 1

4 practice 2. Søgning i cochranes database på de samme ord. 3. Google guidelines 4. Søgning i linksamling på fyam.dsam.dk 5. Indhentet instrukser fra diverse afdelinger 6. Søgning på e-medicine 7. Søgning på medibox I det følgende besvares nedenstående baggrundsspørgsmål.. a. Hvordan defineres UVI? b. Hvor hyppig er UVI? c. Hvilken konsekvens/risiko er der ved ikke at håndtere UVI korrekt? Hvordan defineres UVI? UVI opdeles i øvre (pyelonefrit) og nedre (cystit). Det er af stor betydning for behandling og senere udredning af tilgrundliggende årsager, at der diagnostisk skelnes mellem øvre og nedre. Endelig forekommer asymptomatisk bakteriuri. Det vil sige tilfælde, hvor urinen er koloniseret med bakterier, men hvor der ikke er symptomer fra urinvejene som feks inkontinens, urge eller dysuri, pollakisuri mm. og hvor der ikke er almene symptomer som f.eks. feber, utilpashed, manglende appetit. Hos børn under 2 år bør UVI principielt rubriceres som øvre UVI(3) Øvre UVI hos det ældre barn og UVI hos børn yngre end 2 år bør altid behandles akut under indlæggelse i børneafdeling. Børn ældre end 2 år med nedre UVI kan behandles i almen praksis og eller af vagtlæge(3,4,5) Mikrobiologi ved UVI: De hyppigst forekommende bakterier er e. coli, der kommer fra endetarmen og er årsag til mellem 80-90% af alle førstegangs urinvejsinfektioner. Ved abnormiteter i urinvejene er det oftest proteus, kleibsiella og pseudomonas. (6) Ved recidiverende UVI forstås > 2 infektioner indenfor en 6 måneders periode. Hvor hyppig er UVI? UVI er en hyppig infektionssygdom i barnealderen. Ved skolestart har knap 10% af pigerne og knap 3% af drengene gennemgået en eller flere antibiotikakure for UVI (3). I det første leveår er UVI næsten lige hyppigt hos drenge og piger. Derefter er det 20 gange så hyppigt hos piger som hos drenge. (4) Her skelnes fortsat mellem øvre og nedre UVI og man skal være opmærksom på, at nedre UVI kan acendere. Incidensen af UVI er højest i det første leveår for alle børn(7) Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca 1% af nyfødte, hos 1-2% af skolepiger, men er ekstremt sjældent hos skoledrenge(6) 2

5 I en spørgeskemaundersøgelse blandt børn i 1. klasse i Københavns Amts folkeskoler var 9,6% af pigerne og 2,8% af drengene blevet behandlet for en eller flere uvi er. Det var ikke muligt at få oplyst om alle var sikkert diagnosticerede. Nogle af børnene kan derfor være behandlet alene på baggrund af symptomerne uden, at der er foretaget en urinundersøgelse.(4,5) UVI er den næst hyppigste bakterielle infektion ved børn. Den hyppigste er øvre luftvejsinfektion(1) Ca 5% af febersygdomme hos børn skyldes urinvejsinfektion (6). I et Hollandsk studie fra 2001 viser det sig, at incidensraten er 8 gange højere hos piger end hos drenge. Incidensraten er størst i små byer. Der er fald i incidensraten over sommer for børn i alderen 0-12 år(8). Se bilag 1, figur 1+2 samt bilag 2, figur 3. Race repræsenterer også en vigtig faktor i risikovurderingen af UVI. Visse racer har lavere risiko end andre. Eksempelvis har afrikanske børn lavere risiko for UVI end andre (9). Under alle omstændigheder er UVI en infektionssygdom, man ofte møder i almen praksis og i lægevagten.(5) Hvilken konsekvens/risiko er der ved ikke at håndtere UVI korrekt. UVI hos børn er vigtig at diagnosticere da infektionen kan få alvorlige konsekvenser. Især hos de yngste børn er der øget risiko for nyreparenchymskader, idet der hos dem foregår mange mitoser i nyrevævet der dermed bliver mere vulnerabelt overfor infektion. UVI hos et lille barn vil derfor ofte medføre varig nyreardannelse. Hos spæde er infektionen formentlig hæmatogen, mens der senere ofte er tale om ascenderende infektion. (6) Man opdeler årsager til UVI i 2 grupper. De funktionelle og de strukturelle. De funktionelle årsager kan være urodynamiske forstyrrelser som, inkontinens obstipation og dårlig koordination mellem detrusor og sphincter. Inkontinens er den hyppigste her. De strukturelle årsager kan være vesikouretral refluks (VUR), ektopisk ureter, dobbelt ureter, megaureter og hydronefrose. VUR er her den hyppigste. Det har været formodet, at parenkymskade særlig let udvikles, hvis der er VUR, men også infektioner uden VUR kan medføre permanente ar i nyrerne. VUR giver i sig selv formentlig kun nyreskade, hvis der er vandladningsforstyrrelser med abnormt højt blæretryk. I de senere år er man begyndt at fokusere mere på urodynamiske forstyrrelser som risikofaktor uden påvist VUR(4,5) Frekvensen af radiologiske abnorme fund angives til ca 40%, heraf er VUR den hyppigste. Langt de fleste er ikke kirurgisk behandlingskrævende (6). Fund af residualurin er hyppigt hos skolepiger med asymptomatisk bakteriuri og ved akut cystit. Piger der er over 3 år, når de får deres første UVI, har signifikant flere symptomer på dysfunktion når de er 7 år end hvis de fik UVI en tidligere. Hvad kom først UVI eller dysfunktion? Det er svært at svare på, men det er helt sikkert at regelmæssig og fuldstændig tømning af blæren og regelmæssig afføringsvaner er meget vigtige for at undgå UVI (10). Også det større barn kan have udiagnosticerede misdannelser, VUR eller andre funktionelle forstyrrelser i urinvejene der giver øget risiko for recidiverende UVI med nyreskade til følge og komplikationer hertil i form af hypertension, komplikationer under graviditet og teminal nyresygdom (3). 3

6 I det følgende redegøres for valgmuligheder indenfor diagnosticering, behandling og opfølgning af UVI. Herefter en diskussion af optimal diagnosticering, behandling og opfølgning. Til sidst en konklusion hvor vi forsøger at beskrive en rationel håndtering i praksis. Diagnosticering af UVI Symptomer på UVI hos børn kan være meget ukarakteristiske. Generelt skal man altid tænke på UVI hos et febrilt barn, hvis man ikke kan finde andet oplagt infektionsfokus. Diagnosen baseres på symptomer, klinik og paraklinisk undersøgelse. Der tages grundig vandladningsanamnese. UVI kan hos små børn vise sig ved uspecifikke symptomer som feber, irritabilitet, opkastning, langvarig neonatal ikterus, forkvalmethed, vægttab, vægtstagnation eller nedsat trivsel, hvorved forstås nedsat lyst til at spise. Generelt skal man altid have øget opmærksomhed ved småbørn med temperatur >40, tidligere UVI og/eller suprapubisk ømhed og som anført tidligere tolkes UVI hos børn < 2 år altid som øvre UVI. Hos det større barn er der generelt tale om mere specifikke symptomer som dysuri, små og/eller hyppige vandladninger, inkontinens, urge, hæmaturi, suprapubiske smerter. Studier viser derimod at lugten af urinen ikke er nogen hjælp til at diagnosticere UVI hos børn (11). De hyppigste symptomer er mavesmerter, dysuri og nyopstået inkontinens. Hvis der er tale om langvarig eller recidiverende infektioner ses symptomer som træthed, dysfori og uoplagthed Ved påvirket almentilstand, febrilia, flankesmerter og kulderystelser bør man overveje øvre UVI. Af differential diagnostiske overvejselser er foruden anden infektion (som akut otitis media, gastrointestinal infektion, øvre luftvejs infektion og viral infektion) urethritis, vulvovaginitis, kemiske iritanter, fysisk irritation (selv eksploration, fremmedlegeme) og biologiske årsager som ex. børneorm. Der er normal CRP og temperatur max. 38,5 ved nedre UVI (12). Urinopsamling: Ved mistanke om UVI skal der opsamles midtstråle urin (MSU) og helst morgenurin for at udelukke fortyndings problematik. Til opsamling af MSU anvendes sterilt prøvesæt og afvaskes med vand og sæbe. Området omkring urethras udmunding aftørres sterilt. Hos drenge kan man først efter 3 års alderen retrahere forhuden forsigtigt mhp. afvaskning. Piger skal ikke ligge, men sidde eller holdes frem ved vandladningen for at opnå sterile forhold. Hos drenge kan det lade sig gøre at opretholde sterile forhold liggende. Ved det motorisk aktive børn kan en MSU være en meget besværlig opgave. Det kræver tålmodighed, og ofte er der behov for flere afvaskninger inden det lykkes. Er det ikke muligt for forældrene at opsamle en MSU kan det blive nødvendigt med hjælp fra pædiatrisk afd. (4). Steril urinsopsamlingspose påsat genitalia kan pga. kontaminerings risiko kun bruges til at udelukke uvi. Parakliniske undersøgelser i almen praksis: I almen praksis har man mulighed for forskellige diagnostiske tests. En god test er hurtig, kræver begrænset teknisk ekspertice, er billig, skal have høj sensitivitet (få falsk neg) og høj specificitet (få falsk pos.) 4

7 Urinstix anvendes til indirekte påvisning af leukocytter (esterase) og bakterier (nitrit). Fordelen ved urinstix er, at den er hurtig og billig. Ulempen er mange falsk positive. Ved urinmikroskopi foretages en direkte identifikation af krystal, røde og hvideblodlegemer samt bakterier. Vi taler om UVI når der ved mikroskopi kan findes større end eller lig 1 bakterie pr. synsfelt (bakteriuri) eller ved større end eller lig 1 leucocyt pr. synsfelt (pyuri). Mikroskopi er en forholdsvis hurtig og billig metode, der dog kræver nogen rutine og en helt frisk ladt urin. Dyrkning er enkel men også en væsentlig dyrere metode. Der kræves vækst af > 10 4 bakterier/ml af en bakterie i monokultur. Desuden foreligger resultatet først dagen efter, og kræver dermed en ny patient kontakt. Korrekt diagnosticering af UVI kræver optimalt at der ved kvantitativ dyrkning af MSU fra 2 separate afgivne uriner påvises vækst af > 10 4 bak/ml af en bakterie i monokultur Valg af test kræver flere overvejelser. Bl.a. risikoen for et falsk neg. resultat versus unødvendig behandling af et i øvrigt raskt barn med et falsk pos. test resultat. Behandling af UVI: Børn > 2 år med nedre UVI behandles i almen praksis. Behandlingsvarigheden kan variere fra 1-14 dage. Behandling vil afhænge af resistenssvar. SKEMA Tab. Sulfametizol 50 mg/kg/døgn 2-3 doser Tab. Mecillinam 20 mg/kg/døgn i 3 doser Tab/miks. Ampicillin 100 mg/kg/døgn i 2-3 doser Tab/miks. Trimetoprim 6 mg/kg/døgn i 2 doser Tab. Nitrofurantoin 3 mg/kg/døgn i 3 doser (4) Profylaktisk behandling: Tab. Nitrofurantoin 1 mg/kg x 1 dagl. maks. 50 mg Tab. Trimetoprim 1-2 mg/kg x 1 dagl. Ved behandling af akut nedre UVI uden resistensbestemmelse vil præparater som mecillinam og trimetroprim oftest være effektive (4). Sulfa har hidtil været første valg, men med tiltagende sulfa resistens er der fornuft i at reservere sulfa til infektioner med kendt følsomhed (12). Mange vælger, at behandle små børn med ampicillin, der findes som mikstur og smager nogenlunde. Desværre er ca. halvdelen af de bakterier, der forårsager UVI ufølsomme for ampicillin og kan derfor være et dårligt valg uden resistensbestemmelse (4). Nitrofurantoin har relativt mange bivirkninger i forhold til de andre typer i form af gastrointesinale symptomer. Symptomerne er dog forbigående og præparatet bør benyttes. Asymptomatisk bakteriuri bør som hovedregel ikke behandles med antibiotika (13). Hvis der er ledsagende leucocyturi kan behandling overvejes. 5

8 Børn med recidiverende UVI er bør især ved misdannelser tilbydes profylaktisk behandling, hvilket også kan vælges ved børn med svære vandladningsforstyrrelser. Præparatet i DK vil være nitrofurantoin eller trimetoprim (4). Medicinen bør tages ved sengetid, dels for at mindske bivirkninger med kvalme og appetitløshed (ved nitrofurantoin), men især fordi der om natten er færre blæretømninger end om dagen, hvilket øger bakteriens mulighed for at formere sig. Opfølgende undersøgelses program Efter endt antibiotisk behandling anbefaler mange praktiserende læger kontrolundersøgelse af MSU. Der skal påny optages grundig vandladningsanamnese med fokus på inkontinens, urge-symptomer eller symptomer på tømningsbesvær (3). Der kan laves UL-scanning af nyrer og urinveje inkl. residualurinbestemmelse samt uroflowundersøgelse via lokal røntgen afdeling eller pædiatrisk afdeling.. Hvorfor er der behov for at søge viden her? UVI er som tidligere nævnt den 2. hyppigste bakterielle infektion hos børn og ca. 5% af febersygdomme hos børn skyldes urinvejsinfektion. UVI er således en infektionssygdom, man ofte møder i almen praksis og som lægevagt og det er vigtigt at diagnosticere, behandle og viderehenvise korrekt. Gøres det så godt nok? Får alle piger med symptomer på UVI eller feber uden kendt fokus taget MSU i praksis? Behandles alle korrekt med 1. valgs antibiotika efter resistensbestemmelse og i den korrekte periode? Følges de op med vandladningsanamnese og UL af nyrer og urinveje? Et Hollandsk kohorte studie fra marts 2007 viste at af 284 børn der blev fulgt i 3 år havde 183 (64 %) en episode med cystit. 52 (18%) havde 2 episoder og 43 (15 %) havde 3 eller flere episoder. 6 børn havde 1 eller 2 episoder med øvre UVI. Antibiotika blev ordineret til 66 % af børnene som havde mindre eller lig med 3 nedre UVI er. 66 % fik 1.valgs antibiotika. Ca 30 % af alle episoder med UVI blev fulgt op med kontrol i praksis. 38 børn blev viderehenvist /14 %), hyppigst til pædiater (76%) Se bilag 2, figur 4. Konklusionen på overnævnte studie er at de praktiserende læger i Holland skal forbedre sig med diagnostik, antibiotikabehandling, opfølgning og viderehenvisning af børn med UVI (14). For at belyse om der er fokus på urinundersøgelse ved børn med cystitsymptomer eller feber uden kendt fokus i dansk almen praksis har vi på vores aktuelle arbejdsplads gennemgået alle akutte patienter i en 14 dages periode. I alt fandtes 27 børn med febrilia i alderen 2-12 år. 14 havde andet oplagt fokus end UVI. 8 børn havde mindre oplagt fokus. Heraf fik 3 foretaget urinundersøgelse. 5 børn fandtes uden oplagt fokus, hvoraf 1 barn blev akut indlagt og 1 barn fik fortaget urinundersøgelse. Dvs. at langt fra alle børn med febrila og mindre oplagt eller uden oplagt fokus får foretaget urinundersøgelse. Ved manglende undersøgelse var der tale om børn der ikke var særligt alment 6

9 påvirkede. I nogle tilfælde med opkastninger blev det tolket som gastroenteritis, hvilket kunne have været symptomer på UVI og dermed en fejlagtig diagnose. Diskussion Diagnosticering. Børn med stor klinisk mistanke skal have lavet urindyrkning da en urinstix ikke vil ændre på det videre behandlings forløb. Urinstix kan bruges til at udelukke UVI, men en positiv stix er ikke tilstrækkelig til at diagnosticere en UVI pga. stor kontaminerings risiko. Dvs. falsk positive svar er hyppige. En tværsnits undersøgelse (15) viser en sensitivitet på 92 % (dvs. 8% falsk neg) og specificitet på 72 % (dvs. 28% falsk pos.) ved urinstix ved børn over 2 år. I et cohorte studie (16) med 18% prævalens for UVI havde en negativ urinstix en predictiv værdi på 96 %. Et andet review viste dog 12 % falsk negative analyser ved urinstix (7). Samme studie samt et systematisk review og metaanalyse (17) viser at urinstix er mere nøjagtig end urinmikroskopi. Det samme vises i den tidligere nævnte tværsnitundersøgelse (15). Man skal være opmærksom på at urinstix analyser muligvis viser flere falsk negative resultater ved meget fortyndet urin. Klar urin (dvs. man kan kigge igennem så let som vand) havde en % neg. predictiv værdi i cohort studiet (18), men disse resultater er muligvis ikke troværdige ved fortyndet urin. Der skal derfor helst opsamles morgenurin. Diverse studier sammenligner urinmikroskopi i praksis med urindyrkning. I et dansk studie med 25 involverede praktiserende læger (19) blev 95 % af urinprøver med signifikant bakteriuri diagnosticeret korrekt ved både mikroskopi og dyrkning. Omvendt blev 17 % vurderet falsk positive ved mikroskopi mod 4 % falsk positive ved dyrkning. Dyrkning fandtes valid men resultatet foreligger først dagen efter. Mikroskopi kan foretages mens patienten venter. I et studie har man undersøgt om forældrenes oplevelses af ændret lugt af barnets urin havde relevans for UVI diagnosen (11). 110 urinprøver blev indsamlet. 52 % af forældrene mente urinen lugtede anderledes men kun 6,4 % fik diagnosticeret UVI. Således ingen signifikant sammenhæng mellem urinens lugt og UVI diagnosen. Diskussion behandling Optimalt opstartes antibiotisk behandling efter resistens mønster. Ved behandling af akut nedre uvi uden resistens bestemmelse vil præparater som mecillinam og trimetroprim oftest være effektive (4). Sulfa har hidtil været første valg, men med tiltagende sulfa resistens er der fornuft i at reservere sulfa til infektioner med kendt følsomhed (29). Mange vælger at behandle små børn med ampicillin der findes som mikstur og smager nogenlunde. Desværre er ca. halvdelen af de bakterier, der forårsager UVI, ufølsomme for ampicillin og kan derfor være et dårligt valg uden resistensbestemmelse (4). Nitrofurantoin har relativt mange bivirkninger i forhold til de andre typer i form af gastrointesinale symptomer. Symptomerne er dog forbigående og præparatet bør benyttes. Asymptomatisk bakteriuri bør som hovedregel ikke behandles med antibiotika. I en undersøgelse af 3581 børn blev der ved suprapubisk aspiration fundet bakteriuri ved 2,5% af drengene og 0,9% af pigerne (7). Størsteparten helbredte sig selv på få måneder. Kun 2 ud af 45 børn udviklede symptomatisk UVI. Blandt de 42 der i løbet af det næste år udviklede symptomatisk UVI var ingen 7

10 tidligere fundet asymptomatisk koloniseret. Det er således ikke muligt at bruge diagnosen asymptomatisk uvi til at forudsige senere infektion. Børn med recidiverende UVI er bør, især hvis der er misdannelser eller vandladningsforstyrrelser, tilbydes nitrofurantoin eller trimtoprim som profylaktisk behandling. En metaanalyse (20) viser at en dagsbehandling er mindre effektiv end længere tids behandling. Systematiske reviews af flere randomiserede studier (20,21,22) der sammenligner 3-5 dages behandling med 7-14 dages behandling viser varierende resultater. 3-5 dages behandling er formentlig ligeså effektivt som 7-14 dages behandling. Ved manglende klinisk respons efter 2 dages behandling skal der revurderes, urindyrkning skal gentages og der skal foretages UL af nyre og urinveje (9,23,24). Diskussion-Opfølgning. Skal der laves kontrol af MSU efter endt antibiotisk behandling? Vi har ikke fundet studier der støtter anbefaling af rutine urindyrkning efter endt behandling. I et studie med 364 hospitaliserede børn under 19 år med UVI fik 219 (80%) efter endt behandling foretaget urindyrkning. Ingen var positive (25). Ligeledes fandtes urinstix foretaget over 24 timer efter behandlings start hos 59% fortsat leucocyt positive på trods af negativ urindyrkning. Der vistes således ikke noget rationale i kontrol med urinstix eller urindyrkning i dette studie. I en behandlingsvejledning på sundhed.dk anbefales dog kontrol urindyrkning 2-3 dage efter endt behandling (26). Der skal optages grundig vandladningsanamnese, der skal sigte mod at detektere de børn, der har risiko for at få recidiverende infektioner med nyreskade til følge, samt finde de børn, der allerede har udviklet permanent nyrepåvirkning (3). Vi har altid lært at en pige skal henvises når hun har haft 2 eller flere tilfælde af UVI og drenge bør henvises allerede efter første UVI. I vores litteraturstudie er der lidt divergerende holdninger til dette. Fra Odense universitets hospitals instruks anbefaler de henvisning til UL af nyrer og urinveje ved 2 eller flere tilfælde af nedre UVI ved piger (12). I dansk status artikel skal en enkelt nedre UVI medføre grundig vandladningsanamnese med fokus på inkontinens, urge-symptomer eller symptomer på tømningsbesvær. Der skal henvises til UL af nyrer og urinveje inkl. residualbestemmelse, evt uroflow undersøgelse samt BT måling. Piger der har haft nedre UVI kan afsluttes hvis ovenstående undersøgelser alle er normale (3). I en artikel anbefales, at piger der har fået påvist en nedre UVI, bør have foretaget en UL undersøgelse af nyrer og urinveje. Formålet er at undersøge for sygdomme, der kan give øget risiko for gentagne infektioner og nyreskader (26). I et studie fra 2003 så man på 309 børn med første febrile UVI (dog børn 1-24 mdr), som indenfor 72 timer efter diagnosen fik foretaget UL af nyrer og urinveje og DMSA skintigrafi af nyrer. DMSA skintigrafi blev gentaget 6 mdr. efter. Hos 88 % af børnene (272 af 309) var den akutte UL normal. Akut pyelonefrit blev diagnosticeret hos 61 % (190 af 309) ved DMSA. DMSA skintigrafi 6 mdr. efter blev foretaget hos 89 % af børnene (275 af 309) og de viste nyreskade hos 9,5 % (26 af 275). Ud fra dette er konklusionen at UL af nyrer og urinveje ikke er værdifuld i den akutte fase. 8

11 DMSA er således bedre end UL til at påvise en akut pyelonefrit. Nyreskade skal identificeres ved DSAM skintigrafi senere (27). I et retrospektivt studie fra marts 2008 så man gennem 2 år tilbage på 309 børn, som havde første febrile UVI (dog både øvre og nedre). De blev undersøgt med UL af nyrer og urinveje, CT scanning og vandladnings urografi. 112 (28,7%) havde abnorm UL. Børn med abnorme fund som forstørrede nyrer, små nyrer, hydronefrose og dobbelt anlæg havde signifikant større incidens af VUR end børn med normal UL. Resultatet af dette studie konkluderer at det er vigtigt at lave UL ved første febrile UVI, så man identificerer abnorme nyrer størrelser og strukturelle misdannelser og foretager videreudredning og opfølgning (28). Tendensen er i dag at piger med nedre UVI skal henvises til UL af nyrer og urinveje, samt måling af residualurin på røntgenafdeling ved første tilfælde af UVI. Hos en pige ældre end 5 år kan man måske tillade sig at vente med undersøgelsen, hvis hun ikke er inkontinent eller har symptomer på blæretømningsbesvær eller andre symptomer fra urinvejene. Jo yngre barnet er ved første UVI des større er risikoen for at der påvises misdannelser eller funktionelle/neurologiske forstyrrelser (4). Børn der har haft nedre UVI kan afsluttes uden yderligere kontrol, hvis de har normalt vandladningsmønster og UL og undersøgelse af residualurin har vist normale forhold. Børn med miktionsforstyrrelser bør behandles med vandladningstræning(uroterapi). Intervallerne mellem kontrolundersøgelser er naturligvis afhængig af graden af miktionsforstyrrelse, arten af misdannelser samt om der er recidiverende UVI. Det allervigtigste er, at forældrene oplæres i at opsamle MSU, hvis de mistænker, at barnet kan have fornyet UVI (4). Konklusion/rationelt undersøgelsesprogram: Hvordan håndterer vi bedst nedre UVI hos piger i aldersgruppen 2-12 år: Diagnosen baseres på symptomer, klinik og paraklinisk undersøgelse. Følgende bør gøres: 1: grundig vandladningsanamnese. 2: Objektiv undersøgelse: Hvor det søges at udelukke andre årsager til symptomerne. 3: Opsamling af MSU: Ved forældre efter grundig vejledning ved læge eller andet praksispersonale. 4: Undersøgelse af MSU: En hurtig og billig urinanalyse i almen praksis er urinstix. Urinstix kan bruges til at udelukke UVI i tilfælde med lille klinisk mistanke. Dvs. vage symptomer og anden forklaring på symptomatologi. Ved tilfælde med større klinisk mistanke, risikofaktorer, ved plumret urin og ved urin stix positiv for leucocyt eller nitrit er urindyrkning nødvendig. Dyrkning er ligeledes nødvendig ved børn med recidiverende UVI. Usædvanlig lugt af urinen siger ikke noget om UVI (26). I praksis er urinmikroskopi en hurtig undersøgelse. Mikroskopi kræver dog en vis rutine og der vil være et vist antal falsk positive. Det kliniske billede er afgørende for, om der sættes i behandling på mikroskopi svar eller, man vælger at afvente dyrkning. Da den bakterielle diagnose ofte forstyrres af 9

12 kontaminering kræves optimalt ved kvantitativ urindyrkning af MSU, at der påvises vækst af samme bakterie i 2 seperate prøver. Imidlertid kan man ikke altid afvente 2 prøvetagninger, og der vil en urinprøve, hvor der er fundet leucocyturi samt vækst af bakterier i signifikant mængde være tilstrækkelig. Realistisk laver man i praksis en dyrkning, og det må antages at være fornuftigt, da man ikke vinder så meget mere ved endnu en dyrkning. 5: Behandling: UVI behandles optimalt efter resistens bestemmelse, men ved stor klinisk mistanke er det fornuftigt at opstarte antibiotisk behandling mens der afventes resistens svar. De mest effektive præparater vil her være mecillinam og trimetroprim. En behandlings varighed på 3-5 dage er formentlig ligeså effektiv som 7-14 dages behandling. 1 dags behandling er ikke tilrådelig. Asymptomatisk bakteriuri skal som hovedregel ikke behandles, og forudsiger ikke noget om senere infektion. Børn med recidiverende UVI er bør tilbydes profylaktisk behandling. Mange vælger 2-3 dage efter endt antibiotisk behandling at lave en kontrol urindyrkning af MSU til trods for, at der tilsyneladende ikke er evidens for dette ved ukomplicerede forløb. 6: Opfølgning: Hos yngre piger skal der henvises til UL af nyrer og urinveje samt residualmåling af urin ved første tilfælde af UVI, da risikoen her er stor for misdannelser eller funktionelle/neurologiske forstyrrelser. Hos en pige ældre end 5 år kan man måske tillade sig at vente med undersøgelsen, hvis hun ikke er inkontinent eller har symptomer på blæretømningsbesvær eller andre symptomer fra urinvejene. Mange vælger dog at henvise alle piger til UL af nyrer og urinveje ved første tilfælde af nedre UVI, da det er en non-invasiv undersøgelse og uden stråleskade. UL er derimod uden værdi til diagnosticering i den akutte fase. 7: Kontrol: Piger der har haft nedre UVI kan afsluttes uden yderligere kontrol, hvis de har normalt vandladningsmønster og UL og undersøgelse af residualurin har vist normale forhold. Piger med miktionsforstyrrelser bør behandles med vandladningstræning(uroterapi) i pædiatrisk ambulatorium. Intervallerne mellem kontrolundersøgelser hos egen læge er naturligvis afhængig af graden af miktionsforstyrrelse, arten af misdannelser samt om der er recidiverende UVI. Det allervigtigste er, at forældrene oplæres i at opsamle MSU, hvis de mistænker at barnet kan have fornyet UVI. 10

13 Bilag 1 Figur 1 Figur 2 11

14 Bilag 2 Figur 3 Figur 4 12

15 Referenceliste: 1. Twaij M. Urinary tract infection in children: a review of its pathogenesis and risk factors. J R Soc. Health 2000, 120: Berg U. Long-term follow-up of renal morphology and function in children with recurrent pyelonephritis. J Urol. 1992, 148: Hansen A, Andersen K.V, Cortes D, Nathan E, Nielsen O.H. Referenceprogram for børn med urinvejsinfektion. Statusartikel 18. okt nr Hansen A. Urinvejsinfektion hos børn. MPL. 2007, 11: Hansen A. Diagnosticering og behandling af urinvejsinfektioner hos børn. MPL. 2000, 78: Ahnfeldt-Mollerup I. Urinvejsinfektioner hos børn. Medibox Zorc J. J, Kiddoo D. A, Shaw K. N, Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. CMR, April 2005, Vol. 18, No. 2: Kwok W. Y, Kwaadsteniet M, Harmsen M, Incidence rates and management of urinary tract infections among children in Dutch general practice: results from a nation-wide registration study. BMC Pediatrics, :10 9. Shaikh N. et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA, Dec Vol. 298, No. 24: Hellstrom A. et al. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Archives of Disease in Childhood, 1991, 66: Struthers S. et al. Parental reporting of smelly urine and urinary tract infection. Archives of Disease in Childhood, 2003, 88: Foged N. Behandling og kontrol af urinvejsinfektioner. Instruks børneafd. OUH Hansson S. et al. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics, 1989, 84: Harmsen M. et al. Management of children s urinary tract infections in Dutch family practice: a cohort study. BMC Family Practice, 2007, 8: Shaw K. N. et al. Evaluation of rapid screening filter test for urinary tract infection in children. Pediatr. Infect. Dis. J, 1997, 16: Bulloch B. et al. Can urine clarity exclude the diagnosis of urinary tract infection? Pediatrics 2000, 106:E Gorelick M. H. et al. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics Vol. 104 No. 5. Nov. 1999, p. e Jadresic L. et al. Investigation of urinary tract infection in childhood. BMJ, Vol. 307, 1993, Bjerrum L, Grinsted P, Søgaard P. Kan man stole på urinmikroskopi og dyrkning der er udført i almen praksis? Ugeskr. Læger 2002, 164(14): Keren R et al. A meta-analysis of randomized controlled trails comparing short- and longcourse antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics 2002, 109: E Michael M. et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane database Syst. Rev. 2004,(4):CD Tran D. et al. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infection in children: a meta-analysis of 1279 patients. J. Pediatrics 2001, 139: Alper B. S. et al. Urinary tract infection in children. American Family Physician 2005, Vol. 72/No

16 24. Curry S. H, Alper B. S. Urinary tract infection in children. American Family Physician 2005, Vol. 72/No Currie M. L. et al. Follow-up urine cultures and fever in children with urinary tract infection. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2003, 157: Rittig S. Urinvejsinfektion hos børn. Sundhed.dk Hoberman A. et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N. Engl. J. Med. 2003, Vol. 348, No. 3: Huang H.P. et al. Renal ultrasonography should be done rutinely in children with first urinary tract infection. Urology 2008, Mar.71(3): Høiby N, Tvede M, Beregnede konsekvenser af sulfonamidbehandling af danske ukomplicerede urinvejsinfektioner. Ugeskr. Læger, 2002, 164(17):