Oplæg telemedicin KL IT-råd 15/3 2017

Transkript

1 Oplæg telemedicin KL IT-råd 15/3 2017

2 Agenda Kravspecifikation af telemedicinsk løsning, hvor Peter Lundkvist fra Esbjerg Kommune (konsulent for) vil føre os sikkert gennem fra Oplæg og drøftelse af kravspecifikationsgruppens arbejde, som forankret i den nationale porteføljestyregruppe for udbredelse af telemedicin ambitionsniveau bruger rejser use cases visualisering af kravspecifikationens periodiske system for telemedicin tilvalg/fravalg, fleksibilitet omkring kravkategorier og enkeltkrav kravspecifikation eksempler Eksempel: Hvordan kan man omsætte kravspecifikationen til praksis hvordan sikrer man fleksibilitet/åbenhed i den indkøbte løsning

3 Udarbejdet materiale Brugerrejser Use Cases En række konkrete use cases der skal opfyldes af leverandørerne Periodisk system for telemedicin Materiale til virksomheder og organisationer som giver en overordnet ide om hvad systemerne alt i alt skal kunne Visualisering af kravkategorier og logiske komponenter Kravspecifikation De konkrete funktionelle krav til udbuddet

4 Overordnet status Vi har haft fokus på at finde fælles løsninger og skabe enighed ud fra en fleksibel teknisk kravspecifikation Vi har prøvet at at beskrive en række anskaffelsesscenarier, hvor fokus er på at etablere de størst mulige samarbejder - færrest mulige udbud Vi har udarbejdet et oplæg til det videre arbejde Dette er en delaflevering, så der er spørgsmål og kommentarer der stadig udestår

5 Brugerrejser Illustration Dialog Grundforståelse Status: tæt på færdig

6 Use Cases Kontekst Sammenhæng Behov Status: mangler formodentlig stadig enkelte, kvalitetssikring

7 Kravspecifikation: Ambitionsniveau og scope Udvidet telemedicinsk scope Skalering, borgere Scope Fleksibilitet, diagnoser, apps Datadeling

8 PA tegning fra service/logistik rapport

9 De 4 ambitionsniveauer i større detalje 1/2 National Infrastruktur Datadeling National Infrastruktur Fleksibilitet

10 De 4 ambitionsniveauer i større detalje 2/2 National Infrastruktur Skalering National Infrastruktur Udvidet telemedicinsk scope

11 Periodisk system for telemedicin i DK kategorier Illustration Dialog Fleksibilitet Status: følger selve kravspecifikationen logiske komponenter Vi blander os IKKE i hvordan det er lavet i virkeligheden (næsten)

12 Tekniske krav der skal overholdes mm. Illustration Dialog Fleksibilitet Status: følger selve kravspecifikationen, ikke fokus på detaljer endnu

13 Kravspecifikationen Funktionelle krav Formålet er at man vælger de krav man vil have med i sit udbud og kan samle sin kravspec ud fra vores bruttoliste - ud fra det periodiske system for telemedicin Omkring 90% af relevante krav er med Ikke konsistent krav kan overlappe krav kan være med flere steder QA generelt Tekniske detaljer er udskudt

14 Kravspecifikation eksempel fra arbejdsversionen

15 Hvordan kan man omsætte kravspecifikationen til praksis vælg ambitionsniveau tilvælg/fravælg kravkategorier f.eks. medarbejderne arbejder i EOJ man skal selv sikre at det så fungerer med de andre tilvælg/fravælg enkeltkrav har eller får i mange borgere, apps eller services? er det vigtigt at det er fleksibelt i forhold til nye diagnoser? hvordan skal jeres medarbejdere arbejde? hvad skal borgerne kunne? f.eks. vores borgere skal altid taste data ind selv det kan få konsekvenser ud over det enkelte krav Uanset ambitionsniveau kan I bruge kravspecifikationen Uanset om I vælger at sætte strøm til de telemedicinske services (den gule kolonne) eller ej, kan I bruge kravspecifikationen

16 slut på kravspecifikationsgruppens materiale

17 Governance (efter et udbud) Vigtigt for at I får indflydelse brugerklub OS2 o.lign. Nationalt setup? Det kommer an på hvordan det bliver anskaffet (landsdel/nationalt/alternative konstellationer) Vigtigt at sikre at I har lokal fleksibilitet (hvis ikke I har nok indflydelse på governance)

18 hvordan sikrer man fleksibilitet/åbenhed i den indkøbte løsning 1/3 Standardisering Certificering (Medcom) standardisering i praksis! Forberedt til forandring vi kan koble andre ting på let ulempe: markedet i dag er ikke standardiseret nye devices nye integrationer nye dataflows Leverandøren bedes gøre rede for. 4S (OpenTele) har nogle forslag i en ny rapport der er på vej. Leverandøren bedes gøre rede for.

19 hvordan sikrer man fleksibilitet/åbenhed i den indkøbte løsning 2/3 Økosystem(er) flere apparater flere apps nye services Eksempel for nye apps og services fra 3. parts leverandører en appstore til godkendte løsninger og komponenter en række krav til leverandørerne til denne appstore en kvalitetssikringsproces et skalerbart driftsmiljø en governance struktur kører oven på det indkøbte system afkobler nye innovative løsninger fra leverandøren af kernesystemet

20 hvordan sikrer man fleksibilitet/åbenhed i den indkøbte løsning 3/3

21 backup slides

22 Minimumsløsning, datadeling (uden for scope) rød=standardiseret og skal overholdes Eksisterende løsninger/leverandører Telemedicinsk løsning DDS Borgerrettet løsning KIH Nationale services EOJ EPJ Fokus er på fælles anskaffelse og minimal datadeling Alle services håndteres enten i Telemedicin løsningen eller ved siden af (måske manuelt). LPS Som Matis

23 Basisløsning, fleksibilitet - teknisk standardisering rød=standardiseret og skal overholdes Telemedicinsk løsing App Centralt opsamlingspunkt DDS Cache LOP A Telemedicinsk infrastruktur Borgerrettet løsning KIH Nationale services Telemedicinsk rolle EOJ UI (visualisering) Administration EPJ LPS Teknisk standardisering pga. pris/kvalitet: Devices, LOP/COP integrationer Som Matis

24 Basisløsning plus servicefunktioner, forretningsmæssig skalering SKAL KAN Klinisk support Teknisk support Monitorering Logistik Service funktioner Lager SLA er Leverance aftale asset management Afregning

25 Basisløsning plus servicefunktioner, udvidet telemedicinsk scope (uden for scope) SKAL KAN Klinisk support Teknisk support Monitorering Logistik Lager SLA er Borger samarbejde Leverance aftale asset manage ment Af- Video regning Service funktioner Besked Forebygelse Fora Rygestop Undervis ning Genoptræning Virtuelt I hjemmet

26 Kommunernes behandling af KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner Marts 2017 Kommune Hvordan er KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner blevet behandlet i kommunen? Sønderborg KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er i Sønderborg Kommune blevet behandlet Politisk Der er udarbejdet en procesplan for arbejdet med KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner, procesplanen er godkendt i sundhedsudvalget den 11. oktober Socialudvalget og seniorudvalget er orienteret om arbejdet med visionerne. Visionerne drøftes i forhold til Det nære sundhedsvæsen i Sønderborg på et temamøde i april 2017 i sundhedsudvalget. Administrativt Visionerne er drøftet i kommunens styregruppe for sundhedsaftalen Esbjerg Det er blevet drøftet både i det politiske udvalg og på direktionsmødet. Og der er enighed omkring og opbakning til KKR visionen. KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er første gang blevet behandlet i Social og sundhedsudvalget oktober Efterfølgende er visionerne blevet inddraget i formuleringen af Fanø Kommunes nye Velfærdspolitik & Velfærdsstrategi, der forventes godkendt i Byrådet i foråret Fanø Er der kommet noget specifikt ud af behandlingen af de sundhedspolitiske visioner, som I vil dele med de øvrige kommuner? Drøftelserne omkring visionerne har ført til en udarbejdelse af en procesplan for arbejdet med visionerne. Der afholdes en temadrøftelse på politisk niveau, temadrøftelsen skal være med til at sætte retningen for implementeringen af visionerne i kommunens sundhedspolitik og understøtte kommunens sundhedsudvalg i det politiske arbejde med den nye sundhedsaftale Er i proces

27 Visionerne har haft betydning for valg af fokusområder, der udgør forvaltningens prioriterede områder i de kommende år, heraf b.la.: Sundhed for alle Kvalitet i arbejdet med udsatte børn og unge Kvalitet i arbejdet med udsatte voksne (mental sundhed) Borgere i risiko for eller med kronisk sygdom Hvert fokusområde afspejler KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner, og udmøntes i en konkret handleplan således, at fagpersoner ved hvordan de i praksis kommer i mål. Assens Visionspapiret er drøftet administrativt, og der er i januar givet en politisk orientering til Børne- og Uddannelsesudvalget og Social- og Sundhedsudvalget. Det er forelagt politikerne, at de opstillede mål er MEGET ambitiøse nogle ville måske sige UREALISTISKE, som der direkte står i visionspapiret. Der vil derfor i det kommende halve år skulle arbejdes med at vurdere, hvordan man lokalt i Assens Kommune konkret kan prioritere indsatserne frem mod 2025 i forhold til de MEGET ambitiøse mål. Desuden ser vi i Assens Kommune en udfordring ifht, at målene ikke er formuleret entydigt. Der mangler reduceret i forhold til niveauet i et givent år (Er det 2016 eller et andet udgangsår?). Der kunne med fordel udarbejdes en fælles base-line, der angiver, hvad udgangsniveauet er på de pågældende områder både samlet og i de enkelte kommuner. Nogle af målene vil ligeledes være svære at dokumentere fremdrift mod, da der i dag ikke eksisterer registreringer.

28 Aabenraa Fredericia Haderslev Svendborg Den 16. november 2016 blev KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner behandlet på en temadrøftelse på Social- og Sundhedsudvalget. Sundhedsudvalget vil fremadrettet medtage visionspapiret i deres arbejde. KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er i efteråret 2016 dagsordenssat på politisk møde i Udvalget for Sundhed og Forebyggelse, hvor man drøftede visionerne. Visionspapiret er desuden drøftet på Centralt Leder Forum (Tværgående lederforum på chefniveau) og det er her aftalt, at forvaltningen på sundhedsområdet herefter har taget intitiativet med henblik på sammenkobling af vison med øvrige tiltag i kommunen. Social og Sundhedsudvalget i Svendborg Kommune har drøftet hvordan visionerne forankres lokalt. Eksempler på områder hvor KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner kan forankres lokalt i Svendborg: De sundhedspolitiske visioner kan være et fælles afsæt når kommunen skal bidrager ind i udarbejdelsen af den kommende sundhedsaftale. De sundhedspolitiske visioner bliver rammesættende i de kommende år for Aabenraa Kommunes sundhedsplan, der godkendes for 2 år af gangen. Der sættes fokus på de udvalgte målgrupper samt fokus på effekt. Via sundhedsplanen kommer KKRs sundhedspolitiske visioner dermed til at styrke fokus på forebyggelse og fokus på mindre ulighed i sundhed. Nej Sammenkoblingen af visionen med øvrige tiltag i kommunen er efterfølgende afdækket via ledergrupper på tværs af organisationen. Resultatet er udarbejdelsen af en oversigt, hvor eksisterende indsatser på de tre prioriterede indsatsområder er koblet med Haderslev Kommunes Sundhedspolitik og temaerne i disse. På denne måde er det blevet skitseret, hvor vi i kommunen er godt på vej ifht. at målrette indsatser med såvel kommunens sundhedspolitik og visionen og det bliver tydeligt, hvor der med fordel kan skabes tættere samarbejde/ øget fokus. Kommunen arbejder løbende med udviklingen af overstående områder. Vi anvender Hvordan har du det? undersøgelsen til at belyse de områder hvor der er behov for ekstra fokus for at opnå målsætningerne i de sundhedspolitiske visioner. Derudover arbejder vi på at styrke den systematiske indsamling af sundhedsdata på børn og unge området for ligeledes at kunne anvende data til at belyse fokusområder.

29 Langeland Middelfart Odense De sundhedspolitiske visioner kan understøtte målsætninger i relation til Sundhedshusets arbejde med kronisk sygdom og forebyggelse af livsstilssygdomme. De sundhedspolitiske visioner kan understøtte samarbejde og fælles målsætning på tværs af kommunens direktørområder i relation til udmøntningen af Svendborg Kommunes sundhedspolitik. KKR s vision er drøftet og vil blive inddraget i Sundhedsudvalgets videre arbejde med tilrettelæggelsen af sundhedsydelser. Der er særlig fokus på udvikling af tværfaglighed og sikring af sammenhæng for borgere med komplekse sundhedsproblemer, herunder dobbeltdiagnosticerede. Det bemærkes, at målene er meget ambitiøse, og der stilles spørgsmål ved, om det kan nås inden for de eksisterende økonomiske rammer. På et fælles udvalgsmøde mellem de fire relevante udvalg. Odense Kommune har behandlet visionen politisk i vores Sundhedsudvalg og håndteret den administrativt i vores tværgående lederforum på sundhedsområdet. Der er skabt en tværgående bevidsthed og et fælles fokus på borger- og patientrettet forebyggelse. Det handler bl.a. om at tænke sundhed bredere sikre skoleveje/bedre cykelstier, tilskud til frivillige idrætsforeninger som også har fokus på sundhed eller måske endda sundhed og livskvalitet som fag i skolen. Forvaltningen arbejder videre med konkrete forslag til efterfølgende politiske beslutninger. Det kunne meget vel blive aktuelt på et senere tidspunkt men ikke for nuværende.

30 Tønder Den er blevet udvalgsbehandlet i 4 fagudvalg ( Sundhedsudvalget, Socialudvalget, børn og skole udvalget og arbejdsmarkedsudvalget ) Alle udvalg har drøftet den og taget den med i deres videre sundhedsprioriteringer. Herudover er den med som en ledetråd i et fælles politiske møde i februar omkring sundhedsprioriteringer på tværs i kommunen. Vejen KKR`s sundhedspolitiske visioner har været behandlet på et udvalgsmøde i udvalget for sundhed, kultur og fritid på et temamøde i november Alle sundhedsafdelingens indsatser/nye projekter er blevet vurderet op i mod KKR`s visioner for sundhedsområdet. Herudover har KKR`s sundhedspolitiske visioner har været behandlet på et fællesmøde imellem to udvalg i januar Vejle KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er blevet behandlet på møde i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den 31. oktober Den opleves meget ambitiøs. Men vi har brugt den til tydeligt at sætte mere fokus på psykiatri, børnesundhed og ulighed i sundhed. Det gør de nye nationale mål på sundhedsområdet nemlig ikke så meget ud af. Sammen med dem bliver det en overlægger for, hvad vi skal prioritere i de kommende år i kommunerne. Vi har især fået meget ud af den meget tværgående politiske drøftelse af visionen. Udvalgene er enige om, at KKR `s sundhedspolitiske visioner er et godt redskab i samarbejde med regionen og de praktiserende læger til den nye sundhedsaftale, som skal udarbejdes. Herudover vil der også ske en lokal forankring i, at nye projekter og indsatser vil blive vurderet i forhold til, hvordan disse bidrager til indfrielsen af KKR`s forventninger og visioner for sundhedsområdet. Udvalget bakker op om visionerne og har besluttet at implementere dem via bl.a. kommunens kommende sundhedspolitik. Nyborg Nej KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er blevet behandlet på møde i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget i Nyborg Kommune den 5. oktober 2016.

31 Ærø Varde De sundhedspolitiske visioner er politisk behandlet i Kultur- Nej og Socialudvalget i november Visionerne skal forankres i kommunens sundhedspolitik, som står overfor en revidering i 2017, samt i de øvrige poltikker, der kan have snitflade til visionerne, eksempelvis handicap politikken og børne- unge politikken. KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner er endnu ikke blevet politisk behandlet. Men er dagsordenssat til mødet i Social og Sundhedsudvalget i marts måned, hvor der skal være en større temadrøftelse omkring sundhed. Temadrøftelsen skal 1) sætte fokus på det strategiske arbejde med Sundhedsaftalen og KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner og 2) implementeringen af Varde Kommunes sundhedspolitik, herunder implementeringen af forebyggelsespakkerne. Forvaltningen har indtil nu kun arbejdet med de sundhedspolitiske visioner på et administrativt niveau. Efter drøftelsen i Social og Sundhedsudvalget vil Forvaltningen, ud fra de tilbagemeldinger der kommer fra Udvalget, begynde at arbejde mere målrettet med visionerne. Forvaltningen vil se på hvordan der kan arbejdes med visionerne sideløbende med den nuværende sundhedspolitik, og fremadrettet hvordan visionerne kan blive en del af en ny sundhedspolitik

32 ÅRSRAPPORT 2016 Side 1 af 5 Årsrapport 2016 Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Fælleskommunalt Sundhedssekretariat understøtter Sundhedsstrategisk Forums arbejde, herunder formulering af fælleskommunale holdninger på sundhedsområdet og fælleskommunale interesser i det tværsektorielle sundhedssamarbejde En grundlæggende opgave for Fælleskommunalt Sundhedssekretariat er at sikre kommunikation og vidensdeling mellem kommunerne. På den baggrund arbejder Sekretariatet med at understøtte medlemskommunernes interessevaretagelse og indflydelse. Fælleskommunalt Sundhedssekretariat har i 2016 udarbejdet 150 sagsfremstillinger. Her ud over kommer et mindre antal skrivelser og notater vedrørende tværkommunale og tværsektorielle sager. Sagsfremstillingerne er indeholdt i ca. 30 dagsordener, som Sekretariatet alene eller i samarbejde med andre har udarbejdet. Sekretariatet har deltaget i mere end 200 større og mindre møder i løbet af Sekretariatet har løbende kontakt ud til medarbejdere direktører, fagchefer, stabs- og fagmedarbejdere - hos de 22 medlemskommuner. Endvidere udvikles og vedligeholdes et bredt samarbejdsnetværk til afdelinger og medarbejdere i Regionen og øvrige samarbejdspartnere (eksempelvis KL, Fælleskommunalt Socialsekretariat og de fælleskommunale sundhedssekretariater i andre dele af Danmark). Sekretariatets to medarbejdere har i den forbindelse i 2016 afsendt ca mails og talt i telefon i ca. 400 timer. FÆLLESKOMMUNALT SUNDHEDSSEKRETARIAT

33 Sundhedsstrategisk Forum Det er Sekretariatets hovedopgave at betjene Sundhedsstrategisk Forum og hermed de 22 medlemskommuner. Hver kommune er repræsenteret i Forummet ved øverst ansvarlige for sundhedsområdet i den pågældende kommune. Der afholdes 5 årlige møder. Forummet har besluttet at fungere med et formandskab til at forestå den løbende ledelse og drivkræft. Formandskabet er valgt for fire år af gangen og består af 5 kommuner. Siden 2014 har Formandskabet bestået af direktørerne fra Aabenraa (formand), Esbjerg, Vejen, Odense og Middelfart kommuner. Formandskabet sekretariatsbetjenes ligeledes af Fælleskommunalt Sundhedssekretariat. Der afholdes 5-7 årlige møder i Formandskabet. Det Administrative Kontaktforum Det Administrative Kontaktforum er det øverste tværsektorielle embedsmandsorgan og består af repræsentanter fra Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner samt repræsentanter fra Praktiserende Lægers Organisation i Syddanmark. Sundhedsstrategisk Forum har besluttet, at de kommunerne repræsenteres i Det Administrative Kontaktforum ved Formandskabskommunerne. Mødeforberedelse og beslutninger i Det administrative Kontaktforum er derfor et naturligt omdrejningspunkt for mange af Sekretariatets opgaver. Det Administrative Kontaktforum afholder årligt 5 møder. Sundhedskoordinationsudvalget Sekretariatet assisterer det syddanske KKR-sekretariat med at betjene de 5 kommunale medlemmer af Sundhedskoordinationsudvalget i Syddanmark. Sundhedskoordinationsudvalget er det politiske tværsektorielle udvalg på sundhedsområdet og står dermed over Det Administrative kontaktforum. Udvalget består af kommunale og regionale politikere (3 medlemmer) samt repræsentanter for alment praktiserende læger (2 medlemmer). De fem kommunale medlemmer er udpeget gennem KKR Syddanmark og kommer i valgperioden fra Esbjerg (kommunal medformand), Middelfart, Nyborg, Odense og Aabenraa. Side 2 af 5

34 Praksisplanudvalget Sekretariatet deltager i møderne i Praksisplanudvalget. Udvalget består af kommunale og regionale politikere samt repræsentanter for almen praksis. Praksisplanudvalgets opgave er at udmønte de dele af sundhedsaftalen, som vedrører almen praksis. Udvalget er nedsat på baggrund af lovgivning. Der er i årets løb blevet indgået en rammeaftale for fasttilknyttede plejehjemslæger. Endvidere har der været ført intensive forhandlinger her over sommeren 2016, som dog ikke har fundet en løsning i en aftale. Yderligere forhandlinger afventer overenskomstforhandlingerne med almen praksis, som foregår i Samarbejdsudvalget for fysioterapi Sekretariatet betjener de 2 kommunale medlemmer af Samarbejdsudvalget for fysioterapi. Udvalget består her ud over af 2 regionale politiske medlemmer og 4 repræsentanter for de privatpraktiserende fysioterapeuter i Syddanmark. Udvalget er en del af det paritetiske system, som er de sundhedsområder, hvor der er indgået overenskomster (privatretlig aftaler) mellem det offentlige og de privatpraktiserende sundhedsfaggrupper. De kommunale medlemmer sidder således sammen med de regionale medlemmer over for fysioterapeuterne. Der er kommunalt udpegede medlemmer af udvalget, da kommunerne efter kommunalreformen i 2007 finansierer den vederlagsfri fysioterapi og den vederlagsfri ridefysioterapi. SAGER MED SÆRLIGT FOKUS I 2016 Understøttet arbejdet med udviklingen af forslag til KKR Syddanmarks Sundhedspolitiske Visioner. Det fælleskommunale Sundhedssekretariat har understøttet arbejdet med at udvikle forslag til sundhedspolitiske visioner for KKR Syddanmark. Bistået i planlægningen og afviklingen af Sundhedskoordinationsudvalgets politiske midtvejsmøder på Sundhedsaftalen. Sekretariatet har hjulpet med planlægning og afviklingen af de politiske midtvejsmøder, som Sundhedskoordinationsudvalget holdt med politikere og embedsmand fra Region Syddanmark og de syddanske kommuner. Middelfart, Svendborg, Kolding og Aabenraa kommuner lagde lokaler til. Side 3 af 5

35 Side 4 af 5 Deltaget i sekretariatsbetjeningen af Sammen om Velfærd Fælleskommunalt Sundhedssekretariat har i årets løb sammen med Fælleskommunalt Socialsekretariat, Sekretariatet for KKR Syddanmark og HRafdelingen i Region Syddanmark deltaget i sekretariatsbetjeningen af det fælles kompetenceudviklingsprojekt Sammen om Velfærd Sammen om velfærd er et partnerskab mellem Regionen, kommunerne og uddannelsesinstitutionerne i Syddanmark med fokus på fælles kompetenceudvikling af nuværende og kommende medarbejdere på tværs af sektorerne. Projektet er det første af sin slags i Danmark. Etableret en ny udgave en hjemmesiden for Sundhedsstrategisk Forum og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Sekretariatet har i løbet af 2016 arbejdet med en ny udgave af hjemmesiden for Sundhedsstrategisk Forum og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat. Det er visionen med hjemmesiden, at den skal indgå i kommunikationen med medarbejderne i medlemskommunerne og understøtte kommunikationen omkring, at det nære sundhedsvæsen i stigende grad er et kommunalt driftsområde. Offentligheden, politikere, samarbejdspartnere og kommunernes medarbejdere skal kunne se den betydning, som sundhedsområdet har i den enkelte kommune. ØKONOMI Fælleskommunalt Sundhedssekretariat er oprettet på baggrund af beslutning i KKR Syddanmark i juni Sekretariatet påbegyndte sit virke 1. marts Sekretariatet er bemandet af to medarbejdere og er for nuværende sammen med Fælleskommunalt Socialsekretariat og Sekretariatet for KKR Syddanmark placeret på Vejen Rådhus hos borgmester Egon Fræhr, formand for KKR Syddanmark. Sekretariatet har i 2016 været bemandet af Jesper Madsen-Østerbye og Christina Ryborg. Fælleskommunalt Sundhedssekretariat finansieres af kommunerne ud fra en fordelingsnøgle baseret på indbyggertal (opgjort 1. januar i budgetåret). Betalingen udgjorde i 2016 ca. 1,21 kr. pr. borger. Budgettet for 2016 var på ca. 1,46 mio. kr. Regnskabet viser et forbrug på ca. 1,325 mio. kr., hvorved

36 der var et mindreforbrug på ca kr. Det overskydende beløb er blevet overført til Side 5 af 5

37 Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Regnskab 2016 Samlet resultat 2016 Budget 2016 Løn Efteruddannelse Tjenestekørsel Personaleudgifter i alt Overførsel fra 2015 Kommunebetaling Indtægter i alt Opsamlet resultat Møder, rejser og repræsentation Kontorhold Aktiviteter Konsulent bistand Materiale og aktivitetsudgifter i alt Udgifter til IT Inventar Kapacitetsudgifter i alt Husleje Grunde og Bygninger i alt Udgifter i alt 1

38 Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Budgetter og regnskaber fra 2016 til og med forslag til budget for 2018 Tekst Løn Budget 2016 Regnskab 2016 Budget 2017 Budgetforslag Tjenestekørsel Efteruddannelse Personaleudgifter i alt Møder, rejser og repræsentation *** Kontorhold Fælleskommunal mødevirksomhed Pulje til Fælleskommunal medfinansiering Aktiviteter Konsulent bistand Materiale og aktivitetsudgifter i alt Udgifter til IT Drift af hjemmeside Abonnement edagsorden/first Agenda Inventar Kapacitetsudgifter i alt Husleje - driftsudgifter Grunde og Bygninger i alt Udgifter i alt ,2027 1,4256 Overførsel af sidste års resultat Kommunebetaling Indtægter i alt Kommunebetaling pr. indbygger i kr.* ,2149 Det forventede merforbrug i 2017 finansieres af mindreforbruget i Noter:

39 Fælleskommunalt Sundhedssekretariat * Kommunebetaling pr. borger i budget 2018 er baseret på befolkningstal 1. kvartal Forslag til budget 2018 bliver efter godkendelse PL-fremskrevet med KL's fremskrivningsprocent. PL-regulering : Der er anvendt den gennemsnitlige fremskrivningsprocent fra 2017 til 2018 på 2,4 pct., jf. budgetvejledningen G1-1 af 24. februar 2017

40 Indsats/opgave/projekt Status på indsatsen Milepæle[1] Forventes at være klar til Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK implementering i (P)SOF erne Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Følgegruppen for behandling og pleje Prioriterede indsatser Videreudvikling af SAM:BO Der har været nedsat en arbejdsgruppe, der har set på mulighederne for videreudvikling af SAM:BO. Arbejdsgruppen har foreslået, at der i første omgang sættes fokus på arbejdsmarkedsområdet. Der er udarbejdet en tids- og procesplan, som blev behandlet i DAK den : Endeligt materiale sendes til Følgegruppen for behandling og pleje til godkendelse : Oplæg til behandling i DAK DAK besluttede, at der i stedet skal startes med socialpsykiatrien frem for arbejdsmarkedsområdet, da det forventes at være mindre komplekst. Der vil derfor blive igangsat et arbejde med en ny tids- og procesplan med fokus på socialpsykiatrien. Samarbejdsaftale om FMK DAK har på møde den godkendt, at Status på arbejdet indhentes via der ikke på nuværende tidspunkt udarbejdes en den tværsektorielle FMK Samarbejdsaftale vedr. FMK. arbejdsgruppe halvårligt i april og okt. Tværsektoriel FMK arbejdsgruppe Det Administrative Kontaktforum har på møde den godkendt kommissorium for den tværsektorielle FMK-gruppe under Følgegruppen for behandling og pleje. Der indhentes halvårlig status i april og okt : Status. (evt. maj møde) Arbejdsgruppen afrapporterer løbende til følgegruppen Arbejdsgruppen er en proaktiv arbejdsgruppe, der har fokus på tværsektorielle problemstillinger i forbindelse med implementeringen af FMK. Der afholdes FMK-netværksmøde den Særlige opgaver Samarbejdsaftalen om patienter Der har været nedsat en arbejdsgruppe, der har Der indhentes årlig status (maj). med revideret aftalen. Samarbejdsaftalen er uhelbredelig livstruende sygdom godkendt af DAK og trådte i kraft og forventet kort levetid i Region Syddanmark Implementering af elektronisk DAK godkendte den , at kommunikation mellem psykiatri implementeringen af elektronisk og hjemmepleje kommunikation mellem psykiatri og kommuner omkring borgere, der modtager eller har behov for hjemmesygepleje og/eller hjemmepleje, blev påbegyndt med udgangspunkt i MedComstandarderne for indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport. Der gives en halvårlig status på implementering/data på rapporttyper : Status på følgegruppemøde. Implementeringen er påbegyndt , og der er udpeget nøglepersoner for kommunerne. Implementeringen er igangsat og sker lokalt via nøglepersoner i kommune og på sygehus/afdelinger. Side 1 af 4 OBS. Arbejdet er afhængigt af arbejdet med reviderede SAM:BO-forløb. Derfor kan der forekomme forskydninger i tidsplanen.

41 Indsats/opgave/projekt Status på indsatsen Milepæle[1] Forventes at være klar til Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK implementering i (P)SOF erne Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Revision af forløbene for SAM:BO Der har været nedsat en arbejdsgruppe, som (Somatik og psykiatri) har udarbejdet et oplæg til revision af SAM:BO forløbene : Oplæg til godkendelse i Forløbene forventes DAK. implementeret i 2. eller 3. kvartal DAK træffer beslutning om tidsplan for implementering. Forløbene har været i høring fra til Der er nedsat en gruppe, der behandler høringssvarene, og som aktuelt har udarbejdet et endeligt oplæg til godkendelse i DAK. Handlingsplanen for den ældre Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient samt tillæg til medicinske patient er udmøntet, og Sundhedsaftalen herom KORA har offentliggjort en evaluering af handlingsplanens indsatsområder : Følgegruppen for behandling og Pleje drøfter Koordinering vedr. kommunale akutfunktioner og regionale udgående funktioner og På møde behandlede DAK ny national specialistrådgivning i henhold til handlingsplan for Her var der et Handlingsplan for den ældre særligt fokus på de indsatsområder, som skal medicinske patient koordineres i Sundhedsaftale-regi. Forventeligt herefter årlig status. På møde skal DAK kommentere forslag til regionale udgående sygehusfunktioner og rådgivningsinitiativer målrettet kommuner og praksis : DAK skal kommentere forslag til regionale udgående sygehusfunktioner og rådgivningsinitiativer målrettet kommuner og praksis : DAK skal behandle et ramme- og retningspapir på koordineringen mellem indsatsområderne 2 og 5. Følgegruppens opgave er at udarbejde et ramme- og retningspapir på koordineringen mellem indsatsområderne 2 og 5. Der lægges op til, at et ramme- og retningspapir behandles på Følgegruppens møde med henblik på behandling på møde i DAK Fremadrettet vil Følgegruppen for behandling og pleje samle en årlig status på initiativernes fremdrift i DAK. Audit/evaluering af SAM:BO Fokus er pt. på revision af SAM:BO forløbene : Revurdering af sagen Opgaven med audit/evaluering er derfor sat på jf. lovændring. standby pga. juridiske aspekter. I juli 2017 forventes en lovændring af Sundhedsloven, som vil åbne op for muligheden for audit/evaluering af SAM:BO fremadrettet. Casekataloget vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler Afgrænsningscirkulæret tolkes via : Løbende casekataloget ift. forskellige remedier afrapportering til følgegruppen herunder, om det er et behandlingsredskab helårligt (aug.). eller et hjælpemiddel. Behandlingsredskaber er et regionalt ansvar, men hjælpemidler er et kommunalt ansvar. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har til opgave løbende at revidere og vedligeholde casekataloget. Revision af samarbejdsaftalen på Den nationale handlingsplan for demens lægger demensområdet i initiativ 6 op til, at der skal ske en evaluering af de eksisterende regionale forløbsprogrammer og samarbejdsaftaler for demens. På baggrund af evalueringerne udarbejder Sundhedsstyrelsen faglige anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med demens. Løbende afrapportering fra den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. demens under Følgegruppen for behandling og pleje - adhoc : Orientering om indhold i ny Demens Handlingsplan samt indledende overvejelser om proces. Anbefalinger til organisering, herunder rolle og ansvarsfordeling, skal ligeledes indgå i arbejdet. Sundhedsstyrelsens arbejde igangsættes i løbet af 2017 med henblik på færdiggørelse i Side 2 af 4

42 Indsats/opgave/projekt Status på indsatsen Milepæle[1] Forventes at være klar til Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK implementering i (P)SOF erne Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Undersøgelse af underrepræsentation af indvandrere på demensenhederne Der er nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal undersøge, hvorfor indvandrere er underrepræsenterede på demensenhederne : Undersøgelsen forelægges Følgegruppen for behandling og pleje. Oplæg til kompetenceudvikling vedr. demens Forløbet er afprøvet i 2016 for sygeplejersker, og er aktuelt under evaluering. Som en del af evalueringen vurderes det, om målgruppen skal udvides til også at omfatte terapeuter mv : Evaluering på afvikling af kurset forelægges Følgegruppen for behandling og pleje. Revision af Demenssyd.dk Hjemmesiden er nedlagt primo Implementering af aftale for mennesker med et misbrug og en psykiatrisk lidelse Det Administrative Kontaktforum besluttede : Status på arbejdet. den , at der som optakt til arbejdet med sundhedsaftalerne skulle Årlig afrapportering til udarbejdes en fælles regional samarbejdsaftale Følgegruppen (april.) for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug. Den implementeres frem mod 2018 sammen med Sundhedsstyrelsens koordinerende indsatsplaner. Der er en arbejdsgruppe, der følger op på tværs af region og 22 kommuner. Aftalens formål er at styrke samarbejdet og sikre bedre kvalitet, koordination og sammenhæng i forløb for mennesker med et misbrug og en psykiatrisk lidelse. Aftaler Regional vejledning om utilsigtede hændelser i sektorovergange. Der er udarbejdet et kommissorium for en arbejdsgruppe, som skal udarbejde en tværsektoriel retningslinje. På PSOF niveau har der været nedsat 6 lokale implementeringsgrupper : Revideret vejledning forelægges Følgegruppen for behandling og pleje til godkendelse : Revideret vejledning forelægges til godkendelse i DAK : Revideret samarbejdsaftale forelægges Følgegruppen for behandling og pleje : Revideret samarbejdsaftale forelægges DAK. Der er truffet DAK-formandsbeslutning om, at arbejdet kan igangsættes. Arbejdsgruppen mødtes første gang Samarbejdsaftale om peritonealdialyse i eget hjem Samarbejdsaftale om peritonealdialyse i eget hjem er udarbejdet i Der skal tilrettelægges en revision af aftalen. Udpegning til arbejdsgruppen foregår i 2. kvartal Igangsættelse af arbejdet er godkendt på møde i DAK Samarbejdsaftale om borgere, der skal overvåges i eget hjem pga. respiratorisk udstyr. Aftalen er godkendt i SKU , og blev godkendt af regionsrådet Der skal leveres en årlig status fra Erfa-gruppen til Følgegruppen (dec.) Aftalen indeholder ændrede retningslinjer for fordelingsnøglen mellem region og kommuner. Der nedsættes en Erfa-gruppe med repræsentation fra kommunerne. Samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk hjælp Samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling er udarbejdet i : Revideret samarbejdsaftale forelægges Følgegruppen for behandling og pleje : Revideret samarbejdsaftale forelægges DAK. Den reviderede samarbejdsaftale skal klart beskrive finansieringsansvaret ved ledsagelse og praktisk hjælp for henh. region og kommune i henhold til Sundhedsloven og Serviceloven. Igangsættelse af arbejdet er godkendt på møde i DAK Side 3 af 4 Udpegning til arbejdsgruppen foregår i 2. kvartal 2017.

43 Indsats/opgave/projekt Status på indsatsen Milepæle[1] Forventes at være klar til Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK implementering i (P)SOF erne Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Samarbejdsaftale for det psykiatriske område Følgegruppen godkendte på mødet et : Godkendelse af kommissorium for arbejdsgruppen, der skal revideret samarbejdsaftale for revidere samarbejdsaftalen. det psykiatriske område i følgegruppen. Revisionen af aftalen skal ske med udgangspunkt i den gennemgang af aftalen, der er forelagt følgegruppen Samarbejdsaftale for udviklingshæmmede med psykiske lidelser (oligofreni) Implementeringsarbejdet er i gang via SOF erne. Der planlægges aktuelt en temadag, som der er lagt op til i aftalen : Godkendelse af aftalen i DAK : Status på arbejdet med implementering af aftalen. Der afrapporteres helårligt (april) på arbejdet. Samarbejdsaftale på det retspsykiatriske område Implementeringsarbejdet er i gang via SOF erne. Der afrapporteres helårligt (nov.) på arbejdet. Aftale om sårbare gravide I Sundhedsaftalen står der beskrevet under afsnittet om aftaler om specifikke målgrupper (afsnit 8.1), at der med inddragelse af socialfaglige kompetencer skal indgås en specifik samarbejdsaftale om gravide med særlige behov : Der forelægges en status på arbejdet/udkast til aftale for Følgegruppen for behandling og pleje : Godkendelse af endelig aftale i DAK : Revideret samarbejdsaftale forelægges Følgegruppen for behandling og pleje : Revideret samarbejdsaftale forelægges DAK. DAK har godkendt kommissorium for arbejdet på møde Første møde i arbejdsgruppen blev afholdt Samarbejdsaftale om gravide Aftalen skal redigeres. Kommissoriet for dette med et risikoforbrug af rusmidler arbejde er under udarbejdelse. og alkohol i regi af familieambulatoriet DAK har på møde godkendt, at arbejdet igangsættes. Ammepolitikken Øvrige opgaver Implementering af nye sygehushjemmepleje-standarder Udpegning til arbejdsgruppen foregår i 2. kvartal Politikken videreføres uændret i sundhedsaftaleperioden. Der har været nedsat en arbejdsgruppe, der Der indhentes årlig status understøtter implementeringen af de nye (august). sygehus-hjemmepleje-standarder, som trådte i kraft Alle kommuner i Region Syddanmark kan modtage hjemmepleje-sygehus standarder version senest pr Arbejdsgruppen er nedlagt med udgangen af Patientoplevet kvalitet pilotprojekt Der er igangsat et pilot-projekt vedr. patientoplevet kvalitet. Opgaven er flyttet til Følgegruppen for økonomi, kvalitet og effekt. [1] Udfyldes kun for de særligt prioriterede indsatsområder Grøn = indsatsen forløber planmæssigt Gul = indsatsen kræver opmærksomhed i følgegruppen/afventer afklaringer Rød = indsatsen kræver handling i følgegruppen evt. også i DAK Grå = indsatsen er afsluttet i følgegruppen Blå = Afventer igangsættelse Indsatser, som kræver handling fra SKU/DAK, vil blive sat på dagsordenen i separate sagsfremstillinger. Side 4 af 4

44 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Sundhedsaftalen Porteføljestyringsværktøj 1

45 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Følgegruppen for forebyggelse Arbejdsgruppen: Nye rammer for kronisk sygdom (Prioriteret indsatsområde) 1 Milepæle 1 Arbejdet med udvikling af KOL nye rammer for kronisk - Se næste kosygdom og udviklingen af de lonne seks nye forløbsprogrammer, forløber planmæssigt. Diabetes - Medio december: Samarbejdsaftale indgås med ViBIS - D. 31/1 2017: Første workshop - D. 17/3 2017: Anden workshop Udfyldes kun for de særligt prioriterede indsatsområder Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK KOL - D. 28/2 2017: SKU godkendte forløbsprogram, implementeringsplan og kommunikationspakke. Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne KOL Forløbsprogrammet for mennesker med KOL er klar til implementering efter SKU s godkendelse primo Diabetes Det forventes at DAK Arbejdsgruppen har kan præsenteres for en forberedt en høringsversion til informations-pakke forløbsprogrammet for til SOF erne m.fl., mennesker med som kan anvendes i diabetes d. 22/9 2017, forbindelse med og at DAK og SKU kan implementering og behandle det endelige lokal behandling af forløbsprogram primo forløbsprogrammet Diabetes Forløbsprogrammet for mennesker med diabetes forventes klar til implementering primo Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses KOL Der afventes en nærmere afklaring vedr. monitorering. Monitorering behandles som selvstændigt punkt på DAK d. 30/

46 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Arbejdsgruppe: Drift af sundhedsprofilundersøgelsen Spørgeskemaet er udsendt 3.maj 2017: planmæssigt til undersøgelsen borgere i Region lukkes. Syddanmark. Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne Ej relevant Skemaet består af 52 nationale spørgsmål og 36 regionale spørgsmål, heraf 14 nye spørgsmål om fx selvværd, angst og depression, medicinforbrug, alternativ behandling og sociale medier. Der er fokus på koordinering med de øvrige regioner, Sundhedsstyrelsen og SIF, samt kommunikation. 3 Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Primo 2018 Resultaterne offentliggøres i marts/april.

47 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Arbejdsgruppe: Monitorering af Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en sindslidelse i Region Syddanmark. Arbejdsgruppen arbejder Ej relevant på et revideret oplæg til monitorering. Monitoreringsopgaven indgår som en del af den samlede monitorering af Sundhedsaftalen, som drøftes i DAK d. 30/ Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne 30. marts 2017: DAK 2. kvartal 2017 og præsenteres for frem: oplæg til overordnet Nye monitoreringsstrategi, monitoreringstiltag der også skal dække forventes igangsat monitorering af Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en sindslidelse i Region Syddanmark. 4 Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses

48 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Styre- og projektgruppe for projekt Livsstilsguide i praksis Jf. Strategi for forebyggelse af livsstilsygdomme hos mennesker med en sindslidelse Projektet forløber planmæssigt, jf. tidsplanen. Milepæle 1 Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne P-SOF bliver løbende orienteret om fremdriften i projekt Livsstilsguide i praksis. Feb.-marts 2017: Fire decentrale lederorienteringsmøder afholdes. Møderne er målrettet kursisternes nærmeste leder og skal understøtte den lokale implementering af de sundhedspædagogiske værktøjer. Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses En evaluering af 1. runde kursusforløb er foretaget og hovedbudskaberne er ind-arbejdet i en midtvejsrapport af 23. sept og fremsendt til orientering i følgegruppen på møde den 3. oktober Evaluering af 2. runde kursusforløb forventes at ligge klar ultimo oktober Feb. 2017: Fem yderligere kursushold er klar til at blive afholdt i foråret

49 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Arbejdsgruppe: Implementering af nationale kliniske retningsliner for knæartrose En implementeringsgruppe har udarbejdet materiale til almen praksis, som skal understøtte implementeringen. I materialet indgår bl.a. en beskrivelse af indholdet i den undervisning og træning, borgerne kan tilbydes. Arbejdsgruppe: Syddansk børne- og ungesundhedsprofil DAK godkendte d. 23. nov. 2016, at der nedsættes en arbejdsgruppe, som undersøger mulighederne for en fælles regional børne- og ungesundhedsprofil. Følgegruppen har udarbejdet og godkendt kommissorium og tidsplan, og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat nedsætter en arbejdsgruppe på baggrund heraf, med deadline d 6. marts Milepæle 1 Notat til Følgegruppen for Forebyggelse foreligger i august 2017 Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne 30. marts 2017 Materialet genbehandles i Det Administrative Kontaktforum. 1. kvartal 2017 Materialet forventes at kunne udsendes til (P)SOFerne efter godkendelse i Det Administrative Kontaktforum 22. september 2017: Ej relevant Notat præsenteres for DAK 6 Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses

50 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Aftale om Der foreligger et udkast til Ej relevant kompetenceudvikling rammepapir for aftalen. og videndeling Dette kvalificeres yderligere efter strategisk drøftelse af kompetenceudvikling og videndeling i DAK d. 30/ Udarbejdelse af kommissorium til ny aftale på børne- og ungeområdet På baggrund af afdækning af kommunale erfaringer med indsatser for mental sundhed blandt børn og unge, har DAK d. 27/ bemærket, at der skal arbejdes videre med en ny aftale på børne- og ungeområdet, jf. Sundhedsaftalen pkt Følgegruppen for Forebyggelse har igangsat arbejdet med kommissorium til ny aftale på børne- og ungeområdet. Forår 2017: Kommissoriet afprøves i kommunerne. Sommer 2017: Følgegruppe for Forebyggelse mødes med arbejdsgruppen Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne 30. marts kvartal 2017 Strategisk drøftelse af Aftalen forventes kompetenceudvikling klar til og videndeling beimplementering. handles i DAK. Juni 2017: rammeaftale behandles på DAK 22/6 2017: Behandles Forventes at kunne på DAK. implementeres i /8 2017: Behandles på SKU Sommer 2018: Høringsudkast klar 7 Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Følgegruppen udarbejder oversigt over rådgivning om forebyggelse, infektionshygiejnisk rådgivning, samt kompetenceudvikling, når de to sidstnævnte aftaler foreligger.

51 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Afdækning af kommunale erfaringer med indsatser for mental sundhed blandt børn og unge. Opgaven er afsluttet. Ej relevant Følgegruppen har opgaven er gennemført en afdækning afsluttet af initiativer til fremme af mental sundhed blandt børn og unge i Region Syddanmark. Afdækningen er godkendt i DAK d 27. jan 2017 og i SKU d 28. febr Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Selve afdækningen Afdækningen peger på et behov for styrket implementeres samarbejde, ikke. koordination og sammenhængskraft i børne- og ungearbejdet mellem kommunalt og regionalt regi. Afdækningens fund er i tråd med resultaterne af en afdækning af behov for kompetenceudvikling og videndeling. Afdækningen giver anledning til at styrke det planlagte hhv. igangværende arbejde med 1. Ny aftale for børn og unge (Sundhedsaftalen pkt ) 2. Aftale om kompetenceudvikling og videndeling (sundhedsaftalen pkt ) Følgegruppen for Forebyggelse udarbejder et kommissorium til ny aftale på børne- og ungeområdet, jf. Sundhedsaftalen pkt

52 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Kortlægning af mental sundhed (Prioriteret indsatsområde) Opgaven er afsluttet. Ej relevant Arbejdsgruppen har opgaven er afleveret kortlægning inkl. afsluttet anbefalinger, samt procesevaluering. Aftale om Regionens rådgivning om forebyggelse til kommuner Konferencen Lige Sund? Strategi for forebyggelse af livsstilssygdomme hos mennesker med en sindslidelse Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne Følgegruppens anbefalinger på baggrund af kortlægningen behandles på møde i SKU 16.august 2016 Selve kortlægningen implementeres ikke. Godkendt i DAK d. 15. juni Dermed er opgaven afsluttet for arbejdsgruppen. Konferencen er afholdt og arbejdsgruppen har afleveret afsluttende afrapportering. 9 Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Følgegruppen anbefaler på baggrund af kortlægningen, at der gennemføres en erfaringsopsamling på området i RegionSyd. Denne er gennemført i efteråret 2016 og godkendt i DAK 27/ og SKU 28/ DAK besluttede samtidig at igangsætte udarbejdelsen af Aftale om kompetenceudvikling og videndeling, som beskrevet i Sundhedsaftalen.

53 Status til møde i Det Administrative Kontaktforum d. 30. marts 2017 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Arbejdsgruppe: Tværsektoriel aftale om infektionshygiejnisk rådgivning Regional rammeaftale blev Ej relevant godkendt i SKU d. 20. december Arbejdsgruppen har indsendt en afsluttende evaluering af processen. Følgegruppen for forebyggelse, d. 2. marts 2017 Forventes at være klar til fremlæggelse for SKU/DAK Forventes at være klar til implementering i (P)SOF erne Primo 2018: Første status på implementering til DAK. Primo 2017: Rammeaftalen formidles til SOF erne. Følgegruppen for Forebyggelse monitorerer aftalen fremadrettet, jf. den strategiske drøftelse af monitorering, der skal foregå på DAK d 30/ Øvrige bemærkninger/ Evt. hvornår de første resultater af indsatsen kan ses Da det er en kan aftale, forventes det ikke, at alle kommuner indgår aftale med en lokal infektionshygiejnisk enhed. Effekten er derfor også afhængig af, hvor mange kommuner og lokale infektionshygiejniske enheder, der indgår aftaler, og hvornår. Følgegruppen udarbejder oversigt over rådgivning om forebyggelse, infektionshygiejnisk rådgivning, samt kompetenceudvikling, når de to sidstnævnte aftaler foreligger. Grøn = indsatsen forløber planmæssigt Gul = indsatsen kræver opmærksomhed i følgegruppen/afventer afklaringer Rød = indsatsen kræver handling i følgegruppen evt. også i DAK Grå = indsatsen er afsluttet i arbejdsgruppen. Der må forventes opsamling fra følgegruppen Indsatser, som kræver handling fra SKU/DAK, vil blive sat på dagsordenen i separate sagsfremstillinger. 10

54 Sundhedsaftalen Porteføljestyringsværktøj Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Følgegruppen for genoptræning og rehabilitering Understøttelse af arbejdet med rehabilitering på specialiseret niveau, herunder udarbejdelse af hjælpemateriale: Udarbejdelse af hjælpemateriale er i gang og materialet blev forelagt på følgegruppens møde den 7. oktober om krav til indholdet i samarbejdsaftaler om lægefaglig konsulentbistand og forskningsmæssig forankring; - krav til leverandører af rehabilitering på specialiseret niveau - indholdet i samt 1 Udfyldes kun for de særligt prioriterede indsatsområder Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Materialet forelægges på DAK-mødet den 23. november December 2016.

55 Indsats/opgave/ projekt formidlingen af genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau. Understøttelse af arbejdet med genoptræningsplaner til psykiatriske patienter, herunder udarbejdelse af nærmere beskrivelse af målgruppen, hvor sondringen mellem behandling og genoptræning afklares. Evaluering af samarbejdsaftale mellem region og kommuner om ventetid forud for genoptræning. Implementering af GGOP (ny teknisk standard for genoptræningsplaner). Fortsat implementering Status på indsatsen Milepæle 1 Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Udarbejdelse af tværsektorielt materiale til understøttelse af indsatsen blev igangsat i september Materialet forelæggeles for Andet kvartal DAK 30. marts Udarbejdelse af forslag til ramme for evaluering, herunder fastlæggelse af det præcise formål og tidshorisont, er igangsat i september 2016 Evalueringsramme forelægges for DAK 30. marts Regionen og 20 af de 22 kommuner var klar til ibrugtagning af G-GOP den 2. maj Oprindelige tanker om Afsluttende rapportering Monitorering af implementeringsgrad forventes at kunne forelægges DAK sidste halvdel af Endelige resultater fra kortlægningen forventes, at kunne forelægges DAK den 22. september Afsluttende rapportering Den videre implementeringsproces varetages lokalt.

56 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen af forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet. kommunikation mellem de fra projektet forventes at forventes at være klar til relevante parter via fælles foreligge ved udgangen af forelæggelse for DAK den it-platform pauseres i et år, marts juni ligesom arbejdet med en fælles plan for den enkelte borger. I stedet fokuseres der i resten af projektet levetid, (som udløber i april 2017)på at understøtte systematisk udbredelse af behovsvurdering og tilhørende korrespondancemeddelelse, bl.a. ved at: -sikre ledelsesmæssig forankring og fremdrift; - følge den lokale implementeringsindsats og bidrage til sammenhæng på tværs; - afholde to identiske kursusdage for nøglepersonale om anvendelsen af behovsvurdering og korrespondanceformatet Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses

57 Milepæle 1 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug Den fortsatte indsats retter sig primært mod udarbejdelse af flere koordinerede indsatsplaner samt øget inddragelse af kommunerne og almen praksis. Arbejdsgruppen gennemfører tracerforløb primo Indsatsen forventes at afsluttes med en konference primo 2018, hvortil der er nedsat en arbejdsgruppe. Den fortsatte indsats retter Opfølgning i forhold til sig primært mod samarbejdsaftalen udbredelse af kendskabet forventes forelagt for til samarbejdsaftalen og følgegruppen møde den 9. afklaring vedr. indholdet i maj en koordinatorfunktion. Denne del af indsatsen forventes afsluttet i foråret Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner Grøn = indsatsen forløber planmæssigt Gul = indsatsen kræver opmærksomhed i følgegruppen/afventer afklaringer Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Det forventes, at et opsamlings- og implementeringsnotat kan forelægges Det Administrative Kontaktforum medio Opfølgning forventes at være klar til forelæggelse for DAK 22. juni 2017.

58 Rød = indsatsen kræver handling i følgegruppen evt. også i DAK Grå = indsatsen er afsluttet i følgegruppen Indsatser, som kræver handling fra SKU/DAK, vil blive sat på dagsordenen i separate sagsfremstillinger.

59 Bilag: Tidsplan for arbejdet med opgaver i regi af Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Opgaver - Trin behandles i DAK 22/6 (deadline 23/5) Samarbejdsaftale behandles i DAK 22/9 (deadline 25/8) Samarbejdsaftale behandles i SKU 31/10 Arbejdsgruppe Perifert venekateter Eksisterende Intravenøs væskebehandling arbejdsgruppe Intravenøs og subcutan medicinadministration Sondeernæring 22/9 23/11 19/12 Eksisterende Parenteral ernæring (deadline 25/8) (deadline 27/10) arbejdsgruppe Samtalestøtte til 22/9 23/11 19/12 Ny arbejdsgruppe langtidssygemeldte og (deadline 25/8) (deadline 27/10) stressramte* Akutte bed-side blodprøver 23/11 Primo 2018 Primo 2018 Ny arbejdsgruppe Prøvetagning til (deadline 27/10) mikrobiologiske undersøgelser Anlæggelse og pasning af 23/11 Primo 2018 Primo 2018 Ny arbejdsgruppe dræn (deadline 27/10) Kateteranlæggelse * Samtalestøtte til langtidssygemeldte og stressramte, er ikke en del af Sundhedsstyrelsen kvalitetsstandarder Arbejdsgruppes mødekalender 1M 2M Primo april Medio maj 1M 2M 1M 2M 3M 1M 2M Primo juni Medio august Medio april Ultimo maj Medio august Medio september Medio oktober 1M 2M Primo september Primo oktober

60 Sundhedsaftalen Porteføljestyringsværktøj Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Følgegruppen for opgaveoverdragelse Samtalestøtte Arbejdsgruppen mødes første gang medio april Det forventes, at gruppen skal mødes i alt tre gange. Milepæle 1 M1: Modellens Trin 1 præsenteres for DAK på mødet d. 22/ Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Primo 2018 M2: Modellens Trin 2 og 3 præsenteres for DAK på mødet d. 23/ M3: Samarbejdsaftalen præsenteres for SKU på mødet d. 19/ Indsatser i de kommunale akutfunktioner (Kvalitetsstandarder for kommunale 1 Perifert venekateter Intravenøs væskebehandling Intravenøs og subcutan medicinadministration Udfyldes kun for de særligt prioriterede indsatsområder Samarbejdsaftalerne Ultimo 2017 forventes præsenteret for SKU på mødet d. 31/

61 Indsats/opgave/ projekt akutfunktioner i hjemmesygeplejen krav og anbefalinger) Status på indsatsen Milepæle 1 Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses - Sondeernæring Parenteral ernæring Samarbejdsaftalerne Primo 2018 forventes præsenteret for SKU på mødet d. 19/ Akutte bed-side blodprøver Prøvetagning til mikrobiologiske undersøgelser Anlæggelse og pasning af dræn Kateteranlæggelse Samarbejdsaftalerne Første kvartal 2018 forventes præsenteret for SKU primo Samarbejdsaftale for Samarbejdsaftalen er blodprøvetagning i eget godkendt af hjem Sundhedskoordinationsudv alget d. 21/6 2016, Sundhedssamordningsudva lget d. 13/9, Forretningsudvalget d. 14/9 og Regionsrådet d. 23/9. Samarbejdsaftalerne Første kvartal 2018 forventes præsenteret for SKU primo 2018 Region Syddanmarks sygehus og de 22 syddanske kommuner er orienteret om samarbejdsaftalens ikrafttræden d. 1/ og mulighed for at indgå den nye aftale om blodprøvetagning i eget hjem. Endvidere er sygehuse og kommuner Følgegruppen for opgaveoverdragelse vil forud for mødet i DAK d. 22/6, indhente en status på, hvor mange nye samarbejdsaftaler der er indgået mellem sygehuse og kommuner.

62 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses instrueret i, at de skal opsige de eksisterende samarbejdsaftaler. Modellen for planlagt og aftalt overdragelse Samarbejdsaftale for patienter i behandling med lavdosis Cytosar i eget hjem Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse blev godkendt på DAK mødet d. 23/ Modellens anvendelse blev aftalt på baggrund af en temadrøftelse på DAK s møde d. 27/ Samarbejdsaftalen er udarbejdet og godkendt af DAK og SKU. DAK godkendte på deres møde d. 27/ modellens anvendelse. SKU godkendte på deres møde d. 28/ modellen for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse. Anvendelsen af samarbejdsaftalen monitoreres løbende. DAK og SKU præsenteres halvårligt for data for samarbejdsaftalens anvendelse. I perioden d. 1/7 31/ har 8 patienter modtaget behandling med cytosar i eget hjem. Antallet er fortsat lavere end forventet. I

63 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses første halvdel af 2016 modtog syv patienter behandling i eget hjem.

64 Sundhedsaftalen Porteføljestyringsværktøj Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Følgegruppen for økonomi, kvalitet og effekt DAK besluttede på mødet den 27. jan. at der ikke skal arbejdes videre med udviklingen af ledelsesinformationen. Yderligere vurdering af Følgegruppen for økonomi, KORA-rapporten om kvalitet og effekt har genoptræningsindiværksat trin 1 i Center for satsen kvalitets oplæg til at undersøge resultaterne fra KORA-rapporten nærmere. SPOT-projektet Opgaven afventer en samlet drøftelse på monitorering. Overordnet afklaring af Følgegruppen for Økonomi, monitoreringsopgaver Kvalitet og Effekt arbejdet med afklaring af rolle i Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Levering af behovsbestemt tværsektoriel ledelsesinformation. Sagen forelægges DAK til godkendelse og beslutning omkring finansiering på mødet den 30. marts Sagen forventes at kunne forelægges DAK til yderligere

65 Indsats/opgave/ projekt Præsentation af resultater på de 8 nationale mål Status på indsatsen Milepæle 1 forhold til monitoreringsopgaver på mødet d. 6. marts, samt en yderligere konkretisering af monitoreringsopgaven på baggrund af den kommende drøftelse i DAK. Følgegruppen for Økonomi, Kvalitet og Effekt påbegynder drøftelser omkring afrapportering af resultaterne i en tværsektoriel kontekst på mødet d. 6. marts. Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses afklaring/godkendelse på mødet den 22. juni Forventes at kunne forelægges DAK senest til september. Tidspunktet afhænger af hvornår resultaterne frigives, og hvilken form de har. Gul = indsatsen kræver opmærksomhed i følgegruppen/afventer afklaringer Rød = indsatsen kræver handling i følgegruppen evt. også i DAK Grå = indsatsen er afsluttet i følgegruppen Indsatser, som kræver handling fra SKU/DAK, vil blive sat på dagsordenen i separate sagsfremstillinger.

66 Kommissorium for Følgegruppen for økonomi, effekt og kvalitet Grundlag Region Syddanmark og kommunerne har indgået sundhedsaftalen , som er godkendt i kommunalbestyrelser og regionsråd. Sundhedsaftalen indeholder bl.a. en beskrivelse af organiseringen af det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Her fremgår det bl.a., at det overordnede politiske organ på sundhedsaftaleområdet er Sundhedskoordinationsudvalget, og at det overordnede administrative organ er Det Administrative Kontaktforum. Derudover fremgår det, at Det Administrative Kontaktforum har til opgave at etablere en understøttende administrativ organisering og at der etableres en følgegruppe for hver af sundhedsaftalens obligatoriske områder. Generelle opgaver Følgegrupperne har overordnet følgende formål: At understøtte Det Administrative Kontaktforums arbejde. - At understøtte de lokale samarbejdsforas arbejde. - At sikre tværgående kommunikation og information vedr. samarbejdet om følgegruppens opgaver i forhold til øvrige følgegrupper, arbejdsgrupper samt psykiatriske og somatiske samordningsfora - At drøfte de muligheder og udfordringer ift. opgavefeltet, der løbende viser sig, samt følge nationale dagsordner og i relevant omfang inddrage erfaringer fra de øvrige regioner. Derfor har følgegrupperne til opgave: I forhold til Det Administrative Kontaktforum: - At udarbejde forslag til prioritering og opdatering af opgaveporteføljen. - At løfte de opgaver, der indgår i følgegruppens opgaveportefølje med baggrund i Sundhedsaftalen og i Det Administrative Kontaktforums prioriteringer. - At give en årlig status på arbejdet med følgegruppens opgaveportefølje til Det Administrative Kontaktforum. I forhold til Lokale Samarbejdsfora: - At sikre produktion af aftaler mv. til DAK-godkendelse og implementering via de lokale samarbejdsfora - At afklare principielle spørgsmål fra arbejdsgrupper og samordningsfora ift. konkrete opgaver og ved behov at inddrage Det Administrative Kontaktforum i afklaringen. Kompetencer Følgegruppen har kompetence til, - at indstille sager til drøftelse og beslutning i DAK, - at nedsætte permanente og ad hoc arbejdsgrupper efter behov til håndtering af et afgrænset problemfelt som led i løsningen af de opgaver, Det Administrative Kontaktforum har prioriteret, og - at gennemføre dialogaktiviteter og andre fælles aktiviteter om udvikling og gennemførelse af de opgaver der hører under følgegruppen. Beslutninger i følgegruppen træffes som udgangspunkt i enighed. Ved evt. uenighed mellem partnerne i forbindelse med sager til Det Administrative Kontaktforum skal dette fremgå af sagsfremstilling og indstilling. Særlige opgaver

67 Følgegruppen for økonomi, effekt og kvalitet har i 2016 følgende konkrete opgaver, jf. beslutning i mødet i Det Administrative Kontaktforum i januar 2016: Levere de vigtigste data og analyser, som efterspørges og prioriteres fra Sundhedskoordinationsudvalget og Det Administrative Kontaktforum Udvikle metoder til opfølgning og evaluering af konkrete indsatser og initiativer Udvikle metoder til tværsektoriel ledelsesinformation Formålet med ledelsesinformationen er at gøre det muligt at følge udviklingen og effekten af indsatser og initiativer, der igangsættes i regi af Sundhedsaftalen samt at sikre formidling og udveksling af en række data, som parterne aftaler og finder anvendelige for aktivitetsopfølgning, planlægning og koordinering. Som det første skal der sikres en systematisk afrapportering på de målsætninger, der er formuleret i sundhedsaftalen, i det omgang der findes tilgængelige relevante data. Der formidles desuden data i esundhed og på hjemmesiden som med fordel kan indarbejdes i et samlet struktureret ledelsesinformationssystem. På den baggrund skal følgegruppen komme med forslag til hvilke data, der med fordel kan indgå, herunder fra hvilke kilder data kan tilgås fra både primær og sekundær sektor. hvordan ledelsesinformationer kan kommunikeres og tilgås (f.eks. via hjemmeside og/eller publikationer) fra både politisk, administrativt og driftsmæssigt niveau, og samtidig være tilgængelig for offentligheden i det omfang det er relevant hvordan arbejdet med løbende indberetning og opdatering kan etableres, herunder vurdering af ressourcebehov ved opgaven I løbet af aftaleperioden skal følgegruppen arbejde hen i mod en systematik og udvikling af værktøjer og målemetoder, der understøtter Tripple Aim-tankegangen, dvs. mål og indikatorer skal belyse: 1) befolkningens sundhedstilstand og effekten af sundhedsvæsenets behandling 2) patienternes oplevelse og vurdering af effekten af behandlingen 3) hvordan der opnås mest sundhed for pengene, dvs. ressourcerne Organisering Følgegruppen bemandes med repræsentanter fra strategisk ledelsesniveau fra Regionen og kommunerne samt repræsentation fra almen praksis. Endvidere fremgår det af sundhedsaftalen, at bemandingen skal tage hensyn til den geografiske repræsentativitet. Følgegruppen består af følgende repræsentanter: - Charlotte Rosenkrantz, Psykiatrien i Region Syddanmark, formand - Michael Maaløe, Vejen Kommune, formand - Jan Højgaard Funder, Region Syddanmark - Allan Vittrup Pedersen, Odense Kommune - Annette Vestergaard Weng, Region Syddanmark, sekretær - Morten Jessen Hansen, Aabenraa Kommune, sekretær Følgegruppen er organiseret med en regional formand og en kommunal formand. Følgegruppen sekretariatsbetjenes af Region Syddanmark og en sekretær udpeget af kommunerne. Såfremt et medlem er forhindret i at deltage, er det medlemmets ansvar at afstemme og videregive sine bemærkninger til de øvrige deltagere forud for mødet.

68 Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 29. januar 2016.

69 Sundhedsaftalen Porteføljestyringsværktøj Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 Følgegruppen for Velfærdsteknologi og Telemedicin Landsdelsprogram for Det planlagte Milepæl 1: Gennemført telemedicinsk programstyregruppemøde i Etablering af styregruppe hjemmemonitorering til november blev aflyst. borgere med KOL Milepæl 2: Igangsat Der har været møde i Projekt- og formandskabet for implementeringsplan, programstyregruppen, hvor herunder milepæle og processen for det leverancer syddanske landsdelsprogram har Næste milepæl: været drøftet. Telemedicinsk tilbud fastlagt (indhold, Programstyregruppemøde målgruppe, roller- og afholdt 2. marts Her ansvar) blev udkast til programgrundlag samt organisering godkendt. De 1 Udfyldes kun for de særligt prioriterede indsatsområder Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Afventer programstyregruppen Inden udgangen af 2019

70 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen Milepæle 1 første to projektspor nedsættes omhandlende Sundhedsfagligt indhold samt økonomi og IT. Implementering sker i regi af SOF erne. Understøttelse af de Der har været afholdt et Afventer de øvrige øvrige følgegruppers fælles dialogmøde på tværs følgegrupper arbejde af følgegrupperne med det formål at identificere behovet for itunderstøttelse. Resultatet af dialogmødet blev at Følgegruppen for Velfærdsteknologi og Telemedicin afventer de øvrige følgegruppers arbejde, idet der på nuværende tidspunkt ikke er identificeret et behov for it-understøttelse. Identifikation af Følgegruppen fik opgaven i konkrete faglige opdrag på baggrund af områder, hvor man har temadrøftelsen om et ønske eller et behov Telemedicin i DAK i for øget deling af november. Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses Afventer de øvrige følgegrupper Resultatet af processen forventes forelagt DAK på mødet 22. juni. Afventer de øvrige følgegrupper Afventer de øvrige følgegrupper

71 Indsats/opgave/ projekt Status på indsatsen informationer, som kan optimeres ved itfølgegruppen har understøttelse. tilrettelagt en proces, hvor der hentes input fra alle SOF er, som efterfølgende bearbejdes med henblik på afrapportering til DAK. Milepæle 1 Forventes at være klar Forventes at være klar Øvrige bemærkninger/ til fremlæggelse for til implementering i Evt. hvornår de første resultater af indsatsen SKU/DAK (P)SOF erne kan ses

72 0. Kommunikation og samarbejde vedr. skadestuebesøg (akut ambulant) Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: skadestueforløb skadeklinikforløb Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 0.1 Kommunikation ved besøg i skadestue (Fælles Akut Modtagelse(FAM(Afventer definition- link til nøgleord))/psykiatrisk Akut Modtagelse(PAM (link til nøgleord))) 0.2 Kommunikation ved hjemsendelse fra skadestue (Fælles Akut Modtagelse(FAM (link til nøgleord))/psykiatrisk Akut Modtagelse(PAM (link til nøgleord))) 0.1 Kommunikation ved besøg i skadestue (FAM/PAM (link til nøgleord)) Borger/kommune skal kontakte skadestuen inden besøg med henblik på visitation. På de psykiatriske skadestuer kræves der ingen forudgående visitering. Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Kommunen er til stede i hjemmet, når borgeren sendes til skadestuen. Hos borgere, som ikke kan kommunikere om egne data eller sygdomsforløb, afgør kommunen, om plejepersonalet skal ledsage borgeren. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren påføres et ID-armbånd jf. Samarbejdsaftalen om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling (link til nøgleord). Har kommunen relevante oplysninger, indhenter kommunens samtykke til informationsudveksling(link til nøgleord), og skadestuen kontaktes pr. telefon eller via skadestuekorrespondance (link til nøgleord) vedr.: Side 1 af 4 Habituel tilstand Årsag til skadestuekontakt Akut telefonnummer i kommunen Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem

73 Der medsendes evt. medicin, samt om nødvendigt et sæt tøj og et par sko Kommunen er ikke til stede i hjemmet når patienten/borgeren sendes til skadestuen. Sygehuset skal spørge patienten/pårørende, om der er planlagte kommunale besøg i det tidsrum, hvor patienten er i skadestuen, og kommunen kontaktes efterfølgende telefonisk via oplysninger på VisInfoSyd på Sundhed.dk (link til nøgleord). Mangler skadestuen oplysninger, indhenter sygehuset samtykke (link til nøgleord) til informationsudveksling og kommunen kontaktes telefonisk. Oplysningerne kan udveksles via telefon eller skadestuekorrespondance. 0.2 Kommunikation ved hjemsendelse fra skadestuen Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Er der alene behov for sygeplejefaglige indsatser, sender sygehuset en skadestuekorrespondance (link til nøgleord). Sygeplejefaglige indsatser kan f.eks. være injektioner, medicinændringer, øjendrypning, sårbehandling, kompressionsbehandling. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK (link til nøgleord). Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Er der alene behov for sygeplejefaglige indsatser, sender sygehuset en skadestuekorrespondance (link til nøgleord) på hverdage i tidsrummet kl Efter kl samt i weekender og helligdage, skal det ske via telefonisk kontakt til kommunen, såfremt opgaven skal iværksættes inden næste hverdag. Aftalerne dokumenteres i en skadestuekorrespondance (link til nøgleord). Sygeplejefaglige indsatser kan f.eks. være injektioner, medicinændringer, øjendrypning, sårbehandling, kompressionsbehandling. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK(link til nøgleord). Side 2 af 4

74 0.2.2 Ved behov for hjælp til rengøring, indkøb og tøjvask, hvor patienten ikke tidligere har modtaget dette, skal denne eller evt. pårørende, selv kontakte kommunen, hvis det vurderes, at patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk kan håndtere dette Ved mindre ændringer i funktionsevnen (link til nøgleord), orienteres kommunen om hjemsendelse via skadestuekorrespondance (link til nøgleord) senest, når patienten forlader sygehuset. Er der behov for hjælp til personlig pleje, aftales dette telefonisk i god dialog med kommunen. Ved væsentlige ændringer (link til nøgleord) i funktionsevnen(link til nøgleord), som kan påvirke besøgshyppighed og tyngde, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en skadestuekorrespondance (link til nøgleord). Er der foretaget medicinændringer under besøget, skal der medgives en medicinliste I de tilfælde, hvor patienten er færdigbehandlet(link til nøgleord) og kommunen ikke har mulighed for at hjemtage indenfor 48 timer, f.eks. fordi kommunen skal koordinere og planlægge, Indlægges patienten og syghuset opretter en færdigbehandlingsdato gældende fra den efterfølgende dag Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet. Kommunen læser korrespondancer kl , og alle dage. Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem til modtageren. Såfremt der skal handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af korrespondancen, skal kommunen kontaktes telefonisk (dette dokumenteres i journalen) Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Side 3 af 4

75 Epikrisen kan indeholde oplysninger om: diagnostik og behandling udarbejdet af årsag til henvisning resumé af forløbet medicinstatus information til patienten ikke afsluttede undersøgelser sygemelding socialmedicin efterbehandling anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler.(link til nøgleord) Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise (link til nøgleord), skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) fremsendes. Side 4 af 4

76 Reviderede SAM:BO forløb SSF den 30. marts

77 Baggrund og formål I november 2017 besluttede den daværende Følgegruppe for SAM:BO, at der skulle foretages en gennemgang og revision af SAM:BO, da det var vurderingen, at forløbene ikke længere var tidssvarende. Forud for revisionen var SOF erne inddraget i forhold til at formulere problemstillinger og ændringsforslag, som den tværsektorielle arbejdsgruppe skulle arbejde videre med. Forløbene målrettes både somatiske og psykiatriske patienter Forløbene skulle gøres tidssvarende jf. udviklingen i kommuner og sygehuse Formuleringer skulle præciseres og understøtte ensartede forløb 1

78 Proces Den 5. februar 2016 Reviderede forløb forelægges Følgegruppen for behandling og pleje Følgegruppen for SAM:BO iværksatte revision af 6 SAM:BO forløb November 2014 Den 21. februar 2017 Reviderede forløb og implementeringsplan forelægges Følgegruppen for behandling og pleje Høring Februar 2016 April 2016 Stor arbejdsgruppe: somatik, psykiatri og Haderslev, Kolding, Odense og Varde Kommuner Høringssvar fra alle sygehuse, PLO, 2 SOF er og 21 kommuner Behandling af høringssvar Juni 2016 Arbejde med revision af forløb og implementeringsplan genoptages August 2016 Godkendelse i DAK 30. marts 2017 Lille arbejdsgruppe: somatik, psykiatri og Haderslev Kommune Præsentation for den store arbejdsgruppe 2

79 Grundprincipper i SAM:BO aftalen har været var styrende for revisionen Sammenhængende forløb med fokus på patientsikkerhed Borgeren/patienten inddrages Tydelig ansvarsfordeling mellem de involverede parter udskrivning begynder ved indlæggelsen Arbejdsgange i forløb forstyrrer mindst muligt indsatsen afpasses behovet Mindske mulighed for fortolkning 3

80 Implementering For at sikre den bedst mulige implementering og dermed at SAM:BO resulterer i patientforløb af høj kvalitet foreslås implementering med et gennemgående tværsektorielt fokus. - Udarbejdelse af undervisningsmateriale foregår i en tværsektoriel arbejdsgruppe - Temaeftermiddag for nøglepersoner fra både sygehuse og kommuner afholdes primo maj 2017 eller ultimo august Implementering i SOF-regi ved hjælp af ens undervisningsmateriale - Løbende opfølgning i SOF-regi 4

81 1. Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Kommunens forebyggende og opsporende tiltag Borgerhenvendelser til praktiserende læge/vagtlæge At kommune og praktiserende læge er i dialog vedr. evt. indsats Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 1.0 Forebyggende tiltag i kommunen 1.1 Primærsektorens indsatser overfor borgere i risikogrupper 1.2 Praktiserende læges vurdering og indsatser 1.0 Forebyggende tiltag i kommunen Med henblik på forebyggelse tilbyder kommunen forebyggende tiltag, herunder eksempelvis forebyggende hjemmebesøg, én gang årligt hos borgere jf. gældende lovgivning. 1.1 Primærsektorens indsatser overfor borgere i risikogrupper Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Side 1 af 3 Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Borgeren tager ved symptomer mv. kontakt til praktiserende læge i dagtid eller til vagtlæge i vagttid.

82 Kommunernes observationer og indsatser Praktiserende læge/vagtlægers første vurdering Er der ændringer i borgerens tilstand, skal kommunen hurtigst muligt iværksætte en række indsatser. Praktiserende læge foretager relevante undersøgelser og udarbejder en vurdering af borgeren på baggrund af borgerens symptomer. Vurderingen danner baggrund for yderligere tiltag. Dette kan f.eks. være tværfaglig koordinering og kommunikation mellem de forskellige grupper af medarbejdere, som har at gøre med den enkelte borger, f.eks. Social og sundhedshjælpere, -assistenter, sygeplejersker, terapeuter, praktiserende læge m.fl. Ved ændringer i borgerens tilstand, f.eks.: fald i funktionsevne (link til nøgleord) dårlig væske-/ernæringstilstand forværring af tilstand dårlig almen tilstand feber, konfusion el. anden akut forværring faldtendenser sociale og mentale ressourcer/netværk skal der udarbejdes en faglig vurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand og fremtidige behov. På baggrund af denne iværksættes relevante indsatser. Ved den særligt svækkede ældre medicinske patient skal man være opmærksom på DÆMP-indsatsen(link til nøgleord). Ovenstående skal dokumenteres i kommunens elektroniske omsorgsjournal. Praktiserende læge/vagtlæge inddrages ved behov. Side 2 af 3 Kommentar [LK1]: Tilføjet

83 1.2 Praktiserende læges vurdering og indsatser Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Lægen vurderer i fælleskab med kommunen muligheder for den videre varetagelse i kommunalt regi. I bekræftende fald aftales nødvendige kommunale foranstaltninger samt evt. lægeligt tilsyn Praktiserende læge kan tage initiativ til at foretage et opsøgende hjemmebesøg (link til nøgleord) hos skrøbelige ældre medborgere. Besøget har et forebyggende sigte. Lægen kan kontakte kommunen og undersøge muligheder for evt. videre varetagelse i kommunalt regi. Ved den særligt svækkede ældre medicinske patient skal man være opmærksom på DÆMPindsatsen. Praktiserende læge henviser elektronisk til indlæggelse af en borger. Enhver kan i livstruende situationer, via telefonisk henvendelse til alarmcentralen alarmkald 112, iværksætte akut kørsel til sygehus. Side 3 af 3

84 2. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulante patientforløb Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: ambulante patientforløb af kortere eller længere varighed patientforløb i dagafsnit, der betragtes som ambulant behandling Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 2.1 Kommunikation ved ambulante patientforløb 2.2 Kommunikation ved behandlingsforløb 2.3 Kommunikation ved afslutning af et ambulant forløb 2.1 Kommunikation ved ambulante patientforløb Sygehushenvisning (link til nøgleord) skal ske elektronisk fra praktiserende læge. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK (link til nøgleord) Sygehuset modtager henvisningen (link til nøgleord), og sender senest 2 hverdage (for psyk. senest 8 hverdage) efter en indkaldelse til borgeren om tid og sted for første ambulante kontakt. Sygehuset fremsender bookingsvar (link til nøgleord) til den praktiserende læge Samtale med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning(link til nøgleord) anvendes. Samtalen kan omfatte: Side 1 af 4 patientens habituelle tilstand information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer oplysninger om kontaktperson (ved 2 eller flere ambulante besøg)

85 Skal der udveksles information med kommunen og evt. pårørende, indhenter sygehuset samtykke til informationsudveksling (link til nøgleord) I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens egenomsorgsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: medicinændringer sygepleje personlig pleje praktisk bistand hjælpemidler forebyggelse genoptræning DÆMP indsats (link til nøgleord) Evt. operationsforberedelse Evt. opfølgning 2.2 Kommunikation ved behandlingsforløb Efter hvert ambulant besøg sendes et ambulant notat (link til nøgleord) til praktiserende læge. For psykiatriske patienter sendes der derudover også en behandlingsplan, hvis der er ændringer. Kommunen orienteres via ambulant korrespondance (link til nøgleord), hvis der er ændringer eller behov for kommunale indsatser Ved behov for hjælp til rengøring, indkøb og tøjvask, hvor patienten ikke tidligere har modtaget dette, skal denne eller evt. pårørende, selv kontakte kommunen, hvis det vurderes, at patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk kan håndtere dette Er der alene behov for sygeplejefaglige indsatser, sendes en ambulant korrespondance på hverdage i tidsrummet kl Efter kl. 15 samt i weekender og helligdage skal det ske via telefonisk kontakt til kommunen, såfremt opgaven skal iværksættes inden næste hverdag. Aftalerne dokumenteres i en ambulant korrespondance (link til nøgleord). Sygeplejefaglige indsatser kan f.eks. være injektioner, medicinændringer, øjendrypning, sårbehandling, kompressionsbehandling. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK (link til nøgleord). Side 2 af 4

86 Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Forud for ambulant besøg kan kommunen med borgerens samtykke (link til nøgleord) sende en ambulant korrespondance (link til nøgleord) med relevante patientoplysninger. Ligeledes kan sygehuset indhente disse oplysninger. Løbende orientering til kommunen ved ændringer af kommunal indsats kan være: observation og pleje Årsag til evt. medicinændring genoptræning hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Er der akutte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer i forhold til ovenstående, aftales dette med kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en ambulant korrespondance(link til nøgleord). Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Hvis der vurderes behov for kommunale indsatser, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen via en ambulant korrespondance (link til nøgleord), om oprettelse i det kommunale system, f.eks.: observation, pleje, praktisk hjælp Årsag til evt. medicinændring genoptræning hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Er der akutte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer, aftales dette med kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en ambulant korrespondance (link til nøgleord). Er der planlagte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer f.eks. som følge af operation, aftales dette nærmere med kommunen via ambulant korrespondance (link til nøgleord) forud for indgrebet. Det er vigtigt, at sygehuset tilføjer borgerens/patientens telefonnummer i den ambulante korrespondance (link til nøgleord). Er der planlagte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer f.eks. som følge af operation, aftales dette nærmere med kommunen via ambulant korrespondance (link til nøgleord) forud for indgrebet. Såfremt tidspunktet for det ambulante besøg (eks. operationsdato) ændres orienteres kommunen via ambulant korrespondance (link til nøgleord). Side 3 af 4

87 2.2.5 Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet på hverdage. Kommunen læser korrespondancer kl , og alle dage. Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem til modtageren. Såfremt der skal handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af korrespondancen, skal kommunen kontaktes telefonisk (dette dokumenteres i journalen). 2.3 Kommunikation ved afslutning af ambulant forløb Sygehuset afsender epikrise (link til nøgleord) i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen (link til nøgleord) kan indeholde oplysninger om: diagnostik og behandling udarbejdet af årsag til henvisning (link til nøgleord) resumé af forløbet medicinstatus information til patienten ikke afsluttede undersøgelser sygemelding socialmedicin efterbehandling anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler (link til nøgleord). Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise (link til nøgleord), skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) fremsendes. Side 4 af 4

88 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48 timers varighed Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 3.1 Kommunikation ved indlæggelse 3.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb 3.3 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen 3.4 Kommunikation ved udskrivelsen 3.1 Kommunikation ved indlæggelse Sygehushenvisning (link til nøgleord) skal ske elektronisk fra praktiserende læge/vagtlæge. Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro. Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro. Der sendes automatisk indlæggelsesadvis til kommunen om, at patienten er indlagt og på hvilken afdeling Kommunen fremsender automatisk indlæggelsesrapport(link til nøgleord). Sygehuset skal indhente samtykke til informationsudveksling (link til nøgleord) inden indlæggelsesrapporten åbnes og læses. Ved manglende samtykke (link til nøgleordsliste). Sygehuset kan indhente relevante oplysninger fra patienten, eventuelle pårørende/netværkspersoner og praktiserende læge. Oplysningerne kan vedrøre: aktuel medicin fysisk/psykisk/social funktionsevne evt. brug af hjælpemidler boligens forhold evt. vaner, der bør tages hensyn til pårørende og ressourcer i omgivelserne (link til nøgleord) Vurderer kommunen, at der er væsentlige ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport, skal der fremsendes en supplerende manuel indlæggelsesrapport indenfor 8 timer med tydelig angivelse af Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Mangler sygehuset oplysninger, kontaktes Side 1 af 6

89 kommunen via indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefonisk (akut). Oplysningerne kan udveksles via indlæggelsesrapport (link til nøgleord), indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefon. Indlæggelsesrapporten (link til nøgleord) oplyser bl.a.: stamdata (inkl. pårørende) kontaktdata i kommunen hjælpemidler/behandlingsredskaber (link til nøgleord) ydelser o sygepleje o personlig pleje o praktisk hjælp o træning o boligtype o øvrige ydelser lokale medicinordinationer/cave o seneste administration af depot o PN administrationer indenfor de sidste 24 timer o Medicinsvigt (link til nøgleord) o dosisdispensering årsag til aktuel indlæggelse smitterisiko (medio 2016) funktionsevne (link til nøgleord) sygeplejefaglige problemområder (medio 2016) Patienten medbringer medicin og personlige hjælpemidler til sygehuset. Ved akutte indlæggelser kan sygehuset rekvirere medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK (link til nøgleord). 3.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb Samtalen med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning(link til nøgleord) samt indlæggelsesrapport(link til nøgleord) anvendes. Samtalen kan omfatte: Side 2 af 6 patientens habituelle tilstand information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af Kommentar [LK1]: I forhold til pkt. 4 i vores afklaringsspørgsmål. Der stod tidligere: Den automatiske indlæggelsesrapport (link til nøgleord) skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport (link til nøgleord) indenfor 8 timer. Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport (link til nøgleord), noteres dette i den manuelle indlæggelsesrapport (link til nøgleord) med tydelig angivelse af Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Mangler sygehuset oplysninger, kontaktes kommunen via indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefonisk (akut). Oplysningerne kan udveksles via indlæggelsesrapport (link til nøgleord), indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefon

90 3.2.2 I det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens egenomsorgsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: 3.3 forløbet vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer oplysninger om kontaktperson medicinændringer sygepleje personlig pleje praktisk bistand boligforhold hjælpemidler forebyggelse genoptræning DÆMP indsatser (link til nøgleord) Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Patienten, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Er der alene behov for sygeplejefaglige indsatser, sendes en udskrivningsrapport(link til nøgleord). Sygeplejefaglige indsatser kan f.eks. være injektioner, medicinændringer, øjendrypning, sårbehandling eller kompressionsbehandling. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK(link til nøgleord) Ved ingen eller mindre ændringer i funktionsevnen (link til nøgleord), orienteres kommunen om udskrivelse via udskrivningsrapport (link til nøgleord) senest, når patienten forlader sygehuset. Er der behov for hjælp til personlig pleje, aftales dette telefonisk i god dialog med kommunen. Ved væsentlige ændringer (link til nøgleord) i funktionsevnen(link til nøgleord), som kan påvirke besøgshyppighed og tyngde, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen pr. telefon I telefonsamtalen mellem sygehus og kommune afdækkes funktionsevne (link til nøgleord), færdigbehandlingsdato og eventuelt behov for behandlingsredskaber (link til nøgleord)/hjælpemidler. Ovenstående dokumenteres i en indlagt korrespondance (link til nøgleord), som umiddelbart efter endt dialog sendes til kommunen. Side 3 af 6 Kommentar [LK2]: I forhold til pkt. 2 i vores afklaringsspørgsmål. Har slettet på hverdage i tidsrummet kl Efter kl. 15 samt i weekender og helligdage skal det ske via telefonisk kontakt til kommunen, såfremt opgaven skal iværksættes inden næste hverdag. Aftalerne dokumenteres i en udskrivningsrapport (link til nøgleord). + lavet til en kolonne i stedet for to!

91 3.3.4 Ved behov for hjælp til rengøring, indkøb og tøjvask, hvor patienten ikke tidligere har modtaget dette, skal denne eller evt. pårørende, selv kontakte kommunen hvis det vurderes, at patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk kan håndtere dette I de tilfælde, hvor patienten er færdigbehandlet (link til nøgleord) og kommunen ikke har mulighed for at hjemtage indenfor 48 timer, f.eks. fordi kommunen skal koordinere og planlægge, Indlægges patienten og syghuset opretter en færdigbehandlingsdato gældende fra den efterfølgende dag. Overskrider indlæggelsen 48 timer, før kommunen er klar til at modtage patienten, skal der ikke udarbejdes en plejeforløbsplan (link til nøgleord). 3.4 Kommunikation ved udskrivelsen I udskrivelsessamtalen gives information til patienten og eventuelt pårørende, som kan omfatte: diagnostik, pleje, behandlingsforløbet efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning medicin: o OBS. evt. ændring i dosisdispensering o hvad medgives, o hvad skal afhentes, o hvad udbringes fra apoteket aftaler med kommunen sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag Status, resumé og aftaler dokumenteres i udskrivningsrapporten Senest ved udskrivelsen sendes en udskrivningsrapport (link til nøgleord) samt eventuelt genoptræningsplan (link til nøgleord) til hjemkommunen. Udskrivningsrapporten indeholder bl.a.: Side 4 af 6 stamdata inkl. pårørende indlæggelses-, færdigbehandlings-og udskrivningsdato årsag til aktuel indlæggelse indlæggelsesforløb sygeplejefaglige problemområder smitterisiko

92 diagnoser funktionsevne (link til nøgleord) ved udskrivning hjælpemidler/behandlingsredskaber (link til nøgleord) lokale medicinordinationer/cave o seneste administration af depot o PN administrationer indenfor de sidste 24 timer o Medicinsvigt (link til nøgleord) o recept til apotek o afhentning/udbringning o dosisdispensering genbestilt af sygehuset efter lægefaglig vurdering aftaler omkring kost 1. døgn efter udskrivelse fremtidige aftaler inkl. evt. ambulant opfølgning DÆMP indsatser (link til nøgleord) (dokumenteres i sygeplejefagligt problemområde Viden og udvikling ) Instruks og vejledninger kan medsendes som link Patienten medgives en kopi af udskrivningsrapport (link til nøgleord), medicinliste fra FMK (link til nøgleord) og evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet. Kommunen læser korrespondancer kl , og alle dage. Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem til modtageren. Såfremt der skal handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af korrespondancen, skal kommunen kontaktes telefonisk (dette dokumenteres i journalen) Patienten hjemsendes alle dage, dog senest til hjemkomst kl Sygehuset arrangerer hjemtransport (link til nøgleord), såfremt patienten er berettiget hertil, jf. regler for befordring (indsæt link til regler). Sygehuset registrerer patientens udskrivelse tidstro (link til nøgleord) og der sendes automatisk et udskrivelsesadvis til kommunen. Ved patientforløb, som pludselig bliver afbrudt af patienten selv, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen. Den telefoniske kontakt suppleres umiddelbart herefter med en udskrivningsrapport (link til nøgleord) Sygehuset afsender epikrise (link til nøgleord) i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen (link til nøgleord) kan indeholde oplysninger om: diagnostik og behandling Side 5 af 6

93 udarbejdet af årsag til henvisning resumé af forløbet medicinstatus information til patienten ikke afsluttede undersøgelser sygemelding socialmedicin efterbehandling anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse behandlingsredskaber (link til nøgleord) og/eller evt. behov for hjælpemidler. Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise (link til nøgleord), skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) fremsendes. Side 6 af 6

94 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb over 48 timer Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 4.1 Kommunikation ved indlæggelse 4.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb 4.3 Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen 4.4 Kommunikation ved udskrivelsen 4.1 Kommunikation ved indlæggelse Sygehushenvisning (link til nøgleord) skal ske elektronisk fra praktiserende læge/vagtlæge Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro (link til nøgleord). Sygehuset modtager og indlæggelsesregistrerer patienten tidstro (link til nøgleord). Der sendes automatisk indlæggelsesadvis til kommunen om, at patienten er indlagt og på hvilken afdeling Kommunen fremsender automatisk indlæggelsesrapport (link til nøgleord). Sygehuset skal indhente samtykke til informationsudveksling (link til nøgleord) inden indlæggelsesrapporten (link til nøgleord) åbnes og læses. Ved manglende samtykke (link til pjecen) (link til nøgleord) Vurderer kommunen, at der er væsentlige ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport, skal der fremsendes en supplerende manuel indlæggelsesrapport indenfor Side 1 af 8 Sygehuset kan indhente relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og borgerens egen læge. Oplysningerne kan vedrøre: aktuel medicin fysisk/psykisk/social funktionsevne (link til nøgleord) evt. brug af hjælpemidler boligens forhold evt. vaner, der bør tages hensyn til pårørende og ressourcer i omgivelserne

95 8 timer med tydelig angivelse af Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Mangler sygehuset oplysninger, kontaktes kommunen via indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefonisk (akut). Oplysningerne kan udveksles via indlæggelsesrapport (link til nøgleord), indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefon. Indlæggelsesrapporten (link til nøgleord) oplyser bl.a.: stamdata (inkl. pårørende) kontaktdata i kommunen hjælpemidler/ behandlingsredskaber (link til nøgleord) ydelser o sygepleje o personlig pleje o praktisk hjælp o træning o boligtype o øvrige ydelser Lokale medicinordinationer/cave o Seneste administration af depot o PN administrationer indenfor de sidste 24 timer o Medicinsvigt (link til nøgleord) o dosisdispensering årsag til aktuel indlæggelse smitterisiko funktionsevne (link til nøgleord) sygeplejefaglige problemområder Patienten medbringer medicin og personlige hjælpemidler til sygehuset. Ved akutte indlæggelser kan sygehuset rekvirere medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK (link til nøgleord). Modtager patienten dosisdispenseret medicin, skal sygehuset pausere dette ved at tage kontakt til apotek 4.2 Kommunikation ved planlægning af behandlingsforløb Samtalen med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning (link til nøgleord) samt indlæggelsesrapport (link til nøgleord) anvendes. Side 2 af 8 Kommentar [LK1]: I forhold til pkt. 4 i vores afklaringsspørgsmål. Der stod tidligere: Den automatiske indlæggelsesrapport (link til nøgleord) skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport (link til nøgleord) indenfor 8 timer. Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport (link til nøgleord), noteres dette i den manuelle indlæggelsesrapport (link til nøgleord) med tydelig angivelse af Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Mangler sygehuset oplysninger, kontaktes kommunen via indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefonisk (akut). Oplysningerne kan udveksles via indlæggelsesrapport (link til nøgleord), indlagt korrespondance (link til nøgleord) eller telefon

96 Samtalen kan omfatte: I det tværsektorielle samarbejde skal man være opmærksom på patientens egenomsorgsevne og ressourcer i nærmiljøet i forhold til: patientens habituelle tilstand information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer oplysninger om kontaktperson medicinændringer, herunder evt. pausering af dosisdispensering sygepleje personlig pleje praktisk bistand hjælpemidler boligforhold forebyggelse genoptræning DÆMP indsatser (link til nøgleord) For patienter, der modtager eller skal opstarte kommunale indsatser, sendes en plejeforløbsplan (link til nøgleord) på baggrund af en behandlingsplan tidligst muligt eller senest 48 timer efter indlæggelsen. Dette gælder dog ikke for patienter: der er indlagt på intensiv afdeling. Her sendes plejeforløbsplanen hurtigst muligt efter overflytning til stamafdeling der samtidigt er registreret indlagt i psykiatrien i forbindelse med tvang. Her sendes plejeforløbsplanen (link til nøgleord) fra somatik. Plejeforløbsplan (link til nøgleord) udarbejdes i samarbejde med patienten og indeholder relevante oplysninger som: Side 3 af 8 stamdata, herunder pårørende indlæggelsesdato forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato aftalt udskrivningsdato årsag til aktuel indlæggelse forventet indlæggelsesforløb smitterisiko yderligere koordinering o boligændringer o hjælpemidler o genoptræning o sygepleje o medicinadministration

97 DÆMP indsatser (link til nøgleord) (dokumenteres i sygeplejefagligt problemområde Viden og udvikling ) udvidet koordinering (link til nøgleord) forventet funktionsevne(link til nøgleord) ved udskrivning sygeplejefaglige problemområder Plejeforløbsplanen (link til nøgleord) fungerer dermed som et planlægningsværktøj til kommunen i forbindelse med patientens udskrivelse. Ved ændringer i indhold i forhold til tidligere afsendt plejeforløbsplan (link til nøgleord), skal det tydelig angives i et nyt afsnit med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Husk altid begrundelse for ændringer. For patienter, der indlægges fredag efter kl eller hvor kommunen modtager en plejeforløbsplan (link til nøgleord) efter kl fredag eftermiddag, og hvor patienten ønskes udskrevet inden mandag middag, tager sygehuset tidligst muligt telefonisk kontakt til kommunen for at aftale nærmere Kommunikation ved forberedelse af udskrivelsen Ved behov for hjælp til rengøring, indkøb og tøjvask, hvor patienten ikke tidligere har modtaget dette, skal denne eller evt. pårørende, selv kontakte kommunen hvis det vurderes, at patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk kan håndtere dette. Patienter med ukompliceret udskrivelsesforløb Uændret eller mindre ændringer i funktionsevne (link til nøgleord) og hjælpebehov. Patienter med kompliceret udskrivelsesforløb Væsentlige ændringer (link til nøgleord) i funktionsevne (link til nøgleord) og hjælpebehov. Kommunen sender en kvittering for plejeforløbsplanen (link til nøgleord) senest 8 timer efter, plejeforløbsplanen(link til nøgleord) er modtaget. Dog er det kun plejeforløbsplaner modtaget inden kl på hverdage, der skal kvitteres for samme dag. Kommunen sender en kvittering for plejeforløbsplanen (link til nøgleord) senest 8 timer efter, Plejeforløbsplanen (link til nøgleord) er modtaget. Dog er det kun plejeforløbsplaner (link til nøgleord) modtaget inden kl på hverdage, der skal kvitteres for samme dag. Kommunen kan i kvitteringen stille uddybende spørgsmål. Kommunen kan i kvitteringen stille uddybende spørgsmål og angive evt. behov for udvidet koordinering (link til nøgleord). Når kommunen har kvitteret for /accepteret plejeforløbsplanen (link til nøgleord) uden yderligere kommentarer, gælder plejeforløbsplanen (link til nøgleord) som aftale om udskrivelse. Side 4 af 8 Den, der efterspørger udvidet koordinering (link til nøgleord), har ansvaret for i samarbejde med den anden sektor at aftale dato og tidspunkt. Den udvidet koordinering (link til nøgleord) gennemføres senest 2 dage efter.

98 Forespørgsel om udvidet koordinering (link til nøgleord) ændrer/udskyder ikke en evt. færdigbehandlingsdato, da færdigbehandlingsdatoen er en lægefaglig vurdering/beslutning. For patienter, der indlægges efter fredag kl , og hvor der ønskes udvidet koordinering (link til nøgleord) mandag, afsendes plejeforløbsplanen (link til nøgleord) hurtigst muligt, og der tages efterfølgende telefonisk kontakt til kommunen mandag morgen. Udvidet koordinering (link til nøgleord) kan foregå ved: uddybet it-kommunikation videokonference telefonisk kontakt fysisk fremmøde på sygehuset. Ved dialog fastlægges en plan for udskrivelsen, herunder: tidspunkt og forberedelse af modtagelse omfang af personlig pleje sygepleje medicin; hvad medgives, hvad skal afhentes / bringes ud fra apotek dosisdispensering madservice genoptræning hjælpemiddel/ behandlingsredskab (link til nøgleord) evt. boligændringer aftale om 1. besøg af hjemmeplejen/hjemmesygeplejen evt. kontrol i ambulatorium og terapi evt. behov for opfølgende besøg (link til nøgleord) ved egen læge (DÆMP) (Indsæt link) Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Den fælles plan for det videre forløb sendes i en revideret plejeforløbsplan (link til nøgleord) Kommunen må i forbindelse med helligdage m.v. ikke være lukket mere end to på hinanden følgende dage. Side 5 af 8 Kommentar [LK2]: tilføjet

99 Kommunikation ved udskrivelse Ved udskrivelsen gives der information til patienten og evt. pårørende, som kan omfatte: diagnostik, pleje, behandlingsforløbet efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning medicin: o OBS. evt. ændring i dosisdispensering o hvad medgives, o hvad skal afhentes, o hvad udbringes fra apoteket aftaler med kommunen sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag Ved udskrivelse er det en lægefaglig vurdering, om patienten kan overgå til dosisdispensering igen. Såfremt patienten kan overgå til dosisdispensering, er det vigtigt, at lægen oplyser ændringerne til apoteket, der endnu ikke har adgang til FMK (link til nøgleord). Sygehuset skal medgive medicin, indtil leveringen fra apotek kan træde i kraft. Status, resumé og aftaler dokumenteres i udskrivningsrapporten (link til nøgleord) Senest ved udskrivelsen sendes en udskrivningsrapport(link til nøgleord) samt evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) til hjemkommunen. Udskrivningsrapporten(link til nøgleord) indeholder bl.a.: stamdata inkl. pårørende indlæggelses-, færdigbehandlings-og udskrivningsdato årsag til aktuel indlæggelse indlæggelsesforløb sygeplejefaglige problemområder smitterisiko diagnoser funktionsevne (link til nøgleord) ved udskrivning hjælpemidler/behandlingsredskaber (link til nøgleord) lokale medicinordinationer/cave o seneste administration af depot o PN administrationer indenfor de sidste 24 timer o Medicinsvigt (link til nøgleord) o recept til apotek o afhentning/udbringning o dosisdispensering genbestilt af sygehuset efter lægefaglig vurdering aftaler omkring kost 1. døgn efter udskrivelse fremtidige aftaler inkl. evt. ambulant opfølgning Side 6 af 8

100 DÆMP indsatser (link til nøgleord) (dokumenteres i sygeplejefagligt problemområde Viden og udvikling ) Instruks og vejledninger kan medsendes som link Udskrivningsrapporten (link til nøgleord) må ikke indeholde nye oplysninger i forhold til indgåede aftaler via plejeforløbsplanen (link til nøgleord), som kan have betydning for de kommunale indsatser. Patienten medgives en kopi af udskrivningsrapport (link til nøgleord), medicinliste fra FMK (link til nøgleord)og evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser korrespondancer minimum én gang i døgnet på alle dage. Kommunen læser korrespondancer kl , og alle dage. Det er vigtigt at være opmærksom på, at beskeden kan være op til en time om at nå frem til modtageren Patienten hjemsendes ifølge aftale med kommunen. Sygehuset arrangerer hjemtransport (link til nøgleord), såfremt patienten er berettiget hertil, jf. regler for befordring (indsæt link til regler). Sygehuset registrerer patientens udskrivelse tidstro (link til nøgleord) og der sendes automatisk et udskrivelsesadvis til kommunen. Ved patientforløb, som pludselig bliver afbrudt af patienten selv, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen. Den telefoniske kontakt suppleres umiddelbart herefter med en udskrivningsrapport (link til nøgleord) Sygehuset afsender epikrise (link til nøgleord) i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen (link til nøgleord) kan indeholde oplysninger om: diagnostik og behandling udarbejdet af årsag til henvisning resumé af forløbet medicinstatus information til patienten ikke afsluttede undersøgelser sygemelding socialmedicin efterbehandling Side 7 af 8

101 anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse behandlingsredskaber(link til nøgleord) og/eller evt. behov for hjælpemidler. Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise (link til nøgleord), skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan (link til nøgleord) fremsendes. Side 8 af 8

102 5. Indsatsen efter udskrivelse Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: patienter der efter udskrivelse har behov for kommunale indsatser Forløbsoversigten er opdelt i følgende overskrifter: 5.1 Første kontakt med kommunen efter udskrivelse 5.2 Opfølgningsbesøg 5.3 Ambulant opfølgning Første kontakt med kommunen efter udskrivelse Borgeren kommer hjem til vanlige indsatser: førstkommende besøg sker i forhold til vanlige aftaler Ved nye eller ved ændringer i vanlige indsatser: ligger første besøg inden vanlig aftale, er tidspunkt aftalt mellem borgeren og kommunen inden udskrivelsen. Dette kan foregå med borgeren selv eller med sygehusets assistance. I særlige tilfælde: hvor der er behov for, at kommunen er til stede i borgerens hjem ved dennes hjemkomst, er dette aftalt i forbindelse med planlægning og koordinering af udskrivelsen. Sygehuset kontakter kommunen telefonisk, når patienten forlader sygehuset. Kommunen vil altid vurdere, om indsatsen er rehabiliterende (link til nøgleord) eller kompenserende (link til nøgleord) Opfølgningsbesøg Når sygehuset har screenet patienten som en DÆMP (link til nøgleord) patient, vurderer og iværksætter kommunen de efterfølgende indsatser. Praktiserende læge og /eller hjemmesygeplejerske vurderer behovet for evt. opfølgende (link til nøgleord) hjemmebesøg ( 2-aftale herom) (link). Ambulant opfølgning Ved ambulant opfølgning, hvor borgeren eller de pårørende ikke har ressourcerne til at planlægge og gennemføre dette, kan kommunen være behjælpelig. Side 1 af 1

103 Nøgleordsliste Nøgleord Ambulant notat Ordforklaring Et ambulant notat er et kort resumé af den aktuelle patientbehandling på et sygehusambulatorium og en eventuel plan for efterbehandling/opfølgning. Notatet skal sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet på tværs af sektorerne. Læs mere på Sundhed.dk: Ambulant korrespondance En ambulant korrespondance kan anvendes på tværs af sektorerne til besked/forespørgsel vedrørende en patient, og kan bruges som opfølgning på evt. telefonisk kontakt. Der modtages ikke kvitteringsskrivelse. Behandlingsredskaber, hjælpemidler, træningsredskaber Behandlingsredskaber: Regionen forsyner patienter med behandlingsredskaber som et integreret led i sygehusbehandling, hvor redskaberne indgår i en naturlig og nærliggende del af behandlingsindsatsen. Sygehuset forsyner ligeledes patienter med behandlingsredskaber efter udskrivelse som en fortsættelse af den iværksatte behandling, med det formål at forbedre behandlingsresultatet eller forhindre en forringelse af behandlingsresultatet. I situationer hvor patienten skal vente på sygehusbehandling skal sygehuset vurdere, om der er et behov for udlevering af behandlingsredskaber i venteperioden. I så fald afholder regionen udgiften hertil. Hjælpemidler: Kommunalbestyrelsen yder støtte til hjælpemidler og forbrugsgoder til borgere i henhold til Lov om Social Service 112 og 113. Ved behov for hjælpemidler på grund af varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne ansøger borgeren om hjælpemidler i kommunen, i henhold til 112 stk. 1 i Serviceloven: Kommunalbestyrelsen skal yde støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet: 1) i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne 2) i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet eller 3) er nødvendigt for, at den pågældende kan udøve et erhverv. 1

104 Træningsredskaber (Sundhedslovens 84 og 140): a) i forbindelse med almen ambulant genoptræning: I de tilfælde, hvor en person efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal der udarbejdes en genoptræningsplan. Kommunen afholder udgifterne til genoptræning, herunder udgifterne til de redskaber, som kommunen vurderer, patienten har behov for som led i genoptræningen. Det er ligeledes kommunens opgave at tilvejebringe redskaberne. b) i forbindelse med specialiseret ambulant genoptræning: Ved specialiseret ambulant genoptræning leverer sygehuset de nødvendige redskaber. Taksterne til specialiseret ambulant genoptræning er beregnet således, at kommunen ikke skal betale særskilt for redskaber til specialiseret ambulant genoptræning (DRG-afregnet). Der henvises til Casekatalog vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler i Region Syddanmark, hvori ansvarsfordelingen mellem region og kommune i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler beskrives. Link til Casekatalog: Bookingsvar Et bookingsvar er retursvar til henvisende læge om modtagelse og visitationen af en henvisnng. Formålet er at sikre tryghed i patientforløbet ved hurtig information om, hvilken afdeling patienten er visiteret til samt hvor og hvornår, patienten skal møde i afdelingen. Læs mere på Sundhed.dk: DÆMP DÆMP er en screening, der skal identificere Den Ældre Medicinske Patient med særlige behov for koordination og opfølgning mellem hjemmesygepleje, egen læge og/eller sygehusafdeling eksempelvis efter udskrivelse. Ved behov kan alle tre parter iværksætte opfølgende hjemmebesøg, hvor egen læge og hjemmesygepleje mødes i patientens hjem for at koordinere den fremadrettede indsats. Der findes uddybende informationer om DÆMP via dette link: 2

105 Epikrise Epikrisen er et kort sammendrag af en patients sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Formålet er at sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet og at alle lægefaglige relevante oplysninger vedrørende patientens indlæggelse videregives til patientens egen læge og henvisende læge. Læs mere på Sundhed.dk: FMK Fælles Medicinkort (FMK) er en central database med en liste over den enkelte borgers aktuelle lægemiddelordinationer. Oplysningerne på FMK kan deles mellem de parter, der er involveret i borgerens behandling. Borgeren har selv mulighed for at se sit medicinkort via sundhed.dk. Læs mere på sundhed.dk: Funktionsevne Funktionsevne er et mål for et menneskes evne til at udføre forskellige fysiske og psykiske aktiviteter. Funktionsevnen kan være nedsat pga. fysisk eller psykisk sygdom eller som følge af fysiologisk eller mental aldring. Funktionsevnen vurderes oftest i forhold til, hvad personer af samme alder og køn kan klare. Fællessprog II/III Fælles sprog er helt overordnet en begrebsramme, som kommunerne kan bruge til at beskrive de kommunalt indvisiterede borgeres funktionsevne samt de ydelser/indsatser, der leveres kommunalt. Læs mere her: Færdigbehandling En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.(definition fra Fællesindhold 2016/side 28) Dvs. at der ikke bestilles blodprøver/yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. Genoptræningsplan 3 Den Gode GenOptræningsPlan (G-GOP) skal angive, om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret

106 niveau. Genoptræningsplanen skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsevne og genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet herunder en angivelse af hvilke funktionsevnenedsættelser, som genoptræningen skal rette sig imod m.v. Henvisning til sygehus (elektronisk) Den praktiserende læge sender en henvisning til indlæggelse eller ambulant behandling på den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Derudover anføres kortfattet anamnese. I anamnesen beskrives "cave", "sociale forhold", "objektive fund", "sagt til patienten", "undersøgelsesresultater", "aktuel medicin og patientens telefonnummer. Læs mere på Sundhed.dk: Indlagt korrespondance Indlagt korrespondance anvendes til opklarende/opfølgende spørgsmål/svar. Indlagt korrespondance må ikke indeholde nye eller ændringer af eksisterende aftaler, undtagelsesvis dog i forløb under 48 timer, hvor telefoniske aftaler dokumenteres i en indlagt korrespondance. Der modtages ikke kvitteringsskrivelse fra kommunen. Indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapporten sendes fra kommune til sygehus i de situationer, hvor borgeren får indsatser (personlig pleje, praktisk bistand, sygeplejefaglige indsatser) fra kommunen. Indlæggelsesrapporten kan være automatisk eller manuel. Kompenserende indsats Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv. Målet er at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale. Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet. Medicinsvigt Når patienten / borgeren enten i enkeltsituationer eller over tid, enten bevidst fravælger eller glemmer at tage medicinen efter lægens anvisning og dermed ikke følger den aftalte behandling. Opfølgende hjemmebesøg PLO Syddanmark og Region Syddanmark har indgået en 2-aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse hos alvorligt syge og svage personer. 2-aftalen om opfølgning 4

107 og koordination efter udskrivelse kan også anvendes til de patienter, der er i målgruppen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient. Læs mere på Sundhed.dk: Opsøgende hjemmebesøg En ydelse de praktiserende læger i henhold til Overenskomst om almen praksis har mulighed for at yde til skrøbelige ældre (normalt over 75 år). Besøget sker med henblik på, at: opnå indsigt i den ældres ressourcer og funktionsevne identificere og evt. forebygge og begrænse begyndende sundhedsproblemer vurdere og evt. revidere patientens medicinforbrug, opnå kendskab til den ældres daglige livssituation for at kunne indgå som en kompetent samarbejdspartner i det tværfaglige sundhedsarbejde Ydelsen må maksimalt foretages én gang om året pr. patient. Læs mere i Vejledning til anvendelse af overenskomstens ydelser, pkt. 6: 0om%20almen%20praksis/Vejledninger1 PAM Psykiatrisk akutmodtagelse. Akutmodtagelsen har en åben skadestuefunktion og modtager således både henviste patienter samt patienter som henvender sig selv. Plejeforløbsplan Plejeforløbsplan fungerer som et planlægningsværktøj for kommunen i forbindelse med patientens udskrivelse. Plejeforløbsplan har til formål at oplyse borgerens hjemkommune, om der er sket ændringer i borgerens funktionsevne/plejebehov inden udskrivelsen i forbindelse med indlæggelser over 48 timer. Planen udarbejdes i forlængelse af den behandlingsplan sygehuset udarbejder og i samarbejde med patienten. Rehabiliterende indsats 5 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation,og beslutninger består af en

108 koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats jf. kvalitetsstandard/serviceniveau i den enkelte kommune. Samtykke til informationsudveksling Samtykket kan være mundtligt eller skriftligt og skal gives til sundhedsfaglige medarbejdere, der videregiver eller modtager oplysningerne. Samtykket skal dokumenteres i patientjournalen. Folder om informeret samtykke til udveksling af patientinformationer: Link kommer Samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommunerne indgået en aftale, som skal sikre, at borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer efter behov får den nødvendige praktiske hjælp og ledsagelse i forbindelse med behandling på sygehuset. Samarbejdsaftalen gælder alene i de tilfælde, hvor der ikke er nogen pårørende, som kan hjælpe borgeren. Børn bør altid følges ved indlæggelse eller ambulant besøg på sygehuset - normalt af forældre eller andre voksne, der drager omsorg for barnet. Aftalen kan findes på følgende link: Skadestuekorrespondance En skadestuekorrespondance kan anvendes til kommunikation mellem kommune og sygehus. Der modtages ikke kvitteringsskrivelse fra kommunen. Tidlig opsporing Kommunalt fokusområde, hvor målsætningen er at forebygge funktionstab og uhensigtsmæssige indlæggelser. Tidstro registrering Tidstro registrering betyder, at personalet registrerer/dokumenterer samtidig med, at hændelsen finder sted, det vil sige, at eksempelvis patienten registreres udskrevet, idet patienten forlader sygehuset. Transport (til og fra sygehus) Regionen tilbyder transport til og fra det sygehus, hvor behandlingen finder sted efter regionens visitationspraksis. Siddende transport tilbydes, hvis sygehuset vurderer, at patienten af helbredsmæssige årsager ikke kan benytte offentlige transportmidler og samtidig opfylder nogle særlige betingelser. 6 Kommentar [BOL1]: husk link afventer tilbagemelding fra regionens jurist

109 Læs mere her: Udvidet koordinering Er når der er behov for en tættere eller uddybende kommunikation/koordinering vedr. patientens funktionsevne, behandling/pleje, behov for kommunale indsatser og hjælpemidler/behandlingsredskaber i forbindelse med planlægning af udskrivelse til primær sektor. Udskrivningsrapport Udskrivningsrapporten er en status på og et resume af det forløb, patienten har gennemgået. Væsentlige ændringer Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden ejendom, installation af hjælpemidler. Eksempler på væsentlige ændringer i tyngde og funktionsevne: Ændres hjælpen fra ingen hjælp til en støttende hånd Ændres hjælpen fra klarer selv toiletbesøg til skal følges til og fra toilettet Ændres hjælpen fra klarer selv madlavning til hjælp/støtte i forbindelse med anretning af maden Ændres niveauet fra klarer selv forflytning til hjælpes via person eller hjælpemidler Øges besøgshyppigheden med et eller flere besøg dagligt. Ovenstående gælder uanset boligtype (egen bolig, plejehjemsbolig mv.). 7

110 Juli /39895 Behandling af høringssvar Reviderede forløb i Sam:Bo Side 1 af 57

111 Juli /39895 Generelle bemærkninger Emne Akutteam Høringspart Sygehus Lillebælt Brug af begreberne patient og borger SOF og PSOF Sønderjylland Sygehus Sønderjylland Det kommunale omsorgssystem Esbjerg Kommune Dialog Haderslev Kommune Esbjerg Kommune Dokumentation af telefonisk samtale Dosisdispensering Haderslev Kommune Kommentar Hvor er akutteamet beskrevet i denne sammenhæng? Det har alle vores samarbejdende kommuner jo nu. Hvordan kommer vi i kontakt med dem, og hvad visiteres til dem? En beskrivelse af dette ville være fint. Generelt bør brugen af betegnelserne patient og borger gøres mere stringent. Et andet punkt, hvor formuleringer med fordel kunne være tydeligere, er i forhold til betegnelserne patient og borger. Generelt bør brugen af betegnelserne patient og borger gøres mere stringent. I forløbene anvendes generelt betegnelsen det kommunale omsorgssystem i de farvede overskrifter. For at tilpasse sig terminologien i sundhedsvæsenet samt for at præcisere at omsorgssystemer er én samlet journal, bør betegnelsen generelt ændres til kommunens elektroniske omsorgsjournal. Det betyder også at betegnelsen skal anvendes i stedet for borgerens journal, som nævnes flere steder. God dialog erstattes med dialog Oplysninger kan udveksles via indlæggelsesrapport, indlagt korrespondance eller telefon. Det bør indgå i aftalerne at ved væsentlige telefoniske oplysninger skal der eftersendes dokumentation i en korrespondance eller en plejeforløbsplan. Hvis borger skal opstarte medicin og er i et stabilt forløb, skal sygehus sætte borger på dosisdispensering?? Bemærkning Imødekommes ikke. Det er forskelligt fra kommune til kommune, hvordan opgaven vedr. akutteam løses. Det er kommunen selv, der visiterer til akutteamet. Patient anvendes, når afsnittet omhandler sygehusindsatser og borger anvendes, når afsnittet omhandler indsatser i kommunen. Den fysiske placering afgør om patient eller borger anvendes. Imødekommes ikke. Betegnelsen er videreført fra de tidligere Sam:Bo forløb. Imødekommes ikke. Det er en værdi i samarbejdet. Imødekommes. Det tilføjes i forløbene. Imødekommes. Information vedr. dosisdispensering tilføjes i forløb 3.1.4, og Er det en længere indlæggelse (over 48 timer) skal dosisdispenseringen pauseres af sygehuset. Ved udskrivelse er det en lægefaglig vurdering, om patienten kan overgå til dosisdispensering igen. Såfremt patienten Side 2 af 57

112 Juli /39895 Emne Høringspart Kommentar Bemærkning kan overgå til dosisdispensering er det vigtigt, at lægen oplyser ændringerne til apoteket, der endnu ikke har adgang til FMK. Sygehuset skal medgive medicin indtil leveringen fra apoteket kan træde i kraft. Epikrise Sydvestjysk Sygehus Imødekommes. Det ændres gennem forløbene. Farver på forløb Sønderborg Kommune Forløb rettet mod den kommunale hjemmepleje Fælles Sprog III Odense Kommune Af bl.a. afsnit fremgår der en liste med oplysninger, som skal fremgå af epikrisen til egen læge. Der opfordres til, at oplysninger om eks. ernæring og forebyggelse kun skal fremgå af epikrisen, såfremt det er relevant. Det anbefales, at farverne fra de tidligere forløbsbeskrivelser bevares, sådan at det kun er de nye forløbsbeskrivelser, der får en anden farve. Det bør fremgå tydeligt, at der kun er tale om SAM:BO forløb rettet mod den kommunale hjemmesygepleje og ikke den kommunale socialpsykiatri. Sønderborg Kommune Der gøres opmærksom på, at implementeringen af Fælles Sprog 3 kan få betydning for hvilke oplysninger kommunen kan sende til sygehuset. Færdigbehandling Haderslev Kommune Ønske om anvendelse af korrespondancen "færdigbehandlet" Kolding Kommune Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. Dette afstedkommer nedenstående spørgsmål: Er en patient færdigbehandlet, betyder det, at tilstanden er stationær og ikke kræver yderligere behandling, dvs. at der ikke bestilles blodprøver/yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. Hvad vil det sige at tilstanden er stationær? Er det også borgeren der eks. kommer her på cent- De oplysninger der kommunikeres i det tværsektorielle samarbejde bør ikke ændre sig i forbindelse med implementeringen af Fælles Sprog III. Fælles Sprog III skal understøtte arbejdsgangene i Sam:Bo aftalen. Imødekommes ikke. Standarden Varsling af færdigmelding er ikke udviklet i RSD, da vi ikke varsler en udskrivelse, men arbejder med en fælles planlægning af udskrivelse fra indlæggelsesstart. Imødekommes ikke. Færdigbehandling er i Sam:Bo aftalen defineret ud fra den officielle definition på begrebet, jf. nøgleordslisten. Imødekommes ikke. Der er kommet en ny designskabelon, der ikke muliggør at bibeholde farverne. Imødekommes. Det tilføjes i formål og grundlag for aftalen. Side 3 af 57

113 Juli /39895 Emne Høringspart Gennemskrivning af forløb Odense Kommune Grafisk systematik Psykiatrien Henvisning til sygehus PLO Syddanmark Hjælpemidler Psykiatrien ID-armbånd Esbjerg Kommentar ret, og hvor der i udskrivelsen allerede er besluttet at borgeren dagen efter skal på sygehuset til evt. blodprøver, undersøgelser, evt. anden behandling? Eller har man der blot flyttet patienten ud i kommunen, men undersøgelse/behandling foregår stadig på sygehuset? Og er tilstanden så stationær? Odense Kommune finder, at gennemskrivningen af de 6 SAM:BO forløb har resulteret i mere klare og præcise formuleringer. Ligeledes er nøgleordslisten et godt redskab i fortolkningen af begreber. Den nuværende udgave af SAM:BO indeholder en grafisk systematik, som på en overskuelig måde sikrer, at man hurtigt kan se hvem der har ansvaret for de enkelte elementer i forløbet. Overskrifterne i den nuværende udgave tilkendegivet konsekvent, hvem der har ansvaret eksempelvis: Sygehuset gennemfører, Sygehuset sender., Sygehuset orienterer Denne systematik kunne med fordel videreføres i den reviderede SAM:BO-aftale. Under punktet med Henvisning til sygehus. Vil vi gerne bede om, at der på Visinfo-Syd/ Sundhed.dk løbende bliver rettet i de anførte henvisningsfraser/kriterier. Ofte bruger vi lang tid på at finde f.eks. telefonnummer på den person man skal kontakte omkring et konkret Pakkeforløb. Så viser det sig at telefonen kun er åben f.eks. kl Hvis vi sidder i konsultationen med patienten uden for det tidspunkt, hvad så? Og ofte får vi den besked, når vi ringer, at det slet ikke er nødvendigt at ringe. Kan det pointeres i SAM-BO at de ansvarlige parter har fælles ansvar for at få ajourført oplysningerne på VisinfoSyd/Sundhed.dk? Arbejdsgange ved patienter, som kun er visiteret til hjælpemidler, er ikke beskrevet. ID armbånd til borgerne indgår i forløbene. De Bemærkning Taget til efterretning. Imødekommes ikke. Imødekommes ikke. Det vurderes at være en problemstilling, der skal løftes i de lokale SOF er. Imødekommes ikke. Det er generelt ikke beskrevet, hvis der opstår situationer, som er på grund af fejl i systemet. Der er Samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk Side 4 af 57

114 Juli /39895 Emne Høringspart Kommune Indlæggelsesrapporter Esbjerg Kommune Kommentar anvendes ikke i praksis, da de ikke er gode nok. Hvad konsekvens skal der tages i forhold til dette. Der skal nu sendes supplerende indlæggelsesrapporter på alle, der indlægges, hvor vi tidligere kun skulle sende såfremt, der var tilføjelser eller ændringer. Det vurderes at det betyder 20% flere indlæggelsesrapporter. Bemærkning hjælp ved sygehusbehandling, der beskriver dette. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at kommunerne skal sende manuel indlæggelsesrapport, når det vurderes, at der er væsentlige ændringer, der skal orienteres om. Sygehusene kan ligeledes efterspørge oplysninger via en indlagt korrespondance. Der skal være fokus på dette i implementeringen af de reviderede forløb, så det sikres, at der allerede ved indlæggelsen leveres opdaterede oplysninger af høj kvalitet. Læsning af korrespondancer Haderslev Kommune Sygehus skal læse ligesom kommunerne. Medcomstandarder Esbjerg Kommune Medicin FMK Kolding Kommune Indholdet af standarderne for indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan samt udskrivningsrapport er oplistet som værende data, man bl.a. kan angive eller modtage. Er det nødvendigt at nævne de data, som fremgår af standarden? Revidering af forløbsbeskrivelserne følger ikke revision af standarderne. Kunne evt. være er bilag. I stedet bør nævnes det der skal angives. Gælder for alle områder omkring medicinliste at såfremt man er på FMK, skal medicinliste ikke medsendes Medicinlister indgår i flere forløb, men er ikke relevant. FMK er fuldt implementeret på sygehuse og i kommunerne og der kan og skal alle Esbjerg Kommune Imødekommes delvis. Det ændres gennem forløbene til Imens patienten er til stede på sygehuset skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer én gang i døgnet. Imødekommes ikke. Formuleringerne bibeholdes, da forløbene er tænkt som et arbejdsredskab, og derfor er det vigtigt, at handlingerne er anvisende. Den nyeste version af standarderne implementeres før de reviderede forløb for Sam:Bo. Tidsangivelserne (medio 2016) under indhold af standarderne er fjernet i forløb 3 og 4. Imødekommes. Medicinliste skal ikke medbringes ved indlæggelse, men medgives ved udskrivelse i alle forløb. Det er ændret igennem forløbene. Borgeren/patienten medbringer ikke medicinliste til sygehuset, men sygehuset medsender en medicinliste, når borger/patient udskrives, med Side 5 af 57

115 Juli /39895 Emne Høringspart PLO Syddanmark Vejen Kommune Sygehus Sønderjylland Kommentar oplysninger hentes. Der er ikke længere printede medicinlister i borgernes hjem. Det skal fremgå af behandlingsforløbene og ambulante forløb, hvornår FMK senest er opdateret efter udskrivelse eller efter borgeren har forladt ambulatoriet. Vedr. Tidstro registrering skal vi minde om, at ved udskrivelsen skal FMK af suspenderes via sygehuslæger/sygeplejersker, når patienten forlader sygehuset! Ofte går der flere uger inden vi kan bruge FMK regelret blot fordi sygehuset ikke har gjort sin pligt omkring FMK. Vi bruger meget tid på at ringe til den såkaldte Hotline telefon for at gøre opmærksom på at FMK skal af suspenderes ved den pågældende patient. Kan denne problemstilling ikke medtages i SAM-BO? Vi har i forhold til psykiatrien oplevet problemer med at få rådgivning omkring medicinforhold efter udskrivelse fra behandlingspsykiatrien. Sygeplejerskerne har automatisk kontaktet behandlingspsykiatrien. Det har imidlertid vist sig, at behandlingsansvaret i nogle patientforløb har været videregivet/overdrage til enten lokalpsykiatrien eller borgerens egen læge. Det var derfor dem vi skulle kontakte. Det får vi imidlertid ikke oplyst ved udskrivelsen, hvilket vil være en stor hjælp. Et forslag er at det fremgår af udskrivningsrapporten. Problematikken går igen ved forløb over 48 timer. I forhold til beskrivelser vedr. medicinområdet kunne formuleringer være tydeligere nogle steder. F.eks. kan det overvejes at gøre brugen af FMK mere specifikt, så forventningerne i samarbejdet tydeliggøres. Herudover kunne det præciseres, at når der står medicinliste, at det handler om opdateret medicinliste. Medicin beskrives under følgende områder: Bemærkning henblik på at sikre patientinddragelse. Imødekommes ikke. Der er nationalt fastsat en grænse på to timer fra udskrivelsestidspunktet til FMK skal være opdateret. Imødekommes ikke. Det er ikke specifikt for Sam:Bo aftalen, og der ligger nogle nationale krav i forhold til, hvornår FMK skal være ajourført. Imødekommes ikke. Problemstillingen løftes i psykiatrien. Imødekommes. Forløbene gennemgås med udgangspunkt i høringssvaret. Forløb 0 (0.2.1) Tilføjes: Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK Forløb 2 (2.1.1 og 2.2.3) Tilføjes: Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK. Forløb 3 (3.1.4 og 3.3.1) Tilføjes: Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK. Side 6 af 57

116 Juli /39895 Emne Høringspart PLO Syddanmark Patientens behov Esbjerg Kommune Patienten i fokus Esbjerg Kommune Patientgruppe Sygehus Lillebælt Kommentar 0. Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb (akut ambulant) 2. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulante forløb. Her er der ikke nævnt noget krav til en medicinliste i forbindelse med en henvisning Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under/over 48 timer Punkterne: 3.1.4/4.1.4, 3.4.1/4.4.1, 3.4.5/ Med hensyn til brug af FMK vil vi gerne henvise til Sundhedsloven d. 12/2 2015, stk Hvor det bl.a. er beskrevet, at det er lægerne på sygehuset, som ved udskrivelsen har ansvaret for at ordinere medicin via FMK, ajourføre FMK og tage stilling til evt. dosisdispensering og håndtering heraf. Ofte udskrives/afsluttes patienter fra sygehus/praktiserende speciallæge med besked i epikrisen om at egen læge skal ordinere/oprette bestemt medicin på FMK eller skrive recept. Den praktiserende læge har ikke ansvaret herfor, og vil ikke tage ansvaret herfor. Men meget gerne følge op på sygdomsforløbet under behørig hensyntagen til epikrisens tekst. Kan det pointeres lidt bedre i teksten i forslaget? Patientens behov bør alle steder ændres til patientens funktionsniveau. Der er formuleringer om at patienten er i fokus. Det nævnes ikke konsekvent som f.eks , hvor det kun nævnes for patienter, der ikke er kendt i kommunen. Det burde være en selvfølge og bør udgå. Når man ringer til kommunen og skal reetablere eller have oplysninger, så forventer kommunen, at sygehusmedarbejderen kender deres struktur- Bemærkning Forløb 4 (4.1.4) Tilføjes: Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK. Medicinliste medgives ved udskrivelse tilføjes i og Imødekommes ikke. Det vurderes ikke at være en del af Sam:Bo aftalen. Imødekommes ikke. Det vurderes, at patientens behov ikke kan erstattes af patientens funktionsniveau, som vurderes ud fra patientens samlede ressourcer. Der er indsat en ny formulering i afsnit 2.1.3, og 4.2.1: Vurdering af patientens behov for støtte i det videre forløb ud fra patientens ressourcer. Imødekommes. Det er vigtigt, at patienten er i fokus, og at aftalerne er til patientens bedste slettes. Imødekommes ikke. Som udgangspunkt bør tingene foregå elektronisk. Der skal kun ringes i situationer, hvor den elektroniske understøttelse ikke kan dække Side 7 af 57

117 Juli /39895 Emne Høringspart Plejeforløbsplan FaaborgMidtfyn Kommune SOF OUH FaaborgMidtfyn Kommune Sydvestjysk Sygehus Re-implementering Odense Kommune Kommentar f.eks. at patienten er tilhørende i en bestemt gruppe på et plejecenter, for at de kan stille videre. Der er man ofte igennem utallige omstillinger. Kan man i oplysningerne fra kommunen om patienterne tydeliggøre patientgruppen hos dem, så vi med det samme kan sige dette, når vi ringer op. Det er rigtig godt, at det tydeligt fremgår af plejeforløbsplanen, når der er NYT + dato. Det er rigtig godt, at det tydeligt fremgår af plejeforløbsplanen, når der er NYT + dato. Vi ønsker, at tidspunktet for kvitteringer af plejeforløbsplaner ændres fra kl. 15:30 til 15:00, idet det er meget svært at komme i dialog med afdelingerne efter kl. 15:00. I afsnit står beskrevet, at Kommunen sender en kvittering for plejeforløbsplanen senest 8 timer efter, at plejeforløbsplanen er modtaget. Ud over kvitteringen opfordres der til, at kommunen ligeledes sender et (ca.) tidspunkt for, hvornår borgeren kan forvente første besøg i hjemmet af hjemmeplejeren/ hjemmesygeplejersken. På denne måde sikres en tryg overlevering for borgeren. Det er helt nødvendigt, at der ved godkendelse af de 6 SAM:BO forløb afsættes ressourcer til reimplementering af forløbene og at dette blandt andet sker ved fælles undervisning på tværs af sektorerne. Og det er helt nødvendigt, at der aftales arbejdsgange og at der planlægges en grundlæggende undervisning i SAM:BO for medarbejdere, der arbejder med psykiatriforløb såvel på sygehus som i kommuner. Og at denne undervisning planlægges og sker på tværs af sektorerne. Bemærkning det konkrete behov for kommunikation. Kontaktoplysninger til kommunerne kan findes på VisInfoSyd på Sundhed.dk. Taget til efterretning. Imødekommes ikke. I så fald vil være tale om en væsentlig ændring i aftalegrundlaget. Imødekommes. Det vurderes, at der er et behov for, at det beskrives, hvad kvitteringen fra kommunen skal indeholde i afsnit Følgende tilføjes: Kvitteringen fra kommunen indeholder: Om indholdet i plejeforløbsplanen er accepteret. Accepteres indhold/dele af indhold ikke, skal der angives begrundelse Tidsangivelse for, hvornår kommunen forventer at komme i hjemme første gang (morgen, middag, aften, sen aften) Evt. uddybende spørgsmål Taget til efterretning. Det er et opmærksomhedspunkt i udarbejdelsen af implementeringsplanen. Side 8 af 57

118 Juli /39895 Emne Retningslinjer for almen praksis Høringspart PLO Syddanmark Samtykke Esbjerg Kommune Psykiatrien Skadestuepatienter Esbjerg Kommune Servicelov vs. Sygehus Lillebælt Kommentar Det kunne det være rart, om retningslinjer for Almen Praksis også bliver nævnt i SAM-BO. F.eks. ringer vi i dagtiden og vagttiden til AMK på telefonnummer (og ikke 112) ved både behov for behandlingskrævende, som ikke behandlingskrævende transport. Gælder også evt. siddende transport. Vi oplever f.eks. aktuelt, at der ændres i måden omkring brugen af AMK, uden at vi får noget at vide herom forinden og uden af vi i PLO-Syd/Lægevagten er taget med på råd. Hvis retningslinjerne bliver skrevet ind i SAM-BO, kan alle parter se, hvad der er aftalt. Det er uklart hvem, der indhenter samtykke sygehus eller kommune. Indhentning af samtykke er beskrevet i flere af forløbene. Det bør fremgå af aftalen, hvordan parterne skal agere, når patienten ikke giver samtykke til udveksling af information og SAM:BO derved ikke kan overholdes herunder hvordan notater som er modtaget, men som der ikke er samtykke til at læse, håndteres. Der har ikke tidligere været aftale om at skadestuen kan sende kendte borgere, med mindre ændringer hjem ved at sende en skadestuekorrespondance. Kommunen adviseres men kan ikke sige nej. Skal der etableres et beredskab? Der har heller ikke tidligere været aftale om at skadestuen og FAM kan sende kendte borgere hjem, hvor der er væsentlige ændringer i borgerens funktionsevne. Selvom Kommunen adviseres telefonisk, kan det give problemer. I de situationer, hvor kommunen ikke er i stand til at tage borger hjem fra FAM indenfor 48 timer, opretter sygehuset en færdigbehandlingsdato. I kommunerne er der stor forskel på praktisk bistand (hjemmehjælp) kontra sygepleje (medicin, Bemærkning Imødekommes ikke. Det vurderes ikke at være en del af Sam:Bo aftalen. Imødekommes. Det præciseres om det er kommune eller sygehus, der indhenter samtykke i afsnit 0.1.2, og Imødekommes. I forløb 3 og 4 afsnit og tilføjes Ved manglende samtykke: link (til pjecen). Imødekommes ikke. Skadestuekorrespondancen skal være en del af det eksisterende beredskab, eksempelvis udskrivningsrapporter på kendte patienter. Der er tale om en præcisering af den eksisterende samarbejdsaftale. Imødekommes ikke. Det vurderes ikke at være anderledes end i forløbet under 48 timer. Der er indsats et nyt afsnit med teksten for forløb 3: i de tilfælde hvor patienten er færdigbehandlet og kommunen ikke har mulighed for at hjemtage inden for 48 timer, f.eks. fordi kommunen skal koordinere og planlægge, opretter sygehuset en færdigbehandlingsdato gældende fra den efterfølgende dag. Afsnit bliver til Imødekommes ikke. Sygehuset aflyser ikke besøg, men sender information til kommunen om, at Side 9 af 57

119 Juli /39895 Emne Sundhedslov Høringspart Subakutte ambulante patienter Sygehus Lillebælt Telefonisk kontakt Sydvestjysk Sygehus Sygehus Lillebælt Tidsangivel- Esbjerg Kommune Kommentar sår) og personlig hjælp det kan måske for en basismedarbejder være svært at finde ud af, hvad der er hvad, også når man skal aflyse, hvis en borger indlægges. Der er en side, der hedder: Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse og en der hedder ambulante patientforløb vi har dog en gruppe på sygehuset, der hedder subakutte ambulante patienter. Det er medicinske patienter, som meldes til akut indlæggelse, men efter dialog med visitator ender med at få en subakut tid i speciallæge ambulatoriet dagen efter, da indlæggelse ikke nødvendigvis er bedste bud. For disse er der ingen beskrivelse. I dagtid på hverdage vil vi rigtig gerne, at praktiserende læge blot ringer til vores ambulatorium og kommer i dialog med speciallæge ved denne patient kategori, således at disse patienter får det rette forløb hos os fra starten af. Er det muligt at beskrive dette? Der opfordres til, at så meget som muligt af den tværgående kommunikation foregår elektronisk (Eks. i afsnit og foreslås kommunikation via korrespondance i stedet for telefonisk kontakt efter kl ). I de enkeltstående tilfælde, hvor det er nødvendigt at tage telefonisk kontakt, er det vigtigt, at kontakttelefonnumrene i de forskellige sektorer så vidt muligt er døgnbemandede. Bemærkning borgeren/patienten opholder sig på sygehuset. I forhold til samarbejdet vedr. skadestue ptt. Her skal vi ofte have kontakt på mange tider af døgnet. I dag har kommunerne telefontid i det nye materiale ser det ud til, at dette er afskaffet er det korrekt? Der skal altid sendes korrespondancer til kommunen, men skal der iværksættes noget inden næste Det er afskaffet på vanlig hjælp og ved sygeplejefaglige opgaver Imødekommes ikke. En subakut patient i et ambulatorium hører under Ambulant forløb Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at det er hensigtsmæssigt, at der ikke ringes bl.a. af patientsikkerhedshensyn. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Side 10 af 57

120 Juli /39895 Emne ser/frister Høringspart Esbjerg Kommune Kommentar læsning (kommunen læser kl kl kl alle dage), tages der telefonisk kontakt. Dette erstatter den opdeling, der er beskrevet flere steder (hverdage kl. 8:00 15:00 og efter kl. 15:00 samt weekender og helligdage) og som ikke er korrekt. Bemærkning Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Ved de fleste forløb er der et punkt ( 4) med hvor tit sygehus og kommune læser korrespondancer. Kunne det ikke stå som generel oplysning i stedet for under hvert forløb. Imødekommes ikke. Det er bevidst, at det er beskrevet under hvert forløb, da den enkelte sundhedsperson ikke nødvendigvis arbejder med alle forløb i Sam:Bo. Det er vigtigt, at forløbet kan anvendes som et arbejdsredskab for den enkelte medarbejder. Imødekommes. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at det er hensigtsmæssigt, at der ikke ringes bl.a. af patientsikkerhedshensyn. Side 11 af 57

121 Juli /39895 Forløb 0. Kommunikation og samarbejde vedr. skadestuebesøg (akut ambulant) Emne Skadestueforløb akut ambulant Afsnit Overskrift Høringspart Sygehus Sønderjylland Det kommunale omsorgssystem Overskrift Aabenraa Kommune Skadestue FAM Generelt PLO Syddanmark Skadestuepatienter Generelt Esbjerg Kommune Kommentar Den foreslåede overskrift: Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb (akut ambulant) samt afgrænsning: skadestueforløb og skadeklinikforløb, bør overvejes ændret, da den kan være misvisende. Et forslag kan være, at overskriften ændres til: Kommunikation og samarbejde ved akut ambulant forløb. En ændring af overskriften vil gøre brugeren opmærksom på, at der kan være tale om andet end skadestueforløb. Afgrænsning: Sygehus Sønderjylland oplever, at akut ambulant forløb ikke kun drejer sig om forløb i skadestue eller skadeklinik, det kan også dreje sig om forløb i FAM. Patienter, der er kendt i det kommunale fagsystem. Undgå at skrive det kommunale omsorgssystem. Vedr. borgers/kommunes/lægers kontakt til Skadestuen/FAM skal det pointeres, at der skal ringes til Visitationen for skadestuen først for at få en tid i Skadestuen. I dagtiden er det sygeplejersker eller egen læge som visiterer og efter kl 16 og i weekends/ helligdage er det Lægevagten som visiterer til Skadestuen. Vedr. FAM er det lægen som kontakter visitator/ flowmaster til FAM m.h på ambulant forløb eller indlæggelse. Det er vigtigt, at Skadestue og FAM beskrives som to uafhængige instanser. Det er praksis at borgere, der kommer på skadestuen opholder sig på syge- Bemærkning Imødekommes ikke. Akut ambulant er lig et skadestuebesøg, som kan foregå på en skadestue eller FAM. Imødekommes ikke. Betegnelsen er videreført fra de tidligere Sam:Bo forløb. Imødekommes. Teksten ændres til: Borger/kommune skal ringe til skadestuen inden besøg. Det øvrige indhold i høringssvaret vurderes at vedrøre interne arbejdsgange, som ikke har betydning for det tværsektorielle samarbejde. Imødekommes ikke. Der henvises til afsnit 0.1.3, hvor dette håndteres. Side 12 af 57

122 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Væsentlige ændringer tyngde Genoptræningsplan Generelt Esbjerg Kommune Generelt Odense Kommune Psykiatrisk skadestue Generelt Tønder Kommune Kommunikation Generelt Vejle Kommune Medicin - FMK Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Vejen Kommune Kommentar huset uden at blive indlagt ( Skadesporspatienter ). Kommunen ved derfor ikke, hvor borgeren er hjemme eller på Skadestuen, hvilket har betydning i forhold til leverancer hos kendte borgere. Denne problematik er ikke berørt i de reviderede forløb. Begrebet tyngde anvendes, men det kan være mange ting og bør udgå. Findes ikke i nøgleordslisten. Under kommunikation ved hjemsendelse fra skadestuen bør der også nævnes evt. udfærdigelse af genoptræningsplan. Det kan godt gøres tydeligere, at forløb 0 også omfatter psykiatrisk skadestue. Der ønskes vedr. borgere med ændring i funktionsniveau eller borgere, der ikke er kendt i kommunen - fortsat fokus på, at den primære kontakt sker via MedCom-korrespondance eller pr. telefon til kommunens visitation, hverdage ml I akutte tilfælde uden for dette tidsrum kan kontakten gå til kommunens hjemmesygepleje via korrespondancer og/eller telefonisk henvendelse, jf. nuværende praksis og SamBo-forløb. Der står, at der medsendes evt. medicin og medicinliste. Medicinliste er erstattet af FMK. Det fremgår, at der medsendes evt. medicin og medicinliste. Medicinlisten foreslås fjernet, idet den er erstattet af FMK. I samme afsnit står der Der med- Bemærkning Imødekommes. Der henvises til nøgleordslisten, hvor det er indskrevet under væsentlige ændringer. Imødekommes. Det fremgår af forløb 0, at en evt. genoptræningsplan medsendes. Imødekommes. De steder, hvor der står FAM ændres til FAM/PAM. PAM beskrives i nøgleordslisten. Det vurderes at være i overensstemmelse med det reviderede forløb. Imødekommes. Medicinliste skal ikke medbringes ved indlæggelse, men medgives ved udskrivelse i alle forløb. Det er ændret igennem forløbene. Borgeren/patienten medbringer ikke medicinliste til sygehuset, men sygehuset medsender en medicinliste, når borger/patient udskrives, med henblik på at sikre patientinddragelse. Side 13 af 57

123 Juli /39895 Emne Relevante oplysninger Læsning af korrespondance Afsnit Høringspart Kolding Kommune SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Sygehus Sønderjylland Vejen Kommune Aabenraa Kommune Kommentar sendes evt. medicin og medicinliste samt om nødvendigt et Sæt tøj og Efter overgangen til FMK mener vi ikke det er nødvendigt at medsende medicinlisten. Vi overvejer aktuelt udelukkende, at overgå til elektroniske medicinlister. Bliver det en realitet, skal vi ekstra udprinte en medicinliste, og medsende borgerne ved indlæggelse, hvilket vil være en ekstra opgave. Endelig er der de tilfælde hvor vi ikke er til stede, når borgeren indlægges. Her kan vi ikke kan medsende listen. Medicinliste skal medsendes, såfremt man ikke er på FMK. Ændring i tekst ønskes. Hvis i afsnit 2 bør udgå, da kommunerne formodes altid at have relevante oplysninger. Hvis i afsnit 2 bør udgå, da kommunerne formodes altid at have relevante oplysninger. Hvis i afsnit 2 bør udgå, da kommunerne formodes altid at have relevante oplysninger. Afsnit står der Hvis kommunen har relevante oplysninger, indhentes samtykke til Informationsudveksling, og skadestuen kontaktes pr. telefon eller via skadestuekorrespondance. Vedr.: - Vi foreslår at der efter skadestuekorrespondance kommer til at stå fra kommunen. Så det er entydig hvem der sender. Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset løbende.. Hvor ofte er løbende? Bemærkning Imødekommes. Hvis slettes. Imødekommes ikke. Det vurderes at være tydeligt i forløbet. Imødekommes. Løbende slettes. Side 14 af 57

124 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Vejen Kommune Vejen Kommune 0.2.4/0.2.5 Sønderborg Kommune Kommentar "Imens patienter er til stede på sygehuset skal sygehuset løbende læse korrespondancer fra kommunen, når patienten/borgeren er i fokus" dette bør flyttes til afsnit O.2.4 Det fremgår, at "Imens patienter er til stede på sygehuset skal sygehuset løbende læse korrespondancer fra kommunen, når patienten/borgeren er i fokus" - dette foreslås flyttet til afsnit O.2.4 I samme afsnit står der i andet sidste afsnit Imens patienter er til stede på sygehuset, skal syge- Huset løbende læse korrespondancer fra kommunen det giver rigtig god mening. Dog stemmer det ikke overens med teksten i afsnit hvor der står at sygehuset læser korrespondancer minimum én gang i døgnet, hvilket vi i øvrigt synes er i underkanten. I afsnit står der at Sygehuset læser korrespondancer minimum én gang i døgnet jf så står der at sygehuset løbende læser korrespondancer. Der bør være overensstemmelse mellem afsnit og I øvrigt så tænker vi at, frekvensen for at læse elektroniske beskeder (korrespondancer) bør være højere på sygehuset, hvis vi i kommunen skal være sikre på at sendte korrespondancer bliver læst tids nok. Det anbefales, at sygehuset læser korrespondancer samme antal gange i døgnet som kommunen (3 gange). Bemærkning Imødekommes. Sætningen flyttes til afsnit pga. tilføjet afsnit Imødekommes. Det ændres gennem forløbene til Imens patienten er til stede på sygehuset skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer én gang i døgnet. Imødekommes. Det ændres til Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Side 15 af 57

125 Juli /39895 Emne Patienten i fokus Aflysning af kommunale besøg Afsnit Høringspart SOF og PSOF Sønderjylland Sygehus Sønderjylland Psykiatrien Sygehus Sønderjylland Vejen Kommune Generelt SOF OUH Kommentar I 3. afsnit bør formuleringen omkring patienten/borgeren i fokus (bør) ændres. I 3. afsnit bør formuleringen omkring patienten/borgeren i fokus (bør) ændres. I 1. afsnit angives at Sygehuset skal sikre aflysning. Sygehuset er i den situation ikke altid vidende om, at patienten modtager kommunale besøg og patienten kan være ude af stand til at afgive disse oplysninger. 1. afsnit, står: Sygehuset skal sikre aflysning af planlagte kommunale besøg i det tidsrum, hvor patienten er i skadestuen. Bør omformuleres vi kan kun give besked, hvis vi er vidende om, at patienten har en aftale med kommunen i det tidsrum. Afsnit står der Sygehuset skal sikre aflysning af planlagte kommunale besøg i det tidsrum hvor patienten er i skadestuen Det kvitterer vi for, dog kan det med fordel fremgå, hvordan skadestuen aflyser kommunens besøg. Gøres det ved at ringe på eksempelvis akutnummeret? Der gøres opmærksom på, at skadestuepersonalet ikke har mulighed for at afmelde planlagte kommunalt besøg med mindre pt selv oplyser, at der kommer et besøg. I stedet foreslås det at fremhæve, at personalet i skadestuen skal være opmærksom på at sende en korrespondancemeddelelse eller ringe til kommunen hvis der bliver behov for et opfølgende besøg af Bemærkning Imødekommes. Teksten omformuleres og flyttes til afsnit Imødekommes. Teksten ændres til: Sygehuset skal spørge patienten/pårørende, om der er planlagte kommunale besøg i det tidsrum, hvor patienten er i skadestuen, og kommunen kontaktes efterfølgende via kontaktoplysninger på VisInfoSyd på Sundhed.dk. Imødekommes. Det tilføjes, at kommunen kontaktes via kontaktoplysninger på VisInfoSyd på Sundhed.dk. Imødekommes ikke. Det vurderes, at der er tale om to forskellige ting, der ikke kan sidestilles. Tilføjelsen af at sikre aflysning af planlagte kommunale besøg er en optimering af forløbet. Sygehuset har en aktiv rolle i at sikre, at der ikke er uhensigtsmæssige forløb i kommunen, men teksten er omformuleret for at undgå misforståelser. Side 16 af 57

126 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart VisInfoSyd sundhed.dk Sygehus Sønderjylland Tydeliggørelse af afsender Vejen Kommune Vejen Kommune Støttestrømper Patientens/ borgerens kontakt til kommunen Sønderborg Kommune Psykiatrien Besked til kommunen, når patienten forlader sygehus Sygehus Sønderjylland Forsendelsestid Aabenraa Kommentar kommunen efter skadestuekontakten. Afsnit 4.: VisInfoSyd bør slettes, da det er erstattet af Sundhed.dk. Evt. sættes link ind til den pågældende side på Sundhed.dk. Afsnit står der under Patienter der er kendt i kommunen, at Er der alene behov for Sygeplejefaglige indsatser, sendes en skadestuekorrespondance for at hjælpe læseren kunne det med fordel nævnes, at det er sygehuset, som sender korrespondancen. I samme afsnit under Patienter der ikke er kendt i kommunen, kunne det fordel fremgå, at det er sygehuset som sender en skadestuekorrespondance for at dokumentere aftalerne. Det hjælper læseren. Støttestrømper anbefales ændret til kompressionsstrømper. Formuleringen om, at patienten eller pårørende selv skal tage kontakt til kommunen bør gradueres, så formulering er med udgangspunkt i patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk (kommentaren er også gældende for forløb 2 og 3). Under punkt 0.1.3, 1. afsnit, står: Sygehuset skal sikre aflysning af planlagte kommunale besøg i det tidsrum, hvor patienten er i skadestuen. I punkt kunne det overvejes at tilføje, at sygehuset skal give besked til kommunen, når patienten forlader sygehuset. Beskeden kan i værste fald være op til Bemærkning Imødekommes ikke. Region Syddanmark anvender formuleringen VisInfoSyd på Sundhed.dk Imødekommes. Det tilføjes, at det er sygehuset, der sender korrespondancen. Imødekommes. Det tilføjes, at det er sygehuset, der sender korrespondancen. Imødekommes. Det ændres til kompressions behandling. Imødekommes. Der tilføjes:., hvis det vurderes, at patientens ressourcer, egenomsorgsevne samt netværk kan håndtere dette. Samme sætning er tilføjet i forløb 2, 3 og 4. Imødekommes ikke. Det vurderes at være op til en faglig vurdering, hvornår sygehuset skal give kommunen besked om dette. Imødekommes ikke. Beskeden kan i normal Side 17 af 57

127 Juli /39895 Emne Skadestuekorrespondance Afsnit Høringspart Kommune Kommentar 2 timer om at nå frem til modtageren Ikke 1 time, som beskrevet i notatet Vejen Kommune Endelig så præciseres det i afsnit at der skal være opmærksomhed på, at der kan gå op til 1 time for beskederne at nå frem det er længe, så er der ikke mulighed for at det forkortes? Varde Kommune Hvis Kommunen kontaktes pr. telefon dokumenteres det også i en skadestuekorrespondance. Dermed har kommunen dokumentationen. Bemærkning drift komme frem på en time. Hvis dette ikke er muligt for nogle kommuner, skal de se på deres indlæsning af EDI trafik. Imødekommes ikke. Det er det enkelte system mellem kommune og sygehus, der afgør dette. Imødekommes ikke. Det fremgår af afsnit 0.2.4, at der er afsendt en korrespondance fra sygehuset. Under afsnit tilføjes og aftaler sendes i en skadestue korrespondance. Side 18 af 57

128 Juli /39895 Forløb 1. Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Emne Forebyggende hjemmebesøg/ Opsøgende hjemmebesøg Det kommunale omsorgssystem Afsnit 1.0 Høringspart Faaborg-Midtfyn Kommune 1.0 SOF OUH 1.0 Vejen Kommune Aabenraa Kommune SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune aftale Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH PLO Syddanmark Kommentar Jf. gældende lov om forebyggende hjemmebesøg skal ændres til Serviceloven 79 a. Jf. gældende lov om forebyggende hjemmebesøg skal ændres til Serviceloven 79 a. I afsnit 1.0 står der at forebyggende tiltag, herunder eksempelvis forebyggende hjemmebesøg, én gang årligt hos såfremt der tænkes på de opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre som i 1.2.2, så vil det af forståelsesmæssige årsager være godt at der står det samme. Der er også ydelsen Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelsen, men det ser ikke ud til at det er den ydelse der tænkes på? Ovenstående dokumenterede i borgerens journal: Ændres til kommunens omsorgssystem. I afsnit 6 bør ordet journal erstattes af omsorgssystem. I afsnit 6 bør ordet journal erstattes af omsorgssystem. Opsøgende besøg skal ændres til opfølgende besøg, som der er en 2 aftale om. Opsøgende besøg skal ændres til opfølgende besøg, som der er en 2 aftale om. Vi skal gøre opmærksom på, at under punkt skal der stå: opfølgende besøg ( 2 aftale herom). Og ikke opsøgende besøg! Bemærkning Imødekommes. Teksten ændres til jf. gældende lovgivning. Imødekommes. Teksten omformuleres, sådan at der henvises til de forebyggende hjemmebesøg i kommunalt regi. Imødekommes. Teksten ændres til Overstående dokumenteres i kommunens elektroniske omsorgsjournal. Imødekommes ikke. Formuleringen 2-aftale fjernes, da der er tale om et opsøgende hjemmebesøg jf. overenskomsten. Side 19 af 57

129 Juli /39895 Emne Medicin FMK Afsnit Høringspart Kolding Kommune Kommentar Medicinliste skal medsendes, såfremt man ikke er på FMK. Ændring i tekst ønskes. Orientering om ambulatoriebesøg Esbjerg Kommune Praktiserende læge og hjemmesygeplejen kan tage Under kommunikation ved ambulante forløb mangler en aftale om at kommunen ved kendte borgere orienteres om resultatet af ambulatoriebesøget. Bemærkning Imødekommes. Medicinliste skal ikke medbringes ved indlæggelse, men medgives ved udskrivelse i alle forløb. Det er ændret igennem forløbene. Borgeren/patienten medbringer ikke medicinliste til sygehuset, men sygehuset medsender en medicinliste, når borger/ patient udskrives med henblik på at sikre patientinddragelse. Imødekommes ikke. Sygehuset orienterer kun kommunen, hvis der er ændringer i eller behov for kommunale ydelser. Det er op til patienten/borgeren, hvorvidt kommunen skal have øvrige oplysninger. Side 20 af 57

130 Juli /39895 Forløb 2. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulant patientforløb Emne Mest muligt elektronisk kommunikation Afsnit Generelt Høringspart Vejle Kommune Recepter Generelt Kolding Kommune Ambulante besøg 2.1 SOF OUH Indkaldelse af borgeren Psykiatrien Tønder Kommune Kontaktperson Information til samtykke Sønderborg Kommune Sydvestjysk Sygehus Opmærksomhedspunkter Arbejdsgruppen Kommentar Umiddelbart ingen kommentar - dog ønskes at aftaler i videst muligt omfang laves via MedCom korrespondancer, dvs. et minimum af telefoniske henvendelser. Dette for at styrke dokumentationen og de konkrete aftaler på skrift. Rart, hvis det i forbindelse med de ambulante forløb var mere præcist beskrevet omkring ansvar for recepter på medicin ordineret i ambulatorier. Så længe der er åbent forløb, er det vel ambulatorielægen, der har ansvar for at lave recepter. Ved afslutning overgår opgaven vel til egen læge? Det foreslås, at det tydeliggøres, at ambulante besøg også kan handle om dagambulante forløb. Ordet information, kan med fordel erstattes af indkaldelse eller indkaldelsesbrev. Vi stiller os undrende overfor, at sygehuset inden for psykiatriaen har 8 hverdage, før der skal sendes information til borgeren om første ambulant kontakt. Det anbefales, at kontaktperson ændres til sygehusets kontaktperson. Skal der udveksles information med kommunen og evt. pårørende : her er det vigtigt, at det specificeres, hvilken type information, der skal udveksles med kommunen. Tilføjelse af dot - Evt. operationsforberedelse /opfølgning Bemærkning Imødekommes ikke. Det vurderes at være i overensstemmelse med det reviderede forløb. Imødekommes ikke. Det er ikke en del af Sam:Bo aftalen at beskrive, hvem der har det lægelige ansvar. Imødekommes ikke. Der henvises til afgrænsningen. Imødekommes. Information ændres til en indkaldelse. Imødekommes ikke. Det er somatikken, der gør det hurtigere end det lovmæssige krav. Imødekommes ikke. Imødekommes ikke. Imødekommes. Det tilføjes. Side 21 af 57

131 Juli /39895 Emne Kommunikation til kommunen Afsnit Høringspart Vejen Kommune Sønderborg Kommune Særligt for psykiatrien Arbejdsgruppen Indkøb OUH Patientens/ borgerens kontakt til kommunen Psykiatrien Sygehus Lillebælt Varde Kommune Ændring af Kommentar I afsnit står der at Kommunen orienteres hvis der er ændringer eller behov for kommunale indsatser Hvordan orienteres kommunen i det tilfælde at borgeren starter et ambulant forløb og vi har opgaver i den forbindelse har opgaver med at hjælpe borgeren? Får vi et telefonopkald eller en korrespondance, og er det ens for det somatiske og psykiatri området. Det anbefales, at det præciseres, at kommunen orienteres via ambulant korrespondance. Der ændres i teksten særligt for psykiatrien slettes. Tilføjes: For psykiatriske patienter sendes der derudover også en behandlingsplan. Indkøb: ordet skal måske ikke med. Vi hører rigtig tit, at kommunerne ikke hjælper med dette. Formuleringen om, at patienten eller pårørende selv skal tage kontakt til kommunen bør gradueres, så formulering er med udgangspunkt i patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk (kommentaren er også gældende for forløb 2 og 3). Sygehusets sygeplejersker har nogle gange et behov for at kontakte kommunen direkte i forbindelse med at en patient har brug for hjælp i hjemmet. Det er uhensigtsmæssigt, hvis denne mulighed bortfalder for sygeplejerskerne, og hjælpen nu kun kan bestilles direkte af patienter og pårørende. Varde Kommune ønsker at sætningen, Bemærkning Imødekommes. Formuleringen ændres til Kommunen orienteres via ambulant korrespondance, hvis der. Imødekommes. Teksten ændres. Imødekommes ikke. Det kan være en kommunal forpligtelse at bistå med indkøb. Imødekommes. Der tilføjes:., hvis det vurderes, at patientens ressourcer, egenomsorgsevne og netværk kan håndtere dette. Imødekommes. Kolonnerne samles, så det Side 22 af 57

132 Juli /39895 Emne behandlingstidspunkt Afsnit Høringspart Vejen Kommune Ledsagelse og praktisk hjælp Sydvestjysk Sygehus Begrundelse for medicinændringer Ændringer i patientens behov Sydvestjysk Sygehus Sønderborg Kommune Kvittering for Sygehus Lillebælt Kommentar Såfremt behandlingstidspunktet ændres orienteres kommunen, gentages under Patienter, der ikke er kendt. Det bør måske endda udvides til Såfremt behandlingstidspunktet ændres eller borgers funktionsniveau efter f.eks. operationen er anderledes end forventet orienteres kommunen. Hvis planerne for patienten ændres, skal der gives der rettidigt besked til kommunen. I afsnit står der nederst i kolonnen omkring patienter som er kendt i kommunen, at Såfremt behandlingstidspunktet ændres orienteres kommunen igen kan der med fordel stå hvordan kommunen orienteres, korrespondance eller telefonisk. I dette afsnit kan der med fordel tilføjes et afsnit Ved behov for ledsagelse, hvor der henvises til samarbejdsaftalen for praktisk hjælp og ledsagelse. Listen over løbende orienteringspunkter skal Medicin/medicinændringer inkluderes. Sætningen Er der planlagte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer f.eks. som følge af operation, aftales dette nærmere med kommunen via ambulant korrespondance forud for indgrebet anbefales ændret til Forventes der ændringer i patientens behov.... Dertil anbefales det, at det præciseres, hvem der skal orientere kommunen. Generel kommentar: I de ambulante Bemærkning fremgår under både kendte og ikke kendte patienter. Formuleringen ændres ikke, og der henvises til de sidste to afsnit under Det er en gensidig forventning i samarbejdet, at den anden part kontaktes ved ændrede eller nye oplysninger. Imødekommes. Formuleringen ændres til kommunen orienteres vis ambulant korrespondance. Imødekommes ikke, Forløbet skal ikke beskrive ledsagelse. Det står i samarbejdsaftalen for ledsagelse., hvordan det skal håndteres. Imødekommes. Der tilføjes en dot med ordlyden: Årsag til evt. medicinændring Imødekommes ikke. Hvis begrebet forventes anvendes, vurderes der behov for en yderligere opfølgning fra sygehuset. Hvis det er planlagt, er det kun nødvendigt at sygehuset følger op, hvis der er ændringer i forhold til det planlagte. Imødekommes ikke. Arbejdsgangen er Side 23 af 57

133 Juli /39895 Emne læsning af korrespondance Afsnit Høringspart Læsning af korrespondance Sønderborg Kommune Indsatser efter Serviceloven Forslag om afsnit Varde Kommune Epikrise Psykiatrien SOF OUH Sygehus Lillebælt Kommentar forløb har vi ofte brug for tæt samarbejde med hjemmeplejen til varetagelse af sårpleje eller administration af Fragmin. I disse tilfælde vil der blive sendt ambulant korrespondance, men vi modtager ikke, som aftalen er nu, accept af opgaven fra kommunerne. Er der planer om, at der i de ambulante forløb også skal etableres samme aftale som ved de indlagte? Her kan vi jo ikke effektuere en udskrivelse uden accept fra kommunen og med det sikre, at borgeren ikke tabes mellem 2 stole. Det anbefales, at sygehuset læser korrespondancer samme antal gange i døgnet som kommunen (3 gange). Varde Kommune bemærker at ved behov for hjælp til indsatser efter serviceloven, som eks. rengøring, indkøb og tøjvask, og hvor patienten ikke tidligere har modtaget disse indsatser, skal patienten eller dennes pårørende selv kontakte kommunen herom. Kravene til epikrisens indhold, bør følge overskrifterne i den tværregionale retningslinje for dette på Sundhed.dk (kommentaren også gældende for forløb 3). Det foreslås, at der anføres en tidsangivelse for fremsendelse af epikrisen til egen læge, med den allerede aftalte frist på 3 dage. Medicinstatus? Menes der en opdatering af FMK? Dette bør præciseres. Bemærkning beskrevet i afsnittet. Imødekommes. Det ændres til Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Imødekommes ikke. Det fremgår af afsnit Imødekommes. Epikrisens indhold ændres, jf. den tværregionale retningslinje. Imødekommes. Teksten ændres til Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål. Det ændres i forløb 2, 3 og 4. Givet videre til Praksisenheden Side 24 af 57

134 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Sygehus Lillebælt Genoptræningsplan Sydvestjysk Sygehus Kommentar Vedr. begrebet Dikterende læge : Det kan vel stadig også være en sygeplejerske, som har set patienten? Dette bør præciseres. Specificere, at genoptræningsplanen fremsendes som elektronisk kopi. Bemærkning Imødekommes. Det ændres til Udarbejdet af i forløb 2, 3 og 4. Imødekommes ikke. Det ligger implicit, at det foregår elektronisk. Side 25 af 57

135 Juli /39895 Forløb 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Emne Epikrise Ikke-kendte borgere under 48 timer Afsnit Generelt Høringspart Esbjerg Kommune Kommentar Det er problematisk at epikriser først sendes på tredje hverdag. Kommunen bliver formidlere af behandlingsoplysninger fra sygehus til egen læge, som ikke altid går ind i problemstillingen, da de ikke har modtaget en epikrise. Bemærkning Imødekommes ikke. De tre hverdage sygehuset har til at sende epikriser til egen læge er nationalt fastsat, jf. nøgleordslisten (Sundhed.dk) Esbjerg Kommune Psykiatrien Imødekommes. Beskrivelsen ensrettes i de to forløb. Imødekommes. Det ændres i forløb 3 og 4. Generelt og Varde Kommune Beskrivelsen af epikrisen er forskellig under de to forløb (3.4.5 og 4.4.5) Kravene til epikrisens indhold, bør følge overskrifterne i den tværregionale retningslinje for dette på Sundhed.dk (kommentaren også gældende for forløb 3). Med den reviderede beskrivelse af behandlingsforløb under 48 timer vil der ske en væsentlig opgaveoverdragelse til kommunerne. Det er nu ikke kun kendte borgere i kommunerne, men alle borgere. Dette betyder, at kommunerne fremover kan blive nødsaget til at have personale på arbejde i Visitationen i weekenden. Det vil stille ekstra krav til alle kommunale leverandører. Det er en ny opgave i kommunen, at der lægges op til at vi fremover også skal tage imod ikke kendte borgere og kendte borger med væsentlige funktionsændringer. Det kan medføre, at kommunen i højere grad skal stille et beredskab til rådighed, der kan håndterer disse opgaver, det vil yderligere lægge pres på den kommunale udgift. Der er anmodet om statistiske tal fra Varde kommune/sydvestjysk sygehus, men det har ikke været umiddelbart muligt, da man ikke kan erindre hvornår man haft denne type patient sidst, hverken på sygehus eller kommunal side. Det har ikke tidligere fremgået tydeligt i SAM:BO, hvordan disse patienter skal håndteres. Det mener arbejdsgruppen nu er præciseret i den revideret udgave. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes ikke. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen er enig i, at der ikke er tale om en ændring af det oprindelige aftalegrundlag. Ambitionen er at præcisere, at det er Side 26 af 57

136 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Kommentar Bemærkning tidsperspektivet, der er afgørende og ikke, om borgeren er kompleks eller ej. Det vurderes desuden, at der vil være tale om meget få patienter. Medsendelse af medicin Varde Kommune Varde Kommune ønsker, at den eksisterende aftale om, at der skal medsendes medicin til minimum første hverdagsdøgn ved både de kendte og de ukendte fastholdes. Det er vigtigt, at patienter/pårørende skal kunne nå at hente medicinen på apoteket. Sygehuset sikrer, at recepterne er lavet. Det er en lokal aftale. Hjælpemidler og APV-forhold Indlæggelsesrapport Varde Kommune Aabenraa Kommune Varde Kommune ønsker, at der sættes særlig opmærksomhed på hjælpemidler og APV forhold. Den automatiske indlæggelsesrapport skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport indenfor 8 timer: Er det nødvendigt at komme med tilføjelser, eller kan ingen tilføjelser være årsag til at der ikke er nyt i sagen. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes ikke. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at Følgegruppen ikke har mandat til at skrive ind i SAM:BO, hvor meget medicin borgeren gives med hjem efter indlæggelse. Det skal afgøres på et andet ledelsesmæssigt niveau. Der er udviklingspotentiale på dette område. Der kan udarbejdes lokalaftaler. Kommunerne kan evt. monitorere på, ressourceanvendelsen i de tilfælde, hvor der ikke gives tilstrækkelig medicin med hjem. Dette kan løftes i SOF erne. Imødekommes ikke. Der vurderes at være fokus på hjælpemidler i Sam:Bo. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes. Side 27 af 57

137 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Esbjerg Kommune Sygehus Lillebælt Varde Kommune Vejen Kommune Kommentar Hvad er baggrunden for at kommunen igen skal sende supplerende indlæggelsesrapporter på alle indlagte, også selvom der ikke er noget at tilføje til den automatiske? Der skal nu sendes supplerende indlæggelsesrapporter på alle, der indlægges, hvor vi tidligere kun skulle sende såfremt, der var tilføjelser eller ændringer. Det vurderes at det betyder 20 % flere indlæggelsesrapporter. Manuel rapport inden for 8 timer sker ret ofte. Hvorfor skal der udfyldes to rapporter? Det fylder utrolig meget i den elektroniske journal. Den manuelle indlæggelsesrapport sendes kun, hvis der er ændringer/tilføjelser til den automatiske. Vi skal have en mere Lean-orienteret arbejdsgang end den beskrevne. Særligt for psykiatrien. Her har vi ikke mulighed for at sende navn/tlf. nr. på støttekontaktperson, udeaktiviteter osv., da vi ikke har disse oplysninger. Men måske menes der Behandlingspsykiatri med Psykiatri og ikke Socialpsykiatri? Bør også være mere specifik Vedrørende manuel indlæggelsesrapport. Skal kun suppleres når dette er relevant. I afsnit står der at Den automatiske indlæggelsesrapport skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport indenfor 8 timer og Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport, noteres dette i den manu- Bemærkning Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at kommunerne skal sende manuel indlæggelsesrapport, når det vurderes, at der er væsentlige ændringer, der skal orienteres om. Sygehusene kan ligeledes efterspørge oplysninger via en indlagt korrespondance. Der skal være fokus på dette i implementeringen af de reviderede forløb, så det sikres, at der allerede ved indlæggelsen leveres opdaterede oplysninger af høj kvalitet. Side 28 af 57

138 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Sønderborg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune OUH Kommentar elle indlæggelsesrapport Når alle overgår til nye MED COM standarder, sender alle kommuner en automatisk indlæggelsesrapport, når der er modtaget en indlæggelsesadvis. Da det foregår automatisk formoder vi at den sendes umiddelbart efter modtagelsen af indlæggelsesadvisen. Derfor at en frist på 8 timer for afsendelse vel overflødig? Det vurderes derfor ikke at være nødvendigt at sende en manuel indlæggelsesrapport, medmindre der er oplysninger som ikke er kommet med i den automatiske. Derfor bør formuleringen omkring de manuelle indlæggelsesrapporter være kan og ikke skal. Hvis det er nogle bestemte data sygehuset har brug for i den manuelle indlæggelsesrapport, bør det fremgå i forløbet. Det vurderes ikke hensigtsmæssigt, at kommunen skal sende en efterfølgende manuel indlæggelsesrapport, såfremt der ikke er ændringer i forhold til den automatiske indlæggelsesrapport. Dette giver både ekstra arbejde i kommunen og på sygehuset. Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den... ønskes ændret til: det noteres i den manuelle indlæggelsesrapport, hvis der ingen ændringer er i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport eller hvis kommunen ikke har været involveret i indlæggelsen. Ved ændringer i indhold i forhold til tidligere afsendt indlæggelsesrapport, Bemærkning Imødekommes ikke. Det vurderes, at der ikke skal kommunikeres om tilstedeværelse af kommunen. Imødekommes. Det ændres i forløb 3 og 4. Side 29 af 57

139 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Vejen Kommune Sønderborg Kommune Telefonisk kontakt Sygehus Lillebælt Særligt for psykiatrien Psykiatrien Medicin - FMK Faaborg-Midtfyn SOF OUH Kommentar skal det tydelig angives med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. I samme afsnit stå der under Indlæggelsesrapporten oplyser bl.a., medicinoplysninger/cave hvis ordinationerne i FMK er i orden, så bør alle medicinoplysninger stå her, så det bør præciseres hvilke medicinoplysninger der ønskes medsendt i indlæggelsesrapporten, af hensyn til fortolkningen. Sønderborg Kommune kan være i tvivl om hvorvidt der IT-mæssigt kan leves op til at skulle levere de ønskede oplysninger til psykiatrien. Det virker som om, at vi skal ringe mere til hjemmeplejen/sygeplejen. Det ville være godt, hvis hjemmeplejen var bedre til at oplyse telefonnumre og gøre dem tilgængelige. Punkterne angivet som Særligt for psykiatrien, bør inddrages i en samlet punktopstilling. Navn på Sundhedsfaglig kontaktperson bør omformuleres til Navn og telefonnummer på (kommentaren også gældende for forløb 4). Medicinoplysninger findes i FMK. Dog er der mulighed for at sende oplysninger om lokale ordinationer jf. hjemmesygehusstandarder version (gælder for begge kolonner) Medicinoplysninger findes i FMK. Det Bemærkning Imødekommes og ændres til: Lokale medicinoplysninger/cave seneste administration af depot PN administrationer inden for de sidste 24 timer Medicinsvigt dosisdispensering Imødekommes ikke. Hvis oplysningerne ikke kan hentes automatisk ind IT-teknisk er det en manuel arbejdsgang. Imødekommes ikke. Der opfordres til at tage kontakt til de kommuner, hvor der er udfordringer i forhold til telefonnumre. Kontaktoplysninger til kommunerne kan findes på VisInfoSyd på Sundhed.dk. Imødekommes. Særligt for psykiatrien fjernes. Teksten ændres til: Lokale medicinoplysninger/cave seneste administration af depot PN administrationer inden for de sidste 24 timer Medicinsvigt Dosisdispensering Under indlæggelsesrapport, udskrivningsrapport og plejeforløbsplan tilføjes en linje i forløb 3 og 4 Medicinoplysninger findes i FMK. Medicinsvigt defineres i nøgleordslisten. Imødekommes. Det ændres til lokale medicinordinationer i forløb 3 og 4. Side 30 af 57

140 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Kolding Kommune Aabenraa Kommune Faaborg-Midtfyn SOF OUH Nordfyns Kommune Vejen Kommune Haderslev Kommune SOF OUH Kommentar foreslås tilføjet, at der er mulighed for at sende oplysninger om lokale ordinationer jf. hjemme- sygehusstandarder version (gælder for begge kolonner) Der bør fremgå at såfremt man er på FMK, skal medicinliste ikke medsendes Medicinskemaer vil, i forhold til implementering af FMK, udgå. Al information om medicin vil herefter ske via FMK. Oplysningerne vedr. medicin findes i FMK Oplysningerne vedr. medicin findes i FMK. Patienten medbringer medicin og medicinskema Patienterne fortæller, at pårørende ofte bliver bedt om at tage medicin, der ikke er doseret med retur igen. Medicinsedlen er vel ikke længere nødvendig med FMK? Mange udskriver slet ikke medicinsedler på papir mere. I afsnit står der at Patienten medbringer medicin, medicinskema FMK leverer medicinoplysninger. Vi vil fremadrettet måske ikke have papirudgaver af medicinlisten og har så ikke én at sende med borgeren Der står at Patienten medbringer medicinliste er det aktuelt når vi har FMK? Det fremgår, at patienten skal medbringe medicinskema til sygehuset, hvilket vel ikke er nødvendigt, efterhånden som alle kommer med på FMK. Målet er, at der kun arbejdes i FMK, Bemærkning Imødekommes. Medicinliste skal ikke medbringes ved indlæggelse, men medgives ved udskrivelse i alle forløb. Det ændres igennem forløbene. Borgeren/patienten medbringer ikke medicinliste til sygehuset, men sygehuset medsender en medicinliste, når borger/patient udskrives, med henblik på at sikre patientinddragelse. Imødekommes ikke. Epikrisen skal på nuværende tidspunkt indeholde medicinoplysninger, jf. nationale krav. Side 31 af 57

141 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Udskrivningsrapport 3.3 Sygehus Lillebælt Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Faaborg-Midtfyn Kommune Esbjerg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Sygeplejefaglige indsatser Kommentar men vær opmærksomme på, at den ikke rummer historikken, derfor foreslås en tilføjelse, at medicinen også skal fremgå af epikrisen. Ved indlæggelser under 48 timer, OG hvor der ikke sker ændringer i forhold til vanlig hjælp, synes det at være en overflødig arbejdsopgave, at der skal laves udskrivningsrapporter. Ved udskrivelsen går der jo automatisk advis til kommunen om dette? Opgaven med en udskrivningsrapport er forholdsvis større end udarbejdelse af en forløbsplan, som kan sendes allerede ved indlæggelsen, indeholdende oplysningen om indlæggelsen, plan for behandling og hjemsendelse igen. Det ønskes tilføjet, at udskrivningsrapporten sendes, når patienter forlader sygehuset. Det ønskes tilføjet, at udskrivningsrapporten sendes senest, når patienter forlader sygehuset Her ønskes tilføjet, at færdigbehandlingsdato dokumenteres i udskrivningsrapporten. Det bør præciseres at udskrivningsrapporten skal indeholde resultat af udredning, behandlingsplan og evt. beskrivelse af fortsat udredningsplan. Støttestrømper bør ændres til kompressionsbehandling. Støttestrømper bør ændres til kompressionsbehandling Bemærkning Imødekommes ikke. Det er grundlæggende, at der sendes en udskrivningsrapport ved udskrivning. Imødekommes ikke. Der henvises til 3.4.2, da samarbejdsaftalen skal ses i en sammenhæng. Imødekommes. Det tilføjes under Det fremgår endvidere af 3.4.2, at alle datoer skal fremgå af udskrivningsrapporten. Imødekommes ikke. Der må kun videregives de oplysninger til kommunen, der er relevante for, at kommunen kan varetage opgaverne hos patienten/borgeren. Det er vigtigt, at patienten/borgeren er inddraget og selv beslutter, hvad der skal videregives af oplysninger til kommunen. Imødekommes. Det rettes i forløb 0, 2 og 3. Side 32 af 57

142 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Vejen Kommune Plejeforløbsplan Aabenraa Kommune Varde Kommune Mindre ændringer Aabenraa Kommune Væsentlige ændringer Kolding Kommune Inddragelse af Kolding Kommune Kommentar I afsnit angives hvilke sygeplejefaglige indsatser det kan handle om jf. MEDCOM standarderne, kan der vedhæftes filer. Det kunne være rigtig fint, hvis sygehuset vedhæfter instruks/ vejledning for opgaven. Det kunne med fordel fremgå af forløbet at det var det sygehuset gjorde. Kan det ændres til, at der også udarbejdes en plejeforløbsplan i forbindelse med sygeplejefaglige tiltag. Hvad med de tungere sygeplejefaglige tiltag, hvor der stadig kun er sygepleje der indsendes såsom iv, eller sondeernæring. Varde Kommune ønsker, at hvis der er væsentlig ændring i hjælpebehov, skal sygehuset beskrive dette i en plejeforløbsplan (aftale under punkt 4). Da det er vores mulighed for at agere filter og få tingene på plads, inden borger kommer hjem. Ved ingen eller mindre: Hvad er definitionen af mindre ændringer. Væsentlig ændring ved kendte borgere - matcher ikke med ordbogen omkring væsentlige ændringer og hjemsendelse under 48 timer. Andet afsnit på kendte borgere, med væsentlige ændringer, kan hurtigt gå hen og blive en åbning til meget hurtige udskrivelser og derfor bør der i kendte kolonnen også fremgå samme krav til dialogen og aftaler som i ikke kendte kolonnen. Det bør fremgå, at patient og pårøren- Bemærkning Imødekommes delvis. Der tilføjes en dot i afsnit og 4.4.2: instruks og vejledninger kan medsendes som link. Imødekommes ikke. Der er tale om situationer, som ikke forekommer særligt ofte og som derfor ikke bør medføre ændring i anvendelsen af plejeforløbsplanen, da borgeren ofte også vil have behov for hjælp via Serviceloven. Imødekommes ikke. Sygehuset ringer til kommunen og afklarer patientens/borgerens funktionsbehov. Samtalen dokumenteres i en indlagt korrespondance. Imødekommes ikke. Væsentlige ændringer er defineret. Ud fra teksten vurderes det, at det er forståeligt, hvad der menes med mindre ændringer ændringer der ikke påvirker besøgshyppighed og tyngde. Imødekommes ikke. Det er ikke en ny patientgruppe eller arbejdsgang, men det er konkretiseret i de reviderede forløb. Imødekommes. I afsnit ændres teksten Side 33 af 57

143 Juli /39895 Emne patient og pårørende Afsnit Høringspart Privat eller offentlig leverandør Sønderborg Kommune Tidligst muligt Kolding Kommune Telefonsamtale og dokumentation i journal Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Nordfyns Kommune 3.3.4/3.3.3 (byttet Aabenraa Kommune Kommentar de inddrages i planlægningen af udskrivelsen, og at aftaler skal være hensigtsmæssige og håndterbare for alle implicerede parter. Det bør fremgå at kommunen skal have mulighed for at forholde sig til hjemmets indretning og behov for hjælpemidler. I forlængelse af Det er vigtigt, at patienten er i fokus, og at aftalerne er til for patientens bedste ønskes følgende tilføjet: Patienten skal informeres om, at der er frit valg på hjemmehjælp, og at han/hun dermed kan vælge at få hjemmehjælp af enten en privat leverandør eller af kommunens hjemmepleje. Kommunen orienteres af sygehuset om, hvad borger vælger. Hvis borgeren vælger privat leverandør kontaktes borger eller pårørende af kommunen for nærmere aftaler. Hvad er tidligst muligt beskrives bedre. Sidste afsnit ønskes tilføjet, at den telefoniske kontakt skal ske inden patienten udskrives. Sidste afsnit ønskes tilføjet, at den telefoniske kontakt som udgangspunkt skal ske inden patienten udskrives. Ved væsentlige ændringer tages så tidligt som muligt telefonisk kontakt. Der bør kunne aftales videokontakt i sådanne forløb også, selvom det er indlæggelse under 48 timer. i telefonsamtale mellem sygehus og kommune afdækkes funktionsevne og Bemærkning til: I det tværsektorielle samarbejde skal man i samråd med patienten og evt. pårørende være opmærksom på patientens egenomsorgsevne.det ændres også i forløb 4. I Afsnit tilføjes boligforhold. Ellers henvises til nøgleordslisten. Imødekommes ikke. Det vurderes ikke at være en sygehusopgave at informere patienten om muligheden for frit valg. Det er en del af den kommunale opgave. Imødekommes ikke. Imødekommes ikke. Der henvises til, at afsnittet overordnet set handler om forberedelse af udskrivelsen. Imødekommes ikke. Videokonference finder sted i de situationer, hvor flere personer skal koordinere en indsats, evt. inkl. patient/pårørende. Det vurderes, at dette meget sjældent er tilfældet i forløb under 48 timer. Det udelukker ikke, at videokonferencer kan finde sted, hvis man finder det fagligt begrundet. Imødekommes ikke. Det skal altid dokumenteres, når der har været en telefonsamtale Side 34 af 57

144 Juli /39895 Emne Afsnit rundt) Høringspart 3.3.4/3.3.3 (byttet rundt) Haderslev Kommune 3.3.3/3.3.4 (byttet rundt) 3.3.3/3.3.4 (byttet rundt) OUH Midlertidige hjælpemidler 3.3.4/3.3.3 (byttet rundt) Vejen Kommune Varsling Psykiatrien Indkøb Patientens/ borgerens kontakt til kommunen Psykiatrien Kommentar eventuelt behov for hjælpemidler. Dette bør kun noteres under kendte borgere. Der står i telefonsamtalen mellem sygehus og kommune forslag Ved eventuel behov for telefonsamtale mellem sygehus og kommune... Indkøb: ordet skal måske ikke med. Vi hører rigtig tit, at kommunerne ikke hjælper med dette. Formuleringen om, at patienten eller pårørende selv skal tage kontakt til kommunen bør gradueres, så formulering er med udgangspunkt i patientens egenomsorgsevne, ressourcer samt netværk (kommentaren er også gældende for forløb 2 og 3). I afsnit står der at behovet for evt. hjælpemidler afdækkes Det kunne med fordel fremgå, at det handler om midlertidige hjælpemidler. For det er vel det det handler om? Det vil også være fint at det af den indlagte korrespondance fremgår hvilke midlertidige hjælpemidler sygehuset medsender, og evt. aftaler knyttet op herpå ex. aflevering af disse. Psykiatrien har samarbejdsaftale omkring melding om færdigbehandling/ varsling 72 timer før forventet udskrivning (kommentaren også gældende for forløb 4). Bemærkning uanset om det er en kendt eller en ukendt borger. Imødekommes. Der byttes rundt på afsnit og Imødekommes ikke. Det kan være en kommunal forpligtelse at bistå med indkøb. Imødekommes. Der tilføjes:., der hvor det vurderes, at patientens ressourcer, egenomsorgsevne og netværk kan håndtere dette. Det tilføjes i forløb 2, 3 og 4. Imødekommes. Behandlingsredskaber tilføjes. Det fremgår af forløbet, at det dokumenteres i indlagt korrespondance. Det imødekommes ikke i forhold til aftaler vedr. aflevering af redskaber. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes ikke. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at varsling ikke skal stå i SAM:BO, men dette skal følges i SOF erne. Side 35 af 57

145 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Kommentar Bemærkning Udvidet koordinering Middelfart Kommune Under pkt I de tilfælde. : Udvidet koordinering er afskaffet. I forhold til de borgere, hvor der er sket de største funktionstab i forbindelse med indlæggelsen, har vi i kommunen kun 48 timer. Det er vanskelige vilkår at arbejde med, når der fx skal ordnes med et boligskifte. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Den tidligere version af Sam:Bo gav tolkningsmuligheder i forhold til udvidet koordinering, og det har givet anledning til mange problematikker. Der er ikke ændret i aftalegrundlaget, men formuleringen vedr. udvidet koordinering er skærpet. Imødekommes ikke. Svar fra Følgegruppen Færdigbehandling MedCom standarder Vejen Kommune Sønderborg Kommune Nordfyns Kommune I afsnit er første afsnit ikke tydelig. Det er sætningen Opretter sygehuset en færdigbehandlingsdato gældende fra den efterfølgende dag, som driller. - Betyder det at indlæggelsen kan have en varighed af 3 døgn før vi faktureres for en færdigbehandlingsdag? Færdigbehandlingsbegrebet er jo også nyt i forbindelse med forløb under 48 timer. Det vurderes positivt, at det nu er defineret, hvordan færdigbehandlingsdatoen fastsættes. Indhold i udskrivningsrapport bør indeholde sidste målte værdier. Det vil være en stor hjælp for primær sektoren, at have de sidst målte værdier på borgeren samt en vurdering af om Følgegruppen vurderer, at formuleringen hidtil har givet rum for fortolkning, som nu er blevet præciseret. Imødekommes. Sætningen deles op af et punktum. Det er en præcisering i forhold til det tidligere forløb. Det er forsøgt at tydeliggøre, at færdigbehandlingsdatoen ikke kan træde i kraft samme dag, som beslutningen er taget. Der vil være fokus på dette i implementeringen. Taget til efterretning. Imødekommes ikke. Målte værdier kan tilføjes under sygeplejefaglige problemområder i de situationer, hvor det er relevant. Sam:Bo aftalen er ikke beskrevet i den detaljegrad. Side 36 af 57

146 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Indhold i udskrivningsrapport Vejen Kommune Medgivelse af medicinliste Sydvestjysk Sygehus Tidsangivelser/ frister Aabenraa Kommune SOF og PSOF Sønderjylland Kommentar de er habituelle. Samtidig mangler der også regime anmærkninger, da rehabiliteringsprocessen igangsættes fra dag 1 når borgeren er kommet hjem Afsnit Den information borgeren får i forbindelse med udskrivelsen omkring: hvad der medgives, hvad der skal afhentes og hvad der bringes ud fra apoteket, kan kommunen med fordel også orienteres om i udskrivningsrapporten. Vi oplever ofte problemer med, at der ligger noget på recept, som ikke er afhentet. Sygeplejerskerne mangler så medicinen ved første dispensering efter udskrivelsen. Det tager meget af deres tid, at få medicinen fundet. Ud over kopi af udskrivningsrapporten og evt. genoptræningsplan opfordres der til, at borgeren ligeledes får et udskrift af medicineringen i FMK. Dette er vigtigt i forhold til patientinddragelsen. Sygehuset læser korrespondance minimum én gang i døgnet på hverdage. Skal dette udvides til minimum en gang i dag og aftenvagt? Der ses nuværende, at der er en tiltagende tendens til, at der sendes mange plejeforløbsplaner i løbet af eftermiddagen. Kan der være risiko for, at disse først læses til næstkommende dagvagt? Bedst at det følger kommunens retningslinjer, hvor der læses kl. 7.00, og Pkt : Sygehuset bør læse korrespondancer kl. 7.00, kl og kl ligesom i kommunerne frem for kun én gang i døgnet. Bemærkning Imødekommes. Der ændres i afsnit i Lokale medicinoplysninger/cave senest administration af depot PN administrationer inden for de sidste 24 timer medicinsvigt recept til apotek afhentning/udbringning dosisdispensering genbestilt Det er også ændret i forløb 4. Imødekommes. Det ændres i forløbet: For at sikre patient-/pårørendeinddragelse medgives patienten en kopi af udskrivningsrapport, medicinliste fra FMK og evt. genoptræningsplan. Det ændres også i forløb 4. Imødekommes delvis. Teksten ændres til: Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet. Det ændres i forløb 0, 2, 3 og 4. Side 37 af 57

147 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Tønder Kommune Sønderborg Kommune Varde Kommune Varde Kommune Hjemtransport Psykiatrien Udskrivelse i weekender og på helligdage, orlov og Tilføjes i Vejen Kommune Kommentar Sygehuset bør læse korrespondancer kl. 7.00, kl og kl ligesom i kommunerne frem for kun én gang i døgnet. Det anbefales, at sygehuset læser korrespondancer samme antal gange i døgnet som kommunen (3 gange). Varde Kommune bemærker, at hvis korrespondancen ikke er afsendt inden kl , skal der ringes. Varde Kommune ønsker, at tidsfrist ændres til kl. 20. Patienten kan kun hjemsendes, såfremt APV-forholdene i hjemmet er på plads. Der er ikke døgnbemanding/weekend bemanding på kommunale hjælpemiddeldepoter. En seng kan først leveres på hverdage i kommunen. I den nuværende SamBo aftale står der beskrevet ved forløb under 48 timer, at patienten kan hjemsendes alle dage med hjemkomst senest kl. 22. Men hvis målgruppen pludselig er ændret til også at omfatte borgere med en væsentlig ændret funktionsevne, så vil det blive en udfordring at få anskaffet de rigtige hjælpemidler og få etableret ekstra hjælp i de sene timer. Afsnit bør omformuleres til Sygehuset arrangerer hjemtransport, såfremt patienten er berettiget hertil, jf. regler for befordring (kommentaren også gældende for forløb 4). I SAMBO psyk er aftalerne omkring psykiatriske borgere som forlanger sig udskrevet i weekender og helligdage, samt borgere på orlov beskrevet. Aftal- Bemærkning Imødekommes ikke. Imødekommes ikke. Der er ikke ændret i aftalegrundlaget, men det er præciseret i 3.3.5, hvordan problemstillingen skal håndteres. Imødekommes. Teksten ændres, og der linkes til reglerne for befordring i forløb 3 og 4. Imødekommes. Følgende tilføjes: Ved patientforløb, som pludseligt bliver afbrudt af patienten selv, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen. Den telefoniske konside 38 af 57

148 Juli /39895 Emne patienter der udskriver sig selv. Afsnit Høringspart Kommentar er for hvordan vi kommunikerer i disse forløb, bør fremgå af den reviderede udgave. Både for forløb under og over 48 timer. Bemærkning takt suppleres umiddelbart med en udskrivningsrapport. Det ændres i forløb 3 og 4. Side 39 af 57

149 Juli /39895 Forløb 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Emne Epikrise Afsnit Generelt Høringspart Esbjerg Kommune Esbjerg Kommune Psykiatrien Smitterisiko Kolding Kommune Indlæggelsesrapport Aabenraa Kommune Esbjerg Kommune Kommentar Det er problematisk at epikriser først sendes på tredje hverdag. Kommunen bliver formidlere af behandlingsoplysninger fra sygehus til egen læge, som ikke altid går ind i problemstillingen, da de ikke har modtaget en epikrise. Beskrivelsen af epikrisen er forskellig under de to forløb (3.4.5 og 4.4.5) Kravene til epikrisens indhold, bør følge overskrifterne i den tværregionale retningslinje for dette på Sundhed.dk (kommentaren også gældende for forløb 3). smitterisiko, er det FS3, som først implementeres i 2017 eller er det ændring i Med-com standard. Det er ikke en systemopsætning vi har i dag. Den automatiske indlæggelsesrapport skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport indenfor 8 timer. Kan dette ændres til, at kommunen kun skal supplere, når der er nyt der ikke er udfyldt i den automatisk genererede indlæggelsesrapport? Hvad er baggrunden for at kommunen igen skal sende supplerende indlæggelsesrapporter på alle indlagte, også selvom der ikke er noget at tilføje til den automatiske? Der skal nu sendes supplerende indlæggelsesrapporter på alle, der indlægges, hvor vi tidligere kun skulle sende såfremt, der var tilføjelser eller ændringer. Det vurderes at det betyder 20 % flere indlæggelses- Bemærkning Imødekommes ikke. De tre hverdage sygehuset har til at sende epikriser til egen læge er nationalt fastsat, jf. nøgleordslisten (Sundhed.dk). Imødekommes. Det ensrettes i de to forløb. Imødekommes. Det ændres i forløb 3 og 4. Det er en del af de nye MedCom standarder. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes. Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at kommunerne skal sende manuel indlæggelsesrapport, når det vurderes, at der er væsentlige ændringer, der skal orienteres om. Sygehusene kan ligeledes efterspørge oplysninger via en indlagt korrespondance. Der skal være fokus på dette i implementeringen af de reviderede forløb, så det sikres, at der allerede ved indlæggelsen leveres opdaterede oplysninger af høj kvalitet. Side 40 af 57

150 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Sygehus Lillebælt Varde Kommune Sønderborg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Kommentar rapporter. Den automatiske indlæggelsesrapport skal altid suppleres med en manuel opdateret indlæggelsesrapport indenfor 8 timer. Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den automatiske indlæggelsesrapport, noteres dette i den manuelle indlæggelsesrapport. Det bruges sjældent, og fylder utroligt meget. Den manualle indlæggelsesrapport sendes kun, hvis der er ændringer/tilføjelser til den automatiske. Vi skal have en mere Lean-orienteret arbejdsgang end den beskrevne. Særligt for psykiatrien. Her har vi ikke mulighed for at sende navn/tlf. nr. på støttekontaktperson, udeaktiviteter osv., da vi ikke har disse oplysninger. Men måske menes der Behandlingspsykiatri med Psykiatri og ikke Socialpsykiatri? Bør også være mere specifik. Vedrørende manuel indlæggelsesrapport. Skal kun suppleres når dette er relevant. Det vurderes ikke hensigtsmæssigt, at kommunen skal sende en efterfølgende manuel indlæggelsesrapport, såfremt der ikke er ændringer i forhold til den automatiske indlæggelsesrapport. Dette giver både ekstra arbejde i kommunen og på sygehuset. Er der ingen ændringer i forhold til indholdet i den... ønskes ændret til: det noteres i den manuelle indlæggelsesrapport, hvis der ingen ændringer er i forhold til indholdet i den Bemærkning Imødekommes ikke. Det vurderes, at der ikke skal kommunikeres om tilstedeværelse af kommunen. Side 41 af 57

151 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart OUH Sønderborg Kommune Kolding Kommune Særlig for psykiatrien Psykiatrien Medicin - FMK Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Sønderborg Kommentar automatiske indlæggelsesrapport eller hvis kommunen ikke har været involveret i indlæggelsen. Ved ændringer i indhold i forhold til tidligere afsendt indlæggelsesrapport, skal det tydelig angives med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Sønderborg Kommune kan være i tvivl om hvorvidt der IT-mæssigt kan leves op til at skulle levere de ønskede oplysninger til psykiatrien. Indlæggelsesrapport inden for 8 timer er det et stort krav? Punkterne angivet som Særligt for psykiatrien, bør inddrages i en samlet punktopstilling. Navn på Sundhedsfaglig kontaktperson bør omformuleres til Navn og telefonnummer på (kommentaren også gældende for forløb 4). Medicinoplysninger findes i FMK. Dog er der mulighed for at sende oplysninger om lokale ordinationer jf. hjemmesygehusstandarder. version (gælder for begge kolonner) Medicinoplysninger findes i FMK. Det foreslås tilføjet, at der er mulighed for at sende oplysninger om lokale ordinationer jf. hjemme-sygehusstandarder. version (gælder for begge kolonner) Det vurderes ikke nødvendigt, at Bemærkning Imødekommes. Det ændres i forløb 3 og 4. Imødekommes ikke. Hvis oplysningerne ikke kan hentes automatisk ind IT-teknisk er det en manuel arbejdsgang. Imødekommes ikke. Det er et eksisterende krav, som ikke kan ændres. Imødekommes. Særligt for psykiatrien fjernes. Teksten ændres til: Lokale medicinoplysninger/cave seneste administration af depot PN administrationer inden for de sidste 24 timer Medicinsvigt Dosisdispensering Under indlæggelsesrapport, udskrivningsrapport og plejeforløbsplan tilføjes en linje i forløb 3 og 4 Medicinoplysninger findes i FMK. Medicinsvigt defineres i nøgleordslisten. Imødekommes. Det ændres til lokale medicinordinationer i forløb 3 og 4. Imødekommes. Medicinliste skal ikke medside 42 af 57

152 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Kommune Nordfyns Kommune Ikke-kendte patienter Varde Kommune Indlæggelsessamtale Tønder Kommune Dosisdispensering Sydvestjysk Sygehus Vejen Kommune Pårørende Kolding Kommune Plejeforløbsplan Aabenraa Kommune Kommentar borgeren medbringer medicinskema, da oplysningerne bør fremgå af FMK. Patienten medbringer medicin og medicinskema Patienterne fortæller, at pårørende ofte bliver bedt om at tage medicin, der ikke er doseret med retur igen. Medicinsedlen er vel ikke længere nødvendig med FMK? Mange udskriver slet ikke medicinsedler på papir mere. Varde Kommune bemærker, at afsnittet om patienter, der ikke er kendte (frem til ), kan udgå. Kommunen har ikke med patienterne at gøre op til indlæggelsen og beskrivelsen forvirrer blot. Formuleringen foreslås ændret til Samtalen skal indeholde: Indlæggelsessamtalen ændres til samtalen. Afsnit Er det sygehusets opgave at pausere dosismedicin? I så fald bør det fremgå af forløbene. Vi har udfordringer, når borgernes dosismedicin ikke pauseres, idet borgeren får udgifter, de kunne være forskånet for. Bør stå noget om pårørende Der skal ikke indsendes plejeforløbsplan på borgere indlagt på intensiv afdeling. Kan dette udvides til patienter indlagt på apopleksiafdelinger, hvor de skal overgå til genoptræningsafdelinger? Forventet funktionsevne ved udskrivelse. Oplysningen der sendes i plejeforløbsplanerne er den aktuelle Bemærkning bringes ved indlæggelse, men medgives ved udskrivelse i alle forløb. Det ændres igennem forløbene. Borgeren/patienten medbringer ikke medicinliste til sygehuset, men sygehuset medsender en medicinliste, når borger/patient udskrives, med henblik på at sikre patientinddragelse. Imødekommes ikke. Opdelingen er nødvendig, da det er vigtigt for sygehuset at skelne mellem informationsflowet i forhold til kendte og ikke-kendte patienter. Imødekommes. Indlæggelsessamtale ændres til samtale. Imødekommes. Indlæggelsessamtale ændres til samtale. Imødekommes. Det tilføjes i forløb og Imødekommes ikke. Det kan ikke defineres, hvilken del af afsnittet, der henvises til. Er umiddelbart indeholdt i afsnittet. Imødekommes ikke. Det vurderes ikke at være sammenligneligt. På intensiv kan man ikke umiddelbart give relevante oplysninger. Det vil man i nogle tilfælde kunne gøre ved apopleksipatienter, og apopleksipatienter kan forekomme i mange afdelinger. Ifølge MedCom standarderne er det forventet at der udarbejdes en funktionsevnevurdering ved Side 43 af 57

153 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Esbjerg Kommune Vejen Kommune (4.2.3) Haderslev Kommune Varde Kommune Kommentar funktionsevne. Funktionsevnen opdateres med aktuelle funktionsevne i ved hver afsendt plejeforløbsplan og udskrivningsrapport. Under anvendes tidspunktet 15:00, men under punkt kl. 15:30, hvilket ikke passer sammen. Der kvitteres for plejeforløbsplaner samme dag såfremt de er modtaget inden kl. 15:30, men hvad med plejeforløbsplaner der er modtaget efter 15:30 fredag? I den tidligere aftale var det førstkommende hverdag inden kl. 10. Er det nu ændret til at der skal kvitteres lørdag? I samme afsnit sidst står der at For patienter som indlægges fredag efter kl eller hvor kommunen modtager en plejeforløbsplan efter kl fredag eftermiddag og i afsnit står der at Dog er det kun plejeforløbsplaner modtaget inden kl på hverdage det synes vi er selvmodsigende? Kan alle frister ikke være kl for ikke at forvirre? ændres til 15.00, da der er aftalt at korrespondancer læses Plejeforløbsplanen afsendes først, når den endelige behandlingsplan er lagt og udskrivelsesdatoen er realistisk. Baggrunden herfor er at der forekommer mange ændringer under indlæggelsen, vi ønsker at undgå overflødige beskeder. Varde Kommune foreslår følgende ændring Plejeforløbsplan sendes, når der er lagt en behandlingsplan. Færdigbehandlingsdato kan kun sættes, Bemærkning udskrivelsen. Imødekommes. Det ensrettes, så der står 15:30 i begge afsnit, da det er 15:30, der er det tidligere aftalegrundlag. Imødekommes ikke. I begge afsnit er det ændret til 15:30. Imødekommes ikke. Der fremgår af aftalegrundlaget, at det er på baggrund af en behandlingsplan, at plejeforløbsplanen afsendes. Side 44 af 57

154 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Middelfart Kommune Vejen Kommune Sønderborg Kommune Psykiatrien Aabenraa Kommune OUH Sygehus Kommentar når der er en behandlingsdato. Under pkt ved ændringer i indhold. : Det fungerer ikke hensigtsmæssigt, når den samme forløbsplan sendes flere gange, hvor Nyt er skrevet ind midt i en tekst. Send i stedet Indlagt korrespondance, som vi kan besvare og som må bruges til nye, mindre aftaler. Afsnit står der i andet sidste afsnit at Ved ændringer i indhold i forhold til tidligere afsendte plejeforløbsplaner, skal det tydelig angives med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger Hvordan angives det konkret? Sidst i sætningen eller hvor? det bør være mere tydelig så ændringerne er nemme og hurtige at finde. Er det muligt at flytte alt nyt op øverst i den nye plejeforløbsplan, så det er det første man ser? Det vurderes positivt, at det fremadrettet skal fremgå, hvor der er ændringer i plejeforløbsplanen. Afsnit 5 bør også tage højde for, at ændringer kan være at slette tekst. Kommunen kan i kvitteringen stille uddybende spørgsmål som medfører at patienten ikke kan udskrives på grundlag af fremsendte plejeforløbsplan Ønske fra et sengeafsnit. Det vil være en rigtig god hjælp hvis kommunerne nederst i ved svar på forløbsplanerne, anførte de telefonnr. som de kan træffes på, også i weekenderne (og deres telefontider) I afsnit 5 står: Ved ændringer i Bemærkning Imødekommes ikke. Men der ændres i teksten i afsnittet, så det fremgår at NYT tydeligt skal fremgå i et nyt afsnit. Imødekommes delvis. Det er indskrevet i forløbet, at det skal fremgå i et nyt afsnit. Taget til efterretning. Imødekommes ikke. Det vurderes at være en del af den nuværende formulering. Imødekommes ikke. Uddybende spørgsmål i kvitteringen kan ikke udskyde udskrivelse Imødekommes ikke. Der henvises til oplysninger i indlæggelsesrapporten og på Visinfosyd på Sundhed.dk. Imødekommes ikke. Der er ændret i Side 45 af 57

155 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Sønderjylland Vejle Kommune Udskrivningsrapport Esbjerg Kommune Telefonsamtale og dokumentation i journal Faaborg-Midtfyn Kommune SOF OUH Tvangsforanstaltning ved somatisk indlæggelse Psykiatrien Kommentar indhold i forhold til tidligere afsendt plejeforløbsplan, skal det tydeligt angives med Dato og NYT ved de ændrede oplysninger. Husk altid begrundelse for ændringer. Dette kan være kilde til fejl, da det kan være svært at sikre, at det efterleves til fulde. Der bør undersøges, om der kan findes en teknisk løsning i stedet. Plejeforløbsplanen fungerer som et planlægningsværkstøj mellem sygehuset og kommunens visitation i forbindelse med patientens udskrivelse. Det bør præciseres at udskrivningsrapporten skal indeholde resultat af udredning, behandlingsplan og evt. beskrivelse af fortsat udredningsplan. Sidste afsnit ønskes tilføjet, at den telefoniske kontakt skal ske inden patienten udskrives. Sidste afsnit ønskes tilføjet, at den telefoniske kontakt som udgangspunkt skal være inden udskrivelsen. Der bør her kort beskrives, at ved patienter indlagt i somatikken, som er underlagt en tvangsforanstaltning, udløser dette en samtidig indlæggelse i psykiatrien. I disse situationer gælder og følges SAM:BO aftalen ikke på den psykiatriske afdeling. Bemærkning formuleringen i forløbet, så NYT skal fremgå i et nyt afsnit. Teknisk kan afsenderen ikke tydeliggøre dette.? Imødekommes ikke. Der må kun videregives de oplysninger til kommunen, der er relevante for, at kommunen kan varetage opgaverne hos patienten/borgeren. Det er vigtigt, at patienten/borgeren er inddraget og selv beslutter, hvad der skal videregives af oplysninger til kommunen. Imødekommes ikke. Der henvises til, at afsnittet overordnet set handler om forberedelse af udskrivelsen. Imødekommes. Der er to indlæggelser registreret ude ved kommunen psykiatrien er ikke forpligtet til at sende en plejeforløbsplan. Der ændres i teksten, der opstilles i punktform: Dette gælder dog ikke for patienter: der samtidig er registeret indlagt i psykiatrien i forbindelse med tvang her sendes plejeforløbsplanen fra somatikken. Side 46 af 57

156 Juli /39895 Emne God dialog Afsnit Høringspart Kolding Kommune Praktisk hjælp Arbejdsgruppen Uddybende spørgsmål Kolding Kommune Telefonisk kontakt SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Generelt Varde Kommune Kommentar Sidste afsnit: vær ekstra obs på den gode dialog, håndterbarhed, inddragelse, og hensigtsmæssighed. Afsnit vedr. praktisk hjælp er ikke kommet med. Kolonne med kompliceret udskrivelsesforløb, 2. afsnit, obs det skal være gensidigt - sygehuset kan også stille uddybende spørgsmål. I afsnit 4 ønskes, i stedet for telefonisk kontakt i løbet af weekenden, en korrespondancemeddelelse, der ligger til kommunen mandag morgen. I afsnit 4 ønskes, i stedet for telefonisk kontakt i løbet af weekenden, en korrespondancemeddelelse, der ligger til kommunen mandag morgen. I den gældende SamBo aftale er afgrænsningen: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Indlæggelsesforløb af mere end 2 døgns varighed Patienter, såvel nye som kendte i den kommunale hjemmepleje Hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne og dermed hjælpebehov. I forslaget til ny SamBo aftale er afgrænsningen: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb over 48 timer Ovenstående er sådan set OK men samtidig har man skrevet aftalen fra den gældende SamBo aftale, om at Bemærkning Det kan ikke vurderes, hvad der henvises til i høringssvaret. Imødekommes. Afsnittet er tilføjet i forløbet. Imødekommes ikke. Det er en del af plejeforløbsplanen. Imødekommes ikke. Der er afsendt en plejeforløbsplan, og der skal ikke sendes to beskeder om det samme. Der ændres i formuleringen vedr. udvidet koordinering. Den tidligere version af Sam:Bo gav tolkningsmuligheder i forhold til udvidet koordinering, og det har givet anledning til mange problematikker. Der er ikke ændret i aftalegrundlaget, men formuleringen vedr. udvidet koordinering er skærpet. Problemstillingen løftes i følgegruppen på møde den 21. februar 2017 Se evt. dokument Afklaringspunkter fra Følgegruppen. Imødekommes ikke Svar fra Følgegruppen Følgegruppen vurderer, at formuleringen hidtil har givet rum for fortolkning, som nu er blevet præciseret. Side 47 af 57

157 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart OUH Aabenraa Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Sønderborg Kommune afsnit 3 OUH Kommentar kommunen har to dage til udvidet koordinering, ud af punkt 4. Indtil nu har de ikke kunne færdigmelde før kommunen har haft mulighed for at koordinere og få tingene på plads. Dette kommer til at presse kommunerne ved borgere med væsentlige ændringer i funktionsevne. Det kan vi ikke acceptere. I gældende SamBo aftale er det undtagelsen, at man udskriver disse borgere med væsentlig ændring i funktionsevne og hjælpebehov i weekenden Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Dette er skrevet ud af det nye oplæg til SamBo aftale. Det kan vi ikke acceptere. Er det sygehuset der skal kontakte kommunen mandag, hvis det er kommunen der i svar på plejeforløbsplanen, ønsker den udvidet koordinering? Udvidet koordinering: Der har tidligere været aftalt tidsrum. Kan tidsrummet fortsat, som hovedregel, være mellem kl og 13. I forhold til udvidet koordinering ønskes 2 dage ændret til 2 hverdage. (Det er netop her, vi har haft mange spørgsmål, om det er muligt at afholde udvidet koordinering f.eks. en søndag.) Der vurderes at være en kommunal udfordring i forhold til at aftale udvidet koordinering hen over en weekend. Den udvidede koordinering i forhold til planlægning af udskrivelsen gennemføres senest 2 dage efter, at kommu- Bemærkning Imødekommes ikke. Det omhandler ikke udvidet koordinering. I forhold til udvidet koordinering står det tydeligt i forløbet, at den der efterspørger udvidet koordinering, er den der tager initiativ. Imødekommes ikke. Der er tale om en tidligere lokalt indgået aftale, der ligger uden for Sam:Bo aftalen. Imødekommes ikke. Udvidet koordinering kan ikke kun finde sted på hverdage. Imødekommes. Teksten omformuleres. Side 48 af 57

158 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart OUH OUH Haderslev Kommune Kolding Kommune Psykiatrien Kommentar nen har kvitteret for modtagelsen af plejeforløbsplanen. Lidt tungt formuleret, kanceliagtig kunne det være: I forhold til planlægning af udskrivelsen gennemføres den udvidede koordinering senest 2 dage efter. For patienter, der indlægges efter fredag kl , og hvor der ønskes udvidet koordinering mandag, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen efter afsendt plejeforløbsplan. Ønske: Den telefoniske kontakt er at betragteligestilles med en skriftlig kvittering. Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Skal det være efter aftale Er det en særlig aftale? For patienter, der indlægges efter fredag kl 15.tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen efter afsendt plejeforløbsplan - kan der ikke blot præciseres i plejeforløbsplanen hvad den udvidet koordinering handler om, og at kommunen så tager kontakt til afd mandag morgen? I afsnittet med indlæggelse fredag efter 15.00/udvidet koordinering skal der stå at der skal ringes til visitation/ forløbskoordinatorerne mandag, da det ikke vil ændre noget at give sygeplejen besked det vil blot forstyrre. En plejeforløbsplan med anmodning om udvidet koordinering ses af forløbskoordinator mandag morgen. Særligt for psykiatrien Behov for støtte bør slettes, da visitation til støttekontaktpersonordningen fore- Bemærkning Imødekommes ikke. Den telefoniske kontakt drejer sig om planlægning af udvidet koordinering og er ikke en kvittering for en plejeforløbsplan. Imødekommes ikke. Det er ikke nyt i forhold til den revideret udgave. Imødekommes ikke. Kommunen har 8 arbejdstimer til at læse plejeforløbsplanen mandag. Imødekommes. Det er indskrevet, at sygehuset tager kontakt til kommunen mandag morgen. Imødekommes. Det er slettet. Side 49 af 57

159 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart SKP Vejen Kommune Haderslev Kommune Videokonference OUH Særlig aftale SOF OUH DÆMP SOF OUH Visitation Kommunal organisering Kvittering Varde Kommune MedCom standarder Sydvestjysk Sygehus Nordfyns Kommune Kommentar tages i andet regi i kommunen I afsnit står der i 3 sidste afsnit Særligt for psykiatrien: Behov for støtte (SKP) det vil være godt at få SKP oversat. SPK skal uddybes i nøgleordsbegrebet Bemærkning Udvidet koordinering kan foregå ved: Videokonference. Forventes det, at sygehusafsnittet tilbyder dette, - eller ønskes det af kommunen i det konkrete tilfælde? Måske skal det fremgå at begge parter kan tilbyde dette/ønske dette. Det foreslås, at udtrykket særlig aftale defineres. Imødekommes ikke. Samarbejdsaftalen er dialogbaseret og brug af videokonference afklares lokalt. Der er et overlap mellem DÆMP, indlagt over 48 timer og udvidet koordineret indsats. Det foreslås derfor, at DÆMP aftalen bygges ind i Sam:Bo aftalen til en samlet aftale. Ændres til Visitationen må ikke være lukket. I dette afsnit skal ordet lukket erstattes med undlade at kvittere. Indhold i udskrivningsrapport bør indeholde sidste målte værdier. Det vil være en stor hjælp for primær sektoren, at have de sidst målte værdier på borgeren samt en vurdering af om de er habituelle. Samtidig mangler der også regime anmærkninger, da rehabiliteringsprocessen igangsættes fra dag 1 når borgeren er kommet hjem. Imødekommes. Formuleringen er slettet, fordi aftaler om støttekontaktpersoner for psykiatriske borgere foregår i andet regi/anden myndighedsfunktion. Imødekommes ikke. Det er ikke nyt i forhold til tidligere, og det opleves ikke, at det før har givet anledning til udfordringer. Imødekommes ikke. Der vil i den endelige udgave blive linket til DÆMP-aftalen. Imødekommes ikke. Der er forskellige kommunale organiseringer. Kommunen er brugt som betegnelse igennem hele forløbet. Imødekommes ikke. Imødekommes ikke. Målte værdier kan tilføjes under sygeplejefaglige problemområder i de situationer, hvor det er relevant. Sam:Bo aftalen er ikke beskrevet i den detaljegrad. Side 50 af 57

160 Juli /39895 Emne Fremtidig behandlingsplan Afsnit Høringspart Varde Kommune Kommentar Samme kommentar som i Det kunne være ønskværdigt, at sygehuset under punkt 3 og 4 forpligtede sig til at skrive fremtidig behandlingsplan/ambulante kontroller etc. ind i plejeforløbsplan/udskrivelsesrapport. Bemærkning Imødekommes ikke. Det fremgår af udskrivningsrapporten, såfremt sygehuset har viden om fremtidige ambulante kontroller. Der hvor patienten selv kan agere, er det op til patienten selv at videregive oplysningerne til kommunen. Tidsangivelser/ frister SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Imødekommes delvis. Teksten ændres til: Imens patienten er til stede på sygehuset, skal sygehuset læse korrespondancer fra kommunen. Sygehuset læser derudover korrespondancer minimum én gang i døgnet. Det ændres i forløb 0, 2, 3 og Sønderborg Kommune Sydvestjysk Sygehus Hjemtransport Psykiatrien Udskrivelse i weekender og på helligdage, orlov og patienter der udskriver sig selv. Tilføjes i Vejen Kommune Sygehuset bør læse korrespondancer kl. 7.00, kl og kl ligesom i kommunerne frem for kun én gang i døgnet. Sygehuset bør læse korrespondancer kl. 7.00, kl og kl ligesom i kommunerne frem for kun én gang i døgnet. Det anbefales, at sygehuset læser korrespondancer samme antal gange i døgnet som kommunen (3 gange). Linjen Såfremt der skal handles fjernes, da dette ikke gør sig gældende ved behandlingsforløb over 48 timer. Afsnit bør omformuleres til Sygehuset arrangerer hjemtransport, såfremt patienten er berettiget hertil, jf. regler for befordring I SAMBO psyk er aftalerne omkring psykiatriske borgere som forlanger sig udskrevet i weekender og helligdage, samt borgere på orlov beskrevet. Aftaler for hvordan vi kommunikerer i disse forløb, bør fremgå af den reviderede udgave. Både for forløb under og over 48 timer. Imødekommes. Afsnittet vedr. Såfremt der skal handles. slettes. Imødekommes. Teksten ændres, og der linkes til reglerne for befordring. Imødekommes. Følgende tilføjes: Ved patientforløb, som pludseligt bliver afbrudt af patienten selv, tager sygehuset telefonisk kontakt til kommunen. Den telefoniske kontakt suppleres umiddelbart med en udskrivningsrapport. Side 51 af 57

161 Juli /39895 Forløb 5. Indsatsen efter udskrivelse Emne Bemærkning til indhold i afsnit Afsnit Generelt Høringspart Varde Kommune 2 Generelt Esbjerg Kommune Kommune til stede ved udskrivelsen Aabenraa Kommune Psykiatrien SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Nordfyns Kommune Telefonisk kontakt DÆMP Kommentar Varde Kommune bemærker at afsnittet med fordel kan integreres i de øvrige forløb og udgå som selvstændigt afsnit. Efter udskrivelsen forløb 5, Præciserings af at det er 2 som under forløb 1. I særlige tilfælde hvor der er behov for at kommunen er til stede i borgerens hjem ved dennes hjemkomst, er dette aftalt i forbindelse med planlægning og koordinering af udskrivelsen. Sygehuset har kontaktet kommunen telefonisk, idet patienten har forladt sygehuset. En tilføjelse om, at dette som oftest ikke er tilfældet, men at udskrivning skal aftales i samråd med pårørende og andre. Sidste sætning i 3. afsnit bør omformuleres, så hensigten fremgår at kommunen kan beregne hvad tidspunkt borgeren er ved hjemmet. Sidste sætning i 3. afsnit foreslås ændret til: Sygehuset kontakter kommunen telefonisk, når patienten forlader sygehuset. Sidste sætning i 3. afsnit foreslås ændret til: Sygehuset kontakter kommunen telefonisk, når patienten forlader sygehuset. Der er usikkerhed omkring hvor i plejeforløbsplanen det vil stå, hvis borgeren er screenet for DÆMP? I den gamle vejledning var det meningen at det skulle skrives i funktionsevne- Bemærkning Imødekommes ikke. Der vurderes generelt at være opbakning til forløbet. Imødekommes. Det er tilføjet, at det drejer sig om en 2 aftale under afsnit Imødekommes ikke. I forløbet er det specificeret, at det er i særlige tilfælde. Imødekommes ikke. Imødekommes. Imødekommes. DÆMP-indsatser fremgår af forløbene. Side 52 af 57

162 Juli /39895 Emne Afsnit Høringspart Kommunal hjælp i forbindelse med ambulant opfølgning Psykiatrien Sygehus Lillebælt Vejen Kommune Kommentar scoringen i feltet forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne. Er det fortsat sådan, bør man overveje om det er hensigtsmæssigt, idet det aldrig sker. Det bør afklares, om kommunen kan eller skal være behjælpelig. Det er usikkert, hvad der kan være af forventninger til dette punkt. Hvad ligger der af konkret med henblik på hjælp og forsyningspligten. Henvises der her til den eksisterende samarbejdsaftale om ledsagelse og praktisk hjælp ved sygehusbehandling? Erfaringerne har vist et ringe kendskab til denne aftale og stor usikkerhed om anvendelsen, når jeg har kontaktet kommunen. I helt særlige tilfælde som eksempelvis patienten med afasi og uden pårørende, er det helt afgørende for patienten at denne samarbejdsaftale kan anvendes i praksis. Hvordan kan den tydeliggøres og hvordan bliver vi klogere på ansvar og forsyningspligten? Afsnit ofte ved vi ikke at borgeren skal til ambulant opfølgning, så hvordan sikrer vi at kommunen ved, hvornår de skal være behjælpelige? Det kan med fordel fremgå af afsnittet. Bemærkning Imødekommes ikke. Formuleringen fastholdes. Imødekommes ikke. Der henvises til samarbejdsaftalen om ledsagelse og praktisk hjælp. Imødekommes ikke. Sygehuset bør der hvor de har kendskab til kommende aftaler gøre opmærksom på dette i udskrivningsrapporten, hvor der kan være et behov for koordinering. Side 53 af 57

163 Juli /39895 Nøgleordslisten Emne Ambulant korrespondance Høringspart Aabenraa Kommune Kommentar Ambulant korrespondance, kan også sendes fra kommunen. Fællessprog II/III Faaborg-Midtfyn Kommune Aabenraa Kommune Her ønskes ordet "hurtig" fjernet, idet kommunen læser disse 1 gang i hver vagt. Fælles regionalt og kommunalt dokumentationsredskab i forhold til borgerens funktionsevne. Afspejler ikke alle pakker alle ydelser der tilbydes i kommunen. SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Aabenraa Kommune Fælles sprog: Linket bør erstattes med et nyere link, da det er fra Fælles sprog: Linket bør erstattes med et nyere link, da det er fra Ved en patient, der er færdigbehandlet: Det betyder, at tilstanden er stationær og ikke kræver yderligere behandling ej heller på andre afdelinger. Dvs. at der ikke bestilles blodprøver/ yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. God definition men det er tankevækkende, hvordan resten af SamBo-aftalen efterfølgende ikke forholder sig dertil. Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved forsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Er en patient færdigbehandlet, betyder det, at tilstanden er stationær og ikke kræver yderligere behandling, dvs. at der ikke bestilles blodprøver/ yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. SamBo lægger op til, at borgerne færdigmeldes frem i tiden dvs. at sygehuset melder, hvornår de tror borger er fær- Færdigbehandling Varde Kommune Bemærkning Imødekommes. Der tilføjes en formulering i nøgleordslisten om, at ambulant korrespondance anvendes på tværs af sektorer. Imødekommes. Hurtig fjernes. Imødekommes ikke. Der er ikke tale om et fællessprog for region og kommuner. Der er anvendt fællessprog i funktionsevnevurderingen i standarden. Vi ved ikke, om der findes ydelser til borgeren, som ikke findes i Fællessprog, men det er heller ikke relevant for dette arbejde. Imødekommes. Der indsættes et nyt link. Imødekommes ikke. Det vurderes, at kommentaren ikke beriger forløbsbeskrivelsen. Som udgangspunkt skal der så vidt det er muligt være sammenfald mellem udskrivningsdato og færdigbehandlingsdato. Færdigbehandling er defineret i nøgleordslisten og gælder for Sam:Bo aftalen. I definitionen er det konkretiseret, at der ikke må tages blodprøver mv. efter færdigbehandlingstidspunktet, som derved kan udskyde udskrivelsen på en færdigmeldt patient. Problemstillinger omkring færdigbehandling skal håndteres lokalt. Det er et opmærksomhedspunkt i implementeringen af de reviderede forløb. Side 54 af 57

164 Juli /39895 Emne Høringspart SOF og PSOF Sønderjylland Sygehus Sønderjylland Henvisning til sygehus SOF OUH Indlagt korrespondance Middelfart Kommune Kommentar digbehandlet/ stationær og der ikke kræves yderligere behandling og undersøgelser men diverse tiltag forsætter helt indtil det varslede færdigbehandlingstidspunkt og hen over dette med en udsættelse af udskrivelsen til følge og ambulante opfølgninger efterfølgende. Færdigbehandling: I afsnit 2 står, at en patient er færdigbehandlet, når tilstanden er stationær, og der ikke kræves yderligere behandling, dvs. at der ikke bestilles blodprøver/yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. Formuleringen anses ikke for værende tidssvarende. I stedet bør bruges Sundhedsstyrelsens definition af begrebet færdigbehandlet patient: Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling Færdigbehandling: I afsnit 2 står, at en patient er færdigbehandlet, når tilstanden er stationær, og der ikke kræves yderligere behandling, dvs. at der ikke bestilles blodprøver/yderligere undersøgelser samt ingen stuegang. Formuleringen anses ikke for værende tidssvarende. I stedet bør bruges Sundhedsstyrelsens definition af begrebet færdigbehandlet patient: Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Under Henvisning til sygehus foreslås tilføjet, at henvisninger skal forsynes med telefonnummer til patienten. I sammenhæng med ovennævnte, er der følgende spørgsmål til begrebet Indlagt korrespondance i Nøgleordslisten, hvor der står.der modtages ikke kvitteringsskrivelse fra kommunen. : Menes der tovejskommunikation med mulighed for spørgsmål/svar fra sygehus og kommune? Bemærkning Imødekommes. Det ændres i nøgleordslisten. Imødekommes. Det tilføjes i nøgleordslisten. Imødekommes ikke. Der modtages ikke kvittering fra kommunen som ved en plejeforløbsplan. Side 55 af 57

165 Juli /39895 Emne Kompenserende indsatser Høringspart Aabenraa Kommune Personlige hjælpemidler Varde Kommune Plejeforløbsplan Aabenraa Kommune Rehabiliterende indsats Aabenraa Kommune Tønder Kommune Samtykke SOF og PSOF Sønderjylland Tønder Kommune Sygehus Sønderjylland Kommentar Hvem bestemmer om det er kompenserende? Er det sygehuset eller kommunen, der bestemmer om der er udviklingspotentiale? Kommunen skal i alle forhold vurdere, om borgeren har rehabiliteringspotentiale i forhold til SEL 83a Definition af et hjælpemiddel: Produkt, der fra bunden er fremstillet specielt med henblik på at afhjælpe en nedsat funktionsevne og med en begrænset del af befolkningen som målgruppe fx en kørestol. Produktet kan desuden ikke købes i almindelig handel. SE nedenstående link. Bør have en beskrivelse af, at den også skal indeholde funktionsevne niveau, samt planlægning af udskrivelse. Ændring i teksten: Formålet er, at borgeren, som har risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktions evne, opnår en øget funktionsniveau eller selvstændighed. Sætningen Meningsfuldt liv : Hvem kan vurdere det? Sidste sætning afsluttes af med følgende: jævnfør kvalitetsstandard/serviceniveau i den enkelte kommune. Samtykke til informationsudveksling: Det bør præciseres, at samtykke ikke gives til en bestemt medarbejder, men til de medarbejdere, der er en del af forløbet. Samtykke til informationsudveksling: Det bør præciseres, at samtykke ikke gives til en bestemt medarbejder, men til de medarbejdere, der er en del af forløbet. Samtykke til informationsudveksling: Det bør præciseres, at samtykke ikke gives til en bestemt medarbejder, men til de medarbejdere, der er en del af forløbet. Bemærkning Imødekommes ikke. Det vurderes, at det i anvendelsen af begrebet i står klart, hvem der er ansvarlig for indsatsen. Imødekommes. Definitionerne fra Casekataloget på hjælpemidler, behandlingsredskaber og træningsredskaber skrives ind i nøgleordslisten. Imødekommes ikke. Det vurderes, at det der efterlyses fremgår af nøgleordslisten samt af forløbene. Imødekommes ikke. Definitionen er hentet fra Hvidbogen. Imødekommes. Ændringen tilføjes. Imødekommes. Formuleringen ændres i nøgleordslisten. Side 56 af 57

166 Juli /39895 Emne Væsentlige ændringer Høringspart Tønder Kommune Kommentar Efter Væsentlige ændringer tilføjes ny kasse med beskrivelse af Mindre ændringer : En borger, der f.eks. kun får besøg x 1 ugentlig til bad eller rengøring. Bemærkning Imødekommes ikke. Der henvises til at væsentlige ændringer er defineret. Det vil være baseret på en faglig vurdering. Side 57 af 57

167 Kort oversigt over indsatser under Sammen om Velfærd Underarbejdsgruppe 1 - Borger/patienten i fokus i praksis og under uddannelse: Gruppens opgave er at designe forslag til aktiviteter, der fremmer studerende og elevers forståelse af borgernes behov og ønsker på tværs af sektorer og fag. Gruppens opgave er herunder at udvikle modeller og beskrive konkrete gode erfaringer. Gruppen arbejder konkret med læringskataloger, hvor den enkelte uddannelsesenhed/praktik udarbejder et katalog med muligheder for konkrete erfaringer med tværfagligt, tværsektorielt og tværorganisatorisk samarbejde. Underarbejdsgruppe 2 - Praktikvejledere på tværs af sektorer og faggrupper: Gruppens opgave er at designe forslag til hvordan praktikvejlederen kan fungere som vejleder for flere faggrupper og/eller kan følge den samme elev eller studerende gennem hele uddannelsesforløbet på tværs af sektorer. Gruppen skal herunder arbejde med efter/videreuddannelse af praktikvejledere. Gruppen arbejder konkret med planlægning af en konference 10. maj 2017 og et tre-dages kursus for erfarne vejledere og undervisere samt uddannelseskoordinatorer, som løber af stablen primo juni Underarbejdsgruppe 3 - Efteruddannelse på tværs af fag og sektorer: Gruppens opgave er at designe forslag til efteruddannelse, som kan understøtte det tværfaglige og tværsektorielle arbejde hos nuværende medarbejdere og ledere. Gruppen arbejder konkret med udvikling af digitalt undervisningsmateriale samt uddannelse af facilitatorer, der kan understøtte brugen af det digitale undervisningsmateriale. Kommunikationsgruppe Gruppen arbejder med at udvikle en strategiplan og understøtte generel kommunikation under Sammen om Velfærd.

168 Oversigt over indhold i aftaler (nuværende og kommende) om kompetenceudvikling, videndeling og rådgivning på sundhedsområdet samt Sammen om Velfærd (kompetenceudvikling på social- og sundhedsområdet) Overordnet formål Infektionshygiejnisk rådgivning Region Syddanmarks rådgivning om forebyggelse Tværsektoriel kompetenceudvikling og videndeling (udkast til aftale under udarbejdelse) Sammen om Velfærd At styrke kommunernes infektionshygiejniske indsats med henblik på at forebygge infektioner og smitteudbrud, samt reducere antallet af indlæggelser på grund af dette. At sikre en sammenhængende, koordineret og tværsektoriel indsats af høj kvalitet på forebyggelsesområdet. At udvikle en mere systematisk og formaliseret tilgang til udnyttelse af viden og kompetencer på tværs af sektorer. At videreudvikle stærke tværfaglige og tværsektorielle kompetencer ved kommende og nuværende medarbejdere på social- og sundhedsområdet i kommuner og region. Kommunerne og regionen er enige om, at udgangspunktet er, at regionens rådgivning om forebyggelse til kommunerne tilpasses kommunernes behov. Forslag om etablering af et fleksibelt, behovsstyret tilbud om tværsektoriel kompetenceudvikling og videndeling på regionalt niveau, som overvejende vil bestå i enkeltstående og forskelligartede tilbud. Rammeaftalen sikrer, at kommunerne i regionen får et bredt og ensartet tilbud om infektionshygiejnisk rådgivning på tværs af sygehusenhederne. Konkret kompetenceudvikling (indhold) Vederlagsfrit: Sygehusene er forpligtede på at tilbyde kommunerne rådgivning specifikt på cpr.nr.niveau, herunder om MRSA på cpr.nr.niveau. Derudover skal der ske faglig opdatering om infektionshygiejne til kommunerne samt generel sparring om afgrænsede problemstillinger. Mod vederlag: Sygehusene tilbyder kommunerne bl.a. uddannelse af hygiejnenøglepersoner, audits, hygiejnetilsyn i institutioner mv. Faglig rådgivning, f.eks. om patientrettet forebyggelse og patientuddannelse hos mennesker med en eller flere kroniske sygdomme. Rådgivning om brug af sundhedsprofildata. Rådgivning om projektudvikling, fundraising Rådgivning om infektionshygiejne som ikke løftes i aftalen om infektionshygiejne Rådgivning om håndtering af nye sygdomme, behandlingsformer og medicin, f.eks. forebyggelse af den øgede forekomst af depression og forebyggelsestilbud i den forbindelse eller nye infektionsmedicinske sygdomme. Forslag om, at relevante lokale tilbud om kompetenceudvikling og videndeling løftes og tilbydes på regionalt niveau. Da aftalen ikke er færdig, er der ikke aftalt konkrete initiativer i regi af aftalen endnu. Et forslag er, at følgende aktiviteter indgår: Akut sygepleje: Vidensdeling om nyeste udvikling indenfor behandlingsmetoder, operationsteknikker og medicinering Hjemmeplejen: Planlægge, udføre og fastholde pleje og behandling af borgere med psykiatriske lidelser og andre udsatte borgere Medicinering: Viden om ny medicin, virkninger og bivirkninger samt dosisdispensering/ implementering af elektroniske medicindispensere f.eks. i relation til den ældre medicinske patient. Rehabilitering: F.eks. en indføring i, hvad der forstås ved rehabiliteringsbegrebet Der er vedtaget en strategi for arbejdet, som beskriver de ændringer i mindset, som Sammen og Velfærd arbejder med. På baggrund heraf er der udviklet materiale til ledere i kommune/region/ udd.institutioner, som skal understøtte dialogen herom, herunder gode eksempler. På nuværende tidspunkt er der tre konkrete aktiviteter i gang: Afholdelse af vejlederkurser i maj Udvikling af redskaber til at indtænke tværfaglige/-sektorielle indsatser i praktikker Korte film til at understøtte dialogen om tværfaglighed. Herudover bliver der på baggrund af arbejdet også igangsat lokale projekter. Der vil i løbet af foråret blive gjort status for dette. 1

169 Infektionshygiejnisk rådgivning Former Ansvarlig for udførelse Finansiering F.eks. årlige afholdes temadage i hvert af de fire SOF er. For at benytte øvrige muligheder i aftalen, lægges der som udgangspunkt op til undervisning i SOF-regi. Regionens sygehuse jf. de aftaler, der indgås med kommunerne individuelt. Kommuner og regionen Region Syddanmarks rådgivning om forebyggelse F.eks. fyraftensmøder, skriftlig information og retningslinjer, netværk mellem region og kommuner, undervisning samt mulighed for individuelt tilrettelagt rådgivning. Afdeling for tværsektorielt samarbejde, Regionshuset. Regionen Tværsektoriel kompetenceudvikling og videndeling (udkast til aftale under udarbejdelse) Psykiatri: Opgavefordeling og samarbejde på tværs af psykiatrien og socialpsykiatrien Pårørendeinddragelse: Lære af hinandens erfaringer på tværs af sektorer og skabe klarhed over ansvarsfordelingen. Nye aftaler og forløbsprogrammer: Understøtte implementering af nye samarbejdsaftaler og forløbsprogrammer med fokus på at forbedre opgaveoverdragelsen og samarbejdet mellem sektorer gennem fælles kompetenceudvikling og videndeling. F.eks. holdundervisning, fælles skolebænk, e-learning eller sidemandsoplæring, samt erfaringsudvekslingsgrupper, netværksmøder, fyraftensmøder eller studiebesøg. Følgegruppen for Forebyggelse har ansvar for, at der gennemføres indsatser i regi af aftalen. Hvordan det helt konkret skal finde sted, er endnu uafklaret. Kommuner og regionen Sammen om Velfærd Der er løbende aktiviteter samlet i regionen, men grundtanken i arbejdet er, at det er mindst lige så værdifuldt med lokale mindre projekter, som inspireres af tankerne i Sammen og Velfærd. En gang årligt mødes partnerskabet i Round Table. Imellem Round Table møderne tager en styregruppe løbende beslutninger om igangsættelse af aktiviteter mm. Fælles finansiering mellem kommuner, region og uddannelsesinstitutioner til overordnet initiativer. Egenfinansiering fra involverede parter i lokale projekter. 2

170 Strategi for tværsektoriel kompetenceudvikling For kommunerne, regionen og uddannelsesinstitutionerne i Syddanmark

171 Fælles interesser i styrket tværsektoriel kompetenceudvikling Gennem de seneste år er der sket en stor udvikling i kommuner og regioner såvel på sundhedsområdet som på socialområdet. Disse ændringer er blandt andet sket på baggrund af kommunalreformen, den demografiske udvikling samt økonomiske udfordringer. Udviklingen har skabt et øget behov for at finde nøglen til billigere og bedre velfærd for borgerne. Udviklingen stiller nye krav til kompetencerne hos medarbejderne på social- og sundhedsområdet. Både KL og Danske Regioner har adresseret de nye kravs betydning i blandt andet udspillene Next Practice og Uddannelsespolitisk oplæg - Kvalitet i fremtidens sundhedsuddannelser, som dette papir bygger videre på. Udgangspunktet i udspillene er, at vigtigheden af en stærk faglighed i fremtiden skal ses sammen med vigtigheden af, at medarbejderne kan skabe sammenhæng og bygge bro på tværs af sektorer og fagligheder. Fremtidens medarbejder skal i samspil og dialog med borgeren have som sigtepunkt, at borgeren opnår det bedst tænkelige funktions- og mestringsniveau i sit hverdags-, arbejds- og familieliv ud fra borgerens egne ønsker. At skabe relevante og kompetencegivende uddannelsesforløb for elever og studerende og at udbyde relevante tilbud om efteruddannelse er et fælles ansvar og en fælles interesse for uddannelsesinstitutionerne, kommuner og region. For at sikre uddannelser der matcher fremtidens behov, er det afgørende, at uddannelserne og praktikkerne indholdsmæssigt og organisatorisk tilrettelægges, så de matcher udviklingen i samfundet og de krav, der stilles til medarbejderne på social- og sundhedsområdet nu og i fremtiden. De fælles interesser er grundlaget for, at Region Syddanmark, de syddanske kommuner og uddannelsesinstitutionerne i regionen nu sætter fokus på et tættere og bedre samarbejde om tværsektoriel kompetenceudvikling for social- og sundhedsuddannelserne. Der er forskelle mellem behovene på socialområdet og sundhedsområdet men der er også en stor fællesmængde af identiske behov til fremtidens kompetencer. Det er fællesmængden der betinger dette fælles strategiske afsæt. Strategien skal danne grundlag for konkrete aktiviteter skabt i fællesskab mellem de involverede parter. Indsatsen har grundlæggende tre spor: Udvikling af grunduddannelserne Udvikling af efter/videreuddannelsestilbud Udvikling i egen organisation. I forlængelse heraf vil et øget samarbejde også kunne bidrage til øget praksisnær forskning. Det skaber både ny viden og indsigt i praksis på uddannelsesinstitutionerne, og det bidrager med relevant og anvendelig viden til kommuner og region. Fælles forståelse paradigmeskifte Der er igennem flere år sket et paradigmeskifte i synet på mødet med borgerne og i forståelsen af velfærd, hvor den rehabiliterende tilgang i stigende grad danner grundlaget for arbejdet. Fokus er ændret fra at se på velfærd som noget, vi leverer til borgerne, til at se velfærd som noget, vi skaber sammen med borgerne. Det betyder, at fagligheden skal bringes i spil på en ny måde i en mere igangsættende og motiverende tilgang, hvor borgeren selv deltager og træffer valg. Der er tale om en styrket bevægelse fra ydelsesfokus og monofaglighed hen mod et bredere og tværfagligt blik for den fælles kerneopgave. 2

172 Det indebærer en øget bevidsthed om egne fagkompetencer og viden om andres kompetencer, så der sker koordination og skabes sammenhæng. Overblik og refleksionskompetencer og evnen til at arbejde tværfagligt og have øje for borgerens og omgivelsernes ressourcer bliver dermed afgørende. Der er stadigvæk behov for den specialiserede medarbejder, men udgangspunktet er, at vi løser opgaven i samspil med borgeren og med fokus på borgerens ønsker og mål. De ændrede møder mellem fagprofessionelle og borger betyder, at der er behov for at arbejde med at sikre et bedre samspil på tværs af uddannelserne gennem mere tværfaglig og praksisnær undervisning og praktikforløb. Målet er større tværfaglighed i de borgernære og patientrettede tilbud på social- og sundhedsområdet med fokus på den fælles kerneopgave, hvor borgerens mestring af eget liv styrkes. Derudover er der sat øget fokus på, at fremtidens social- og sundhedsvæsen er vidensbaseret og orienteret mod effekt og kvalitet. Det er afgørende, at indsatsen fra den offentlige sektor resulterer i udvikling og effekt for borgeren. Effekten og kvaliteten af den fagprofessionelles indsats skal i højere grad dokumenteres med henblik på deling af viden og som baggrund for kvalitetssikring og udvikling. Det er tydeligt, at paradigmeskiftet stiller nye krav til medarbejderne på social- og sundhedsområdet. Samtidig er der nogle indbyggede dilemmaer, man som medarbejder vil møde i sit arbejde, når det nye paradigme skal foldes ud i praksis. Dilemmaerne kan være en ramme for fremtidige drøftelser af, hvilke kompetencer der er vigtige at sætte fokus på i uddannelserne: Fleksibilitet og borgerfokus samtidig med effektivitet og standardforløb Borgeren skal ses som en aktiv del af løsningen i et forløb, hvorfor indsatserne eksempelvis også skal samskabes med borgeren. Det stiller krav til medarbejderne om at udvise fleksibilitet og evne til i samarbejde med borgeren at sammensætte et forløb, der er tilpasset den enkelte. Stramme økonomiske rammer, krav om dokumentation og kvalitet samt nationalt definerede pakkeforløb stiller til gengæld krav om øget effektivitet og standardisering i mødet med borgeren. En medarbejder på social- og sundhedsområdet skal kunne navigere og træffe beslutninger inden for disse til tider modsatrettede hensyn. Stærk faglighed på eget område samtidig med øget helhedsorientering Borgeren skal have den bedst mulige behandling eller indsats. Det stiller krav til medarbejdere om at have høj faglighed på eget området. Samtidig skal velfærden i fremtiden i langt højere grad skabes på tværs af sektorer og faggrupper for sammen med borgeren at opnå et fleksibelt og tilpasset forløb. Fremtidens social- og sundhedsmedarbejdere skal derfor evne det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde samtidig med, at de fastholder fagligheden på deres eget område. Evidens og fokus på effekt samtidig med øget anerkendelse af de personlige relationer Fremtidens social- og sundhedsvæsen bygger i højere grad end det er tilfældet i dag på de menneskelige faktorer og de personlige relationer. Samarbejdsrelationer og samskabelse er nøgleord, hvis borgeren skal opleve den bedst mulige velfærd. Men det er størrelser, der er svære at måle på. Det udfordres af et samtidigt ønske om evidensbaserede behandlinger og indsatser, med fokus på effekt. Der skal både være et stærkt fokus på evidens og effekt og en øget anerkendelse af betydningen af mere bløde værdier, som er sværere at måle. 3

173 Evne at udfordre og forandre samtidig med at acceptere givne rammer og vilkår For at skabe en offentlig sektor med et social- og sundhedsvæsen der er i stadig forandring og tilpasning til borgernes behov, er det afgørende, at nyuddannede og medarbejdere på efter- og videreuddannelse udfordrer og skaber grundlag for forandringer på baggrund af den viden og indsigt, de får på uddannelsesinstitutionerne. På den anden side skal medarbejderne også være i stand til at acceptere de givne rammer og vilkår, som eksempelvis økonomien sætter for deres arbejde. Optimere inden for egen organisation samtidig med sammenhængende indsatser for borgerne Lederne i såvel sundheds- som socialsektoren skal agere i et krydsfelt mellem forskellige hensyn, som kan gøre det svært at lede hen mod det sammenhængende og tværsektorielle. Lederen skal hele tiden have fokus på optimering og effekt inden for egen organisation men samtidig skal lederen bidrage til sammenhængende og effektfulde forløb til den enkelte borger. Ligesom medarbejderne skal udgangspunktet for lederens arbejde også være borgeren og dennes ønsker. Lederen skal skabe rammer, hvor borgeren har mulighed for og forventes at anvende egne ressourcer til sammen med medarbejderne at skabe resultater for sig selv. Herudover skal der skabes gode og konstruktive rammer til inddragelse af eksempelvis pårørende og frivillige. Styringsinstrumenter og incitamenter giver ofte tilskyndelse til at optimere inden for egen organisation. Modsat er der politiske hensigtserklæringer om at skabe sammenhænge på tværs. Dilemmaet kalder på den baggrund på styrkede ledelseskompetencer til tværsektoriel ledelse. Dilemmaerne viser med tydelighed, at fremtidens social- og sundhedsmedarbejdere skal agere i en kompleks kontekst, der stiller store krav til de kompetencer og færdigheder de tager med sig fra deres uddannelsesforløb. Fælles pejlemærker for den tværsektorielle kompetenceudvikling Med udgangspunkt i det beskrevne paradigmeskifte er kommuner, region og uddannelsesinstitutioner enige om, at følgende pejlemærker er det fælles udgangspunkt for den fremtidige tværsektorielle kompetenceudvikling af nuværende og kommende medarbejdere på social- og sundhedsområdet. Den rehabiliterende tilgang er udgangspunktet for vores arbejde Både sundhedsområdet og socialområdet bygger på en rehabiliterende tilgang. Sigtepunktet for en rehabiliterende tilgang er borgerens ønske om et godt, selvstændigt og uafhængigt liv på trods af sociale, fysiske og psykiske begrænsninger i funktionsevnen. Opgaveløsningen er gået fra klientgørelse og fratagelse af ansvar til at gøre med og ikke for. Det betyder, at medarbejderne fremover skal indgå i en ny mere samarbejdsbåret og ligeværdig relation med borgeren, hvor medarbejderen går fra at gøre ting for borgeren til at skabe den ønskede forandring sammen med borgeren. Ligeledes er det centralt i den rehabiliterende tilgang, at borgeren i videst muligt omfang har indflydelse på, hvilke mål der sættes for indsatsen, og selv deltager aktivt i opnåelsen heraf. Udgangspunktet er borgerens ønsker, behov og egne ressourcer samt ressourcer i borgerens netværk og omgivelser. Den rehabiliterende tilgang betyder dermed, at den fagprofessionelle må møde borgeren på en anden måde. At arbejde rehabiliterende indebærer et værdisæt, hvor respekt og 4

174 ligeværdighed er centralt, og hvor ønsket er, at borgeren oplever kvalitet og sammenhæng i forløbet. Borgeren skal mødes dialogorienteret som ekspert på sit eget liv. Rehabilitering som metode har mange forskellige former og breder sig fra hverdagstræning, telerehabilitering til specialiserede tværfaglige rehabiliteretingforløb efter et behandlingsforløb men uanset område og specialiseringsgrad betyder det, at et borgerforløb først er tilendebragt, når borgeren er tilbage på det bedst tænkelige funktionsog mestringsniveau i sit hverdags-, arbejds- og familieliv. Vi har et fælles ansvar med borgeren Gennem en årrække har der være talt om borgeren i centrum, borgeren i øjenhøjde osv. Med rehabiliteringstankegangen skal borgeren ikke bare være i centrum borgeren og den professionelle skal være ligeværdige. Denne ændring har stor betydning for medarbejdernes opgaver. Hvor medarbejderne før tog aktivt ansvar for borgernes behov og herudfra igangsatte den rehabiliterende indsats, skal medarbejderne nu sammen med borgeren finde frem til den bedste indsats. Medarbejderne skal formå at få borgeren til at spille en aktiv rolle, de skal stille krav om deltagelse og ansvar for eget liv, og endnu vigtigere skal medarbejderne respektere, at borgerens ønsker, meninger og handlinger er lige så værdifulde som medarbejderens. Det betyder, at medarbejderne skal evne en rolle som coach/facilitator, kunne se ressourcer i borgeren og i borgerens omgivelser Relationen til borgeren skal i fremtiden være endnu mere dialogorienteret og forventningsafstemmende end den er i dag. Vi arbejder tværprofessionelt og tværsektorielt samtidig med, at vi har en stærk faglighed på eget område Medarbejderne på social- og sundhedsområdet skal have en solid faglig fundering og kende egne styrker. Det skal eksempelvist sikre en klar forståelse af, hvor deres faglighed ikke rækker, og andre fagligheder skal i spil. Samtidig skaber den rehabiliterende tilgang en ambition om et fælles borgerfokus frem for systemfokus, hvilket understreger, at der er en gensidig afhængighed på tværs af fagligheder og tværsektorielt. Det er nødvendigt at arbejde mod en helhedstænkning det gælder både på tværs af sektorer, faggrupper og målgrupper. Sagt med andre ord er det vigtigt, at medarbejderen er stærk i egen faglighed og forstår organisationens kerneopgave, men også tager ansvar for og har viden og interesse i forhold til, at borgeren bevæger sig på tværs af organisationer og sektorer. Vi har interesse i og respekt og blik for hinandens roller og perspektiver Et stort antal af forskellige fagligheder og medarbejdergrupper præger social- og sundhedsområdet. Hvis målet om at arbejde efter den rehabiliterende tilgang og evnen til at arbejde helhedsorienteret og tværsektorielt skal lykkes, er det afgørende med en grundlæggende respekt for hinanden på tværs af fagligheder. Med respekt og blik for hinandens perspektiver kan medarbejderne indgå i relationer med hinanden og borgeren, så den enkeltes kompetencer og evner kommer bedst muligt i spil. Når borgerens bedste skal tilgodeses, er det nødvendigt, at medarbejderne ikke begrænses af hierarkier og respekterer hinandens fagligheder som ligestillede. Medarbejderne skal evne at ændre og tilpasse deres rolle i forhold til den enkelte borger og den samarbejdsrelation, der skabes. Borgeren har brug for at faglighederne spiller sammen om det fælles mål at rehabilitere/habilitere borgeren til det bedst mulige funktionsniveau. For borgeren er alle faggrupper lige vigtige. 5

175 Vi vil have mere praksis i uddannelserne og mere forskning i praksis Vi skal i højere grad end i dag gøre vores erfaringer til fælles viden. Det opnår vi både ved at sætte fokus på, at der er en stærkere relation til praksis i uddannelserne og ved at sikre mere praksisnær forskning. Uddannelserne skal have fokus på, hvordan elever og studerende omsætter viden til konkrete færdigheder og handlekompetencer. Uddannelsesmiljøerne bør ligne den virkelighed, hvor viden og erfaring skal anvendes. Samtidig skal kommuner og region sikre relevante praktikker og praksisnære lærings- og udviklingsmiljøer med indhold og udfordringer tilpasset den enkelte elev eller studerende kvaliteten af praktikken er afgørende for den enkeltes samlede uddannelsesforløb. Uddannelsesinstitutioner, kommuner og regioner har et fælles ansvar for at sikre, at eleverne og de studerende bliver så dygtige som muligt, og at de opnår de rette kompetencer. Uddannelsesinstitutionerne har en primær rolle i forhold til den del af uddannelserne, der foregår på skolerne, mens kommuner og region i høj grad har ansvaret for at sikre relevante praktik- og klinikforløb undervejs i uddannelser. En tæt kobling mellem praksis og teori er afgørende for elevens eller den studerendes uddannelsesudbytte, hvilket nødvendiggør et tæt samarbejde mellem uddannelsesinstitutioner, region og kommuner. Hertil kommer at uddannelsesinstitutionerne er en væsentlig leverandør af formel kompetenceudvikling til medarbejderne i kommuner og region. Det er en fælles interesse løbende at tilpasse udbuddet af efter/videreuddannelsestilbud til udviklingen i kommuner og region og de behov det giver for medarbejderkompetenceudvikling. Vi arbejder vidensbaseret og er orienteret mod effekt og kvalitet Fremtidens social- og sundhedsvæsen er vidensbaseret og orienteret mod effekt og kvalitet. Det er afgørende, at indsatsen fra den offentlige sektor resulterer i progression og effekt for borgeren. Det er i den sammenhæng vigtigt, at medarbejderne ikke kun kender evidensbaserede metoder og indsatser, men at de også har viden om, hvordan en indsats implementeres bedst i forhold til målgruppen. Medarbejderne skal have en mere analytisk og struktureret tilgang, hvor det er helt naturligt at tilrettelægge arbejdet, så man opnår mest mulig viden om, hvordan det, man gør, virker. Velfærdsteknologi og innovation indgår som en naturlig del af arbejdet Velfærdsteknologiske og digitale borgerløsninger er en integreret del af fremtidens socialog sundhedsvæsen. Med de nye løsninger får borgeren mulighed for i højere grad at kunne fastholde sit normale hverdagsliv og blive i nærmiljøet. Udgangspunktet for arbejdet med velfærdsteknologi skal være borgerne og deres ønsker og præferencer. Fremtidens løsninger skal indtænke borgernes egne ressourcer og teknologier. Det ændrer medarbejdernes rolle med et behov for en ny selvforståelse og nye kompetencer til implementering samt ikke mindst en evne til at indgå i nye former for relationer med borgerne. Medarbejderne skal være i stand til at anvende teknologien og skabe det rigtige match for borgeren i forhold til de velfærdsteknologiske løsninger. Det kræver formentligt også, at der ses på arbejdets konkrete planlægning for at opnå størst effekt for borgerne af velfærdsteknologien, herunder udvikling af velfærdsteknologiledelse. Læringsformer Paradigmeskiftet med fokus på den rehabiliterende tilgang og øget samarbejde på tværs af sektorer og fagligheder stiller nye krav til læringsformerne under uddannelse såvel 6

176 grunduddannelser som efter- og videreuddannelser, herunder kompetenceudviklingsforløb. Målet med de nye læringsformer skal være, at der på tværs af uddannelsesretninger og medarbejdergrupper i kommuner og region skabes et fælles begrebsapparat og forståelse for, hvad det vil sige at arbejde rehabiliterende, tværfagligt og tværsektorielt. Både grundforløb og efter-/videreuddannelse skal bidrage til, at medarbejdere i fremtidens socialog sundhedsvæsen i samspil med andre fagligheder arbejder ud fra de ovenstående pejlemærker. For at understøtte det skal uddannelsesforløb og praktikker give eleven / den studerende mulighed for at arbejde på tværs af eksempelvis forskellige uddannelser, fag eller forskellige medarbejdergrupper i den enkelte kommune eller region. En afgørende læring er den læring der sker, når de er i praktik. Læringen fra en kollega til en anden giver uvurderlig indsigt og forståelse for det arbejde, man senere skal ud i. Der skal skabes fælles tværgående og tværfaglige læringsmiljøer og uddannelsesmoduler på uddannelsesinstitutionerne, hvor eleverne og de studerende blandt andet introduceres for de gevinster, der er ved i højere grad at skabe praksisnær forskning. Kommuner og region skal skabe lærings- og praktikforløb, hvor den enkelte netop får indblik i og erfaringer med at arbejde på tværs af fag- og sektorgrænser. Det er vigtigt at anskue kompetenceudvikling som et behov for livslang læring. De nyuddannede skal ikke være færdigudlærte fra starten. Der vil være behov for specialisering og løbende kompetenceudvikling i takt med at erfaringsniveauet stiger og kompetencerne udvikler sig. Her er det væsentligt, at vi forstår kompetenceudvikling bredt. Det handler både om formel videreuddannelse som f.eks. akademi/diplom og masteruddannelse men det handler også om sidemandsoplæring, træning, intern uddannelsesaktivitet og andre former for læring, der foregår i hverdagen. Uddannelsesforløbene skal konkret give eleverne og de studerende ny viden og indsigt, som de kan bidrage med i deres fremtidige eller nuværende ansættelse. I den forbindelse er det også vigtigt, at eleverne/ de studerende introduceres for den nyeste velfærdsteknologi og inspireres til at tænkte innovativt i forhold til løsninger af fremtidens opgaver på social- og sundhedsområdet. Kommuner og region skal til gengæld skabe rammerne for, at den tværfaglige og helhedsorienterede tilgang, nytænkning og innovation har mulighed for at udfolde sig. Gensidige aftaler og organisering Hvis strategien skal gøre en forskel og skabe positive forandringer, så skal den følges op af en prioriteret indsats hos alle involverede parter - både hver for sig og i fællesskab. Alle involverede parter har derfor med strategien forpligtet sig til at indgå i konkrete handlinger målrettet mod strategiens pejlemærker. Organisatorisk skabes nedenstående ramme for det videre arbejder med tværsektoriel kompetenceudvikling på social- og sundhedsområdet: Round table Der afholdes Round Table møde en gang årligt. Round table har til opgave at følge de konkrete aktiviteter og sikre videndeling af de erfaringer, der skabes. Round table har fokus på fælles tiltag og planer på regionalt niveau, herunder strategisk dialog, tværgående/tværfaglige uddannelsesmoduler og tilbud, evt. fælles forskningsrelaterede indsatser, fælles udviklingstiltag m.v. 7

177 Lokalt samarbejde Der skabes lokale samarbejder mellem kommune, region og uddannelsesinstitutioner, og/eller klyngesamarbejder. De lokale samarbejder tager udgangspunkt i den fælles strategi og adresserer samtidig lokale behov og udfordringer, f.eks. i forhold til efter/videreuddannelse, praktikforløb og etablering af særlige læringsmiljøer mm. Koordinerende arbejdsgruppe Den koordinerende arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner, region og uddannelsesinstitutioner som repræsenterer såvel socialområdet som sundhedsområdet følger løbende op på de konkrete aktiviteter og projekter og formidler erfaringerne til en bredere kreds. 8

178 Program for det politiske opstartsmøde 11.15: Ankomst og let frokost 12.00: Velkomst og formål med dagen v/tage Petersen, formand for Sundhedskoordinationsudvalget og Henning Ravn, næstformand i Sundhedskoordinationsudvalget : Erfaringer fra Sundhedsaftalen Kort drøftelse af hvilke vigtige erfaringer fra arbejdet med den nuværende sundhedsaftale, som skal bæres videre i arbejdet med den nye sundhedsaftale : Visioner for det syddanske sundhedsvæsen Kort præsentation og drøftelse ved bordene af tre politiske oplæg fra henholdsvis KKR Syddanmark, Region Syddanmark og PLO Syddanmark: KKR Syddanmarks sundhedspolitiske visioner v/ Formand for Kommunekontaktrådet, Borgmester Egon Fræhr Region Syddanmarks sundhedspolitiske visioner v/ Regionsrådsformand, Stephanie Lose PLO Syddanmarks sundhedspolitiske visioner v/ Formand for PLO Syddanmark, Jørgen Skadborg 13.15: Pause med kaffe, te, kage og frugt 13.45: Gruppedrøftelse I grupper skal der arbejdes med at skabe input til: Visionerne for den nye sundhedsaftale Vigtige politiske mål i den nye sundhedsaftale Andre gode idéer, som vil være nyttige at få arbejdet videre med 14.30: Opsamling i plenum Tage Petersen og Henning Ravn samler i dialog med grupperne op på de vigtigste input fra gruppedrøftelserne : Opsamling og afslutning v/tage Petersen, formand for Sundhedskoordinationsudvalget og Henning Ravn, næstformand i Sundhedskoordinationsudvalget

179 Version 7, 10. okt Laminat/folder-knæartrose-almen praksis SIDE 1 Baggrund De Nationale Kliniske Retningslinjer og Faglige Visitationsretningslinjer for Knæartrose (2012), anbefaler at al undersøgelse og behandling indledes i almen praksis og bør starte med patientinformation, smertebehandling, rådgivning om fysisk træning og om evt. vægttab. Diagnose: Diagnosen knæartrose bør stilles klinisk ud fra en samlet vurdering af risikofaktorer, symptomer og objektive fund: Symptomer: Objektive fund: Risikofaktorer: Knæsmerter Igangsætningsledstivhed Nedsat fysisk funktion Bevægeindskrænkning Krepitation Øget ledomfang Fejlstilling Muskelsvaghed Alder over 40 år Overvægt Tidligere ledskade Hårdt fysisk arbejde/fritid Arv Differentialdiagnostisk Overvej om eventuelle ekstra-artikulære årsager (myoser, tendinit, bursit) kan være den væsentligste smertekilde. Degenerative meniskforandringer er hyppige ved knæledsartrose. Vigtige differentialdiagnoser er artrit, arteriosclerose, neurit, ischias og referred pain (smerter fra ryg eller hofte kan opleves som knæsmerter). Evt. paraklinisk undersøgelse ved mistanke om systemisk sygdom: CRP, leukocytter og eventuelt serum-urat og reumaprøver. Billeddiagnostik Overensstemmelsen mellem røntgenfund og oplevede symptomer er lav. Der kan gå år fra symptomdebut til at forandringer kan ses på røntgen. Røntgen er først indiceret forud for henvisning til ortopædkirurg og ved diffentialdiagnostiske overvejelser. MR-scanning har ingen plads i diagnostik af knæledsartrose. SIDE 2 BEHANDLING 1. Patientuddannelse og patientinformation Individuelle egenomsorgsstrategier aftales med patienten, herunder relevante mål vedr. smertebehandling, fysisk træning, hensigtsmæssige aktivitetsændringer og evt. vægttab. 2. Smertebehandling Analgetikabehandling skal være i relevant dosis ud fra gældende generelle retningslinjer. Som altid i smertebehandling ved kroniske sygdomme drejer det sig om en balancegang mellem effekt og bivirkning og ved knæartrose med det yderligere perspektiv, at sygdommen ofte har en

180 Version 7, 10. okt varighed i størrelsesordenen år. Anvendelse af steroid- og antiinflammatorisk behandling er forbundet med særlige bivirkninger og tilrådes derfor ikke som længerevarende behandling. 3. Vurdering Såfremt patientens kliniske tilstand er af en sådan sværhedsgrad, at behandling i primærsektoren må anses for udsigtsløs, henvises direkte til sygehus. 4. Træning Træning ved mild og moderat knæartrose kan være konditions- og styrketræning til at mindske smerter og bedre den fysiske funktion. For at opnå effekt på smerter og fysisk funktion, anbefales det, at træningen udføres 2-3 gange om ugen i mindst 6 uger. Det anbefales, at hjemme- og selvtræning altid starter med et superviseret forløb. Træning ved svær artrose foregår på samme måde som ved mild og moderat artrose og er typisk forsøgt gennemført forud for indsættelse af nyt knæ. Superviseret træning kan tilbydes hos fysioterapeuter, som er specialuddannede i artrosebehandling (se eller i kommunalt sundhedscenter (se afsnit 5 nedenfor). 5. Vægttab Vægttab anbefales ved overvægt (BMI 28). Overvægtige anbefales et vægttab på > 5 % af kropsvægten for at mindske smerter og bedre den fysiske funktion. Vægttabet skal vedligeholdes for at bevare effekten. Superviseret vægttab tilbydes i nogle kommunale sundhedscentre (se afsnit 5 nedenfor). 6. Henvisning til kommunalt tilbud Patientuddannelse og træning samt forløb om vægttab tilbydes i nogle kommunale sundhedscentre (se og henvisning sker elektronisk via MedCom-standarden REF01). Henvisning på grundlag af stratificering efter sygdommens sværhedsgrad og egenomsorgsevne. 7. Henvisning til sygehus Patienten henvises til vurdering hos ortopædkirurg med henblik på operation ved følgende kriterier (ikke alle af nedenstående kriterier skal være opfyldt): 1. Behandling i primærsektoren har ikke givet en tilfredsstillende effekt ift. smerte- og funktionsniveau. 2. Mekanisk blokering af knæets bevægelse. 3. Svær eller tiltagende fejlstilling af knæet (smerter vil ofte være henvisningskriteriet). 4. Svær instabilitet. 5. Svær extensionsdefekt der stadig er til stede efter gennemført fysioterapi. 6. Hvis der af andre årsager ønskes vurdering ved ortopædkirurg. Patienter der falder indenfor punkterne 2-6 henvises direkte uden forudgående tiltag i primærsektoren. Følgende skal fremgå ved henvisning til sygehus Kort anamnese og objektive fund Patientens funktionsniveau Beskrivelse af den gennemførte behandling i almen praksis og supplerende basisbeh. i primærsektoren, samt effekten heraf

181 Version 7, 10. okt Resultat af røntgenundersøgelse At patienten er indstillet på eventuel operativ behandling Opdateret FMK Patientens sociale status og evt. verserende forsikringssag NB: Sekundærsektoren har mulighed for at afvise henvisninger, som ikke opfylder ovennævnte. ICPC L90. Opfyldes de diagnostiske kriterier ikke, kan man overveje kode L15: Symptom/klage fra knæ. Links (kommer i den elektroniske version på sundhed.dk) Faglige visitationsretningslinjer vedr. knæartrose - Sundhedsstyrelsen. Knæartrose på Lægehåndbogen. Slidgigt i knæet på Patienthåndbogen. Lægehåndbogen om Knæledspunktur.

182 Bilag 1 Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal udformes nye visitationsretningslinjer for en række behandlingsområder. Visitationsretningslinjerne vil i mange tilfælde indebære superviseret træning i primærsektoren før henvisning til sygehuset med henblik på yderligere udredning eller operation. Men det er imidlertid ikke fastlagt i visitationsretningslinjerne, om træningsopgaven konkret skal varetages af praktiserende fysioterapeuter eller af kommunale fysioterapeuter. Derfor godkendte Den Administrative Styregruppe for sundhed (DAS) den 4. juni 2013 et kommissorium for en arbejdsgruppe vedr. træningstilbud i forbindelse med nationale visitationsretningslinjer til sygehusbehandling. Arbejdsgruppens hovedopgave bestod i, at udarbejde en generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud. Præmisset er, at patienter med enkelte undtagelser i videst muligt omfang skal tilbydes ikke-kirurgisk behandling i primær sektor før henvisning til hospital med henblik på kirurgi. 2. Resumé [kort præsentation af den aktuelle nationale visitationsretningslinje]

183 3. Valg af udfører praktiserende fysioterapeut eller kommunal fysioterapeut Modellen for patient flow finder alene anvendelse for træningstilbud til borgere. Forebyggelse og genoptræning er derfor ikke omfattet af modellen. Borger/patient Praktiserende fysioterapeut Ikke-kirurgisk behandlingsforløb Kommunal fysioterapi Ikke-kirurgisk behandlingsforløb Almen praksis (praktiserende læge) Udredning, information /uddannelse, vægttab, smertebehandling, træning Patienten afsluttes for aktuelt forløb Hospital, Ortopædisk kirurgi Hospital, IM: Reumatologi Vurdering af operationsindikation Udredning af reumatologisk sygdom Som udgangspunkt henvises borgeren/patienten til træning/behandling hos den praktiserende fysioterapeut. Hvis en eller flere af følgende situationer er gældende, bør det overvejes, om borgeren/patienten i stedet skal henvises til træning/behandling i kommunalt regi: 1. Borgeren/patienten er tilknyttet den kommunale hjemmepleje og/eller hjemmesygepleje. 2. Borgeren/patienten har en lav egenomsorgsevne, som betyder, at vedkommende vil have svært ved at deltage i et tilbud hos en praktiserende fysioterapeut. Side 2 af 6

184 3. Borgerens/patientens situation kompliceres af sygdommens sværhedsgrad/stadium for den enkelte lidelse og evt. comorbiditet, hvor indsatsen kræver en koordinering mellem flere samtidige (kommunale) indsatser (f.eks. jobcenter, sundhedscenter m.v.). Med disse ting i mente skal den praktiserende læge sammen med patienten beslutte, hvor træningen/ behandlingen skal foregå. Målgruppen for træning i kommunalt regi, herunder lav uddannelse og indkomst Generisk model for forløbsprogram for kroniske syge Modul sårbare patienter. Overordnet drejer det sig om patienter, der på grund af enten svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme, handicap m.v. og eventuelt svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundheds- og/eller sociale ydelser eller på grund af begrænsede personlige ressourcer og ringe sygdomsindsigt, eller sociale/kulturelle forhold har svært ved, at yde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg. Der skal være opmærksomhed også på disse patienters familier. Førstnævnte gruppe inkluderer patienter med flere samtidige sygdomme, forventet begrænset restlevetid og ofte høj alder, lavt funktionsniveau og stor afhængighed af indsatser fra almen praksis og hjemmepleje. Forhold, der også kan karakterisere nogle ældre medicinske patienter. Den anden gruppe omfatter patienter med begrænsede personlige ressourcer, herunder mennesker med ingen eller kort uddannelse og lav indkomst, mennesker med anden etnisk oprindelse end dansk og nedsatte sprogkundskaber. Specifikt vil hjemløse, misbrugere og nogle mennesker med sværere, psykisk sygdom ofte kunne betegnes som sårbare. Opmærksomhedspunkt vedrørende sygemeldte: Praktiserende læge, praktiserende fysioterapeut og den kommunale fysioterapeut skal understøtte, at patienten kommer hurtigst muligt tilbage til sin arbejdsplads/arbejdsmarkedet og eventuelt samarbejde med det kommunale jobcenter. 4. Henvisningsform til praktiserende fysioterapeut eller kommunal fysioterapeut Principielt er der ikke forskel på indholdet i henvisning til kommunal fysioterapi og praktiserende fysioterapeut, selvom der er to forskellige elektroniske blanketter. Henvisning til fysioterapeut På på lægesiden er der en beskrivelse af lidelser, hvor træning indgår i behandlingen. Der er desuden kortlagt behandlingsmuligheder i kommune og privatpraksis under den aktuelle lidelse. Patienten kan henvises til fysioterapeut i henhold til de gældende regler for henvisning til fysioterapi. Patienter vil blive behandlet i henhold til Danske Fysioterapeuters kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med den pågældende lidelse. På henvisningen anføres, at patienten henvises til behandling for den pågældende lidelse jf. kliniske retningslinjer. Efter endt behandling sender fysioterapeut en epikrise. Der er for kommunerne en særlig mulighed for, at indgå lokale aftaler mellem læger og kommune om dynamiske henvisninger i MedCom regi svarende til det, vi nu kender fra henvisning til tilbud til hjerte-, KOL-, diabetes og kræftrehabilitering i en landsdækkende aftale. Kommunernes tilbud anbefales, i fald det er den beskrevne målgruppe. Der vil imidlertid være enkelte kommuner som ingen tilbud har. Det vil være hensigtsmæssigt, at der arbejdes for, at henvisningerne bliver ens for de nordjyske kommuner, så de praktiserende læger ikke bliver udsat for forskellige henvisninger til kommunerne i de tilfælde, hvor de har mulighed for at henvise til mere end en kommune. Kendetegnet for en dynamisk henvisning er, at lægerne i deres IT system kan klikke på Kommunepakke og vælge f.eks. emnet diabetes. Der vil herefter fremkomme en række visitationsfraser, som læ- Side 3 af 6

185 gerne skal forholde sig til i forbindelse med henvisning til tilbuddet. Når lægen har forholdt sig til disse fraser/tjekpunkter indhentes automatisk oplysninger til edifact henvisningen. Dette vil sige, at henvisningen leveres i kommunens omsorgssystem (f.eks. Care) med det, lægen har udfyldt under de foruddefinerede fraser eksempelvis: Særlige forhold, Henvisningsdiagnose, Ønsket, Kliniske undersøgelser, Anamnese 8 i alt. For de læger, der har et system, der endnu ikke er forberedt på dynamiske henvisninger til kommunetilbud, kan tilsvarende fraser være en del af de oplysninger, der indgår i beskrivelsen af og henvisning til tilbuddet på 5. Kvalitetssikring Ydelser forudsættes udført i overensstemmelse med gældende retningslinjer og almindeligt anerkendt, faglig standard. Kommunale fysioterapeuter eller praktiserende fysioterapeuter, der bistår ved behandlingen/træningen, skal have den fornødne uddannelse, der kræves for at kunne varetage behandlingen. Det forudsættes, at udførende fysioterapeut og personale, der bistår behandlingsforløbet, kontinuerligt deltager i relevant efteruddannelse, med henblik på at sikre at vedkommendes færdigheder og viden på området til stadighed er ajour, således at der sikres ydelser af høj kvalitet i henhold til gældende faglige retningslinjer. Der forudsættes kvalitetssikring af henvisninger fra de praktiserende læger, herunder gældende lokale aftaler og fraser, samt præsentation af muligheder for forebyggelse og træning. En del af kvalitetssikringen er desuden, at der samarbejdes med relevante aktører - uanset om træningen foregår i privat praksis eller i kommunen, f.eks. at understøtte borgeren i tilbagevenden til arbejde eller henvise til forebyggende tilbud. Er der behov for mere formaliseret samarbejde i ovenstående kan dette i mange tilfælde bedst foregå i forbindelse med træning i kommunalt regi: Jobcentret i forhold til tilbagevenden til arbejde (behov for fælles målsætning og tilbagemeldingspraksis) Kommunens hjemmepleje og hjemmesygeplejen (mange aktører i rehabiliteringsfasen) Sundhedscentret om sundhedssamtaler og relevante forebyggende tilbud i relation til dette f.eks. kostvejledning, rygestop Der indgår dog i nogle tilfælde også samarbejde med de praktiserende fysioterapeuter om tilbagevenden til arbejdet. Der er i praktiserende fysioterapeuters overenskomst mulighed for dels at kontakte jobcenteret for samarbejde, og dels mulighed for at tage med ud til en sygemeldt borgers job og kikke herpå. Kriterier til vurdering af kvalitetssikring: a. (efter-)uddannelse af udfører b. certificering af personale c. krav om at personaler følger gældende retningslinjer fra Sundhedsstyrelser m. fl. d. registrering og indberetning til databaser e. brug af eksisterende data, f.eks. data fra PAS (PatientAdministrativtSystem) Anbefaler monitorering af indsatsen således at det er muligt at vurdere, om indsatsen er i overensstemmelse med gældende faglige retningslinjer. Side 4 af 6

186 6. Træningsindsatsen Uanset hvor træningen udføres, skal den altid leve op til gældende faglige retningslinjer. Fysioterapeuten foretager sin anamnese og objektiv undersøgelse med udelukkelse af røde flag og en vurdering af den enkelte patients trænings- og behandlingsbehov, efter gældende kliniske retningslinjer og udarbejder herudfra en træningsbehandlingsplan. Patienten informeres og vejledes i arbejdsforhold, og individuelt tilpasset træningsprogram. I information til patienten indgår også orientering om mulighed for relevante forebyggelsestiltag i forhold til generelle helbredsforhold og hjælp til at blive henvist til eller til at kunne kontakte kommunens tilbud f.eks. vægttab og kostvejledning til borgere med knæartrose. Trænings- og behandlingsprogram indeholder typisk individuel/ hold optræning, manuel behandling samt manuel mobilisering eller manipulation og patientundervisning. Efter afsluttet behandlingsforløb skal der sendes epikrise til patientens praktiserende læge. 7. Uddannelse af patient/borger Patienten skal i videst muligt omfang via patientinformation og uddannelse gøres i stand til, at tage vare på egen situation mere generelt, og det er træningen en naturlig del af. 8. Håndtering af nye visitationsretningslinjer eller ændringer i eksisterende Når der kommer nye nationale visitationsretningslinjer eller sker ændringer i de eksisterende, så har parterne hver især et ansvar for at gøre opmærksom på, hvis der er ændringer, som har indflydelse på eksisterende aftaler / det tværsektorielle samarbejde mellem region og kommuner. Henvendelse vedrørende disse ændringer skal ske til Porteføljestyregruppen under sundhedsaftalen. Porteføljestyregruppen kan befordre, at der udfærdiges et kommissorium for en mindre tværsektoriel arbejdsgruppe, som derefter nedsættes til at håndtere de ændringer der måtte være nødvendige i forhold til eksisterende aftaler / tværsektorielle samarbejder. Der kan også blive tale om at iværksætte et nyt samarbejde, hvis der er tale om en helt ny visitationsretningslinje. I forbindelse med implementering af nye visitationsretningslinjer eller ændringer i eksisterende bør der ske følgende: Udarbejdelse af en tværsektoriel forløbsbeskrivelse, som beskriver arbejdsdelingen mellem de involverede aktører. Indarbejdelse af nye arbejdsgange i eksisterende forløbsbeskrivelser fx i almen praksis. Sikring af at de rette henvisningsmuligheder er til stede, herunder, hvem der henviser, hvordan der henvises, og hvad en henvisning bør indeholde. Kortlægning af eksisterende indsatser hos de involverede aktører, og flytning eller udvikling af nye tilbud, hvis det kræves. Kvalitetssikring af indsatsen, således at der gives en ensartet kvalitet til borgerne uanset, hvor de trænes. Monitorering af indsatsen aftales mellem parterne. Side 5 af 6

187 Bilag: Lidelse Henvisnings fraser Kriterier/behovs vurdering Henvisning (dynamisk henvisning) sendes til Tilbud og Kvalitetssikring For hver ny lidelse, der kommer visitationsretningslinje på, implementeres retningslinjen med afsæt i denne model. Arbejdsgruppe for kliniske visitationsretnings linjer eller faglig referencegruppe på området formulerer henvisnings fraser dvs. hvilke oplysninger, der ønskes fra praktiserende læge i forbindelse med en henvisning. Råd og vejledning Praktiserende læge, kommune og praktiserende fysioterapeut Egen indsats Max 8. stk. Forebyggelsestilbud (KRAM) Forløbsbeskrivelse lægges på www. sundhed.dk og der gives mulighed for dynamisk henvisning via lægesystemer. F.eks. har patient gennemgået: - den anbefalede fysioterapi? - smertestillende behandling? - BMI? - Røntgen Henvisning til kommunale KRAM tilbud m.v. Kommunal aktør Sårbare/skrøbelige borgere (Jf. definition i generisk model for forløbsprogrammer) Borgere med høj grad af egenomsorg Evidensbaseret indsats Samarbejde med andre kommunale aktører Samarbejde med andre aktører (hjemmepleje, jobcenter) Behov for specialiseret indsats jævnfør beskrivelse/tidsplan i den kliniske retningslinje Side 6 af 6 Understøtte tilbagevenden til job efter sygdom Tilbud særligt tilpasset målgruppen Praktiserende fysioterapeut Sygehus - Evidensbaseret indsats - Understøtte mål for tilbagevenden til job efter sygdom - Henvisning til kommunale KRAM tilbud mv. - Udredning for anden lidelse - Operation - Specialiseret genoptræning

188 Følgegruppen for Genoptræning og Rehabilitering. 24. februar 2017 Notat om afgrænsning af målgruppe og snitflader ift. genoptræningsplaner til patienter i psykiatrien i Region Syddanmark Baggrund I forbindelse med bekendtgørelse nr af 6. oktober 2014 og vejledning nr af 8. ok tober 2014 er det blevet tydeliggjort, at patienter, som udskrives fra den regionale psykiatri, på samme måde som somatiske patienter har ret til at få vurderet deres genoptræningsbe hov ved udskrivning fra sygehuset. Genoptræningsbehovet behøver ikke (som det fremgik af den gamle vejledning) være soma tisk, men kan lige så vel relatere sig til patienters psykiske sygdom. Som konsekvens heraf er der behov for en tydeliggørelse af rammen for arbejdet med gen optræningsplaner til psykiatriske patienter i Region Syddanmark. Nærværende notat har til formål at angive: 1. En nærmere afgrænsning af, hvornår psykiatriske patienter kan have behov for en gen optræningsplan: hvem er i målgruppen? 2. En model for, hvordan der kan sondres mellem behandling og genoptræning på for skellige niveauer. Hvornår har patienten ret til en genoptræningsplan? Patienter har ret til genoptræning på udskrivningstidspunktet, når der foreligger et lægefag ligt begrundet behov for genoptræning, der relaterer sig til den aktuelle sygehuskontakt. Vurderingen er konkret og individuel og skal tage hensyn til patientens ressourcer og motiva tion for genoptræning. Vurderingen gælder alle patienter, uanset diagnose og alder. Genoptræningsbehovet tager udgangspunkt i funktionstab ikke en specifik somatisk eller psykiatrisk lidelse. Udskrivning kan foregå fra stationært afsnit, ambulatorium eller akut modtagerafsnit. Endeligt skal pati enten samtykke til planen. Hvordan vurderes, om der er et behov? Overordnet omfatter genoptræning kroppens funktioner og genoptræning af aktiviteter, dvs. funktionsnedsættelser i relation til for eksempel bevægeapparatet og aktivitetsbe grænsninger. Hensigten er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mu lig funktionsevne; bevægelses og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. I vurderingen af om en patient er i målgruppen for den tidsafgrænsede og målrettede pro ces, som en genoptræning er, skal der indledningsvis foretages en overordnet helhedsvurde ring af:

189 om patienten er motiveret for en genoptræningsindsats og har et potentiale, der kan realiseres gennem genoptræning; om patienten lige så vel kan klare sig ved egen hjælp; om patientens behov er diffuse og bedre imødekommes af anden kommunal indsats. Såfremt den overordnede helhedsvurdering peger på, at en genoptræningsplan kan være relevant, skal følgende mere specifikke spørgsmål overvejes: Har patienten en bevægelsesmæssig funktionsevnenedsættelse? o På grund af en somatisk lidelse eller fysisk skade fx fraktur fra fald, nerveska der i forbindelse med selvmordsforsøg o Som følge af længere tids inaktivitet/isolering afledt af den psykiatriske diag nose fx målbar og/eller synlig nedsat balanceevne, nedsat bevægelighed, mu skelkraft, koordination o Som følge af smerter, uro, åndedrætsbesvær, anspændthed. Har patienten en aktivitetsmæssig funktionsevnenedsættelse? o Patienten kan ikke problemløse i hverdagens aktiviteter og/eller træffe valg pga. af udfordringer i relation til læring og anvendelse af viden, fx ambivalens o Patienten kan ikke holde aftaler og opretholde struktur/daglige rutiner/me ningsfulde aktiviteter pga. længere tids inaktivitet, isolation og/eller sygdoms belastning/karakter o Patienten kan have problemer med at forstå meddelelser, samtale og frem stille meddelelser, pga. sygdommens karakter og/eller længere tids isolation o Patienten har svært ved at færdes med transportmidler pga. angst eller andre psykiatriske diagnoser o Patienten har svært ved at tage omsorg for sig selv, fx bad, spise og/eller va retage egen sundhed og desuden almindelig husførelse pga. kognitive forstyr relser, angst, spiseforstyrrelser, vrangforestillinger og/eller længere tids inak tivitet. Har patienten en mental (kognitiv eller emotionel) funktionsevnenedsættelse, som kommer til udtryk i kropslige reaktioner og konkrete aktiviteter? o I forhold til at orientere sig o Patienten har svært ved at tage initiativ, energiniveau, handlekraft, impuls kontrol o Hukommelse og opmærksomhed o Psykomotoriske funktioner fx reduceret kropssprog, rastløshed, ændret mo torik og tempo o Tænkning fx negative automatiske tanker o Oplevelse af egen krop og selvet fx. forstyrret kropsopfattelse, vrangforestil linger, depersonalisering. Har patienten en social funktionsevnenedsættelse, som kommer til udtryk i krops lige reaktioner og konkrete aktiviteter? o Patienten har svært ved sociale færdigheder fx konflikthåndtering og samtale færdigheder, interpersonelt samspil og kontakt, pga. sygdommens karakter, kognitive deficits, angst og/eller længere tids isolation.

190 Såfremt det konstateres, at patienten har en eller flere af de nævnte funktionsevnenedsæt telser, udarbejdes en genoptræningsplan. Model for sondring mellem behandling og genoptræning på forskellige niveauer Modellen nedenfor angiver sondringen mellem henholdsvis behandling, specialiseret genop træning og almen genoptræning med udgangspunkt i en vurdering af patienterne på syv pa rametre. Disse parametre er: Selvmordsrisiko Psykologisk indsigt Motivation for at arbejde med sig selv Evne til symptom mestring Tidligere behandlingsforløb, Affektregulering og mestring af hverdagsopgaver Årsagen til funktionsevnenedsættelsen. Modellen er fremstillet i regi af en tværsektoriel arbejdsgruppe under Følgegruppen for Gen optræning og Rehabilitering, da der ikke på nuværende tidspunkt findes et valideret hjælpe værktøj til at sondre mellem behandling og forskellige genoptræningsningsniveauer på det psykiatriske område.. Arbejdet har taget udgangspunkt i ICF modellen (International Classi fication of Functioning, Disability and Health) samt undervisningsmateriale omhandlende genoptræningsplaner i psykiatrien fra Region Hovedstaden og Region Midtjylland.

191 Behandling = B Genoptræning i psykiatrien Specialiseret GOP = S Almen GOP = A Grad 5 Grad 4 Grad 3 Grad 2 Grad 1 Akut øget risiko Moderat øget risiko Let øget risiko Ingen øget risiko Ingen øget risiko Psykologisk indsigt Ingen psykologisk indsigt i forhold til sygdommen. Erkender ikke behandlingsbehov Har sikker og påtrængende fornemmelse af at have problemer. Mener, at det er andre mennesker eller ydre omstændigheder, der er årsag til problemerne Har svært ved at aflæse egne og/eller andres intentioner og motiver. Overvældes af symptomer og udøver ofte uhensigtsmæssig adfærd Kan observere og reflektere over handlinger, kropslige fornemmelser, tanker og følelser ift. sygdommen, men har på særlige områder svært ved det og reagerer i kritiske situationer uhensigtsmæssigt Kan observere og reflektere over handlinger, kropslige fornemmelser, tanker og følelser ift. sygdommen Motivation for arbejde med sig selv Er modstander af behandling, selv om den er påkrævet Henvender sig af nød, da symptomerne er overvældende, mere end af egen vilje. Vil helst have symptomer fjernet hurtigst muligt uden egen indsats. Indsigt er ikke af interesse kan ikke se symptomernes alvor og er ikke motiveret for behandling, men tager imod denne uden større involvering Har selv henvendt sig på andres opfordring og er tilbageholdende med at angive, hvad der evt. kan blive anderledes hos vedkommende selv. Har svært ved at skabe mulighed for at behandlingen kan finde sted Henvender sig med ønske om behandling/ træning. Har ønske om at forandre sig på bestemte områder og arrangerer sig, så behandlingen kan finde sted. Er afklaret omkring egne behov for træning og arbejder målrettet med det Evne til at mestre symptomerne Har opgivet eller er ligeglad med symptom-mestring Symptomernes tilstedeværelse får indflydelse på hverdagslivet, men patienten har delvis opgivet at mestre symptomer (skal motiveres og undervises) Symptomernes tilstedeværelse får indflydelse på hverdagslivet i form af sygemelding, isolation, inaktivitet Symptomernes tilstedeværelse får indflydelse på arbejdspræstation, kommunikation og samvær, men der opretholdes kontakt til familie, venner, uddannelse, arbejde. Formår kortvarigt at håndtere symptomer, så hverdagslivet kritiske områder kan klares Tidligere behandlings/ træningsforløb Tidligere behandlingsforløb uden resultater. Opgivende overfor yderligere forsøg Tidligere behandlingsforløb overvejende med dårligt resultat Tidligere behandlingsforløb med vekslende resultat Tidligere behandlingsforløb med godt resultat Ingen tidligere behandlingsforløb nuværende er første behandlingskrævende situation Affektregulering og mestring af hverdagsopgaver Ydre regulering Kan ikke mestre hverdagsopgaver og har behov for rutiner, hands on, struktur samt sanseredskaber Begyndende co-regulering Kan ikke mestre hverdagsopgaver, men er deltagende, lyttende og afprøvende, synkronisering, dvs. træning/ aktiviteter gennemføres med tæt guidning og med mulighed for visuelt at kopiere terapeuten. Co-regulering Kan med tæt støtte og guidning udvise initiativ omkring hverdagsopgaver, tager stilling, vælger til og fra på bevidst niveau Begyndende selvregulering Kan mestre hverdagsopgaver i træningsrummet, men lykkes ikke hjemme Selvregulering Kan mestre hverdagsopgaver med supervision og opfølgning både til træning og hjemme, men har brug for at blive konsolideret i hverdagen Årsag til funktionsevnenedsættelsen Overvejende psykisk betinget. Den subjektive oplevelse af egen krop er så forstyrret, at der er udtalt diskrepans mellem det udlevede funktionsniveau og det faktiske funktionsniveau. Primær psykisk betinget. Der kan findes spor i kroppen og dens funktioner med psykomotoriske test. Den belastede subjektive oplevelse af egen krop er væsentlig med til at forstyrre funktionsevnen. Både psykisk og somatisk betinget. Der kan måles og observeres fald i funktionsevnen med almene test Primær betinget af somatisk lidelse som, dog fortsat med hensyntagen til psykiske forhold Udelukkende somatisk sygdom og ingen særlige hensyn Selvmordsrisiko

192 Anvendelse af modellen Hvis vurderingen af patienten på en eller flere parametre er, at patienten har behov for be handling, tilrettelægges den samlede indsats som behandling i sygehusregi. I den forbindelse tillægges vurderingen af patientens selvmordsrisiko særlig vægt. Hvis det er vurderingen, at patienten ikke er behandlingskrævende, skal den lægefaglige vur dering afklare, om patienten måtte have behov for specialiseret eller almen genoptræning. Vurderingen skal ske med udgangspunkt i patientens placering ift.de syv parametre samt en realistisk vurdering af, om patientens funktionsevne kan bedres i en målrettet tidsafgrænset proces. Taler den samlede vurdering af parametrene overvejende for at patienten får en specialise ret genoptræningsplan eller en almen genoptræningsplan? I den forbindelse vurderes parametrenes betydning for den enkelte patient ligeledes. Det bemærkes, at rehabilitering på specialiseret niveau ikke er indarbejdet i denne generelle model. Årsagen hertil er, at den primære målgruppe for den aftale om rehabilitering på spe cialiseret niveau, Region Syddanmark har indgået med de 22 kommuner, er voksne med er hvervet hjerneskade. Som det også fremgår af aftalen, betyder det ikke, at der ikke kan være patienter med andre primære diagnoser herunder psykiatriske patienter som har behov for en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau. I sådanne situationer vil der imidlertid være behov for en særskilt dialog mellem sygehus og kommune med udgangs punkt i den enkelte patients situation. Ventetider I Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (BEK nr 1088 af 06/10/2014), fremgår af 3: Genoptrænings planen skal angive en tidsfrist for opstart af genoptræningen efter udskrivning fra sygehus, hvis der er sundhedsfagligt begrundet behov herfor. Det Administrative Kontaktforum i Region Syddanmark har derfor godkendt Aftale om tids frister for opstart af genoptræningsindsatser, som formelt trådte i kraft pr. 1. januar Aftalen beskriver, hvordan det kan sikres, at der fastsættes tidsfrister for opstart af genop træningsindsatsen, hvor der er et sundhedsfagligt begrundet behov herfor. Det gælder derfor at: Alle genoptræningsforløb igangsættes inden for 14 kalenderdage efter modtagelse af genoptræningsplanen Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræ ningsforløbet tidligere end de 14 dage, angiver sygehuset en startdato og en sund hedsfaglig begrundelse herfor. Begrundelsen skal indeholde oplysninger om den en kelte patients funktionsevne og være individuel relevant for den pågældende patient Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræ ningsforløbet senere end de 14 dage, angiver sygehuset en startdato og en sundheds faglig begrundelse herfor. Efter afsluttet forløb med almen genoptræning skal kommunen sende et kort afslutningsno tat til sygehus samt patientens praktiserende læge for at understøtte lægens tovholderrolle.

193 Fritvalgsregler om genoptræning Patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, har ret til at vælge mellem de genoptræningstilbud, som bopælskommunen har etableret ved egne institutioner, eller som bopælskommunen yder via en eller flere leve randører på grundlag af en særlig aftale herom. Patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, har desuden ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutio ner. Patienter har derimod ikke mulighed for at vælge genoptræningstilbud, som andre kommuner tilbyder egne borgere via en eller flere leverandører på grundlag af en særlig af tale herom. Hvordan henvises til genoptræning? Når patienten på udskrivningstidspunktet har et lægefagligt begrundet behov for genoptræ ning, udarbejder sygehuset en genoptræningsplan og sender denne til patientens bopæls kommune via MedCom standarden G GOP. Genoptræningsplanen skal udskrives og udleve res til patienten. Ved tvivlsspørgsmål i forbindelse med udarbejdelse og fremsendelse af genoptræningspla nen kan kommunen etablere en personlig kontakt til hospital med henblik på personlig dia log. Oversigt over kontaktoplysninger til de kommunale træningsafdelinger kan findes på Sund hed.dk. Efter afsluttet forløb skal kommunen sende et kort afslutningsnotat til sygehus samt patien tens praktiserende læge for at understøtte lægens tovholderrolle. Hvordan henvises til andre kommunale tilbud? Patienter, der ikke er i målgruppen for en genoptræningsplan, men har andre behov, kan henvises: Til kommunens sundhedsafdeling gennem MedCom standarden Kommunehenvisning (REF01) til en indledende afklarende samtale i kommunen. Til kommunens socialafdeling, fx SEL 85 eller SEL 99 (støtteordninger), såfremt der foreligger en aftaler herom mellem sygehus og kommune. I forbindelse med fremsendelse af en henvisning til andre kommunale tilbud kan kommunen med fordel etablere en personlig kontakt til hospital med henblik på personlig dialog. Oversigt over kontaktoplysninger til de kommunale sundheds eller socialafdeling kan findes på Sundhed.dk. Efter afsluttet forløb i sundhedsafdelingen skal kommunen sende et kort afslutningsnotat til sygehus (såfremtman herfra har bedt om det) samt patienten praktiserende læge for at un derstøtte lægens tovholderrolle.

194 Særligt om overgangen mellem sektorer Genoptræningsindsatsen kan med fordel tilrettelægges som en parallel indsats, der forgår samtidig med ambulant lægefaglig behandling og kontrol, fx løbende samtaleforløb. Den specialiserede genoptræning kan med fordel tilrettelægges således, at en eventuel overgang til almen genoptræning sker gnidningsfrit, fx kan afslutningen af den specialiserede genoptræning udføres i kommunale lokaler i et samarbejde mellem regionale og kommunale ansatte.

195 Rammer for evaluering af Aftale om tidsfrister for opstart af genoptræningsplaner I Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (BEK nr af 06/10/2014), fremgår af 3: Genoptræningsplanen skal angive en tidsfrist for opstart af genoptræningen efter udskrivning fra sygehus, hvis der er sundhedsfagligt begrundet behov herfor. Region Syddanmark har med de 22 kommuner indgået Aftale om tidsfrist for opstart af genoptræningsplaner med ikrafttrædelse den 1. januar I aftalen fremgår det, at: Alle genoptræningsforløb igangsættes inden for 14 kalenderdage efter modtagelse af genoptræningsplanen. Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræningsforløbet tidligere end de 14 dage, angiver sygehuset en startdato og en sundhedsfaglig begrundelse herfor. Begrundelsen skal indeholde oplysninger om den enkelte patients funktionsevne og være individuel relevant for den pågældende patient. Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræningsforløbet senere end de 14 dage, angiver sygehuset en startdato og en sundhedsfaglig begrundelse herfor. Det fremgår ligeledes i aftalen, at Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering igangsætter en undersøgelse af følgende spørgsmål: I hvilket omfang og hos hvilke patientgrupper anvender sygehusene muligheden for at angive en startdato for igangsættelse af den kommunale genoptræning henholdsvis tidligere og senere end 14 dage. Hvilke begrundelser angives? I hvilket omfang lever kommunerne op til tidsfristerne angivet i genoptræningsplanen Region Syddanmark udarbejdede i perioden oktober 2015 februar 2016 rapporten Delevaluering af aftalen om tidsfrister for opstart af genoptræningsindsatser, som primært omhandlede implementeringen af og kendskabet til ventetidsaftalen. Med det sigte at besvare ventetidsaftalens spørgsmål foreslår Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering, at der iværksættes en bredere evaluering af ventetidsaftalen, hvor følgende målepunkter indgår: Kommunerne o Andelen af almene genoptræningsplaner hvori, der er angivet en fremrykkelse? o Er der angivet en sundhedsfaglig begrundelse? o Andelen af almene genoptræningsplaner hvori, der er angivet en udskydelse? o Er der angivet en sundhedsfaglig begrundelse?

196 o Er den tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningsindsatsen, som fremgår af genoptræningsplanen, overholdt? Sygehusmatriklerne (somatiske såvel som psykiatriske) o Andelen af specialiserede genoptræningsplaner hvori, der er angivet en fremrykkelse? o Er der angivet en sundhedsfaglig begrundelse? o Andelen af specialiserede genoptræningsplaner, hvori, der er angivet en udskydelse? o Er der angivet en sundhedsfaglig begrundelse? o Er den tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningsindsatsen, som fremgår af genoptræningsplanen, overholdt? Det er indstillingen i Følgegruppen for Genoptræning og Rehabilitering, at der ikke inden for en undersøgelse af det foreslåede omfang kan defineres nogle undergrupper af patienter, som det vil give mening at undersøge særskilt. Til gengæld har følgegruppen udvidet undersøgelsens perspektiv til også at omfatte håndteringen af specialiserede genoptræningsplaner på sygehusene, såvel somatiske som psykiatriske, for dermed at adressere eventuelle tværsektorielle udfordringer på området. Følgegruppen for Genoptræning og Rehabilitering foreslår følgende procedure for evalueringen: 1. Sekretariatet for Følgegruppen for Genoptræning og Rehabilitering sender undersøgelsesmateriale til kommunerne og sygehusene,når godkendelse af undersøgelsen foreligger med referatet fra Det Administrative Kontaktforum. 2. Hver kommune sender opgørelse over i alt 20 almene genoptræningsplaner fordelt på uge 17, uge 33 samt uge 46 i 2016 samt uge 6 i 2017 til sekretariatet for Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering senest 1. juni De fem første genoptræningsplaner modtaget i disse uger indgår i undersøgelsen. 3. Hver sygehusmatrikel sender opgørelse over i alt 20 specialiserende genoptræningsplaner fordelt på uge 17, uge 33 samt uge 46 i 2016 samt uge 6 i 2017 til sekretariatet for Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering senest 1. juni De fem første genoptræningsplaner modtaget i disse uger indgår i undersøgelsen. Det bemærkes, at som følge af det mere begrænsede patientflow og deraf følgende lavere antal patienter med behov for specialiseret genoptræning, vil det næppe være alle psykiatriske sygehusmatrikler, som kan indgå med fem genoptræningsplaner fra de relevante uger. 4. Sekretariatet for Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering sammenskriver kommuners og sygehusenheders besvarelser med henblik på drøftelse i Følgegruppen den 14. august På baggrund af de indkomne besvarelser, drøfter Følgegruppe for Genoptræning og Rehabilitering ligeledes, om der er behov for en løbende monitorering af området. 5. Der sigtes mod, at evalueringen af ventetidsaftalen forelægges Det Administrative Kontaktforum den 22. september 2017.

197 Område: Afdeling: Journal nr.: Dato: Udarbejdet af: Telefon: Sundhedsområdet Center for Kvalitet 2. januar 2017 Christian von Plessen, Lars Morsø, Caroline Raben, Jeanette Hounsgaard Notat Undersøgelse af genoptræningsområdet i Region Syddanmark Om Center for Kvalitet Forslag til et fælles projekt Indledning I forlængelse af KORA rapporten Udviklingen i antallet af genoptræningsplaner, som viste stor forskel på antallet af genoptræningsplaner mellem regioner, sygehuse og kommuner har man i Region Syddanmark drøftet rapportens resultater i Det Administrative Kontaktforum (DAK). På baggrund af denne drøftelse blev der den 8. december 2016 afholdt et møde med repræsentanter fra DAK samt Center for Kvalitet (CfK). Formålet med mødet var at præsentere de overvejelser om et fælles projekt, som DAK har gjort sig for at komme i dybden med de spørgsmål, som KORA rapporten rejser. Ved mødet deltog tre repræsentanter fra de to regionale følgegrupper - Følgegruppen for Genoptræning og Rehabilitering og Følgegruppen for Økonomi, Kvalitet og Effekt: Arne Vesth Pedersen, Annette Vestergaard Weng samt Morten Jessen-Hansen. Fra Center for Kvalitet (CfK) deltog fire repræsentanter: Christian von Plessen, Jeanette Hounsgaard, Lars Morsø, samt Caroline Raben. Som indledning på mødet med CfK præsenterede repræsentanter for DAK hovedkonklusionerne på rapporten far KORA, samt et forslag til et fælles projekt Forslaget omfatter i fire spor: 1. Udvælgelse af en relevant patientmålgruppe DAK har overvejet, at det af praktiske grunde vil være nødvendigt at afgrænse det videre arbejde til at omfatte en nærmere defineret patientgruppe 2. En kvantitativ undersøgelse, der for den udvalgte patientgruppe belyse, om KORA rapportens konklusioner også bliver underbygget af de nyeste data på området 3. En kvalitativ undersøgelse af indikationsgrænserne for udarbejdelse af en genoptræningsplan på sygehusenhederne i Syddanmark 4. En undersøgelse af effekten af genoptræning DAK har overvejet at undersøge effekten af genoptræningen ved at sammenligne funktionsevnen før og efter genoptræningsforløbet på en række dimensioner og med udgangspunkt i eksisterende data Repræsentanterne fra DAK udtrykte ønske om, at arbejdet deles op i mindre projekter, således at der løbende kan rapporteres delresultater til DAK med henblik på iværksættelse af tiltag, som kan styrke den fælles indsats på rehabiliteringsområdet. Efterfølgende er der afholdt en intern drøftelse i CfK, omkring deltagelse i et muligt projektforløb. Nedenstående forslag fra CfK omfatter seks delprojekter, der kan afvikles afhængigt af ønsket om omfanget af undersøgelsen. Forslaget har taget udgangspunkt i ovennævnte fire spor.

198 Det forventes at nærværende forslag til delprojekter diskuteres på næstkommende DAK møde, den 27. januar 2017, med en afklaring, der kan føre til iværksættelse af ét eller flere delprojekter. Baggrund for genoptræningsplaner I forbindelse med kommunalreformen fra 2007 gennemgik rehabiliteringsområdet en større transformation. Lovgivningsmæssigt blev det besluttet, at kommunerne fremover har myndighedsansvaret for genoptræning til patienter/borgere, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Det er således besluttet, at patienter i forlængelse af indlæggelse eller endt behandling i ambulatorium, skal have vurderet behovet for videre genoptræning. Dette sker ved en lægefaglig vurdering, og vurderes der et behov, udfærdiges en genoptræningsplan til effektuering enten i kommune eller som specialiseret genoptræning på hospital. Samarbejdet omkring genoptræningsplaner er fortløbende blevet udviklet gennem de seneste sundhedsaftaler mellem regioner og kommuner. Opgørelser tyder dog på, at der er store regionale forskelle i antallet af udfærdigede genoptræningsplaner. Ligeledes er der interregionalt forskelle på antallet af genoptræningsplaner fra de enkelte sygehuse i regionen og til hvilke kommuner genoptræningsplanerne udfærdiges. Dette er sammenfattet i en større KORA rapport fra januar Opgørelserne er baseret på baggrund af registeroplysninger i perioden Udkast til projektforløb Afhængig af hvor detaljerede resultater DAK ønsker, er der forskellige muligheder for et antal delprojekter som undersøger området. Følgende er CfK s forslag til et projektforløb med seks delprojekter: Delprojekt 1: Indledningsvist foreslås en kvantitativ undersøgelse, der kan belyse antallet af genoptræningsplaner, samt hvordan genoptræningsplaner fordeler sig i Region Syddanmark på tværs af de fire sygehusenheder og de 22 kommuner. KORA rapporten viser nogle af disse data, men da rapportens resultater er baseret på ældre datatræk, ønsker udgangspunkt at få et nutidig overblik over omfanget og fordelingen af genoptræningsplaner. Undersøgelsen baseres på allerede foreliggende tal. En arbejdsgruppe under DAK bistår med datatræk og behandling af disse data i samarbejde med CfK. Resultatet foreligge DAK eller repræsentanter for DAK. Resultatet af delprojekt 1 er udgangspunktet for delprojekt 2. Gennemføres i perioden: Januar til og med marts Tidspunktet for afslutningen af projektet kan evt. tilpasses møde i DAK. Tidsforbrug: Max. 10 arbejdsdage svarende til 75 timer Økonomi: Timepris sættes til 540 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Delprojekt 2: I forlængelse af delprojekt 1 gennemfører CfK en dokumentgennemgang, som tager udgangspunkt i de skriftlige retningslinjer for genoptræningsplaner på de fire sygehusenheder i Region Syddanmark. Gennemgangen skal afklare en række forhold: Side 2 af 6

199 Er der forskelle i omfang og indhold i retningslinjerne? Kan dette evt. forklare resultaterne i delprojekt 1? Indikerer retningslinjerne hvilke patientgrupper, som der er fokus på i forbindelse med vurdering af behov for genoptræning? Er der forskelle mellem de fire sygehusenheder? Angiver retningslinjerne forskellige indikationsgrænser for udarbejdelse af genoptræningsplaner? Hvorledes vurderes behov for udarbejdelse af en genoptræningsplan? Dokumentgennemgangen tager udgangspunkt i de retningslinjer, som er oprettet som dokument i det elektroniske dokumentstyringssystem Infonet. CfK har erfaring for at gennemføre dokumentgennemgange, specielt med henblik på efterfølgende at kunne afdække den kliniske praksis i forhold til de skrevne retningslinjer. Resultatet forelægges DAK eller repræsentanter for DAK. Resultatet af delprojekt 1 og 2 er udgangspunktet for delprojekt 3. Gennemføres i perioden: April til og med maj Tidspunktet for afslutningen af projektet kan evt. tilpasses møde i DAK. Tidsforbrug: Max. 10 arbejdsdage svarende til 75 timer Økonomi: Timepris sættes til 540 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Delprojekt 3: I forlængelse af delprojekt 1 og 2 identificeres og beskrives den eller de patientgrupper, som de efterfølgende delprojekter evt. begrænses til. Delprojektet er et forarbejde til delprojekt 4. Resultatet forelægges DAK eller repræsentanter for DAK. Resultatet af delprojekt 1, 2 og 3 er udgangspunktet for delprojekt 4. Gennemføres i perioden: Juni Tidspunktet for afslutningen af projektet kan evt. tilpasses møde i DAK. Tidsforbrug: Max. 8 arbejdsdage svarende til 6timer Økonomi: Timepris sættes til 540 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Delprojekt 4: Resultatet af delprojekt 1, 2 og 3 kan pege i forskellige retninger, og dermed være afgørende for det videre forløb. Et potentielt scenarie kunne være, at retningslinjerne ikke adskiller sig nævneværdigt fra hinanden på tværs af sygehusenhederne. Dette vil indikere at variationen ikke findes grundet forskellige retningslinjer, men derimod hvordan de enkelte sygehuse anvender retningslinjen. Side 3 af 6

200 I delprojekt 4 afdækkes variationer mellem det planlagte (som beskrevet i de skriftlige retningslinjer) og det faktisk udførte. CfK har gennem en del år arbejdet med at afdække forskellene mellem det som er planlagt og det som faktisk udføres i den daglige praksis. Der kan være sammenfald, men også forskelle, som kan forklare variationen i resultatet af det udførte arbejde. Hvordan arbejdet faktisk udføres afdækkes gennem interview af det personale, som udfører arbejdet. Omfanget af undersøgelsen er bestemt af antallet af interview. Det anbefales, at der med udgangspunkt i den eller de patientgrupper, som er blevet udpeget i delprojekt 3 gennemføres 6-7 interviews pr. sygehusenhed, i alt maksimalt 28 interviews. Resultatet forelægges DAK eller repræsentanter for DAK. Resultatet af delprojekt 1, 2, 3 og 4 er udgangspunktet for delprojekt 5. Gennemføres i perioden: August til og med november Perioden trækker sig over flere måneder, da det erfaringsmæssigt er svært at finde tid til interviews i klinikernes travle hverdag. Tidspunktet for afslutningen af projektet kan evt. tilpasses møde i DAK. Tidsforbrug: Max. 40 arbejdsdage svarende til 300 timer Økonomi: Timepris sættes til 540 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Delprojekt 5: Med udgangspunkt i resultaterne fra de fire delprojekter udvælges 14 konkrete genoptræningsplaner, som er afsluttet i kommunalt regi. Genoptræningsplanerne udvælges fra syv forskellige kommuner. De syv kommuner udvælges i samarbejde med DAK. Der indhentes samtykke fra borgerne til at gå ind i deres konkrete genoptræningsforløb. Gennem interview af borgere og medarbejderne i de syv kommuner afdækkes, om den konkrete genoptræningsplan, som blev udarbejdet efter borgerens udskrivelse fra sygehusenheden, var nyttig og i hvilket omfang den kunne virkeliggøres i et samarbejde mellem borgeren og kommunens medarbejdere. Der gennemføres 4x7 interviews, dvs. 28 interviews. Resultatet forelægges DAK eller repræsentanter for DAK. Resultatet af delprojekt 1, 2, 3, 4 og 5 er udgangspunktet for delprojekt 6, som er et egentlig forskningsprojekt. Gennemføres i perioden: December 2017 til og med marts Perioden trækker sig over flere måneder, da det erfaringsmæssigt er svært at finde tid til interviews i medarbejdernes travle hverdag. Tidspunktet for afslutningen af projektet kan evt. tilpasses møde i DAK. Tidsforbrug: Max. 40 arbejdsdage svarende til 300 timer Økonomi: Timepris sættes til 540 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Side 4 af 6

201 Delprojekt 6: En mere tilbundsgående undersøgelse af effekten af genoptræningsplaner blev ligeledes nævnt ved mødet d. 8. december. CfK vurderer at, dette er en større opgave, da projektet har et omfang der går ud over den konkret definerede tidsperiode, der forventes af DAK. Som optakt til beslutning om et egentligt forskningsprojekt udarbejdes en forskningsprotokol som delprojekt 6. De forudgående seks delprojekter er sammen med en litteratursøgning udgangspunktet for udarbejdelse af en protokol for ph.d. projektet. Protokollen forelægges DAK til godkendelse. Godkendelsen er en forudsætning for iværksættelse af forskningsprojektet. Gennemføres i perioden: April til og med maj Tidsforbrug: 2 måneder arbejde svarende til ca. 330 timer Økonomi: Timepris sættes til 400 DKK, hvilket giver en maksimal økonomisk ramme på DKK. Der føres logbog for timeforbruget og der afregnes efter det faktiske forbrug, dog maksimalt DKK. Undersøgelse af effekt af genoptræningsplaner - Ph.d. projekt Forskningsprojektet foreslås gennemført som et fælles finansieret ph.d. projekt mellem Region Syddanmark, de 22 kommuner og Syddansk Universitet (SDU). Det forventes af ph.d. projektet kan opnå anden ekstern finansiering, da der nationalt er meget fokus på rehabiliteringsområdet. CfK udarbejder og præsenterer gerne et mere detaljeret forslag, hvis DAK finder dette relevant. Forslag til tidsplan Nedenstående tabel viser en overordnet tidsplan for delprojekterne og planlagte DAK møder. I tidsplanen lapper projekterne ikke tidsmæssigt over hinanden. Såfremt DAK beslutter sig for at godkende flere delprojekter på en gang, udarbejdes en ny tidsplan. jan-17 feb-17 mar-17 Kick-off Delprojekt 1 DAK møde apr-17 maj-17 jun-17 aug-17 sep-17 okt-17 nov-17 dec-17 jan-18 feb-18 mar-18 Delprojekt 2 Delprojekt 3 DAK møde Delprojekt 4 DAK møde DAK møde Delprojekt 5 DAK møde Projektafslutn Side 5 af 6

202 DAK møde Deadline 27. januar marts januar marts 22. juni september november maj august oktober 2017 Organisering af projektet Cfk forestår organisering og ledelse af projektet. Dette vil være indeholdt i den ovennævnte økonomiske ramme. CfK forventer, at der vil være 4-5 forskellige medarbejdere tilknyttet projektet, således at de medarbejdere, som har kompetencerne indenfor et specifikt område, inddrages. En af medarbejderne vil have rollen som gennemgående projektleder og vil være kontaktperson for DAK. Kommende mødeaktiviteter Der oprettes en styregruppe med repræsentanter for DAK. DAK kan beslutte at give styregruppen beføjelser til at iværksætte delprojekterne uden forudgående godkendelse af DAK. Det kan ligeledes aftales, hvilke delprojekter der skal forelægges for DAK, før iværksættelse af det næste delprojekt. Formanden for styregruppen er CfK projektlederens kontakt til DAK. Der udarbejdes en mødeplan mellem styregruppen og projektlederen, efter beslutning om iværksættelse af projektforløbet. Mødeplanen skal hænge sammen med de fastlagte møde i DAK i Afsluttende bemærkninger Ud over ovennævnte seks delprojekter kan CfK undervejs efter behov udarbejde oplæg til forskellige interventionsstudier, som kan belyse hvilke forbedringsprojekter, der kan iværksættes for at styrke indsatsen på rehabiliteringsområdet og deres resultat. Disse er ikke beskrevet i nærværende forslag. Vi modtager selvfølgelig gerne evt. kommentarer og forslag til projektforløbet og de enkelte delprojekter. Vi står selvfølgelig også til rådighed for en præsentation på DAK mødet den 27. januar Med venlig hilsen Christian von Plessen Centerchef Center for Kvalitet Side 6 af 6

203 Forslag til udgående sygehusfunktioner og rådgivningsinitiativer målrettet kommuner Odense Universitetshospital SOF OUH Projekttitel Initiativets art Styrkelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den ældre medicinske patient (DÆMP) efter indlæggelse såvel som ved primære ambulante forløb Udgående funktion Rådgivning Involverede parter Geriatrisk afdeling Svendborg Sygehus OUH og kommunerne i optageområdet. På sigt Geriatrisk afdeling OUH og alle kommuner på Fyn. Kort beskrivelse Anslået økonomi SOF-OUH forslår at oprette en geriatrisk udgående funktion, som vil bestå af flere faggrupper der bl.a. udreder, undersøger og behandler geriatriske patienter i deres eget hjem. Den udgående funktion kan fx varetage: Opfølgning efter indlæggelse, hvis det vurderes, at det er nødvendigt med mere specialiseret kontrol og behandling i eget hjem. Mobile laboratorier, der fx kan foretage de hyppigst anvendte blod-og urin analyser samt elektrokardiogram i patientens eget hjem. Følge-hjem ordninger, hvor hospitalspersonale følger særligt udsatte borgere hjem, og sikrer en god overlevering fx til det kommunale sundhedspersonale. Primære ambulante forløb, hvor patienten har svært ved at komme til ambulant undersøgelse grundet svækkelse og hvor alternativet er indlæggelse Endvidere skal rådgivningen til den kommunale hjemmesygepleje og de praktiserende læger formaliseres i form af: Telefonisk kontakt, som giver praktiserende læger og/eller hjemmesygeplejen mulighed for at få hurtig rådgivning om akutte og subakutte patienter. Mail-sparring, hvor den praktiserende læge elektronisk fremsender fokuserede spørgsmål og relevante oplysninger fra journalen, så patienten kan vurderes uden at møde fysisk frem på sygehuset. Tele kontakt, der åbner mulighed for, at lave opfølgninger i patientens hjem eller fra gæsteplads. Patienten er udskrevet, men har brug for opfølgning.(svar på prøver og lignende) Model Svendborg Sygehus og optagekommuner: Varigt: kr. årligt Model Odense Universitetshospital og alle kommuner på Fyn: Varigt: kr. SOF-OUH anbefaler forslaget med den begrundelse, at projektet er enkelt, taler til det kommunerne oplever som et behov og initiativet spiller godt sammen med de kommunale akutfunktioner og akutsygepleje. 1

204 Projektet er indledningsvist afgrænset til Afd. G Svendborg med optageområde, men SOF-OUH foreslår, at projektet udbredes til også at omfatte Afd. G Odense og denne afdelings optageområde således at alle kommuner på Fyn er med. SOF-OUH vil meget gerne have mulighed for at udarbejde et budget for dækning af hele Fyn. Et foreløbigt bud er, at 5-6 fagpersoner (sygeplejersker og evt. terapeuter) kan dække hele Fyn. Det vil koste i omegnen af 3,0 mio. kr. Dertil kommer diverse driftsomkostninger ex. leasing af biler. Dvs. i omegnen af 3,5 mio. til opgaven. Sydvestjysk Sygehuse SOF SVS Projekttitel Initiativets art Akutteam Udgående funktion Rådgivning Danmarks bedste overlevering Udgående funktion Rådgivning Involverede parter Fælles Akut Modtagelsen (SVS) og kommunerne i optageområdet Sydvestjysk sygehus og kommunerne i optageområdet Kort beskrivelse Anslået økonomi Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg kommune har etableret et akutteam med matrixledelse mellem Fælles Akut Modtagelsen på Sydvestjysk Sygehus og Sundhed & Omsorg i Esbjerg Kommune. Dette for at styrke, understøtte og udvikle det nære sundhedsvæsen og sikre den bedste overlevering/sektorer overgår primært for ældre medicinske patienter og patienter med demens. Sydvestjysk Sygehus ønsker i partnerskab med alle kommunerne i optageområdet at udvikle akutte indsatser i samarbejde med praktiserende læger og lægevagten til akut syge borgere i eget hjem. Udviklingen skal ske på baggrund af de erfaringer, der allerede er gjort mellem Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus. Ikke specificeret Sydvestjysk Sygehus og kommunerne i optageområdet har som fælles mål at skabe Ikke specificeret Danmarks bedste overlevering. Projektet skal skabe tiltag, som har til formål at sikre sammenhængende behandlings-, genoptrænings- og plejeforløb for målgruppen på tværs af sektorer ved brug af kompetencer på tværs. Tiltag som: Udvikling af en model, som skal sikre koordinerede overgange mellem indlæggelse og udskrivelse og omvendt. Gensidig tværsektoriel sparring og monitorering af borgerforløb i FAM, 2

205 sengeafdelinger og med kommunerne omkring genoptræning, pleje og behandling under indlæggelse og efter udskrivning. Screening af funktionsevne ved udskrivelse Understøtte en god udskrivelse i samarbejde med borger/patient og pårørende. Geriatrisk udredning i FAM med mulighed for kontakt til geriater under hele forløbet samt i op til 72 timer efter udskrivelse Projektet omhandler primært de svageste ældre patienter, der har kontakt til sygehus og har behov for hjælp fra kommunens hjemme- eller sygepleje i eget hjem, plejebolig eller på plejecenter. Også patienter/borgere, der ikke er kendt i den kommunale hjemmepleje kan omfattes af projektet. Sygehus Sønderjylland Bemærk at nedenstående ikke er drøftet i SOF SHS Projekttitel Initiativets art Blodprøvetagning i kommunale sundhedshuse Udgående funktion Rådgivning Involverede parter Sygehus Sønderjylland og kommunerne i optageområdet Kort beskrivelse Anslået økonomi Sygehus Sønderjylland ønsker at samarbejde med kommunerne i optageområdet om at tilbyde blodprøvetagning i kommunale sundhedshuse. Forslaget er foreløbigt drøftet i implementeringsgruppen for behandling og pleje, en undergruppe til SOF, men Sygehus Sønderjylland vil nu gå i dialog med kommunerne om at beskrive funktionen. Sygehus Sønderjylland vurderer, at funktionen egner sig til at udbrede til andre sygehuse på tværs af regionen Ikke specificeret 3

206 Sygehus Lillebælt SOF SLB Projekttitel Initiativets art Mere samarbejde mere tryghed for patienten Udgående funktion Rådgivning Mobilt røntgen til den ældre svækkede borger Udgående funktion Rådgivning Kom trygt og sikkert hjem et tværsektorielt samarbejde i geriatrien Udgående funktion Rådgivning Involverede parter Hjertemedicinsk afdeling på Vejle Sygehus og Vejle kommune Kort beskrivelse Mange ældre hjertemedicinske patienter oplever, at der i forbindelse med overgangen fra sygehus til den kommunale hjemmesygepleje og omvendt mangler sammenhæng i deres pleje og behandlingsforløbs. Projektet vil kompetenceudvikle sygeplejefagligt personale på Vejle Sygehus hjertemedicinsk afdeling og i Vejle kommunes hjemmesygepleje igennem periodevis udveksling. Udvekslingen af medarbejdere forventes at kvalificere samarbejdet omkring patienten, så de oplever at den hjælp de har brug for hænger sammen på tværs af sektorerne. Projektet integreres i Fælles Skolebænk og kan suppleres med undervisning af mere teoretisk karakter. Projektet planlægger et kvalitativt evalueringsstudie primo 2018, mhp. at vurdere om der opnås den ønskede og forventede effekt. Røntgen og Ældre svækkede og diffuse patienter oplever, at det er utrygt at komme på hospitalets Scanning på og få foretaget røntgenundersøgelser for derefter at ligge på gangene og vente på Kolding Sygehus hjemtransport. Røntgen og Scanning på Kolding Sygehus, ønsker at tilbyde mobilt og kommunerne i røntgen til ældre, fysisk svækkede patienter, handikappede patienter og demente optageområdet patienter, hvor en transport til hospitalet kan betyde forværring af deres tilstand. Tilbuddet målrettet plejecentre i Kolding Sygehus optageområde. Projektet bygger på erfaringer fra Norge og Region Midt. Medicinsk afdeling Medicinsk afdeling på Kolding sygehus har de senere år haft fokus på udskrivelse af Kolding sygehus og ældre medicinske patienter, man har bl.a. ansat en klinisk udskrivelseskoordinator, Kolding kommune som varetager samarbejdet med kommunen i forbindelse med udskrivelsen. Derudover har man i en periode arbejdet med fremskudt visitation. En nylig opgørelse fra medicinsk afdeling på Kolding sygehus viser, at 30 % af patienterne bliver genindlagt og af de 30 % er 23 % forebyggelige og 77 % er ikke forebyggelige. Målet for projektet er at reducere yderligere i de forebyggelige genindlæggelser. Medicinsk afdeling på Kolding Sygehus ønsker at udvide deres følgehjem-ordning med en følgehjem sygeplejerske. Sygeplejerskens kerneopgave vil være at følge den svage ældre medicinske patient hjem, herudover vil sygeplejersken have en funktion ift. kompetenceudvikling af den kommunale hjemmesygepleje ift. at undervise i tidlig opsporing og observation ift. ældre medicinske patienter. Endvidere vil sygeplejersken have en rolle ift. støtte den ældre til egenomsorg ved at aktivere Anslået økonomi 2017: kr. 2018: kr. Varigt: kr. 2017: kr. (engangsudgift) Varigt: kr. årligt Varigt: kr. årligt 4

207 den ældre netværk og ressourcer. Udgående stuegangsfunktion Udgående funktion Rådgivning Optimeret behandling af patienten med iltbehandling i eget hjem Udgående funktion Udkørende tværfagligt og tværsektorielt Udgående funktion Rådgivning Medicinsk afdeling på Vejle Sygehus og Vejle Kommune Projektet ønsker at etablere en udgående funktion, der suppleret med en akuttelefon har til formål at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser, styrke sammenhængen og koordinationen af patientforløbet samt skabe tryghed for borgeren/patienten i overgangen fra sygehus til eget hjem. Målgruppen er ældre medicinske patienter, herunder patienter med kronisk sygdomme som KOL, inflammatorisk tarmsygdom, kroniske leverlidelse, diabetes m.fl. Den praktiserende læge/vagtlæge og kommune skal have mulighed for at kontakte akuttelefonen 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. Akuttelefonen vil være bemandet af en sygeplejerske og/eller læge fra det relevante speciale. Endvidere vil den praktiserende læge have mulighed for at rette henvendelse til en speciallæge indenfor lungemedicin, reumatologi, endokrinologi og gastroenterologi i dagtiden. Den udgående funktion er et team bestående af en speciallæge fra sygehuset, personale fra kommunen eller akut aflastningsplads, som kommuner ud til borgeren efter forløb på sygehuset i alle hverdage fra kl Ved den udgående stuegang sikrer man bedre anvendelse og udvikling af kompetencer, der matcher de komplekse behov for behandlingen og rehabiliteringen af den ældre patient. Der er tale om en projekt, som vil løbe fra juni 2017 december Der planlægges en effektevaluering af indsatserne ift. kliniske, organisatoriske og patient oplevet kvalitet. Lungeambulatoriet Patienter der har kronisk hypoksæmi pga. lungesygdom og som følge deraf er i på Kolding hjemmeiltbehandling, bør ifølge guidelines kontrolleres ca. hver ½ år eller efter behov. Sygehus og Undersøgelser har vist at op imod en tredjedel af patienter melder afbud til kommunerne i ambulante kontroller, fordi de er for dårlige. Knap 40 % vurderes at have brug for optageområdet liggende transport for at komme på sygehuset. Kontrol af iltbehandling i patientens eget hjem, synes som et godt alternativ og Lungeambulatoriet på Kolding Sygehus foreslår derfor, at patienter der vurderes for dårlige til at modtage kontrol af iltbehandling i ambulatoriet tilbydes denne kontrol i eget hjem. Dette skal foregå i samarbejde med den kommunale hjemmesygepleje med henblik på vidensdeling. Ortopædkirurgisk Undersøgelser har vist, at det er en stor belastning, både fysisk og psykisk, at miste sit afdeling på Kolding ben og en tidlig, ensartet, målrettet indsats er afgørende for et optimalt forløb, både Sygehus og på sygehuset og efter udskrivelsen : kr. 2017: kr. (engangsudgift) i drift omkostninger Varigt: kr. årligt Varigt: kr. årligt 5

208 behandlerteam til nyamputerede patienter fra Ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus Rådgivning Ambulant larvebehandling af sår på ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus Udgående funktion Tidlig opsporing og behandling af komplikationer med Udgående funktion Rådgivning kommunerne i optageområdet Ortopædkirurgisk afdeling på Kolding Sygehus forslår, at der etableres en udgående funktion, som skal medvirke til øget tryghed og egenomsorg hos patienten efter udskrivelse. Tilbuddet skal bestå af en amputationssygeplejerske og fysioterapeut og tilbydes de proteseegnede benamputerede patienter i første omgang. Senere skal tilbuddet omfatte alle ny benamputerede patienter i sygehusets optageområde. Sygeplejersken skal sammen med den kommunale hjemmesygepleje stå for stumppleje og ikke mindst psykisk sygepleje. Temaet vil gøre det muligt at sikre hurtigere udskrivelse og skal være bindeled mellem behandlingen og tilbuddene på sygehuset og den enkelte kommune. Teamet vil tilbyde fire besøg inden for de tre første uger efter udskrivelse. Den enkelte patient udskrives med en åben indlæggelse indenfor de første tre uger efter udskrivelsen. Initiativet vil medvirke til at øge patienternes egenomsorg, øge trygheden ved udskrivelsen og patienterne vil hurtigere blive i stand til at klare sig i eget hjem. Patienterne vil opleve øget livskvalitet. Ortopædkirurgisk Larvebehandlingen af sår er en anerkendt behandling referencer), som benyttes på de afdeling på Kolding fleste ortopæd-, kar- og plastikkirurgiske afdelinger, som står for sårbehandling i Sygehus og Danmark og udlandet med succes. Fredericia, Kolding I dag tilbydes larvebehandling under indlæggelse på ortopædkirurgisk afdeling på og Vejle kommune Kolding Sygehus. Det er en tidskrævende og dyr behandling, hvor er går flere dage, (Fase 1). Senere hvor der primært foretages sår- og larvepleje og ikke lægelig relevant behandling. Haderslev, Billund Erfaringer fra sårambulatoriet på Randers og Sønderborg sygehuse viser, at man, ved og Middelfart oplæring af sygeplejersker fra kommunerne og etablering af et tæt sammenarbejde kommune (fase 2) mellem sårcenterets personale (læger og sygeplejersker) og sygeplejersker i kommunen, kan etablere en ambulant larvebehandling. Larvebehandling i Randers foregår udelukkende ambulant. Ortopædkirurgisk afdeling på Kolding Sygehus og kommunerne i optageområdet ønsker derfor at etablere en ambulant larvebehandling, hvor behandling med larver opstartes og følges på ortopædkirurgisk sår ambulatorium, Kolding Sygehus, mens den daglige pleje og telemedicinske kontakt foretages af kommunale hjemmesygeplejersker. Ortopædkirurgisk afdeling vurderer, at behandlingen vil være relevant for tre patienter om ugen. Ortopædkirurgisk En audit på de patienter med hoftenær fraktur, der døde indenfor 30 dage efter afdeling på Kolding udskrivelsen i 2015, viste at det især drejede sig om patienter udskrevet til plejehjem. Sygehus og 14 ud af 36 genindlæggelser af patienter med hoftenære lårbensbrud i 2016 er fra Varigt: kr. årligt 2017: kr. (engangsudgift) kr. i 6

209 hoftenær fraktur plejehjem. Årsagen til genindlæggelsen er infektioner, dehydrering, manglende kostindtag og fald. Der er evidens for at et udgående geriatrisk team har reduceret genindlæggelser indenfor 30-dage og død indenfor 30 dage og 90 dage. Kolding Sygehus ønsker at udbygge samarbejdet mellem Ortopædkirurgi, Kolding, (ortogeriatrisk afsnit), akutteam og plejecentre i Kolding Kommune. Hensigten er at udnytte de ressourcer etablering af akutteam giver for opnå en optimeret pleje efter udskrivelsen. Samtidig vil vi udvide muligheden for akutteamet for at søge råd og vejledning på det ortogeriatriske afsnit både hos ortopædkirurg, geriater og sygeplejersker de første 14 dage efter udskrivelsen. Det estimeres at tilbuddet vil være relevant for 60 patienter per år. driftsomkostninger Kort beskrivelse Anslået økonomi Vejle Kommune foreslår en udvidelse og styrkelse af de eksisterende udgående funktioner indenfor gerentopsykiatrien. Det vil sikre, hurtigere igangsætning og bedre behandling. Samtidig er det mindre belastende for borgerne. Det kan evt. kobles med IT-teknologi, herunder videokonferencer i opfølgende forløb eller ved vejledning af personalet. Ikke specificeret Udgående funktion Psykiatrisygehuset Vejle kommune foreslår en udvidelse og styrkelse af de eksisterende oligofreni teams. og Vejle Det vil sikre bedre og hurtigere behandling for borgeren. kommune Rådgivning Ikke specificeret Rådgivning Psykiatri Sygehuset PSOF Projekttitel Styrket indsats omkring gerontopsykiatri Oligofreni team Initiativets art Kolding kommune Involverede parter Udgående funktion Psykiatrisygehuset og Vejle kommune Rådgivning Varigt: kr. årligt 7

210 Afdeling: Velfærdsteknologi og telemedicin Journal nr.: Dato: 4. januar 2017 Udarbejdet af: Nina Charlotte Schack Telefon: Oversigtsnotat Digital svangre- og vandrejournal Indledning Nærværende notat giver dels en oversigt over tidligere forsøg på digitalisering af svangre- og vandrejournalen og dels en oversigt over nyere initiativer, som peger på muligheden for en koordineret indsats med henblik på at fremme digitaliseringen af det sidste område i kommunikationen mellem praksislæger og sygehusende, som endnu foregår på papir. Baggrund Det tværsektorielle samarbejde i et svangreforløb er i dag båret af to papirblanketter, hhv. svangerskabsjournalen og vandrejournalen, som indholdsmæssigt er defineret af Sundhedsstyrelsen. Svangerskabsjournalen er henvisningen fra almen praksis til fødestedet. Svangerskabsjournalen danner grundlag for den primære visitation på fødestedet, herunder stratificering i forhold til tidlig involvering af den kommunale sundhedspleje i forhold til gravide med særlige behov. Svangerskabsjournalen afsendes i dag med post fra lægepraksis, og skal ved modtagelsen på sygehuset scannes eller transskriberes til EPJ. Vandrejournalen er papirbaseret og fungerer som kommunikationsværktøj mellem jordemoder, egen læge og den gravide. Vandrejournalen bæres af den gravide i mellem konsultationerne hos almen praksis, jordemoder og sygehus igennem hele graviditetsforløbet. Dette betyder, at den ikke er tilgængelig for de kliniske brugere, hvis ikke kvinden er til stede, eller hvis vandrejournalen ikke huskes til en konsultation. Det opleves i stigende grad, at der som følge af den fulde anvendelse af elektroniske journaler i almen praksis og på fødestederne er større fokus på dokumentation i de sundhedsprofessionelles egne itsystemer fremfor dokumentation i den papirbaserede vandrejournal. Dette medfører, at vigtig viden mellem involverede sundhedsprofessionelle i et svangreforløb ikke formidles eller går tabt. Tidligere forsøg på digitalisering af svangre- og vandrejournalen. I Region Syddanmark har man i to tidligere projekter arbejdet med en elektronisk svangre- og vandrejournal for gravide og der i et samarbejde mellem DAK-E, Københavns Universitet og DanChild etableret et projekt med digitalisering af svangre- og vandrejournalen. 1. I deltog daværende Fyns Amt i et pilotforsøg på sundhed.dk, som skulle føre til en elektronisk vandrejournal for gravide. Side 1/4

211 Planen var, at vandrejournal og svangerskabsjournalen skulle erstattes med en ny elektronisk svangrejournal. Hensigten var blandt andet, at man som sundhedspersonale ikke længere behøver skrive tingene i både vandrejournal og afdelingens egne journaler. Det skulle også blive nemmere og mere gennemskueligt for den gravide, der kan følge med i sin journal hjemmefra. I første omgang skal et pilotforsøg hos otte læger, en række afdelinger og gravide i Frederiksborg Amt og Fyns Amt teste det nye koncept. Projektet i Fyns Amt havde deltagelse fra 3 lægepraksis med i alt 10 praktiserende læger i og omkring Odense. 5-6 jordemødre var tilknyttet på Odense Universitetshospital (OUH). Projektet startede i april 2004, pilotafprøvningen blev igangsat fra oktober 2005 og blev afsluttet efter oprettelse af 75 elektroniske svangrejournaler i september Projektet tog udgangspunkt i en såkaldt central model som er baseret på, at data er opbevaret centralt (i dette projekt i Sundhed.dk) og indtastes via en grænseflade som stilles til rådighed på Sundhed.dk. Projektet blev ikke videreført bl.a. på baggrund af konstaterede udfordringer med hensyn til at sikre sammenhæng til de eksisterende arbejdsgange med bl.a. henvisning til fødestedet. 2. Digital svangre og vandrejournal i Shared Care Platformen. I blev der som spinn-off fra Shared Care Projektet gennemført en pilot med henblik på at udvikle understøttelse af svangre- og vandrejournalen i Shared Care. Den elektroniske understøttelse af svangreforløbet blev baseret på, at der i SCP er implementeret visning af indhold (et faneblad) der indeholder de samlede data fra svangerskabsjournalen og vandrejournalen. Indholdet i SCP var tilgængeligt for gravide og klinikere på Sundhedsdatanettet via almindelige browsere (via NemID) og gav de gravide mulighed for at følge deres svangreforløb i SCP på både tablets og PC. Med henblik på at sikre det sundhedsfaglige indhold blev der som led i projektet i 2014 gennemført en række case-studier med inddragelse af en klinikergruppe. I 2015 blev der på Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Sygehus Lillebælt, Kolding gennemført en minipilot, med henblik på at få erfaring med indtastning af rigtige patientdata i Shared Care Platformen (SCP) og sikre at indholdet er komplet ift. de kliniske behov og understøtter den kliniske refleksion og arbejdsgangene i svangre omsorgen. Formålet er endvidere at få indput til udvikling af kendte udeståender. Minipiloten involverede i første omgang 15 gravide tilknyttet en enkelt alment praktiserende læge. Projektet er stillet i bero, dels på grund af manglende finansiering til videreførelse og dels på grund af de udfordringer, som er konstateret i piloten herunder vanskeligheder med at få brugen af den digitale svangrejournal til at passe sammen med arbejdsgangen vedr. henvisning til fødestedet og visitering. 3. Projektet for praktiserende læger, et samarbejde mellem Københavns Universitet, DAK-E og DanChild. Side 2/4

212 I projektet er den elektroniske svangerskabs- og vandrejournal lavet om til en elektronisk løsning. Indholdsmæssigt indeholder den det samme som papirversionen + en udvidelse af feltet omkring arbejdsmiljø og felter omkring motion og fraværsmeldinger. Den gravide udfylder et spørgeskema inden første graviditetsundersøgelse og får ved samme lejlighed mulighed for at stille spørgsmål som skal tages op på første konsultation. Den gravide kan tilgå journalen via Sundhed.dk. Systemet er endnu ikke udviklet til at udveksle information med sygehuset og jordemoderen, men det er ønsket på sigt. Projektet er på standby pga. en juridisk afklaring omkring dataudveksling i DAK-E. National efterspørgsel Fra national side er der også efterspørgsel efter en digital svangre-vandrejournal. De Praktiserende Lægers Organisation (PLO) har i deres udspil På patientens vegne til bedre sammenhæng, større tilgængelighed og højere kvalitet i sundhedsvæsenet foreslået, at der indføres en digital graviditetsjournal (udspil 18). Ligeledes har MedCom i 2015 på bestilling fra RSI udarbejdet et projektforslag for udvikling af en elektronisk svangre-vandrejournal. Forslaget blev dog ikke prioriteret af Danske Regioner, hvorfor det faldt ud af arbejdsprogrammet for MedCom10. Regional efterspørgsel Fødeplanudvalget i Region Syddanmark har på et møde den 7. juni 2016 givet udtryk for, at behovet for en digital svangre-vandrejournal stadig er stort. Udvalget finder, at man var nået langt i løsningen i Shared Care, og at der er langt meget arbejde i den, som man ikke ønsker, skal gå til spilde. Fødeplanudvalget mener endvidere, at man bør arbejde for en national løsning i relation til digitalisering af svangreområdet, og udvalget anbefaler at et ønske om og behov for en national løsning tages op til drøftelse i Sundhedsdirektørkredsen. I Sundhedsaftalen for fremgår af afsnit 8.1 Gravide og nyfødte, bl.a. at IT-understøttelsen af samarbejdet skal styrkes ved at udvikle en elektronisk svangre- og vandrejournal, som anvendes i kommunikationen mellem almen praksis, fødested (læger og jordemødre) samt den gravide. I den efterfølgende udmøntning af sundhedsaftalen er digitalisering af svangre- og vandrejournalen dog ikke medtaget i de prioriterede opgaver. Afsluttende bemærkninger Der synes således fra alle parter at være en interesse for at digitalisere svangre- og vandrejournalen, og på den baggrund kan det være det rigtige tidspunkt at genoverveje digitaliseringen af svangre- og vandrejournalen som projekt. De forsøg, der er gjort, har alle oplevet udfordringer i forhold til 2 hovedproblemstillinger: Side 3/4

213 - - At de nuværende papirblanketter indgår i nogle komplekse arbejdsgange i forbindelse med henvisning og visitation. Ved en digitalisering af området skal disse arbejdsgange og processer fortsat kunne understøttes, hvilket har været en udfordring i de tidlige forsøg. Projekterne har ikke været organiseret med den nødvendige tyngde på tværs af sektorerne, som et projekt af denne karakter, som både involverer ændringer i arbejdsgange og samarbejdsmønstre på tværs af sektorer samt systemmæssige ændringer i de respektive fagsystemer, som anvendes i de forskellige sektorer, kræver. Dette bekræftes i et masterprojekt fra Ålborg Universitet Den gule kuvert, Digitalisering af 1 svangerskabs- og vandrejournalen, hvori det også konkluderes, at det ikke er de tekniske muligheder, som udgør de væsentligste barrierer. Igangsætning af et nyt projekt til digitalisering af svangre- og vandrejournalen bør derfor forudsætte en organisering med den nødvendige tyngde til at kunne gennemføre et så komplekst forandringsprojekt. 1 Den gule kuvert, Digitalisering af svangerskabs- og vandrejournalen, Ålborg Universitet 2016, Mie Hjorth Matthiesen Side 4/4

214 Afdeling: Sagsnr.: Dato: Klinisk Genetisk Afdeling/Økonomi og Planlægning 12/ Udarbejdet af: Lilian Bomme Ousager/Kirsten Jønsson Telefon: Notat Ønske om etablering af Center for Sjældne Sygdomme på OUH Baggrund I forbindelse med, at Sundheds- og Socialstyrelsen indkaldte til statusmøde vedrørende National Strategi for Sjældne Sygdomme den 26. oktober 2016 blev der anmodet om høringssvar på evaluering af 100 anbefalinger, som har været en del af den nationale strategi siden OUH s høringssvar udtrykte følgende overordnede budskaber: Manglende kapacitet i de to eksisterende centre på Børneafdelingen i Skejby og Klinisk Genetisk regi på Rigshospitalet Ud over en række udvalgte sygdomme skal centrene varetage patienter med sjældne sygdomme der ikke varetages andre steder. Med relativt få læger (primært pædiatere) på centrene kan de vanskeligt være eksperter i så mange, komplekse og hver især sjældne sygdomme og løser ikke opgaven for den voksne patientgruppe. OUH ser derfor et klart behov for en styrkelse af området, og mener, at der i Region Syddanmark er mulighed for at løse opgaven mere hensigtsmæssigt for flere patienter med sjældne sygdomme, ved også at placere et Center for Sjældne Sygdomme på Odense Universitetshospital (OUH). Da det drejer sig om en udbygning af indsatsen for sjældne sygdomme vil patienter, der diagnosticeres med sygdomme tilhørende de sygdomsgrupper, hvis kontrol i dag varetages af CSS i Skejby og København uændret blive henvist til kontrol der medmindre andet aftales. OUH ønsker alene at etablere et center mhp. at udvide med andre sjældne sygdomsgrupper, som ikke varetages af de eksisterende centre i dag, herunder sikring af, at kliniske kontrolprogrammer uændret varetages ved overgangen fra barn til voksen samt i voksenalderen (herunder diagnosticering og kontrol af sjældne sygdomme med debut i voksenalderen). I notatet redegøres kort for indholdet i et Center for Sjældne Sygdomme på OUH samt en tidsplan for det videre arbejde. Definition af sjældne sygdomme ses i bilag. Center for Sjældne Sygdomme på OUH Organisering På Odense Universitetshospital ønsker vi at etablere et Center for Sjældne Sygdomme organiseret som en murstensløs enhed. Kernen vil være et sekretariat med specialerne pædiatri og klinisk genetik som væsentlige enheder, med ønske om at andre relevante specialer inddrages (Fig. 2). På den måde vil diagnostik, kontrol og rådgivning af arvelige og sjældne komplekse sygdomme/syndromer blive varetaget på højt specialiseret niveau indenfor alle relevante specialer. De tværdisciplinære teams knyttet til en given sygdom vil således bestå af speciallæger i pædiatri og klinisk genetik samt speciallæger inden for de enkelte relevante voksenspecialer (såvel kliniske som Side 1/4.

215 parakliniske), hvor speciallægerne vil have særlig viden og kompetence vedr. sjældne tilstande inden for netop deres respektive specialer. Figur 1. Model for organisation af CSS, OUH. Centralt er sekretariatet for sjældne sygdomme samt pædiatri og genetik. Andre specialer som varetager dele af udredningen eller er udrednings- og forløbsansvarlige for en given sjælden sygdom indgår også i centret. Forskningsenhederne indenfor de mange involverede specialer er ligeledes direkte knyttet til centret. Der kan være en eller flere forskningsenheder og en eller flere afdelinger knyttet til udredning/behandling og kontrol af den respektive sygdom med forankring af forløbskoordineringen ved sekretariatet. Denne organisationsmodels styrke er den høje grad af fleksibilitet, der tillader, at der tilrettelægges et skræddersyet udredning-, kontrol-, opfølgnings og rådgivningsforløb til den enkelte patient (og for arvelige sygdomme for patientens familie) med en specifik sjælden sygdom. Patienten tildeles en klinisk behandlingsansvarlige læge. Denne er så ansvarlig for etablering af et generelt behandlings- og kontrolforløb samt det eventuelle diagnostiske udredningsforløb og er endvidere, indenfor den givne sygdom, specialets kontaktperson til sekretariat for Center for Sjældne Sygdomme. Patientdatabase Som de to andre centre vil vi registrere vores patienter i databasen kaldet RareDis, som Klinisk Genetisk Afdeling, OUH har indgået aftale med. Patientinddragelse Som en del af etableringen af centret vil der blive taget kontakt til paraplyorganisationen Sjældne Sygdomme om særlige forhold vi skal være opmærksomme på. Samarbejde med primær sundhedstjeneste Side 2/ 5