De rette proportioner

Transkript

1 juli årgang Dansk Psykolog Forening Op på hesten Grænserne mellem det etablerede og det alternative rykker sig. På Aarhus Universitet vil man nu forske i virkningen af rideterapi. Side 3

2 Leder De rette proportioner Vi nedgør perioden med betegnelsen agurketid, den tid på sommeren, hvor agurkerne modner, og hvor det står skralt til med nyhederne i pressen. Tiden er fattig på politiske begivenheder, og hvad er der så at skrive om? Netop ved indgangen til den døde tid faldt jeg i en avis over en artikel med overskriften Flere kræftsyge kæledyr får forlænget livet med kemo. Det er en overskrift, man godt kan gøre sig munter over. Men man kan også vælge at gå ind på historiens og kæledyrsejernes egne præmisser og se det som den enkeltes ønske om at ville sin hund eller kat det bedste. Eller i et bredere, mere kritisk perspektiv: at se det som en tendens, et udtryk for dyreejerens problem med at skelne mellem, hvad der er hans egen interesse, og hvad der er dyrets. Var det nu også godt for Pusser eller Trofast, at kemobehandlingen gav den et år længere at leve i? Jeg vil ikke dvæle ved emnet som sådan, men synes om ikke andet, at historien (agurken) har relevans som et udtryk for, hvordan dvs. hvor forskelligt man ser proportionerne i tilværelsen. Få uger forinden havde Dansk Psykolog Forening således modtaget en opfordring fra flere medlemmer til at ytre sig i anledning af den kritiske situation omkring de udviste irakiske flygtninge: Vi savner Dansk Psykolog Forenings klare røst i denne sag, hed det i et brev fra to medlemmer. Jeg må appellere til dig om, at foreningen overvejer en aktiv udmelding i forhold til de ødelagte mennesker, vi har på samvittigheden i dette land, skrev en anden. Også på bloggen på vores hjemmeside var der indlæg, som mere generelt gik på vores rolle som aktiv politisk aktør. Alle vigtige, vel modtagne markeringer, som bidrog til at synliggøre markante medlemsstandpunkter og styrkede os i at ville en udvikling, vi allerede har givet os i kast med. I Psykolog Nyt 11/2009 kan man finde foreningens holdning til Irak-sagen udtrykt gennem lederartiklen. Gennem medierne har vi på anden vis tilkendegivet, hvordan vi ser på ikke mindst børnenes sårbare position. Vi optræder langt mere offensivt i meningsdannelse og samfundsdebat end tidligere, og vi er blevet mere offensive, når det gælder at koble den psykologfaglige viden med, hvad der rører sig i den nære eller fjernere verden. Sammen med vore nordiske søsterorganisationer markerede vi os i begyndelsen af året med en appel: Stands bombninger af børns fremtid det var i anledning af Gaza-konflikten. Det usædvanlige var, at der var tale om en internordisk appel, medens selve det politiske engagement lå i forlængelse af tidligere markeringer. Vi tager udgangspunkt i en psykologfaglig viden om krigens virkning på ofrene, om de skadevirkninger, flygtningefamilier udsættes for gennem utryghed og angst, og ytrer os på den baggrund. Den bagvedliggende politiske konflikt: Hvem har ret? må det være den enkeltes opgave at forholde sig til. Som forening optræder vi troværdigt ved at trække på faget, når vi agerer i en politisk sammenhæng og vi kan tale på medlemsskarens vegne. Det sidste er vigtigt. Af samme grund går vi netop altid på banen, når vi ser psykologfaget og dets discipliner udsat for urimelig kritik. Senest var det krisepsykologien, der fik et unuanceret skud for boven og blev kaldt virkningsløs eller direkte skadelig. Det kan vi som faggruppe ikke lade stå ukommenteret. Og som forening heller ikke. Gaza-konflikten, Irak-sagen, spørgsmålet om krisepsykologien er naturligvis kun eksempler. Andet lader vi ligge. Proportionerne afgør, hvor vi sætter ind. Glædelig sommer! Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafisk ApS, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: BAM/Scanpix, modelfoto Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 15 10/8 28/ /8 11/9 17 7/9 25/9

3 DYRENE er på banen Gennem de sidste 30 år er det fænomen opstået, at dyr kan indgå i terapeutiske forløb. Nu vil danske forskere undersøge, hvad der virker, hvordan, hvorfor og på hvem. Reaktionerne spænder fra entusiasme til udpræget skepsis. Vi ved det alle sammen. Når vi klapper hunden eller hesten, eller når vi kæler med katten, breder der sig ofte en glæde i os. I hvert fald hvis vi ikke er bange for de store dyr eller ikke er bange for deres skarpe tænder. Derfor er der rigtigt mange af os danskere, der har dyr som en del af vores hverdag. Og mange steder, både på privat basis og i offentligt regi, tilbydes der terapi, hvor et dyr er inde som tredje og hjælpende part i terapien. I Danmark er det foretrukne dyr blevet den lille, stærke og rolige islandske hest. Et dyr, som også har den fordel, at klienten ud over at skulle skabe en rapport til dyret også kan nyde godt af de fysiske og emotionelle udfordringer, som det giver at skulle styre så stort et dyr. Hvad, hvorfor og hvornår det virker, når vi afvikler terapeutiske forløb, hvor dyr indgår som den tredje part mellem terapeuten og klienten. For at det virker for nogle mennesker, specielt der, hvor der er mange forvirrende diagnoser, er der efterhånden ringe tvivl om. Den direkte effekt af at røre ved et stort dyr, er, at stress- Hyp! Af Lone Nyhuus modelfoto: bam/scanpix Psykolog nyt

4 modelfoto: bam/scanpix hormonerne og hjerterytmen falder, og at niveauet for tillidshormonet oxytocin øges i øvrigt både hos mennesket og dyret. Derudover er det en udfordring at skulle skabe et forhold af nonverbal natur til et andet væsen. Når det lykkes, giver det en fornemmelse af sammenhæng og glæde. Så vi ved, at der sker noget, og fra hele verden også fra vores naboland, Sverige tikker der gode resultater ind. Men hvad der sker helt præcist i både mennesket og dyret, ved vi ikke. Det vil forskere fra Det Jordbrugsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Foulum, nu rette op på. 4 Psykolog nyt

5 FAKTA Begreber På workshoppen blev der gjort rede for de forskellige former for Dyr som terapi. Her opererer det amerikanske Delta Society med to begreber: Dyreassisteret terapi: Målrettet intervention. Dyret en integreret del. Professionelt personale. Klare mål for behandlingen. Dyreassisterede aktiviteter: Aktiviteter med dyr, der forøger livskvaliteten. Ingen specifikke krav til behandlerens uddannelse. Kontakten med dyret er spontan. Ikke specificerede mål for behandlingen. Dyr som terapi er den foreløbige titel på det forskningsprojekt, universitetet har sat i værk. I midten af maj 2009 gik startskuddet hertil med afholdelse af en workshop. Her mødtes interesserede fra den del af den danske verden, der har interesse i at arbejde med dyr som terapi. Workshoppen var dels en anledning til at skabe de første spinkle tråde til et netværk, dels til at høre, hvad forskningen er kommet frem til. Forskning og erfaring En af oplægsholderne var Bente Berget, ph.d. ved Universitet for miljø- og biovitenskap, Norge. Fra 2003 til 2006 har hun undersøgt den virkning, som dyreassisteret terapi har på mennesker med psykiske lidelser. 90 voksne personer med så forskellige lidelser som skizofreni, depressioner, angst og personlighedsforstyrrelser har deltaget i et forsøg, hvor en del af patienterne ved siden af deres normale terapeutiske behandling fik ansvaret for pasningen af køer og får på et landbrug. Og der viste sig en række længerevarende effekter hos de patienter, som havde haft den daglige omgang med dyrene. Et halvt år efter meldte de, i meget højere grad end personerne i kontrolgruppen, at deres angst var blevet reduceret, de var blevet bedre til at forholde sig til stress, og de oplevede selv, at deres livskvalitet og tro på egen mestringsevne var blevet forøget. På workshoppen kunne psykiatrisk overlæge Anne Bitsch- Larsen fortælle om gode resultater. Hun er trænet i at udføre terapi, hvor heste indgår. I sin private praksis har hun haft flere patienter gennem forløb med hesteassisteret psykoterapi. Blandt andre en 26-årig psykotisk kvinde, som både hørte stemmer og havde svære tanker om selvmord, men som fik det markant bedre af terapien, der bestod af seks sessioner med en hest. Bitsch-Larsens egne eksempler er enkeltstående, men i sit indlæg henviste hun til en afhandling, The Efficacy of Equine Assisted Group Counseling With At-Risk Children and Adolescent (Trotter, 2006). Her gøres der rede for de mange forskellige måder, som hesteassisteret terapi virker på: gennem den stærke forbindelse mellem dyret og mennesket; gennem dyret, der tillader mennesket at komme i kontakt med naturen; gennem oplevelsen (det er spændende og lidt farligt at ride). Trotter fortæller også om et 12 ugers forløb med hesteassisteret rådgivning med en gruppe på 126 svage skolelever mellem 8 og 14 år. Børnenes evne til at fokusere, deres glæde ved at være sammen med andre og evne til at løse sociale konflikter var markant øget. Hos kontrolgruppens 38 elever, der blot modtog rådgivning som en del af en gruppe, var der ikke nær samme fremgang at spore. Koldt vand i blodet Trotters rapport er et af de få kontrollerede og gennemdokumenterede forsøg inden for et område, der ifølge professor i psykiatri Poul Videbech, Aarhus Universitetshospital, Risskov, er præget af så stor begejstring for at bruge dyr som terapi, at de næsten ikke mener, at det er nødvendigt at dokumentere. Poul Videbech deltog på workshoppen og havde forinden læst ca. 250 videnskabelige artikler om emnet. På den baggrund skønnede han, at kun ca. 20 af disse har reel videnskabelig værdi. Resten er anekdotiske fortællinger eller præget af så dårlig forskning, at man ikke kan bruge resultaterne til noget. Psykolog nyt

6 En lignende kritisk tilgang finder man hos cand.psych. Elsa Schmidt, som gennem mange år har beskæftiget sig med forholdet mellem dyr og mennesker. - Emnet og metoden er oversolgt. De mennesker, som tror på det, påstår ofte, at det kan bruges til alt og alle. Ethvert universitetsuddannet menneske ved, at det ikke er sandt, fastslår Elsa Schmidt. Hun peger på, at mange af de projekter, som hidtil er sat i værk, er forankret som forretningsmæssige projekter, men ledet af personer, der ikke har en universitetsuddannelse. - De har svært ved at skelne mellem evidensbaserede og fornemmelsesbaserede beviser. Og de fortæller ikke, hvilke dyr og mennesker de har sorteret fra og hvorfor. Så kommer det til at fremstå, som om det her er noget, alle kan have glæde af. Elsa Schmidt efterlyser større refleksion og større ydmyghed hos mange af områdets aktører. Specielt nu, hvor forskerne i Foulum står foran det store arbejde med at dokumentere, hvorfor omgangen med dyr har gavnlig effekt på nogle. - De skal vide, at de er redskaber, og at det er forskerne, der er eksperter, siger hun. - Men hvis det lykkes at skabe en treenighed mellem menneskeforsker, dyreforsker og redskabsmennesker (det er dem, som håndterer dyrene), så kan det være absolut både sandsynligt og muligt, at der kan laves dokumentation for, hvor langt det holder, og med hvilke dyr og hvilke klienter og med hvilke trænere og førere af dyr. Elsa Schmidt ser dog en lang række problemer i den kommende forskning. For selv om forskerne på Foulum har tradition for at udvælge deres forsøgsdyr med stor omhyggelighed, er det straks sværere med valget af mennesker. Og det gælder ikke kun de mennesker, som skal være klienter, men endnu mere de mennesker, som skal være terapeuter. Standardisering nødvendig I Foulum sidder adfærdsbiolog, cand.scient. Janne Winther Christensen, der som forsker har stor erfaring i at måle reaktioner hos og relationer mellem dyr, specielt hos heste. Hormoner, puls og hjerteratevariabilitet og kropssprog blandt andet afstand og frekvens af adfærdstyper er nogle af de måleredskaber, hun som etolog normalt benytter sig af. Og som man i det kommende forsøg vil bruge både på dyr og mennesker. Designet af kommende forskningsprojekter er endnu uklart, det samme er finansieringen og gruppen af involverede mennesker. Fra den store gruppe af danskere, der arbejder med dyr som terapi, er der stor opbakning og interesse. Også for at være med til at dokumentere effekterne. - Men mange kommer fra en baggrund, hvor der ikke er tradition for forskning i naturvidenskabelig forstand. Samtidig med at vi designer forskningsprojektet, skal vi udvælge nogle få, der er interesseret i at gennemføre et standardiseret forskningsprojekt her på Foulum. Og som er i stand til at gennemføre et standardiseret forløb. De skal være indforstået med, at de ikke kan gøre, som de selv vil. Og have respekt for, at vi er nødt til at standardisere så meget, som vi er, siger Janne Winther Christensen. Selv om designet ikke er udviklet endnu, kan hun oplyse, at det første projekt sandsynligvis skal være med raske mennesker. Dels på grund af de etiske problemstillinger, det rejser, når man skal lave forsøg med mennesker, der har det svært, dels fordi det ofte vil blive nødvendigt at ændre meget på tingene, når man arbejder med syge mennesker. - Interaktionen med dyret kan være skræmmende. Eller personen bliver for dårlig. Eller man kan komme ind på områder, som er svære at tale om, forklarer Janne Winther Christensen. Vi skal se på, om der sker en ændring i forholdet mellem mennesket og dyret under et forløb på fx seks uger. Man kunne for eksempel forestille sig, at kropssproget vil blive mere nuanceret. Hun forestiller sig et samarbejde med forskere, som arbejder inden for det humane felt. Sidstnævnte skal være med til at dokumentere effekten efter terapien. Planen er, at der ud fra parametre som evne til at håndtere stress og evne til at lære skal vælges en lille gruppe dyr. Og det bliver muligvis heste, da det er her, Foulum ligger inde med stor erfaring. Menneskegruppen bliver sandsynligvis mellem 20 og 30 personer, noget afhængig af variationen i gruppen. 6 Psykolog nyt

7 litteratur Barker, S.B. & Wolen, A.R. (2008). The Benefits of Human- Companion Animal Interaction: A Review. J Vet Med Educ., 35: Berget, B. et al. (2008). Animal-assisted therapy with farm animals for persons with psychiatric disorders: effects on selfefficacy, coping ability and quality of life, a randomized controlled trial. Clin Pract Epidemol Ment Health. Apr 11; 4:9. Trotter, K.D. (2006). The Efficacy of Equine Assisted Group Counseling With At-Risk Children and Adolescent. University of North Texas. Projektets hjemmeside: Herfra er der links til mange af aktørerne inden for feltet. Uddannelse en mangelvare Så der er forskning standardiseret, hvidkitlet og kontrolleret på vej ind på et område, som ellers har været præget af gode viljer og opflammede sjæle. Den forskning byder alle velkommen. Også lektor, cand.psych. Thomas Nielsen, der fra Psykologisk Institut i Århus følger fagets internationale forskning tæt. - Rationalet er velbegrundet. Vi ved, at der er mange gode effekter forbundet med omgangen med dyr. Blandt andet den stressreducerende effekt og det, at den hos nogle kan fjerne følelsen af ensomhed. Og der er mange spredte og opmuntrende resultater. Så det bliver godt med veldokumenteret forskning om, hvorfor det virker, siger han. I lige så stor grad som forskning mangler der uddannelse. Den efterlyses ikke kun af det etablerede behandlingssystem, men også af områdets egne aktører. - I forbindelse med seminaret udtrykte mange ønske om selv at få yderligere oplysning, uddannelse og viden. Specielt hvis og når de arbejder med mennesker med psykiske sygdomme og problemer, siger Janne Winther Christensen. At der skal uddannelse til, mener også Elsa Schmidt. Og det skal være hele vejen rundt til alle parterne i terapisituationen. - Der skal god uddannelse af dyret, og lige så god uddannelse af dem, som skal træne dyret og bruge dyret. Hvis man vil bruge hjælperdyr til mennesker med psykiske lidelser, så er mit råd: Lad være før der er god uddannelse hele vejen rundt. Blandt alle involverede i den samlede proces. Og derudover skal der også etableres en struktur, der giver ordentlig supervision. Man kan efter min mening ikke tillade sig at lege med mennesker med psykiske lidelser. Lone Nyhuus, freelancejournalist Psykolog nyt

8 Når ofre ikke søger hjælp Man forsøger at imødekomme de voldtægtsramte bedst muligt på landets centre for voldtægtsofre. Alligevel søger relativt mange voldtægtsramte ikke hjælp efter overgrebet. Hvorfor? Psykotraumatologi Af Marianne Lyngby Erkendelsen af risikoen for massive negative følgevirkninger efter voldtægt som fx depression, PTSD, angst og relationsproblemer har medført, at man inden for det offentlige i Danmark laver tiltag for at værne om voldtægtsramtes rettigheder. Siden 1990 erne er der blevet brugt ressourcer på offentlige hjælpetilbud, der har til formål at imødekomme voldtægtsramtes behov (Hallman, 1997). De akutte offentlige tilbud er samlet på Centre for Voldtægtsofre rundt om i landet. Her får voldtægtsramte tilbudt medicinsk hjælp og samtaler med henblik på psykologisk og social støtte. De får også en valgfri mulighed for at politianmelde voldtægten og få lavet en retsmedicinsk undersøgelse. I løbet af det første halve år efter voldtægten kan voldtægtsramte desuden ved henvendelse til egen læge få tilskud via sygesikringsordningen til tolv psykologsamtaler. Selv om undersøgelser viser, at så mange som 2000 kvinder bliver tvunget til sex hvert år, er der kun omkring 500, der melder overgrebet til politiet (Balvig og Kyvsgaard, 2006). Lidt flere søger hjælp i et af Danmarks otte Centre for Voldtægtsofre. Der er ikke nogen danske undersøgelser, der præcist definerer, hvorfor der ikke er flere, som gør brug af hjælpetilbuddene eller anmelder voldtægten til politiet. En undersøgelse I samarbejde med Center for Voldtægtsofre i Århus har jeg gennemført en undersøgelse (Lyngby, 2009), hvori formålet er at identificere eventuelle barrierer for at søge hjælp efter voldtægt. Undersøgelsen bygger på dybdegående interview af 11 voldtægtsramte personer, som ikke har søgt hjælp hos det offentlige, umiddelbart efter at voldtægten skete eller politianmeldt voldtægten. Første skridt i undersøgelsen var at overvinde selve den barriere at få voldtægtsramte i tale. Det var svært at finde interviewpersoner til undersøgelsen, og det bekræfter en hypotese om, at det at have været udsat for voldtægt er noget, de ramte nødig taler om. Selv om jeg i udgangspunktet ønskede at inkludere personer, der har været udsat for alle former og grader af seksuel tvang, havde de interviewpersoner, der meldte sig, alle været udsat for overgreb med oral, vaginal eller anal indtrængen. Interviewpersonerne er alle kvinder og stammer fra vestligt orienterede kulturer. Alle været udsat for voldtægt, før de fyldte 30 år. Spørgsmålet om, hvorvidt der er særlige barrierer blandt mænd, ældre eller blandt ikke-vestlige kulturer, bliver derfor desværre ikke berørt i undersøgelsen. Barrierer for at søge hjælp Interviewundersøgelsen viste, at ni ud af elleve interviewpersoner har oplevet barrierer for at henvende sig til det offentlige. Disse ni kvinder har alle haft langvarige negative følgevirkninger og vurderede på interviewtidspunktet, at de kunne have draget nytte af at få hjælp. Der er flere forhold, der har spillet ind på, at disse kvinder ikke har henvendt sig til offentlige myndigheder. Fx var der en udpræget tendens til, at de havde negative forventninger til retssystemet. Disse forventninger har både været en barriere i forhold til politianmeldelse og at søge hjælp, idet det offentlige generelt er blevet forbundet med politianmeldelse. Specifikt i forhold til politianmeldelse er det også en barriere, at de voldtægtsramte umiddelbart efter voldtægten har været optaget af andre forhold og hensyn end gerningsmandens straf, hvilket de opfattede som det primære fokus inden for retssystemet. Flere fortalte, at de først og fremmest havde brug for forståelse og trøst. Den primære barriere for at søge hjælp eller politianmelde voldtægt er imidlertid, at de dengang tolkede voldtægtshændelsen på en måde, så den vakte følelser som skyld, skam, frygt og håbløshed. Det medførte, at de efterfølgende har følt et behov for at holde voldtægten skjult for deres omgivelser og har forsøgt at ignorere, at den skete. Fortielsen skete for disse ni kvinders vedkommende dermed ikke blot over for politi og 8 Psykolog nyt

9 FAKTA Rapporten bag Rapporten Barrierer for at søge hjælp efter voldtægt kan bestilles på Center for Voldtægtsofre, Århus. Pris: 100 kr. Psykolog nyt

10 offentlige hjælpeinstanser, men også over for familie, venner og bekendte. Perioden, hvor de voldtægtsramte gik alene med oplevelsen, strakte sig fra alt mellem nogle måneder og op til 15 år. Jane har været udsat for voldtægt af en fyr, hun havde talt med flere gange i byen, og som en aften tilbød hende et lift hjem. Hun udtrykte meget klart i interviewet, hvordan hun siden hen forsøgte at undgå at beskæftige sig med hændelsen: Jeg valgte simpelt hen bare at lade være med at tænke på det ( ) prøvede at glemme det, der var sket ( ) Hvis jeg kunne gemme det væk og ikke tænke på det ( ) så er det jo, som om det aldrig er sket. Men nu hvor jeg tænker på det, erkender det og ved, det er sket, så bliver jeg jo nødt til at leve med det som en uheldig ting, der er sket for mig. (Jane, 22 år) Denne tendens til at undgå at beskæftige sig med voldtægten skete helt automatisk, og umiddelbart efter at voldtægten var sket. Det er ikke ensbetydende med, at denne måde at reagere på er kendetegnende for alle kvinder, der har været udsat for voldtægt og ikke har søgt hjælp. Det er de to resterende interviewpersoner et eksempel på, idet de ikke har haft udprægede negative følgevirkninger efter voldtægten, og de har i øvrigt talt med udvalgte venner og bekendte om hændelsen. Ikke desto mindre indikerer de ni interviewpersoner, der har undgået at beskæftige sig med voldtægten, at der findes en gruppe voldtægtsramte, som ikke er i stand til at søge hjælp efter en voldtægt, selv om de kunne drage nytte af det. Undgående mestring Undersøgelsen efterlader således det indtryk, at den primære barriere for, at voldtægtsramte søger hjælp eller politianmelder voldtægt, er det, man i psykologisk terminologi kan kalde undgående mestring. Inden for psykotraumotologien betragter man denne reaktion som et muligt symptom på, at en person er i gang med at udvikle en posttraumatisk belastningsreaktion. Det er derfor ikke så mærkeligt, at netop de interviewpersoner, der reagerede på denne måde, havde udviklet negative reak tionsmønstre. Begrebet undgående mestring benyttes i den kognitivistiske forståelsesramme, der er fremherskende inden for store dele af psykotraumatologien og ligeledes inden for det offentlige behandlingssystem i Danmark. Her ser man på individets reaktioner, og hvordan tanker, følelser og reaktioner hænger sammen. De voldtægtsramtes forståelse af hændelsesforløbet antages at have konsekvenser for, hvilke følelser der aktiveres, og hvordan personens tryghedsskabende skemaer om sig selv og omverden efterfølgende fungerer. Disse attribueringer og 10 Psykolog nyt

11 Skema 1 Voldtægt skemaer er påvirket af omgivelsernes måder at forstå den voldsomme begivenhed - både som fænomen før den sker, og konkret efter den er sket. Denne forståelse giver god mening for interviewundersøgelsens resultater, idet de voldtægtsramte med undgående mestring forklarede voldtægten på måder, så undgåelse blev den oplagte reaktion på hændelsen. I Skema 1 vises, hvilke attribueringer der medførte den undgående mestring for de voldtægtsramte kvinder. Behandlingen af den voldtægtsramte og forebyggelsen af en invaliderende posttraumatisk belastningsreaktion sker dermed ved bearbejdning af disse skemaer og attribueringer. Denne behandling, forebyggelse og hjælp forudsætter imidlertid, at de voldtægtsramte henvender sig for at få hjælp. Hvordan motiveres voldtægtsramte med en undgående mestringsstil til at søge behandling? På trods af det kognitivistiske paradigmes forklaringsmodeller for undgående mestring er den imidlertid endt ved et dødt punkt, når det handler om at motivere folk med undgående mestring til at søge hjælp. Et stort problem, idet denne gruppe netop udviser et symptom på, at de er i gang med at udvikle negative følgevirkninger. Det ser ud til, at der er behov for et bredere perspektiv på samspillet mellem traumatiserede og et større institutionelt system, end kognitivismens individfokus umiddelbart lægger op til. Tænker ikke på episoden som voldtægt, selvom den opleves ubehageligt Søger forklaring på hvad der er sket I de forstillinger den voldtægtsramte har om sex og voldtægt Skyldfølelse I den voldtægtsramtes billede af sig selv som person Bekræfter negativt selvbillede Tænker på episoden som voldtægt Frygt for gerningsmanden eller konsekvenserne af at fortælle om hændelsen Forsøger at undgå at tænke på eller tale om voldtægten Nøglen til at hjælpe flere I den forbindelse kan Hobfolls teori fra 1998 om ressourceorientering gøre stor nytte. Ifølge Hobfoll er mennesker motiveret af at vinde og beskytte ressourcer, der fremmer individets eller gruppens overlevelse, og har dermed paralleller til evolutionsteorien. Ressourcer kan ifølge Hobfoll både være objekter, omstændigheder, energi og mere personlige forhold som fx kognition. Hobfoll mener også, at fysiske og sociale omstændigheder er ressourcer for individer. Disse ressourcer vil have indflydelse på mestringsstil i forbindelse med stressende begivenheder som fx voldtægt. En konsekvens af, at individer motiveres af at vinde ressourcer, er, at de kæmper hele livet igennem for at bevare dem. På den måde forekommer der en livslang adaptationsproces, og man kan i den forbindelse være involveret i ressourcevindingsog ressourcetabscykler. Der er således risiko for, at ressourcesvage fortsat taber ressourcer. Et ressourcetab i form af voldtægt vil i forlængelse af denne tankegang ofte ramme dem, som i forvejen er ressourcesvage (Hobfoll, 1998). I hvert fald var der i undersøgelsen en tendens til, at de, som ikke havde ressourcer til andet end at reagere defensivt i kraft af en undgående mestringsstil, bevægede sig yderligere ud i en ressourcetabscyklus. Flere af de voldtægtsramte gav derfor udtryk for, at de på voldtægtstidspunktet ikke blot havde behov for at håndtere voldtægten, men deres livssituation i det hele taget. Anna på 28 år havde som 14-årig været udsat for voldtægt af hendes første kæreste. Hun blev ca. et år efter voldtægten sendt til sundhedsplejerske, fordi en lærer var bekymret for, om hun havde spisevægring. Hun havde siden voldtægten haft konstant ondt i maven og havde derfor mistet appetitten. Jeg kan huske, hvordan jeg ønskede, hun skulle spørge men jeg sagde jo heller ikke noget selv. Jeg tror lige, jeg håbede så, nu er der nogen, der kan tage hånd om det på en eller anden måde. Jeg ved ikke, om jeg tænkte sådan på voldtægten specifikt. Det var mere, at nogen tog fat i mig på en eller anden måde. (Anna, 28 år) I Annas tilfælde manglede hun forud for voldtægten ressourcer i form af oplysning om, hvad sex og voldtægt indebærer, samtidig med at hun til tider var noget ensom. Ressourcetabet fortsatte, efter at voldtægten var sket, i kraft af at hændelsen forstyrrede hendes spisevaner. Dermed blev voldtægten et af flere problemer for Anna. Ikke desto mindre gjorde det sig gældende for mange af de Psykolog nyt

12 voldtægtsramte med undgående mestringsstil, at de efter en periode med reorientering havde etableret ressourcer til at opsøge hjælp og arbejde med deres problemstilling. Enten i frivillige hjælpetilbud, eller hvis de havde arbejdet terapeutisk i andre sammenhænge. Det så ud til, at de kunne søge hjælp senere, fordi de kom ind i ressourcevindingscykler eller kunne se, at der var flere ressourcemæssige omkostninger ved at lade de psykologiske følgevirkninger udvikle sig. Denne proces tog imidlertid flere år for de flestes vedkommende, men var i alle disse tilfælde forudsætningen for, at de havde overskud til at deltage i interviewundersøgelsen. Forebyggelse af undgående mestring Det ser altså ud til, at når en person ikke søger hjælp efter at have været udsat for voldtægt, kan der være to forklaringsmuligheder. Måske har den voldtægtsramte ikke behov for professionel hjælp efter hændelsen, men har styrke til at komme sig over den ubehagelige oplevelser selv og ved at gøre brug af sit netværk. Denne interviewundersøgelse gør det imidlertid klart, at der også findes voldtægtsramte, som undlader at søge hjælp, fordi de mangler ressourcer til at søge hjælp og politianmelde voldtægten, umiddelbart efter den er sket. I undersøgelsen viste det sig, at de ressourcer, som de voldtægtsramte i den sidstnævnte gruppe så ud til at mangle, var et sundt selvværd samt viden om og nuancering af holdninger til sex og voldtægt. Det gælder både holdninger til, hvad voldtægt er, hvem der er skyld i det, og hvordan procedurerne er, når man søger hjælp for eller anmelder voldtægt. Holdninger til sex og voldtægt skabes dels ved hjælp af dynamikker i nære rela tioner og via information om sex og voldtægt. En sådan nuancering i befolkningen som helhed ville sandsynligvis gøre det nemmere for voldtægtsramte at bede om hjælp, idet de så ville møde en mindre stigmatisering og skyldspålæggelse. Det ser ud til, at voldtægtsramte oplevede diskursen om voldtægtsramte som ofre som stigmatiserende, og at det identitetsmæssigt kan blive opfattet som et nederlag at skulle bede om hjælp uden at bidrage med noget til gengæld. Én måde at mindske voldtægtsramtes oplevelse af at være offer er at arbejde i retning af en højere grad af reciprocitet i forbindelse med at søge hjælp. Man kan eventuelt søge at ændre diskursen om voldtægtsramte som ofre til voldtægtsramte som ressourcer i form af bærere af historier, der er vigtige at få fortalt for samfundets og fremtidige voldtægtsramtes skyld. Det kan tjene et større formål, at disse historier ikke gemmes væk, idet de er en vigtig forudsætning for den kriminalpræventive indsats. Et første skridt kunne være at ændre navnet på landets Centre for Voldtægts- ofre. litteraturliste Balvig, F. & Kyvsgaard, B. (2006): Vold og overgreb mod kvinder. Dansk rapport vedrørende deltagelse i International Violence Against Women Survey (IVAWS). Københavns Universitet/Justitsministeriets Forskningsenhed. Lyngby, M. (2009): Barrierer for at søge hjælp efter voldtægt. Center for Voldtægtsofre, Århus. Endelig kan hele organiseringen af den offentlige indsats for at hjælpe voldtægtsramte imødekomme voldtægtsramte med undgående mestring bedre. Tidsgrænserne for henvendelse til det offentlige kan have den effekt, at de, som ikke er parate til at søge hjælp det første halve år, efter at voldtægten er sket, ikke kan få et tilbud om behandling, før voldtægten fx medfører eller bidrager til en fuldbyrdet posttraumatisk belastningsreaktion eller depression. I den mellemliggende periode kan voldtægtsramte altså være fanget i en ond spiral af ressourcetab uden mulighed for at få hjælp. Selv om det vil kræve flere samfundsmæssige ressourcer er spørgsmålet derfor, om det på lang sigt kan betale sig at afskaffe tidsgrænser på behandlingstilbud til voldtægtsramte. Hertil kommer, at voldtægt inden for psykotraumatologien opfattes som en af mange traumatiserende oplevelser, som alle kan aktivere undgående mestring. Der opstår dermed et væsentligt spørgsmål, om resultaterne fra denne interviewundersøgelse kan generaliseres til ofre for andre typer traumatiske oplevelser. Hvis det er tilfældet, vil det være relevant i det hele taget at fjerne tidsgrænsen på et halvt år på at få støtte til psykologsamtaler efter traumatiserende begivenheder. Marianne Lyngby, cand.psych. 12 Psykolog nyt

13 I kort form Hjelholtprisen for 4. gang Når en priskomité to år i træk vælger ikke at uddele en pris som ellers er noget nær årlig tænker man sit. Enten om komiteen, prisen eller de mulige kandidater. Så hvad var det nu, der skete med Hjeholtprisen? Men bare rolig: Den er kommet stærkt igen. Den 19. maj 2009 blev den, efter to års pause, tilkendt cand.psych. Palle Almvig. Med prisen belønnes aktiviteter, der afspejler og forlænger Gunner Hjelholts utrættelige sociale engagement og bestræbelser på at højne niveauet og finde nye veje inden for den anvendte socialpsykologi. Belønningen er anerkendelse, en check på kr. og en skulptur. Tidligere prisvindere er Jørgen Steen Christensen (2004), Steen Visholm (2005) og Benedicte Madsen og Søren Willert (2006) sidstnævnte på vegne af Center for Systemudvikling. På kan man læse både dette års og de tidligere års motivationstaler og takketaler og se fotos fra prishøjtidelighederne. Og som en ekstra krølle læse, at prisen søger nye veje i Da agter man at søge prisvinderen eller -vinderne blandt de psykologistuderende. jc Retningspile fra AO-området Dansk Psykolog Forening har netop gennemført en miniundersøgelse af, hvordan arbejds- og organisationspsykologerne bruger foreningen, hvilken service de trækker på, og hvilken de lader ligge. Medlemmerne har gjort god brug af artikler i Psykolog Nyt og foreningens hjemmeside hvor henholdsvis 90,4 % og 81,7 % svarer ja til at have brugt et eller flere medier. Derimod er kun blevet benyttet af knap halvdelen. I forhold til rådgivning ses en klar tendens til, at medlemmerne ikke har gjort brug af servicen. Således har omtrent to tredjedele af de adspurgte hver- Ny hjemmeside på vej Som tidligere omtalt foregår der et omfattende arbejde med at skabe en ny udgave af foreningens hjemmeside Helt ny, blandt andet baseret på de mange input, vi modtog, da vi først på året gennemførte en undersøgelse af tilfredsheden med hjemmesiden. Frisk design, kalender, Psykolog Forum, flere andre muligheder, tydelig struktur. Alt det er der blevet arbejdet med i månedsvis. Ved indgangen til sommeren er det ken søgt råd og vejledning via hjemmesiden eller over telefon til sekretariatet eller brugt individuel service i forbindelse med deres job. Derfor er det helt oplagt, at sekretariatet kigger på muligheder for at rådgive disse medlemmer og oplyse om de muligheder, mange altså ikke benytter. Noget mere end halvdelen af respondenterne har benyttet foreningens tilbud om kurser og efteruddannelse, men kun hver tredje har gennemført specialistuddannelsen i arbejds- og organisationspsykologi. En rapport over miniundersøgelsen vil kunne findes på meh sidste punktum blevet sat i den såkaldte kravspecifikation det dokument, som udstikker de præcise retningslinjerne for fremtidens hjemmeside. Nu hviler det videre arbejde primært på hjemmesidens it-leverandør, som sammen med web-redaktionen vil føre relanceringen i mål. Vi forventer at kunne slå dørene op til en ny hjemmeside i begyndelsen af oktober dnp Medmødre ligestilles med fædre Fra 1. juli 2009 har lesbiske medmødre mulighed for at adoptere partners barn allerede fra fødslen, såfremt barnet er blevet til ved kunstig befrugtning med anonym donorsæd og partnerne boede sammen på tidspunktet for den kunstige befrugtning. Dette medfører, at medmødre ligestilles i forhold til fædres rettigheder i barselsloven. Medmødre har derfor nu mulighed for at holde 14 dages orlov i i forbindelse med barnets fødsel. KL og KTO er derudover blevet enige om, at medmødre også ligestilles i forhold til barselsaftalen og nu kan indtræde i retten til 14 dages løn inden for de første 14 uger efter fødslen. Lesbiske medmødre har tidligere måtte afvente, at barnet var adopteret, hvilket oftest har kunnet ske efter 3 måneder fra fødslen. Dermed har det ikke været muligt at holde de 14 dage før nu. amm!psykolog nyt

14 Inflation i evidensen Skal psykologbehandling af angst og depression være evidensbaseret? Hvad betyder det? Og er det entydigt et gode? Hvis man klikker ind på Danske Regioners hjemmeside [1], kan man finde rapporten Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet et debatoplæg. Rapporten er udarbejdet i et samarbejde mellem Danske Regioner, Dansk Psykolog Forening, Dansk Psykiatrisk Selskab og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab. I Anbefaling 2 vedrørende udvidelse af muligheden for psykologbehandling af angst og depression under Sygesikringen hedder det, at Det skal endvidere sikres, at psykologbehandling er evidensbaseret.... Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer, DPSP, hilser debatoplægget velkomment, men finder foranstående formulering bekymrende, idet det ikke angives, hvad der menes med evidensbaseret, ej heller hvad der menes med sikres. Det giver jo et bredt spillerum for fortolkninger. DPSP bidrager hermed til debatten for at være med til at sikre en fortsat relevant regulering af og kvalitetssikring af psykoterapeutiske ydelser. Falsk kvalitetssikring DPSP går ind for at fastholde metodefriheden inden for psykoterapeutisk arbejde udført af psykologer for at sikre opretholdelse af en sund praksis med størst mulig effektivitet af og hensigtsmæssighed i behandlingen af den en- kelte borger. Det er ikke acceptabelt, hvis politiske forhandlinger eksempelvis om ressourcer resulterer i begrænsninger af metodefriheden ud over den løbende regulering, der allerede finder sted via psykologfaglige og statslige organer. Indskrænkning af metodefrihed har allerede haft store negative konsekvenser uden for landets grænser. Psykoterapi skal naturligvis være videnskabeligt baseret, og en evidensbaseret praksis som beskrevet i eksempelvis APA s statement [2] peger i den rigtige retning. Effektforskningens foreløbige resultater bør anvendes integreret med øvrig viden. Men generelle restriktioner over for at anvende anerkendte, empirisk støttede og evidensmæssigt lovende, men endnu ikke evidente eller endnu ikke underkendte psykoterapeutiske metoder, eller pålæg om alene på baggrund af en diagnostisk afgrænsning at skulle benytte bestemte psykoterapeutiske metoder findes uhensigtsmæssigt. Sidstnævnte kan være relevant i afgrænsede sammenhænge, som eksempelvis forskningsprogrammer eller i relation til uerfarne terapeuter som har et smalt repertoire af psykoterapeutiske færdigheder. Men ikke i forhold til erfarne, veluddannede klinikere. Det ville være falsk kvalitetssikring og ligge under standarden for god psykologbehandling, hvor nuanceret individuel assessment, herunder diagnostisk udredning, må 14 Psykolog nyt

15 Debatoplæg Af Klaus Pedersen være en grundlæggende forudsætning for at beslutte, hvilke metoder der bringes i anvendelse, ligesom løbende monitorering af den psykoterapeutiske effekt kan betyde grundlæggende ændringer i metode undervejs i et forløb. Nogle gange vil det være at foretrække at anvende den i forhold til diagnosen evidensbaserede metode. Men andre gange vil individuel assessment og løbende monitorering gøre det hensigtsmæssigt at benytte andre interventionsmetoder end dem, der ud fra diagnosen måtte være evidens for. Altid behandlerens ansvar Vi ved at psykoterapi virker, signifikant. Men det betyder jo ikke, at ethvert individ med let til moderat psykisk lidelse kan drage nytte af psykoterapi. Evidensforskningens resultater vil aldrig kunne fritage klinikeren for refleksion og selvstændig stillingtagen til behandlingsmuligheder over for hvert individ, der søger hjælp, hvis vi skal bevare respekt om vort fag og sikre virksom psykologbehandling. Depression og angsttilstande er ingen undtagelse. Det ville være katastrofalt, hvis henvisning til psykologbehandling blev betinget af, at disse tilstande blev behandlet med nogle få udvalgte terapiformer. Katastrofalt for de mange patienter, der kunne være hjulpet hurtigere og bedre med andre metoder. Og bremsende for udviklingen af professionen, som internatio nalt bevæger sig i integrativ retning. Eksempelvis let til moderat depression kan have mange årsager. Der kan fx være tale om fastlåst sorg, et ubearbejdet traume, eksistentiel angst, negativ tænkning, et skyldkompleks, vedvarende psykosociale belastninger, indadvendt aggression, dysfunktionelle personlighedstræk, en biologisk betinget tilstand mv. og kombinationer heraf. I hvert enkelt tilfælde kræves der vurdering af blandt andet patientens ressourcer, symptomkonstellation, sociale og kulturelle baggrund, forventninger, ønsker til og tidligere erfaringer med behandling, evidens, klinikerens samlede skøn mv. Alt sammen af betydning for valg af interventionsmetode, herunder valg af eventuel psykoterapeutisk intervention, rådgivning, psykoedukation eller medicinsk behandling. Terapeuten må kunne bevæge sig fleksibelt inden for dette multifaktorielle felt for at kunne hjælpe hurtigt og effektivt og må være bekendt med risikoen ved visse interventioner samt egne begrænsninger som kliniker. Depression er en alvorlig lidelse, blandt andet på grund af selvmordsrisikoen, og det må frarådes på forhånd at fastlåse behandlere på bestemte metodiske tilgange. Som det står i Sundhedsstyrelsens Referenceprogrammer for Angst og Depression, er det i sidste instans altid den en- Psykolog nyt

16 kelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation ud fra videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker. En velkommen debat Som det gælder for lægers ordinationsret, eller rettere -pligt, til at vurdere den enkelte ordination, bør det også i fremtiden være pålagt psykologen at vurdere, hvilke interventioner der i forhold til et givent individ kan benyttes i forventning om den størst mulige sundhedsfremmende effekt, hvor effektforskningens komplekse resultater medtænkes i vurderingen af, hvad der er hensigtsmæssigt, og hvad der er frarådeligt. Psykologen skal anvende anerkendte metoder, holde sig opdateret om ny viden, leve op til almindelig anerkendt faglig standard og etiske retningslinjer samt overholde lovgivningen. Inden for sådanne rammer kan metodefriheden defineres som frihed under ansvar. Er der tvivl om psykologens ansvarlighed og faglighed, har vi Dansk Psykolog Forenings Etiknævn, Psykolognævnet og Sundhedsvæsenets Patientklagenævn til at vurdere og sanktionere. Herudover har vi Dansk Psykolog Forening, herunder udvalg og nævn, til at vurdere og sortere i kvaliteten af psykoterapeutiske uddannelsesforløb, der kan meritere i specialistuddannelsen i psykoterapi. Sikring af kvalitet i og udvikling af psykologers psykoterapi kan ske ved at sørge for tilstrækkelig uddannelsesbaggrund, herunder undervisning i effektforskningens nuancerede resultater og begrænsninger (se fx Essential Research Findings, Mick Cooper, 2008, eller Handbook of Evidence-based Psychotherapies, Freeman og Power, 2007). Sikrer de nuværende kriterier opnåelse af specialistgodkendelse i psykoterapi et højt fagligt niveau? Er kriterierne for opnåelse af ydernummer tilstrækkelige til at matche de behandlingsopgaver, sygesikringspsykologer fremover skal løse? Bør specialuddannelse i diagnostik være forudsætning for autorisation? Hvordan sikres klinikeres opdatering af psykoterapeutisk viden og færdigheder? Svaret på sådanne spørgsmål og eventuelle konsekvenser heraf kan være med til at sikre kvalitet i modsætning til begrænsninger af metodefriheden. Men måske er det slet ikke det, som Danske Regioner, Dansk Psykolog Forenings politiske ledelse m.fl. har i tankerne? Evidensdebatten fortsætter under alle omstændigheder, og det hilses velkomment. Effektforskningen er af afgørende betydning for fagets udvikling, men der er gået inflation i anvendelse af evidensbegrebet, hvilket risikerer at føre til falsk kvalitetssikring i såvel den offentlige som den private sektor. Tre spørgsmål Tre spørgsmål til Dansk Psykolog Forenings politiske ledelse: 1. Vil Dansk Psykolog Forening acceptere begrænsninger i psykologers metodefrihed ud over den regulering, der allerede finder sted, eksempelvis i relation til sygesikringsordningen? 2. Vil Dansk Psykolog Forening aktivt arbejde imod indførelse af begrænsninger i metodefriheden? 3. Hvordan mener Dansk Psykolog Forening kvalitet i psykoterapi bedst sikres og udvikles? Klaus Pedersen, formand Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer Specialist og supervisor i psykoterapi og psykopatologi NOTER [1] (> Psykiatri > Tema: En psykiatri i verdensklasse). [2] 16 Psykolog nyt

17 Kommentar til INFLATION I EVIDENSEN Dansk Psykolog Forenings formand har denne kommentar til debatartiklen fra Klaus Pedersen Kommentar Af Roal Ulrichsen Allerførst tak for et velskrevet og vigtigt indlæg fra formanden for Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer, Klaus Pedersen. Som det vil fremgå af det følgende, er den politiske ledelse i Dansk Psykolog Forening enig i de synspunkter, der fremsættes i indlægget. Således er Dansk Psykolog Forening opmærksom på, at evidensbegrebet defineres på en måde, så unødvendige monopoliseringer undgås. Vi er derfor sammen med de øvrige nordiske lande i færd med at udarbejde en fælles principerklæring om evidens, hvor der tages udgangspunkt i den amerikanske psykologforenings erklæring, som der også henvises til i indlægget. Dette arbejde er netop tænkt som et modtræk mod eventuelle indskrænkninger i psykologers metodefrihed. Dansk Psykolog Forening er endvidere enig i, at man ikke bør udelukke evidensmæssigt lovende men endnu ikke evidente metoder, jf. foreningens rapport om Psykoterapi og Videnskabelighed, 2003, side 25. Betydningen af den kliniske ekspertise i såvel udredning som behandling skal der heller ikke herske tvivl om. Klinikerens selvstændige refleksion og stillingtagen er da også en af de tre parametre, der fremhæves i APA s principerklæring om evidensbaseret psykologisk praksis. I forlængelse heraf er det også psykologens opgave at vurdere, hvilke interventionsformer der er relevante i den konkrete sag. Dansk Psykolog Forening er endvidere helt enig i, at sikring af kvalitet og udvikling af psykologers psykoterapi bedst tilgodeses ved en tilstrækkelig uddannelsesmæssig baggrund. I forlængelse af rapporten om Psykoterapi og Videnskabelighed blev den ny specialistuddannelse i psykoterapi (2005) derfor også opgraderet med hensyn til at sikre det videnskabelige niveau. Samtidig blev der indført et fælles teorielement omkring valg af interventionsformer. Svar på tre spørgsmål I forhold til de tre spørgsmål, som Klaus Pedersen stiller til Dansk Psykolog Forenings Politiske ledelse ligger svarene derfor ligefor: Danske Psykolog Forening vil ikke acceptere unødige begrænsninger i psykologers metodefrihed og heller ikke passivt se til, hvis dette skulle ske. Kvalitet i psykoterapi sikres bedst ved god og fordomsfri psykoterapiforskning i såvel laboratorie- som praksissetting, ved løbende opgradering og vedligeholdelse af psykologers psykoterapeutiske kompetencer samt formidling af særkendet ved psykologers psykoterapeutiske kompetence til den brede offentlighed. Roal Ulrichsen FAKTA Psykoterapi og videnskabelighed Rapporten Psykoterapi og videnskabelighed (2003), som der henvises til, findes på > Publikationer > Profession og fag. Psykolog nyt

18 Forskningsnyt Træt af en dårlig barndom? En af de gådefulde lidelser, der plager mange mennesker i vore dage, er kronisk træthedssyndrom. Det drejer sig, som det fremgår, om mennesker, der lider af en overvældende og næsten kronisk træthedsfølelse. Disse mennesker kan næsten ikke holde sig i gang på jobbet og går ofte i seng, så snart de kommer hjem fra arbejdet, selv om den overvældende træthed normalt ikke er forbundet med øget søvnighed eller et større søvnbehov. I de værste tilfælde kan den kroniske træthed helt umuliggøre et arbejdsliv og føre til langtidssygemelding og endog til førtidspensionering. Undersøgelser i USA tyder på, at 2½ % af den amerikanske befolkning lider af dette træthedssyndrom i alvorlig grad, og beregninger har vist, at de samfundsmæssige omkostninger beløber sig til ni milliarder dollars om året, hvilket overført til danske forhold svarer til næsten to milliarder kroner. Så denne lidelse er ikke blot ubehagelig for sine ofre, men også for samfundsøkonomien. Der er to teorier om årsagen, en medicinsk og en psykologisk. Den medicinske teori handler især om en ukendt virus, der skulle fremkalde den overvældende træthed, men denne hypotetiske virus er ikke fundet endnu. Den psykologiske forklaring går ud på, at der ligger psykologiske problemer bag kronisk træthed af samme art som dem, der ligger bag svære depressioner, og at kronisk træthed faktisk er en form for depression, hvor man blot er mere optaget af den kropslige afmagt end af de psykologiske symptomer ved depressionen. Vi har tidligere omtalt en undersøgelse, der viste, at man i nogen grad kan komme patienter med kronisk træthed til hjælp med rent psykologiske metoder, så de bliver bedre til at klare dagliglivet. Dette beviser dog ikke nødvendigvis, at årsagen så er af rent psykologisk art, for man kan også med psykologiske metoder hjælpe hjerneskadede personer til at klare sig bedre. Nu viser en ny amerikansk undersøgelse imidlertid meget salomonisk at der kan være både psykologiske belastninger og fysiologiske forandringer i årsagsmønstret til det kroniske træthedssyndrom. De amerikanske forskere mente ud fra forskellige nye undersøgelser, at der kunne ligge en forstyrrelse i hormonsystemet bag det kroniske træthedssyndrom. Det såkaldte stress-hormon, kortisol, som udskilles af binyrebarken, er ofte stærkt forhøjet ved stresstilstande, men en middel eller normal grad af kortisolproduktion er dog nødvendig, for at kroppen kan fungere optimalt i dagliglivet. Nu ser det imidlertid ud til, at der hos mange patienter med kronisk træthedssyndrom forekommer en alt for lav produktion af kortisol, og at dette kan være noget af forklaringen på følelsen af energitab og uoplagthed. Men hvorfra kommer så denne svækkelse af kortisolproduktionen? Den kan ifølge de amerikanske forskere tænkes at komme fra en særligt stærk og langvarig stresstilstand tidligt i livet, som kan have udmattet og svækket produktionen af stresshormonet så meget, at kortisolproduktionen vedbliver med at være svækket længe efter. Denne hypotese støttes blandt andet af studier over soldater, der vender hjem med psykiske skader efter voldsomme stressoplevelser under krig i det fremmede. Disse soldater siges dog især at lide af PTSD som følge af de traumatiske oplevelser under krigen. Men også hos disse PTSD-ramte soldater finder man hyppigt ud over de tre sædvanlige PTSDsymptomer: skræmmende minder, vedvarende uro og undgåelse af alt, der minder om krigen en voldsom træthed, der kan minde om det kroniske træthedssyndrom. Desuden har man ofte hos disse soldater fundet netop en svækkelse af kortisolproduktionen, der altså kan være noget af forklaringen på især den voldsomme træthed. Dyreforsøg har imidlertid vist, at stress under opvæksten kan give langt stærkere forstyrrelser i kortisolproduktionen end stress hos voksne dyr, så derfor mente de amerikanske forskere, at der bag de mange tilfælde af kronisk træthed hos voksne (uden PTSD) kunne ligge perioder med særlig stærk og langvarig stress i barndommen. Denne hypotese blev testet i en undersøgelse, hvor man sammenlignede forekomsten af stress i barndommen hos 113 patienter med det kroniske træthedssyndrom og 124 tilsvarende personer uden dette syndrom. Alle personer i begge grupper blev bedt om at udfylde et spørgeskema om stress og belastninger i barndommen. Dette spørgeskema handlede om, hvorvidt personerne i barndommen havde været udsat for følgende fem former for belastninger: 1) Seksuelle overgreb. 2) Fysiske overgreb, fx i form af korporlig afstraffelse. 3) Psykologiske overgreb i form af ydmygelse og hån. 4) Emotionel forsømmelse, dvs. at være ignoreret og mangle kærlighed fra forældrene. 5) Fysisk forsømmelse, dvs. at være forsømt med hensyn til kost, beklædning, sygdomsbehandling m.m. Forskerne beregnede dels et mål for hver af de fem forskel- Forskningsnyt: Redaktionsgruppen: Ask Elklit, Thomas Nielsen (redaktør), Dion Sommer og Peter Krøjgaard, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Sekretariat: Ingrid Graversen (træffes man-fr. kl på tlf , direkte: ) 18 Psykolog nyt

19 Forskningsnyt lige former for barndomsbelastninger, dels et fælles mål for alle fem typer af belastninger. Det viste sig, at der var en nærmest overvældende klar sammenhæng mellem barndomsbelastninger og kronisk træthed i voksenalderen. Især to former for barndomsbelastninger, nemlig psykologiske overgreb og fysisk forsømmelse, forekom ikke mindre end seks gange hyppigere i trætheds- end i kontrolgruppen. Men også de tre andre former for barndomsbelastninger, seksuel og fysisk mishandling, samt emotionel forsømmelse forekom tre-fire gange hyppigere i træthedsgruppen end i den normale gruppe. Endelig fandt man, at der hos de mange patienter, der havde oplevet alvorlig stress i barndommen, forekom en utilstrækkelig kortisolproduktion, mens dette ikke var tilfældet hos de patienter med kronisk træthed, der ikke havde været udsat for stress i barndommen. Hos disse sidstnævnte patienter må der altså ligge andre årsager end nedsat kortisolproduktion bag deres træthed. De amerikanske forskere mener herefter at have påvist en klar sammenhæng mellem 1) alvorlig stress i barndommen, 2) en deraf følgende nedslidning af det fysiologiske stresssystem med underproduktion af kortisol til følge, og 3) en overvældende træthed i voksenalderen. tn Kilde: Heim, C., Nater, U.M., Maloney, E., Boneva, R., Jones, J.F. & Reeves, W.C. (2009). Childhood Trauma and Risk for Chronic Fatigue Syndrome. Archives of General Psychiatry, 66(1) Flere barndomsbelastninger flere psykiske skader Det ser ud til, at svær stress i barndommen kan føre til kronisk træthed i voksenalderen. Men som det fremgår af adskillige undersøgelser, ser det også ud til, at stress og belastninger i barndommen kan føre til mange andre psykiske skader som fx angstlidelser, depression, ubehersket vredladenhed og seksuelle forstyrrelser for blot at nævne nogle af de vigtigste. Denne brede vifte af mulige skadevirkninger i voksenalderen som følge af pinefulde belastninger i barndommen har fået tre amerikanske forskere til at stille sig selv følgende spørgsmål: Vil en højere grad af belastning i barndommen føre til en højere grad af en enkelt psykisk skade i voksenalderen, således at man fx bliver enten mere angst eller mere deprimeret, eller er det snarere sådan, at flere psykiske belastninger i barndommen fører til flere forskellige psykiske skader i voksenalderen, så man bliver både mere angst og deprimeret, irriteret og seksuelt forstyrret? Med andre ord: Vil folk med særligt mange belastninger i barndommen få særligt stærke skader (men ikke nødvendigvis flere forskellige), eller vil de snarere få flere forskellige skader, uden at nogen enkelt af disse skader nødvendigvis er særlig stærke? For at undersøge denne problemstilling nærmere bad forskerne hele 2500 kvindelige studerende ved forskellige universiteter om at udfylde to spørgeskemaer. Det ene spørgeskema handlede om, hvorvidt de i deres barndom og opvækst havde været ude for en række nærmere beskrevne former for belastninger, som fx seksuelle eller fysiske overgreb i barndommen, psykologiske overgreb og fysisk eller følelsesmæssig forsømmelse. De blev også spurgt, om de havde været ude for livsfarlige sygdomme eller ulykker, og om de i ungdomsårene havde været ude for voldtægt eller voldtægtsforsøg. Der var i alt tolv sådanne specifikke former for belastninger under opvæksten, og den enkelte kvinde kunne således på dette belastningsskema score fra 0 (ingen belastninger af de nævnte arter) til tolv (alle de nævnte belastninger). Det viste sig, at knap halvdelen af de adspurgte kvinder scorede 0; de havde altså ikke været ude for nogen af de specifikke belastninger, mens resten scorede fra 1 til 8 (som var det højeste tal, der blev målt i denne undersøgelse). Ud over at udfylde et spørgeskema om barndoms- og ungdomsbelastninger skulle de pågældende studerende også udfylde et spørgeskema om tegn på ti former for psykiske skader, såsom angst, depression, overdreven vredladenhed, spiseforstyrrelser, seksuelle problemer og manglende selvtillid. Til måling af hver af de psykiske skader var der en række spørgsmål, og for hver skadetype var der en grænseværdi, således at man simpelt hen regnede skaden for tilstedeværende, hvis kvinden havde scoret over denne værdi. Derefter regnede forskerne på tallene for at få besvaret spørgsmålet, om flere forskellige barndomsbelastninger førte til flere forskellige former for psykiske skader eller problemer i voksenalderen, eller om der måske snarere var tale om, at flere barndomsbelastninger førte til få, men stærkere skader. Resultaterne støttede helt klart den første hypotese. De kvinder, der rapporterede om 0 psykiske belastninger i barndommen, havde i gennemsnit blot én psykisk skade eller problematik som voksen. Herefter steg hyppigheden af psykiske skader helt regelmæssigt med mængden af barndomsbelastninger, således at kvinder med fx to former for barndomsbelastninger i gennemsnit havde 2,2 psykiske skader i voksenalderen, mens kvinder med fem forskellige barndomsbelastninger havde 3,9 forskellige skadetyper i voksenalderen. Endelig havde den mest belastede gruppe med syv eller otte forskellige barndomsbelastninger i gennemsnit hele 5,6 forskellige psykiske skader eller problematikker som voksne. Man har tidligere fundet tegn på, at børn med flere belastninger kunne få stærkere problemer af en bestemt type, eksempelvis depression, men denne undersøgelse viser nu for første gang (men måske ikke særligt overraskende), at flere barndomsbelastninger også som regel vil medføre flere helt Psykolog nyt

20 Forskningsnyt forskellige typer af psykiske problemer og skader i voksenalderen. Dette resultat beror dog ikke på, at hver konkret form for barndomsbelastning fremkalder hver sin psykiske skade. Der var faktisk ikke nogen klar sammenhæng mellem belastningstypen og arten af den psykiske skade. Det ser altså ud til, at barndomsbelastninger kan skabe alle former for psykiske skader i voksenalderen. Hvilke skader der konkret bliver tale om, afhænger af meget andet end den specifikke belastning (fx arv og opdragelse). tn Kilde: Briere, J., Kaltman, S. & Green, B.L. (2008). Accumulated Childhood Trauma and Symptom Complexity. Journal of Traumatic Stress, 21(2) Vreden over afvisning kan brede sig Det er ikke rart at føle sig afvist eller udstødt fra en gruppe, man gerne vil være med i. Når vi på denne måde får frustreret vores behov for at høre med i en gruppe, kan vi let reagere ikke blot med skuffelse, men også med en stærk vrede over således at blive udelukket fra fællesskabet. Det har man naturligvis vidst i mange år, men nu viser en noget udspekuleret amerikansk undersøgelse, at denne vrede ikke blot kan ramme den person, der udviser den afvisende eller udstødende adfærd, men at vreden også kan brede sig til hele den gruppe, som den formastelige tilhører. I den amerikanske undersøgelse fik den enkelte forsøgsperson at vide, at han sammen med tre andre skulle deltage i et interessant spil. Så ville forskeren undersøge virkningen af støjpåvirkninger under dette spil. Derfor ville der på tilfældige tidspunkter under spillet komme en kortvarig støjpåvirkning af varierende styrke i det lokale, hvor spillet fandt sted. Da forsøgspersonen mødte op på det aftalte tidspunkt, hvor eksperimentet skulle finde sted i hans firemandsgruppe, sad der allerede to i lokalet, og han blev sat på den tredje af de fire stole, der stod i rundkreds. Kort efter kom den sidste og fjerde forsøgsperson og satte sig på den fjerde stol. I virkeligheden var alle de tre andre altså de to allerede ankomne og den sidst ankomne forsøgslederens medsammensvorne, der deltog i eksperimentet på en på forhånd indstuderet måde, således at den rigtige forsøgsperson i hver firemandsgruppe blev udsat for en ganske bestemt oplevelse, der var tilrettelagt på forhånd. Alle de rigtige forsøgspersoner var på forhånd inddelt i to grupper. For den ene gruppe var de tre andre (falske) forsøgspersoner indlysende medlemmer af en bestemt gruppe, idet de optrådte med trøjer, der viste, at de var i samme sportsklub, og de var instrueret i at tale sammen som gode venner. For den anden halvdel af de rigtige forsøgspersoner, var de tre andre falske forsøgspersoner klædt i almindeligt tøj, og deres indbyrdes snak viste, at de ikke kendte hinanden på forhånd. På denne måde sikrede man sig, at den førstnævnte halvdel af de rigtige forsøgspersoner følte, at de mødte en sammenspist gruppe af andre forsøgspersoner, mens den anden halvdel af de rigtige forsøgspersoner oplevede en gruppe, der ikke havde noget indbyrdes sammenhold på forhånd. For begge grupper af forsøgspersoner skete der følgende: Nogle minutter efter at den fjerde og sidste forsøgsperson var ankommet og alle fire personer havde haft tid til at snakke lidt sammen, kom forsøgslederen ind i lokalet og beklagede, at der var en for mange til eksperimentet der skulle alligevel kun deltage tre i det pågældende eksperiment. Forsøgslederen foreslog, at de skulle trække kort om, hvem der skulle forlade gruppen, men inden han fik kortene frem, sagde en af de falske forsøgspersoner til forsøgslederen: Jeg synes, ham der (og så pegede han på den rigtige forsøgsperson) skulle være den, der går ud! Hertil svarede forsøgslederen lidt forfjamsket: Nå, ja, men det kan vi da godt sige, så kom du med mig, sagde han til den rigtige forsøgsperson, så skal jeg sørge for, at du alligevel får de penge du skulle have for at deltage i eksperimentet. Så måtte den rigtige forsøgsperson mere eller mindre godvilligt forlade gruppen. Hypotesen var nu, at den rigtige forsøgsperson var blevet temmelig vred på den person, der foreslog, at han skulle udelukkes fra gruppen, men derudover havde forskerne en mere speciel hypotese om, at vreden ville brede sig mere til hele gruppen, hvis denne gruppe fremtrådte som en sammenhængende gruppe, men ikke nær så meget, hvis gruppen forekom at være sammensat af personer uden indbyrdes forbindelse. Disse to hypoteser testede man på følgende måde. Kort efter at forsøgspersonen havde forladt gruppen sammen med forsøgslederen, sagde denne, at han (altså forsøgspersonen) for resten hellere måtte blive alligevel, for der skulle to til at gennemføre eksperimentet, og hans kollega var ikke ankommet endnu, så den ledige forsøgsperson kunne passende være forsøgslederens hjælper ved det kommende eksperiment. Det sagde alle de rigtige forsøgspersoner ja til, og derefter blev de sat i et lille lokale foran en højttaler og et tastatur med ti knapper, hvor der på den første stod 10 decibel, på den anden stod der 20 decibel og således op til 110 decibel. Forsøgspersonen fik at vide, at han en gang imellem via højtaleren fik besked på at trykke tre sekunder på en af knapperne, men det var ligegyldigt, hvilken af knapperne han valgte, han skulle bare være opmærksom på, at de to højeste styrker på 100 og 110 decibel ville give så stærke støjpåvirkninger, at det var direkte pinefuldt for de tre tilbageværende forsøgspersoner. Derefter sad den rigtige forsøgsperson alene i dette kontrolrum og trykkede på støjknappen, når han fik besked på det. Ideen var selvfølgelig at se, hvor højt han vil gå op på støjskalaen, således at valget af de to højeste støjstyrker blev 20 Psykolog nyt